关注质量,做好细菌耐药监测

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1 微生物检验结果的报告及解读 山东省立医院 金炎 以临床认同的准确 最低的成本 最大限度 提供对临床或流行病学有用的信息 最快的速度 2 微生物检验结果 实验室的困惑 准确的结果 鉴定 药敏 快速 耐药机制 定植菌和致病菌 ; 污染菌 正常菌 感染菌 阳性率低 ( 苛养菌 ) 病原菌的判断标本送检不及时 指导临床合理使用抗生素 不合格痰 引流液, 拒收? 标本质量差标本与申请单不符 主要内容 株临床分离菌在各种标本中的分布 提高微生物检验标本的质量 规范临床标本的操作流程及结果报告正确判断致病菌 定植菌 污染菌正确解释微生物检验结果 脑脊液, 0.60% 咽 耳鼻喉, 无菌体液 1.40%, 2.30% 血及骨髓, 7.20% 皮肤软组织, 8.80% 其他, 18.90% 痰及下呼吸 道, 45.20% 腹腔尿液, 穿刺 15.00% 数据显示 : 痰及下呼吸道标本为主, 液而无菌体液及血液的标本仍偏大肠肺克粪肠屎肠阴沟 低 ; 标本来源 排名前五位的病原菌 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 痰及 下呼 吸道 肺克 铜绿 鲍曼 大肠 金葡 血液 标本 大肠 表葡 肺克 人葡 金葡 尿标 本 大肠 肺克 粪肠 屎肠 奇变 创面 分泌 物 大肠 金葡 肺克 铜绿 阴沟 2013 年山东省细菌耐药监测数据 1

2 提高质量建议 原始样品采集手册 培训, 提高标本合格率 推动临床诊断价值大的标本送检, 如血培养 组织 标本质量评估并反馈 山东省立医院第一季度数据 微生物室和临床的沟通 临床是检验的生命线 送检率 标本质量和送检流程等对病原学的诊断结果均产生巨大影响 加强人员培训, 确保细菌培养标本的数量和质量 各监测网医院细菌室应制定并执行标本接收或拒收标准 了解临床送检情况和特点, 主动走出实验室, 推动临床规范送检, 改善标本质量是微生物室的责任 微生物室和临床的沟通应从规范送检开始王辉, 中华检验医学杂志,2014,37(1) 主要内容 消化道 血 提高微生物检验标本的质量 呼吸道 含多种细菌样本 含单一细菌的样本 脑脊液 规范临床标本的操作流程及结果报告 生殖道 无菌体液 正确判断致病菌 定植菌 污染菌 正常菌群 + 病原菌 正确解释微生物检验结果 2

3 细菌鉴定和药敏试验技术要求 细菌鉴定的基本要求 痰培养应先镜检评估标本合格性 ; 有苛养菌分离报告 尿液常规进行定量培养 脑脊液培养标本常规进行革兰染色, 能分离苛养菌 血培养应按照相应标准化操作规程进行 深部感染伤口检验标本应进行需氧菌及厌氧菌的培养 抗菌药物敏感性试验要求 药敏测定采用纸片法 (K-B 法 ) 或 MIC 测定法, 至少遵循上一年度抗菌药物敏感性试验标准 不同种属的细菌应选择不同种类的抗菌药物进行药敏试验, 对于 必须纳入的药物 要求必须进行测试 耐药机制检测 少见耐药情况的处理 检验流程应尽量标准化 尿路感染临床表现 尿液培养的基本概念 有症状尿路感染 (Symptomatic Urinary Tract Infection ): 主要为膀胱炎和肾盂肾炎 无症状菌尿 (Asymptomatic Bacteriuria) : 仅在孕妇 尿路侵袭性操作和儿童膀胱输尿管反流者中有临床意义 其它尿路感染 (Other Urinary Tract Infection) 正常情况下, 尿液是无菌的体液 ; 采集尿液的过程中, 常常受到来自尿道 会阴部 前列腺和阴道的污染 ; 正常无症状的人群尿液中也会有少量的细菌 (<10 3 cfu/ml); 有 UTI 相关症状或抗生素治疗后的患者, 即使少量的菌也是有意义的 ; 尿液本身是非常适合细菌生长的环境 Cumitech 2C,ASM,2009 泌尿道致病菌鉴定说明 泌尿道致病菌鉴定说明 ( 符合定量标准 ) 革兰阴性杆菌 葡萄球菌 酵母菌 ID and AST 金葡 :ID and AST; 腐生葡萄球菌 ( 女性 ):ID 白色念珠菌 光滑念珠菌 :ID; 其他念珠菌 : 联系医生 Β- 溶血链球菌 ID, 特别是孕妇分离的 B 群链球菌 肠球菌 阴道加德那菌 气球菌 VRE:ID and AST 数量为其他微生物的 10 倍以上 :ID 数量为其他微生物的 10 倍以上 :ID 棒状杆菌 ( 脲酶阳性 )ID and AST: 数量为其他微生物的 10 倍以上 >10 5 cfu/ml 尿液培养常见的污染菌 泌尿生殖道 草绿色链球菌 奈瑟菌 乳酸杆菌 厌氧菌 皮肤 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 非腐生 ) 3

