19 年护士资格讨论群 : , 微信公众号 :hushimed66 护士资格考试高频知识点基础护理学 (1) 知识点 1: 主观资料 : 即病人的主诉, 包括病人所感觉的所经历的以及看到的听到的想到的内容的描述, 是通过与病人及有关人员交谈获得的资料, 也包括亲属的代诉, 如

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响枉夏
5 years ago
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1 护士资格考试高频知识点基础护理学 (1) 知识点 1: 主观资料 : 即病人的主诉, 包括病人所感觉的所经历的以及看到的听到的想到的内容的描述, 是通过与病人及有关人员交谈获得的资料, 也包括亲属的代诉, 如头晕麻木乏力瘙痒恶心疼痛等客观资料 : 是护士经观察体检借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料, 如黄疸发绀呼吸困难颈项强直心脏杂音体温 39.0 等简单理解 : 主观资料 ( 病人讲 ) 是主观的感觉, 我所想, 我所感受客观资料 ( 护士查 ) 是检查得出, 一般会有数值特别提示 : 心悸, 也就是通常所说的心慌, 是由于人们主观感觉上对心脏跳动的一种不适感觉 ( 故属于主观资料 ) 医生查体获得的资料不属于护士收集资料的方法知识点 2: 护理诊断由名称定义诊断依据以及相关因素四部分组成 (1) 名称 : 是对护理对象健康问题的概括性描述分为以下类型 : 1) 现存的 : 是指护理对象目前已经存在的健康问题, 如皮肤完整性受损 : 压疮, 与局部组织长期受压有关 2) 危险的 : 是对现在未发生, 但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述, 若不采取护理措施将会发生问题, 如有的危险 3) 健康的 : 是个人家庭社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断, 陈述方式为潜在的增强, 执行有效知识点 3: 护理措施的类型 1) 依赖性的护理措施 : 即护士遵医嘱执行的具体措施 2) 独立性的护理措施 : 即护士在职责范围内, 根据所收集的资料, 经过独立思考判断所决定的措施包括 : 协助病人完成日常自理活动 ; 治疗性的措施 ; 病情及心理活动的观察 ; 进行健康教育与咨询 ; 提供心理支持 ; 制订出院计划等 3) 协作性的护理措施 : 即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动知识点 4: 护理诊断的陈述包括三个要素 : 问题 (P), 即护理诊断的名称 ; 相关因素 (E), 多用与有关来陈述 ; 症状或体征 (S) 又称为 PES 公式护理诊断的陈述方式主要有 3 种 : (1) 三部分陈述法 : 即 PSE 公式,P(problem, 护理诊断名称 )+S(syptosandsign, 症状和体征, 也包括其他检查结果 )+E(etiology, 相关因素 ), 多用于现存的护理诊断如 : 低效性呼吸形态 (P): 发绀呼吸急促 (S): 与胸部疼痛有关 (E) (2) 二部分陈述法 : 即只有护理诊断名称 (P)+ 相关因素 (E), 没有症状和体征, 多用于有危险的护理诊断如 : 有皮肤完整性受损的危险 (P): 与长期卧床被迫体位有关 (E) (3) 一部分陈述法 : 只有护理诊断名称 (P), 用于健康的护理诊断如 : 潜在的精神健康增强知识点 5: 合作性问题, 是需要医生和护士共同合作才能解决的问题, 是需要护士进行监测以及时发现并发症的发生和病情的变化这些问题是护士不能独立预防或解决的, 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症其陈述方法为潜在并发症 :, 或简写为 PC: 如潜在并发症 : 出血或 PC: 出血知识点 6: 护理记录单

