3. 工作人员应做到说话轻 走路轻 操作轻 关门轻 二 床单位管理 1. 评估患者病情 意识状态 合作程度 自理程度 皮肤情况 管路情况 2. 评估床单位安全 方便 整洁程度 1. 备用床和暂空床 (1) 移开床旁桌椅于适宜位置, 将铺床用物放于床旁椅上 (2) 从床头至床尾铺平床褥后, 铺上床单或

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1 临床护理实践指南 (2011 版 ) 中华人民共和国卫生部 中国人民解放军总后勤部卫生部 第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢 患者清洁是指采取包括口腔护理 头发护理 皮肤护理 会阴护理及晨晚间护理等操作, 使患者清洁与舒适, 预防感染及并发症 一 病室环境管理 1. 评估病室环境的空间 光线 温度 湿度 卫生 2. 评估病室的安全保障设施 1. 病床间距 1m 2. 室内温度 湿度适宜 3. 保持空气清新 光线适宜 4. 病室物体表面清洁, 地面不湿滑, 安全标识醒目 5. 保持病室安静 1. 告知患者及家属遵守病室管理制度 2. 指导患者了解防跌倒 防坠床 防烫伤等安全措施 1. 病室布局合理, 符合医院感染管理要求 2. 通风时注意保暖

2 3. 工作人员应做到说话轻 走路轻 操作轻 关门轻 二 床单位管理 1. 评估患者病情 意识状态 合作程度 自理程度 皮肤情况 管路情况 2. 评估床单位安全 方便 整洁程度 1. 备用床和暂空床 (1) 移开床旁桌椅于适宜位置, 将铺床用物放于床旁椅上 (2) 从床头至床尾铺平床褥后, 铺上床单或床罩 (3) 将棉胎或毛毯套入被套内 (4) 两侧内折后与床内沿平齐, 尾端内折后与床垫尾端平齐 (5) 暂空床的盖被上端内折 1/4, 再扇形三折于床尾并使之平齐 (6) 套枕套, 将枕头平放于床头正中 (7) 移回床旁桌 椅 (8) 处理用物 2. 麻醉床 (1) 同 备用床和暂空床 步骤的 (1)(2) (2) 根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单 (3) 盖被放置应方便患者搬运 (4) 套枕套后, 将枕头横立于床头正中 (5) 移回床旁桌 椅 (6) 处理用物 3. 卧床患者更换被单 (1) 与患者沟通, 取得配合 (2) 移开床旁桌 椅

3 (3) 将枕头及患者移向对侧, 使患者侧卧 (4) 松开近侧各层床单, 将其上卷于中线处塞于患者身下, 清扫整理近侧床褥 ; 依次铺近侧各层床单 (5) 将患者及枕头移至近侧, 患者侧卧 (6) 松开对侧各层床单, 将其内卷后取出, 同法清扫和铺单 (7) 患者平卧, 更换清洁被套及枕套 (8) 移回床旁桌 椅 (9) 根据病情协助患者取舒适体位 (10) 处理用物 1. 告知患者床单位管理的目的及配合方法 2. 指导患者及家属正确使用床单位辅助设施 1. 评估操作难易程度, 运用人体力学原理, 防止职业损伤 2. 操作过程中观察患者生命体征 病情变化 皮肤情况, 注意保暖, 保护患者隐私, 避免牵拉管路 3. 操作中合理使用床档保护患者, 避免坠床 4. 使用橡胶单或防水布时, 避免其直接接触患者皮肤 5. 避免在室内同时进行无菌操作 三 晨晚间护理 1. 了解患者的护理级别 病情 意识 自理程度等, 评估患者清洁卫生及皮肤受压情况 2. 评估病室环境及床单位的清洁程度 3. 操作中倾听患者需求, 观察患者的病情变化

4 1. 根据需要准备用物 2. 整理床单位, 必要时更换被服 3. 根据患者病情和自理程度协助患者洗漱 清洁 告知患者晨晚间护理的目的和配合方法 1. 操作时注意保暖, 保护隐私 2. 维护管路安全 3. 眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润, 防止角膜感染 4. 发现皮肤黏膜异常, 及时处理并上报 5. 实施湿式扫床, 预防交叉感染 6. 注意患者体位舒适与安全 四 口腔护理 1. 评估患者的病情 意识 配合程度 2. 观察口唇 口腔黏膜 牙龈 舌苔有无异常 ; 口腔有无异味 ; 牙齿有无松动, 有无活动性义齿 1. 核对患者, 向患者解释口腔护理的目的 配合要点及注意事项, 准备用物 2. 选择口腔护理液, 必要时遵医嘱选择药物 3. 协助患者取舒适恰当的体位 4. 颌下垫治疗巾, 放置弯盘 5. 擦洗牙齿表面 颊部 舌面 舌下及硬腭部, 遵医嘱处理口腔黏膜异常 6. 操作前后认真清点棉球, 温水漱口

5 7. 协助患者取舒适体位, 处理用物 1. 告知患者口腔护理的目的和配合方法 2. 指导患者正确的漱口方法 1. 操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜 2. 昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿, 操作中注意夹紧棉球, 防止遗留在口腔内, 禁止漱口 3. 有活动性义齿的患者协助清洗义齿 4. 使用开口器时从磨牙处放入 五 会阴护理 1. 了解患者的病情 意识 配合程度, 有无失禁及留置导尿管 2. 评估病室温度及遮蔽程度 3. 评估患者会阴清洁程度, 会阴皮肤黏膜情况, 会阴部有无伤口, 阴道流血 流液情况 1. 向患者解释会阴护理的目的和配合要点, 准备用物 2. 协助患者取仰卧位, 屈膝, 两腿略外展 3. 臀下垫防水单 4. 用棉球由内向 自上而下外擦洗会阴, 先清洁尿道口周围, 后清洁肛门 5. 留置尿管者, 由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗 6. 擦洗完后擦干皮肤, 皮肤黏膜有红肿 破溃或分泌物异常时需及时给予处理 7. 协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤, 整理床单位, 处理用物

6 1. 告知患者会阴护理的目的及配合方法 2. 告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等 1. 水温适宜 2. 女性患者月经期宜采用会阴冲洗 3. 为患者保暖, 保护隐私 4. 避免牵拉引流管 尿管 六 协助沐浴和床上擦浴 1. 评估患者的病情 自理能力 沐浴习惯及合作程度 2. 评估病室或浴室环境 3. 评估患者皮肤状况 4. 观察患者在沐浴中及沐浴后的反应 1. 协助沐浴 (1) 向患者解释沐浴的目的及注意事项, 取得配合 (2) 调节室温和水温 (3) 必要时护理人员护送进入浴室, 协助穿脱衣裤 (4) 观察病情变化及沐浴时间 2. 床上擦浴 (1) 向患者解释床上擦浴的目的及配合要点 (2) 调节室温和水温 (3) 保护患者隐私, 给予遮蔽 (4) 由上至下, 由前到后顺序擦洗 (5) 协助患者更换清洁衣服

7 (6) 整理床单位, 整理用物 1. 协助沐浴时, 指导患者使用浴室的呼叫器 2. 告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关, 不要反锁浴室门 3. 告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法 1. 浴室内应配备防跌倒设施 ( 防滑垫 浴凳 扶手等 ) 2. 床上擦浴时随时观察病情, 注意与患者沟通 3. 妊娠 7 个月以上孕妇不适宜盆浴 4. 床上擦浴时注意保暖, 保护隐私 5. 保护伤口和管路, 避免伤口受压 管路打折扭曲 七 床上洗头 1. 评估患者病情 配合程度 头发卫生情况及头皮状况 2. 评估操作环境 3. 观察患者在操作中 操作后有无病情变化 1. 调节适宜的室温 水温 2. 协助患者取舒适 方便的体位 3. 患者颈下垫毛巾, 放置马蹄形防水布垫或洗头设施, 开始清洗 4. 洗发后用温水冲洗 5. 擦干面部及头发 6. 协助患者取舒适卧位, 整理床单位, 处理用物 1. 告知患者床上洗头目的和配合要点

8 2. 告知患者操作中如有不适及时通知护士 1. 为患者保暖, 观察患者病情变化, 有异常情况应及时处理 2. 操作中保持患者体位舒适, 保护伤口及各种管路, 防止水流入耳 眼 3. 应用洗头车时, 按使用说明书或指导手册操作 第二章营养与排泄护理患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要, 预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症 护理中, 应遵循安全和标准预防的原则, 评估患者的病情和营养状况, 满足患者自理需求, 协助诊断和治疗, 避免或减轻并发症, 促进患者康复 一 协助进食和饮水 1. 评估患者病情 意识状态 自理能力 合作程度 2. 评估患者饮食类型 吞咽功能 咀嚼能力 口腔疾患 营养状况 进食情况 3. 了解有无餐前 餐中用药, 有无特殊治疗或检查 1. 协助患者洗手, 对视力障碍 行动不便的患者, 协助将食物 餐具等置于容易取放的位置, 必要时协助进餐 2. 注意食物温度 软硬度 3. 进餐完毕, 协助患者漱口, 整理用物及床单位 4. 观察进食中和进食后的反应, 做好记录 5. 需要记录出入量的患者, 记录进食和饮水时间 种类 食物含水量和饮水量等 根据患者的疾病特点, 对患者或家属进行饮食指导

9 1. 特殊饮食的患者, 在进食前应仔细查对 2. 与患者及家属沟通, 给予饮食指导 3. 患者进食和饮水延迟时, 做好交接班 二 肠内营养支持 1. 评估患者病情 意识状态 营养状况 合作程度 2. 评估管饲通路情况 输注方式, 有无误吸风险 3. 观察营养液输注中 输注后的反应 1. 核对患者, 准备营养液, 温度以接近正常体温为宜 2. 病情允许, 协助患者取半卧位 3. 输注前, 检查并确认喂养管位置, 抽吸并估计胃内残留量, 如有异常及时报告 4. 输注前 后用约 30ml 温水冲洗喂养管 5. 输注速度均匀 6. 输注完毕包裹 固定喂养管 7. 观察并记录输注量以及输注中 输注后的反应 8. 病情允许输注后 30min 保持半卧位, 避免搬动患者或可能引起误吸的操作 1. 携带喂养管出院的患者, 告知患者及家属妥善固定喂养管, 输注营养液或特殊用药前后, 应用温开水冲洗喂养管 2. 告知患者喂养管应定期更换 1. 营养液现配现用, 粉剂应搅拌均匀, 配制后的营养液放置在冰箱冷藏,24h 内用完

10 2. 长期留置鼻胃管或鼻肠管者, 每天用油膏涂拭鼻腔黏膜, 轻轻转动鼻胃管或鼻肠管, 每日进行口腔护理, 定期 ( 或按照说明书 ) 更换喂养管, 对胃造口 空肠造口者, 保持造口周围皮肤干燥 清洁 3. 特殊用药前后用约 30ml 温水冲洗喂养管, 药片或药丸经研碎 溶解后注入喂养管 4. 避免空气入胃, 引起胀气 5. 注意放置恰当的管路标识 三 肠外营养支持 1. 评估患者病情 意识 合作程度 营养状况 2. 评估输液通路情况 穿刺点及其周围皮肤状况 1. 核对患者, 准备营养液 2. 输注时建议使用输液泵, 在规定时间内匀速输完 3. 固定管道, 避免过度牵拉 4. 巡视 观察患者输注过程中的反应 5. 记录营养液使用的时间 量 滴速及输注过程中的反应 1. 告知患者输注过程中如有不适及时通知护士 2. 告知患者翻身 活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法 1. 营养液配制后若暂时不输注, 冰箱冷藏, 输注前室温下复温后再输, 保存时间不超过 24h 2. 等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入, 高渗溶液应从中心静脉输入, 明确标识 3. 如果选择中心静脉导管输注, 参照第十二章进行管路维护

11 4. 不宜从营养液输入的管路输血 采血 四 排尿异常的护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度, 了解患者治疗及用药情况 2. 了解患者饮水习惯 饮水量, 评估排尿次数 量 伴随症状, 观察尿液的性状 颜色 透明度等 3. 评估膀胱充盈度 有无腹痛 腹胀及会阴部皮肤情况 ; 了解患者有无尿管 尿路造口等 4. 了解尿常规 血电解质检验结果等 1. 尿量异常的护理 (1) 记录 24h 出入液量和尿比重, 监测酸碱平衡和电解质变化, 监测体重变化 (2) 根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生, 有无脱水 休克 水肿 心力衰竭 高血钾或低血钾 高血钠或低血钠表现等 (3) 遵医嘱补充水 电解质 2. 尿失禁的护理 (1) 保持床单清洁 平整 干燥 (2) 及时清洁会阴部皮肤, 保持清洁干爽, 必要时涂皮肤保护膜 (3) 根据病情采取相应的保护措施, 男性患者可采用尿套, 女性患者可采用尿垫 集尿器或留置尿管 3. 尿潴留的护理 (1) 诱导排尿, 如维持有利排尿的姿势 听流水声 温水冲洗会阴部 按摩或叩击耻骨上区等, 保护隐私 (2) 留置导尿管定时开放, 定期更换

12 1. 告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法 2. 指导患者养成定时排尿的习惯 1. 留置尿管期间, 注意尿道口清洁 2. 尿失禁时注意局部皮肤的护理 五 排便异常的护理 1. 评估患者病情, 有无高血压 心脏病 肠道病变等 2. 了解患者排便习惯 次数 量, 粪便的颜色 性状, 有无排便费力 便意不尽 等 3. 了解患者饮食习惯 治疗和检查 用药情况 1. 便秘的护理 (1) 指导患者增加粗纤维食物摄入, 适当增加饮水量 (2) 指导患者环形按摩腹部, 鼓励适当运动 (3) 指导患者每天训练定时排便 (4) 遵医嘱给予缓泻药或灌肠 2. 腹泻的护理 (1) 观察记录生命体征 出入量等 (2) 保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥, 评估肛周皮肤有无破溃 湿疹等, 必要时涂皮肤保护剂 (3) 合理饮食, 协助患者餐前 便前 便后洗手 (4) 遵医嘱给药, 补充水 电解质等 (5) 记录排便的次数和粪便性状, 必要时留取标本送检 3. 大便失禁的护理

13 (1) 评估大便失禁的原因, 观察粪便的性状 (2) 必要时观察记录生命体征 出入量等 (3) 做好会阴及肛周皮肤护理, 评估肛周皮肤有无破溃 湿疹等, 必要时涂皮肤保护剂 (4) 合理膳食 (5) 指导患者根据病情和以往排便习惯, 定时排便, 进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练 1. 指导患者合理膳食 2. 指导患者养成定时排便的习惯, 适当运动 1. 心脏病 高血压等患者, 避免用力排便, 必要时使用缓泻药 2. 大便失禁 腹泻患者, 应注意观察肛周皮肤情况 3. 腹泻者注意观察有无脱水 电解质紊乱的表现 六 导尿 1. 评估患者自理能力 合作程度及耐受力 2. 评估患者病情 意识 膀胱充盈度 会阴部皮肤黏膜状况, 了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况 1. 准备温度适宜 隐蔽的操作环境 2. 摆好体位, 按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口 3. 戴无菌手套, 铺孔巾 4. 检查尿管气囊有无漏气, 润滑尿管前端至气囊后 4-6cm( 男患者至气囊后 cm)

14 5. 再次按无菌原则消毒尿道口 6. 插入尿道内 4-6cm( 男性患者, 提起阴茎与腹壁呈 60 角, 插入约 20-22cm), 见尿后再插入 5-7cm, 夹闭尿管开口 7. 按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水, 轻拉尿管有阻力后, 连接引流袋 8. 固定引流管及尿袋, 尿袋的位置低于膀胱, 尿管应有标识并注明置管日期 9. 安置患者, 整理用物 10. 记录置管日期, 尿液的量 性质 颜色等 11. 留置导尿管期间, 应该做到 :1 保持引流通畅, 避免导管受压 扭曲 牵拉 堵塞等 ;2 应每日给予会阴擦洗 ;3 定期更换引流装置 更换尿管 ;4 拔管前采用间歇式夹闭引流管方式 ;5 拔管后注意观察小便自解情况 1. 告知患者导尿的目的及配合方法 2. 告知患者防止尿管受压 脱出的注意事项 3. 告知患者离床活动时的注意事项 1. 导尿过程中, 若尿管触及尿道口以外区域, 应重新更换尿管 2. 膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过 1000ml 3. 男性患者包皮和冠状沟易藏污垢, 导尿前要彻底清洁, 导尿管插入前建议使用润滑止痛胶, 插管遇阻力时切忌强行插入, 必要时请专科医师插管 七 灌肠 1. 了解患者病情, 评估意识 自理情况 合作及耐受程度 2. 了解患者排便情况, 评估肛门周围皮肤黏膜状况