4 尿常规在诊断尿路感染中的作用 尿白细胞计数 ( 尿道炎 膀胱炎 肾盂肾炎 ): 5WBC/HPF, 敏感性 85% ( 10WBC/HPF, 特异性增强 ) 尿红细胞 ( 膀胱炎 肾盂肾炎 ) : 敏感性 44%, 特异性 88% 尿亚硝酸盐 : 敏感性 39%, 特异性 93% 尿常规在诊断尿路感染中的作用 急性细菌性膀胱炎 急性非复杂性肾盂肾炎 复杂性尿路感染 (UTI) 尿亚硝酸炎试验阳性 ( 敏感性 75% 特异性 82%) 白细胞 >9WBCs/HP 白细胞 >9WBCs/HP 尿亚硝酸炎试验阳性 白细胞 >10WBCs/HP 复发性尿路感染 ( 女性 ) 尿亚硝酸炎试验阳性 ( 敏感性 75% 特异性 82%) 白细胞 >9WBCs/HP Cumitech 2C,ASM,2009 ABX Guide,John G. Bartlett,MD,2005 尿培养 女性膀胱炎 男性膀胱炎 男性女性肾盂肾炎 有症状菌尿患者 建议阈值 10 2 CFU/ml 建议阈值 10 3 CFU/ml 建议阈值 10 4 CFU/ml 建议阈值 : 10 3 CFU/ml 目测 : 是否采用一次性无菌杯 ; 否则为不合格样本, 应拒收 留取标本放置时间是否过长 显微镜下筛选 : 离心后镜检, 凡有较多复层鳞状上皮的, 脓细胞较少而细菌数量较多的 或有大量尿结晶析出的均为不合格标本, 应拒收 注意 : 目前临床习惯使用留置尿管或尿袋中尿液送检, 该类尿标本的镜下特点是真菌 G- 杆菌 G+ 球菌同时存在, 在暗视野下即可识别 该类标本的培养结果毫无价值, 应拒收 Cumitech 2C,ASM,2009 尿标本 美国 IDSA, 不推荐采用常规的留置尿管的尿培养来观察是否存在导尿管相关性尿路感染 ; 当病人有症状时, 应拔除留置尿管, 观察三天, 如果症状不消失, 再考虑采集清洁中段尿送检 ; 对于无自主排尿意识的昏迷病人, 应在更换尿管后 24 小时内留取管内尿液 必要时先用稀释的洗必泰溶液进行膀胱冲洗, 三小时后待消毒液被尿液冲淡后再采集标本 尿培养的实验室流程 (1) Thomas M. Hooton,1 Suzanne F. Bradley,3 Diana D. Cardenas,et al.diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50: Page 24 Cumitech 2C,ASM,2009 4

5 0.001ml 接种环 自然排尿 生长 过夜培养不生长报 : 无细菌生长 尿培养的实验室流程 (2) 1 种菌 2 种菌 >3 种细菌包括酵母菌 可疑致病菌 >10 4 cfu/m; >10 3 cfu/m ; 2 种 <10 5 cfu/m; ID+ 计数 2 种 >10 5 cfu/m; 可疑致病菌 1 种 >10 5 cfu/ml 1 种 <10 5 cfu/ml 菌混合生长 ; 可疑污染 ; 重新留取 可疑致病菌 >10 5 cfu/ml 菌 :ID+AST; 污染菌 : 描述性报告. 细菌生长 ; 可疑污染 ; 重新留取 有症状男性 有症状女性,>100 cfu/m1 GNB ID+AST 污染菌 : 除腐生葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌 ; 草绿色链球菌 ; 乳酸杆菌 ID+AST ID+AST ID+ 计数. 细菌混合生长 ; 可疑污染 ; 重新留取 Essential procedures for clinical microbiology Cumitech 2C,ASM,2009 Page 26 Cumitech 2C,ASM, ml 接种环 1 种菌 >2 种菌 若 1 种 >10 4 cfu/ml: ID+AST 否则报告 : 否则 : 菌混合生长 ; 可疑污染 ; 建议复检 生长 >10 3 cfu/ml 2 种污染菌 ID+AST 导尿标本 过夜培养不生长报 :no growth 污染菌 腐生葡萄球菌 :ID+AST; 其他菌 : 描述性报告 2 种致病菌 可疑致病菌 :ID+AST; 污染菌 : 描述性报告 描述性报告 ; 复检 ID+AST 描述性报告 : 根据涂片结果 阳性结果报告 生长的细菌是否与涂片结果一致, 如一致 : 生长量达到鉴定及药敏标准 : 报告菌名 定量结果 药敏结果 生长量未达到鉴定及药敏标准 : 报告染色及定量结果 Essential procedures for clinical microbiology 阴性结果报告 只有泌尿道常居菌或皮肤正常菌, 报告 : 正常菌群 若无任何细菌生长, 以下均可报告 : 无细菌生长 2 天无细菌生长菌落数 <1000cfu/ml 或 <100cfu/ml 中段尿或导尿生长 3 种以上且无量多的泌尿道致病菌, 报告 : 菌混合生长, 疑似污染, 临床有需要时复检 复杂性尿路感染尿培养 尿革兰染色对经验性治疗有意义 尿液培养及药敏对选择治疗方案十分重要 如果有导管或支架, 皮肤定植菌也可能为致病菌 需要与临床沟通确定是否进行鉴定与药敏 Page 30 Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID 5