2 书写时可采用 PIO 格式进行记录 : P(problem): 病人的健康问题 I(intervention): 针对病人的健康问题所采取的护理措施 O(outcome): 护理后的效果知识点 7: 根据卧位自主性分为 3 种卧位 1) 主动卧位 : 病人根据自己习惯随意采取的舒适体位适用于轻症病人 2) 被动卧位 : 病人自己无能力变换体位, 卧于他人安置的体位适用昏迷瘫痪极度衰弱病人 3) 被迫卧位 : 病人意识清楚, 也有变换体位的能力, 但为了减轻痛苦或治疗需要而被迫采取的体位如哮喘引起呼吸困难的病人常采取端坐位, 膀胱镜检查采取截石位等知识点 8: 仰卧位 1) 去枕仰卧位 : 全身麻醉未清醒或昏迷病人, 去枕仰卧头偏向一侧, 可防止呕吐物流入气管, 引起窒息或肺部感染 ; 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人, 可防止颅内压降低引起头痛 2) 屈膝仰卧位 : 腹部检查时取屈膝仰卧位, 可使腹肌放松, 有利于检查 ; 导尿及会阴冲洗时, 便于暴露部位 3) 中凹卧位 : 休克病人, 抬高头胸部, 有利于气道通畅, 改善缺氧症状 ; 抬高下肢, 有利于静脉血回流, 增加回心血量抬高头胸部约 10 ~20, 抬高下肢约 20 ~30 知识点 9: 侧卧位 1) 适用范围 :1 灌肠肛门检查及配合胃镜检查等 ;2 预防压疮特殊侧卧位 : (1) 左侧卧位 1 结肠造口术后患者 2 妊娠期 : 取左侧卧位 3 灌肠 : 取左侧卧位, 以顺应肠道解剖位置, 使溶液能借助重力作用顺利流入肠腔 4 慢性细菌性痢疾, 病变多在乙状结肠和直肠, 采用左侧卧位为宜 ; 5 空气栓塞 : 取左侧卧位和头低足高位 6 洗胃中毒较轻者取坐位或半坐卧位, 中毒较重者取左侧卧位, 昏迷病人取平卧位头偏向一侧 7 仰卧位低血压综合征 : 此时若改为左侧卧位, 使下腔静脉血流通畅, 血压迅即恢复正常 (2) 右侧卧位 : 新生儿哺乳后取右侧卧位, 防止溢乳, 阿米巴痢疾灌肠取右侧卧位, 以提高治疗效果 (3) 健侧卧位 : 全肺切除的病人术后取 1/4 健侧卧位, 防止纵膈移位 ; 产妇会阴侧切后取健侧卧位, 有利于切口的愈合 (4) 患侧卧位 : 气胸胸痛, 咳血结石碎石后颅底骨折患者等拓展 : 肺癌术后体位 1) 意识未恢复平卧位, 头偏向一侧 2) 血压稳定半坐卧位 3) 肺叶切除者平卧位或左右侧卧位 4) 肺节切除术或楔形切除术者健侧卧位 5) 全肺切除术者 1/4 侧卧位知识点 10: 半坐卧位 1) 适用范围 :1 心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位, 可利用重力作用, 使膈

3 肌位置下降, 胸腔容积扩大, 同时也减轻内脏对心肺的压力, 使呼吸困难得到改善 2 急性左心衰竭的病人采取半坐卧位, 利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔, 使静脉回心血量减少, 从而减轻肺部淤血和心脏负担 3 腹腔盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位, 可以使渗出液流入盆腔, 使感染局限且盆腔腹膜抗感染性较强, 吸收性能差, 可以减少炎症的扩散和毒物的吸收, 从而既可减轻中毒反应, 又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿 4 腹部手术后的病人采取半坐卧位, 可以减轻腹部切口缝合部位张力, 缓解伤口疼痛, 有利于愈合 5 某些面及颈部手术后病人采取半坐卧位, 可减少局部出血 6 疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位, 有利于逐渐向站立过渡 2) 实施 : 摇起床头支架 30 ~50 知识点 11: 端坐位 1) 适用范围 :1 支气管哮喘发作时, 病人极度呼吸困难, 被迫采取端坐呼吸 2 急性肺水肿心包积液阵发性呼吸困难的病人, 被迫采取端坐位 2) 实施 : 将床头抬高 70 ~80 知识点 12: 其他卧位俯卧位 :1 脊椎手术后, 腰背臀部检查或有伤口, 不能平卧或侧卧的病人 ;2 配合胰胆管造影检查时 ;3 俯卧位能使腹腔容积增大, 可以缓解胃肠胀气引起的腹痛头低脚高位 :1 十二指肠引流, 有利于胆汁排出 ;2 肺部分泌物引流, 有利于痰液咳出 ; 3 产妇胎膜早破时, 可以减轻腹压, 降低羊水冲力, 防止脐带脱垂 ;4 跟骨胫骨结节骨盆骨折牵引时, 利用人体重力作为反牵引力头高脚低位 :1 预防脑水肿, 减轻颅内压 ;2 颅脑手术后 ;3 颈椎骨折病人进行颅骨牵引时, 利用人体重力作为反牵引力截石位 :1 会阴与肛门部位检查治疗或手术等 ;2 产妇分娩时膝胸卧位 :1 用于矫正子宫后倾或胎位不正 ;2 促进产后子宫复原 ;3 肛门直肠及乙状结肠的检查和治疗提示 :1 多数情况下肛检采取膝胸卧位, 年老体弱的患者可选取侧卧位截石位极少采用 2 法洛四联症的患儿缺氧发作时采取膝胸卧位 3 肛裂常发生于截石位的 6 点膝胸卧位的 12 点知识点 13: 护士职业防护锐器伤是最常见的职业损伤因素之一常见原因包括 :1 准备物品时被误伤 ;2 掰安瓿抽吸药物时被划伤 ;3 双手回套针帽时被刺伤 ;4 注射拔针时病人不配合被误伤 ;5 注射器输液器毁形时被刺伤 ;6 分离浸泡清洗用过的锐器被误伤 ;7 整理治疗盘治疗室台面时被裸露的针头或碎玻璃刺伤处理医疗污物时导致误伤 ;9 手术中传递锐器时被误伤禁止将使用后的针头重新套上针帽 ( 除外某项操作, 如抽动脉血进行血气分析 ); 禁止用双手分离污染的针头和注射器, 禁止用手折弯或弄直针头长期处于声音强度超过 40dB 的环境中, 可引起听力和神经系统的损害洗手是最简单有效的防护措施知识点 14: 门诊的护理工作 1. 预检分诊 2. 安排候诊和就诊 (1) 开诊前, 检查候诊就诊环境, 备齐各种检查器械及用物等 (2) 如遇高热剧痛呼吸困难出血休克等病人, 应立即采取措施, 安排提前就

