操作步骤 (150 分 ) 笔 (3) 污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损, 包布无潮湿护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 将治疗盘放置操作台上, 合理排放物品无菌包使用铺无菌盘取用无菌溶液戴脱无菌手套检查无菌

Size: px

Start display at page:

Download "操作步骤 (150 分 ) 笔 (3) 污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损, 包布无潮湿护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 将治疗盘放置操作台上, 合理排放物品无菌包使用铺无菌盘取用无菌溶液戴脱无菌手套检查无菌"

当申曾康
5 years ago
Views:

1 护理类基本技能实际操作考试范围根据山西省中等职业学校毕业生对口升学职业技能考试实施办法 ( 试行 ) ( 晋招考综 [2017]2 号 ) 文件精神, 结合我省中职学校教学实际以及考点学校情况,201 年对口升学护理类基本技能实际操作考试项目为十二项, 考生随机抽取一项进行考试一考试项目项目 1 无菌技术基本操作项目 2 体温脉搏呼吸及血压测量项目 3 单人徒手心肺复苏术项目昏迷患者口腔护理项目 5 卧有患者床更换床单项目鼻饲法项目 7 女患者导尿术项目大量不保留灌肠项目 9 肌内注射项目青霉素过敏试验项目 11 密闭式静脉输液项目 12 氧气吸入法 ( 氧气筒供氧 ) 二技能操作考核要点项目 1: 无菌技术基本操作标准项目技术操作要求分值素质要求着装整洁, 仪表符合要求 ( 分 ) 语言流畅, 态度和蔼患者评估患者病情, 损伤部位, 伤口出血等情况操作环境应清洁干燥宽敞 ; 操作前 30min 应停止清扫工作, 操作前环境减少走动, 防止尘埃飞扬准备 (1) 无菌用物 : 无菌持物钳无菌巾包无菌容器及物品无 (2 分 ) 用物菌溶液无菌手套消毒液棉签手消毒液 (2) 非无菌物品 : 治疗盘弯盘湿纱布启瓶器记录纸得分 - 1 -

2 操作步骤 (150 分 ) 笔 (3) 污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损, 包布无潮湿护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 将治疗盘放置操作台上, 合理排放物品无菌包使用铺无菌盘取用无菌溶液戴脱无菌手套检查无菌包名称灭菌日期化学指示胶带包布无潮湿打开无菌包于清洁干燥处自包布外角左角右角内角的顺序打开, 若双层包裹的无菌包, 内层无菌巾用无菌持物钳打开检查并取出内置化学指示条 2 取放无菌持物钳 ( 镊 ) 时, 钳端应闭合向下, 用后立即放回容器内用无菌持物钳取治疗巾放于治疗盘内包内剩余物品, 按原折痕包好注明开包日期及时间将取出的治疗巾双折铺于治疗盘上上层向远端扇形折叠, 开口边缘向外放置无菌物品 2 展开扇形折叠层, 盖住物品, 上下层边缘对齐开口边缘向上反折 2 次, 两侧边缘向下反折 1 次, 备用注明铺盘日期及时间检查无菌包名称灭菌日期化学指示胶带包布无潮湿打开无菌包, 将无菌容器放于操作台上核对检查无菌溶液消毒瓶盖及边缘正确开启瓶盖, 开盖时手不可触及瓶口及瓶盖内面标签朝上, 倒出少许溶液冲洗瓶口再由原处倒出适量溶液 ( 约 0ml) 于无菌治疗碗内及时盖好瓶盖注明开瓶日期及时间手持无菌容器时, 应托住底部戴手套 : 核对手套号码灭菌日期双手分别捏住袋口外层, 打开, 持手套翻折部分 ( 手套内面 ), 取出手套, 一手对准五指戴上将戴好手套的手插入另一手套的翻折面 ( 手套外面 ), 同法将手套戴好将手套的翻折部分套在工作服袖外双手对合交叉调整手套的位置 2 检查手套有无破损 2 戴手套的手应保持在腰部水平以上, 视线范围以内脱手套 : 脱手套前洗净血渍污物 - 2 -

3 评价 (30 分 ) 效果操作戴手套的手捏住另一手套口的外面翻转脱下, 手套清洁面向外翻转, 脱下手套, 弃入医用垃圾袋用物整理, 洗手 ( 此步骤计时结束 ) 2 物品摆放及操作中遵守无菌操作原则, 保证无菌物品无菌溶液无菌容器未受污染无菌观念强, 污染 1 次减 3 分操作规范熟练流畅, 全过程稳准轻快用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作得分 2 项目 2: 体温脉搏呼吸及血压测量项目素质要求 ( 分 ) 操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 操作程序标准分值着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼评估患者的年龄病情影响测量准确性的因素 ; 测量部患者位皮肤完整性肢体活动状况等安静休息 15~30min, 卧位舒适, 理解配合环境安静, 整洁, 安全, 温湿度适宜, 光线充足 (1) 治疗盘清洁盒内放体温计记录本笔秒表听用物诊器水银血压计弯盘纱布手消毒液 (2) 回收体温计的容器污物桶 12 检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 护士洗手, 戴口罩 ( 此步骤开始计时 ) 检查体温计数目及有无破损, 将体温计水银柱甩至 35 以下, 体温计置清洁盒内备用检查检查血压计 : 盛装水银的玻璃管有无裂损 ; 打开水银槽开关, 观察水银柱是否保持在 O 处 ; 橡胶管和输气球有无漏气核对, 告知 ( 测量生命体征的目的如何配合 ), 体现人文关怀测量体温测量脉搏帮助患者解开衣服, 擦干腋下 ; 将体温计水银端放于腋窝深处, 紧贴皮肤, 嘱患者屈臂过胸夹紧体温计看表计时,min 后取出嘱患者取仰卧位, 手臂自然放于躯体两侧舒适位置 2 检查者将食中无名指的指端放于患者桡动脉搏动处, 计数 30s 2, 默记异常脉搏应计数 1min 的脉率 ( 口述 ) 2 得分 - 3 -