15 1. 大量不保留灌肠 (1) 核对医嘱及患者, 注意操作环境隐蔽, 室温适宜 (2) 配制灌肠液, 温度 39-41, 用止血钳夹闭排液管 (3) 患者取左侧卧位, 臀部垫防水布, 屈膝 (4) 灌肠筒挂于输液架上, 液面比肛门高 40-60cm (5) 将肛管与灌肠筒的排液管连接, 润滑肛管, 排除管道气体, 将肛管缓缓插入肛门 7-10cm (6) 固定肛管, 松开止血钳, 观察液体流入及患者耐受情况 ; 根据患者耐受程度, 适当调整灌肠筒高度 (7) 灌毕, 夹闭并反折排液管, 再将肛管拔出, 擦净肛门 (8) 嘱患者尽量于 5-10min 后排便 (9) 了解患者排便情况, 安置患者, 整理用物 2. 甘油灌肠 (1) 核对医嘱及患者, 准备环境和物品 (2) 患者取左侧卧位, 臀部靠近床沿, 屈膝, 臀部垫高 (3) 打开甘油灌肠剂, 挤出少许液体润滑管口, 将灌肠剂管缓缓插入肛门 7-10c m (4) 固定灌肠剂, 轻轻挤压, 观察液体流入及患者耐受情况 (5) 灌毕, 反折灌肠剂管口同时拔出, 擦净肛门 (6) 嘱患者尽量 10min 后排便 (7) 安置患者, 整理用物, 记录排便情况 3. 保留灌肠 (1) 核对医嘱和患者, 嘱患者先排便, 准备环境及灌肠药液, 灌肠液量不宜超过 200ml (2) 根据病情和病变部位取合适卧位, 臀部垫高约 10cm, 必要时准备便盆

16 (3) 润滑并插入肛管 15-20cm, 液面至肛门的高度应 <30cm, 缓慢注入药液 (4) 药液注入完毕后, 反折肛管并拔出, 擦净肛门, 嘱患者尽可能忍耐, 药液保留 20-30min (5) 安置患者, 整理用物 (6) 观察用药后的效果并记录 告知患者灌肠的目的及配合方法 1. 妊娠 急腹症 消化道出血 严重心脏病等患者不宜灌肠 ; 直肠 结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠 2. 伤寒患者灌肠时溶液不超过 500ml, 液面不高于肛门 30cm, 肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠 3. 灌肠过程中发现患者脉搏细速 面色苍白 出冷汗 剧烈腹痛 心慌等, 应立即停止灌肠, 并报告医生 4. 保留灌肠时, 肛管宜细, 插入宜深, 速度宜慢, 量宜少, 防止气体进入肠道 八 持续膀胱冲洗 1. 评估病情 意识状态 自理及合作程度 2. 观察尿液性质 出血情况 排尿不适症状等 3. 注意患者反应, 观察冲洗液出入量 颜色及有无不适主诉 1. 遵医嘱准备冲洗液 2. 在留置无菌三腔导尿管后, 排空膀胱 3. 将膀胱冲洗液悬挂在输液架上, 液面高于床面约 60cm, 连接前对各个连接部进行消毒

17 4. 将冲洗管与冲洗液连接, 三腔尿管一头连接冲洗管, 另一头连接尿袋 夹闭尿袋, 打开冲洗管, 使溶液滴入膀胱, 速度 滴 /min; 待患者有尿意或滴入 ml 后, 夹闭冲洗管, 打开尿袋, 排出冲洗液, 遵医嘱如此反复进行 5. 冲洗完毕, 取下冲洗管, 消毒导尿管远端管口并与尿袋连接 6. 固定尿袋, 位置低于膀胱 7. 安置患者, 整理用物并记录 1. 告知患者冲洗的目的和配合方法 2. 告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士 1. 根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量, 必要时停止, 并通知医生 2. 冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅 第三章身体活动管理根据患者病情和舒适度的要求, 协助采取主动体位或被动体位, 以减轻身体不适和疼痛, 预防并发症 ; 遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动, 以达到不同治疗的目的 一 卧位护理 1. 评估患者病情 意识状态 自理能力 合作程度 2. 了解诊断 治疗和护理要求, 选择体位 3. 评估自主活动能力 卧位习惯 1. 薄枕平卧位 (1) 垫薄枕, 头偏向一侧 (2) 患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后, 取此卧位

18 (3) 昏迷患者注意观察神志变化, 谵妄 全麻尚未清醒患者, 应预防发生坠床, 必要时使用约束带, 并按约束带使用原则护理 (4) 做好呕吐患者的护理, 防止窒息, 保持舒适 2. 仰卧中凹位 ( 休克卧位 ) (1) 抬高头胸部 10-20, 抬高下肢 (2) 保持呼吸道畅通, 按休克患者观察要点护理 3. 头低足高位 (1) 仰卧, 头偏向一侧, 枕头横立于床头, 床尾抬高 15-30cm (2) 观察患者耐受情况, 颅内高压患者禁用此体位 4. 侧卧位 (1) 侧卧, 两臂屈肘, 一手放于胸前, 一手放于枕旁, 下腿稍伸直, 上腿弯曲 (2) 必要时在两膝之间 后背和胸 腹前各放置软枕 5. 俯卧位 (1) 俯卧, 两臂屈肘放于头部两侧, 两腿伸直, 胸下 髋部及踝部各放一软枕, 头偏向一侧 (2) 气管切开 颈部伤 呼吸困难者不宜采取此体位 6. 半坐卧位 (1) 仰卧, 床头支架或靠背架抬高 30-60, 下肢屈曲 (2) 放平时, 先放平下肢, 后放床头 7. 端坐卧位 (1) 坐起, 床上放一跨床小桌, 桌上放软枕, 患者伏桌休息 ; 必要时可使用软枕 靠背架等支持物辅助坐姿 (2) 防止坠床, 必要时加床档, 做好背部保暖 8. 屈膝仰卧位 (1) 仰卧, 两膝屈起并稍向外分开

19 (2) 注意保暖, 保护隐私, 保证患者安全, 必要时加床档 9. 膝胸卧位 (1) 跪卧, 两腿稍分开, 胸及膝部贴床面, 腹部悬空, 臀部抬起, 头转向一侧, 两臂屈肘放于头的两侧, 应注意保暖和遮盖 (2) 女患者在胸部下放一软枕, 注意保护膝盖皮肤 ; 心 肾疾病的孕妇禁用此体位 10. 截石位 (1) 仰卧, 两腿分开放在支腿架上, 臀部齐床边, 两手放在胸前或身体两侧 (2) 臀下垫治疗巾, 支腿架上放软垫 (3) 注意保暖, 减少暴露时间, 保护患者隐私 1. 协助并指导患者按要求采用不同体位, 更换体位时保护各种管路的方法 2. 告知患者调整体位的意义和方法, 注意适时调整和更换体位, 如局部感觉不适, 应及时通知医务人员 1. 注意各种体位承重处的皮肤情况, 预防压疮 2. 注意各种体位的舒适度, 及时调整 3. 注意各种体位的安全, 必要时使用床档或约束物 二 制动护理制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态 制动可以控制肿胀和炎症, 避免再损伤 1. 评估病情 身体状况 肌肉和关节活动情况 2. 了解患者的诊断和治疗, 评估制动原因 3. 评估患者自理能力 非制动部位的活动能力 制动部位及其皮肤情况等

20 1. 头部制动 (1) 采用多种方法 ( 头部固定器 支架 沙袋等 ) 或手法 ( 双手或双膝 ) 使患者头部处于固定不动状态 (2) 观察受压处皮肤情况 (3) 头部制动睡眠时, 可在颈部两侧放置沙袋 (4) 新生儿可采用凹式枕头部制动,2 岁以上患者可使用头部固定器, 并可与颈椎和头部固定装置一起使用, 不宜与真空夹板一起使用 2. 肢体制动 (1) 暴露患者腕部或踝部, 用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部, 将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧 (2) 根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具 3. 躯干制动 (1) 选择合适的方法固定患者躯干, 如筒式约束带 大单 支具等 (2) 搬动时勿使伤处移位 扭曲 震动 4. 全身制动 (1) 遵医嘱使用约束物, 紧紧包裹躯干及四肢, 必要时用约束带 (2) 约束时松紧适宜, 手腕及足踝等骨突处, 用棉垫保护 ; 约束胸 腹部时, 保持其正常的呼吸功能 (3) 制动时维持患者身体各部位的功能位 (4) 每 15min 观察 1 次约束肢体的末梢循环情况, 约 2h 解开约束带放松 1 次, 并协助翻身 局部皮肤护理及全关节运动 5. 石膏固定 (1) 石膏固定后注意观察患肢末梢的温度 皮肤颜色及活动情况, 评估患肢是否肿胀, 观察其表面的渗血情况

21 (2) 四肢石膏固定, 抬高患肢 ; 髋人字石膏用软枕垫起腰凹, 悬空臀部 (3) 石膏未干前, 不可在石膏上覆盖被毯 ; 保持石膏清洁, 避免水 分泌物 排泄物等刺激皮肤 (4) 防止石膏断裂, 尽量避免搬动 在石膏未干前搬动患者, 须用手掌托住石膏, 忌用手指捏压 ; 石膏干固后有脆性, 采用滚动法翻身, 勿对关节处实施成角应力 (5) 保持石膏末端暴露的指 ( 趾 ) 及指 ( 趾 ) 甲的清洁 保暖 6. 夹板固定 (1) 选择合适的夹板长度 宽度及固定的方式 (2) 两块夹板置于患肢的内外侧, 并跨越上下两关节, 夹板下加垫并用绷带或布带固定 (3) 观察患肢血供情况 夹板固定松紧度及疼痛等 ; 可抬高患肢, 使其略高于心脏平面 7. 牵引 (1) 观察肢端皮肤颜色 温度 桡动脉或足背动脉搏动 毛细血管充盈情况 指 ( 趾 ) 活动情况 (2) 下肢牵引抬高床尾, 颅骨牵引则抬高床头 (3) 小儿行双腿悬吊牵引时, 注意皮牵引是否向牵引方向移动 (4) 邓乐普 (Dunlop) 牵引治疗肱骨髁上骨折时, 牵引时要屈肘 45, 肩部离床 (5) 枕颌带牵引时, 颈部两侧放置沙袋制动, 避免颈部无意识的摆动, 颌下垫小毛巾, 经常观察颌下 耳廓及枕后皮肤情况, 防止压疮 ; 颈下垫小软枕, 减轻不适感 (6) 股骨颈骨折 转子间骨折时摆正骨盆, 患肢外展, 足部置中立位, 可穿丁字鞋, 防止外旋 (7) 骨牵引者, 每天消毒针孔处 (8) 牵引须保持一定的牵引力, 持续牵引并保持牵引有效

22 (9) 对于下肢牵引的患者, 注意防止压迫腓总神经, 根据病情, 每天主动或被动做足背伸活动, 防止关节僵硬和跟腱挛缩 1. 向患者及家属说明使用约束物的原因及目的, 取得理解与合作 2. 指导患者进行功能锻炼 3. 告知患者及家属不可改变牵引装置 不得去除石膏内棉和夹板, 如有不适及时通知医务人员 1. 根据不同的制动方法, 观察患者局部和全身的情况 2. 协助患者采用舒适体位, 减轻疼痛 ; 每 2-3h 协助翻身 1 次, 观察皮肤受压情况 3. 观察局部皮肤的完整性 血液循环情况 三 体位转换 1. 评估病情 意识状态 皮肤情况, 活动耐力及配合程度 2. 评估自理能力, 有无导管 牵引 夹板固定, 身体有无移动障碍 3. 评估患者体位是否舒适 ; 了解肢体和各关节是否处于合理的位置 4. 翻身或体位改变后, 检查各导管是否扭曲 受压 牵拉 1. 协助患者翻身 (1) 检查并确认病床处于固定状态 (2) 妥善安置各种管路, 翻身后检查管路是否通畅, 根据需要为患者叩背 (3) 检查并安置患者肢体 使各关节处于合理位置 (4) 轴线翻身时, 保持整个脊椎平直, 翻身角度不可超过 60, 有颈椎损伤时, 勿扭曲或旋转患者的头部 保护颈部 (5) 记录翻身时间

23 2. 协助患者体位转换 (1) 卧位到坐位的转换, 长期卧床患者注意循序渐进, 先半坐卧位, 再延长时间逐步改为坐位 (2) 协助患者从床尾移向床头时, 根据患者病情放平床头, 将枕头横立于床头, 向床头移动患者 1. 告知患者及家属体位转换的目的 过程及配合方法 2. 告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项 1. 注意各种体位转换间的患者安全, 保护管路 2. 注意体位转换后患者的舒适 ; 观察病情 生命体征的变化, 记录体位维持时间 3. 协助患者体位转换时, 不可拖拉, 注意节力 4. 被动体位患者翻身后, 应使用辅助用具支撑体位保持稳定, 确保肢体和关节处于功能位 5. 注意各种体位受压处的皮肤情况, 做好预防压疮的护理 6. 颅脑手术后, 不可剧烈翻转头部, 应取健侧卧位或平卧位 7. 颈椎或颅骨牵引患者, 翻身时不可放松牵引 8. 石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑, 防止局部受压 四 轮椅与平车使用 1. 评估患者生命体征 病情变化 意识状态 活动耐力及合作程度 2. 评估自理能力 治疗以及各种管路情况等 1. 轮椅

24 (1) 患者与轮椅间的移动 :1 使用前, 检查轮椅性能, 从床上向轮椅移动时, 在床尾处备轮椅, 轮椅应放在患者健侧, 固定轮椅 护士协助患者下床 转身, 坐入轮椅后, 放好足踏板 ;2 从轮椅向床上移动时, 推轮椅至床尾, 轮椅朝向床头, 并固定轮椅 护士协助患者站起 转身 坐至床边, 选择正确卧位 ;3 从轮椅向座便器移动时, 轮椅斜放, 使患者的健侧靠近座便器, 固定轮椅 协助患者足部离开足踏板, 健侧手按到轮椅的扶手, 护士协助其站立 转身, 坐在座便器上 ;4 从座便器上转移到轮椅上时, 按从轮椅向座便器移动的程序反向进行 (2) 轮椅的使用 :1 患者坐不稳或轮椅下斜坡时, 用束腰带保护患者 ;2 下坡时, 倒转轮椅, 使轮椅缓慢下行, 患者头及背部应向后靠 ;3 如有下肢水肿 溃疡或关节疼痛, 可将足踏板抬起, 并垫软枕 2. 平车 (1) 患者与平车间的移动 :1 能在床上配合移动者采用挪动法 ; 儿童或体重较轻者可采用 1 人搬运法 ; 不能自行活动或体重较重者采用 2-3 人搬运法 ; 病情危重或颈 胸 腰椎骨折患者采用 4 人以上搬运法 ;2 使用前, 检查平车性能, 清洁平车 ;3 借助搬运器具进行搬运 ;4 挪动时, 将平车推至与床平行, 并紧靠床边, 固定平车, 将盖被平铺于平车上, 协助患者移动到平车上, 注意安全和保暖 ;5 搬运时, 应先将平车推至床尾, 使平车头端与床尾成钝角, 固定平车,1 人或以上人员将患者搬运至平车上, 注意安全和保暖 ;6 拉起护栏 (2) 平车的使用 :1 头部置于平车的大轮端 ;2 推车时小轮在前, 车速适宜, 拉起护栏, 护士站于患者头侧, 上下坡时应使患者头部在高处一端 ;3 在运送过程中保证输液和引流的通畅, 特殊引流管可先行夹闭, 防止牵拉脱出 1. 告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法 2. 告知患者感觉不适时, 及时通知医务人员