6 皮肤软组织感染 伤口 皮肤 组织 术中采集的组织是最好的标本 : 需氧菌 厌氧菌 分枝杆菌 奴卡菌 真菌 脓肿和深部伤口的穿刺液标本 : 需氧菌 厌氧菌 分支杆菌 奴卡菌 拭子采集标本 : 皮肤正常菌群污染 ; 组织 穿刺液标本 : 需增菌 皮肤软组织感染 涂片与培养相结合确认感染菌 须采用镜下筛选正常情况下, 合格的创面分泌物由大量的脓性渗出物和单一的细菌 / 真菌构成 如果镜下显示样本系坏死物与多种腐生菌群组成, 并无脓细胞时, 则可拒收 压片法制备薄涂片 革兰染色 抗酸染色 弱抗酸染色 油镜镜检, 观察胞内吞噬和结节状包裹现象 记录观察结果 : 染色特性, 菌体特征 ( 粗细 长短排列 扭曲状态 ) 烧伤创面推荐临床采集痂下脓液送检 抽吸液及组织标本的培养 出现鳞状上皮细胞 大量中性粒细胞 镜检 大量中性粒细胞, 细菌染色多样, 阳性或阴性的小的细菌 出现少量破碎中性粒细胞和比较大的面包车样的染色不定的杆菌 很少有中性粒细胞, 但有其他体细胞 细胞内微生物 成块的小的灰色的染色不规则的阳性成链的球菌 出现细长或卷曲的革兰阳性杆菌 很细小的革兰阴性杆菌 评述 标本采集不合格, 培养出的可能是皮肤正常菌 标本合格, 寻找细胞内细菌更有意义 可能有厌氧菌混合感染 可能是产气荚膜梭菌引起的气性坏疽, 紧急手术 患者免疫力低下, 不能产生足够的中性粒细胞, 仍怀疑感染的存在 细菌感染 如分离自脓肿, 提示咽峡炎链球菌感染 可能是奴卡菌 放线菌 特别是淋巴结和组织中分离的, 可能是布氏杆菌等高致病性细菌 皮肤及皮下软组织标本处理流程 >3 种细菌 报告 : >3 种肠道革兰阴性杆菌混合生长 ; >3 种皮肤正常菌群 ; 联系微生物室 平板 + 肉汤 ± 记录菌落特点及数量 24 小时检查培养基生长情况 发出初步报告 可疑菌落 ID+AST 平板 - 肉汤 + 肉汤染色 接种适当平板培养 可疑致病菌 : ID+AST 平板 - 肉汤 - 发出初步报告 : 无细菌生长 继续培养 48 小时不生长 报告 :2 天无细菌生长 继续培养平板及肉汤至 7 天 6

7 注意事项 次日, 结合镜下特征与菌落特征综合分析 注意区分粘附于吞噬 注意辨认经抗生素治疗后形态变异了的细菌 ( 小球体 巨球体 丝状体 斑驳染色 ) 结果报告 涂片结果 培养结果 白细胞 吞噬细胞 上皮细胞 是否有吞噬现象 是否有特殊病原体 : 梭杆菌 分支杆菌 奴卡菌 阴性结果 : 平板和增菌液均不生长 2 天培养无细菌生长 ;7 天最终报告 ; 阳性结果 : 平板和增菌液均生长 : 第一天电话初步报告 ; 第二天发出最终鉴定及药敏报告 ; 平板培养阴性, 增菌液阳性 : 必要时鉴定 + 药敏, 但需注明为增菌后结果 标本种类 关节液常见致病菌 关节液 滑膜液 关节腔 胸腔穿刺液 脓胸 胸腔 心包积液 腹水 腹腔穿刺液 腹腔 假体相关性关节炎 早期 (<3m): 迟发感染 (3m-2y): 后期 (>2 年 ): 其他 : 金黄色葡萄球菌 bata- 溶血链球菌 G- 杆菌 ; 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 ; 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 ; 草绿色链球菌 肠球菌 G- 杆菌少见 ; 铜绿假单胞菌 真菌 痤疮丙酸杆菌 ( 肩部植入物 ) 厌氧菌 分支杆菌 心脏 7