4 测量呼吸测量血压检查者测完脉搏后将手仍放在测量脉搏部位, 以转移患者注意力观察患者胸部或腹部的起伏, 一呼一吸为 1 次, 计数 30s 2 记录呼吸及脉搏次数异常呼吸或婴幼儿应测 1min( 口述 ) 2 危重患者气息微弱不易观察时, 可用棉花少许放于患者鼻孔前, 观察棉花吹动情况, 计数 1min( 口述 ) 嘱患者取坐位或仰卧位 2 被测肢体应和心脏处于同一水平, 坐位时平第四肋, 卧位时平腋中线 ( 口述 ) 卷袖露臂, 手掌向上, 伸直肘部 ; 必要时脱袖, 以免袖口过紧, 影响血压准确性放平稳血压计, 驱尽袖带内空气袖带正对肘窝, 平整松紧适宜地缠于上臂中部, 使袖带下缘距肘窝 2~3cm, 松紧以能放一指为宜打开水银槽开关, 接通袖带与压力表, 戴好听诊器摸到肱动脉搏动点, 一手固定听诊器胸件, 将听诊器胸件放于肱动脉搏动点处, 紧贴皮肤, 轻轻加压另一手轻轻关紧输气球气门, 手握输气球均匀充气 ( 用力不可过猛 ) 至肱动脉搏动音消失, 再稍充气, 使水银柱再上升 20~30mmHg 轻轻松动输气球气门, 缓慢放气, 速度以每秒降 mmhg 为宜注意水银柱所指刻度, 视线应与水银柱上端保持水平当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为收缩压 ; 当搏动音突然减弱或消失, 此时水银柱所指刻度为舒张压 12 测量后驱尽袖带内余气, 整理袖带放回盒内 ; 将血压计盒盖右倾 5, 待水银全部流回槽内, 关闭水银槽开关协助患者取舒适体位 2 记录测量结果, 记录方式为 : 收缩压 / 舒张压 mmhg min 到 ( 口述 ), 取出体温计, 看明度数, 记录 2 评价 (30 分 ) 整理记录告知患者体温脉搏呼吸血压的测量结果, 感谢合作洗手, 将测量结果记录在体温单上 ( 口述 ) ( 此步骤计时结束 ) 效果测量结果准确, 无意外伤害操作认真核对无差错 - -

5 动作轻稳准确规范熟练用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理人文关怀时间 min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分 2 项目 3: 单人徒手心肺复苏术项目操作程序标准分值得分素质要求 ( 分 ) 着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度认真, 表情严肃, 反应敏捷 ( 此步骤开始计时 ) 判断意识 : 拍打轻摇患者肩部, 同时大声呼唤患者 : 你怎么了? 能听见我说话吗? 评估判断触摸大动脉搏动 : 以食指和中指触摸气管旁 2~3cm 处的颈动脉, 观察有无大动脉搏动 ( 口述 ),s 内完成操作步骤 (170 分 ) 紧急呼救 : 确认患者意识丧失, 立即呼叫他人协助, 通知医生护士立即使患者去枕仰卧于硬板床或地面上复苏体位头颈躯干在同一轴线上双手放于两侧, 身体无扭曲心脏按压术者站立或跪于患者右侧, 左腿和患者的肩在一条直线上解开衣领及裤带, 暴露患者胸腹部 - 5 -

6 按压部位 : 胸骨中下 1/3 交界处 ( 剑突上 2 横指 ) 或两乳头连线中点按压手法 : 两手掌根部重叠, 双手指交叉翘起离开胸廓 ; 双臂位于患者胸骨正上方 ; 双肘关节伸直, 利用上身重量垂直下压按压幅度 : 成人胸骨下陷 5cm 以上 ( 口述 ), 然后迅速放松按压频率 : 0 次 / 分 ( 口述 ), 每次按压后必须完全解除压力, 使胸廓回弹到正常位置, 手掌不离开胸壁, 连续按压 30 次,1s 内完成开放气道检查口腔, 清除异物, 取下活动义齿 ( 口述 ) 判断颈部有无损伤, 颈部无损伤采用仰头举颏法, 颈部有损伤者采用双手托下颌法 ( 口述 ) 以仰头举颏法开放气道 : 一手置于患者前额, 手掌用力向后推压使头后仰, 另一手中指和食指置于下颌骨下方, 将颏部向上抬起, 保持患者口部张开状态一手举起患者下颌, 另一手 ( 置于前额的手 ) 拇指和食指捏闭患者鼻孔术者深吸一口气, 双唇紧贴并包绕患者口部吹气, 直至患者胸廓抬起人工呼吸连续吹气 2 次, 每次不少于 1s 每吹气毕, 术者松口并放开患者鼻孔 ; 头稍抬起, 侧转换气 ; 同时观察患者胸廓复位情况, 感觉口鼻有无气流逸出按压与人工呼吸之比为 , 连续 5 个循环连续操作 5 个循环后判断并报告复苏效果 1 复苏判断颈动脉恢复搏动, 平均动脉血压> 0mmHg; 自主呼吸恢复 ; 瞳孔缩小, 对光反射存在 ; 面色口唇甲床色泽转红 ( 口述 ) 取合适的复苏体位, 密切观察病情, 进一步生命支持 - -

