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1 目 录 第一章呼吸系统... 1 一 呼吸系统评估操作规程... 1 二 口咽通气管放置操作规程... 3 三 呼吸球囊加压呼吸操作规程... 5 附 1: 呼吸球囊操作相关问题... 7 四 气管插管 ( 协助 ) 操作规程... 8 五 壁式吸氧操作规程 附 1: 吸氧常见并发症的预防与处理规范 附 2: 普通吸氧操作相关问题 六 气管套管护理操作规程 七 气管套管脱出紧急处理操作规程 八 吸痰 ( 包括经口鼻和经气管套管 ) 操作规程 附 1: 吸痰常见并发症的预防与处理规范 附 2: 人工气道吸痰操作相关问题 九 肺叩打操作规程 十 脉搏氧饱和度监测操作规程 十一 雾化吸入操作规程 附 1: 雾化吸入常见并发症的预防与处理规范 附 2: 雾化吸入相关问题 十二 胸腔冲洗 ( 限专科护士 ) 操作规程 十三 更换一次性胸腔闭式引流装置操作规程 附 1: 胸腔闭式引流管护理 ( 更换水封瓶 ) 相关问题 附 2: 胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范 十四 人工呼吸机操作规程 附 1: 呼吸机操作常见并发症的预防与处理规范 第二章循环系统 一 循环系统评估操作规程 二 测体温 脉搏 呼吸操作规程 三 测血压 ( 台式血压计 ) 操作规程 附 1: 体温 脉搏 呼吸 血压测量相关问题 四 心电监护操作规程 附 1: 心电监护相关问题 五 有创动脉测压操作规程 附 1: 有创动脉测压相关问题 六 心脏电复律操作规程... 58

2 七 非同步除颤操作流程 附 1: 除颤常见并发症的预防与处理规范 附 2: 除颤相关问题 八 单人心肺复苏操作规程 九 床边抢救 (CPR 除颤 呼吸球囊的使用) 操作规程 附 1:CPR 常见并发症的预防与处理规范 第三章消化系统 一 胃肠系统评估操作规程 二 鼻胃管放置与胃肠减压操作规程 附 1: 胃肠减压相关问题 三 胃管护理操作规程 四 管饲操作规程 附 1: 鼻饲灌注 滴注操作常见并发症的预防与处理规范 附 2: 鼻饲灌注 滴注相关问题 五 空肠造瘘管管饲操作规程 六 三腔二囊管放置 ( 协助 ) 操作规程 附 1: 三腔二囊管压迫止血常见并发症的预防与处理规范 七 大量不保留灌肠操作规程 附 1: 大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范 附 2: 大量不保留灌肠相关问题 八 保留灌肠操作规程 附 1: 保留灌肠操作相关问题 附 2: 口服全肠道灌洗液清洁肠道操作相关问题 九 更换引流袋操作规程 附 1: 普通引流管护理 ( 更换引流袋 ) 相关问题 十 洗胃术操作规程 第四章神经系统 一 神经系统评估操作规程 二 侧脑室穿刺脑脊液引流操作规程 三 腰穿 ( 协助 ) 操作规程 第五章泌尿系统 一 女患者导尿操作规程 附 1: 导尿操作常见并发症的预防与处理规范 附 2: 女患者导尿相关问题 二 留置导尿患者会阴护理操作规程 三 持续膀胱冲洗操作规程 第六章内分泌系统 一 指测血糖操作规程

3 二 胰岛素笔注射操作规程 第七章口 耳 鼻 喉 眼系统 一 点眼药水 涂眼药膏操作规程 二 剪鼻毛操作规程 第八章皮肤系统 一 压力性损伤危险因素评估操作规程 二 造口袋更换操作规程 第九章静脉管理 一 外周静脉通路的开放操作规程 二 静脉通路维护和使用 ( 包括外周静脉和中心静脉 ) 操作规程 三 经中心静脉置管处采血操作规程 四 中心静脉导管堵管溶栓操作规程 五 中心静脉导管管尖培养操作规程 六 中心静脉置管处敷料更换 七 中心静脉导管的拔除操作规程 八 静脉输液操作规程 附 1: 静脉输液常见并发症的预防与处理规范 九 输血操作规程 附 1: 静脉输血操作常见并发症的预防与处理规范 附 2: 临床输血操作相关问题 十 静脉采血操作规程 附 1: 静脉采血操作常见并发症的预防与处理规范 十一 动脉采集血气分析操作规程 附 1: 动脉血气标本采集操作常见并发症的预防与处理规范 附 2: 动脉血气标本采集相关问题 十二 标本采集操作规程 十三 经外周静脉穿刺中心静脉置管 (PICC) 操作规程 附 1:PICC 置管操作常见并发症的预防与处理规范 附 2:PICC 置管相关问题 十四 输液泵使用操作规程 附 1: 微泵相关问题 十五 微量注射泵使用操作规程 附 1: 静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范 十六 静脉注射操作规程 附 1: 静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范 十七 皮内注射术 附 1: 皮内注射相关问题 ( 以青霉素过敏试验为例 ) 附 2: 皮内注射法操作常见并发症的预防与处理规范

4 十八 皮下注射术 十九 肌内注射术 附 1: 肌内注射操作常见并发症的预防与处理规范 第十章舒适护理 一 口腔护理操作规程 二 口腔冲洗操作规程 附 1: 口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范 附 2: 口腔护理相关问题 三 床上洗头 ( 干 ) 操作规程 四 床上洗头 ( 湿 ) 操作规程 五 床上沐浴操作规程 六 卧床患者换床单操作规程 七 背部皮肤护理操作规程 附 1: 背部皮肤护理相关问题 第十一章疼痛管理 一 ( 对具有口头交流能力患者的 ) 疼痛评分操作规程 二 ( 对接受阿片类药物自控镇痛治疗患者的 ) 镇痛的程度评估操作规程 三 Gemstar 电子镇痛泵操作操作规程 第十二章其它 一 无菌操作规程 附 1: 无菌技术相关问题 二 温水擦浴操作规程 三 冰袋使用操作规程 附 1: 冷敷操作常见并发症的预防与处理规范 附 2: 冰袋 冰帽相关问题 附 3: 冰毯操作相关问题 附 4: 冷疗 : 擦浴操作程序 ( 酒精 温水 ) 相关问题 四 湿热敷操作规程 附 1: 热敷操作常见并发症的预防与处理 五 约束带使用操作规程 附 1: 患者身体约束操作相关问题 六 患者病情汇报 七 尸体护理

5 呼吸系统 第一章呼吸系统 一 呼吸系统评估操作规程 目的了解患者呼吸状态, 识别存在和潜在的呼吸问题相关知识呼吸是指机体与环境之间氧和二氧化碳的气体交换过程, 其生理意义是维持机体内环境中氧气和二氧化碳含量的相对稳定, 确保新陈代谢的正常进行 通气和氧合是否足够是呼吸功能监测的主要内容 呼吸型态 呼吸音听诊 脉搏氧饱和度监测 动脉血气是监测呼吸功能的常用手段 用物听诊器项目操作步骤解释和注意点 准备评估胸廓外形评估呼吸运动 1 洗手 2 向患者 ( 清醒 ) 或患者家属 ( 昏迷患者 ) 解释 嘱患者放松, 正常呼吸 3 拉上床帘 4 患者取坐位或半卧位, 穿着病服 解开患者上衣, 评估患者胸廓外形, 观察是否存在桶状胸, 胸廓单侧或局限性变形 1 观察患者胸部起伏, 是否存在呼吸增强或减弱 2 观察患者辅助呼吸肌的情况, 评估呼吸困难类型 方便检查, 但注意不要着凉胸廓外形前后径和横径之比约 1:1.5 前后径和横径大致相等, 胸廓扁平, 肋间隙增宽饱满称为桶状胸, 见于肺气肿患者 胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液 气胸或胸腔巨大肿瘤等 胸廓单侧或局限性凹陷见于肺萎缩 肺不张 肺纤维化 广泛胸膜粘连等 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强, 可能提示有胸和肺的损伤 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加 呼吸运动减弱或消失提示气胸 胸腔积液等 呼吸运动增强, 常见于严重酸中毒 当上呼吸道部分梗阻时, 因吸入气流受阻, 胸腔内负压增加, 可出现胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙凹陷 ( 三凹症 ), 此时吸气时间延长, 称为吸气性呼吸困难 当下呼吸道狭窄或部分梗阻时, 呼吸费力, 呼吸时间延长, 称为呼气性呼吸性困难 1

6 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 评估呼吸频率评估呼吸深度和节律评估呼吸音评估呼吸道分泌物评估呼吸系统相关其它指标 如果患者呼吸规则, 计数 1 分钟呼吸频率, 包括吸气和呼气 如果患者不呼吸规则, 则需要计数 1 分钟以上 在计数呼吸频率的同时评估患者呼吸深度和节律 听诊顺序由肺尖开始, 自上而下, 由前胸部到侧胸部及背部, 在左右对称部位进行对比 1 询问患者是否有咳嗽, 如有咳嗽, 是否同时有分泌物 2 询问并查看患者咳出的分泌物颜色 性状及量 如果患者存在呼吸困难或其它潜在呼吸问题, 须监测指脉搏氧饱和度 心率和血压, 并根据医嘱采集动脉血气标本 如果有呼吸频率增快 减慢或短时的呼吸暂停, 须报告医生做进一步的检查 严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大, 频率增快的呼吸, 称为 Kuss-manul 呼吸 潮式呼吸或间停呼吸 (Biot 呼吸 ) 是呼吸中枢严重抑制的表现, 常见于颅内压增高 糖尿病酮症酸中毒 安眠药中毒等 如果患者出现这两种异常呼吸节律, 需要立即报告医生 常见异常呼吸音 : 1 呼吸音减弱或消失 : 常见于胸廓活动受限如肋骨骨折, 肺不张, 肺气肿, 胸腔积液, 气胸, 腹水 腹腔巨大肿瘤等 2 湿罗音 : 吸气时气体通过呼吸道内分泌物, 如渗出液, 痰液, 血液, 脓液, 黏液等, 形成的水泡破裂所产生的声音 局限的湿罗音提示局部有炎症 ; 两肺底湿罗音常见于心功能不全之肺淤血 ; 湿罗音满布两肺野, 多见于急性肺水肿, 严重的支气管肺炎 3 干罗音 : 亦称哮鸣音, 是由于气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞, 气流通过时发生漩涡或官腔内粘稠分泌物受震动所致 护理记录 1 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 呼吸道分泌物 2 其它异常的呼吸系统指标 2

7 呼吸系统 二 口咽通气管放置操作规程 目 的使舌后坠或上呼吸道肌肉松弛而有气道梗阻危险的患者保持呼吸道通畅, 仅限于没有 咳嗽和呕吐反射的昏迷患者 相关知识 1 清醒或半昏迷患者可能因插管刺激而导致呕吐或喉痉挛, 故此类患者不适用 2 评估的关键是检查患者是否有完整的咳嗽和呕吐反射, 如有, 则不要使用口咽通 气管 3 置管不正确时可能将舌推向咽部而导致进一步的气道梗阻 4 小心置管以避免唇 舌等软组织的损伤 5 口咽通气管太短时, 会将舌头推向口咽部而致梗阻加重, 太长则将阻塞气管或引 起咽部组织的损伤 6 为避免呕吐与误吸, 患者呕吐反射恢复后应立即拔管 7 导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况, 如呼吸缺失或无效, 应立即运用恰 当的设施开始正压通气 如没有辅助通气的设施, 应开始口对口或口对面罩通气 用 物 1 口咽通气管 2 压舌板 3 吸引装置 4 吸痰管 5 听诊器 项目操作步骤解释和注意点 准备放置前准备放置口咽通气管位置确认 1 洗手 2 选择合适的口咽通气管, 测量置入合适的长度 1 向患者或家属解释 2 患者取仰卧位 3 吸除口咽部血液 分泌物及其它异物 1 使用压舌板将向下向前推开, 口咽通气管弓背向下插入 2 也可用另一种插入方法 : 口咽通气管倒转 ( 弓背向上 ) 插入口中, 当通气管的顶端触及硬腭的后方时将管子旋转 180 度后放置合适的位置 1 口咽通气管的顶端通常位于舌根与喉的后方, 管子的双翼置于双唇间舒适的位置 2 评估气道是否通畅并听诊双肺呼吸音是否清晰与对称 3 保持正确的头部位置以使气道开放, 必要时进行吸引 患者耳垂到口角或鼻唇沟至下颌角的距离 未清除口咽部异物或分泌物时将致误吸 特殊年龄的注意事项 : 对新生儿通常采用第一种置管方法, 而不建议用第二种方法, 因为后者可能损伤口咽部的软组织或牙齿 3

8 呼吸系统 整理用物 1 处理污物, 整理用物 2 洗手 3 记录 患者 / 家属教育 1 口腔内分泌物过多时应及时通知医护人员 2 患者出现呕吐剧烈或喉痉挛等症状应立即通知医护人员 3 不要采用任何方式自行移动或拔出口咽通气管 4 口咽通气管脱出时及时通知医护人员 护理记录 1 口咽通气管置入的时间 2 口咽通气管置入后通气改善情况 3 口咽通气管去除的时间 4

9 呼吸系统 三 呼吸球囊加压呼吸操作规程 目 的 为无自主呼吸或自主呼吸无效 缺氧症状明显的患者给予人工通气和给氧, 改善缺氧 相关知识 呼吸球囊使用过程中, 可由于各种原因导致气体进入胃部而扩张 胃扩张可以导致 呕吐和误吸, 并使横隔上抬影响肺通气, 环状软骨按压法可以有效避免这个并发症 通过用拇指和食指轻轻向下压迫环状软骨, 使位于气管下端的食管处于闭塞状态, 从而防止气体在球囊挤压过程中进入食道及胃内容物返流入口咽部而误吸 用 物 1 氧气 2 流量表 3 氧气连接管 4 呼吸球囊 5 加压面罩 6 吸引装置 7 吸痰管 8 听诊器 项目操作步骤解释和注意点 操作程序 安全性能 检查 1. 评估患者需要 : 无效或低效呼吸 明显缺氧或各部连接完好, 氧流量大于发绀 10 升 / 分 2. 连接装置 : 将呼吸球囊和氧气 面罩连接, 调如果人力足够, 建议使用双人节氧流量 法, 一人持面罩并同时保持气 3. 开放气道和固定面罩 : 操作者位于患者的头顶道开放, 一人用双手挤压球囊方, 用仰头抬颏法或托颌法开放气道 面罩罩用正确手法充分开放气道, 按住患者的口鼻, 用左手的中指 无名指 小指紧面罩不漏气置于患者的下颌部 食指和拇指置于面罩上 ( 呈 CE 手法 ), 按紧不漏气, 右手挤压球囊 若球囊容量为 1600ml 则挤压 4. 挤压球囊 : 自主呼吸缺失或无效的成人, 人工 1/3 气道未建立时挤压频率 10~12 次 / 分, 潮气量心肺复苏时按压 - 通气比为为 500~600ml; 婴儿和儿童 ( 不包括新生儿 ) 30:2 挤压频率 12~20 次 / 分, 潮气量为 10ml/kg 人观察有无胃扩张, 必要时胃肠工气道建立后挤压频率 8~10 次 / 分 减压 5. 评估患者 : 观察患者胸廓起伏 皮肤颜色 氧饱和度 生命体征 腹部有无膨隆, 听诊呼吸音 ; 发现患者有自主呼吸时, 应在患者吸气时挤压 1. 呼吸活瓣功能检测 : 挤压球囊时, 鸭嘴阀打开, 呼吸囊完整性 弹性 密合性恢复球囊时, 鸭嘴阀关闭 需保持完好, 连接正确, 清洁 2. 球囊功能检测 : 挤压球囊, 球囊应很快自动弹保存, 处于应急状态, 便于随回原状 ; 用手掌封闭呼吸阀出气口处, 用力挤时抢救使用 5

10 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 压球囊, 无漏气提示呼吸囊的气密性和进气阀的安装正确 3. 面罩功能检测 : 充气型面罩应充盈约 2/3 4. 压力限制阀功能检测 : 打开压力限制阀的盖子, 闭塞患者接口端, 挤压球囊时气体从压力限制阀泄漏 5. 储氧袋检测 : 将气体吹入储氧袋使其鼓起后堵住出口, 压缩储氧袋无漏气 6. 储气阀检测 : 将储氧袋和储气阀连接, 气体吹入储气阀后将接头堵住, 压缩储氧袋可感觉气体自出气阀溢出 ; 将储气阀和球囊进气端连接, 挤压球囊数次可发现空气流入进气阀 当压力超过 45cm 水柱时, 气 体从压力限制阀泄露, 防止气 压伤 患者 / 家属教育清醒患者嘱其放松呼吸, 安慰家属, 做好人文关怀 护理记录记录患者心律 / 率 血压 指脉搏氧饱和度 呼吸频率 口唇及甲床色泽 6