8 关节液常见致病菌 胸腔积液常见病原菌 疾病种类 社区获得性关节炎 常见病原菌 金黄色葡萄球菌 bata- 溶血链球菌 淋球菌 G- 杆菌 ; 类风湿关节炎 : 金黄色葡萄球菌 ; 吸毒者金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌 ; 血液透析 接触未消毒牛奶 糖尿病 性活跃年轻人 皮肤化脓 腱鞘炎 金黄色葡萄球菌 布氏杆菌 B 群链球菌 淋球菌 肺脓肿 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 ( 社区获得性 ) 咽峡链球菌 G- 杆菌, 特别是肺炎克雷伯菌 奴卡菌 放线菌 A 群链球菌 流感嗜血杆菌 分支杆菌 : 结核 非结核分支杆菌 真菌 : 曲霉菌 隐球菌 脓胸 : 肺炎链球菌 厌氧菌 ( 社区获得性 ) 咽峡链球菌 金黄色葡萄球菌 ( 医院获得性 ) 革兰染色 : 重要手段, 指导初始抗生素的选择, 涂片结果为多种微生物提示厌氧菌感染 腹腔积液常见病原菌 感染部位病原菌备注 阑尾炎混合感染 ; 肠杆菌 厌氧菌 肠球菌非特异性伴核左移白细胞增高或不高 胆管炎 混合感染 ; 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌 厌氧菌 肠球菌 ( 相关性不明 ) 胆囊炎 通常为炎症而非感染 ; 如为感染, 多为混合感染 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌 ; 胆汁 / 胆囊培养的病原菌致病性不明确, 除非与血培养一致 ; 厌氧菌 肠球菌 ( 相关性不明 ) 实验室检查 肝脓肿 白细胞增高, 肝功不正常 血培养常阳性 链球菌属 ( 中间链球菌 ) 肠球菌属 CT/ 超声下经皮穿刺引流培养金黄色葡萄球菌 ; 肠杆菌科 ; 小肠结肠耶尔森菌念珠菌属 ; 溶组织阿米巴 ; 寄生虫 腹腔积液常见病原菌 感染部位病原菌备注 厌氧菌 ; 肠杆菌科细菌 ; 肠球菌 ; CT/ 超声下经皮穿刺引流培腹腔内脓肿念珠菌 ;( 腹腔脏器穿孔后的术养 ; 白细胞增高, 血培养常中标本酵母菌培养阳性率 >30%) 阳性偶见阳性球菌 脾脓肿 腹膜炎 G- 杆菌 ; 金黄色葡萄球菌 链球菌和肠球菌 厌氧菌 念珠菌 分支杆菌 偶有布氏杆菌 肠杆菌科细菌 肺炎链球菌 链球菌及肠球菌 混合感染 ( 见于继发性腹膜炎 ) 厌氧菌 ( 继发性腹膜炎 ) 血培养阳性 ( 血行传播 ) 自发性腹膜炎 WBC>10000/ml 通过血培养瓶送检腹水培养可提高培养阳性率 操作流程 标本量离心涂片接种备注 极少量 离心 <1/2 巧克力 脑心浸液 1ml 不离心 1d 巧克力 血 脑心浸液 <4ml 4-10ml 离心 1d 沉淀物 (3000g 20min) 巧克力 血脑心浸液 离心 1d 沉淀物 巧克力 血 脑心浸液 血培养瓶 ( 需氧 ) >10ml 离心 1d 沉淀物 巧克力 血 同上 脑心浸液 血培养瓶 ( 需氧 厌氧 ) 接种巧克力平板后, 剩余加入脑心浸液 1 1d 涂片 2 1d 接种到每一个平板 3 2-3d 加入脑心浸液 4 保留剩余液体 1 离心 2 轻轻移除上清液至无菌试管 3 留 0.5ml 重新悬浮沉淀 4 剩余同上 1 前面步骤同上 ; 2 接种完平板后, 将上清液与沉淀物混匀, 保留 0.5-1ml 3 剩余液体注入血培养瓶中 注意事项 平板培养 48-72h 将培养结果与涂片结果结合 增菌培养 : 脑心浸液培养 7d: 每天观察 阳性结果涂片 如果涂片结果与平板培养结果一致, 不需转种增菌液 血培养瓶 : 阳性结果涂片 如果平板不生长, 根据涂片选择培养基进行培养 ; 如果平板生长, 涂片结果与平板培养结果一致, 不需转种增菌液 8