7 评价 (30 分 ) 洗手记录整理用物洗手, 记录 ( 此步骤计时结束 ) 效果急救意识强, 复苏成功, 患者无并发症操作人文关怀患者远离危险环境手法正确, 操作敏捷熟练用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 5min, 每超 30s 减 1 分, 超过 1min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者家属感到满意得分 2 项目 : 昏迷患者口腔护理项目技术操作要求标准分值得分素质要求 ( 分 ) 着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼患者评估患者的病情意识状态口腔状况, 与患者家属解释该项操作的相关事项, 征得同意操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 环境安静整洁温湿度适宜光线充足用物 (1) 治疗盘 : 治疗碗 ( 内盛浸有漱口溶液棉球 23 个弯血管钳 1 把 ) 干毛巾弯盘石蜡油或润唇膏棉签冰硼散手电筒, 另备 1 治疗碗 ( 内放压舌板张口器, 上盖无菌纱布 ), 记录单, 笔, 手消毒液 (2) 软枕 2 个 (3) 消毒液浸泡桶污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 安置卧位携用物至床边, 核对, 告知患者家属操作目的及相关注意事项协助患者取侧卧位头偏向一侧, 在背部和两膝之间各垫一软枕护士站于患者右侧, 取毛巾围至颈部及枕上弯盘放于口角旁 2-7 -

8 评价 (30 分 ) 擦洗牙齿外面擦洗牙齿内面咬合面颊部擦洗硬腭舌面口腔底检查涂药整理记录夹漱口溶液浸湿的棉球擦净上下口唇及口角一手持手电筒, 一手用压舌板撑开颊部, 观察口腔情况用压舌板轻轻撑开左侧颊部以弯血管钳夹漱口溶液浸湿的棉球擦洗牙齿左外侧面, 由上到下, 由内向外, 纵向擦洗同法擦右外侧面用张口器和压舌板使患者张口, 张口器放于右侧臼齿之间用手电筒照射观察口腔有无出血, 溃疡等现象用弯血管钳夹紧棉球擦洗牙齿的左上内侧面左上咬合面左下内侧面左下咬合面均由内擦向门齿, 其中左上内侧面, 左下内侧面应纵行擦洗以弧形擦洗左侧颊部换张口器于左侧臼齿之间同法擦洗右上下内侧面咬合面颊部 1 由内向外, 横向擦洗硬腭舌面及舌下勿触及咽部, 以免引起恶心擦洗口腔底 : 先左后右, 由内到外擦洗舌系带两侧用手电筒照射检查口腔, 观察是否擦洗干净, 有无炎症出血溃疡等患者如有溃疡应涂冰硼散, 口唇干燥涂石蜡油取下张口器取下毛巾, 擦干局部皮肤 2 为患者取合适体位 2 清理用物, 整理病床单位, 与家属做好沟通并给予相关宣教洗手, 记录 ( 此步骤计时结束 ) 效果口腔清洁湿润舒适, 无异味操作人文关怀认真核对无差错动作轻稳准确规范熟练用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者家属感到满意得分 2 - -

9 项目 5: 卧有患者床更换床单操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 项目素质要求 ( 分 ) 患者环境用物标准技术操作要求分值着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼评估患者意识状态肢体活动度皮肤受压情况 ; 身体部位有无导管伤口牵引等 ; 是否需要使用便盆解释该项操作的相关事项, 征得患者同意, 使之愿意合作安静整洁安全, 温湿度适宜, 周围无患者治疗或进餐, 酌情关好门窗 (1) 护理车 : 清洁大单中单被套枕套床刷及套通知单笔手消毒液必要时准备便盆 (2) 污物桶用物叠放整齐, 排列有序, 便于操作护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 核对解释移开桌椅更换大单中单携用物至床旁, 核对床尾卡及患者, 解释, 以取得合作 2 告知患者及家属 : 更换床单的目的, 鼓励患者及时反映自己的感觉和不适, 取得配合酌情关好门窗 2 按需要协助患者使用便盆 2 移开床旁桌, 距床约 20cm 2 将椅子放于床尾正中, 距床约 15cm, 将清洁各单放于床尾椅上病情允许时, 放平床头和床尾支架 2 松开床尾盖被, 酌情拉起对侧床档 2 协助患者翻身侧卧, 移枕松开近侧各层床单 2 将污染中单向上卷 ( 污面向内 ) 塞于患者身下从近床头处开始扫净橡胶单上的渣屑, 搭于患者身上将污染大单向上卷 ( 污面向内 ) 塞于患者身下从床头至床尾扫净床褥上的渣屑并拉平 2 将清洁大单的中线和床单的中线对齐将靠近侧的半幅大单打开, 另半幅向下卷 ( 清洁面向内 ) 塞于患者身下自床头床尾中间先后展平拉紧并于床角处折成斜角 (5 ), 塞入床垫下放平橡胶单, 铺上清洁中单, 将清洁对侧中单向下 ( 清洁面向内 ) 卷塞于患者身下将近侧橡胶单中单一起塞于床垫下铺好 2 协助患者平卧, 移枕至近侧, 协助患者侧卧于铺好床单的得分 - 9 -