11 呼吸系统 附 1: 呼吸球囊操作相关问题 一 呼吸囊使用适应证 禁忌证? 答 : 适应证 : 如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善, 肺通气量明显不足者 ; 慢性重症呼吸衰竭, 经各种治疗无改善或有肺性脑病者, 呼吸机使用前或停用呼吸机时 禁忌证 : 如中等以上活动性咯血 心肌梗死 大量胸腔积液等 二 呼吸囊的工作原理? 答 : 当挤压球囊时, 产生正压, 将进气阀关闭, 鸭嘴阀打开, 堵住出气阀, 球体内气体即由鸭嘴阀中心出口送向患者 随球囊复原吸气动作气体暂储于球囊内, 在挤压球囊时直接进入患者体内 三 常用开放气道的方法, 使用时如何与患者同步? 答 : 仰头抬颏法 托颌法四 使用呼吸囊注意事项? 答 :1 保持气道通畅, 及时清理分泌物 2 密切观察生命体征 神志 面色等变化 3 使用期间注意观察患者胸廓起伏, 两肺呼吸音 脉搏 血氧饱和度及患者的呼吸是否有改善, 观察胃区是否胀气, 避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸 4 对清醒患者做好心理护理, 解释应用呼吸囊的目的和意义, 缓解紧张情绪, 使其主动配合, 并边挤压呼吸囊边指导患者 吸 呼 有自主呼吸时患者, 应按患者的呼吸动作加以辅助, 以免影响患者的自主呼吸 挤压呼吸囊时, 节律要均匀, 压力不可过大以免损伤肺组织 5 呼吸囊要定时检查 测试 维修和保养, 不宜挤压变形后放置, 以免影响弹性 使用后, 呼吸活瓣 接头 面罩拆开, 用肥皂水擦洗, 再用 1:400 消毒灵浸泡 30 分钟, 凉水冲净 晾干 装配好备用 7

12 呼吸系统 四 气管插管 ( 协助 ) 操作规程 目的建立有效和畅通的气道 相关知识 1 气管插管是指气管导管直接插入气管的操作过程 导管可经鼻或口插入, 插管方法包括直视 ( 应用喉镜 纤维支气管镜 ) 或盲插 ( 经鼻 ) 等 快速诱导插管又称为紧急插管 肌松型插管或神经肌肉阻滞性插管 是指在插管过程中应用全身麻醉技术使肌肉松弛, 从而利于气管插管操作的技术 2 气管插管的适应证 : 2.1 心脏骤停者不可能或无法有效使用简易呼吸球囊进行通气 2.2 有意识的呼吸功能不全者采用无创性通气方法后, 仍无法保证足够的氧合 2.3 严重衰竭患者无力咳嗽排痰 2.4 全身麻醉的手术患者 3 气管插管型号估计 : 3.1 根据患者小指的宽度来估计 : 男性患者通常选用 mm 导管, 女性一般用 7 8mm 导管, 经鼻插管通常需要比经口导管小 0.5mm 岁及以上的儿童可按下列公式计算 :(16+ 年龄 ) 4 4 注意事项 4.1 下列情况存在时进行插管必须谨慎 : 有良好的呕吐反射存在 ; 潜在的或已存在的颈椎损伤 ; 头部外伤及 / 或颅内压增高 ; 面部骨折 4.2 心脏骤停患者通气及给氧后应尽早插管, 每次插管时间不要超过 30 秒, 如一次尝试失败, 应拔出导管, 进行充分预氧合后再进行尝试 气管插管是复苏的重要组成部分, 但其重要性不及持续不受干扰的高质量的胸外按压 按需要实施除颤和建立静脉通路等措施 4.3 如果气管插管未成功, 应选用其它的气道支持措施 必要时可考虑针头环甲膜穿刺 环甲膜切开或紧急气管切开 用 物 1 乳胶手套 2 气管插管 3 导芯 4 喉镜柄加直 / 弯喉镜片 5 10ml 注射器 2 副 6 肌松剂和镇静剂 7 听诊器 8 简易呼吸球囊 9 气囊测压表 10 吸引装置 11 牙垫 12 固定导管带 / 架或胶布 项目操作步骤解释和注意点 1 洗手 操作者可戴口罩 帽子 准备 2 准备物品 8

13 呼吸系统 1 携用物至患者床边 2 核对患者身份 3 清醒患者做好解释, 安慰患者 4 操作者戴手套, 检查导管气囊是否漏气 插管前 5 患者取仰卧位, 必要时固定脊椎 准备 6 使用连接 100% 氧的简易呼吸球囊, 为患者预氧合 7 开通静脉通路 8 接上心电及脉搏氧饱和度监测仪 9 按医嘱使用预诱导 神经肌肉阻滞药物 气管插管 经口插入气管插管 由医生操作 进行套囊充气, 确定气管导管的位置 : 1 呼吸球囊通气时胸廓抬起 2 听诊肺上下叶双侧可闻及对称呼吸音 如果单侧的呼吸音消失或减弱 ( 通常是左侧 ), 表明气管导管插入太深而进入了主支气管 可轻轻往外移动少许, 再次评估直至两侧呼吸音对称 3 上腹部呼吸音 : 如在通气过程中听到上腹部汩汩声, 则表明导管已进入食道, 应立即拔出导管, 预氧合 ( 用简易呼吸球囊连接 100% 氧进行通气约 30 秒 ) 后再次插管 4 呼气时气管导管上出现雾气或水蒸气, 表明导管在气管内 气管导管中出现胃内容物 : 表明导管已误入食 在保持气管导管位置的同时给予 100% 的氧气, 并吸净气道分泌物 道 确定导管位 5 脉搏氧饱和度监测 : 良好的氧饱和度值有助于确定导置管的位置 6 呼气末二氧化碳浓度检测装置 : 常用 CO 2 比色计 如 果每次通气后比色计的颜色变为黄色, 表明呼出气体中有 CO 2, 即可确认气管导管的位置正确 ; 如果每次通气后的比色计变为紫色, 表明呼出气体中没有 CO 2, 即气管插管的末端位于食道内, 应立即将套囊放气后快速拔出导管 7 套囊触诊可以用来判断导管是否位于气管内 隆凸处或支气管内 将患者头部置于中立位, 将气囊充气, 一只手轻轻触摸胸骨上切迹, 另一手抓住外套囊, 稍稍拉出或推进导管 当按压胸骨上切迹时外套囊有明显的饱满感, 则表明导管位于气管内恰当位置 CO 2 比色计无法用于判断导管的深度是否合适 有时也会出现假阴性的结果, 常见于心脏骤停时潮气末 CO 2 的产生处于最低水平而无法探测, 还可见于有较大死腔的患者如较大范围的肺梗塞 此时不可单凭此一种方法来做出拔管决定 8 胸片显示导管正好位于隆凸上的气管内 9

14 呼吸系统 固定气管导 管 整理用物 1 针筒抽取空气打入导管气囊, 监测气囊压力, 保持 20 30cmH 2 O 2 准备 2 条胶布, 为 50-55cm 长 *2.0cm 宽,15cm 长 *2.0cm 宽, 口罩系带长 30-35cm 长 *2cm 宽 ( 口罩系带黏贴在长布胶中间的位置 ) 3 放置牙垫, 短胶布固定导管和牙垫, 长胶布从颈后绕过, 口罩系带部位紧贴后颈部, 胶布一端经过脸颊固定气管导管和牙垫, 另一端用同样方法交叉固定, 松紧度以容纳一指为宜 4 固定完毕后再次确认导管的位置, 常规胸片 1 插胃管以使胃排空 2 整理用物, 安置患者 3 脱手套, 洗手 4 记录 也可使用专用的导管固定 器 患者 / 家属教育 1. 插管后患者将不能说话, 可采取书面文字 图片指认及闭合性问答等方式进行交流 2. 不要采用任何方式自行移动或调整插管, 必要时需要使用肢体约束带 护理记录 1. 气管插管的时间, 操作者, 插管深度 2. 气管插管期间用药, 患者生命体征 10

15 呼吸系统 五 壁式吸氧操作规程 目 的提高血氧分压, 改善组织缺氧 相关知识 1 氧浓度 (%)=21+ 流量 4 2 鼻腔堵塞或鼻咽部手术患者须用面罩吸氧 面罩吸氧患者氧流量以大于 6 升 / 分为 佳 3 氧疗副作用 : 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 呼吸抑制 眼晶状体后纤维 增生等 4 氧中毒表现为胸骨后灼热感 干咳 恶心呕吐 烦躁不安 进行性呼吸困难, 继 续增加吸氧浓度仍不能使动脉血氧分压上升 用 物 1 一次性碗 2 只 2 无菌蒸馏水 3 氧气流量表 4 湿化瓶 5 一次性吸氧管 6 干棉签 7 纱布 8 污物盒 项目操作步骤解释和注意点 准备 1 洗手 2 湿化瓶内装入无菌蒸馏水 1/3 1/2( 或使用一次性湿化瓶 ) 3 一次性碗中盛水 项目操作步骤解释和注意点 吸氧 1 携用物至患者床旁 2 核对患者身份 3 解释用氧目的 4 安置患者体位 5 关氧气流量表开关, 然后将流量表插入壁式氧气孔并听到 咔嚓 声, 装通气管 湿化瓶 ( 安装一次性湿化瓶, 听到 嗒 的声音 ), 连接氧气管 6 根据医嘱 患者需要调节氧气流量和吸氧方式 7 试气 8 用棉签清洁鼻腔, 将鼻导管置于鼻腔内 9 固定 : 绕过耳后并固定于下颌 10 安置患者 11 解释用氧注意事项 12 观察缺氧状况有无改善, 氧气装置有否漏气, 吸氧 氧疗有鼻导管法 鼻塞法 漏斗法 面罩法 氧气头罩法 氧气帐法 高压氧疗法 持续吸氧每班观察记录氧流量一次, 每周更换鼻导管二次 11

16 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 停氧 整理 用物 管是否通畅, 流量是否正确 1 向患者说明停氧的理由 2 分别从两耳取下吸氧管, 用纱布包裹, 分离吸氧管, 揩净鼻面部 3 安置患者 4 卸氧气表 : 关流量开关 卸湿化瓶 氧气表 1 处理污物, 整理用物 2 洗手 3 记录 患者 / 家属教育 1 注意保持吸氧管通畅, 勿挤压 折叠管道, 勿用力牵拉, 防止管道脱落 2 不要擅自调节氧流量或开 关氧气 3 严禁吸烟, 注意防油 防火 防热 护理记录 1 用氧开始时间 氧流量 氧疗方式 患者情况 2 氧气停止时间 氧疗的效果 12

17 呼吸系统 附 1: 吸氧常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 呼吸道分泌物干燥预防与处理 : 从供氧装置出来的氧气是干燥的, 吸入后可使呼吸道黏膜干燥, 分泌物干燥, 不容易排出 因此, 氧气吸入前一定要先湿化, 以预防呼吸道黏膜和分泌物干结 并发症 2: 呼吸抑制预防与处理 : 低氧血症时,PaO2 的降低可刺激周围化学感受器, 反射性兴奋呼吸中枢, 增加肺部通气 如果患者长期是靠这一反射性兴奋维持呼吸时,( 如肺源性心脏病 Ⅱ 型呼衰的患者 ), 吸入高浓度氧后,PaO2 的升高可使这一反射机制消除, 抑制患者的自主呼吸, 甚至出现呼吸停止 因此, 对这类患者需进行低流量 低浓度的控制性给氧, 并监测 PaO2 的变化, 维持患者的 PaO2 在 60mmHg 即可 并发症 3: 吸收性肺不张预防与处理 : 患者吸入高浓度的氧气后, 肺泡内氮气被大量置换, 一旦支气管阻塞, 肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收, 导致肺泡塌陷, 引起肺不张 预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键, 预防措施包括鼓励患者深呼吸和咳嗽 加强痰液的排出 常改变体位 降低给氧浓度 (< 60%) 等 使用呼吸机的患者可加用呼气末正压通气 (PEEP) 来预防 并发症 4: 晶状体后纤维组织增生预防与处理 : 使用高浓度氧后, 过高的动脉氧分压 (PaO2 达到 140mmHg 以上 ) 是引起新生儿 ( 特别是早产儿 ) 晶状体后纤维组织增生的主要危险因素 因此新生儿给氧浓度应严格控制在 40% 以下, 并控制吸氧时间 并发症 5: 氧中毒, 分为肺型氧中毒 脑型氧中毒预防与处理 : 预防氧中毒的主要措施是通过控制氧吸入的浓度和时间 在常压下, 吸入 60% 以下浓度的氧是安全的,60%~80% 的氧吸入时间不能超过 24h,100% 的氧吸入时间不能超过 4~12h 应尽量避免长时间使用高浓度的氧气, 给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度, 密切观察给氧的效果和副作用 13

18 呼吸系统 附 2: 普通吸氧操作相关问题 一 氧疗的方式有哪些? 答 : 鼻导管法 鼻塞法 漏斗法 面罩法 ( 简易面罩给氧有袋面罩给氧 ) 头罩给氧法 氧气枕法 氧气帐法 气道导管法 正压给氧 高压氧疗 电子脉冲氧疗法 机械通气给氧法 二 用氧的注意事项有哪些? 答 :1 安全用氧, 切实做好 四防 即防震 防火 防热 防油 至少距火炉 5 米, 距离暖气 1 米, 氧气筒内氧气不可用尽, 当压力表上指针为 0.5Mpa 时, 即不可再用 2 严格遵守用氧操作规程, 使用氧气时应先调节流量而后应用, 停用时先拔出导管, 再关闭氧气开关 ; 如中途改变流量时, 先将氧气和鼻导管分离, 调节好流量后再接上 3 观察用氧效果: 观察患者缺氧症状有无改善, 如发绀减轻, 心率较前减慢, 呼吸困难缓解, 精神状态好转, 血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映 4 定时更换鼻导管 面罩和湿化液, 应每周更换鼻导管或鼻塞 2 次, 双侧鼻孔交替插管, 湿化液每日更换, 防止交叉感染 5. 保证应急使用 : 对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂 满 或 空 的标志三 氧中毒的临床表现有哪些? 答 :1 肺型氧中毒表现: 胸骨后疼痛, 干咳和进行性呼吸困难, 肺活量减少, 氧分压下降 2 脑型氧中毒表现: 视觉 听觉障碍, 恶心抽搐 晕厥等神经症状, 严重者可昏迷死亡 3 眼型氧中毒表现: 视网膜萎缩, 早产婴儿恒温箱内吸氧时间过长, 视网膜有广泛的血管阻塞, 成纤维细胞浸润, 晶体后纤维增生, 因而可致盲 四 缺氧的分类及如何判断缺氧的程度? 答 : 缺氧的分类 1 低张性缺氧: 主要特点为动脉血氧分压 (PaO2) 降低, 使动脉血氧含量 (SaO2) 减少, 组织供氧不足 2 血液性缺氧: 由于血红蛋白数量减少或性质改变, 造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致 3 循环性缺氧: 由于组织血流量减少或流速减慢, 使组织供氧量减少所致 4 组织性缺氧: 由于组织细胞利用氧异常所致 缺氧程度判断 : 1 轻度低氧血症:PaO2>6.67kPa(50mmHg), SaO2>80%, 无发绀, 一般不需要氧疗, 如有呼吸困难, 吸氧浓度 <40% 2 中度低氧血症:PaO kpa(30-50mmhg),sao260%-80%, 有发绀 呼吸困难, 吸氧浓度 40%-60% 3 重度低氧血症:PaO2<4kPa(30mmHg), SaO2<60%, 显著发绀 呼吸极度困难 出现三凹症, 吸氧浓度 >60% 14