9 阳性结果报告 阴性结果报告 鉴定 药敏 报告镜检时细菌分布情况 半定量每种细菌生长情况 病原菌菌无优势生长, 描述性报告 : 混合生长 1-2 种病原菌占明显优势鉴定 药敏 定量每种细菌生长情况 常规 : 无细菌生长 如果含厌氧菌培养 :7 天无需氧及厌氧菌生长 1-2 种细菌 3 种以上细菌 所有标本均采用无菌容器送检, 否则为不合格标本应拒收 为减少中间环节导致的污染, 对于胸腹水关节液等推荐接种于血培养瓶中 外观脓性的标本不需要增菌 神经系统感染 急性细菌性脑膜炎常见的病原体 脑脓肿常见病原体 感染人群 病原体 新生儿 大肠杆菌 B 群链球菌 产单核李斯特菌 单纯疱疹病毒 婴儿 (<2m) 大肠杆菌 B 群链球菌 产单核李斯特菌 儿童 (2m-10y) 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 青少年 (10y-18y) 脑膜炎奈瑟菌 成人 (18-70y) 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 老人 (>70y) 肺炎链球菌 G- 杆菌 产单核李斯特菌 多重微生物感染 链球菌 厌氧菌 革兰阴性杆菌 ( 婴幼儿 ) 真菌 特殊病原体 : 放线菌 奴卡菌 分枝杆菌等 AIDS 患者 新型隐球菌 辅助检查 : CSF 常规 :WBC>2000/mm3 或中性粒细胞 >1200/mm3; 葡萄糖 <34, 蛋白 >220; 革兰染色 血培养 脑脊液培养 抗原检测 检测手段 : 革兰染色 ; 需氧 厌氧培养 ; 抗酸染色 ; 真菌涂片及培养 9

10 硬脑膜外脓肿常见病原体 中枢神经系统分流装置感染 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌 链球菌 绿脓杆菌 结核杆菌 脊柱手术后 : 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性杆菌 曲霉菌 免疫缺陷患者 : 念珠菌 曲霉菌 奴卡菌 新型隐球菌 分枝杆菌 检测手段 : 血培养 CT 引导下的脓肿穿刺, 手术中留取标本革兰染色及培养 常见病原体 : 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 念珠菌 丙酸杆菌 实验室检查 : WBC 增多 (>10/MM 3, 可见嗜酸性粒细胞增多 ) 革兰染色或培养阳性 : CSF 正常而发现病原体, 可能标本污染, 重复留取培养, 再次发现病原体提示可能感染 CSF 及血培养应进行厌氧培养, 增加培养时间至 7-10d, 促进丙酸痤疮杆菌生长 ; 分流器尖端可用平板滚动法培养细菌 收集第二管或浑浊脑脊液 记录脑脊液量 : 细菌培养 :1ml 真菌培养 :2ml 结核培养 :2ml 记录脑脊液性状 : 清晰 浑浊 血性 >1ml csf 离心 g,20min, 脑脊液标本处理流程 <1ml csf 药敏结果的报告 上清夜移入另一无菌管保存 1 周, 剩余约 0.5-1ml 沉淀 漩涡混匀 30s 每个平板和增菌液中加入 1-2 滴沉淀 加 1-2 滴在玻片上染色 CO 2 培养 48-72h 给临床报告染色的阳性结果 平板 :72h 报告结果 ; 增菌液 :5-7 天报结果 涂片染色结果报告临床所有细菌 ID+AST( 除非医生怀疑污染 ) 58 我们应记住的六点 仅检测可能导致感染的细菌 用一个标准化的检测方法 检测并报告对生物体和感染部位适合的抗菌剂 为确保药敏系统正常运行, 常规质量控制 清楚准确报告结果以便于临床医生能正确理解 及时将重要的检测发现与相关部门进行沟通 ( 多重耐药菌 院感爆发 ) 纵览病人分离菌株的药敏结果以保证结果是正确的 葡萄球菌 - 万古霉素 ; 达托霉素 肠球菌 - 万古霉素 中介 结果 ; 达托霉素 不动杆菌属, 洋葱博客霍尔德菌, 嗜麦芽窄食单胞菌 - 许多药 肺炎链球菌 - 青霉素, 头孢噻肟 / 头孢曲松 草绿色链球菌 - 青霉素 Beta 溶血链球菌 - 达托霉素 天然耐药 : 利用 EUCAST 和 CLSI 资源 ; 耐药机制的解释 药敏方法的选择 正确的药敏报告 药敏结果的判度 变形杆菌 ( 迁移生长 ) 以及磺胺类药物的纸片法药敏注意要读完全抑制的抑菌圈, 对 霾 生长不予理会 克林霉素对葡萄球菌的抑菌圈内如有薄雾状菌苔应报告细菌对克林霉素耐药, 不管其是否显示 D 抑菌圈 获得性耐药 :MRSA CRE; 少见耐药菌的复核 需在透射光 (Transmitted light) 下阅读万古霉素 利奈唑胺和苯唑西林的抑菌圈, 遇不敏感的结果需用稀释法测定 MIC 法确证 59 10