25 1. 使用前应先检查轮椅和平车, 保证完好无损方可使用 ; 轮椅 平车放置位置合理, 移动前应先固定 2. 轮椅 平车使用中注意观察病情变化, 确保安全 3. 保护患者安全 舒适, 注意保暖, 骨折患者应固定好骨折部位再搬运 4. 遵循节力原则, 速度适宜 5. 搬运过程中, 妥善安置各种管路, 避免牵拉 第四章常见症状护理症状是疾病过程中机体内的一系列功能 代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉, 包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现 临床护理人员在工作中, 应早期识别症状, 及时 准确地判断病情, 发现问题, 及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状, 预防并发症的发生 一 呼吸困难的护理 1. 评估患者病史 发生时间 起病缓急 诱因 伴随症状 活动情况 心理反应和用药情况等 2. 评估患者神志 面容与表情 口唇 指 ( 趾 ) 端皮肤颜色, 呼吸的频率 节律 深浅度, 体位 胸部体征 心率 心律等 3. 评估血氧饱和度 动脉血气分析 胸部 X 线检查 CT 肺功能检查等 1. 提供安静 舒适 洁净 温湿度适宜的环境 2. 每日摄入足够的热量, 避免刺激性强 易于产气的食物, 做好口腔护理 3. 保持呼吸道通畅, 痰液不易咳出者采用辅助排痰法, 协助患者有效排痰 4. 根据病情取坐位或半卧位, 改善通气, 以患者自觉舒适为原则 5. 根据不同疾病 严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气

26 6. 遵医嘱应用支气管舒张剂 抗菌药物 呼吸兴奋药等, 观察药物疗效和副作用 7. 呼吸功能训练 8. 指导患者有计划地进行休息和活动, 循序渐进地增加活动量和改变运动方式 1. 告知患者呼吸困难的常见诱因, 指导患者识别并尽量避免 2. 指导患者进行正确 有效的呼吸肌功能训练 3. 指导患者合理安排休息和活动, 调整日常生活方式 4. 指导患者配合氧疗或机械通气的方法 1. 评估判断呼吸困难的诱因 2. 安慰患者, 增强患者安全感 3. 不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情, 必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度 4. 心源性呼吸困难应严格控制输液速度,20-30 滴 /min 二 咳嗽 咳痰的护理 1. 评估咳嗽的发生时间 诱因 性质 节律 与体位的关系 伴随症状 睡眠等 2. 评估咳痰的难易程度, 观察痰液的颜色 性质 量 气味和有无肉眼可见的异常物质等 3. 必要时评估生命体征 意识状态 心理状态等, 评估有无发绀 4. 了解痰液直接涂片和染色镜检 ( 细胞学 细菌学 寄生虫学检查 ) 痰培养和药物敏感试验等检验结果 1. 提供整洁 舒适的环境, 温湿度适宜, 减少不良刺激 2. 保持舒适体位, 避免诱因, 注意保暖

27 3. 对于慢性咳嗽者, 给予高蛋白 高维生素 足够热量的饮食, 嘱患者多饮水 4. 促进有效排痰, 包括深呼吸和有效咳嗽 湿化和雾化疗法 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流以及机械吸痰等 ( 具体操作见第六章 ) 5. 记录痰液的颜色 性质 量, 正确留取痰标本并送检 6. 按医嘱指导患者正确用药, 观察药物疗效和副作用 1. 指导患者识别并避免诱因 2. 告知患者养成正确的饮食 饮水习惯 3. 指导患者掌握正确的咳嗽方法 4. 教会患者有效的咳痰方法 5. 指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入 1. 患儿 老年体弱者慎用强镇咳药 2. 患儿 老年体弱者取侧卧位, 防止痰堵窒息 3. 保持口腔清洁, 必要时行口腔护理 4. 有窒息危险的患者, 备好吸痰物品, 做好抢救准备 5. 对于过敏性咳嗽患者, 避免接触过敏原 三 咯血的护理 1. 评估患者咯血的颜色 性状及量, 伴随症状, 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 2. 评估患者生命体征 意识状态 面容与表情等 3. 了解血常规 出凝血时间 结核菌检查等检查结果 1. 大咯血患者绝对卧床, 取患侧卧位, 出血部位不明患者取仰卧位, 头偏向一侧

28 2. 及时清理患者口鼻腔血液, 安慰患者 3. 吸氧 4. 建立静脉通道, 及时补充血容量及遵医嘱用止血药物, 观察疗效及副作用 5. 观察 记录咯血量和性状 6. 床旁备好气管插管 吸痰器等抢救用物 7. 保持大便通畅, 避免用力排便 1. 告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施 2. 指导患者合理饮食, 补充营养, 保持大便通畅, 大咯血时禁食 3. 告知患者及时轻咳出血块, 严禁屏气或剧烈咳嗽 1. 注意鉴别咯血 呕血及口腔内出血 2. 咯血量的估计应考虑患者吞咽 呼吸道残留的血液及混合的唾液 痰等因素 3. 及时清除口腔及气道血液, 避免窒息 4. 做好口腔护理 5. 咯血过程突然中断, 出现呼吸急促 发绀 烦躁不安 精神极度紧张 有濒死感 口中有血块等情况时, 立即抢救 四 恶心 呕吐的护理 1. 评估患者恶心与呕吐发生的时间 频率 原因或诱因, 呕吐的特点及呕吐物的颜色 性质 量 气味, 伴随的症状等 2. 评估患者生命体征 神志 营养状况, 有无脱水表现, 腹部体征 3. 了解患者呕吐物 毒物分析或细菌培养等检查结果 4. 呕吐量大者注意有无水电解质紊乱 酸碱平衡失调

29 1. 出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位, 预防误吸 2. 清理呕吐物, 更换清洁床单 3. 必要时监测生命体征 4. 测量和记录每日的出入量 尿比重 体重及电解质平衡情况等 5. 剧烈呕吐时暂禁食, 遵医嘱补充水分和电解质 1. 告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施 2. 告知患者避免体位性低血压 头晕 心悸的方法 3. 呕吐停止后进食少量清淡 易消化的食物, 少食多餐, 逐渐增加进食量 1. 呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位 2. 呕吐后及时清理呕吐物, 协助漱口, 开窗通风 3. 口服补液时, 应少量多次饮用 4. 注意观察生命体征 意识状态 电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现 5. 剧烈呕吐时, 应暂停饮食及口服药物 ; 待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食, 少量多餐, 并鼓励多饮水 五 呕血 便血的护理 1. 评估患者呕血 便血的原因 诱因 出血的颜色 量 性状及伴随症状, 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 2. 评估患者生命体征 精神和意识状态 周围循环状况 腹部体征等 3. 了解患者血常规 凝血功能 便潜血 腹部超声 内窥镜检查等结果 1. 卧床, 呕血患者床头抬高 或头偏向一侧 2. 及时清理呕吐物, 做好口腔护理

30 3. 建立有效静脉输液通道, 遵医嘱输血 输液及其他止血治疗等抢救措施 4. 监测患者神志及生命体征变化, 记录出入量 5. 根据病情及医嘱, 给予相应饮食及指导 6. 判断有无再次出血的症状与体征 1. 教会患者及家属识别早期出血征象 再出血征象及应急措施 2. 指导患者合理饮食, 避免诱发呕血或便血 3. 告知患者缓解症状的方法, 避免误吸 1. 输液开始宜快, 必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据 2. 注意保持患者口腔清洁, 注意肛周皮肤清洁保护 3. 辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪 4. 必要时留置胃管观察出血量, 做好内镜止血的准备 六 腹胀的护理 1. 评估患者腹胀的程度 持续时间, 伴随症状, 腹胀的原因, 排便 排气情况, 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 2. 了解患者相关检查结果 1. 根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩 肛管排气 补充电解质等方法减轻腹胀 2. 遵医嘱用药或给予相应治疗措施, 观察疗效和副作用 3. 合理饮食, 适当活动 4. 做好相关检查的准备工作

31 1. 指导患者减轻腹胀的方法 2. 告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施 患者腹胀症状持续不缓解应严密观察, 配合医生实施相关检查 七 心悸的护理 1. 评估心悸发作诱因 伴随症状 患者的用药史 既往病史等 2. 评估患者生命体征, 意识状况等 3. 了解患者血红蛋白 血糖 心电图 甲状腺功能 电解质水平等的检查结果 1. 保持环境安静 2. 卧床休息, 取舒适卧位, 伴呼吸困难时可吸氧 3. 测量生命体征, 准确测量心 ( 脉 ) 率 ( 律 ), 必要时行心电图检查或心电监测 4. 指导患者深呼吸或听音乐等放松方法 5. 遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果, 做好记录 1. 指导患者自测脉搏的方法及注意事项 2. 指导患者识别并避免产生心悸的诱因 1. 帮助患者减轻恐惧 紧张心理, 增加安全感 2. 房颤患者需同时测量心率和脉率 八 头晕的护理 1. 评估患者头晕的性质 持续时间 诱因 伴随症状, 与体位及进食有无相关 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史

32 2. 评估生命体征, 意识状况等 3. 了解患者相关检查结果 1. 保持病室安静, 操作轻柔 2. 卧床休息 3. 监测生命体征变化 4. 遵医嘱使用药物, 并观察药物疗效与副作用 5. 保持周围环境中无障碍物, 注意地面防滑 6. 将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方 1. 告知患者及家属头晕的诱因 2. 告知患者及家属头晕发生时应注意的事项 1. 指导患者改变体位时, 尤其转动头部时, 应缓慢 2. 患者活动时需有人陪伴, 症状严重需卧床休息 3. 教会患者使用辅助设施, 如扶手 护栏等 4. 对于精神紧张 焦虑不安的患者, 给予心理安慰和支持 九 抽搐的护理 1. 评估抽搐发生的时间 持续时间 次数 诱因 过程 部位 性质及既往史等 2. 评估患者生命体征 意识状态, 有无舌咬伤 尿失禁等 3. 了解患者头颅影像 电解质 脑电图检查结果等 1. 立即移除可能损伤患者的物品, 放入开口器, 如有义齿取出, 解开衣扣 裤带

33 2. 取侧卧位, 头偏向一侧, 打开气道, 备好负压吸引器, 及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物 3. 加床档, 必要时约束保护, 吸氧 4. 遵医嘱注射镇静药物, 观察并记录用药效果 5. 抽搐时勿按压肢体, 观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化, 并做好记录 6. 避免强光 声音刺激, 保持安静 1. 告知患者及家属抽搐的相关知识, 寻找并避免诱因 2. 告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施 3. 告知患者避免危险的活动或职业 4. 告知患者单独外出, 随身携带注明病情及家人联系方式的卡片 5. 告知患者和家属切勿自行停药或减药 ( 四 ) 注意事项 1. 开口器上应缠纱布, 从磨牙处放入 2. 提高患者服药的依从性 十 疼痛的护理 1. 评估患者疼痛的部位 性质 程度 发生及持续的时间, 疼痛的诱发因素 伴随症状, 既往史及患者的心理反应 ; 应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度 2. 评估生命体征的变化 3. 了解相关的检查化验结果 1. 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位 2. 给予患者安静 舒适环境 3. 遵医嘱给予治疗或药物, 并观察效果和副作用

34 4. 合理饮食, 避免便秘 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法, 包括听音乐 分散注意力等放松技巧 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 十一 水肿的护理 1. 评估水肿的部位 时间 范围 程度 发展速度, 与饮食 体位及活动的关系, 患者的心理状态, 伴随症状, 治疗情况, 既往史及个人史 2. 观察生命体征 体重 颈静脉充盈程度, 有无胸水征 腹水征, 患者的营养状况 皮肤血供 张力变化及是否有移动性浊音等 3. 了解相关检查结果 1. 轻度水肿患者限制活动, 严重水肿患者取适宜体位卧床休息 2. 监测体重和病情变化, 必要时记录 24h 液体出入量 3. 限制钠盐和水分的摄入, 根据病情摄入适当蛋白质 4. 遵医嘱使用利尿药或其他药物, 观察药物疗效及副作用 5. 观察皮肤完整性, 发生压疮及时处理 1. 告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施 2. 指导患者合理限盐限水 1. 晨起餐前 排尿后测量体重 2. 保持病床柔软 干燥 无皱褶

35 3. 操作时, 避免拖 拉 拽, 保护皮肤 4. 严重水肿患者穿刺后延长按压时间 十二 发热的护理 1. 评估患者发热的时间 程度及诱因 伴随症状等 2. 评估患者意识状态 生命体征的变化 3. 了解患者相关检查结果 1. 监测体温变化, 观察热型 2. 卧床休息, 减少机体消耗 3. 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温 4. 降温过程中出汗时及时擦干皮肤, 随时更换衣物, 保持皮肤和床单清洁 干燥 ; 注意降温后的反应, 避免虚脱 5. 降温处理 30min 后测量体温 6. 补充水分防止脱水, 鼓励患者进食高热量 高维生素 营养丰富的半流质或软食 7. 做好口腔护理 1. 鼓励患者多饮水 2. 告知患者穿透气 棉质衣服, 寒战时应给予保暖 3. 告知患者及家属限制探视的重要性 1. 冰袋降温时注意避免冻伤 2. 发热伴大量出汗者应记录 24h 液体出入量 3. 对原因不明的发热慎用药物降温法, 以免影响对热型及临床症状的观察

36 4. 有高热惊厥史的患儿, 要及早遵医嘱给予药物降温 5. 必要时留取血培养标本 第五章皮肤 伤口 造口护理皮肤 伤口 造口患者的护理内容包括准确评估皮肤 伤口 造口状况, 为患者实施恰当的护理措施, 从而减少或去除危险因素, 预防相关并发症, 增加患者舒适度, 促进其愈合 一 压疮预防 1. 评估发生压疮的危险因素 ( 附录 1 至附录 3), 包括患者病情 意识状态 营养状况 肢体活动能力 自理能力 排泄情况及合作程度等 2. 评估患者压疮易患部位 1. 根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者 2. 对活动能力受限或长期卧床患者, 定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施 3. 保持患者皮肤清洁无汗液, 衣服和床单位清洁干燥 无皱褶 4. 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤, 肛周可涂皮肤保护剂 5. 高危人群的骨突处皮肤, 可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护, 皮肤脆薄者慎用 6. 病情需要限制体位的患者, 采取可行的压疮预防措施 7. 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况 1. 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 2. 指导患者加强营养, 增加皮肤抵抗力, 保持皮肤干燥清洁

37 3. 指导患者功能锻炼 1. 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋, 防止烫伤或冻伤 2. 受压部位在解除压力 30min 后, 压红不消褪者, 缩短变换体位时间, 禁止按摩压红部位皮肤 3. 正确使用压疮预防器具, 不宜使用橡胶类圈状物 二 压疮护理 1. 评估患者病情 意识 活动能力及合作程度 2. 评估患者营养及皮肤状况, 有无大小便失禁 3. 辨别压疮分期 ( 附录 4), 观察压疮的部位 大小 ( 长 宽 深 ) 创面组织形态 潜行 窦道 渗出液等 4. 了解患者接受的治疗和护理措施及效果 1. 避免压疮局部受压 2. 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施, 定期变换体位, 避免压疮加重或出现新的压疮 3. 压疮 Ⅰ 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护 4. 压疮 Ⅱ-Ⅳ 期患者采取针对性的治疗和护理措施, 定时换药, 清除坏死组织, 选择合适的敷料, 皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料 5. 对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估, 采取必要的清创措施, 根据组织损伤程度选择相应的护理方法 6. 根据患者情况加强营养 1. 告知患者及家属发生压疮的相关因素 预防措施和处理方法