19 呼吸系统 六 气管套管护理操作规程 目的 1 解除呼吸道梗阻, 改善呼吸困难, 保持呼吸道通畅, 利于呼吸道分泌物排出 2 减少对患者的不适刺激 ( 相对于气管插管者而言 ), 防止气切口感染 相关知识 1 气管切开的位置一般位于颈部 2 4 或 3 5 软骨环 2 一次性气管套管与金属套管的区别在于一次性气管套管一般无内套管, 有气囊, 可以连接呼吸机 呼吸机使用期间气囊管理由呼吸师执行 不使用呼吸机患者, 气囊适当充气可保护患者, 防止误吸 3 气管造口在 <48 小时时, 还没有形成窦道 ;1 周后, 窦道已形成, 病情许可情况下由医生更换金属套管 4 金属气切套管与喉套管的区别 : 金属气切套管 喉套管 组成外套管及其底板, 内套管, 内芯外套管及其底板 伤口暂时性造口, 可以完全愈合永久性造口 适应证部分喉切除术, 一般气管切开术全喉切除术 用 物 1 乳胶手套 2 一次性换药碗 3 5%PVP 碘棉球 4 同型号灭菌内套管 5 气切纱布 6 一次性塑料袋 7 负压吸引装置 8 套管系带 ( 必要时 ) 9 简易呼吸球囊 ( 必要时 ) 项目操作步骤解释和注意点 准备气切护理前准备内套管或喉套管的清洗 1 洗手 2 准备用物 1 携用物至患者床边 2 核对患者身份 3 向患者及家属解释 4 戴手套 5 评估患者, 必要时先吸痰 1 一手固定底板, 另一手打开锁开关取出内套管 ; 如果是喉套管, 直接拿出喉套管 2 将套管放入一次性塑料袋 可戴口罩 帽子 15

20 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 更换气切 纱布 整理用物 3 核对内套管型号是否一致 4 放入灭菌内套管, 扣上锁开关 1 移去气切纱布 2 观察切口及周围皮肤有无感染症状和体征 3 用 PVP 碘棉球消毒切口周围皮肤 4 更换清洁的气切纱布 5 检查套管系带, 必要时更换 系带松紧度以容纳一手指为宜 1 处理污物, 整理用物, 取下的套管送供应室处理 2 脱手套, 洗手 3 记录 系带松紧度调整 及更换需双人操 作 患者 / 家属教育 1 清醒患者指导有效咳嗽咳痰 深呼吸 昏迷患者向家属宣教加强翻身拍背的意义 2 保持气道通畅, 避免异物进入气道或意外拔管 如果发现患者突然出现呼吸困难情况, 需立即告知医务人员 3 解释系带打死结的重要性, 告知患者和家属不要自行调整和取下系带 4 观察进食时患者有无呛咳 误吸等情况 5 加强口腔卫生, 预防感染 6 注意保暖, 避免受凉及上呼吸道感染 限制呼吸道感染者探视患者 7 病房内限制花草进入, 尽量少去空气污染的场所, 避免刺激性气体 烟雾 灰尘等刺激 8 气管切开后患者不能发声, 可采取书面文字 图片指认及闭合性问答等方式进行交流 护理记录 1 气管切开护理的日期和时间 2 气管切开切口及周围皮肤情况, 操作过程中患者的耐受情况 16

21 呼吸系统 七 气管套管脱出紧急处理操作规程 目 用 的尽快建立人工气道, 维持气道通畅 物 1 乳胶手套 2 套管导芯 3 吸痰管 4 适当型号气管套管 5 呼吸球囊 6 面罩 7 听诊器 8 10ml 注射器 9 凡士林纱布 项目操作步骤解释和注意点 准备 操作程序 1 立即通知医生 必要时, 同时通知抢救小组 2 准备用物 1 安慰并向患者解释 2 患者颈部伸直, 暴露切口和气管 3 戴手套 4 可先试行两手执套管底板将套管顺其窦道返回 ; 若有阻力, 应将内套管拔出, 迅速将导芯放入外管内, 然后进行置管 5 移去导芯, 如有内套管予以插入 6 感觉有气流 如患者呼吸微弱, 可使用棉花絮 7 插入吸痰管以检查通畅情况 8 观察患者胸廓起伏情况 9 听诊呼吸音 10 确定套管插入正确位置后立即予以通气 11 气囊予以充气 12 用系带固定套管 13 如不能插入气管套管 : 13.1 据切口大小用小一号套管试插 13.2 如不能插入, 凡士林纱布覆盖切口 13.3 先予以鼻导管或面罩吸氧, 无自主呼吸患者, 用简易呼吸球囊辅助呼吸 插管过程中患者可出现短暂咳嗽和不适感 通过切口前端开口处可有突空感 遇到较大阻力, 应考虑套管可能插入纵膈前端, 不要强压套管 务必除去导芯, 否则患者无法呼吸 如患者无自主呼吸, 用简易球囊 如时间充分, 先检查气囊有无漏气 患者 / 家属教育 1 气切套管导芯放置床头的目的 2 解释系带打死结的的重要性, 告知患者和家属不要自行调整和取下系带 17

22 呼吸系统 护理记录 1 气切套管脱出日期 时间和套管脱出时的情况 2 患者对操作过程的耐受性 3 气切套管插入后的评估, 如生命体征 氧饱和度 神志 瞳孔 面唇色 呼吸音 呼吸频率 节律 胸廓起伏等 18

23 呼吸系统 八 吸痰 ( 包括经口鼻和经气管套管 ) 操作规程 目 的通过合适的负压吸引方法将患者呼吸道内潴留的分泌物或误吸入的呕吐物吸出, 维持 呼吸道通畅, 改善通气 相关知识 1 吸痰指证 : 直接观察到气管导管内有分泌物 肺部听诊可闻及痰鸣音 呼吸音减低 面色苍白 紫绀 呼吸困难 气道高压报警 低潮气量报警 血氧饱和度降低 呼吸 频率过快 排痰不畅 流涎等 2 吸痰并发症 : 感染 心律不齐 缺氧 黏膜损伤 死亡 用 物 1 一次性吸痰管 2 氧气流量表 3 氧气连接管 4 听诊器 5 一次性治疗碗 6 外用生理盐水 7 负压吸引装置 8 呼吸球囊 9 痰液稀释液 10 呋喃西林液 11 黄色垃圾袋 项目操作步骤解释和注意点 1 洗手 准 备 2 准备用物 一次性吸痰管外径不超过气管导管内 径的 1/2, 比气管导管长 4-5cm 可戴口罩 帽子 吸痰前准备 1 携用物至患者床边 2 评估 : 患者病情 意识 呼吸状态 氧饱和度 痰鸣音 气道内压力 潮气量 口腔 鼻腔情况, 对吸痰的心理反应 3 向患者 ( 清醒 ) 或家属 ( 昏迷患者 ) 解释 4 保护隐私, 拉床帘 5 叩肺 ( 病情许可 ) 6 安置患者合适体位 7 调节氧流量或用呼吸囊给予加压给氧 8 开动吸引器, 调试压力 9 生理盐水倒入一次性治疗碗内 10 打开吸痰管外包装, 暴露末端 11 戴上手套, 一手保持无菌, 取出吸痰管, 将吸痰管的连接头与负压吸引管相连 12 将压力调节至 Mpa, 儿童< 0.04 Mpa 13 试吸 19

24 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 经人工气道吸痰经口腔或鼻腔吸痰 1. 将吸痰管轻柔地插入气管导管内, 确定吸痰管插入的深度 ( 符合一项即可 ): 吸痰管深度接近气管导管的长度 ( 约 12.5 cm); 患者出现咳嗽反射 ; 气管导管通畅的情况下, 吸引管已经无法再深入 ; 有肺叶切除的患者可参考外科医生的建议 2. 作间歇性吸引, 用食指和拇指旋转吸痰管, 边吸边提, 在痰多处停留以提高吸痰效率 3. 每次吸痰最多不超过 4 次 吸痰间歇, 按呼吸机纯氧键吸入 1-2 分钟或用呼吸囊加压给氧呼吸 次 ( 或根据患者病情延长时间 ) 后, 再行吸引 4. 吸痰管取出后, 抽吸生理盐水, 冲洗管内痰液, 以免阻塞 5. 如分泌物粘稠, 可在患者吸气相沿导管壁注入 3-5ml 痰液稀释液或生理盐水, 然后呼吸球囊加压呼吸 3-4 次, 使注入的液体到达小支气管并刺激咳嗽 6. 吸痰后关闭吸引器, 分离吸痰管, 将吸引管头浸泡于呋喃西林液中, 将手套反转脱去并包住用过的吸痰管 7. 安置患者, 再次解释 1. 将吸痰管湿润后轻柔地经口或鼻插入咽喉部, 待患者吸气时将导管插入气管 ( 耳垂和鼻尖之间的距离 ) 2. 作间歇性吸引, 用食指和拇指旋转吸痰管, 边吸边提, 在痰多处停留以提高吸痰效率 3. 吸痰管取出后, 抽吸生理盐水, 冲洗管内痰液, 以免阻塞 4. 吸痰后关闭吸引器, 分离吸痰管, 将吸引管头浸泡于呋喃西林液中, 将手套反转脱去并包住用过的吸痰管 5. 安置患者, 再次解释 不要在负压的状态下 切忌将吸痰管上下提插, 单次吸引时间不宜超过 15 秒 患者出现氧饱和度下降或呼吸困难时立即停止吸引 吸痰后及吸痰间歇立即给予氧气吸入 操作者自我保护, 避免被体液污染 不要在负压的状态下 插管如遇到阻力, 可适当挪动患者头部后再行插入 脑脊液漏的患者禁止经口腔或鼻腔吸痰 切忌将吸痰管上下提插, 单次吸引时间不宜超过 15 秒 患者出现氧饱和度下降或呼吸困难时立即停止吸引 再评估 呼吸频率 氧饱和度 痰鸣音 气道内压力 潮气量 与吸痰前比较 20

25 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 整理用物 1. 手套及吸痰管按一次性物品处理 2. 吸痰管 治疗碗每次更换, 其余吸痰用物每日更换 1 次 3. 贮液瓶内加消毒液, 吸出液应及时倾倒 4. 洗手, 记录 ( 不应超过瓶的 2/3) 患者 / 家属教育 1 吸痰的必要性及重要性 2 吸痰过程中可能引起的不适 3 翻身拍背的意义 4 发现患者有异常情况时及时报告医护人员 护理记录 1 吸痰时间, 吸痰前后呼吸音改变及分泌物清除状况和呼吸型态变化 患者反应 2 痰液的量 色 性状 气味 21

26 呼吸系统 附 1: 吸痰常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 低氧血症 心律失常预防与处理 : 1. 熟练 准确掌握吸痰技术, 吸痰前后给予 100% 氧气通气, 可由两人共同完成吸痰操作, 对能配合的患者可指导吸痰前深呼吸 3~4 次, 吸痰后继续高浓度吸氧数分钟 2. 选择合适的吸痰管, 以达到有效吸引, 每次吸引时间不宜超过 15 秒 3. 吸痰患者应使用心电监护, 严密观察观察心率和氧饱和度, 如有异常, 及时停止吸痰, 吸痰后立即给予 3~5 分钟高流量吸氧, 并报告医生, 及时处理 并发症 2: 气道黏膜损伤预防与处理 : 1. 选择型号合适的吸痰管, 调节最佳吸痰负压, 插入吸痰管时不可给予负压 2. 动作应轻柔 准确 快速, 每次吸痰时间不超过 15 秒, 避免在同一部位长时间停留, 不可反复提插吸痰管 3. 注意吸痰管插入是否顺利, 遇到阻力时应查找原因, 不可粗暴盲插 22

27 呼吸系统 附 2: 人工气道吸痰操作相关问题 一 为什么一次吸痰时间不能超过 15 秒? 答 : 一次吸痰时间不超过 15 秒, 尤其是呼吸衰竭患者, 较长时间的负压吸引, 可引起缺氧 呼吸困难而窒息 二 为什么需要气道湿化? 答 : 由于气管切开后空气直接通过人工气道进入下呼吸道, 失去了上呼吸道的加温, 湿化和屏障作用, 使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩 干燥, 阻塞管腔影响正常呼吸功能 三 如何为气管插管非机械通气患者做好气道湿化? 答 :1 人工鼻, 又称呼吸过虑器 温湿交换器 (HME) 等, 他将呼出气中的热和水份收集和利用以温热和湿化吸入的气体 此法应用方便, 可避免湿化过度及不足的情况, 不会输入温度过高的气体, 需 24 小时更换一次 2 湿化瓶, 又称气泡式湿化器, 是氧疗中最常用的 每次加水不超过刻度线, 每 24 小时更换一次, 并对湿化器进行严密消毒, 以防交叉感染 3 加热 主流式 湿化器, 又称加热呼吸湿化器, 既适合低流量, 也适合高流量的通气 需注意吸入气体温度不能超过 40 4 雾化器, 临床常用的有两种, 一种以氧气为动力, 另一种为电动超声雾化器 5 其他简便湿化法: 气道内持续滴入法 ( 一般每小时进液量 ml 左右, 每天湿化液量 ml 较妥 ), 面盆法, 桑拿浴法 常用的湿化剂 : 蒸馏水, 高渗盐水溶液, 生理盐水,0.45% 盐水 另外加强病房环境充分湿化和保持适合患者的最佳室温, 对人工气道的患者尤为重要 四 吸痰过程中进行气道湿化的方法及作用? 答 : 对于痰液黏稠者, 先从气管套管内快速滴入湿化液 3~5 毫升, 一方面可稀释痰液 湿润气管黏膜, 另一方面刺激患者的被动咳嗽能引起气管舒缩, 使黏着在管壁上的分泌物易于脱落和咳出, 小气道内分泌物也可在缩舒中逐渐被挤压到大气管内被吸出, 而减少有创的吸痰 湿化液可用生理盐水 500 毫升加庆大霉素 12 万单位配成, 每次吸痰后缓慢注入气管 2~5 毫升, 每日总量约 200 毫升 在吸痰过程中患者常有咳嗽反射, 这有利于排痰和痰液的吸出 五 吸痰时, 吸痰管为什么不能上下提插? 答 : 避免损伤气道粘膜 六 吸痰并发症有哪些? 答 : 气道粘膜损伤, 加重缺氧, 肺不张, 诱发支气管哮喘, 心律失常等 七 如何处置吸痰用物? 答 : 一次性吸痰管 吸痰杯 手套及所用的生理盐水等只能使用一次, 用后放入医用垃圾袋 贮液瓶每天更换, 经高压蒸气灭菌 如特殊细菌感染的患者, 其用物需有明显标记 23

28 呼吸系统 九 肺叩打操作规程 目 的利用空气震动原理, 协助患者排除肺部分泌物 相关知识胸部物理治疗简称 CPT, 是包括深呼吸 有效咳嗽 肺叩打 体位引流和机械吸引 的一组治疗护理措施 其中由护士直接执行较多的操作是肺叩打, 也称为叩背, 在呼 吸系统众多疾病的护理治疗中比较常见 未经引流的气胸 咯血 有病理性骨折史 肋骨骨折 低血压 肺水肿等患者禁止进行肺叩打操作 用 物 1. 听诊器 2. 毛巾或纸巾 3. 枕头 4. 呼吸球囊 ( 必要时 ) 5. 负压吸引装置 ( 必要时 ) 项目操作步骤解释和注意点 准备 1 洗手 2 准备用物 3 时间的选择 : 进食饮水前 30 分钟完成或进食后 2 小时 一般进行一次胸部叩击的治疗时间以 5-15 分钟为宜 4 治疗顺序 : 建议先进行雾化吸入以稀释痰液后再进行叩背治疗, 这样痰液更容易被咳出 尽量采取雾化吸入 叩背 咳痰 进食, 饮水 睡觉这样的顺序以取得最佳的治疗效果, 同时不影响患者的休息和生活 1 向患者和家属解释, 取得理解和配合 2 评估 : 2.1 确定没有禁忌症 2.2 听诊肺部确定痰液积聚部位 2.3 了解患者及就家属意愿 认知和执行能力 3 选择体位 通常情况下, 选择患者坐位姿势比较理想, 如果患者的身体不能耐受或因某些治疗的限制 ( 如进行机械通气时 ), 也可以选择侧卧位来进行 4 肺叩打 : 4.1 手掌合成杯状, 拇指紧贴四指, 用腕部力量, 对肺部有节奏叩击, 判断手势是否正确的方法是 : 进行胸部叩击时听到空而深的拍击音而不是啪啪的拍打声 体位取决于患者病情及所叩肺段以利引流 在不导致患者受凉的情况下, 尽量让其不要再操作时穿着厚的衣物 穿着病号服或是棉制单薄衣物为好, 或者在皮肤上覆盖毛巾, 避免直接在赤裸的皮肤上叩击 边叩击边注意观察患者的面色及主诉, 有监护的患者注意 SaO 2 心率/ 律 血压变化 禁止叩击部位 : 乳房 心脏 24