11 肠球菌 沙门氏菌志贺杆菌 MRSA MRCNS 李斯特菌 任何 β- 内酰胺 头孢菌素类克林霉素磺胺类氨基糖甙类 ( 除外高浓度 ) 第一代, 第二代头孢菌素类头霉素, 氨基糖甙类 头孢菌素类 天然耐药 以上药物 / 病菌组合即使在检测中 敏感, 病人也不会有反应 61 CLSI M100-S23 不同标本报告药物种类不同 β- 溶血链球菌药敏的选择 以下药物不报告, 因为以上药物很少或不能进入脑脊液 脑脊液 仅仅通过口服给药的试剂 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类 第一代和第二代头孢菌素类 ( 除了头孢呋辛钠 ) 和头霉素 不报告 尿液 阿奇霉素 氯霉素 克拉霉素克林霉素 红霉素常规报告 U 组中的药物 应对 C 群 G 群 Β- 溶血链球菌确认是大菌落 如果对氨苄西林或青霉素不敏感为罕见耐药表型 小菌落 C 群 G 群 Β- 溶血链球菌归草绿色链球菌群 /9/9 少见耐药菌的核实 对万古霉素中介或耐药的肠球菌属 葡萄球菌和肺炎链球菌 ; 对利奈唑胺耐药的葡萄球菌和肠球菌 对亚胺培南中介或耐药的肠杆菌科细菌 对青霉素耐药的 β- 溶血链球菌 对氨苄西林或青霉素耐药的粪肠球菌 对磺胺耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 对氨苄西林耐药 β- 内酰胺酶阴性的流感嗜血杆菌或对阿莫西林 / 克拉维酸或三代头孢菌素耐药的流感嗜血杆菌 对庆大霉素 妥布霉素和阿米卡星均耐药的肠杆菌科细菌 对氨苄西林 头孢唑啉 头孢呋辛敏感的肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 11

12 多重耐药 广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义 耐药铜绿假单胞菌的定义标准 1. 多重耐药细菌 (multi-drug resistant bacteria MDR) : 2. 广泛耐药细菌 (extensively drug resistant bacteria,xdr): 3. 泛耐药细菌 ( pandrugresistant bacteria,pdr): 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的 3 类或以上耐药 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药, 革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感, 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药, 革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药, 革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括 : 1 头孢类 ( 头孢吡肟 头孢他啶 ) 2 碳青霉烯类 ( 亚胺培南 美罗培南 ) 3 氟喹喏酮类 ( 左氧氟沙星 环丙沙星 ) 4 氨基糖甙类 ( 阿米卡星 ) 5 加酶抑制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 6 多黏菌素 耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 耐药金黄色葡萄球菌的定义标准 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括 : 1 头孢类 ( 头孢吡肟 头孢他啶 ) 2 碳青霉烯类 ( 亚胺培南 美罗培南 ) 3 氟喹喏酮类 ( 左氧氟沙星 环丙沙星 ) 4 氨基糖甙类 ( 阿米卡星 ) 5 加酶抑制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 6 多黏菌素 7 替加环素 PDR MDR XDR 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药, 包括对糖肽类和利奈唑也耐药 MRSA 对全部 β- 内酰胺类 包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药, 仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 耐药肠球菌的定义标准 耐药肠杆菌科细菌 PDR 肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药, 包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药 青霉素类 (PIP) 头孢菌素类 (FEP CAZ) 氟喹诺酮类 (CIP LEV) 氨基糖苷类 (GN AK) XDR MDR 肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药, 仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 肠球菌对青霉素 氟喹喏酮耐药, 同时对氨基糖甙类高水平耐药 MDR-E CRE 建议对以下四类抗菌药物中的三类或三类以上同时呈现耐药的肠杆菌科细菌判定为 MDR-E 判定标准为亚胺培南 美罗培南耐药 12