38 2. 指导患者加强营养, 增加创面愈合能力 1. 压疮 Ⅰ 期患者禁止局部皮肤按摩, 不宜使用橡胶类圈状物 2. 病情危重者, 根据病情变换体位, 保证护理安全 三 伤口护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 2. 了解伤口形成的原因及持续时间 3. 了解患者曾经接受的治疗护理情况 4. 观察伤口的部位 大小 ( 长 宽 深 ) 潜行 组织形态 渗出液 颜色 感染情况及伤口周围皮肤或组织状况 1. 协助患者取舒适卧位, 暴露换药部位, 保护患者隐私 2. 依次取下伤口敷料, 若敷料粘在伤口上, 用生理盐水浸湿软化后缓慢取下 3. 选择合适的伤口清洗剂清洁伤口, 去除异物 坏死组织等 4. 根据伤口类型选择合适的伤口敷料 5. 胶布固定时, 粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直, 伤口包扎不可固定太紧 1. 告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法 2. 指导患者沐浴 翻身 咳嗽及活动时保护伤口的方法 1. 定期对伤口进行观察 测量和记录 2. 根据伤口渗出情况确定伤口换药频率 3. 伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液

39 4. 如有多处伤口需换药, 应先换清洁伤口, 后换感染伤口 ; 清洁伤口换药时, 应从伤口中间向外消毒 ; 感染伤口换药时, 应从伤口外向中间消毒 ; 有引流管时, 先清洁伤口, 再清洁引流管 5. 换药过程中密切观察病情, 出现异常情况及时报告医生 四 造口护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 心理状态 家庭支持程度 经济状况 2. 了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度 3. 辨别造口类型 功能状况及有无并发症, 评估周围皮肤情况 1. 每日观察造口处血供及周围皮肤情况 2. 每日观察排出物的颜色 量 性状及气味 3. 根据需要更换造口底盘及造口袋 (1) 更换时保护患者隐私, 注意保暖 (2) 一手固定造口底盘周围皮肤, 一手由上向下移除造口袋, 观察排泄物的性状 (3) 温水清洁造口及周围皮肤 (4) 测量造口大小 (5) 修剪造口袋底盘, 剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙 (1-2mm) (6) 按照造口位置自下而上粘贴造口袋, 必要时可涂皮肤保护剂 防漏膏等, 用手按压底盘 1-3min (7) 夹闭造口袋下端开口 1. 引导患者参与造口的自我管理, 告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤, 小肠造口者选择空腹时更换

40 2. 告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法 3. 指导患者合理膳食, 训练排便功能 1. 使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治疗师 2. 移除造口袋时注意保护皮肤 ; 粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥 3. 保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围 4. 避免做增加腹压的运动, 以免形成造口旁疝 5. 定期扩张造口, 防止狭窄 五 静脉炎预防及护理 1. 评估患者年龄 血管, 选择合适的导管型号 材质 2. 评估穿刺部位皮肤状况 血管弹性及肢体活动度 3. 了解药物的性质 治疗疗程及输液速度对血管通路的影响 4. 根据静脉炎分级标准 ( 附录 5) 评估静脉炎状况 1. 根据治疗要求, 选择最细管径和最短长度的穿刺导管 ; 置管部位宜覆盖无菌透明敷料, 并注明置管及换药时间 2. 输注前应评估穿刺点及静脉情况, 确认导管通畅 3. 直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套 4. 输入高浓度 刺激性强的药物时宜选择中心静脉 5. 多种药物输注时, 合理安排输注顺序, 在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物 6. 出现沿血管部位疼痛 肿胀或条索样改变时, 应停止输液, 及时通知医生, 采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理 7. 根据静脉炎的处理原则实施护理, 必要时拔除导管进行导管尖端培养

41 1. 告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁 干燥, 避免穿刺侧肢体负重 2. 告知患者穿刺部位敷料松动 潮湿或感觉不适时, 及时通知医护人员 1. 选择粗直 弹性好 易于固定的血管, 尽量避开关节部位, 不宜在同一部位反复多次穿刺 2. 合理选择血管通路器材, 及时评估 处理静脉炎 3. 湿热敷时, 避开血管穿刺点, 防烫伤 六 烧伤创面护理 1. 评估患者病情 意识 受伤时间 原因 性质 疼痛程度 心理状况等 2. 评估烧伤面积 深度 部位 渗出液的气味 量及性质 有无污染 感染等 3. 严重烧伤患者应观察生命体征 4. 肢体包扎或肢体环形焦痂患者应观察肢体远端血供情况, 如皮肤温度及颜色 动脉搏动 肿胀等 1. 病室环境清洁, 温湿度适宜, 实施暴露疗法时室温保持在 28-32, 相对湿度 5 0%-60%, 床单位每日用消毒液擦拭 2. 遵医嘱给予止痛剂 抗生素及补液, 观察用药反应 3. 抬高患肢, 观察患肢末梢皮肤温度 颜色 动脉搏动 肿胀 感觉等情况 4. 术前应剃除烧伤创面周围的毛发, 大面积烧伤患者, 应保持创面清洁干燥, 定时翻身 5. 术后观察切 削痂及取 植皮部位敷料渗出情况, 有渗出 异味及时更换 6. 出现高热 寒战, 创面出现脓性分泌物 坏死 臭味等, 及时报告医生 7. 特殊部位烧伤的护理

42 (1) 呼吸道烧伤 : 给予鼻导管或面罩吸氧, 必要时给予呼吸机辅助呼吸, 充分湿化气道, 观察有无喉头水肿的表现, 保持呼吸道通畅 (2) 眼部烧伤 : 化学烧伤者早期反复彻底冲洗眼部, 一般选用清水或生理盐水 ; 分泌物较多者, 及时用无菌棉签清除分泌物, 白天用眼药水滴眼, 晚间用眼药膏涂在眼部 ; 眼睑闭合不全者, 用无菌油纱布覆盖以保护眼球 (3) 耳部烧伤 : 保持外耳道清洁干燥, 及时清理分泌物, 在外耳道入口处放置无菌干棉球, 定时更换 ; 耳周部位烧伤用无菌纱布铺垫 (4) 鼻烧伤 : 保持鼻腔清洁 湿润 通畅, 及时清理分泌物及痂皮, 防止鼻腔干燥出血 (5) 口腔烧伤 : 保持口腔清洁, 早期用湿棉签湿润口腔黏膜, 拭去脱落的黏膜组织 能进流食者进食后应保持口腔创面清洁 (6) 会阴部烧伤 : 采用湿润暴露疗法, 剃净阴毛清创后, 留置尿管, 每日会阴擦洗 ; 及时清理创面分泌物 ; 女性患者用油纱布隔开阴唇, 男性患者兜起阴囊 ; 排便时避免污染创面, 便后冲洗消毒创面后再涂药 (7) 指 ( 趾 ) 烧伤 : 指 ( 趾 ) 与指 ( 趾 ) 之间用油纱布分开包扎, 观察甲床的颜色 温度 敷料包扎松紧, 注意抬高患肢促进循环, 减少疼痛 8. 维持关节功能位, 制定并实施个体化康复训练计划 1. 告知患者创面愈合 治疗过程 2. 告知患者避免对瘢痕性创面的机械性刺激 3. 指导患者进行患肢功能锻炼的方法及注意事项 1. 使用吸水性 透气性敷料进行包扎且松紧度适宜 2. 烦躁或意识障碍的患者, 适当约束肢体 3. 注意变换体位, 避免创面长时间受压

43 4. 半暴露疗法应尽量避免敷料移动, 暴露创面不宜覆盖敷料或被单 七 供皮区皮肤护理 评估患者病情 吸烟史及供皮区皮肤情况 1. 观察伤口及敷料固定和渗出情况, 有渗液或渗血时, 及时更换敷料 2. 伤口加压包扎时, 观察肢端血供 3. 伤口有臭味 分泌物多 疼痛等异常征象, 及时报告医生 1. 告知患者供皮区域勿暴露于高温 强日光下, 避免损伤 2. 告知患者局部伤口保持干燥 1. 在愈合期应注意制动, 卧床休息, 避免供皮区敷料受到污染 2. 加压包扎供皮区时, 松紧度适宜 ; 避免供皮区受到机械性刺激 八 植皮区皮肤护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 2. 观察植皮区皮瓣色泽 温度 指压反应 血供及疼痛程度 1. 观察伤口及敷料有无渗血 渗液 有无异味 2. 使用烤灯照射时, 烤灯的功率 距离适宜, 防止烫伤 3. 监测皮瓣温度, 并与健侧作对照, 出现异常及时报告医生 4. 使用抗凝药物和扩血管药物期间, 观察局部血供, 有无出血倾向 5. 患肢制动, 采取相应措施预防压疮和手术后并发症

44 1. 告知患者戒烟的重要性 2. 告知患者避免皮瓣机械性刺激的重要性 3. 告知患者植皮区域的护理方法和注意事项 1. 避免使用血管收缩药物 2. 避免在强光下观察皮瓣情况 3. 避免患肢在制动期间牵拉皮瓣或皮管 4. 植皮区域勿暴露于高温 强日光下, 避免损伤 5. 植皮区皮肤成活后, 创面完全愈合, 应立即佩戴弹力套持续压迫 6 个月, 预防创面出现瘢痕增生 6. 植皮区皮肤瘙痒, 切忌用手抓, 以免破溃出血感染 九 糖尿病足的预防 1. 评估发生糖尿病足的危险因素 2. 了解患者自理程度及依从性 3. 了解患者对糖尿病足预防方法和知识的掌握程度 1. 询问患者足部感觉, 检查足部有无畸形 皮肤颜色 温度 足背动脉搏动 皮肤的完整性及局部受压情况 2. 测试足部感觉 : 振动觉 痛觉 温度觉 触觉和压力觉 1. 告知患者糖尿病足的危险性 早期临床表现及预防的重要性, 指导患者做好定期足部筛查 2. 教会患者促进肢体血液循环的方法 3. 告知患者足部检查的方法, 引导其主动参与糖尿病足的自我防护

45 4. 指导患者足部日常护理方法, 温水洗脚不泡脚, 保持皮肤清洁 湿润, 洗脚后采取平剪方法修剪趾甲, 有视力障碍者, 请他人帮助修剪, 按摩足部促进血液循环 5. 指导患者选择鞋尖宽大 鞋面透气性好 系带 平跟厚鞋, 穿鞋前检查鞋内干净无杂物, 穿新鞋后检查足部受到挤压或摩擦处皮肤并逐步增加穿用时间 6. 指导患者选择浅色 袜腰松 吸水性好 透气性好 松软暖和的袜子, 不宜穿有破损或有补丁的袜子 7. 不要赤脚或赤脚穿凉鞋 拖鞋行走 8. 定期随诊, 合理饮食, 适量运动, 控制血糖, 积极戒烟 1. 不用化学药自行消除鸡眼或胼胝 2. 尽可能不使用热水袋 电热毯或烤灯, 谨防烫伤, 同时应注意预防冻伤 十 糖尿病足的护理 1. 评估患者病情 意识状态 自理能力及合作程度 2. 根据 Wagner 分级标准 ( 附录 6), 评估患者足部情况 3. 监测血糖变化 1. 根据不同的创面, 选择换药方法 2. 根据伤口选择换药敷料, 敷料应具有透气 较好的吸收能力, 更换时避免再次损伤 3. 伤口的换药次数根据伤口的情况而定 4. 溃疡创面周围的皮肤可用温水 中性肥皂清洗, 然后用棉球拭干, 避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤 5. 每次换药时观察伤口的动态变化 6. 观察足部血液循环情况, 防止局部受压, 必要时改变卧位或使用支被架

46 7. 必要时, 请手足外科专科医生协助清创处理 1. 告知患者及家属糖尿病足伤口定期换药及敷料观察的重要性 2. 告知患者做好糖尿病的自我管理, 教会患者采用多种方法减轻足部压力 3. 新发生皮肤溃疡应及时就医 1. 避免在下肢进行静脉输液 2. 严禁使用硬膏 鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口 3. 准确测量伤口面积并记录 十一 截肢护理 评估患者病情 自理能力 合作程度 营养及心理状态 1. 根据病情需要选择卧位, 必要时抬高残肢 2. 观察截肢伤口有无出血 渗血以及肢体残端皮肤的颜色 温度 肿胀等, 保持残端清洁 干燥 3. 观察伤口引流液的颜色 性状 量 4. 做好伤口疼痛和幻肢痛的护理, 必要时遵医嘱给予止痛药, 长期顽固性疼痛可行神经阻断手术 5. 指导患者进行患肢功能锻炼, 防止外伤 1. 教会患者保持残端清洁的方法 2. 教会患者残肢锻炼的方法 3. 教会患者使用辅助器材

47 1. 弹力绷带松紧度应适宜 2. 维持残肢于功能位 3. 使用辅助器材时做好安全防护, 鼓励患者早期下床活动, 进行肌肉强度和平衡锻炼, 为安装假肢做准备 第六章气道护理肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力, 对维持机体正常新陈代谢起着关键作用 保持通畅的气道, 是呼吸的基本前提, 丧失对气道的控制, 数分钟内可对机体造成严重后果 建立人工气道, 及时 准确地应用机械通气, 能迅速改善患者的缺氧状况, 防止重要脏器的组织损害和功能障碍, 是抢救呼吸衰竭患者的重要手段 气道护理的目的是维持气道的通畅, 保证肺通气和换气过程的顺利进行, 改善缺氧状况, 预防并发症的发生 一 吸氧 1. 评估患者的病情 意识 呼吸状况 合作程度及缺氧程度 2. 评估鼻腔状况 : 有无鼻息肉 鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等 3. 动态评估氧疗效果 1. 严格掌握吸氧指征, 选择适合的吸氧方式 2. 正确安装氧气装置, 管道或面罩连接紧密 3. 根据病情调节合适的氧流量 4. 用氧的过程中密切观察患者呼吸 神志 氧饱和度及缺氧程度改善情况等 1. 向患者解释用氧目的, 以取得合作 2. 告知患者或家属勿擅自调节氧流量, 注意用氧安全

48 3. 根据用氧方式, 指导有效呼吸 1. 保持呼吸道通畅, 注意气道湿化 2. 保持吸氧管路通畅, 无打折 分泌物堵塞或扭曲 3. 面罩吸氧时, 检查面部 耳廓皮肤受压情况 4. 吸氧时先调节好氧流量再与患者连接, 停氧时先取下鼻导管或面罩, 再关闭氧流量表 5. 注意用氧安全, 尤其是使用氧气筒给氧时注意防火 防油 防热 防震 6. 新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间 二 有效排痰 1. 评估患者的病情 意识 咳痰能力 影响咳痰的因素 合作能力 2. 观察痰液的颜色 性质 量 气味, 与体位卧位的关系 3. 评估肺部呼吸音情况 1. 有效咳嗽 (1) 协助患者取正确体位, 上身微向前倾 (2) 缓慢深呼吸数次后, 深吸气至膈肌完全下降, 屏气数秒 然后进行 2-3 声短促有力的咳嗽, 缩唇将余气尽量呼出, 循环做 2-3 次, 休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始 2. 叩击或振颤法 (1) 在餐前 30min 或餐后 2h 进行 (2) 根据患者病变部位采取相应体位 (3) 避开乳房 心脏和骨突 ( 脊椎 胸骨 肩胛骨 ) 部位

49 (4) 叩击法 : 叩击时五指并拢成空杯状, 利用腕力从肺底由下向上 由外向内, 快速有节奏地叩击胸背部 (5) 振颤法 : 双手交叉重叠, 按在胸壁部, 配合患者呼气时自下而上振颤 振动加压 (6) 振动排痰仪 : 根据患者病情 年龄选择适当的振动的频率和时间, 振动时由慢到快, 由下向上 由外向内 3. 体位引流 (1) 餐前 1-2h 或餐后 2h 进行 (2) 根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位 (3) 引流顺序 : 先上叶, 后下叶 ; 若有二个以上炎性部位, 应引流痰液较多的部位 (4) 引流过程中密切观察病情变化, 出现心律失常 血压异常等并发症时, 立即停止引流, 及时处理 (5) 辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤, 及时有效清除痰液 1. 告知患者操作的目的 方法及注意事项 2. 告知患者操作过程中配合的方法 1. 注意保护胸 腹部伤口, 合并气胸 肋骨骨折时禁做叩击 2. 根据患者体型 营养状况 耐受能力, 合理选择叩击方式 时间和频率 3. 操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化 三 口咽通气道 ( 管 ) 放置 1. 评估患者的病情 生命体征 意识及合作程度 2. 评估患者的口腔 咽部及气道分泌物情况, 有无活动的义齿