29 呼吸系统 操作 程序 4.2 叩击由下至上, 由外至内, 每肺叶反复叩击 1-3 分钟, 每分钟叩击 次 力度适中, 以不引起患者疼痛为宜 5 取合适体位, 指导有效咳嗽, 必要时吸痰 5.1 患者取坐位, 双脚着地, 身体前倾或取半卧位, 双手环抱枕头 5.2 指导患者进行深而慢的腹式呼吸 5-6 次, 再深吸气, 屏气 3-5 秒钟, 继而缩唇, 缓慢的经口呼气, 再深吸一口气, 屏气 3-5 秒钟, 进行 2-3 次短促有力的咳嗽 6 重新安置患者舒适体位 7 再次评估痰液颜色, 性状, 量, 患者主诉, 与叩肺前比较 8 整理用物 9 洗手 10 记录 骨突部位 ( 如脊椎 肩胛骨 胸骨 ) 及衣服拉链 纽扣等 患者因外科伤口或引流管难以忍受的操作, 必要时操作前根据医嘱予止痛药 患者 家属教育 1 病情允许情况下应保证足够的水分摄入以便稀释痰液, 利于咳出 2 经常变换体位, 定期翻身 体位的变换不仅可以预防压疮的发生, 同时还可以达到一定的引流作用 如果病情不加限制, 可以多选择侧卧位 半卧位 坐位等体位 3 其它的一些胸部物理治疗措施也要向患者 家属进行健康宣教 例如有效的咳嗽咳痰方法, 体位引流等 护理记录 1 操作前肺部听诊情况, 有无痰鸣音, 听到痰鸣音的位置 2 操作的时间, 操作过程中的情况, 患者是否耐受, 生命体征的情况 3 咳痰后痰的颜色, 性状及量 4 操作后评估肺部的情况及进行宣教的内容 25

30 呼吸系统 十 脉搏氧饱和度监测操作规程 目的监测患者机体组织氧合状况 相关知识 1 脉搏氧饱和度 (SpO 2 ) 监测通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量, 评估患者氧合情况, 正常值 95%-100% 主要用于氧疗及氧疗撤离期间患者氧合趋势的动态监测 其优点是连续性 无创性, 且与动脉血氧分压 (SpO 2 ) 有显著相关性 当 SpO 2 <95%,PaO 2 <80mmHg, 提示轻度缺氧 ; 当 SpO 2 <90%,PaO 2 <60mmHg, 提示中度缺氧 ; 当 SpO 2 <75%, PaO 2 <40mmHg, 提示重度缺氧 2 如下情况脉搏血氧饱和度的分析数据可能会出现偏差 : 2.1 患者的活动可能会因酷似动脉的搏动而造成混淆 2.2 贫血 ( 血氧饱和度的测定仪要求 Hb 5mg/dl) 2.3 碳氧血红蛋白的水平升高 ( 继发于 CO 中毒或过度嗜烟 ) 以及高铁血红蛋白血症会导致假性的 SpO 2 值升高 脉搏血氧饱和度测量的是血红蛋白分子结合位点的结合百分化, 但仪器不能分辨出结合的是氧还是其他物质 一氧化碳和高铁血红蛋白与血红蛋白的亲和力比氧更高, 因此它们能替换在结合点上的氧 2.4 经静脉使用染色剂如美蓝 靛蓝 胭脂红等能导致假性的低 SpO 2, 因为这些物质与血红蛋白有着相似的波长, 能吸收光线 2.5 休克 心跳骤停 低温 周围血管疾病引起的血管过度收缩, 低血流状态引起的低组织灌注等情况下, 血氧监测仪不能准确地检测血红蛋白的结合情况 2.6 动脉测压或使用传感器设备 ( 如血压袖带 止血带 充气式抗休克服等 ) 的肢体进行直接的动脉加压时会影响血流, 从而无法探测到 SpO 血氧监测仪的光探测器暴露于外界亮光之中时, 会导致错误的读数 用物 1 脉搏氧饱和度测定仪 2 合适的传感器 ( 即探头 ) 项目操作步骤解释和注意点 准备 洗手 1 向患者和家属解释 2 尽可能清除指甲油, 如果指甲油无法马上清除, 可试着将探测器夹在手指的侧面, 此方法也适用于指甲过长的患者 避开指甲床条件不良的部位 : 如灰指甲或涂有指甲油等 因为某些颜色会干扰氧饱和度的测 定 26

31 呼吸系统 操作 程序 3 根据放置部位选择合适的探头 4 在相应部位安置好探头 5 如果探测器不能测到数据, 应评估以下几点 : 5.1 肢体的循环 毛细血管充盈 颜色和温度情况 有无指甲床的条件不良 : 如灰指甲或涂有指甲油等 5.2 探头的位置, 两束光源是否能穿过动脉床到达对侧的光探测器 5.3 室内周围的光源情况 ( 如外科手术灯 光纤灯源 荧光灯 红外线加热灯 直接的阳光照射 电磁干扰等 ) 5.4 传感器的光源处或光探测器的部位是否有污渍或血迹 5.5 患者的活动情况 如果监测结果与患者临床表现不一致, 应评估动脉搏动, 并与监测仪上的脉搏读数相比较, 如果有差异, 可考虑进行动脉血气分析 选择甲床条件好的手指放置探头, 最常用的部位是食指 根据探头不同, 也可以选择耳垂 鼻尖等部位 测量的准确度取决于探头的放置是否正确 传感器包括红色光源 红外线光源和光探测器 为确保测量值的准确, 将两种光源置于光探测器正对面的位置是非常重要的 光探测器无法分辨外来的亮光与传感器的光源 患者 / 家属教育 1 尽可能保持安放探头肢体的静止位置, 以获取较为准确的测量值 2 保持探头清洁完整 护理记录 1 脉搏氧饱和度监测时间 监测数值 2 患者呼吸情况 27

32 呼吸系统 十一 雾化吸入操作规程 目的 1 稀释痰液, 促进痰液排出 2 解除支气管痉挛, 改善通气功能, 消炎 相关知识雾化吸入法是将药液以气雾状喷出, 由呼吸道吸入的方法 常用超声雾化吸入法 压 缩泵雾化吸入法 氧气雾化吸入法 用物 1 药液 2 5ml 注射器 3 雾化器 ( 手持或面罩 ) 4 污物杯 5 听诊器 6 氧气流量表或压缩泵 7 漱口水及杯 ( 必要时 ) 项目操作步骤解释和注意点 准备雾化吸入停雾化吸入 1 洗手 2 检查仪器性能 雾化吸入器连接是否完好, 有无漏气 3 按医嘱准备雾化液 1 携用物至患者床旁 2 核对患者身份 3 向患者解释, 了解患者用药史, 呼吸状况及配合能力 4 评估呼吸音, 教患者深呼吸及有效咳嗽方法 5 患者取半坐卧位或坐位 6 安装流量计, 连接雾化器, 调节氧流量至 6 10 升 / 分 7 面罩法和咬嘴法 : 7.1 面罩法 : 放置面罩, 均匀呼吸, 直至药液吸完 7.2 咬嘴法 : 指导患者手持雾化器, 将吸嘴放入口中, 紧闭嘴唇深吸气, 用鼻呼气, 如此反复, 直至药液吸完, 时间约 分钟 8 观察吸入方法是否正确, 患者有无剧烈咳嗽, 有无呼吸困难, 有无支气管痉挛 1 先取下雾化器, 再关流量计 2 安置患者, 卧位舒适, 鼓励咳嗽排痰, 必要时协助患者漱口和洗脸 3 再次评估呼吸音 操作中严禁接触烟 火和易燃物 28

33 呼吸系统 项目操作步骤解释和注意点 整理用物 1 处理污物, 整理用物 2 洗手 3 记录 患者 / 家患者 / 家属教育 1 雾化药物的作用与副作用 2 雾化吸入正确的配合方法 护理记录 1 雾化吸入药物 吸入时间 2 患者反应及效果 3 口腔黏膜情况 29

34 附 1: 雾化吸入常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 感染预防与处理 : 1. 每次雾化治疗结束后, 将雾化罐 口含嘴及管道用清水洗净, 并用 1:400 的含氯消毒剂浸泡消毒后晾干备用 2. 口含嘴最好专人专用 ; 如行氧气雾化治疗, 雾化器专人专用, 每天更换 3. 凡是雾化液中含有糖皮质激素药物者雾化后均应进行咽喉部漱口, 以防止发生念珠菌性口腔炎和咽喉炎 声音嘶哑等副作用 我院常用的吸入药物有 : 辅舒酮 必可酮 舒利迭 布地奈德 ( 普米克 ) 信必可等 4. 如口腔真菌感染需注意口腔卫生, 加强局部治疗 (1) 用 2%-4% 碳酸氢钠溶液漱口, 使口腔呈碱性, 抑制真菌生长 (2) 用 2.5% 制霉菌素甘油涂于患处, 每日 3-4 次, 有抑制真菌的作用 (3) 亦可用 1% 龙胆紫水溶液,1% 双氧水含漱, 一般无需全身使用抗真菌药物 5. 给予富含大量维生素或富有营养的食物 6. 肺部感染者选择适当的抗菌药物治疗 并发症 2: 哮喘发作和加重表现为雾化吸入过程中或吸入停止短时间内, 患者出现喘息或喘息加重, 口唇颜面紫缉, 双肺听诊有哮鸣音 预防与处理 : 1. 哮喘持续状态的患者湿化雾量不宜过大, 雾化的时间不宜过长, 以 5 分钟为宜 2. 湿化液的温度以 为宜 3. 一旦发生哮喘应立即停止雾化予以半坐卧位并吸氧, 严密观察病情变化 ; 有痰液堵塞立即清理, 保持呼吸道通畅 4. 经上述处理病情不能缓解 缺氧严重者, 应予气管插管, 人工通气 30

35 呼吸系统 附 2: 雾化吸入相关问题 一 如何指导患者正确进行有效咳嗽? 答 :1 根据病情取坐位或卧位等舒适体位, 先行 5-6 次深呼吸, 于深吸气末屏气, 继而咳嗽, 连续咳嗽数次使痰液到咽部附近, 再用力咳嗽将痰排出 2 患者取坐位, 两腿上置一枕头, 顶住腹部 ( 使膈肌上升 ), 咳嗽时身体前倾, 头颈屈曲, 张口咳嗽将痰液排出 3 胸腹部有伤口时, 嘱患者轻轻按压或扶住伤口部位, 亦可用枕头按住伤口, 在咳嗽时加压以抵消或抵抗咳嗽引起的伤口局部的牵拉和疼痛 伤口疼痛剧烈时, 可在深呼吸 咳嗽咳痰前按医嘱适当给予止痛剂, 以减轻疼痛 二 哪些雾化液吸入后需漱口, 以防止口腔溃疡? 答 : 凡是雾化液中含有糖皮质激素药物者雾化后均应进行咽喉部漱口, 以防止发生念珠菌性口腔炎和咽喉炎 声音嘶哑等副作用 我院常用的吸入药物有 : 辅舒酮 必可酮 舒利迭 布地奈德 ( 普米克 ) 信必可等 31

36 十二 胸腔冲洗 ( 限专科护士 ) 操作规程 目的 用物 1 冲洗脓腔, 溶解脓苔, 引流脓液, 控制感染 2 促进肺复张, 消除脓性死腔, 改善肺功能和胸廓呼吸运动 1 口罩 帽子 2 冲洗用药物 3 非静脉用标签 3 张 4 一次性输液器 5 5%PVP 碘 6 棉签 7 胶布 8 污物盒 项目操作步骤解释和注意点 准备 操作 程序 1 洗手, 戴口罩 帽子 2 核对药液, 检查瓶签与药液是否相符及有效期 检查瓶装液体铝盖有无松动 玻璃有无裂纹, 挤压袋装液体有无渗漏, 检查药物的澄清度 有无混浊 颗粒 3 在药液外包装上贴玫红色非静脉用标签 4 检查输液器有效期 有无破损, 打开后关闭调节夹, 消毒后消毒后插入袋内 5 在莫菲氏滴管上方和头皮针接头处上方分别贴上玫红色标签各 1 张, 并注明输注途径 输注日期和时间 1 携用物至患者床边 2 核对患者身份 3 向患者解释 4 患者取半卧位 5 将冲洗药物挂在输液架上, 一次性排气至头皮针接头处后夹紧输液管挂在输液架上 6 暴露胸腔冲洗管和胸管, 检查固定及管周敷料情况, 并挤压胸管, 保持通畅 7 用 5%PVP 碘消毒胸腔冲洗管的末端并连接输液器, 用胶布固定妥 8 根据医嘱调节速度, 必要时用输液泵 9 观察冲洗液的颜色与性质, 患者的反应 10 安置患者, 整理用物 11 洗手 12 记录 输液器须每日更换 尿激酶稀释液冲洗时注意 : 1 冲洗前用血管钳夹闭胸腔,2 小时后开放 2 药物滴入完后可取头高位, 左 右侧卧位交替使药液到达脓腔各个部位 严格记录冲洗量和胸管引流量, 若出现负平衡 闷胀 胸痛等及时通知医生 32

37 呼吸系统 患者 / 家属教育 1 冲洗过程中出现胸闷 胸痛等症状须立刻报告护士 2 对于持续冲洗的患者如无禁忌至少每日下床活动 3 次 护理记录 1 胸腔冲洗药物名称 冲洗开始与结束时间 2 胸前冲洗液的颜色与性质 3 严格记录冲洗量和引流量 4 患者的反应 33

38 十三 更换一次性胸腔闭式引流装置操作规程 目的正确更换引流装置, 观察引流液的量 色以及性状, 有无气泡 水柱波动情况 相关知识 1 胸腔闭式引流 ( 水封瓶 ) 装置的原理 : 水封瓶是经过消毒灭菌处理的一次性塑胶引流装置 有三个分隔的空间, 其作用为收集引流袋, 提供水封作用及抽吸作用 该组合包括 : 引流液的收集瓶 A: 用一长的引流管与预埋在患者胸腔内胸腔引流管相连 ; 水封瓶 B: 其中的长管一端需埋入水面下 2 3 公分, 另一端 标记的接柱与收集瓶 A 的 标记接柱用短的连接管相连 ; 抽吸控制瓶 C: 目的是控制引流系统内的压力, 当吸引器开动时, 抽吸控制管内的液体便下降到底, 产生负压 2 水封瓶系统必须保持直立状态, 防止空气进入导致胸膜腔内负消失 3 除医嘱或更换胸腔闭式引流装置, 胸腔引流管无需夹管, 以防止张力性气胸 4 紧急状况的处理 : 4.1 水封瓶连接部位脱节时, 立即将引流管反折, 人后用血管钳夹闭引流管, 更换新的装置 4.2 引流管从胸部伤口脱出, 立即将引流管周围的皮肤向管口挤压, 以封闭管口, 消毒后用无菌敷料封闭并立即通知医生处理 用物 1 消毒水封瓶 2 开瓶器 3 外用生理盐水 2 瓶 4 乳胶手套 5 一次性换药碗 6 5%PVP 碘 7 棉签 8 消毒纱布 2 块 9 血管钳 2 把 10 布胶 11 黄色垃圾袋 项目操作步骤解释和注意点 准备 操作程序 1 洗手 2 准备水封瓶 : 检查消毒日期, 检查水封瓶有无破损, 按要求正确连接, 按无菌要求向 B 瓶内倒入外用生理盐水, 使玻璃管长管在液面下约 2~3cm, 盖紧瓶塞, 保持直立, 做好液平面的标记 在吸引控制 C 瓶内倒入外用生理盐水至标示刻度 1 携用物至患者床边 2 核对患者身份 3 向患者解释 4 戴手套 5 安置患者体位 : 低半卧位或平卧位 6 更换水封瓶 : 6.1 正确放置水封瓶, 保证瓶与胸腔距离 60cm 6.2 检查伤口, 观察水柱波动及有无气泡溢出 6.3 将水封瓶包布垫在引流管接口处, 用两把血管钳夹住胸腔引 防止空气进入胸 膜腔 34

39 呼吸系统 项目 操作步骤 解释和注意点 流管近端 6.4 去除引流管接口处的布胶, 用 PVP 碘棉签消毒引流管接口 处 2 次 ( 范围 5cm) 6.5 胸腔引流管与水封瓶连接管连接, 并用布胶固定, 检查确定 水封瓶玻璃长管在水面下, 放开血管钳, 检查管道是否通畅, 接墙式负压 7 观察引流液的颜色 性状 量 8 安置患者 9 整理用物 10 脱手套, 洗手 11 记录 患者 / 家属教育卧床或活动时须保持引流通畅, 避免引流管负压 折曲 滑脱或阻塞 护理记录 1 胸引瓶更换日期和时间 2 引流液的量 颜色 性状, 水柱波动情况 3 引流管周围的皮肤 引流管的固定 通畅情况 35