10 评价 30 分更换被套更换枕套整理记录效果一侧 ( 右侧卧位 ) 枕头置于患者头下 2 酌情拉起近侧床档, 转至对侧, 放下对侧床档, 松开各层床单将污中单向上卷并取出, 放入污物袋 2 扫净橡胶单上的渣屑, 搭于患者身上 2 将污大单向上卷, 从床头至床尾卷出, 放于污物袋中 ( 如无污物车, 可将污大单同侧两角打结于床尾栏杆上, 做成污衣袋 ) 扫净床褥上的渣屑 2 依顺序将清洁大单橡胶单及中单铺好协助患者平卧, 移枕于头下 2 解开污被套尾端带子 2 棉胎在污被套内竖折 3 折 ( 先折对侧, 后折近侧 ) 再按扇形横折 3 折取出将清洁被套正面向外铺于床上开口端的上层倒转向上打开约 1/3 2 将折好的棉胎放入被套开口端 2 拉棉被头端至被套封口端将竖折的棉胎两边打开和被套平齐 ( 先近侧后对侧 ) 对好上端两角整理床头盖被并将清洁被套往下拉平嘱患者用双手握住盖被上缘, 不能配合者盖被上缘压在枕下撤出污被套放入污物袋内 2 系带 2 叠成被筒, 为患者盖好被, 酌情放下床档 2 床尾多余的棉被向内折叠与床尾齐 2 一手托起患者颈部, 另一手迅速将枕头取出 2 取下污枕套放入污物袋内 2 套好清洁枕套, 拍松枕芯 2 将枕置于患者头下, 开口端背门 2 协助患者取舒适卧位 2 床旁桌椅放回原处 2 打开门窗, 通气换气 2 将污被单送洗衣房 2 洗手, 记录 ( 此步骤计时结束 ) 2 床铺平整紧中线对齐四角折叠整齐被头充实松紧适宜美观实用, 患者舒适安全 - -

11 认真核对无差错操作轻巧准确节力, 无掀抖重复或其他小动作操作用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理污被单送指定地点时间 13min, 每超 30s 减 1 分, 超过 5min 停止操作人文关怀充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分 2 项目 : 鼻饲法项目技术操作要求标准分值素质要求着装整洁, 仪表符合要求 ( 分 ) 语言流畅, 态度和蔼患者评估患者的病情, 意识状态, 鼻腔情况, 解释该项操作的相关事项, 征得患者同意, 使之愿意合作环境温湿度适宜, 安静整洁无异味, 光线充足 (1) 鼻饲包 : 内置镊子压舌板纱布石蜡油胃管 ( 一次性鼻饲管另备 ) 操作前 (2) 治疗盘 : 治疗巾治疗碗弯盘 50ml 注射器温准备开水流质饮食 200ml(3 ~0 ) 胶布夹子 (2 分 ) 用物或橡皮圈别针松节油酒精棉签一次性手套手消毒液, 必要时备听诊器纸巾等 (3) 污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 携用物至床边, 核对, 解释, 取得合作患者可取坐位半坐卧位或仰卧位 ( 昏迷患者取去枕仰卧操作步骤 (150 分 ) 安置体位测长润滑插管位, 头向后仰 ) 备胶布于易取之处 2 用湿棉签清洁鼻腔摸剑突做标记, 将治疗巾围于患者颌下检查并打开鼻饲包, 置于治疗巾上将胃管置于鼻饲包内 2 打开注射器, 检查胃管是否通畅测量胃管插入长度 ( 鼻尖至耳垂再至剑突, 或前额发际至剑突距离 ), 口述 : 成人约 5~55cm 润滑胃管前段 ( 约插入长度的 1/3) 一手持纱布托住胃管, 一手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入得分