50 1. 选择合适的体位 2. 吸净口腔及咽部分泌物 3. 选择恰当的放置方法 (1) 顺插法 : 在舌拉钩或压舌板的协助下, 将口咽通气道放入口腔 (2) 反转法 : 口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔, 当其前端接近口咽部后壁时, 将其旋转 180 成正位, 并用双手拇指向下推送至合适的位置 4. 测试人工气道是否通畅, 防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间 告知患者及家属放置口咽通气道的目的 方法, 以取得配合 1. 根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号 2. 禁用于意识清楚 有牙齿折断或脱落危险和浅麻醉患者 ( 短时间应用的除外 ) 3. 牙齿松动者, 插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落 4. 口腔内及上下颌骨创伤 咽部气道占位性病变 咽部异物梗阻患者禁忌使用口咽通气道 5. 定时检查口咽通气道是否保持通畅 四 气管插管 1. 评估患者的病情 意识 有无活动义齿 呼吸道通畅程度及既往病史 2. 评估负压吸引装置是否处于备用状态, 备齐插管用物及急救药物等 3. 观察生命体征 血氧饱和度 双侧呼吸音及胸廓运动情况 4. 评估口鼻腔状况, 选择合适型号的导管

51 1. 取下活动义齿, 观察牙齿是否松动并做妥善固定, 清除口 鼻腔分泌物, 经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞 感染 出血, 鼻中隔是否偏曲 2. 检查气管导管气囊是否漏气, 润滑导管前半部 3. 将患者置于正确体位, 充分开放气道 4. 插管成功后, 迅速拔除管芯, 向气囊内充气 5. 放入牙垫或通气道, 固定导管, 听诊呼吸音, 检查气道是否通畅, 清理气道, 连接呼吸机或简易呼吸气囊 6. 观察导管外露长度, 做标记, 并记录 7. 摆好患者体位, 必要时约束患者双手 8. 做胸部 X 线检查, 确定插管位置, 观察有无口腔 牙齿损伤 告知患者或家属气管插管的目的 过程和潜在并发症, 取得其合作 1. 选择合适型号的气管导管, 管芯内端短于导管口 1-1.5cm 儿童气管插管型号选择标准参见附录 7 2. 选择合适的喉镜叶片, 确保喉镜光源明亮 3. 避免反复插管 4. 严密观察患者生命体征及血氧饱和度 两侧胸廓起伏等变化 五 人工气道固定 1. 评估患者的病情 意识 生命体征及合作程度 2. 评估管路位置 深度, 气囊压力, 固定部位的皮肤情况 1. 测量气管导管外露长度, 经口插管者应测量距门齿处的长度, 经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度, 记录并做标记

52 2. 监测气管导管气囊的压力, 吸净气管及口腔内分泌物 3. 固定气管导管, 将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住 ; 防止气管导管左右偏移, 可在导管的两侧都放置牙垫 4. 采用蝶形交叉固定法, 先固定气管导管和牙垫, 再交叉固定气管导管, 胶布末端固定于面颊部 ; 或选择其它适宜的固定方法, 如固定器 5. 气管切开导管固定时, 在颈部一侧打死结或手术结, 松紧度以能放入一指为宜, 用棉垫保护颈部皮肤 6. 操作后, 测量气管导管的气囊压力, 观察两侧胸部起伏是否对称, 听诊双肺呼吸音是否一致 1. 告知患者插管的意义及固定的重要性, 取得患者的配合 2. 嘱患者不要随意变换体位 1. 操作前, 测量气囊压力, 使其在正常范围 2. 操作前后, 检查气管导管深度和外露长度, 避免气管导管的移位 3. 躁动者给予适当约束或应用镇静药 4. 更换胶布固定部位, 避免皮肤损伤, 采取皮肤保护措施 ; 气管切开患者, 注意系绳的松紧度, 防止颈部皮肤受压或气切套管脱出 5. 调整呼吸机管路的长度和位置, 保持头颈部与气管导管活动的一致性 六 气管导管气囊压力监测 1. 评估患者的病情 意识及合作程度 2. 评估气管导管或气切套管的型号 插管深度及气囊充盈情况 3. 观察患者的生命体征 血氧饱和度及呼吸机参数

53 1. 将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处, 调整气囊压力在适当范围内 2. 应用最小闭合容量技术, 将听诊器放于气管处, 向气囊内少量缓慢充气, 直到吸气时听不到漏气声为止 1. 向清醒患者说明气囊压力测定的目的及意义 2. 在监测过程中嘱患者平静呼吸, 勿咳嗽 1. 定时监测气囊压力, 禁忌在患者咳嗽时测量 2. 避免过多 过快地抽出和充入气囊气体 3. 患者出现烦躁不安 心率加快 血氧饱和度下降 呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时, 应重新检查气囊压力 4. 呼吸机持续低压报警, 在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时, 可能为气囊破裂, 立即通知值班医师进行处理 5. 放气前, 先吸净气道内及气囊上滞留物 七 人工气道湿化 1. 评估患者意识 生命体征 血氧饱和度 双肺呼吸音及合作程度 2. 评估患者痰液的黏稠度 颜色 性质 量及气道通畅情况 1. 使用恒温湿化器, 及时添加灭菌注射用水, 调节适宜温度 ; 湿化罐水位适宜, 定期更换 2. 使用温湿交换器 ( 人工鼻 ) 时, 应与气管导管连接紧密 3. 使用雾化加湿时, 保持管路装置密闭 4. 湿化后配合胸部物理治疗, 及时清理呼吸道分泌物

54 1. 向患者解释人工气道湿化的目的 意义, 以取得配合 2. 指导患者有效咳嗽 1. 保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内 2. 及时倾倒管道内积水 3. 定期更换人工鼻, 若被痰液污染随时更换 ; 气道分泌物多且黏稠 脱水 低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻 4. 不建议常规使用气道内滴注湿化液 5. 恒温湿化器 雾化装置 呼吸机管路等应严格消毒 八 气道内吸引 1. 评估患者病情 意识 生命体征 合作程度 双肺呼吸音 口腔及鼻腔有无损伤 2. 评估痰液的性质 量及颜色 3. 评估呼吸机参数设置 负压吸引装置 操作环境及用物准备情况 1. 吸痰前后, 听患者双肺呼吸音, 给予纯氧吸入, 观察血氧饱和度变化 2. 调节负压吸引压力 MPa 3. 经口鼻腔吸痰 : 吸痰管经口或鼻进入气道, 边旋转边向上提拉 4. 人工气道内吸痰 : 正确开放气道, 迅速将吸痰管插入至适宜深度, 边旋转边向上提拉, 每次吸痰时间不超过 15s 5. 吸痰管到达适宜深度前避免负压, 逐渐退出的过程中提供负压 6. 观察患者生命体征和血氧饱和度变化, 听诊呼吸音, 记录痰液的性状 量及颜色

55 1. 告知患者气道内吸引的目的, 取得配合 2. 吸痰过程中, 鼓励并指导患者深呼吸, 进行有效咳嗽和咳痰 1. 观察患者生命体征及呼吸机参数变化 2. 遵循无菌原则, 每次吸痰时均须更换吸痰管, 应先吸气管内, 再吸口鼻处 3. 吸痰前整理呼吸机管路, 倾倒冷凝水 4. 掌握适宜的吸痰时间 5. 注意吸痰管插入是否顺利, 遇有阻力时, 应分析原因, 不得粗暴操作 6. 选择型号适宜的吸痰管, 吸痰管外径应 气管插管内径的 1/2 九 气管导管气囊上滞留物清除 1. 评估患者的病情 生命体征 意识及合作程度 2. 评估呼吸机参数设置 负压吸引装置 操作环境 用物准备情况 ; 了解患者所用气管导管的型号 插管深度及气囊充盈情况 3. 评估患者痰液的性状 量及颜色 1. 协助患者取合适体位 2. 吸尽口 鼻腔及气管内分泌物 3. 在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气 4. 使用较大的潮气量, 在塌陷的气囊周围形成正压, 将滞留的分泌物 冲 到口咽部, 于呼气末将气囊充气 5. 立即清除口鼻腔内分泌物 6. 连接呼吸机, 吸纯氧 2min

56 7. 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时, 应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除, 或使用 Evac 泵 1. 告知患者操作的目的 步骤和配合方法 2. 操作过程中, 鼓励并指导患者深呼吸 1. 挤压简易呼吸器及气囊充气 放气的时机正确 2. 反复操作时, 可让患者休息 2-5min, 酌情予以吸氧 十 经口气管插管患者口腔护理 1. 评估患者的病情 生命体征 意识和合作程度 2. 评估操作环境和用物准备情况 3. 观察口腔黏膜有无出血点 溃疡 异味及口腔内卫生情况 1. 根据患者的病情, 协助患者摆好体位 2. 保证气囊压力在适宜范围, 吸净气管及口腔内的分泌物 3. 记录气管导管与门齿咬合处的刻度, 测量气管导管外露部分距门齿的长度 4.2 人配合,1 人固定导管, 另 1 人进行口腔护理 ( 口腔护理具体要点见第一章 ) 5. 操作过程观察患者病情变化, 必要时停止操作 6. 将牙垫置于导管的一侧并固定, 定期更换牙垫位置 7. 操作完毕后, 再次测量气管导管外露长度和气囊压力, 观察两侧胸部起伏是否对称, 听诊双肺呼吸音是否一致 1. 告知患者及家属口腔护理的目的 方法及可能造成的不适, 以取得配合 2. 指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作

57 1. 操作前测量气囊压力 2. 操作前后认真清点棉球数量, 禁止漱口, 可采取口鼻腔冲洗 3. 检查气管导管深度和外露长度, 避免移位和脱出 4. 躁动者适当约束或应用镇静药 十一 拔除气管插管 1. 评估患者的病情 意识 血氧饱和度和合作程度 2. 评估拔管指征 : 撤离呼吸机成功, 患者咳嗽和吞咽反射恢复, 可自行有效排痰, 上呼吸道通畅, 无喉头水肿 喉痉挛等气道狭窄表现 3. 评估呼吸功能 操作环境 用物准备情况 1. 拔管前给予充分吸氧, 观察生命体征和血氧饱和度 2. 吸净气道 口鼻内及气囊上的分泌物 3.2 人配合,1 人解除固定,1 人将吸痰管置入气管插管腔内, 另 1 人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出, 然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液 4. 拔管后立即给予吸氧, 观察患者生命体征 血氧饱和度 气道是否通畅等 5. 协助患者排痰, 必要时继续吸引口鼻内分泌物 1. 告知患者拔除气管导管的目的 方法, 以取得配合 2. 指导患者进行有效咳嗽和咳痰 1. 拔管前吸净口鼻内分泌物 2. 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅, 可用简易呼吸器加压给氧, 必要时再行气管插管

58 十二 气管切开伤口换药 1. 评估患者的病情 意识及合作程度 2. 评估操作环境, 用物准备情况 3. 评估气管切开伤口情况, 套管有无脱出迹象, 敷料污染情况, 颈部皮肤情况 1. 协助患者取合适体位, 暴露颈部 2. 换药前充分吸痰, 观察气道是否通畅, 防止换药时痰液外溢污染 3. 操作前后检查气管切开套管位置, 气囊压力及固定带松紧度, 防止操作过程中因牵拉使导管脱出 4. 擦拭伤口顺序正确 ; 无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口 1. 告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点, 取得配合 2. 指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项, 预防并发症 1. 根据患者气管切开伤口情况选择敷料 2. 每天换药至少一次, 保持伤口敷料及固定带清洁 干燥 3. 操作中防止牵拉 十三 气管切开套管内套管更换及清洗 1. 评估患者的病情 意识 呼吸型态 痰液 血氧饱和度和合作程度 2. 评估患者的气管切开伤口, 气管套管的种类 型号和气囊压力 3. 评估气管切开套管内套管有无破损及异物 1. 协助患者取合适体位

59 2. 取出气管切开内套管, 避免牵拉 3. 冲洗消毒内套管 4. 戴无菌手套, 将干净内套管放回气管切开套管内 告知患者操作目的及配合要点 操作中保持呼吸道通畅, 取出和放回套管时动作轻柔 十四 无创正压通气 1. 评估患者的病情 意识 生命体征 呼吸道通畅程度 排痰情况及血氧饱和度 2. 评估操作环境 设备仪器准备及运行情况 3. 评估呼吸机参数 人机同步性及患者合作程度等 1. 正确连接呼吸机管路, 湿化器中加无菌蒸馏水, 接电源 氧源 2. 患者取坐位或半卧位 3. 选择合适的鼻罩或面罩, 使患者佩戴舒适, 漏气量最小 4. 根据病情选择最佳通气模式及适宜参数 5. 指导患者呼吸频率与呼吸机同步, 从较低压力开始, 逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力, 保证有效潮气量 6. 观察有无并发症 : 恐惧或精神紧张 口咽部干燥 腹胀气 鼻面部压迫性损伤 气胸等 1. 告知患者及家属无创通气的目的 方法, 可能出现的不适及如何避免, 取得患者和家属的配合 2. 教会患者正确使用头带, 固定松紧适宜

60 3. 指导患者有规律地放松呼吸, 不要张口呼吸 4. 指导患者有效排痰 1. 每次使用前检查呼吸机管路连接情况, 避免破损漏气, 保持呼气口通畅, 使用过程中检查呼吸机管道及接头是否漏气 2. 固定松紧适宜, 避免张力过高引起不适 3. 保护受压部位皮肤, 必要时使用减压贴 4. 在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背, 鼓励患者有效咳嗽 咳痰, 适当间隙饮水 5. 注意气道湿化 6. 注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁, 鼻罩或面罩专人专用 7. 避免在饱餐后使用呼吸机, 一般在餐后 1h 左右为宜 8. 若使用后出现不适, 如胸闷 气短 剧烈头痛 鼻或耳疼痛时, 应停止使用呼吸机, 并通知医生 十五 有创机械通气 1. 评估患者病情 意识状态 合作程度 2. 评估人工气道类型 气道通畅程度 肺部情况 痰液性质及量 3. 评估呼吸机参数设定, 报警设定 ; 观察自主呼吸与呼吸机是否同步, 呼吸机运转情况 4. 观察患者的氧合状况, 包括血氧饱和度水平, 血气分析的指标变化等 1. 连接好呼吸机, 接模拟肺试机, 试机正常方可与患者连接 2. 调节呼吸机参数, 设置报警限 3. 加湿装置工作正常, 温度适宜

61 4. 监测患者生命体征 血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化 5. 听诊双肺呼吸音, 检查通气效果 1. 告知患者及家属机械通气的目的 方法 可能出现的不适, 取得患者和家属的配合 2. 指导患者正确使用肢体语言进行交流 3. 指导患者进行呼吸功能锻炼及有效排痰 1. 执行标准预防, 预防医院感染 2. 无禁忌症患者保持床头抬高 间断进行脱机训练, 避免患者产生呼吸机依赖 4. 及时处理报警, 如呼吸机发生故障或报警未能排除, 应断开呼吸机给予简易呼吸器手动通气, 待故障解除试机正常后再连接呼吸机 第七章引流护理引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为 过程和办法 临床上应用的引流管种类很多, 多用于导尿 伤口引流 胸腔 腹腔 脑室 胃肠道 胆道引流等 引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外, 引流的护理旨在保证引流的有效性, 防止术后感染, 促进伤口愈合 在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅, 妥善固定, 详细记录引流的颜色 性质和量的变化, 以利于对患者病情的判断 一 胃肠减压的护理 1. 评估患者的病情, 意识状态及合作程度 2. 评估口腔黏膜 鼻腔及插管周围皮肤情况 ; 了解有无食道静脉曲张