40 附 1: 胸腔闭式引流管护理 ( 更换水封瓶 ) 相关问题 一 如何做好胸腔引流管的护理? 答 :1 妥善固定: 引流管予以妥善固定, 引流瓶放置应低于胸腔引流出口 60cm 以上 2 保持引流系统密封和无菌: 更换引流瓶时, 用两把血管钳夹闭引流管, 防止空气进入胸膜腔, 更换时应严格无菌操作 3 保持引流通畅: 观察引流管有无受压 扭曲或堵塞 漏气等情况, 定时挤压引流管 4 观察与记录: 1 水封瓶内气体排出情况 2 引流液量 颜色 性状 3 水柱波动情况 5 体位与活动: 1 通常采用半卧位 2 病情允许可指导病人进行床上或床边活动 3 搬动病人前, 先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管, 再将引流瓶放在床上以利搬运 ( 如水封瓶内持续有气泡逸出者, 禁止长时间夹管 ) 4 鼓励病人深呼吸与咳嗽 咳痰 6 及时处理意外: 水封瓶破裂或连接部位脱开时, 应立即将引流管反折, 然后血管钳夹闭引流管, 立即更换新的装置 若引流管从胸部伤口脱出, 应立即将引流管口周围的皮肤向管口挤压, 封闭管口, 消毒后用无菌敷料封闭并立即通知医生处理 7 拔管后观察: 拔管后 24 小时内, 应注意病人的呼吸情况, 局部有无渗液 出血 漏气 皮下气肿等情况 二 如何根据病情分析引流液的颜色 性状 量? 答 : 正常情况下引流量应 <80ml/h, 开始为血性, 以后颜色为浅红色, 无凝血现象 1 若引流量多 颜色为鲜红色或暗红色, 性质较粘稠 易凝血则疑为胸腔内活动性出血 其主要原因为术中局部止血不良 ; 在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳 麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血 2 若引流量超过 80ml/h, 持续观察 4-6h 未见减少, 引流液血红蛋白超过 60g/L, 床边胸部 X 线显示凝固性血胸阴影, 有呼吸循环障碍, 脉搏 120 次 /min 以上, 呼吸 30 次 /min 以上, 则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血, 此时护士应在病人床旁护理, 经常挤压引流管, 以免发生堵管现象 3 术后并发症除胸腔内出血外, 还可能出现乳糜胸, 原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致, 胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后, 从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有 2-10 天的潜伏期 36

41 呼吸系统 附 2: 胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 复张性肺水肿原因 : 患侧肺或双肺在短时间内 ( 数分钟至数小时内 ) 得以复张 预防与处理 : 1. 肺长时间压缩的病人, 如 7 天以上, 首次排液量 1000ml, 抽液在 500ml 左右, 尽可能少量 多次 间断性引流 2. 大量排气 排液或术后要密切观察病情, 凡短时间内发生胸闷 气短 心悸 持续或频繁咳嗽, 要高度警惕复张性肺水肿的发生, 立即停止有关操作, 报告医生并处理 并发症 2: 纵隔摆动原因 : 大量胸腔积液 积气引流过快 过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔 引流管脱落形成开放性气胸 预防与处理 : 1. 大量积液 积气引流时应控制引流速度, 一般放 500 ml 后夹管 5-10min, 根据病人的情况再放 500ml 再夹管, 避免一次放气放液过多过快 2. 剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度, 必要时应用镇静镇咳药 并发症 3: 引流管脱出原因 : 固定不妥 ; 活动不当拉脱 预防与处理 : 1. 妥善固定引流管, 并留有足够长度, 以防翻身 摆动时脱出胸腔 2. 严格交接班, 做好活动指导, 避免拉脱 3. 引流管脱出立即用凡士林纱布及无菌纱布按压创口, 通知医生, 如按压后病人迅速出现呼吸困难 气管移位 皮下气肿等症状, 应揭开纱布, 使气体溢出 4. 护士不能离开病人, 直到医生到场 并发症 4: 引流管阻塞原因 : 引流管扭曲 折叠 受压或未定时挤捏, 使管腔被凝血块或脓块堵塞 预防与处理 : 1. 观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动, 定时挤压引流管, 保持引流通畅 2. 若水柱不波动, 患者有胸闷 气急可能是引流管阻塞, 应及时检查引流管有无扭曲受压 有无血凝块堵塞, 如有血凝块堵塞应及时通知医生处理 3. 鼓励病人尽早下床活动, 平时多做深呼吸 有效咳嗽, 必要时每 2 小时一次给与肺扣打 并发症 5: 皮下气肿原因 : 切口大于引流管直径 ; 引流管不通畅或部分滑出胸腔 ; 剧烈咳嗽致胸内压急剧增高 预防与处理 : 1. 引流管的粗细要适宜, 切口大小要适当 2. 妥善固定引流管, 并留有足够长度, 以防翻身 摆动时脱出胸腔 37

42 3. 一旦滑出应嘱咐患者屏气, 迅速用手捏紧引流口周围皮肤, 使引流口创缘闭合, 然后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口, 并立即通知医生做进一步处理 4. 局限性皮下气肿, 不需特殊处理可自行吸收, 如疼痛肿胀, 应做好止痛及宣教解释工作 5. 广泛性皮下气肿, 患者出现疼痛 呼吸困难, 即通知医生行皮下切开引流, 或粗针头穿刺以排出气体减轻症状 并发症 6: 肺不张原因 : 术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致 预防与处理 : 1. 应做好术前教育, 解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性 2. 术后生命体征平稳后取半卧位, 第二天鼓励病人尽早下床活动 3. 鼓励患者做有效咳嗽咳痰, 避免剧烈咳嗽, 定时翻身拍背 4. 鼓励患者做吹气球的动作, 利于肺部扩张 5. 若胸片检查示明显肺不张, 可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰, 必要时行气管切开, 以利于引流液的排出及肺部扩张 并发症 7: 胸腔内感染原因 : 引流不畅, 引流时间过长引起伤口逆行感染 ; 引流液倒流入胸腔 ; 未遵守无菌操作原则 预防与处理 : 1. 手术时应按规程操作, 胸腔闭式引流放置应低于胸腔 60cm 2. 搬动患者时, 切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面, 先钳闭, 至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔 3. 更换引流瓶时应严格无菌操作, 引流口敷料应 1-2 天更换 1 次, 如有脱落或污染时应及时更换 引流管一旦脱落, 决不能将原引流管再插入, 以免感染 4. 密切观察患者体温变化, 一旦出现体温升高, 胸痛加剧等应及时报告医生, 并予以处理 38

43 十四 人工呼吸机操作规程 目的改善通气换气功能, 保持呼吸道通畅, 减少呼吸做功 相关知识呼吸机是机械通气的工具, 它是进行人工呼吸, 支持呼吸和循环功能, 防治与抢救呼吸衰竭的有效工具 医护人员在呼吸机使用过程中, 应考虑如下一些安全条件 :(1) 正压通气对血流动力学的影响 ;(2) 机械通气所引起的肺损伤 ( 或称肺气压伤 );(3) 尽可能保持通气血流的正常比值 ;(4) 尽可能保留自主呼吸, 同时不增加呼吸作功 因此, 医护人员应掌握各类通气模式的意义 原理 适应证 使用方法及其优缺点, 才能在临床上进行正确选择, 达到有效的治疗目的 用物 1. 呼吸机 2. 呼吸机管路 积水杯 3. 湿化罐 湿化纸 注射用水 或人工鼻 4. 模拟肺 5. 无菌手套 6. 吸气 呼气过滤器 ( 根据 实际情况 ) 7. 加热导丝探头 温度探头 ( 人工鼻时可不用 ) 8. 气囊测压表 项目操作步骤解释和注意点 准备 1 使用前, 确认机器处于清洁状态, 呼吸回路等已按有关标准严格消毒 2 选择适合的呼吸机管路及湿化罐, 湿化纸按箭头所示安装在罐芯上 3 湿化罐插入湿化器底座上 4 湿化罐内加入灭菌注射用水, 不超过水位线 5 正确连接呼吸机管路, 将呼吸机管路安装在万向支架上 1 连接电源 气源并确认其达到使用正确要求 2 开呼吸机及湿化器电源开关 3 湿化器温度调至 39 呼吸机湿化器如有加热导丝, 加热导丝探头与湿化器输出口连接 加热导丝穿入吸气管 温度探头与病人三通接头的吸气端连接 在病人管路中增加附件会增加系统阻力, 不要在自检后再增加管路附件 有压缩泵电源开关, 开机顺序为 : 先开压缩泵, 再开主机 当病人暂时不用呼吸机时, 勿立即关闭电源, 而应使呼吸机处于待机状态, 以减少损耗 1 进行呼吸机自检 2 选择通气模式, 设置呼吸机机参数 : 潮气量 VT 呼吸频率 F 峰值流速(peak flow) PEEP 吸呼比(I : E) 触发灵敏度(sensitivity) 氧浓度等 3 设置各参数报警的上下限值 4 呼吸机接模拟肺, 观察呼吸机运转情况, 检查呼吸机各连接处是否漏气, 工作是 39

44 操作程序 否正常, 各指标显示状态 5 测气管插管 / 气管套管气囊压力, 将呼吸机接头与患者气管插管或气管切开套管连接 6 评估病人与呼吸机的同步性, 听诊呼吸音, 观察胸廓运动, 皮肤颜色 血氧饱和度 (SaO2) 生命体征 上机 30 分钟后, 抽动脉血气分析, 根据血气结果调节参数 7 停用呼吸机 : 将呼吸机管路三通接头与病人气管导管分离 ; 进入待机状态 ; 关闭湿化器及呼吸机电源 ; 空气 氧气输入管分别与气源分离 ; 卸下呼吸机管路 湿化罐, 装入蓝色垃圾袋送供应科消毒灭菌 患者 / 家属教育清醒患者嘱其放松呼吸, 做好心理护理 护理记录 1 气管插管 / 气管切开气囊压力, 通气模式, 设置, 实际呼吸机参数 2 患者心律 / 率 血压 指脉搏氧饱和度 呼吸频率 皮肤颜色 40

45 呼吸系统 附 1: 呼吸机操作常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 导管堵塞 误入一侧支气管 脱出预防与处理 : 1. 分泌物 痰液一定要及时清理, 吸痰要彻底 到位, 对痰液粘稠者应加强气道湿化 膨肺后彻底吸痰, 避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞 2. 妥善固定气管插管, 口腔内放置牙垫, 避免患者将导管咬扁, 造成导管堵塞 对于躁动不配合治疗者应适当镇静治疗 3. 每班认真检查导管的深度, 听诊两肺, 判断两侧呼吸音是否一致, 并及时准确记录, 如果深度发生改变, 立即给予调整 4. 妥善固定导管, 衬带松紧适宜, 以伸进一指为宜, 固定的胶布如被口水浸湿应及时给予更换 5. 呼吸机管路不应固定过紧, 留有一定的活动余地, 对于躁动 不配合的患者更应注意, 以免牵拉使导管脱出 6. 翻身时须先把管路从机械臂上放下, 翻身后再重新固定, 以免牵拉引起导管脱出 对于不配合治疗或无意识的患者应给予适当的约束, 并加强巡视, 以免自行拔出插管 并发症 2: 气管粘膜出血 坏死预防与处理 : 1. 严密监测套囊压力, 压力维持在 20-30mmHg 为宜 2. 对于长时间应用呼吸机而无法脱机的患者, 应及早行气管切开, 避免局部长期受压 3. 吸痰时负压不可过大, 时间不宜过长, 避免短时间内反复刺激气道, 插入吸痰管时不应给负压, 以免导致黏膜破损, 进而出现溃疡 4. 严格无菌操作, 有效清理呼吸道, 避免气道黏膜继发性的感染 并发症 3: 通气不足或过度预防与处理 : 1. 选择合适的呼吸机管路, 减少呼吸死腔, 保证呼吸机管路的密封 2. 根据患者的病情选择合适的参数, 病情发生变化时, 及时调整呼吸机参数 3. 患者如出现通气过度的情况, 应及时报告医生, 调整呼吸支持参数 : 减少潮气量 减慢支持频率 降低触发灵敏度, 延长呼吸管路增加呼吸回路死腔, 也可使用药物抑制患者自主呼吸, 同时积极处理高热 疼痛等 并发症 4: 肺部感染预防与处理 1. 进行适当的胸部物理治疗, 定时翻身 叩背 体位引流 震颤 咳嗽 充分清理呼吸道分泌物 2. 采用封闭式吸痰方法, 严格无菌操作, 插管内充分进行吸痰, 并将口腔分泌物及时吸净, 再进行口腔护理 3. 采用合理的气道湿化方法, 采用灭菌注射用水加温湿化和气管点药湿化, 每天更换, 湿化罐 41

46 每星期更换一次 4. 充分进行声门下分泌物的引流 5. 鼻饲时将床头抬高 度, 可减少胃液返流, 如病情不允许, 可协助患者右侧卧位以利于胃的排空, 在鼻饲或进食前需检查气管内导管的气囊, 并根据需要充气, 避免食物反流时误吸 并发症 5: 气压伤预防与处理 : 正确调节气道压 潮气量与气道压报警高限值, 勿使过高 过大, 尤其是有慢性肺部疾患的病人 ; 加强生命体征监测, 常规每 4 小时评估双侧呼吸音 ; 如出现气胸应立即进行减压引流 并发症 6: 低血压和心律失常预防与处理 : 根据病情选择最佳 PEEP 值, 既改善通气, 又不影响循环 ; 适当补充血容量, 使静脉回心血量增加, 心排血量可恢复正常 ; 应用正性肌力药物, 可提高心肌收缩力, 提高心排血量, 增加全身氧输送, 有利于机械通气病人的循环功能改变 其它并发症如 : 氧中毒 胃肠道胀气 肝肾功能损害等 42

47 循环系统 第二章循环系统 一 循环系统评估操作规程 目的了解患者循环系统状态, 识别存在和潜在的问题 相关知识循环系统是心脏和血管组成的一个封闭的运输系统, 有心脏不停的跳动提供动力推动血液在其中循环流动, 为机体的细胞提供赖以生存的物质, 包括营养物质和氧气, 也带走细胞代谢的产物二氧化碳 心率 心律 动脉血压 中心静脉压的监测是评估循环系统的常用手段 用物 1 听诊器 2 血压计 项目操作步骤解释和注意点 准备评估心前区外形评估心率 1 洗手 2 向患者 ( 清醒 ) 或患者家属 ( 昏迷患者 ) 解释 嘱患者放松, 正常呼吸 3 拉上床帘 4 病室保持安静 光线充足 5 患者取舒适体位, 穿着病号服 解开患者上衣, 患者尽可能取卧位, 评估患者心前区外形 听诊心率时间>30 秒 方便检查, 但注意不要着凉 操作者多位于患者的右侧 正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的 心前区隆起多见于先天性心脏病 儿童期心脏病者 正常成人心率 60~100 次 / 分钟 窦性心动过速 : 每分钟超过 100 次 窦性心动过缓 : 每分钟低于 60 次 评估 心律 如有心律不齐, 需听诊 1 分钟 正常成人节律是规则的 临床听诊常见心律失常 : 期前收缩 心房颤动 期前收缩的听诊特点 : 在规则心律的基础上, 突然提前出现一次心跳, 其后有一较长间歇 心房颤动的听诊特点 : 心律绝对不规则, 第一心音强弱不等, 脉率少于心率 43

48 循环系统 项目操作步骤解释和注意点 评估颈静脉充盈度评估周围动脉搏动评估水肿情况评估血压评估循环系统其它相关指标 正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 处, 而立位或坐位时不见充盈 检查桡动脉 足背动脉搏动 0 脉搏缺失 1 脉搏难以触及 2 脉搏可及但很微弱, 轻压不可及 3 正常 4 水冲脉观察患者有否水肿情况及水肿的部位, 是双下肢, 颜面部或全身性水肿 1 测量血压, 观察血压是否处于正常范围 2 患有某些特殊心血管疾病者分别测量左右上肢血压 如果患者存在血容量不足或心功能不全时, 还可监测中心静脉压 尿量 颈静脉充盈情况及皮肤的温度 湿度等, 并根据医嘱抽取血常规 若取 30~45 的半卧位时静脉充盈度超过正常水平, 称为颈静脉怒张, 提示静脉压升高, 常见于右心衰, 心包疾患及上腔静脉综合症 如有异常或患有心血管疾病者应两侧对照 全身性水肿常见于慢性心衰 肝硬化 肾病综合症 怀孕 外周性水肿常见于深静脉栓 淋巴水肿 心衰, 以及肿瘤引起的静脉回流障碍导致的水肿 通常测量右上肢肱动脉血压 下肢血压较上肢血压可高 20 40mmHg 护理记录 1 心率 心律 血压 2 其它异常的循环系统指标 44