12 至咽喉部时 ( 约 1~1cm), 嘱患者做吞咽动作, 顺势将胃管送入至所需长度评价 (30 分 ) 验证固定喂食拔管整理记录效果操作人文关怀口述 : 昏迷患者插管前应去枕仰卧, 头向后仰, 当胃管插入 15cm( 会厌部 ) 时, 应将头抬起, 使下颌靠近胸骨柄, 徐徐插至所需长度检查胃管是否在胃内 ( 用一种方法, 口述另外两种 ) (1) 胃管末端接注射器抽吸, 有胃液抽出 ; (2) 将听诊器放于胃部, 用注射器从胃管末端快速注入 12 ml 空气, 能听到气过水声 ; (3) 将胃管末端放入水中, 无气体逸出胶布固定胃管缓慢向胃内注入少量温开水 (~20ml) 遵医嘱缓慢注入鼻饲饮食 ( 口述 : 每次 50 ml, 注次, 共 200 ml) 再注入少量温开水 (~20ml) 将胃管末端用纱布包好, 放于稳妥处告知患者相关事项撤用物, 离开床旁, 冲洗注射器备用, 整理用物洗手, 记录口述 : 长期鼻饲者应每天进行口腔护理, 每周更换胃管 1 次, 晚间末次喂食后将胃管拔出, 翌晨从另一侧鼻孔插入核对, 解释揭去胶布 2 戴一次性手套, 夹紧胃管末端用纱布包裹近鼻孔处胃管, 嘱患者深呼吸, 在患者呼气时拔管, 至咽喉处快速拔出去胶布痕迹, 清洁口鼻面部整理床单位及用物, 协助患者取舒适卧位, 感谢合作洗手, 记录拔管时间 ( 此步骤计时结束 ) 患者无食管黏膜损伤及其他并发症, 正确灌注流质饮食或药物操作规范熟练, 方法正确动作轻稳准, 关心患者用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 15 min, 每超 30s 减 1 分, 超过 5min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分

13 项目 7: 女患者导尿术项目素质要求 ( 分 ) 操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 患者环境用物标准技术操作要求分值着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼评估患者的病情, 局部皮肤黏膜情况, 膀胱充盈度, 解释该项操作的相关事项, 征得患者同意, 使之愿意合作 ; 清洗外阴温湿度适宜, 安静, 整洁, 光线充足, 关闭门窗, 屏风遮挡患者 (1) 无菌导尿包 : 弯盘 2 个导尿管 2 根血管钳 2 把纱布 2 块小药杯内置棉球个石蜡油棉球瓶洞巾标本瓶, 或使用一次性导尿包 (2) 治疗盘 : 无菌持物钳无菌手套一次性手套或指套治疗碗 ( 内置消毒液棉球余个血管钳 1 把 ) 消毒溶液弯盘, 一次性尿布或小橡胶单及治疗巾手消毒液 (3) 便盆及便盆巾屏风 () 污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 携用物至床边, 核对, 解释, 取得合作安置患者初次消毒铺巾润管放便盆于床尾椅上, 打开便盆布协助患者仰卧屈膝位, 两腿略外展脱去对侧裤腿, 盖好上半身及两下肢臀下铺一次性尿布或小橡胶单及治疗巾放弯盘及治疗碗于会阴处左手戴手套, 右手持血管钳夹消毒棉球, 进行初次外阴消毒消毒原则 : 由外向内, 自上而下, 先对侧再近侧, 每个棉球限用 1 次, 依次消毒阴阜大阴唇大小阴唇之间小阴唇尿道口消毒后的用物放治疗车下层检查导尿包灭菌日期, 置两腿之间逐层打开 ( 嘱患者勿动下肢 ) 用无菌持物钳取出小药杯, 倒入消毒液浸润棉球戴无菌手套铺洞巾, 排列用物润滑导尿管前端 12 得分

14 再次消毒插管导尿拔管左手分开并固定小阴唇, 右手持血管钳夹消毒液棉球再次消毒外阴消毒原则 : 由内向外, 自上而下, 先对侧再近侧每个棉球限用 1 次, 依次消毒尿道口小阴唇尿道口左手仍固定小阴唇, 移另一弯盘于洞巾旁嘱患者缓慢深呼吸, 使尿道括约肌松弛右手持血管钳夹尿管轻轻插入尿道口 ~cm, 见尿流出后再插 1cm 松开左手固定尿管, 尿液引入弯盘如留取尿培养标本, 用无菌标本瓶接取尿液约 5ml, 盖好瓶盖尿液盛 2/3 满, 夹住导尿管尾端, 将尿液倒入便盆内, 再打开导尿管继续放尿导尿完毕, 拔出尿管取出标本瓶放于治疗盘内 2 撤洞巾, 擦外阴, 脱手套, 撤导尿包撤一次性尿垫或治疗巾和橡胶单 2 协助患者穿裤并取舒适卧位, 整理床单位整理记录询问患者感觉, 感谢合作 2 观察尿液, 盖好便盆布 2 标本瓶贴上标签送检 ( 口述 ) 2 评价 (30 分 ) 洗手, 记录 ( 此步骤计时结束 ) 效果患者无尿道黏膜损伤感染, 达到导尿目的认真核对无差错操作人文关怀无菌观念强, 无污染动作轻稳准确规范熟练 ; 保护患者隐私和自尊, 暴露患者适当用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 15min, 每超 30s 减 1 分, 超过 5min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分 2-1 -