62 3. 评估胃管的位置 固定情况及负压吸引装置工作情况 4. 观察引流液的颜色 性质和量 5. 评估腹部体征及胃肠功能恢复情况 1. 协助患者取舒适卧位, 清洁鼻腔, 测量插管长度 ( 从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离 ) 2. 润滑胃管前端, 沿一侧鼻孔轻轻插入, 到咽喉部 ( 插入 14-15cm) 时, 嘱患者做吞咽动作, 随后迅速将胃管插入 3. 证实胃管在胃内后, 固定, 并做好标记 4. 正确连接负压吸引装置, 负压吸力不可过强, 以免堵塞管口和损伤胃黏膜 5. 保持胃管通畅, 定时回抽胃液或向胃管内注入 10-20ml 生理盐水冲管 6. 固定管路, 防止牵拉, 并保证管路通畅 7. 记录 24h 引流量 8. 口服给药时, 先将药片碾碎溶解后注入, 并用温水冲洗胃管, 夹管 30min 9. 给予口腔护理 10. 必要时雾化吸入, 保持呼吸道的湿润及通畅 11. 定时更换引流装置 12. 拔管时, 先将吸引装置与胃管分离, 捏紧胃管末端, 嘱患者吸气并屏气, 迅速拔出 1. 告知患者胃肠减压的目的和配合方法 2. 告知患者及家属防止胃管脱出的措施 1. 给昏迷患者插胃管时, 应先撤去枕头, 头向后仰, 当胃管插入 15cm 时, 将患者头部托起, 使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度, 便于胃管顺利通过会厌部

63 2. 插管时患者出现恶心, 应休息片刻, 嘱患者深呼吸再插入, 出现呛咳 呼吸困难 发绀等情况, 立即拔出, 休息后重新插入 3. 食管和胃部手术后, 冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗, 通知医生, 采取相应措施 4. 长期胃肠减压者, 每月更换胃管 1 次, 从另一侧鼻孔插入 二 腹腔引流的护理 1. 评估患者的病情及腹部体征 2. 观察引流是否通畅 引流液的颜色 性质和量 3. 观察伤口敷料处有无渗出液 1. 引流管用胶布 S 形固定, 防止滑脱, 标识清楚 2. 引流袋位置必须低于切口平面 3. 定时挤捏引流管, 保持引流通畅, 防止引流管打折 扭曲 受压 4. 观察引流液颜色 性质, 发现引流量突然减少或增多 颜色性状改变, 患者出现腹胀 发热 生命体征改变等异常情况应立即报告医生 5. 准确记录 24h 引流量 6. 定时更换引流袋 1. 告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施 2. 告知患者出现不适及时通知医护人员 1. 拔管后注意观察伤口渗出情况, 渗出液较多应及时通知医生处理 2. 观察有无感染 出血 慢性窦道等并发症 三 T 管引流的护理

64 1. 评估患者的病情 生命体征及腹部体征, 如有无发热 腹痛 黄疸等 2. 评估患者的皮肤 巩膜黄染消退情况及大便颜色 ; T 管周围皮肤有无胆汁侵蚀 3. 观察引流液的颜色 性质和量 1. 引流管用胶布 S 形固定, 标识清楚 2. 引流袋位置必须低于切口平面 3. 保持引流通畅, 避免打折成角 扭曲 受压 4. T 管周围皮肤有胆汁渗漏时, 可用氧化锌软膏保护 5. 观察胆汁颜色 性质, 并准确记录 24h 引流量 6. 定时更换引流袋 1. 告知患者更换体位或下床活动时保护 T 管的措施 2. 告知患者出现不适及时通知医护人员 3. 如患者需带 T 管回家, 指导其管路护理及自我监测方法 4. 指导患者进清淡饮食 1. 观察生命体征及腹部体征的变化, 及早发现胆瘘 胆汁性腹膜炎等并发症 2. T 管引流时间一般为 天, 拔管之前遵医嘱夹闭 T 管 1-2 天, 夹管期间和拔管后观察有无发热 腹痛 黄疸等情况 四 经皮肝穿刺置管引流术 (PTCD) 的护理 1. 评估生命体征 腹部体征及病情变化, 包括黄疸情况, 如皮肤 巩膜颜色及大 小便颜色, 肝功能恢复情况等 2. 观察引流液的颜色 性质 量

65 3. 观察 PTCD 引流管周围皮肤及伤口敷料情况 1. 妥善固定引流管, 防止脱出 ; 对躁动不安的患者, 应有专人守护或适当约束 2. 引流袋位置应低于切口平面 3. 保持引流通畅, 避免打折成角 扭曲 4. 准确记录 24h 引流量 5. 定时更换引流袋 1. 告知患者更换体位时防止引流管脱出或受压的措施 2. 告知患者出现腹痛 腹胀情况时, 及时通知医护人员 3. 如患者需带 PTCD 引流管回家, 指导其管路护理及自我监测方法 4. 根据患者病情, 给予饮食指导 1.PTCD 术后注意观察有无血性胆汁流出, 术后 1-2 天胆汁呈混浊墨绿色, 以后逐渐呈清黄色或黄绿色 若胆汁引流量突然减少, 应检查引流管是否脱出, 通知医生处理 2. 重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行 PTCD 术, 将胆汁引出体外, 减轻黄疸, 改善肝脏功能 ; 胆管恶性肿瘤行 PTCD 术后需长期保留引流管, 指导患者及家属进行 PTCD 引流的自我管理 五 伤口负压引流的护理 1. 评估患者病情变化, 生命体征 2. 观察引流是否通畅 引流液颜色 性质 量 3. 观察伤口敷料有无渗出液

66 1. 妥善固定引流管, 防止脱出 2. 遵医嘱调节压力, 维持有效负压 3. 保持引流通畅, 避免打折成角 扭曲 受压 4. 准确记录 24h 引流量 告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折 受压的措施 拔管后注意观察局部伤口敷料, 发现渗出, 及时通知医生处置 六 胸腔闭式引流的护理 1. 评估患者生命体征及病情变化 2. 观察引流液颜色 性质 量 3. 观察长管内水柱波动, 正常为 4-6cm, 咳嗽时有无气泡溢出 4. 观察伤口敷料有无渗出液 有无皮下气肿 1. 连接引流装置, 使用前检查引流装置的密闭性能, 保持连接处紧密, 防止滑脱 2. 引流瓶低于胸壁引流口平面 cm, 水封瓶长管没入无菌生理盐水中 3-4c m, 并保持直立 3. 定时挤压引流管, 引流液多或有血块则按需正确挤压, 捏紧引流管的远端, 向胸腔的方向挤压, 再缓慢松开捏紧的引流管, 防止引流瓶中液体倒吸 ; 如接有负压装置, 吸引压力适宜, 过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛 4. 根据病情尽可能采取半卧位 5. 引流装置应保持密闭和无菌, 保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥, 敷料渗出液较多应及时通知医生更换 6. 根据病情需要定时准确记录引流量

67 7. 引流瓶内无菌生理盐水每天更换, 引流瓶每周更换, 床旁备血管钳, 更换时必须夹闭引流管, 防止空气进入胸膜腔引起气胸 1. 告知患者胸腔引流的目的及配合方法 2. 鼓励患者咳嗽, 深呼吸及变换体位, 并告知正确咳嗽 深呼吸 变换体位的方法 1. 出血量多于 100ml/h, 呈鲜红色, 有血凝块, 同时伴有脉搏增快, 提示有活动性出血的可能, 及时通知医生 2. 水封瓶打破或接头滑脱时, 要立即夹闭或反折近胸端胸引管 3. 引流管自胸壁伤口脱出, 立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤 ( 注意不要直接接触伤口 ), 并立即通知医生处理 4. 患者下床活动时, 引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳, 保证长管没入液面下 ; 外出检查前须将引流管夹闭, 漏气明显的患者不可夹闭胸引管 5. 拔管后注意观察患者有无胸闷 憋气, 皮下气肿, 伤口渗液及出血等症状, 有异常及时通知医生 七 心包 纵隔引流的护理 1. 评估患者意识状态 生命体征及病情变化 2. 观察引流液的颜色 性质 量 3. 观察长玻璃管内水柱波动, 正常为 4-6cm 1. 连接吸引装置, 使用前检查吸引装置的密闭性能, 保持连接处紧密, 防止滑脱 2. 保持引流管通畅, 防止堵管, 避免受压 扭曲或打折 3. 引流瓶低于胸壁引流口平面 cm, 水封瓶长玻璃管没入水中 3-4cm

68 4. 保持管道密闭无菌, 防止逆行感染 5. 患者清醒后可抬高床头 15, 循环稳定后取半卧位 6. 记录单位时间内引流量及 24h 累积引流量 7. 引流装置定时更换, 保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥, 有外渗及时通知医生更换 8. 床旁备血管钳 1. 告知患者心包 纵膈引流的目的 配合方法 2. 告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折 受压等措施 1. 术后当日每 30-60min 挤压引流管 1 次, 若引流液多或有血块则按需正确挤压, 防止堵塞 ; 如接有负压装置, 吸引压力一般 kPa 2. 手术当日 2-3h 引流管内出现大量鲜红色的血性液体, 如成人 >300ml/h, 小儿 >4ml 体重 (kg)/h, 且无减少趋势, 及时通知医生 3. 引流量偏多, 以后突然减少或引流不畅, 患者血压下降 心率增快 呼吸困难 紫绀 面色苍白 出汗等症状, 考虑心包填塞的可能, 应及时通知医生 4. 发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞, 应立即通知医生 5. 患者下床活动时, 须将引流管夹闭, 以防导管脱落 漏气或液体返流 6. 拔管后观察患者有无胸闷 憋气 心悸, 伤口渗液及出血, 有异常及时通知医生 八 脑室 硬膜外 硬膜下引流的护理 1. 评估患者意识 瞳孔 生命体征及头痛 呕吐等情况 2. 观察引流管内液面有无波动, 引流液的颜色 性状 量 3. 观察伤口敷料有无渗出

69 1. 保持引流管通畅, 标识清楚, 防止引流装置受压 打折 扭曲 2. 脑室引流瓶 ( 袋 ) 入口处应高于外耳道 10-15cm; 硬膜外 硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整 3. 留置脑室引流管期间, 保持患者平卧位, 如要摇高床头, 需遵医嘱对应调整引流管高度 4. 适当限制患者头部活动范围, 患者躁动时, 可酌情予以约束 5. 记录 24h 引流量 6. 定时更换引流装置 1. 告知患者及家属置脑室 硬膜外 硬膜下引流管的意义 2. 告知患者及家属留置脑室 硬膜外 硬膜下引流管期间安全防范措施, 如 : 不能随意移动引流袋位置, 保持伤口敷料清洁, 不可抓挠伤口等 1. 脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管 24-48h, 观察患者有无头痛 呕吐等颅内高压症状 2. 引流早期 (1-2h) 特别注意引流速度, 切忌引流过快 过多 3. 观察脑室引流管波动情况, 注意检查管路是否堵塞 4. 翻身时, 避免引流管牵拉 滑脱 扭曲 受压 ; 搬运患者时将引流管夹闭 妥善固定 5. 硬膜外 硬膜下引流管放置高度应遵医嘱 6. 硬膜外 硬膜下引流液量及颜色突然改变时, 及时通知医生给予处理 第八章围手术期护理

70 围手术期是围绕手术的一个全过程, 从决定接受手术治疗开始, 直至基本康复, 包括手术前 手术中及手术后的一段时间 手术能治疗疾病, 但也可能导致并发症和后遗症 患者接受手术, 要经历麻醉和手术创伤的刺激, 机体处于应激状态 任何手术都会使患者产生心理和生理负担 因此, 围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理, 增加患者的手术耐受性, 使患者以最佳状态顺利度过围手术期, 预防或减少术后并发症, 促进患者早日康复 一 术前护理 1. 评估患者的病情 配合情况 自理能力 心理状况 2. 评估患者生命体征 饮食 睡眠 排便 原发病治疗用药情况 既往病史等 3. 了解女性患者是否在月经期 4. 了解患者对疾病和手术的认知程度 1. 向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项, 协助完成各项辅助检查 2. 帮助患者了解手术 麻醉相关知识 : 可利用图片资料 宣传手册 录音 录像或小讲课等多种形式介绍有关知识, 手术方式, 麻醉方式等 3. 向患者说明手术的重要性, 术前 术中 术后可能出现的情况及配合方法 4. 做好术前常规准备, 如个人卫生 手术区域的皮肤准备 呼吸道准备 胃肠道准备 体位训练等 5. 根据手术需要, 配合医生对手术部位进行标记 6. 做好身份识别标志, 以利于病房护士与手术室护士进行核对 1. 呼吸功能训练 : 根据手术方式, 指导患者进行呼吸训练, 教会患者有效咳痰, 告知患者戒烟的重要性和必要性 2. 床上排泄 : 根据病情, 指导患者练习在床上使用便器排便

71 3. 体位训练 : 教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法, 以适应术后体位的变化 ; 根据手术要求训练患者特殊体位, 以适应术中和术后特殊体位的要求 4. 饮食指导 : 根据患者病情, 指导患者饮食 5. 肢体功能训练 : 针对手术部位和方式, 指导患者进行功能训练 1. 指导患者及家属阅读手术须知 2. 对教育效果需进行评价 : 患者能否正确复述术前准备相关配合要点, 能否正确进行功能训练 ; 护士应注意观察患者情绪变化, 评估患者有无焦虑状态, 焦虑是否减轻或消除 二 术中护理 1. 根据不同的手术需要, 选择合适的手术间进行手术, 并评估手术间环境和各种仪器设备的情况 2. 评估患者的病情 意识状态 自理能力 全身情况 配合程度 术前准备情况 物品带入情况等 3. 术中注意评估患者的体位摆放情况 皮肤受压情况 4. 评估手术需要的物品并将其合理放置 5. 评估手术间的消毒隔离方法 1. 护士常规检查手术室环境, 保证所有电源 仪器 接线板 吸引器等都处于正常工作状态, 仪器设备按规范化布局放置到位 2. 运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对, 同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估并记录 ; 通过交谈缓解患者的紧张情绪 3. 根据不同手术, 评估并准备适合于患者的手术辅助设备 器械和敷料, 按规范化布局进行各类仪器的摆放

72 4. 连接各仪器, 使其处于功能状态 建立静脉通路, 在实施正确体位的同时, 确保静脉通路 尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全放置 5. 手术医师 麻醉医师 手术室护士三方核对确认患者身份 6. 手术体位的安置由手术医师 麻醉医师 手术室护士共同完成, 注意做好患者隐私的保护 7. 手术过程中要给予患者必要的保温措施 8. 限制手术室内人员数量 9. 巡回护士应密切观察患者的反应, 及时发现患者的不适, 配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作 10. 巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求, 在手术开始前 关闭体腔前 关闭体腔后 术毕共同查对手术器械 敷料 缝针等物品数目无误并准确记录, 术中如有添加及时记录 11. 患者出手术室前需再次评估, 保证各种引流管正确连接 固定牢固 引流通畅, 伤口有无渗血 包扎是否妥当 受压皮肤是否完好 指导患者熟悉手术间的环境, 了解手术过程 1. 术中用药 输血的核查 : 由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录, 由手术室护士与麻醉医师共同核查 2. 体位安置要安全合理, 防止坠床或损伤 ; 保护患者受压皮肤, 预防压疮的发生, 做好交班并记录 三 术后护理 1. 了解麻醉方式 手术方式及术中情况

73 2. 观察意识状态 生命体征及病情变化, 观察伤口敷料有无渗出 引流管的类型 位置 是否通畅, 观察引流液的颜色 性质 量, 皮肤受压情况等 3. 观察有无疼痛 发热 恶心呕吐 腹胀 呃逆以及尿潴留等常见的术后反应, 并遵医嘱给予处理 1. 根据患者手术和麻醉方式, 采取适当的卧位 2. 观察有无舌后坠 痰液堵塞气道等情况 3. 连接各种治疗性管路, 妥善固定, 保持通畅 ; 引流管的护理见第七章 4. 根据需要给予床档保护和保护性约束 5. 观察并记录病情变化 6. 遵医嘱给药控制疼痛, 增进舒适 7. 协助床上翻身 叩背 8. 根据病情选择适当的饮食 9. 根据患者的恢复情况进行术后康复指导, 实施出院计划 1. 根据病情指导患者适量活动, 合理膳食 2. 告知患者严格按医嘱服用药物, 如有疑问及时与医师取得联系 3. 指导患者及家属保护伤口 造 ( 瘘 ) 口及各引流管的方法 4. 根据患者病情及手术方式, 指导患者进行功能锻炼 1. 从生理 心理 社会等方面为患者提供整体护理服务 2. 可运用患者经验分享 专题讲座等多种教育手段讲解术后配合的相关知识并对教育效果进行评价 第九章常用监测技术与身体评估