49 循环系统 二 测体温 脉搏 呼吸操作规程 目 的观察生命体征, 了解病情, 协助诊断治疗 相关知识 : 1 耳温计属精密仪器, 做到班班点交, 定期检查, 保证性能完好 2 使用过程中须做到轻拿轻放, 妥善保管, 如有损坏当事人按医院要求赔偿 3 每次使用前护士必须仔细检查耳套是否完好, 有无污垢, 如有异常先更换或清洗再使用 4 耳温计耳套需一人一换, 使用后先清水清洗后 75% 酒精擦拭干燥待用 5 耳温计每周消毒一次, 用 1:400 消毒灵擦拭再用清水擦拭 6 测量过程中要求尽量选择右耳, 当存在外耳炎 中耳炎等情况时选择健侧 7 测量体温时, 请不要靠近冷冰 暖气, 运动或沐浴后休息 15 分钟后测量, 以免影响测量体 温的准确率 8 耳温计单位统一以摄氏度 " " 记录 9 测得的耳温计数据接近肛温, 测量后减 0.3 再绘画至体温单上 用 物 1 耳温计 2 秒针手表 3 体温记录本 程序要点 准备测量体温步骤 1: 戴上耳套步骤 2: 打开电源开关步骤 3: 探头伸入耳道 1. 洗手 2. 耳温计的安全性检测 1. 检查耳套是否破损, 有无污垢 2. 耳套有异常一定先更换或清洗 1. 按一下耳温计正面圆形 I/O 按钮开机, 屏幕显示 --- 三横杠, 表示可测体温 2. 开机后检查屏幕右下角是否显示摄氏度 " ", 否则需进行单位转换 3. 华氏度转换摄氏度方法 : 在关机的状态下, 同时按住 I/O 键和 start 键不动, 等待画面依次显示 F set, 当显示到 的时候同时松手即可 1. 操作者站在测量同侧, 耳温计探头正对鼓膜方向充分伸入耳朵, 动作轻柔, 避免过浅 过深 a)1 岁以下幼儿 : 将耳背垂直向后拉, 使测温头清晰探测到耳鼓 b)1 岁以上至成人 : 将耳背向后上方拉, 使测温头清晰探测到耳鼓 2. 右耳与左耳的读数可能不同, 同一病人尽量同测耳朵测温 3. 侧卧耳受压 睡觉 运动 沐浴后后可能耳温偏高,15 分钟后再测 4. 外耳炎 中耳炎 耳道内有污垢等情况患侧避免测耳温, 应选择健侧 45

50 循环系统 程序要点 步骤 4: 测量 1. 按下耳温计背面 Start 按钮, 然后松开 2. Start 按钮上方的绿色灯开始闪烁, 表示进入测量的状态 3. 约 3 秒后听见提示音以及绿色灯信号固定不动, 表示测量完毕 步骤 5: 读数记录以摄氏度为单位, 耳温接近肛温, 记录时减去 0.3 步骤 6: 关机步骤 7: 取下耳套步骤 8: 清洗耳套测量脉搏 呼吸 1. 关闭 : 按住 I/O 按钮约 5 秒钟, 出现 OFF 提示 2. 或不进行操作 60 秒机器自动关机 按压 I/O 按钮上方隆起三角形, 耳套自动弹出装置 1. 用清水清洗耳套的外层并擦干 2. 再用酒精擦拭消毒, 晾干放于标有醒目标听固定容器内待用 1 测体温同时, 将右手无名指 食指 中指触及桡动脉搏动处测脉搏 秒, 发现不规则者需测 1 分钟 短绌脉测量时须 2 人合作, 同时计数 1 分钟 2 继续将手放于患者的诊脉部位似诊脉状, 观察胸廓起伏 30 秒 3 安置患者 4 洗手 5 记录 46

51 循环系统 三 测血压 ( 台式血压计 ) 操作规程 目的了解病情, 协助诊断治疗 相关知识 1 正常血压受年龄 性别 昼夜节律 运动 环境 体型 情绪等影响, 此外吸烟 饮酒 药物 疾病对血压有一定的影响 2 测量基础血压应在清晨, 患者没有起床活动前 偏瘫 肢体有骨折伤口的患者, 测量健侧肢体血压 要求密切观察血压的患者应做到定部位 定时间 定体位 用物 1 听诊器 2 血压计 项目操作步骤解释和注意点 准备 操作 程序 1 洗手 2 检查血压计, 水银柱开关是否处关闭状态 1 向患者解释 2 患者安静 ( 活动后或情绪激动待休息安静 分钟后再测 ) 3 患者取坐位或卧位, 露出一臂, 衣袖卷至肩部, 放平血压计, 水银柱零点 肘部与心脏位于同一水平 4 将袖带平整地缠于上臂, 使其下缘在肘窝上 2-3 厘米处 5 如测量下肢血压, 患者需俯位或侧位, 袖带比测量上肢的宽 2 厘米, 缠于大腿下部, 下缘距离 3 厘米, 袖带不能缠一圈, 可用宽布包于袖带外面, 缠于肢体上, 其布带末端要塞紧, 测量方法和上肢同 6 左手食指 中指在肘窝内触及肱动脉搏动, 听诊器头置与肱动脉搏动处并固定 7 右手打开水银柱开关, 握住气球, 关闭气门, 边充气边听诊, 待肱动脉搏动消失, 再升高 20~30mmHg 慢慢放开气门, 汞柱慢慢下降 听诊器听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压, 水银柱继续下降, 当搏动声转轻或消失, 此时水银柱所指刻度为舒张压 袖带的宽度过宽使血压偏低, 过窄使血压偏高, 长度以足够绕肢体一圈为宜 要紧贴皮肤, 不可过松过紧, 过松使血压偏高, 过紧使血压偏低, 患者衣袖不能过紧 袖带充气时要快, 放气时要慢, 但充气时不可用力过猛, 以免损伤血压计各部件 47

52 循环系统 项目操作步骤解释和注意点 8 发现血压听不清, 要重复测量, 先驱尽袖带内气体, 使水银柱下降至 0 稍等片刻后再进行测量, 直至听清, 听准确 9 测量毕, 驱尽袖带内余气, 右倾斜 45 度关闭水银柱开关, 拧紧气门, 解开袖带, 整理后与气球妥善放入盒内 10 协助患者拉好衣袖 整理床单位, 安置患者 11 洗手, 记录 患者 / 家属教育 1 高血压患者须按时服药, 注意休息, 保证充足睡眠 2 保持心情愉快, 避免情绪激动 3 学会自我观察高血压并发症的先兆, 定期自我监测血压 护理记录 测得的血压值 48

53 循环系统 附 1: 体温 脉搏 呼吸 血压测量相关问题 一 如何分析热型? 答 : 热型根据患者体温变化的特点分类, 具有一定的临床意义 常见的热型有以下几种 : 1 稽留热: 体温升高达 39 以上, 持续数天或数周, 日差不超过 1 常见于大叶性肺炎 伤寒 副伤寒等 2 弛张热: 体温在 39 以上,24 小时内体温差达 1 以上, 最低体温仍超过正常 常见于风湿热 败血症 肝脓肿等 3 间歇热: 发热期与无热期交替出现, 发热时体温骤然上升达 39 以上, 且伴畏寒, 持续数小时或更长时间后下降至正常, 退热时常伴大汗淋漓, 经数小时或数日后又再次发热 常见于疟疾 肾盂肾炎 淋巴瘤等 4 不规则热: 体温在一日内变化无规则, 持续时间不定 常见于流行性感冒 肺结核 支气管肺炎等 二 影响血压测量正确值的因素有哪些? 答 : 1 血压计: 定期校验 测量血压前应检查血压计汞柱有无裂损, 水银有无漏出, 是否保持零位, 橡胶管及气球有无漏气 2 患者: 被测量者应在一个温度适宜 安静的室内作短暂休息, 至少安静休息 5 分钟, 以全面放松自己 尽量做到 四定, 即定时间, 定部位, 定体位, 定血压计 3 测量时需摆正体位和手臂位置: 心脏 肱动脉和血压计 0 点应在同一水平位上 ; 立位血压高于坐位, 坐位血压高于卧位 4 听诊器胸件应放准部位 5 袖带位置 宽窄 松紧度 充放气速度 6 掌握血压读数: 应该以听到第 1 个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压 ; 以声音消失时的读数为舒张压 儿童 妊娠 严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下, 听诊声音不消失, 此时改定为以变音为舒张压 7 时间因素: 最佳的血压测量时间为 9:00, 此时血压值较为稳定 神经 激素的调节相对稳定 最低血压出现在清晨, 这与机体清晨儿茶酚胺浓度偏低有关 8 其他因素: 高温环境血压可降低 ; 测量时身体暴露于寒冷环境, 血压可上升 ; 饭后 膀胱尿胀 用力 疼痛等都可引起血压升高 腕式和手指式电子血压计不适于患高血压 糖尿病 高脂血症等动脉粥样硬化或末梢循环障碍者使用 49

54 循环系统 四 心电监护操作规程 目的通过心电监护仪器, 持续观察患者的生命体征, 了解病情的动态变化 相关知识通过有线或无线装置将心电信号输入监护仪的示波装置连续显示心电波形, 适用于存在或者潜在生命体征不稳定的患者 用物 1. 监护仪 2. 模块 3. 心电图导联线 4. 电极片 5. 指氧饱和度探头 6. 合适尺寸的袖带 7. 其它特殊数据监测用物 ( 有创压力 体温等 ) 项目操作步骤解释和注意点 准备 心电 监测 1 洗手 2 携用物至患者床边 3 核对患者身份 4 向患者解释 5 患者卧床休息, 取仰卧位 1 选择粘贴电极片的皮肤 2 先把导线与电极片相连接, 再把电极片贴在患者身上 导联粘贴电极片的部位 : 左臂电极 : 左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位 右臂电极 : 右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位 左腿电极 : 左锁骨中线第 6 7 肋间或左髋部 参照电极 : 右锁骨中线第 6 7 肋间或右髋部 胸部电极 : 心电图胸导联的位置 导联粘贴电极片的部位 : 左臂电极 : 左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位 右臂电极 : 右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位 左腿电极 : 左锁骨中线第 6 7 肋间或左髋部 3 选择合适的导联 最常用的是 Ⅱ 导联 该操作属于无创性操作, 不会导致患者不适 侧卧位可以导致血压监测误差 无破损 无任何异常的部位, 必要时剃除毛发, 擦洗干净, 用电极片上的备皮纸去掉死皮 如果先把电极片贴在患者身上, 在接上导线时会按压患者胸壁导致患者疼痛或者不适 可以根据导线上的连接图示或者导联线接头的颜色辨认属于哪个电极, 该放在哪个位置 常用的三导联接头欧洲标准为 : 红 右臂电极黄 左臂电极绿 左腿电极美洲标准 : 白 右臂电极黑 左臂电极红 左腿电极特殊患者可以选择其它的电极片放置部位以更清晰地观察心电图 ( 如 MCL1 MCL6 等 ) 5 导联心电监护可以获得 Ⅰ Ⅱ Ⅲ AVR AVF AVL V 导联心电图,3 导联心电监护可以获得 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 导联心电图 50

55 循环系统 呼吸监测指脉搏氧饱和度监测无创血压监测设置报警范围 4 调整波形振幅 (SIZE) 5 调整波形的清晰度 6 正确选择波速 : 心电监护波形走速为 25mm/s 1 左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片, 如果患者以腹式呼吸为主, 可以把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处 2 正确选择波速 : 呼吸监护波形走速为 6.25mm/s 1 选择合适的测量部位 2 正确放置探头 : 红外线光源对准指甲, 指套松紧适宜 3 观察波形, 如果波幅很小, 说明读数可信度很低 1 选择监测模式 : 成人 儿童 新生儿 2 正确放置血压袖带 : 按照要求对好标记 ( 标记对准肱动脉搏动处 ), 把袖带绑在肘关节上 2 3cm 处, 松紧度以能容纳 1 指为宜 3 选择测量模式 : 手动 MANNUAL 自动 AUTO 和快速测定 STAT 4 测量时用于测量血压的肢体应与患者的心脏置于同一水平位 1 心率在自身心率上下 30% 2 血压根据医嘱要求 患者的病情及基础血压设置 3 指氧饱和度根据病情 (COPD 患者 ARDS 患者以及一般肺部感染的患者 ) 设置 4 报警音量须保证护士在工作范围之内能够听到 FILTER( 过滤 ): 降低了由于其他设备产生的伪差和干扰 DIAGNOSIS( 诊断 ): 一个未经过滤过的 ECG, 显示最真实的 ECG 波 MONITOR( 监护 ): 用于正常监护状态中, 可滤除掉可能导致误报警的伪差 依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化, 显示呼吸的波形和数据 最常用食指, 选用甲床条件好的手指 ( 根据选用探头不同, 可以选择耳垂 鼻尖等部位 ) 长时间持续监测的患者, 注意局部压疮的发生 如果成人选择了儿童或新生儿监护模式, 会导致血压无法测出 袖带的宽度应为臂围的 40% 在血压变化迅速和抢救时建议用 STAT 模式, 以尽快多次获得即时血压 以下这些状况, 测压不可靠或测压时间延长 : 患者移动 发抖或者痉挛 ; 心律失常, 极快或极慢的心率 ; 血压迅速变化 ; 严重休克或者体温过低 ; 肥胖和水肿 监护仪的报警可以分为 : 一级报警 ( 红色 ) 二级报警 ( 黄色 ) 技术报警 ( 绿色 ) 监护仪报警设定的原则 : 1 患者的安全 2 尽量减少噪音干扰 3 不允许关闭报警功能, 除非在抢救时, 可以暂时关闭 4 报警范围的设定 : 不是正常范围, 而是安全范围 5 报警范围根据情况随时调整, 至少每班检查一次设置是否合理 51

56 循环系统 患者 / 家属教育 1 仪器报警时不要惊慌, 持续超过 10 秒以上的报警须联系护士 2 心电图电极片可能会导致皮肤过敏, 如有发痒发红, 须告知医护人员 3 不要随意取下监测导线, 以免造成监测中断 护理记录 1 开始监测时间 测得的生命体征及异常变化的处理 2 患者 / 家属宣教 52

57 循环系统 附 1: 心电监护相关问题 一 心电监护报警如何设置? 答 :1 ECG:HR 正常范围设定 次 / 分, 必要时根据病人实际情况以基础心率上下浮动 20 次 / 分作为上下限, 一般情况下限不得低于 40 次 / 分 上限不得高于 150 次 / 分 波速 25mm/s 打开心律失常分析和 ST 分析 ( 报警高低限为 ±0.20mV) 是否打开起搏分析根据病人实际情况 2 BP: 正常范围设定 SBP90-140mmHg,DBP60-90mmHg,MAP80-110mmHg, 必要时根据病人实际情况以基础血压上下浮动 20-30% 作为上下限 3 SPO2:90-100%, 呼吸衰竭病人可设定下限 85%, 必要时根据病人实际情况设置 波速 25mm/s 4 R:10~30 次 / 分, 波速 6.25mm/s 5 报警音量设定要求: 根据周围环境设定, 要求音量必须设定至相邻房间的医务人员在正常工作状态至能够听到, 建议晚上大于 30, 白天大于 75 二 常见并发症是什么? 如何预防? 答 : 常见并发症 : 皮肤发红 破损预防处理 : 1 选用适宜的心电电极及氧饱和度指套 2 保持皮肤清洁, 黏贴及捆绑松紧度适宜 3 定期更换粘贴部位和电极, 氧饱和度指套每 2-4 小时更换部位 有皮肤发红等情况及时更换 二 常见心律失常心电图特点是什么? 答 : 1 窦性心动过速心电图特点:(1) 频率大于 100 次 / 分 ;(2) 节律规则 ;(3)P 波在 Ⅰ Ⅱ avf 导联中直立 2 窦性心动过缓心电图特点:(1) 频率小于 60 次 / 分 ;(2) 节律规则 ; (3) P 波在 Ⅰ Ⅱ avf 导联中直立 3 心房颤动心电图特点:(1)P 波消失, 代之以大小不等 形态不同的 f 波 ;(2) 心房频率在 350~ 600 次 / 分之间 ;(3) 心室率依快慢分为三种类型 : 慢速型为心室率 100 次 / 分, 一般在 60~100 次 / 分之间 ; 快速型为心室率在 100~180 次 / 分之间 ; 特快型为心室率在 180 次 / 分以上 ;(4)QRS 波群形态多数正常 ; 但如合并室内传导阻滞则呈相应的改变 4 房性早搏心电图特点:(1) 提前出现的 P 波, 其形态与窦性 P 波不同 ;(2)P -R 间期 >0.12S; (3) 代偿间歇不完全, 即早搏前后的两个窦性 P 波的间距小于窦性 P-P 间期的两倍 5 室性早搏心电图特点:(1) 提前出现的宽大畸形的 QRS 波群, 时限 >0.12S, 其前无 P 波, 继发 S-T 段与 T 波和主波方向相反 ;(2) 联律间期恒定 ;(3) 代偿间期完全 ;(4) 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 三联律 成对室早 连续 3 个以上的室性早搏形成短阵室速 6 室性心动过速心电图特点:(1) 有连续 3 个或 3 个以上的室性早搏 ;(2)QRS 波宽大畸形, 时限超过 0.12S, 心室率 次 / 分, 频率规则或略不规则,T 波方向与 QRS 主波相反 ; 53