15 项目 : 大量不保留灌肠项目素质要求 ( 分 ) 操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 患者环境用物着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼技术操作要求评估患者的病情, 肛周皮肤黏膜情况, 能否下床活动, 解释该项操作的相关事项, 征得患者同意 ; 排空膀胱温湿度适宜, 安静, 整洁, 光线充足, 关闭门窗, 屏风遮挡患者 (1) 治疗盘 : 灌肠筒或一次性灌肠器 1 套肛管 (2~2 号 ) 血管钳或调节器润滑剂棉签弯盘卫生纸橡胶单及治疗巾 ( 或一次性垫巾 ) 水温计一次性手套手消毒液遵医嘱备灌肠液 (2) 便盆及便盆巾输液架屏风 (3) 污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损, 氧气筒内剩余压力正常标准分值护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 携用物至床边, 核对, 解释, 取得合作安置体位润管排气插管灌液观察处理患者取左侧卧位, 双膝屈曲, 脱裤至膝部, 臀部移至床沿 ( 不能自控排便者可采用仰卧位, 臀下置便盆 ) 臀下垫巾, 臀旁置弯盘挂好灌肠筒, 液面距肛门 0~0cm 戴手套, 润滑并连接肛管排尽管内空气, 夹紧肛管分开臀部, 显露肛门嘱患者深呼吸, 做排便动作将肛管轻轻插入直肠 7~cm, 如插入受阻, 稍停片刻再继续插入固定肛管松开血管钳, 使溶液缓缓流入观察筒内液面下降情况, 根据患者反应控制灌肠液流速如溶液流入受阻, 可转动肛管或挤捏肛管 ; 如患者有便意, 暂停片刻, 嘱患者作深呼吸, 同时适当降低灌肠筒 ; 如患者出现脉速面色苍白冷汗剧烈腹痛等, 应立即停止灌肠, 与医生联系, 及时处理拔管待溶液即将灌完时夹管 1 得分

16 评价 (30 分 ) 排便整理记录拔出肛管, 分离并按规定处理擦净肛门, 取下弯盘灌肠筒, 脱手套安置平卧, 嘱患者尽量保留 5~min 后再排便对能下床的患者, 协助如厕 ; 对不能下床的患者, 给予便器, 将卫生纸呼叫器放于易取处撤离床旁, 整理用物排便后擦净肛门撤去便器及橡胶单和治疗巾协助穿裤, 整理床单位, 取舒适卧位开窗通风换气观察大便, 必要时留取标本送检洗手, 在体温单上相应栏内记录灌肠结果 ( 此步骤计时结束 ) 效果患者无直肠黏膜损伤及其他并发症, 达到灌肠目的认真核对无差错, 床铺整洁无污染操作人文关怀动作轻稳准确规范熟练保护患者隐私和自尊, 暴露患者适当用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分 2 项目 9: 肌内注射操作前准备 (2 分 ) 项目素质要求 ( 分 ) 技术操作要求标准分值着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼评估患者病情, 意识状态注射部位皮肤完整性及肌肉患者组织状况, 肢体活动能力, 解释该项操作的相关事项, 征得患者同意, 使之愿意合作环境温湿度适宜, 安静, 整洁, 光线适中 (1) 基础注射盘另加所需规格注射器.5 号 ~7 号针头按医嘱备药注射卡无菌盘手消毒液用物 (2) 污物桶锐器盒检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损得分 - 1 -

17 操作步骤 (150 分 ) 评价 (30 分 ) 护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 核对注射卡, 检查药物 ( 注射前查 ) 将安瓿尖端药液弹至体部, 用砂轮在安瓿颈部锯痕, 用注射前消毒液棉签拭去玻璃细屑, 消毒安瓿颈部, 折断安瓿检查注射器包装, 启封并取出, 注射器和针头衔接紧密抽吸药液, 抽毕将安瓿套在针头上, 放入无菌盘内备用核对, 告知 ( 用药目的药理作用操作过程可能引起的不适如何配合 ), 体现人文关怀协助患者取侧卧位 ( 上腿伸直, 下腿弯曲 ), 也可取俯卧位 ( 足尖相对, 足跟分开 ) 充分暴露注射部位, 准确定位口述 : 十字法口述 : 联线法注射常规消毒皮肤, 待干取出抽好的药液, 查对 ( 注射中查 ) 排气 ( 一滴排气 ) 一手绷紧注射部位皮肤, 一手持注射器垂直快速刺入肌肉内 ( 进入针梗的 1/2~2/3) 抽动活塞无回血, 固定针栓及注射器缓慢匀速推注药液, 同时观察患者反应注射毕, 用干棉签按压穿刺点, 快速拔针再次核对患者姓名和药物 ( 注射后查 ) 注射后协助患者取舒适卧位, 询问患者感觉, 告知注意事项整理床单位及用物, 感谢合作洗手, 记录 ( 此步骤计时结束 ) 效果注射部位正确, 药物剂量准确, 患者无不适感无菌观念强, 污染 1 次减 3 分动作轻稳准确规范熟练抽吸药液方法正确操作用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作人文关怀充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分 2 臀大肌注射如何定位? 有两种定位方法 :1 十字法 : 从臀裂顶点向左或右划一水平线, 然后从髂嵴最高点作一垂线, 将一侧臀部分为四个象限, 其外上象限避开内下角 ( 髂后上棘与股骨大转子连线 ) 为注射部位 2 联线法 : 取髂前上棘与尾骨联线的外上 1/3 处为注射部位

