新生儿呼吸道管理

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1 NICU 人工气道管理 江门市妇幼保健院儿科 潘健儿

2 主要内容 人工气道的概念与意义 人工气道管理的意义与目标 人工气道管理的内容

3 人工气道 人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气 或其他气源之间建立的有效连接 手法开放气道 非确定性紧急人工气道 口咽和鼻咽通气道 面罩加简易气囊 分类 喉罩 气管食管联合通气道 确定性人工气道 气管插管 气管切开

4 手法开放气道

5 口咽管

6 喉罩

7 气管插管

8 人工气道的意义 新生儿由于呼吸系统的特殊生理特点, 常有呼吸困难 通气障碍 低氧血症和分泌物阻塞气道等症状出现 呼吸窘迫患儿可能仅需氧疗 ; 而呼吸衰竭和窒息的患儿则可能需要机械通气支持 尽早 及时应用机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段

9 人工气道建立的目的 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气

10 人工气道建立的危害 人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制 人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 人工气道的存在影响了病人的交流能力

11 人工气道管理的意义 人工气道的建立和维护是危重抢救的主要内容 正确有效的气道管理是提高治疗疗效和降低死亡率的重要环节

12 人工气道管理的目标 保持人工气道的持续通畅 维持人工气道的功能 预防可能发生的并发症 ( 呼吸机诱发的肺损伤 气压伤 血液动力学紊乱 医源性肺炎 )

13 人工气道管理的内容 一般护理 气道湿化 无菌吸痰 导管护理 ( 气囊护理 ) ( 持续声门下吸引 ) 呼吸机管道

14 一般护理 体位 : 患儿头部稍向后仰 ( 鼻吸气位 ), 也 可侧卧位 如有肺不张形成, 应减少患儿侧卧位时间 俯卧位可使肺膨胀增加, 有利于分泌物排出而大大增加通气

15 一般护理 翻身 拍背 : 对防止肺不张 促进肺循环 改善肺功能 有重要作用 方法 ---- 用拍击器 ( 或小号橡胶面罩代替 ) 或五指并拢 掌中空成碗状, 用腕力有节奏地自下而上, 由外向内叩背, 频率 次 / 分, 每个部位叩击 1-2 分钟 注意 ---- 在新生儿肺出血 颅内出血 HIE 进展期 NRDS 高峰期不宜拍背

16

17 气道湿化 正常的湿化机制 温度 -37 湿度 -100 % 含水量 -44mg/L

18 气道湿化 正常机体的温湿化调节 : 正常健康的生理气道把吸入的气体加温加湿, 达到体温 37 并被水蒸气饱和 称 等温饱和界面 (ISB) 气管插管后, 气流通过气管插管直接进入气管, 呼吸道水分蒸发较正常明显增加 ; 吸入的气体被加温, 但没有加湿, 可导致呼吸道干燥, 黏膜纤毛清除功能减弱

19 气道湿化意义 对吸入气体进行加温湿化, 可减少气道堵 塞和慢性肺疾病发生的风险 是保持呼吸 道通畅的一个重要措施

20 气道湿化意义 湿化不足的危害 削弱纤毛的运动 : 吸入气体的湿度低于 70% 时 排痰困难及缺氧 引起肺部或加重炎症 降低肺顺应性 湿化过高的危害 粘液纤毛系统受损, 动脉氧分压下降, 肺泡 - 动脉血氧差加大, 肺顺应性下降

21 气道湿化的意义 痰痂

22 人工气道温湿化目标 机械通气临床应用指南 ( 中华医学会重症医学分会 2006 年 ) 不论何种湿化, 都要求进入气道内的气体温度 达到 37 度, 相对湿度 100%, 以更好的维持粘膜细 胞完整, 纤毛正常运动以及气道分泌物的排出, 降低呼吸道感染的发生

23 人工气道温湿化常用方法 湿化器 ( 加热 非加热 ) 人工鼻 ( 热湿交换器 ) 雾化 气管内滴入

24 电热恒温湿化器 效果受到室温 吸入气体的流量 水的温度 蒸发的面积 管路的长短等因素影响 一般调节温度显示 度为宜 使吸入气体相对温度保持在 32-37, 相对湿度保持在 95% 左右

25 电热恒温湿化器

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27 电热恒温湿化器 使用注意 : 在吸气管路上接好测温探头, 保证温度监测准确, 警恒温调节失灵 : 水温骤升可引起喉痉挛呼吸道烫伤等 调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态 随时排除管道内积水, 以避免增加气道阻力和影响潮气量 注意随时添加 调节湿化罐内蒸馏水, 使其处于适宜水位 湿化罐内蒸馏水应每日更换, 以防止院内感染的发生

28 非加热湿化器 ( 鼓泡式 )

29 人工鼻 ( 热湿交换器 ) 具备正常通气功能, 同时对吸入或呼出的气体进行加温 湿化和过滤的作用 还对细菌有一定过滤作用 使用注意 : 监测肺功能, 及时调整呼吸机参数 不适用于脱水 低温患者 ; 禁用于不能耐受呼吸道通路中增加少量阻力或死腔者 ( 如小儿严重肺功能不全者 ) 痰多粘稠堵塞者及有呼吸道损伤需吸入高湿度气体者