58 循环系统 (3)P 波与 QRS 波无固定关系 ( 房室分离 ), 但 P 波频率大于 QRS 波群频率, 可见心室夺获或心室融合波 7 心室颤动心电图特点: 心电图呈形态 频率 及振幅完全不规则的颤动波, 频率为 150~500 次 / 分, 无法分辨 QRS 波群 ST 段及 T 波 且患者意识消失, 大动脉搏动无 波幅 >0.5mv 的颤动波为粗颤, 波幅 <0.5mv 的颤动波为细颤 8 心室扑动心电图特点: 心电图呈相对规则的大振幅波动, 频率为 150~250 次 / 分, 无法分辨 QRS 波群 ST 段及 T 波 9 ( 1)Ⅰ 度房室传导阻滞心电图特点 : 节律规则 ; 每个 P 波后有一个 QRS 波 ;PR 间期延长超过 0.20 秒 ;QRS 波正常 (2)Ⅱ 度 I 型房室传导阻滞心电图特点 :P-R 间期逐渐延长, 直至脱落一个 R 波后,P-R 间期缩短, 继之又延长, 周而复始 (3)Ⅱ 度 II 型房室传导阻滞心电图特点 :PR 间期正常或固定地延长, 部分 P 波后无 QRS 波 (4)Ⅲ 度房室传导阻滞心电图特点 :P-P 间期相等,R-R 间期相等 ;P 与 R 无固定时间关系 (P-R 间期不等 ); 心房率快于心室率 ;QRS 正常, 表示心室起搏点在交界区 ;QRS 增宽变形, 表示起搏点在心室 54

59 循环系统 五 有创动脉测压操作规程 目的 1 准确且持续监测血压, 及时调整升压药或降压药的剂量 2 方便采集血标本 相关知识 1 周围动脉置管位置选择: 总的原则是局部侧枝循环丰富, 即使发生局部动脉阻塞亦不会引起远端组织缺血性损伤 一般可选择桡动脉 肱动脉 股动脉或足背动脉等 由于桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深 浅动脉弓 ( 侧枝循环丰富 ), 即使桡动脉发生阻塞或栓塞也不会影响手部的血供, 故临床上多选择桡动脉 桡动脉穿刺之前建议采用 Allen 试验法检测尺动脉血流是否通畅 2 保证监测系统波形传输准确的方法 : 2.1 患者仰卧, 床头低于 30 度为最佳测压体位 2.2 换能器水平应随着患者体位改变而调节 2.3 使用内置换能器时确保使用加压压力袋, 压力保持 300mmHg 2.4 确保静脉输液药物及血液成分没有被输入动脉管道 2.5 确保管路无扭曲, 无多余的三通及多余延长管 2.6 采用方波试验检测监测管道通畅性 : 打开压力记录走纸, 使用快速冲洗阀冲洗管道一秒钟以上并迅速复原, 走纸上显示一个快速上升的方波, 根据方波类型判断波形传输 用物 1 口罩 帽子 2 监护仪 3 模块 4 配套导线 5 换能器 6 软包装生理盐水 7 加压袋 8 乳胶手套 9 穿刺消毒用物 10 动脉留置针 11 无菌透明敷贴 12 胶布 项目操作步骤解释和注意点 准备 导线需要和换能器配 1 洗手, 戴口罩 帽子 套, 确保所有管路接头 2 准备用物 : 连接紧密 2.1 准备软包装生理盐水溶液 500ml 加压至 300mmHg 可维 2.2 打开换能器包装, 将内置换能器装置中压力传感器的持管道中 3ml/hr 的冲洗连接线与专用连接线连接, 再与床边监护仪模块相连 速度 2.3 配置监护仪版块 调零可在接患者前完 2.4 连接生理盐水, 外加加压袋, 加压至 300mmHg 成 55

60 循环系统 项目操作步骤解释和注意点 准备 操作程序 2.5 手指挤压或后拉的方式开启冲排装置, 直到整个管路中充满液体, 松开手指 2.6 关闭患者侧三通, 打开通大气侧三通, 按监护仪上又创压力模板上的 ZERO 调节零点 1 携用物至患者床边 2 核对患者身份 3 向患者及家属解释 4 戴手套 5 选择合适动脉 : 常用部位为挠动脉 6 以穿刺点为中心消毒皮肤, 直径大于 5cm 7 消毒一手食指与中指, 按穿刺点上方动脉搏动最强处, 另一手持阵, 穿刺角度 45, 见回血进针少许再送入套管, 按压针尖部位动脉, 防止血液流出, 退针芯, 连接测压管道 8 再次消毒穿刺点局部皮肤, 用敷贴妥善固定动脉留置针, 必要时用布胶加固 布胶勿固定在穿刺点处, 便于观察穿刺点, 勿环绕一周, 以免过紧影响血液循环 9 脱手套 10 将换能器系统与患者相连 将三通置于工作状态 ( 与患者侧相通, 关闭通大气侧 ), 将换能器水汽交接处放置于零点位置 ( 腋中线第四肋间 ), 获得第一次血流动力学波形及数据, 根据测得的压力值调整标尺 (SCALE), 取接近压力值的范围 11 设置报警范围 12 处理污物, 整理用物 13 洗手 14 记录 调零可在接患者前完成 常规每班调零一次 测压装置通大气后或对监测数字有怀疑时随时调零 常规每四天跟换测压装置以及敷贴 患者 / 家属宣教向家属及清醒的患者解释动脉测压管的意义, 嘱其勿自行拔管 护理记录 1 动脉测压管道放置的时间 操作者 穿刺部位 凋零 血压 报警范围设置 2 穿刺点有无渗血 发红等情况, 穿刺侧肢体血运情况 56

61 循环系统 附 1: 有创动脉测压相关问题 一 做桡动脉穿刺前为什么要做 Allen 试验? 答 :Allen 试验的意义 : 评价尺动脉至桡动脉的侧支循环情况 Allen 试验的方法 : 同时按压桡动脉和尺动脉阻断手部血流致手部缺血颜色变苍白或紫绀, 松开尺动脉后 10 s 内手部颜色恢复正常者为 Allen 试验正常或阳性 二 换能器为什么要放在与右心房同一水平位? 答 : 右心房作为体循环的终点, 血压最低, 接近于 0 应当认真地注意压力换能器的高度 患者仰卧时, 通常腋中线与右心房的水平一致, 并常作为校零的指示位置 换能器比心脏水平每低 13cm, 血压读数就会上升 10mmHg; 相反, 换能器高于或校零时高于心脏水平, 血压读数就会下降 必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压 因此, 当患者处于极端的体位时, 血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平, 以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压, 如坐位或截石位 57

62 循环系统 六 心脏电复律操作规程 目 的中止血液波动力学不稳定的快速型心律失常, 同时也可将血液动力学稳 定的房颤或房扑转为窦性心律 相关知识 1. 同步电复律是指同步触发装置能利用患者心电图中 R 波来触发放电, 使电流仅在 心动周期的绝对不应期中发放, 避免诱发心室颤动, 可用于转复心室颤动以外的各 类异位性快速心律失常 2. 同步电复律适应证包括 : 2.1 恶性室性心律失常 2.2 心房颤动 2.3 心房扑动 2.4 室上性心动过速 用 物 : 1 有同步功能的除颤仪 2 心电监护仪与导线 3 吸氧设备 4 插管用物 5 心脏按压板 6 急救起搏设备 7 急救药物 8 镇静药或麻醉药 9 吸引设备 项目操作步骤解释和注意点 准备 1 做好患者及家属的解释工作, 必须获取患者的知情同意 ( 紧急情况下除外 ) 2 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性 3 评估患者的生命体征和与患者频率或节律改变的相关症状 4 评估周围血管的搏动情况和患者的神志, 以利于区别电复律后的血管栓塞的情况 5 获取患者的血清电解质如血钾 镁 地高辛浓度和血气报告结果 6 去除患者身上的金属物品, 以免导电后烧伤 7 保证患者胸前区皮肤清洁干燥无异物 8 复律前禁食禁水 2-4 小时, 以免误吸 9 洗手 1 建立静脉通路, 保持通路的开放 2 协助患者去枕平卧, 保持气道的开放 3 保证患者周围环境的干燥 4 打开监护仪和除颤仪 使用咪唑安定镇静 连续复律三次后或导电糊干以后应重新再涂对于有起搏器的患者, 不 58

63 循环系统 项目操作步骤解释和注意点 操作 程序 5 正确安置监护电极, 选择合适的导联 6 按医嘱使用镇静剂和或镇痛剂 镇静达到患者睫毛反射开始消失的深度 7 将除颤仪调至 同步 模式, 确保患者的每一个 QRS 都有定标点, 使除颤仪在同步模式状态下放电 8 电极板上涂上导电糊, 避免烧伤患者 导电糊应涂均匀, 不要使用含酒精的纱布作为导电糊 9 将心尖的电极板放置于左乳头齐平的左胸外侧, 将胸骨的电极板放置于右锁骨下 电极板前 后放置的方法也经常被使用, 放置的位置与心尖电极板的位置相对应 两个电极板之间的距离不小于 10cm 电极板放置要紧贴皮肤 10 选择合适的能量 :( 双相除颤仪 ) 首选 50J, 然后可分别选 100J 200J 11 施加一定的力量将电极板放置于患者的胸部上, 喊 清场, 并查看四周, 确保无人与床 患者或其它设备相连 12 再次确认 同步 模式状态, 同时按下电极板上的两个按钮进行放电, 确保放电后再放松电极板 13 观察监护仪上的节律, 评估患者的脉搏, 脉搏可触及后再评估患者的生命体征和神志 14 安置患者, 整理用物 15 洗手 记录 要将电极板直接放置于其上 电击时如果其他人接触患者或床可能会导致皮肤烧伤或室颤 确保除颤仪在同步模式状态下能最佳的夺取患者 R 波以减少对患者心肌的损害 患者 / 家属教育 1 向患者解释整个操作过程是对心脏一较小电脉冲的刺激 患者必须意识到有多次电击的可能性 2 应让患者知道电击的感觉 一些患者觉得电击时有一种短促 非常尖锐的疼痛 镇静剂往往可以消除这一种疼痛的记忆 3 复律后的副反应可能包括皮肤发红及胸壁轻微的酸胀感 4 应告知患者如果发现有胸痛 气促 下肢肿胀 眩晕 虚弱乏力 视物或语言障碍等, 必须及时报告医护人员 护理记录 1 操作过程每 5-10 钟记录一次生命体征 2 除颤前后都应走纸记录心电图的波形 3 操作后特别注意患者的神志及肢体活动情况并记录 59

64 循环系统 七 非同步除颤操作流程 确认室颤 / 无脉搏室速 ( 排除干扰 ) 立即 CPR 除颤仪到位 开除颤仪 ( 手动通 ) 选择非同步 选择 Paddle 导联 涂导电糊 (C 字型 ) 放置电极板 ( 右锁骨下和左乳头齐平的左胸外侧 ) 用力按压 均匀涂抹导电糊 绿灯亮 ( 接触良好 ) 充电 再次确认心律 清场 放电 CPR5 个循环后评估心律 60

65 循环系统 附 1: 除颤常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 皮肤灼伤预防与处理 : 1 导电糊涂抹要均匀 2 电极板与皮肤应紧密接触 3 尽量避免反复除颤 4 一般无需特殊处理, 严重者可涂烫伤膏保护创面 5 必要时使用一次性除颤电极衬垫 并发症 2: 心肌损伤预防与处理 : 1 心肌损伤多因使用过大电击能量或反复多次电击所致, 发生率约为 3%, 表现为心电图 ST- T 改变, 肌钙蛋白及血清酶 (CK-MB LDH 等 ) 轻度升高, 历时数小时或数天, 轻者密切观察, 严重者予以相应处理 2 可监测心肌酶 心电图 3 严重时可导致血压下降或心源性休克, 必要时可给予血管活性药 并发症 3: 急性肺水肿预防与处理 : 急性肺水肿常在电击后 1~3h 内发生, 发生率为 0.3%~3% 究其原因, 以左心房及左心室功能不良解释较为合理 患者电转复为窦律后, 右心房的收缩比左心房有力 ( 左心房长期明显扩大后恢复较慢 ), 以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺水肿 亦有解释为恢复窦律后, 左心房血更多地进入左心室, 而左心室则因长期扩大而无力收缩, 因而产生急性左心衰竭 个别患者则可能与肺栓塞有关 发生肺水肿后应立即予以相应处理 并发症 4: 低血压预防与处理 : 低血压的发生率约 1%~3%, 尤其多见于高能量电击后, 大部分持续短暂, 在数小时内可自动恢复, 如果血压持续降低, 严重影响重要脏器血流灌注时, 可静脉使用升压药物如多巴胺等 并发症 5: 心律失常预防与处理 : 1 及时纠正电解质与酸碱平衡, 特别是低钾 低钠 酸中毒等 2 对室颤波幅微小时, 应立即 CPR, 肾上腺素 1mg IV, 待室颤波幅增大时再给予除颤 3 若发生传导阻滞 窦性停搏 窦房阻滞时可给予异丙肾上腺素或阿托品, 以提高心室率, 改善传导 61

66 循环系统 附 2: 除颤相关问题 一 如何识别室颤 室速的心电图? 答 : 室颤 : 波型 振幅 频率均极不规则, QRS-T 波消失, 呈大小不等, 形态不同的心室颤动波, 波幅 >0.5 毫伏称粗颤,<0.5 毫伏称细颤 室颤的处理 : 立即除颤和心肺复苏 室速 : 连续出现了 3 次或 3 次以上室性早搏 (PVS), 频率 100 次 /min, 短阵室速指持续时间 <30s, 并可自行终止 持续性室速常见于器质性心脏病者, 是一种较常见的恶性心律失常 室速的处理 :1 有脉性室速 : 血流动力学稳定的, 可给予利多卡因等抗心律失常药物处理 ; 血流动力学不稳定者, 应予以同步电复律 ;2 无脉性室速 : 处理同室颤, 须立即进行除颤和心肺复苏 二 如何对除颤仪进行检测? 答 :1 断开电源, 连接电极板接线 2 如果有数据卡的话, 插入数据卡 3 检查充好电的电源 4 确认两个桨形电极均已完全放入它们的支架中 5 按下 Strip( 条图 ) 时, 同时转动 能量选择 旋钮到 Manual On ( 手动通 ) 或 AED ON(AED 通 ) 位置, 启动测试 6 充电 7 机内放电 8 打印检测结果 9 检测纸上签字 三 除颤仪检测哪些内容? 答 : 以 M4735A 双相波除颤仪为例 : 分内部自检和外部检测二部分组成 : 内部自检包括 :Shift/System Check 班次 / 系统检查的时间 ; Last Checked 上次检查的时间 ; Current Tests 常规测试 ;General System Test 一般系统测试 ;ECG Test 心电图测试 ;Backup Power Test 内置电源测试 ;Data Card Test 数据卡测试 ; Defib Test 除颤测试 ( 通过 / 外部电极 ) 外部检测包括 :1 除颤器检查 2 电缆/ 连接线 3 浆形电极板/ 电极衬垫 4 监护电极片 5 已充电电池 6 已插入 AC 电源 7 打印纸 8 数据卡 9 附件/ 供应品 62