18 项目 : 青霉素过敏试验项目素质要求 ( 分 ) 操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 患者着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼技术操作要求评估患者病情心肺功能及注射部位皮肤, 询问三史, 了解患者心理状态合作程度解释该项操作的相关事项, 征得患者同意, 使之愿意合作标准分值环境温湿度适宜, 安静, 整洁, 光线适中 (1) 基础注射盘, 另备 1ml 2ml 5ml 注射器生理盐水用物 0 万 U 青霉素 1 支 0.1% 盐酸肾上腺素 1 支红蓝铅笔注射卡无菌盘小标签手消毒液 (2) 污物桶锐器盒检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 口述 : 青霉素皮试液以每毫升含 200~500U 青霉素 G 等渗盐水溶液为标准配置皮试药液皮内注射核对注射卡, 检查药液去除青霉素铝盖中心部分, 消毒待干用等渗盐水 3.7ml 溶解青霉素, 摇匀口述 : 每毫升含 20 万 U 用 1ml 注射器取上液 0.1ml, 加等渗盐水至 1ml, 摇匀口述 : 每毫升含 2 万 U 取上液 0.1ml, 加等渗盐水至 1ml, 摇匀口述 : 每毫升含 2000U 取上液 0.1~0.25ml, 加等渗盐水至 1ml, 摇匀口述 : 每毫升含 200~500U 注射器作标记 ( 床号姓名配置时间皮试液名称 ), 放入无菌盘内备用核对, 告知患者及家属皮试的目的皮试中可能出现的不适及并发症, 鼓励患者及时反映自己的感觉和不适选择合适注射部位口述 : 前臂掌侧下段用 70% 酒精消毒皮肤 1 次, 待干取出配置好的皮试液, 核对, 一滴排气左手绷紧注射部位皮肤右手持注射器, 针头斜面向上, 与皮肤呈 5 角刺入皮内, 待针头斜面完全刺入皮内后, 放平注射器 - 1 -

19 判断记录左手拇指固定针栓右手推皮试液 0.05~0.1ml, 局部形成一圆形隆起的皮丘 ( 皮肤变白, 毛孔变大, 直径 5~mm) 注射毕, 拔出针头 ( 拔针时右手食指应固定针栓 ), 勿按压看表记时, 再次核对患者姓名和药物嘱患者留观 20 分钟看结果协助患者取舒适体位, 询问患者感受, 告知注意事项整理床单位及用物 2 口述 :20min 到, 观察结果整理病床单位, 感谢患者合作 2 洗手, 记录判断结果口述 : 青霉素皮试结果的判断及对照试验 ( 此步骤计时结束 ) 效果皮试液剂量准确, 结果判断记录准确, 患者安全, 舒适认真核对无差错抽药手法正确 ; 药物剂量准确 12 评价 (30 分 ) 操作人文关怀无菌观念强, 污染一次减 3 分用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 15min, 每超 30s 减 1 分, 超过 5min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分 2 如何判断青霉素皮试结果? 如需作对照试验应怎样进行? (1) 青霉素皮试结果判断阴性 : 皮丘无改变, 周围无红肿, 无自觉症状阴性结果可用青霉素阳性 : 局部皮丘隆起, 出现红晕硬块, 直径大于 1cm 或周围有伪足痒感, 严重时可出现头晕恶心心慌胸闷气短等过敏症状, 甚至发生过敏性休克阳性结果不可用青霉素 (2) 如需作对照试验, 在另一臂相同部位皮内注射等渗盐水 0.1ml,20 分钟后观察, 两侧进行对照, 表现相同判断为阴性, 表现不同判断为阳性

20 项目 11: 密闭式静脉输液项目技术操作要求标准分值素质要求着装整洁, 仪表符合要求 ( 分 ) 语言流畅, 态度和蔼患者评估患者的病情年龄意识状态心肺功能局部皮肤完整性血管弹性充盈度肢体活动度 ; 患者的心理状态和合作程度 ; 嘱患者按需要排空大小便环境温湿度适宜, 安静, 整洁, 光线适中 (1) 基础注射盘, 另加止血带治疗巾输液器输液操作前胶贴按医嘱备药输液治疗单两联输液瓶贴准备弯盘输液架手消毒液 (2 分 ) 用物 (2) 必要时备小垫枕夹板绷带手套输液泵 (3) 消毒液浸泡桶污物桶锐器盒检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损操作步骤 (150 分 ) 护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 核对医嘱输液卡和瓶贴输液前输液核对药液标签, 即药名浓度剂量有效期, 检查瓶盖有无松动瓶身有无裂隙或塑料瓶有无渗漏 ( 口述 ) 对光倒置检查药液质量 ( 口述 ) 在药液标签旁倒贴输液瓶贴去盖, 消毒瓶塞将药瓶置治疗车一侧, 消毒液待干检查输液器包装有效期与质量, 打开输液器包装, 取出输液器针头 ( 口述 ) 将输液器针头插入瓶塞至根部, 输液器袋套在药瓶上在药瓶和输液单上注明配药时间签名将输液治疗单的一联放于治疗室 2 备齐用物携至患者床旁, 核对患者床号姓名, 解释输液目的并取得合作再次查对药液, 关闭调节器, 旋紧头皮针连接处将输液瓶挂于输液架上, 展开输液管先将茂菲滴管倒置, 抬高滴管下输液管打开调节夹, 使液体流入滴管内, 当达到 1/2~2/3 满时, 迅速倒转滴管, 液体缓缓下降待液体流入头皮针管内即可关闭调节器, 对光检查输液管内有无气泡, 将输液管放置妥当 ( 排气 1 次成功, 反复 1 次减 1 分 )