13 卫生部多重耐药菌的定义 主要内容 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 产 ESBLS 细菌 耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌或产 KPC 肠杆菌科细菌 耐碳氢酶烯类不动杆菌 多重耐药 / 泛耐药的绿脓杆菌 多重耐药的结核分枝杆菌 提高微生物检验标本的质量 规范临床标本的操作流程及结果报告 正确判断致病菌 定植菌 污染菌 正确解释微生物检验结果 微生物检验尤其是药敏试验的速度与准确度兼顾的问题 : 能否保证在 24 小时内完成培养 鉴定 药敏结果? 微生物检验的误诊问题 : 如何正确界定分离自带常居菌部位标本中的细菌, 到底定植菌还是感染菌? 如何正确界定分离自无菌部位标本中的细菌到底是感染菌还是污染菌? 微生物检验的漏诊问题 : 对于那些感染症状明显, 治疗效果不佳, 但常规培养手段却总是阴性的感染病例, 如何给临床解释, 又如何提供正确的经验治疗方向? 痰 血 CHINET2010 : 46.9% ( 血 11.6%) MOHNARIN 2012: 45.5% ( 血 7.2% ) 省耐药监测 2013:45.2%( 血 7.2%) 把好标本质量关, 杜绝不合格标本的流入 坚持涂片与培养相结合的手段, 处理临床标本 综合运用各种实验室检查资料 以及临床治疗情况, 正确界定分离菌意义 对培养结果进行综合的 实事求是的分析评价, 提醒临床医生正确使用微生物检验结论 痰标本 尿标本 咽拭子标本 77 13

14 目测 : 痰的性状 合格标本 : 黄色 灰色 血性 铁锈色, 浑浊 稠厚, 呈现团块状 ; 不合格标本 : 无色 白色 有黑色小点, 清稀, 呈现泡沫状, 有明显食物渣滓 纸屑灰尘 显微镜下筛选 : 合格标本 : 脓细胞 >25/HP 且鳞状上皮 <10/LP; 不合格标本 : 脓细胞 <10/HP 或复层鳞状上皮 >25/LP 的标本, 应拒收 注意 : 对于既有脓性团块又有唾液的不均一混合性样本, 需先经过洗涤, 分离出脓性成分后再次镜下筛选, 符合标准的仍可采用 显微镜下筛选 : 方法 : 使用无菌生理盐水润湿拭子, 用无菌镊子反复挤压棉头, 令分泌物溶于盐水中, 沾取一接种环与载玻片上, 于显微镜下筛选 评定标准 : 不合格标本 : 无脓细胞的标本仅为口咽分泌物, 应拒收 ; 合格标本 : 脓细胞 >10/HP 怀疑为风湿热 猩红热的病人筛查化脓性链球菌时除外 活组织 拭子送检标本 染色结果的报告 用无菌捡到或解剖刀将组织剪碎 ; 冷冻切片 1 拭子在玻片上滚动, 以免破坏细胞及细菌的排列 2 拭子放入少量生理盐水中, 漩涡混匀, 在管壁挤压拭子, 涂片 干燥标本 涂片方法 穿刺液 渗出液 痰 观察低倍镜观察油镜观察 用生理盐水乳化标本 漩涡混匀 ; 不离心 混匀尿液 ; 无菌吸管加 1d 至玻片上 ; 尿液 无菌吸管加 1d 至 ; 玻片上 吸管尖将标本涂成薄层 自然晾干 空针中的标本放入无菌试管中, 漩涡 ; 脑脊液及其他无菌体液 最好用甩片机离心, 将上清液用无菌吸管移除 ; 用无菌吸管挑取脓性或血性标本放在玻片上制成玻片, 必要时用生理盐水稀释漩涡混匀沉淀, 用无菌吸管加 1d 沉淀与玻片上, 自然晾干 1 染色是否合格 : 如有 WBC 2 玻片厚薄是否适当 : 不能出现细胞的重叠 1 中性粒细胞 单核细菌 红细胞的数量 ; 2 鳞状上皮细胞的数量 细菌的构成 ; 3 细菌的排列及位置 ( 细胞内 外 ) 1 如未见细菌, 报告 : 涂片未检出细菌 2 如见到细菌, 报告 : 细菌的形态及数量 ; 3 描述优势菌的形态 排列方式 着色是否均匀 涂片结果报告应标准化 以尿标本为例 1+ <1org/ 油镜 罕见 报告染色结果 ( 计数及描述 ) 记录细菌的形态, 保留涂片至培养结果发出 2+ 1org/ 油镜 少见 (1-5 个 / 油镜 ) org/ 油镜 中量 (2-10 个 / 油镜 ) 4+ >10org/ 油镜 大量 在细菌和真菌的感染中, 侵袭性感染是最主要的感染类型 ; 整个过程都始终贯穿着白细胞的趋化 包裹 吞噬 消化等过程 ; 胞内吞噬 多细胞包裹是易于辨认的具有重要意义的免疫现象 ; 具有吞噬和包裹现象的微生物就是感染菌 ; 无吞噬现象的则可能为定植菌, 也可能为感染菌 ( 例如感染早期产生荚膜的细菌具有抗吞噬作用 ) 14