4 诊或送急诊室处理 3. 开展健康教育 4. 实施治疗 5. 严格消毒隔离 6. 做好保健门诊的护理工作知识点 15: 急诊的护理工作 1. 预检分诊 : 遇有危重病人应立即通知值班医生和抢救室护士 ; 遇有法律纠纷交通事故刑事案件等应立即通知医院的保卫部门或公安部门, 并请家属或陪送者留下 ; 遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室 2. 抢救工作 (1) 急救物品准备 : 急救物品应做到五定, 即定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌及定期检查维修, 使急救物品完好率达到 100% (2) 配合抢救医生到达前, 护士应进行紧急处理, 在抢救过程中, 如为口头医嘱, 护士必须向医生复述一遍, 当双方确认无误后方可执行 ; 抢救完毕, 请医生及时补写医嘱与处方 3. 留观室留观时间一般为 3~7 天知识点 16: 病区环境室温 : 普通病室, 室温以 18~22 为宜婴儿室手术室产房等, 室温应保持 22~ 24 (1) 室温过高时, 不利于散热, 病人感到烦躁, 呼吸消化功能均受干扰 (2) 室温过低时, 冷的刺激可使病人肌肉紧张, 且易受凉湿度 : 病室相对湿度应保持在 50%~60% (1) 湿度过高时, 利于细菌的繁殖, 增加院内感染率 ; 同时, 蒸发减弱, 出汗受抑制, 病人感觉闷热, 排尿增多, 加重肾负担 (2) 湿度过低时, 空气干燥, 水分大量蒸发, 可致口干舌燥咽痛烦渴等通风 : 病室应定时开窗通风, 每次 30 分钟左右声音强度在 35~40dB( 分贝 ) 两床之间的距离不少于 1m 知识点 17: 铺床法 1. 备用床 : 保持病室整洁美观, 准备接收新病人 2. 暂空床 : 保持病室整洁 ; 迎接新病人 ; 供暂时离床的病人使用 3. 麻醉床 : 便于接受护理麻醉手术后病人 ; 保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染 ; 保证病人安全舒适, 预防并发症铺床节力原则 :a. 操作前, 要备齐物品, 按顺序放置, 计划周到, 以减少无效动作, 避免多次走动 ;b. 铺床前, 能升降的床应将床升至便于铺床的高度, 以防腰部过度弯曲 ;c. 铺床时, 身体尽量靠近床边, 上身保持直立, 两膝稍弯曲以降低重心, 两脚根据活动情况左右或前后分开, 以扩大支撑面, 有利于操作及维持身体的稳定性 ;d. 操作中, 使用肘部力量, 动作要平稳连续知识点 18: 住院处的护理 1. 办理入院手续 2. 进行卫生处置对危急重症病人及即将分娩者可酌情免浴对传染病或疑似传染病病人, 应送隔离室处置 3. 护送病人入病区

