提纲 概述 常见的体位 特殊的体位 体位与安全 拓展与挑战

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1 危重病人体位与早期运动护理 四川大学华西医院重症医学科唐荔 2014/10

2 提纲 概述 常见的体位 特殊的体位 体位与安全 拓展与挑战

3 体位概述 体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势 适当的体位对治疗疾病, 减轻症状, 进行各种检查预防并发症, 减少疲劳均起到积极的作用 采取合适的卧位对预防因卧床不动引起的并发症及提高病人的治疗效果有重要的意义 特级护理 : 保证患者舒适和功能体位

4 常见体位 卧位 立位 坐位

5 常见的卧位

6 常见卧位 仰卧位 侧卧位半坐卧位 端坐位俯卧位 头低脚高位头高脚低位 膝胸位 截石位

7 水平仰卧位 适用 : 昏迷或全麻未醒者椎管内麻醉或脊髓腔穿剌 ; 循环血量不足 血管扩张致静脉回流 减少的病人, 如休克或血流动力学不稳 定及下肺野有病变的病人 注意 : 水平仰卧位时, 重力对于循环系统的 作用减少, 回心血量增加 ; 颅内压增高 ; 由于心脏 膈肌的压迫, 肺容量会减 少, 顺应性也减少 ; 右心衰竭 肺水肿 颅压增高 有呼 吸功能障碍 肥胖者不宜采用此体位

8 半卧位 适用 : 常见于腹部有炎症或腹部手术的病人, 采取这种体位的目的是减少伤口处张力, 缓解疼痛 ; 半坐卧位有利于食物通过幽门进入小肠, 减少胃内容物潴留, 从而有效减少反流及误吸 ; 半卧位还可使膈肌下降, 减少呼吸时的阻力, 增加吸气肺扩张时胸膜腔的负压, 有利于肺扩张和改善通气功能 ; 床头至少抬高 30 注意 : 半卧位也可能导致骶尾部发生压力 性溃疡的危险性增高, 低心脏指数 低血 VAP 防控策略 : 床头抬高 30 压 外伤性脑损害 医嘱规定禁忌等情况

9 VAP 防控策略 : 床头抬高 30

10 侧卧位 适用 : 灌肠 肛门检查 配合胃镜或肠镜检查, 臀部肌肉注射 与仰卧交替使用, 预防压疮 可防止意识不清的病人误咽呕吐物和血液 注意 : 侧卧位对血压的改变个体差异很大, 对低心输出量 低体温及使用血管活性药的病人影响比较明显 单侧肺疾患的病人应采用健侧卧位 肺脓肿 肺出血及间质性肺气肿禁忌健侧卧位

11 中凹位 ( 休克体位 ) 注意 严重有效循环量不足, 脑灌流减少时, 应以休克位去枕平卧头偏向一侧为宜 合并昏迷 头部有创口及有引流物时, 应以头侧位, 防止呕吐物吸入气管窒息 伴有烧伤及脑疝, 不要过多搬动病人以防休克加重及死亡 若有胸 腹带包扎伤口时, 不要过紧, 尤其防止腹带包扎过高压迫下胸部, 影响呼 头部抬高 30, 下肢抬高 目的是增加回心血量, 进而增加心输出量, 以减轻休克危险 吸 下肢供血不全时则不宜抬高下肢, 以防肢 体缺血坏死

12 其他卧位

13 俯卧位

14 俯卧位 1 适用 : 腰 背部检查 脊柱术后 腰 背 臀有伤口 配合胰 胆管造影检查时 胃肠胀气所致的腹疼 禁忌 休克 急性出血 复合伤 怀孕 颅内高 压 近期腹部手术 脊柱不稳定 并发症为神经压迫 肌肉压伤 静脉瘀血 视网膜损伤 气管插管脱落 受压部位褥疮 膈肌运动受限

15 俯卧位 2- 俯卧位通气 Hering R 等对 16 名 ARDS 病人随机采用仰卧 俯卧两种体位机械通气的研究发现, 俯卧位时氧合明显提高, 但心输出量 有效肾血流量 肾小球滤过率均没有明显改变 俯卧位通气能有效改善大部分 ARDS/ALI 病人的氧合状况