74 患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应, 表现为症状与体征, 护士可以据此评估患者的身体和情绪状况 体温 脉搏 呼吸和血压被视为人体的四大生命体征, 血氧饱和度 中心静脉压 心输出量等则是监测重要器官功能的指标 它们是机体内在活动的一种客观反映, 与病情 病程以及情绪变化等密切相关 由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异, 所以通过对患者生命体征 重要指标的监测以及身体评估, 护士可以及时 准确地掌握患者的客观资料, 发现病情变化, 为患者的诊断 治疗提供依据, 同时有效地为患者提供专业护理服务 一 体温测量 1. 评估患者病情 意识及合作程度 2. 评估测量部位和皮肤状况 3. 观察患者发热状况, 判断热型 1. 根据患者病情选择合适的体温测量方式 ( 腋下 口腔 直肠 ) 2. 腋下测温 : 需擦干腋窝, 将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,10min 后取出读数 3. 口腔测温 : 将口表水银端斜放于患者舌下, 让患者紧闭口唇, 切勿用牙咬, 用鼻呼吸,3min 后取出读数 4. 直肠测温 : 患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部, 润滑肛表水银端, 轻轻插入肛门 3-4cm,3min 后取出读数 1. 告知患者测量体温的必要性和配合方法 2. 告知患者测量体温前 30min 应避免进食冷热饮 冷热敷 洗澡 运动 灌肠 3. 指导患者处理体温表意外损坏后, 防止汞中毒的方法 4. 指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮, 以免引起爆破

75 1. 婴幼儿 意识不清或不合作患者测温时, 护士不宜离开 2. 婴幼儿 精神异常 昏迷 不合作 口鼻手术或呼吸困难患者, 禁忌测量口温 3. 进食 吸烟 面颊部做冷 热敷患者应推迟 30min 后测口腔温度 4. 腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多 极度消瘦的患者, 不宜腋下测温 ; 沐浴后需待 20min 后再测腋下温度 5. 腹泻 直肠或肛门手术, 心肌梗死患者不宜用直肠测量法 6. 体温和病情不相符合时重复测温, 必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照 二 脉搏 呼吸测量 1. 评估患者病情 意识及合作程度 2. 了解患者用药情况 1. 用食指 中指 无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量 2. 脉率异常应测量 1min; 如发现患者有心律不齐或脉搏短绌, 应两人同时分别测量心率和脉率 3. 保持测量脉搏姿势不动, 观察患者胸部 腹部起伏, 计数呼吸频次 4. 危重患者呼吸不易被观察时, 将少许棉絮置于患者鼻孔前, 计数 1min 棉絮被吹动的次数 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动, 应先休息 15-20min 后再测量 1. 当脉搏细弱难以触诊时, 可用听诊器听诊心率 1min 代替 2. 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏

76 3. 除桡动脉外, 可测颞动脉 肱动脉 颈动脉 股动脉 腘动脉 足背动脉等 4. 测量呼吸时宜取仰卧位 5. 不可用拇指诊脉 三 无创血压测量 1. 评估患者病情 体位及合作程度 2. 评估患者基础血压 治疗用药情况, 观察患者血压变化 1. 取舒适卧位, 协助患者露出手臂并伸直, 排尽袖带内空气, 袖带缠于上臂, 下缘距肘窝 2-3cm, 松紧以放进一指为宜 2. 测量血压 (1) 使用台式血压计测量时, 使水银柱 0 点与肱动脉 心脏处于同一水平, 将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定, 充气至动脉搏动音消失, 再加压使压力升高 mmHg(2.6-4kPa), 缓慢放气, 测得血压数值并记录 (2) 使用监测仪时, 根据患者病情设置血压监测模式 间隔时间 报警上下限, 监测血压值并记录 1. 告知患者无创血压测量的目的 意义 注意事项及配合方法 2. 指导患者居家自我监测血压的方法, 药物的作用和副作用 1. 血压监测应在患者平静时进行, 遵循四定的原则 : 定时间 定体位 定部位 定血压计 2. 测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置, 卧位时平腋中线, 坐位时平第四肋 3. 偏瘫患者选择健侧上臂测量

77 4. 测量前需检查血压计的有效性, 定期检测 校对血压计 5. 如发现血压听不清或异常时, 应重测 ; 先驱净袖带内空气, 使汞柱降至 0, 稍休息片刻再行测量, 必要时作对照复查 四 有创血压监测 1. 评估患者病情 体位 自理能力及合作程度 2. 评估动脉搏动情况及侧枝循环情况 1. 患者取舒适卧位, 备齐用物, 将配好的肝素盐水置于加压袋中, 连接一次性压力套装, 加压袋充气加压至 300mmHg, 排气备用 2. 动脉置管成功后妥善固定, 肝素盐水冲洗管路, 调整监护仪至动脉血压监测 3. 患者取平卧位, 将传感器置于腋中线第四肋间 ( 右心房同一水平 ) 平齐的位置, 调整测压零点后开始持续监测 4. 动态观察患者血压 压力波形并准确记录 1. 告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项, 取得患者的配合 2. 指导患者保护动脉穿刺部位, 防止导管移动或脱出 1. 患者体位改变时, 应重新调试零点, 传感器的高度应平左心室水平 2. 避免测压管路导管受压或扭曲, 保持管路连接紧密 通畅 3. 经测压管抽取动脉血后, 应立即用肝素盐水进行快速冲洗, 保持加压袋压力在 3 00mmHg 4. 常规每班调定零点, 对监测数据 波形有异议时随时调零 5. 在调整测压零点 取血等操作过程中严防气体进入动脉 6. 观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况

78 7. 监护仪波形显示异常时, 及时查找原因并处理 五 心电监测 1. 评估患者病情 意识状态 合作程度及胸部皮肤情况 2. 观察并记录心率和心律变化 3. 观察心电图波形变化, 及时处理异常情况 1. 根据患者病情, 取平卧位或半卧位, 将电极片贴于患者胸部正确位置 2. 选择恰当导联, 调节波幅, 设置监测指标的报警界限 1. 告知患者心电监测目的, 配合事项, 取得合作 2. 指导患者不要自行移动或者摘除电极片, 皮肤出现瘙痒 疼痛等情况, 应及时向医护人员说明 1. 放置电极片时, 应避开伤口 瘢痕 中心静脉插管 起搏器及电除颤时电极板的放置部位 2. 密切监测患者异常心电波形, 排除各种干扰和电极脱落, 及时通知医生处理 ; 带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律 3. 定期更换电极片及其粘贴位置 4. 心电监护不具有诊断意义, 如需更详细了解心电图变化, 需做常规导联心电图 六 血糖监测 1. 评估血糖仪的工作状态, 检查试纸有效期 2. 评估患者末梢循环及皮肤情况 进食时间

79 1. 清洁患者双手并取舒适体位 2. 按照血糖仪操作说明使用 3. 用 75% 酒精消毒穿刺部位, 待干后采血 4. 采血宜选用指血自然流出法, 采血后干棉签按压 5. 告知患者血糖值并记录 6. 异常结果应重复检测一次, 通知医生采取不同的干预措施, 必要时复检静脉生化血糖 1. 告知患者血糖监测目的, 取得合作 2. 指导末梢循环差的患者将手下垂摆动 3. 指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项 1. 测血糖时应轮换采血部位 2. 血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正 3. 避免试纸受潮 污染 七 血氧饱和度 (SPO 2 ) 监测 1. 评估患者目前意识状态 吸氧浓度 自理能力以及合作程度 2. 评估患者指 ( 趾 ) 端循环 皮肤完整性以及肢体活动情况 3. 评估周围环境光照条件 1. 准备脉搏血氧饱和度监测仪 2. 协助患者取舒适体位, 清洁患者局部皮肤及指 ( 趾 ) 甲 3. 正确安放传感器于患者手指 足趾或耳廓处, 接触良好, 松紧度适宜 4. 调整适当的报警界限

80 1. 告知患者监测目的 方法及注意事项 2. 告知患者及家属影响监测效果的因素 1.SPO 2 监测报警低限设置为 90%, 发现异常及时通知医生 2. 注意休克 体温过低 低血压或使用血管收缩药物 贫血 偏瘫 指甲过长 同侧手臂测量血压 周围环境光照太强 电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响 3. 注意更换传感器的位置, 以免皮肤受损或血液循环受阻 4. 怀疑 CO 中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪 八 中心静脉压监测 1. 评估患者的病情, 合作程度, 体位及凝血状况 2. 评估患者中心静脉是否通畅 置管深度 穿刺部位的皮肤情况 1. 备齐用物, 配置肝素盐水, 加压袋充气加压至 300mmHg 左右, 注意排尽管道内气体 2. 操作前先连接测压系统, 用压力导线连接压力套装与监护仪, 设定 CVP 监测的数据与波形的参数 3. 连接压力套装与中心静脉导管, 与置入最远端的一腔 ( 标有 distal 的一腔 ) 相连接 4. 患者取平卧位, 将传感器置于腋中线第四肋间 ( 右心房水平 ), 校正零点, 测压, 记录 告知患者监测中心静脉压目的 方法和注意事项, 取得患者配合

81 1. 避免打折扭曲, 保持测压管道的通畅 2. 每天检查穿刺部位皮肤有无红肿 脓性分泌物, 定期更换敷料 管路 压力套装和冲洗液 3. 选择标准的测压零点, 传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平, 每次测压前均应校正压力传感器零点 4. 中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物, 以防引起血压波动 5. 注意影响中心静脉压数值的因素, 如患者的体位 机械通气 腹内压等 6. 观察有无心律失常 出血和血肿 气胸 血管损伤等并发症的发生, 股静脉插管时, 注意观察置管侧下肢有无肿胀 静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现 九 Swan-Ganz 导管监测 1. 评估患者病情, 体位及合作程度 2. 观察穿刺处有无渗血 ; 观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿 1. 每班记录导管插入长度, 观察导管有无移位 打折, 妥善固定 2. 连接测压装置, 加压袋压力在 300mmHg 3. 每次测压前需调整零点, 压力换能器需与患者右心房保持同一水平 4. 测量肺动脉楔压时, 应将气囊缓慢充气 ( 充气量 <1.5ml), 待出现嵌顿压图形后, 记录数字并放掉气囊内气体 ; 如气囊充气后不出现嵌顿压图形, 多因导管退出肺动脉或气囊破裂 ; 将气囊充气后放松注射器, 如无弹性回缩说明气囊已破裂, 不可再将气囊充气 5. 非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器 6. 保持管道通畅, 每小时用肝素生理盐水 3-5ml 冲洗测压导管及 Swan-Ganz 导管 7. 记录测量数据, 波形有变化时, 及时查找原因并通知医生

82 8. 拔除导管时, 应在监测心率 心律的条件下进行, 拔管后, 穿刺的局部应压迫止血 1. 告知患者 Swan-Ganz 导管的作用 操作步骤和配合方法 2. 指导患者保护导管的方法, 改变体位时动作轻柔 1. 每次测量各项指标之前需调定零点 2. 穿刺伤口定期换药, 若渗出液较多应及时换药 3. 保证测压装置严密畅通 4. 及时了解影响压力测定的因素, 观察有无相关并发症的发生 十 容量监测仪 (pulse induced contour cardiac output,picco) 监测 1. 评估患者病情 意识状态及合作程度 2. 置管操作过程中密切观察患者面色 神志 生命体征的变化 3. 观察监测过程中的异常情况, 及时通知医生处理 1. 选择大而粗的动脉置管, 首选股动脉穿刺 2. 置管成功后, 将患者置于平卧位, 校正零点, 校正后即可开始测量动脉压力 3. 测量心输出量之前, 暂停中心静脉输液 30s 以上 4. 正确连接压力测量导线于中心静脉上, 从中心静脉内注入冰盐水 (<8 ), 重复进行 3 次热稀释测量进行定标 ; 在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水, 注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择 5. 注射完成后关闭连接旋阀, 测量结果出现后方可触摸或移动患者导管 6. 监测重症患者其它血流动力学参数, 如全心舒张末期容积 外周血管阻力及血管外肺水等

83 1. 告知患者 PiCCO 的监测目的和配合方法 2. 指导患者正确保护穿刺部位, 避免导管 导线的牵拉 1. 测压 取血 校正零点等操作过程防止中空气进入测压系统 2. 使用 PiCCO 专用动脉导管和配套的压力套装 3. 病情稳定后每 8h 用热稀释法校正 1 次 ; 病情变化或测量参数变异较大时需重新校正 4. 更换敷料时避免将导管拔出 5. 观察留置导管穿刺处有无出血 血肿等并发症 十一 二氧化碳分压监测 1. 评估患者的病情 意识状态及合作程度 2. 观察患者的呼吸型态 氧合情况及血气分析结果 1. 连接呼气末二氧化碳监测模块与监护仪, 正确连接呼气末二氧化碳监测传感器与人工气道 2. 校正零点, 测压, 记录 告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法 1. 每次使用前均要对仪器进行零点调定 2. 采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管 3. 连续监测时间过长, 需定时重新调零 4. 应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水

84 5. 注意影响二氧化碳监测的因素如 : 二氧化碳产量 肺换气量 肺血流灌注及机械故障 十二 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 监测 1. 评估测量仪工作状态 2. 评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性 3. 观察患者出凝血状况及测量数值 1. 采血 0.2ml 做标本 2. 加入适宜血液标本到 APTT 测量仪上 3. 记录测量数值 1. 告知患者监测的目的 配合方法和测量结果 2. 指导患者用干棉签按压穿刺点约 3-5min, 不出血后方可松开 1. 保持操作环境的清洁, 避免局部环境受到血源污染 2. 尽量采空腹血, 检测时避免气泡进入, 动作轻柔避免溶血 十三 一般状态评估 ( 一 ) 操作要点 1. 患者剧烈活动后需待平静 30min 后方可进行生命体征检查 ( 第十章 ) 2. 判断患者意识状态可采用问诊, 通过交谈了解患者的思维 反应 情感 计算力及定向力等方面的情况 3. 可通过外貌 皮肤 毛发 指甲 皮下脂肪 骨骼 肌肉发育 身高 体重等情况初步判断患者的营养状态

85 4. 检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位, 用食指和拇指将皮肤捏起, 再放松时如果皮肤很快复原, 表明皮肤的弹性良好 ; 注意检查皮肤颜色有无发红 苍白 黄染 发绀 色素沉着或色素脱失等, 并观察异常部位及范围 5. 压疮患者应记录压疮部位 范围及程度 6. 检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前 内外踝 足背及腰骶部, 按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿 7. 淋巴结的检查顺序为颌下 颈部 锁骨上窝 腋窝 腹股沟等浅表淋巴结, 并拢四指稍弯曲触诊检查, 有肿大淋巴结, 应注意其部位 大小 硬度, 有无压痛 粘连及窦道 ( 二 ) 指导要点 检查前告知患者操作目的 过程, 取得合作 ( 三 ) 注意事项 1. 检查过程中手法轻柔 2. 检查不同部位时注意正确转换体位 十四 循环系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 视诊内容包括心前区隆起 心尖搏动的位置及范围 心前区及其他部位有无异常搏动 2. 触诊时先用右手全手掌置于心前区, 然后逐渐缩小到用手掌尺侧 ( 小鱼际 ) 或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动, 用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊 3. 若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三 四肋间触及, 坐位前倾更易触及 4. 采用间接叩诊法, 顺序是由外向内, 自下而上, 移动距离每次不超过 1cm 5. 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记, 并测量其与胸骨中线间的垂直距离