67 循环系统 八 单人心肺复苏操作规程 目的尽快恢复患者的自主循环和呼吸功能, 保护中枢神经系统 相关知识 1 心肺复苏是抢救心脏呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术 心跳停止后循环 呼吸随即停止 脑细胞对缺血 缺氧十分敏感, 一般在循环停止后 4 6 分钟即发生严重损害,10 分钟后脑细胞组织恢复基本死亡, 故患者能抢救成功, 时间非常关键 复苏进行得越早, 存活率越高 2 胸外按压存在两种学说即 心泵学说 和 胸泵学说 前者认为心脏骤停患者的胸廓有一定弹性, 胸骨和肋软骨交界处可因受压而下陷 因此, 当按压胸骨时, 对位于胸骨和脊柱之间产生直接压力, 引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭, 就是这种压力使血液流向肺动脉和主动脉, 此为心泵学说 而胸泵学说指胸外按压时, 胸廓下陷, 容量缩小, 使胸内压增高并平均传至胸腔内所有大血管, 由于动脉不萎缩, 动脉压的升高全部用以促使动脉血由胸腔内向周围流动, 而静脉血管由于静脉萎缩及静脉瓣的阻挡, 压力不能传向胸腔外静脉 ; 当放松时, 胸骨由于两侧肋骨和肋软骨的支持, 恢复原来位置, 胸廓容量增大, 胸内压减小, 当胸内压低于静脉压时, 静脉血回流至心脏, 心室得到充盈 如此反复, 可建立有效地人工循环 用物呼吸球囊 内容 评估环境 操作要求 观察周围环境, 环境安全, 可以施救 拍患者双肩 判断意识和呼吸 同时观察胸廓起伏, 检查颈动脉搏动方法正确, 时间 5-10S 呼叫声响亮有效 启动 BLS 摆放体位 解开衣服 呼救医生与患者体位正确解开患者上衣, 暴露胸部, 松开裤腰带检查颈动脉搏动方法正确 判断时间 5-10 秒 首次胸外心脏按压 扣手, 两肘关节伸直 人工呼吸 以身体重量垂直下压, 压力均匀有效按压人工呼吸方法正确有效人工呼吸 ( 仅绿灯亮为有效 ) 第一周期 第二 - 五个周期 63

68 循环系统 内容 操作要求 观察患者胸廓起伏情况 心脏按压 有效按压 第二 - 五个周期 复检 判断颈动脉搏动判断呼吸是否恢复观察患者面色瞳孔 末梢循环是否恢复判断时间 5-10 秒 报告 抢救成功 整理衣服 结束后整理好衣服 裤子 心理抚慰 嘱患者平躺休息平抚紧张情绪向患者及家属介绍病情, 取得配合 从拍患者双肩至人工呼吸结束时间 秒 5 分 ;141 秒 -145 秒 4 分 ; 秒 3 分 ; 少于 130 秒每 5 秒扣 1 分 ; 150 秒及 115 秒不得分 质量标准 操作熟练 动作迅速 手法正确 患者 / 家属教育 告知患者家属配合急救人员, 远离抢救区域, 可有利于给患者实施 抢救措施 护理记录及时将抢救经过记录在 CPR 记录单 64

69 循环系统 九 床边抢救 (CPR 除颤 呼吸球囊的使用 ) 操作规程 目的在患者心肺骤停时能够快速反应, 正确实施抢救措施, 提高患者抢救成功率 相关知识 1 CPR 尤其是有效地胸外按压应立即并持续进行直至除颤仪到达, 使冠脉和脑得到灌注 2 除颤后应继续 CPR 以使除颤后几分钟内常出现的停搏或 PEA 转为灌注型节律 3 按压时应尽可能减少干扰与中断, 每 1 次按压的停止将导致血流的终止 4 勤换人员 (2 分钟 1 次 ) 以保证按压的质量 5 除颤成功的可能性随着时间的推移迅速下降, 几分钟内室颤即可迅速恶化为停搏 6 除颤与 CPR 结合的重要性 : 6.1 目击倒下的室颤型心脏骤停者, 如未提供 CPR, 每延迟 1 分钟除颤其生存率下降 7-10%; 如有旁观者 CPR, 生存率约平均每分钟下降 3--4%,CPR 能使室颤型心脏骤停者的生存率提高 2 3 倍 6.2 旁观者 CPR 能使生存的成人患者保持完整的神经系统功能, 尤其是突发心脏骤停后 5 分钟内实施除颤者,CPR 能延长室颤时间并提供心 脑组织一定的血氧灌注 6.3 单纯依赖 CPR 无法消除室颤并恢复灌注型节律, 立即行现场 CPR, 并在 3 5 分钟内除颤常能获得较高的生存率 6.4 为获得最佳的生存机会, 对室颤型心脏骤停者应 (1) 启动急救系统 (2) 开始 CPR(3) 使用 AED 除颤仪 6.5 强调 1 次除颤后应立即进行 CPR 用物 1 除颤仪 2 按摩板 3 呼吸球囊 4 抢救车 ( 包括电极片 导电糊 壁式吸氧装置 负压吸引设备等 ) 团队心肺复苏 步骤内容操作要求 1 评估环境观察周围环境, 环境安全, 可以施救 一 单人心肺复 苏 (A 完成 ) 2 判断意识和呼吸 拍患者双肩同时观察胸廓起伏, 检查颈动脉搏动方法正确, 时间 5-10S 呼叫声响亮有效 3 启动 BLS 呼救 4 摆放体位 医生与患者体位正确 5 解开衣服 解开患者上衣, 暴露胸部, 松开裤腰带 6 胸外心脏按扣手, 两肘关节伸直 65

70 循环系统 步骤 内容 操作要求 压 以身体重量垂直下压, 压力均匀 有效按压 7 开放气道 观察口腔有无异物 压额抬颏方法正确 8 人工呼吸 有效人工呼吸 9 导联选择正确 10 导电材料正确 11 涂导电糊方法正确 12 选择合适能量 ( 成人 儿童 ) 二 除颤 (B 完成 ) 13 充电 除颤仪使用 14 放置电极板位置正确 ( 右电极 左电极 ) 识别房颤 15 清场 16 电极板紧贴皮肤后放电 ( 紧贴 放电 ) 17 紧接着继续 CPR5 个循环 18 接氧气 氧流量选择正确 19 储氧装置状态合理 三 双人心肺复苏 (A C 完成, A 负责呼吸囊 C 负责胸外按压 ) 复检报告整理衣服质量标准 20 抢救者站立位置合理 21 挤压球囊方法 频率 潮气量正确 22 固定面罩, 按紧不漏气 ( 方法 不漏气 ) 扣手, 两肘关节伸直胸外心脏按 23 以身体重量垂直下压, 压力均匀压有效按压 23 判断颈动脉搏动 24 判断呼吸是否恢复 25 观察患者面色 26 瞳孔 末梢循环是否恢复 27 判断时间 5-10 秒 28 抢救成功 29 结束后整理好衣服 裤子 30 操作熟练 动作迅速 手法正确 配合默契, 时间控制 5 分钟 患者 / 家属教育告知患者家属配合急救人员, 远离抢救区域, 可有利于给患者实施抢救措施 护理记录及时将抢救经过记录在 CPR 记录单 66

71 循环系统 附 1:CPR 常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 胸骨骨折 肋骨骨折 胸骨分离 ( 多见于成人 ) 预防与处理 : 1 按压位置准确: 两乳头连线与胸骨正中线交界的胸骨下部, 剑突上两横指 2 按压姿势准确: 肘关节伸直, 上肢呈一直线双肩正对双手, 保证每次按压方向与胸骨垂直 3 按压力度正确: 成人按压幅度大于 >5cm, 儿童按压幅度 2.5 4cm, 婴儿按压幅度 cm 4 按压方法正确: 每次按压后, 胸廓需回复到原来位置, 双手位置固定不能离开胸壁 并发症 2: 胃区过度胀气 吸入性肺炎 ( 多见于儿童 ) 预防与处理 : 1 CPR 前清理呼吸道分泌物 2 使用呼吸囊或进行口对口人工呼吸时避免过度通气( 送气使胸廓抬起即可 ) 3 CPR 过程中注意观察胃区有无隆起 4 发生返流时将头偏向一侧, 院内实施时备好吸引用物 并发症 3: 肺挫伤 血气胸 ( 多见于成人 ) 预防与处理 : 1 明确按压位置, 力度及方法是否准确 ( 具体同上 ) 2 及时清理呼吸道保证送气通畅 3 紧急针头穿刺排气: 选用粗针头在患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第 4 5 肋间于下一肋的上缘进针进行穿刺减压 4 大量血胸时成人在患侧腋中线第 4 5 肋间置入胸腔引流管, 儿童可选择腋前线第 4 5 肋间 5 严密观察血氧饱和度及血压情况, 必要时提高给氧浓度, 建立多路静脉通路, 备血, 紧急情况下可进行自体输血 并发症 4: 高位截瘫预防与处理 : 1 未明确有无颈椎损伤的患者使用托下颏法开放气道 2 恢复心跳后及时使用颈托固定 并发症 5: 脂肪栓塞预防与处理 : 1 对骨折患者进行确实稳妥的固定, 减少断端对组织的再损伤, 以减少脂肪栓子的来源 2 积极抗休克治疗, 补充有效血容量 3 对症治疗, 预防感染, 提高血液乳化脂肪的能力 ( 早期使用抑肽酶 白蛋白 高渗葡萄糖等 ) 4 在有效的呼吸支持治疗下血氧分压仍不能维持在 8kPa(60mmHg) 以上时, 可用激素一般采用大剂量氢化考的松 并发症 6: 心脏破裂 ( 左室多见 ) 心室乳头肌断裂 三尖瓣反流( 多见于老年女性 ) 预防与处理 : 67

72 循环系统 1 按压时位置准确, 力度适合使胸廓下陷 1/2 1/3 2 患有急性心梗或有陈旧性心梗患者梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善, 最易产生心脏破裂 3 心梗患者早期尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素 4 心包腔穿刺减压缓解 5 输血补液 6 必要时施行瓣膜成形术或瓣膜替换术 经皮穿刺 心包腔内放置引流管以诊断或治疗心包积液 相关知识 : 1 心包由脏层和壁层组成一圆锥形浆膜囊, 它将包绕着心脏和大血管的根部, 壁层和脏层之间为心包腔 心包腔内含有少量 ( 少于 50ml) 的液体, 器润滑作用 2 心包积液有急慢性之分, 急性心包积液时, 心包腔内渗液在数分钟或数小时内急剧增加技术总量在 250ml 一下也会导致显著的血液动力学改变 表现为心动过速 心排量下降 发绀 呼吸困难 收缩压下降甚至休克 称为急性心包压塞 慢性心包积液时, 由于心包周围的渗液为一缓慢增加的过程, 因而给心脏一定的代偿时间, 使有的患者在积液量到达 2000ml 以上时才会出现临床症状 急性心包压塞, 心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施 3 超声心电图是诊断心包积液的可靠方法, 因选择舒张期心包积液液平 >=1cm 为穿刺部位, 部位一般定在心尖或剑突下 4 心包穿刺的适应证: 心包炎伴积液需抽液检查确定病因者, 大量积液有心包填塞症状者或需作心包介入性治疗者 用物 1 口罩 帽子 2 无菌手套 3 静脉切开包 4 深静脉导管 5 5 % PVP 碘 6 利多卡因 7 5ml 注射器 8 50ml 注射器 9 量杯 10 试管 11 无菌敷贴 12 引流袋 13 急救物品 14 急救物品 项目操作步骤解释和注意点 准备 1 医生进行术前谈话 ( 包括必要性和危险性 ) 2 B 超心电图确诊心包积液和确定穿刺部位 穿刺深度 积液量 胸壁厚度等 3 患者评估 : 了解病史, 评估患者的神志 心律 / 心率 血压 血氧饱和度和中心静脉压等 了解凝血功能 血红蛋白和电解质水平 4 物品准备 5 洗手, 戴口罩 帽子 局部用不褪色笔做好标记 便于和操作后做比较 便于操作中观察针头是否刺入心肌, 操作后心肌是否损伤 68

73 循环系统 项目操作步骤解释和注意点 操作程 序 1 携用物至患者床边 2 核对患者身份 3 向患者解释 4 患者取坐位或半卧位 5 连接床边心电监护仪 记录患者的神志 心律 / 心率 血压 血氧饱和度 6 再次确认穿刺点 7 消毒胸部穿刺处的皮肤 ( 包括肋缘至剑突下区域 ), 待干 8 打开静脉切开包 深静脉导管, 准备穿刺用物 9 戴无菌手套, 铺巾, 使穿刺局部成无菌区域 10 沿穿刺方向注入局麻药 11 取出带 5ml 注射器的穿刺针 11.1 心尖部穿刺方法 : 于左第 5 第 6 肋间隙心浊音界内侧进针, 向后 向内指向脊柱方向刺入心包腔 11.2 剑突下穿刺点 : 于胸骨剑突与左第 7 肋软骨交界处之下作穿刺点, 穿刺方向与腹壁成 45, 针刺向上 后 稍向左而入心包腔的后下部 边进针边边抽吸, 直至抽吸到心包积液或积血 12 放置引流管 : 若进入心包腔, 注射器内即可抽出心包液 确定在心包腔内后, 将导引钢丝送入心包腔, 沿导引钢丝送入扩张管扩张, 保留钢丝, 经导引钢丝置入深静脉导管至预定的深度 接 50ml 注射器, 抽吸心包液 13 通过缝合或其它方法固定导管, 用无菌敷贴保护穿刺点 14 连接导管和引流袋, 妥善固定 15 打开导管夹, 放出心包液, 速度以 30 50ml/h 为宜 16 穿刺完毕, 处理穿刺用物 17 脱手套, 洗手 18 记录 必要时穿刺前半小时口服镇静药物以减轻患者的焦虑和不安 自皮肤至心包壁层以 2 %利多卡因作局麻, 剑突下穿刺时肋弓下麻醉要完全 操作中密切观察心电图上有无异常改变, 如心电监护上未出现 S T 段显著抬高 T 波改变 宽大的 QRS 波或室性早搏等异常表现 ( 这些表现提示穿刺到心室肌 ) ( 先抽出 3 5ml) 反复摇晃后静置 3 5 分钟 如不凝固, 证明抽取的是心包液, 即针尖在心包腔内 首次抽液不超过 300ml, 以后每次抽 ml, 且不宜过快 操作中深静脉导管用夹子关闭, 防止空气进入 如用双腔包, 不接引流袋的一腔必须呈关闭状态 在穿刺过程中应密切观察患者的神志 面色 心电图 生命体征 呼吸和氧饱和度等情况 患者 / 家属教育 1 术前向患者和家属详细讲解操作经过, 嘱患者在操作时不要深吸气及咳嗽, 尽量配合医生, 以达到最好的效果 69

74 循环系统 2 术后静卧 小时, 心电监护 小时 3 术后患者翻身和活动时尽量减少幅度, 防止留置导管拖出 引流袋位置低于心脏水平 4 穿刺局部保持干燥 清洁, 防止污染, 衣着宽松 5 如有任何不适, 及时告知护士 护理记录 1 操作前记录患者的心率 心律 血压 氧饱和度 呼吸 神志 面色 呼吸音等 2 操作中观察和记录患者的心率 心律 血压 疼痛评分 氧饱和度等 3 操作后记录抽取的心包液量 颜色 性状 ; 导管的留置深度 ; 疼痛评分 ; 穿刺点局部有无红肿, 渗血 ; 患者生命体征的变化和主诉的任何不适 4 嘱患者静卧 12 24h, 根据病情可适当延长静卧时间 70

75 消化系统 第三章消化系统 一 胃肠系统评估操作规程 目的 1 了解患者营养状态, 识别存在和潜在的营养问题 2 了解患者肠蠕动恢复情况和腹部体征 相关知识腹部主要由腹壁 腹腔和腹腔内脏器组成 腹部范围上起膈, 下至骨盆, 腹部上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界, 下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合, 前面和侧面由腹壁组成, 后面为脊柱和腰肌 胃肠系统评估按视诊 听诊 触诊先后顺序, 触诊尤为重要 用物听诊器项目操作步骤解释和注意点 准备 评估腹 部外形 1 洗手 2 向患者解释, 嘱其放松, 正常呼吸 3 关门窗 拉上床帘 4 患者排尿后取低枕仰卧位, 穿着病号服 1 充分暴露全腹, 但时间不宜过长, 以免腹部受凉引起不适 病室光线充足而柔和 ( 灯光从头发或脚方射来 ) 2 位于患者后侧, 按一定顺序做全面观察, 通常是自上而下, 评估腹部是否对称, 有无膨隆有凹陷, 以及局部隆起等, 有腹水或腹部包块时, 还应测量腹围的大小 有时为了查出细小隆起或蠕动波, 眼睛需降低至腹平面, 自侧面呈切线方向观察 1 正常腹部外形 : 营养良好的青壮年和运动员平卧时, 前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹, 为腹部平坦 2 腹部膨隆 : 平卧是前腹壁明显隆凸于肋缘与耻骨联合的平面 全面膨隆时, 常需测量腹围, 观察膨隆程度和变化 3 腹部凹陷 : 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面, 见于慢性消耗性疾病的晚期 恶性肿瘤等 71