21 评价 (30 分 ) 输液毕协助患者取舒适卧位, 在穿刺静脉肢体下垫小垫枕与治疗巾选择粗直弹性好避开关节和静脉瓣的静脉在穿刺点上方 cm处扎止血带消毒皮肤再次核对 ; 打开调节器, 再次排气至少量药液滴出关闭调节器并检查针头及输液管内有无气泡, 取下护针帽嘱患者握拳, 一手在消毒区外绷紧皮肤固定血管, 一手持针柄, 使针尖斜面向上并与皮肤成适合角度进针, 见回血后再将针头沿血管方向潜行少许 ( 退针 1 次减 3 分 ) 一手固定针柄, 一手松开止血带, 打开调节器, 嘱患者松拳待液体滴入通畅后, 固定针头根据患者的年龄病情和药物性质调节滴速 ( 口述 ) 调节滴速至少 15 秒在输液单上记录输液时间滴速打勾并签名再次核对患者及药物, 挂好输液单, 告知患者每分钟滴速及注意事项安置患者于舒适体位, 放置呼叫器于易取处 2 整理用物 2 每隔 15~30 分钟巡视病室一次 ( 口述 ) 2 核对解释, 告知患者输液完毕需要拔针 2 揭去针柄与头皮针管处输液贴, 轻压穿刺点上方, 关闭调节器, 迅速拔针嘱患者按压片刻至无出血, 并告知注意事项 2 助患者取舒适体位, 询问需要, 感谢合作 2 洗手, 记录 ( 此步骤计时结束 ) 2 效果穿刺部位无肿胀疼痛, 未发生输液反应无菌观念强, 污染 1 次减 3 分操作人文关怀认真核对无差错动作轻稳准确规范熟练用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 12min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分

22 项目 12: 氧气吸入法 ( 氧气筒供氧 ) 项目素质要求 ( 分 ) 操作前准备 (2 分 ) 操作步骤 (150 分 ) 患者环境用物着装整洁, 仪表符合要求语言流畅, 态度和蔼技术操作要求评估患者的缺氧状态, 鼻腔情况, 解释该项操作的相关事项, 征得患者同意, 使之愿意合作温湿度适宜, 安静, 整洁, 禁止明火, 避开热源, 有用氧安全标识 (1) 氧气筒氧气表湿化瓶内放蒸馏水或冷开水 (2) 治疗盘棉签弯盘治疗碗 2 个一次性鼻导管 ( 双腔 ) 用氧记录单记录卡笔扳手手消毒液 (3) 消毒液浸泡桶污物桶检查物品完好齐全 ( 缺 1 项减 1 分 ) 无菌物品均在有效期内, 包装无破损, 氧气筒内剩余压力正常标准分值护士修剪指甲, 洗手, 戴口罩 ( 此步骤计时开始 ) 携用物至床边, 核对, 解释, 取得合作装表用氧逆时针方向打开氧气筒总开关少许, 清除气门上的灰尘后迅速关闭将氧气表螺旋与氧气筒气门手动初步旋紧扳手旋紧固定, 使氧气表直立检查关闭流量表开关开总开关检查有无漏气将湿化瓶接于氧气表上开流量表开关, 检查氧气流出是否通畅, 全套装置是否合适, 有无漏气, 关流量表开关待用用湿棉签清洁鼻腔取出鼻导管并连接打开流量表开关, 根据病情调节氧流量 ( 口述实际调节的氧流量 ) 湿润鼻导管, 检查鼻导管是否通畅将鼻导管轻轻插入患者鼻腔内固定鼻导管告知患者及家属安全用氧事项密切观察用氧情况洗手 12 得分

23 评价 (30 分 ) 停止用氧记录用氧起始时间和氧流量患者缺氧状况明显改善, 根据医嘱停止用氧核对, 解释取下鼻导管, 分离鼻导管并按规定处理观察氧气筒内余气量, 关总开关放尽氧气表内余气后关流量表开关卸下湿化瓶和氧气表并按规定处理协助患者清洁口鼻面部, 取舒适卧位核对, 整理, 安慰患者洗手记录停氧时间及筒内剩余氧气量 ( 此步骤计时结束 ) 效果有效用氧, 患者安全, 舒适操作认真核对无差错动作轻稳准确规范熟练用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理时间 7min, 每超 30s 减 1 分, 超过 3min 停止操作人文关怀充分体现人文关怀, 护患沟通有效, 患者感到满意得分

22

实验二十二周围静脉输液法目的 1. 补充水分及电解质, 预防和纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 2. 增加循环血量, 改善微循环, 维持血压及微循环灌注量 3. 补充营养, 供给能量 4. 输入药物, 治疗疾病对象因脱水及外伤需补充水电解质和营养物质的患者 ; 需要维持渗透压的患者 ; 休克时需要维持血液循环中血浆量的患者 ; 检查和治疗时确保静脉通道的患者 ; 补充水分和营养物质以弥补经口摄取之不足