86 6. 听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行, 即二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区 7. 视诊血管时观察颞浅动脉 肱动脉等浅表动脉有无迂曲 8. 观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹, 同时观察颈静脉充盈是否更加明显 9. 用手按压患者的甲床末端, 如见到红 白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征 ( 二 ) 指导要点 1. 告知患者检查目的及步骤, 取得配合 2. 指导患者采取适当体位 ( 三 ) 注意事项 1. 视诊与触诊同时进行 2. 触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上 3. 在测量心脏大小时, 如超过正常范围, 采用直角测量法 4. 测量数值以厘米为单位, 保留小数点后一位数字 (0 或 5) 十五 呼吸系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 视诊时观察胸廓外形 呼吸运动的形态 呼吸频率及节律 有无呼吸困难等 2. 触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处, 手指分开, 并使两拇指在胸骨中线上接触, 让患者作深呼吸, 观察两侧呼吸运动是否一致 3. 用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位, 然后嘱患者用同等的强度重复发长音 一, 先前胸后背部, 比较两侧相应部位语音震颤是否一致 4. 将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下, 嘱患者作深呼吸, 进行触诊胸膜摩擦感 5. 常用间接叩诊法, 自肺尖开始, 向下逐个肋间进行叩诊, 先叩前胸, 再叩背部及两侧 ; 自腋窝开始向下叩诊直至肋缘

87 6. 听诊时一般从肺尖开始, 自上而下, 由前面到侧面, 最后检查背部, 两侧对比检查 ( 二 ) 指导要点 1. 向患者讲解检查目的及步骤, 取得合作 2. 叩诊侧胸时指导患者上臂抱头 ; 叩诊背部时, 上身稍前倾, 头稍低, 双手交叉抱肘, 使肩胛骨尽可能向外侧方移位 ( 三 ) 注意事项 1. 触觉语颤应避开心脏位置 2. 叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行, 叩击力量要均匀, 轻重适宜 十六 消化系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 视诊腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况 2. 可用右下腹作为肠鸣音听诊点, 正常情况下, 肠鸣音大约每分钟 4-5 次 3. 主要采取间接叩诊法, 叩诊肝脏上下界时, 主要沿锁骨中线进行, 如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得 4. 触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊 5. 触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛, 在深压的基础上迅速将手松开 ; 触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法 6. 触诊肝脏时, 右手应从脐水平, 或从髂前上棘水平自下而上, 逐渐向右季肋下或剑突下移动, 并与患者的呼吸运动密切配合 7. 以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊 胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部, 将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处 先用大拇指用力按压腹壁, 然后嘱患者缓慢深吸气 8. 脾脏触诊一般采取双手触诊法, 将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位, 并稍用力向前方压迫脾脏

88 ( 二 ) 指导要点 1. 腹部检查前, 告知患者排空膀胱, 取低枕仰卧位 2. 检查时指导患者两手自然置于身体两侧, 两腿屈起并稍分开, 做张口缓慢腹式呼吸 3. 叩诊过程中, 嘱患者按照要求变换体位 ( 三 ) 注意事项 1. 检查次序为先左后右, 自下而上, 由浅入深, 先健侧后患侧, 注意患者的反应与表情 2. 操作者位于患者右侧, 面对患者, 动作轻柔 3. 触诊前先暖手, 避免患者局部受冷刺激紧张 十七 神经系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识 2. 脑神经的评估 (1) 视神经检查 : 包括视野 视力和眼底检查 (2) 动眼神经 滑车神经 外展神经检查, 观察是否有上睑下垂, 眼球运动情况, 瞳孔对光反射和调节反射等 (3) 三叉神经检查 : 检查面部感觉和咀嚼肌力量 角膜反射等 (4) 面神经检查 : 观察是否有口角歪斜, 做皱眉鼓腮 示齿等动作 (5) 听神经检查, 检查听力等 (6) 舌咽神经 迷走神经检查 : 观察患者是否有声音嘶哑, 测咽反射等 (7) 副神经检查 : 抵抗阻力耸肩和转头检查 (8) 舌下神经检查 : 观察患者是否有构音障碍, 伸舌是否有偏斜 3. 运动功能评估

89 (1) 随意运动与肌力的检查 : 肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动, 检查者从相反方向以阻力抵抗, 并注意两侧对比 ; 肌张力检查, 嘱患者肌肉放松, 触摸感受肌肉紧张度, 并被动屈伸肢体以感知阻力 (2) 不随意运动检查 : 观察有无手震颤 舞蹈症 手足徐动等 (3) 共济运动检查 : 应用指鼻试验, 指指试验, 跟膝胫试验等检查 4. 感觉功能检查 (1) 浅感觉检查 : 包括浅表皮肤和黏膜的痛觉 触觉 温度觉检查 (2) 深感觉检查 : 包括关节和肌肉的运动觉 位置觉和震动觉的检查 (3) 复合感觉检查 : 包括皮肤定位觉 两点辨别觉 体表图形觉等检查 5. 神经反射检查 (1) 浅反射检查 : 包括角膜反射 腹壁反射 提睾反射等 (2) 深反射检查 : 包括肱二头肌肌腱反射 肱三头肌肌腱反射 膝反射等 (3) 病理反射 : 需进行巴宾斯基征 奥本海姆征 戈登征 霍夫曼征 脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查 ( 二 ) 指导要点 告知患者检查过程中配合事宜 ( 三 ) 注意事项 1. 避免暗示性问话 2. 对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激 ; 对于无言语表达能力患者, 查体时需观察患者面部表情变化 第十章急救技术急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施 护士作为专业的医务人员, 必须熟练掌握常见危急症的评估方法 处理流程及急救措施, 以挽救患者生命 提高抢救成功率 减少伤残率 促进康复 提高生命质量

90 一 心肺复苏 ( 成人, 使用简易呼吸器 ) 1. 确认现场环境安全 2. 确认患者无意识 无运动 无呼吸 ( 终末叹气应看做无呼吸 ) 1. 立即呼救, 同时检查脉搏, 时间 <10s, 寻求帮助, 记录时间 2. 患者仰卧在坚实表面 ( 地面或垫板 ) 3. 暴露胸腹部, 松开腰带 4. 开始胸外按压, 术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心, 另一手掌根部重叠放于其手背上, 双臂伸直, 垂直按压, 使胸骨下陷至少 5cm, 每次按压后使胸廓完全反弹, 放松时手掌不能离开胸壁, 按压频率至少 100/min 5. 采取仰头举颏法 ( 医务人员对于创伤患者使用推举下颌法 ) 开放气道, 简易呼吸器连接氧气, 调节氧流量至少 10-12L/min( 有氧情况下 ) 使面罩与患者面部紧密衔接, 挤压气囊 1s, 使胸廓抬举, 连续 2 次 通气频率 8-10/min 6. 按压和通气比 30:2 7. 反复 5 个循环后, 进行复苏效果评估, 如未成功则继续进行 CPR, 评估时间不超过 10s ( 三 ) 注意事项 1. 按压应确保足够的速度与深度, 尽量减少中断, 如需安插人工气道或除颤时, 中断不应超过 10s 2. 成人使用 1-2L 的简易呼吸器, 如气道开放, 无漏气,1L 简易呼吸器挤压 1/2-2 /3,2L 简易呼吸器挤压 1/3 3. 人工通气时, 避免过度通气 4. 如患者没有人工气道, 吹气时稍停按压 ; 如患者插有人工气道, 吹气时可不暂停按压

91 二 环甲膜穿刺 确认患者咽喉部有异物阻塞 1. 患者去枕仰卧, 肩背部垫起, 头后仰 不能耐受者, 可取半卧位 2. 甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点 3. 常规消毒穿刺部位, 戴无菌手套 4. 术者左手以食 中指固定环甲膜两侧, 右手持粗针头从环甲膜垂直刺入 5. 接注射器, 回抽有空气, 确定无疑后, 垂直固定穿刺针 ( 三 ) 注意事项 1. 勿用力过猛, 出现落空感即表示针尖已进入喉腔 2. 穿刺过程中, 出现心跳骤停应立即行心肺复苏 3. 如遇血凝块或分泌物堵塞针头, 可用注射器注入空气, 或用少许生理盐水冲洗 4. 若穿刺部位皮肤出血较多, 应注意止血, 以免血液返流入气管内 5. 穿刺针留置时间不宜过长 6. 下呼吸道阻塞患者不用环甲膜穿刺 三 膈下腹部冲击法 (Heimlich 手法 ) 评估患者气道梗阻程度 : 患者抓住颈部, 出现进行性呼吸困难, 如干咳 发绀 不能说话或呼吸, 提示哽噎 ; 进一步询问患者 : 您是噎住了吗? 并得到确认, 患者如不能说话 咳嗽逐渐无声 呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应, 提示严重气道梗阻 1. 意识清醒患者 (1) 取立位或坐位

92 (2) 术者站于患者身后, 双臂环抱患者腰部, 一只手握成拳 大拇指侧放在患者腹部中线, 脐部上方, 剑突下, 再用另一只手握住此拳, 迅速向内上方连续冲击 2. 昏迷患者 (1) 仰卧头转向一侧并后仰 (2) 术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧, 一手掌跟置于患者腹部, 位于脐与剑突之间, 另一手置于其上, 迅速有力向内上方冲击 3. 必要时冲击可重复 7-8 次, 每次冲击动作应分开和独立 1. 告知患者进食前将食物切成细块, 充分咀嚼 2. 告知患者口中含有食物时, 应避免大笑 讲话或活动 1. 如呼吸道部分梗阻, 气体交换良好, 鼓励用力咳嗽 2. 用力要适当, 防止暴力冲击 3. 在使用本法后检查患者有无并发症发生 4. 肥胖 妊娠后期及应用 Heimlich 手法无效者, 可使用胸部推击法 四 胸外心脏非同步直流电除颤 ( 成年人 ) 1. 评估是否突然发生意识丧失 抽搐 发绀 大动脉搏动消失 2. 了解心电图示波为室颤 室速图形 1. 呼叫寻求帮助, 记录时间 2. 患者取仰卧位 3. 开启除颤仪调至监护位置 ( 开机默认监护导联为 PADDLES 导联, 即心电导联 Ⅱ), 手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位 : 负极 (STERNUM) 手柄电

93 极放于右锁骨中线第二肋间 ; 正极 (APEX) 手柄电极应放于左腋中线平第五肋间 两电极板之间相距 10cm 以上 4. 选择除颤能量, 使用制造商为其对应波形建议的能量剂量, 一般单相波除颤用 焦耳, 直线双相波用 焦耳, 双相指数截断 (BTE) 波用 焦耳 确认电复律状态为非同步方式 5. 术者双臂伸直, 使电极板紧贴胸壁, 垂直下压, 充电, 确认周围无人员直接或间接与患者接触, 同时术者身体离开患者床单位 6. 双手同时按压放电按钮除颤 7. 观察心电示波, 了解除颤效果和并发症 ( 三 ) 注意事项 1. 除颤时远离水及导电材料 2. 清洁并擦干皮肤, 不能使用酒精 含有苯基的酊剂或止汗剂 3. 手持电极板时, 两极不能相对, 不能面向自己 4. 放置电极板部位应避开瘢痕 伤口 5. 如电极板部位安放有医疗器械, 除颤时电极板应远离医疗器械至少 2.5cm 以上 6. 患者右侧卧位时,STERNUM 手柄电极, 置于左肩胛下区与心脏同高处 ;APE X 手柄电极, 置于心前区 7. 安装有起搏器的患者除颤时, 电极板距起搏器至少 10cm 8. 如果一次除颤后不能消除室颤, 移开电极板后应立即进行胸外按压 9. 操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图 10. 使用后将电极板充分清洁, 及时充电备用 ; 定期充电并检查性能 五 洗胃 1. 评估患者生命体征 意识状态 合作程度 有无洗胃禁忌证

94 2. 评估患者为口服毒物中毒, 分析摄入毒物的种类 剂量 时间, 询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施, 并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史 1. 备齐用物, 配置洗胃液, 温度为 患者平卧, 头偏向一侧或取左侧卧位 3. 测量应插入的胃管长度, 经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内, 确认胃管在胃内, 固定胃管 4. 吸尽胃内容物, 必要时留取标本送检 5. 使用洗胃机洗胃时, 按照使用说明操作 ; 每次灌洗胃液 ml, 抽吸, 反复冲洗直至洗净为止 6. 遵医嘱拔管并记录, 拔管时先将胃管反折或将其前端夹住, 以免管内液体误入气管 ( 三 ) 注意事项 1. 呼吸心跳骤停者, 应先复苏, 后洗胃 2. 洗胃前应检查生命体征, 如有呼吸道分泌物增多或缺氧, 应先吸痰, 再插胃管洗胃 3. 尽早开放静脉通道, 遵医嘱给药 4. 当中毒性质不明时, 抽出胃内容物送检, 洗胃液可选用温开水或等渗盐水, 待毒物性质明确后, 再使用拮抗药 5. 洗胃时, 注意观察灌入液与排出液是否相等, 排出液的颜色 气味 性质, 一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛, 血压下降, 应立即停止洗胃, 及时通知医生予以处理 6. 洗胃完毕, 胃管宜保留一定时间, 以利再次洗胃, 尤其是有机磷中毒者, 胃管应保留 24h 以上, 便于反复洗胃

95 7. 强酸 强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃, 胃癌 食道阻塞 胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃 六 止血 1. 评估患者意识状态 合作能力 2. 了解判断出血部位 性质 出血量 3. 评估现场适合止血的物品及条件 1. 四肢小动脉 中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法, 将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血, 同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血, 观察血供情况 2. 头 面 颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法, 将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉, 用力将动脉压向深部的骨骼上 3. 四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血应采用止血带止血法 ; 在伤口的近心端将止血带与皮肤之间加衬垫后进行结扎, 上臂结扎止血带在 1/2 处, 下肢大出血应扎在股骨中下 1/3 交界处, 大腿结扎在大腿根处, 标记结扎日期 时间和部位 4. 血管断端喷血应采用结扎止血法, 用止血钳直接夹闭血管的断端 1. 告知患者止血的目的 方法 操作可能出现的不适及并发症 2. 指导患者配合的方法 1. 条件允许前提下, 必须使用无菌敷料 ; 在紧急状态下, 现场任何清洁而合适的物品都可临时作为止血用物

96 2. 使用加压包扎止血法时, 敷料要厚, 压力要适当, 包扎范围应大, 若伤口内有碎骨或异物存在时, 不得应用此法 3. 止血带松紧度以出血停止 远端摸不到动脉搏动为宜 ; 止血带要做出显著标记 ( 如红色布条 ), 并注明扎止血带的时间 ; 结扎时间 >1h, 应每 30min 放松 1 次, 每次 30-60s; 松解时, 可用按压法止血 4. 止血带止血法不适用于前臂及小腿部位的止血 在紧急情况下可用绷带 布带等代替, 但不应用绳索 电线或铁丝等物代替 5. 按压止血法属于应急措施, 应根据现场情况及时改用其他止血方法 第十一章常用标本采集正确的检验结果对疾病的诊断 治疗和预后判断具有非常重要的意义, 而正确的检验结果与正确采集标本关系密切 作为标本采集者, 护士应了解各种检验的目的, 掌握正确采集标本的方法, 采集过程中严格执行查对制度 遵守无菌技术操作原则及标准预防措施, 以保证检验结果的准确性 一 血标本采集 1. 评估患者病情 意识及配合程度, 需空腹取血者了解是否空腹 2. 评估穿刺部位皮肤 血管状况和肢体活动度 1. 真空采血法 : 根据标本类型选择合适的真空采血管, 将采血针与持针套连接, 按无菌技术操作规程进行穿刺, 见回血后, 按顺序依次插入真空采血管 2. 注射器直接穿刺采血法 : 根据采集血标本的种类准确计算采血量, 选择合适的注射器, 按无菌技术操作规程进行穿刺 采集完成后, 取下注射器针头, 根据不同标本所需血量, 分别将血标本沿管壁缓慢注入相应的容器内, 轻轻混匀, 勿用力震荡