30 人工鼻 ( 热湿交换器 )

31 气管内滴注湿化 间歇滴注湿化 : 将湿化液用注射器滴入,1ml/ 次,2h 一次 持续滴注湿化 : 将湿化液以静脉输液方法插入气管导管内, 用微泵控制滴速, 一般 3-4ml/h; 或根据呼吸道分泌物粘稠度 室内温湿度调整推注速度, 通常不超过 10ml/h 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或 0.45% 盐水, 根据药敏检验结果应用相应抗生素

32 雾化吸入 根据病情 痰培养 及药敏试验结果, 加入相应药物进行

33 人工气道湿化 效果评价 : 根据痰液粘稠度和吸引是否通畅衡量 湿化满意 : 分泌物较稀薄, 可顺利通过吸引管, 气管内无痰痂和黏液块咳出 ; 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音 ; 患者安静, 呼吸道通畅 湿化过度 : 气道阻力加大, 甚至支气管痉挛 ; 分泌物稀薄, 咳嗽频繁, 吸引次数增加 ; 听诊气管内痰鸣音多, 患者烦躁不安 发绀加重 血氧饱和度下降及心率 血压等改变 湿化不足 : 分泌物粘稠, 吸引困难 ; 听诊气道内有干鸣音 ; 气管内形成痰痂, 可出现突然的吸气性困难, 发绀加重及血氧饱和度下降等

34 人工气道吸引 建立人工气道后, 患者咽部失去作用, 咳嗽反射降低, 咯痰能力丧失 人工气道吸引成为清理气道内分泌物的唯一重要方法, 是气道管理中重要技术之一

35 气道吸引 指征 : 听诊有痰鸣音 ; 患儿烦躁 呼吸困难或 PaO 2 及 TcSO 2 降低或不稳定 ; 呼吸机吸气峰压增加 方法 : 密闭式吸痰 开放式吸痰 纤维支气管镜吸痰 原则 : 严格无菌操作 严格掌握吸痰指征 严格吸痰操作方法

36 吸引气道 开放式吸痰的弊端 中断氧气供给 降低气道压力 使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播 负压抽吸导致肺泡塌陷肺顺应性降低 密闭式吸痰的弊端 : 吸痰不能一次一管, 增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险 吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻 增加治疗成本 使血压心率增高 血氧含量降低 对高颅压患者有导致脑疝的危险

37 气道吸引 吸痰管的选择 : 根据气管插管内径选择 吸引导管的外径不能超过气管插管内径的 1/2, 长度要求超过气管插管 1-2cm 吸痰的实施 ---- 无菌操作 动作轻柔 每次吸痰时间不超过 10 秒 先阻断吸痰管负压, 将吸痰管插入气管导管, 达到气管导管末端时上提 0.5cm 开放负压, 旋转上提 负压调节在 mmHg

38 气道吸引 吸痰频率 ---- 根据痰液情况决定 按需吸痰, 不提倡定时吸痰 吸引不当的后果 ---- 缺氧 心律失常 气道黏膜损伤 出血 感染 支气管痉挛等

39 气道吸引 有效吸痰程序 吸痰前评估 : 根据动脉血气分析结果, 判断是否有痰潴留, 根据胸片 听诊 触诊判断痰的潴留部位 根据痰液粘稠度进行气道湿化, 并加大吸氧浓度 根据痰液潴留部位调整患者体位, 使痰液潴留的肺区域在上 挤压震荡胸廓, 使痰液向中枢气道移动 吸引 吸引后评估

40 气管插管的护理 经鼻气管插管 经口气管插管

41 气管插管的护理 保持导管的正确位置 对不同体位的气管插管的位置及深度变化要有准确的观察和记录 抬高床头 30-45, 使头稍后仰, 减轻导管对咽喉的压迫 经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流 充分利用呼吸机管路的支架, 尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫 密切观察双肺呼吸音是否对称 注意口腔护理

42 意外拔管 原因 插管方式 : 经口 未充分使用镇静剂 未采取有效的约束 气管插管缺乏有效的固定 医疗护理操作不当 拔管的高危人群与高危时段

43 意外拔管 处理措施 及时清除口咽部分泌物, 保持气道通畅 根据患者情况给予吸氧或简易呼吸器通气 做好再次气管插管的准备

44 意外拔管 预防措施 : 适当镇静, 给予有效的约束并经常检查其可靠性 吸痰时树立安全护理意识 对低年资护士及轮转护士进行培训, 包括认知培训 评估技巧培训 护理措施培训等 加强意外拔管高危时段的监控 其他方面的防范

45 呼吸机管道管理 各接口须连接紧密无脱落 注意呼吸机回路管道有无扭曲 折叠 堵塞等 管道冷凝水定期引流 及时倾倒 定时更换湿化罐内无菌水 定期更换呼吸机管道 注意无菌操作

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47 呼吸道管道管理 呼吸机环路更换频率 1960 年 年, 8-24 小时更换呼吸机管道 1982 年 Craven 收集吸入气, 并进行培养 建议 48 小时更换呼吸机管道 预防 VAP 循证医学建议 : 每例病人都使用经严格消毒的通气管道 ; 如果管道被肉眼可见的血 呕吐物 脓痰污染, 则进行更换 ; 但不必定期更换通气管道

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