5 病区护理 1. 准备床单位 : 将备用床改为暂空床 2. 迎接新病人 3. 通知医生诊察病人 4. 测量体温脉搏呼吸血压及体重并记录 5. 介绍与指导 6. 填写有关表格用红笔在体温单 40~42 横线之间相应入院时间栏内, 纵行填写入院时间知识点 19: 住院病历的排列顺序体温单医嘱单入院记录病史和体格检查单病程记录各种检验检查报告单护理记录单住院病历首页门诊或急诊病历出院病历的排列顺序住院病历首页出院( 或死亡 ) 记录入院记录病史和体格检查单病程记录各种检查检验报告单护理记录单医嘱单体温单知识点 20: 分级护理临床上一般将护理级别分为四级, 即特级护理一级护理二级护理三级护理, 见下表分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理 1 病情危重, 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 ;2 重症监护患者 ; 3 各种复杂或者大手术术后的患者 ;4 严重创伤或大面积烧伤的患者 ;5 使用呼吸机辅助呼吸, 并需要严密监护病情的患者 ;6 实施连续性肾脏替代治疗 (CRRT), 并需要严密监护生命体征的患者 ;7 其他有生命危险, 需要严密监护生命体征的患者一级护理 1 病情趋向稳定的重症患者 ;2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 ;3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 ; 4 生活部分自理, 病情随时可能发生变化的患者二级护理 1 病情稳定, 仍需卧床的患者 ;2 生活部分自理的患者 1 严密观察患者病情变化, 检测生命体征 ;2 根据医嘱, 正确实施治疗给药措施 ;3 根据医嘱, 准确测量出入量 ;4 根据患者病情, 正确实施基础护理和专业护理, 如口腔护理压疮护理气道护理及管路护理等, 实施安全措施 ;5 保持患者的舒适和功能体位 ;6 实施床旁交接班 1 每小时巡视患者, 观察患者病情变化 ;2 根据患者病情, 测量生命体征 ;3 根据医嘱, 正确实施治疗给药措施 ;4 根据患者病情, 正确实施基础护理和专科护理, 如口腔护理压疮护理气道护理及管路护理等, 实施安全措施 ;5 提供护理相关的健康指导 1 每 2 小时巡视患者, 观察患者病情变化 ;2 根据患者病情, 测量生命体征 ;3 根据医嘱, 正确实施治疗给药措施 ;4 根据患者病情, 正确实施护理措施和安全措施 ;5 提供护理相关的健

6 康指导三级护理 1 生活完全自理且病情稳定的患者 ; 1 每 3 小时巡视患者, 观察 2 生活完全自理且处于康复期的患者患者病情变化 ;2 根据患者病情, 测量生命体征 ;3 根据医嘱, 正确实施治疗给药措施 ;4 提供护理相关的健康指导或 (1) 特级护理适用对象 : 1 病情危重, 随时需抢救的 ;2 重症监护患者 ;3 大手术术后 ;4 严重创伤或大面积烧伤 ;5 使用呼吸机 (2) 一级护理每小时巡视患者适用对象 : 1 病情趋向稳定的重症患者 ; 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 ; 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 ; 4 生活部分自理, 病情随时可能发生变化的患者 (3) 二级护理每 2 小时巡视患者 (4) 三级护理每 3 小时巡视患者

学习目标了解 : 患者单位所包含的设备 ; 患者入院护理和出院护理的目的 ; 担架运送患者法熟悉 : 患者入院和出院的程序及方式掌握 : 分级护理内容 ; 患者入院出院的护理 ; 临床上常用卧位的适用范围及临床意义 ; 在护理操作中运用人体力学的原则 ; 运送患者的方法 : 轮椅运送法平车

学习目标了解 : 患者单位所包含的设备 ; 患者入院护理和出院护理的目的 ; 担架运送患者法熟悉 : 患者入院和出院的程序及方式掌握 : 分级护理内容 ; 患者入院出院的护理 ; 临床上常用卧位的适用范围及临床意义 ; 在护理操作中运用人体力学的原则 ; 运送患者的方法 : 轮椅运送法平车第三章患者入院和出院的护理 Nursing Care of Patient at Admission and Discharge 郭红霞四川大学华西护理学院学习目标了解 : 患者单位所包含的设备 ; 患者入院护理和出院护理的目的 ; 担架运送患者法熟悉 : 患者入院和出院的程序及方式掌握 : 分级护理内容 ; 患者入院出院的护理 ; 临床上常用卧位的适用范围及临床意义 ; 在护理操作中运用人体力学的原则