16 俯卧位通气 - 改善机制 降低压力, 增加肺容积 降低胸壁顺应性 增加呼气末肺容积 改善氧合 实现体位引流

17 俯卧位通气护理 - 难点 患者的配合度 清醒, 烦躁, 昏迷 护理人力, 物力 管道的安全 治疗连续性

18 俯卧位通气护理 - 实施对策 加强解释, 充分镇静 合理分工, 各施其职 物品齐备, 环境安全 关注管路, 专人保护

19 俯卧位通气护理 - 俯卧后 check list 心电监护连接正常 各类导管固定牢固无打折 头部软垫保护, 眼睑闭合 颜面部及耳廓受压程度 胳膊使用软垫垫起, 手臂外展小于 90 翻转后立即检查特殊受压部位 ( 双乳, 生殖器 ) 膝部和脚踝垫起, 离开床面

20 俯卧位通气护理 - 俯卧后护理要点 实施镇痛镇静 持续监护 呼吸道护理 谨慎进行肠内营养 管路安全护理 压疮预防 心理护理及健康教育

21 俯卧位通气护理 - 风险及并发症 皮肤粘膜的压迫受损 ; 眼球的压伤和水肿 ; 气管插管 动静脉管道和各种引流管的压迫 扭曲 移位 脱出等

22 特殊的体位

23 特殊的体位 骨折体位 体位变换 体位引流

24 骨折体位

25 骨折患者体位 骨折患者由于疾病的特殊性及治疗需要等因素, 常需采取被迫体位 体位与治疗护理有着密切的关系, 与疾病的恢复有重要关系, 体位不当是影响舒适的原因之一, 甚至引起并发症的发生, 造成潜在的护理纠纷

26 骨折患者体位 脊柱骨折 : 绝对卧硬板床, 伴有脊髓损伤者瘫痪肢体保持功能位颈椎骨折者保持头颈中立位 头颈两侧置沙袋或颈围制动, 用薄枕垫于枕下, 以平仰卧位 左右侧卧交替胸腰椎骨折者, 以平卧位为主, 骨折部软枕垫, 脊柱背伸, 左右侧卧交替, 防止脊柱扭曲影响脊柱稳定性的不当活动

27 骨折患者体位

28 骨折患者体位

29 骨折患者体位 骨盆骨折 : 稳定性骨折, 取仰卧或侧卧位, 严禁坐位及卧于患侧 ; 多发骨折或不稳定性骨折 : 取仰卧位, 尽量减少搬动, 必须搬动时 应多人平托

30 骨折患者体位 四肢骨折 : 抬高患肢, 促进静脉回流, 注意指 ( 趾 ) 端血循 感觉 运动等情况, 防止肢体过低加重肿胀 ; 保持患肢功能位 ; 骨筋膜室综合征患者 : 忌将患肢抬高, 避免动脉压降低, 肢体血液灌注量减少, 加重组织缺血缺氧股骨颈骨折患者 : 应患肢外展中立位, 穿防旋鞋, 防止足外旋和内收

31 骨折患者体位 牵引治疗 : 保持有效牵引, 牵引装置舒适 安全, 如牵引重量合适, 砝码悬空, 牵引绳与被牵引的肢体长轴成一直线, 颅骨牵引抬高床头, 下肢牵引患者抬高床尾, 保持反牵引作用 骨盆兜悬吊牵引者注意臀部离开床面 头高足低位 : 常见于因颈椎骨折而需要做颅骨牵引的病人, 为他们提供反 牵引力

32 变换体位

33 变换体位 翻身 Q2H? 为什么翻身?

34 变换卧位的要点 遵循节力安全的原则 告知清醒患者, 做好准备, 移动前要评估患者的病情, 肢体活动能力, 年龄体重, 有无约束, 伤口, 引流管, 骨折和牵引等 固定脚刹车, 妥善固定各类管道 手法正确, 避免拖拉, 保护局部皮肤 密切观察病情变化, 及时通知医师处理异常 环境安全

35 变换体位 持续转动体位 (Continuous Lateral Rotational Therapy, CLRT) 持续转动体位是采用自动摇摆气垫床取代静态床, 将病人的体位在左右两侧之间连续来回地旋转 每侧最大的离水平线角度为 40, 每小时完成 6~ 8 次的左右来回转动 使用 CLRT 较传统方法可显著减少 VAP 的发生, 可应用于昏迷 不活动等 易感高危人群

36 体位引流

37 肺部引流体位

38 体位与安全 ( 一 )

39 体位对脏器功能的影响

40 体位对呼吸的影响 美国疾病控制中心 (CDC) 为预防医院获得性肺炎 (NP) 建议将机械通气患者床头抬高 30-45, 作为临床机械通气患者的常规体位 : 可减少回心血量 ; 减轻肺淤血 ; 可使膈肌下降 ; 胸腔容积相对增大 ; 患者肺活量增加, 减轻心肺负担

41 体位对呼吸的影响 半卧位是一种简单有效的减少胃内容物吸入下呼吸道的措施, 可有效降低呼吸机相关肺炎的发生率, 提高呼吸通气疗效, 缩短住院天数流行病学研究显示, 头部抬高大于 30, 可减少院内感染发生率 张世琼, 夏梅. 呼吸机相关性肺炎的护理进展. 护理研究 [J],2008,22(4),

42 体位对消化系统的影响 抬高床头 30-45, 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠, 减 少胃内容物储留, 利于胃内容物排空和食物消化 可有效减少或避免反流与误吸, 明显降低胃内细菌的逆向定植 张世琼, 夏梅. 呼吸机相关性肺炎的护理进展. 护理研究 [J],2008,22(4),

43 体位对脑卒中病人影响 对于出血性脑血管疾病病人, 抬高床头 25-30, 治疗效 果较好, 缺血性则用平卧位 代桂兰, 黄素民, 郭秀荣. 体位对重症脑血管病人的护理观察研究. 齐鲁护理杂志.1996,2(5):1-2.

44 体位对测量 CVP 的影响 体位改变对健康人无影响, 无论仰卧 俯卧 还是直立, 其 CVP 差值均在 1-2cmH2O

45 体位对测量 CVP 的影响 体位改变对危重病人 CVP 也无明显影响 : 其腋中线平心房位置不变膈肌下降与静脉回心血量下降但同时重力原因影响也随之下降平卧位可能更受膈肌胸腔压力的影响, 频繁的改变体位进行测压可能引起留置中心静脉导管发生移位 高敏, 李晓芳, 程青虹. 不同体位对机械通气患者中心静脉压的影响. 中华护理杂志,2010,45(7): 仲琴. 不同体位对机械通气患者中心静脉压的影响. 中国临床研究,2011,24(11):1056. 崔荣霞崔怡高彦华等. 机械通气条件下不同体位对危重病患者影响. 河北医药.2012,34(10):

46 体位对测量 CVP 的影响 我们的观点 : 无明显影响! 王波, 康焰, 金晓东. 体位及呼气末正压对危重病患者中心静脉压的影响. 中国危重病急救医学.2007,19(2):

47 体位对测量生命体征的影响 体位改变对危重病人也无明显影响 : 高敏, 李晓芳, 程青虹. 不同体位对机械通气患者中心静脉压的影响. 中华护理杂志, 2010,45(7): 仲琴. 不同体位对机械通气患者中心静脉压的影响. 中国临床研究,2011,24(11):1056. 崔荣霞崔怡高彦华等. 机械通气条件下不同体位对危重病患者影响. 河北医药.2012,34(10):

48 体位与安全 ( 二 )

49 安全评价 身体各部位维持良好的功能位置 体重平均分配到身体的各部位 使体内脏器在体腔内内拥有最大的空间 维持关节在功能位置 定时协助病员更换卧位, 无压疮或其他与卧位有关的并发症 保证环境安全

50 保护具的应用 床档 支被架 约束

51 安全约束

52 拓展与挑战 ICU 患者的奢望 面朝阳光与希望

53 常见体位 卧位 立位 坐位

54 重症患者只能躺着吗?

55 这样的体位就是ICU体位吗

56 生命在于运动

57

58 面朝阳光与希望

59

60

61

62 正义行善无伤害 感谢聆听

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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