15 有无典型的微生物改变 有无典型的免疫反应 定植和感染 临床与微生物室的合作显得尤为重要有无典有无典型的组型的局织病理部表型改变 有无典型的临床症状 尽管有任务分工, 但对于一些较难的病例, 沟通 理解 合作 是当前临床医生与细菌检验人员之间最缺乏的, 也是最应该做到的 主要内容 提高微生物检验标本的质量 提高自身素质 规范临床标本的操作流程及结果报告 正确判断致病菌 定植菌 污染菌 正确解释微生物检验结果 从提高自身素质开始, 提高整个实验室的整体素质, 增加各方面的知识储备以及综合分析能力与判断能力 经常地深入临床, 参加临床会诊, 既能丰富我们的临床知识, 加深对实验诊断的理解, 又能让临床医生对检验有更深的了解, 也使我们获得应有的尊重, 从而形成良性循环, 对检验和临床都是双赢的事 88 正确理解阴性检测结果的临床意义 采样 运送流程的质控 正确理解阳性培养的临床意义 细菌标本的局限性 非感染性 已使用抗菌药物 采样部位 标本质量 患者 护理或护工 保存 运送 采样部位 ( 血 ) 真 阴性的解释 如何从阴性结果中挖掘 真金 药敏报告的局限性 微生物室 医生 采样时机 ( 抗生素使 检验手段用 ) 和技能 采样次数 ( 血 ) 送检目的 ( 细菌? 真 89 菌? 非典型病原体?) 90 15

16 痰和支气管吸取物培养的评价 不应过渡重视的痰培养结果 涂片结果 不应忽略的痰培养阴性结果 非发酵菌 ( 铜绿 鲍曼 嗜麦芽 ) 念珠菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰染色 培养结果 临床治疗反应的一致性 无论量大小, 都要鉴定霉菌 分枝杆菌和奴卡菌 ( 常规抗酸和弱酸染色 ) 隐球菌等 TB: 连续三天晨痰 呼吸道标本 ( 常规方法 (SP BLAF) 仍可能 50% 阴性 ) 肺链 流感嗜血 军团菌 结核 / 非结核分枝 诺卡菌 病毒等 脓标本 专性厌氧菌 苛养菌 ( 淋球菌 ) 奴卡菌 非结核分枝杆菌 弱抗酸染色 标本采集前已经使用了抗生素 革兰染色 床旁涂片 厌氧菌 L 型细菌 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌 组织碎片, 自然没有活细菌生长 抗酸染色 建议送检坏死和新鲜交界处的组织, 取基底部或边缘部 -- 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 -- 棉签对细菌的抑制性 帮助临床查找病原 霉菌分枝杆菌和奴卡菌 ( 弱酸染色 ) 隐球菌某些少见真菌等 阴性结果??? 从常被忽略或漏检的病原入手 从患者的基本临床状况建立病原体评估能力 漏检的很大原因在于临床, 未提出针对性的培养要求!!! 正常人 正常人 ( 隐匿性免疫功能缺陷 ) 特殊群体 将微生物检验项目细化 : 奴卡菌培养 放线菌培养 弱抗酸染色 六胺银染色 根据感染部位及送检标本的种类选择项目 : 腹腔感染 : 需氧 + 厌氧 深部脓肿 : 需氧 + 厌氧 + 奴卡菌 + 放线菌 + 非结核分枝杆菌 假体感染 : 需氧 + 厌氧 + 奴卡菌 + 放线菌 + 非结核分枝杆菌 做好沟通 电话沟通面对面沟通帮助临床采集重要标本 95 16

17 正确理解阳性培养的临床意义 培养中的念珠菌 1 体外药敏试验的局限性 ; 2 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的变化 ; 3 体外药敏试验未考虑 PK/PD 知晓本地区常见耐药菌的流行病学资料 细菌监测报告的局限性 细菌标本的局限性 药敏报告的局限性 几种争议较大的微生物培养结果 : 1 痰培养的念珠菌 ; 2 血培养的凝固酶阴性葡萄球菌 ; 3 留置导尿管中的酵母样菌 多数情况无意义, 出现以下情况可能有价值 导尿管拔除三天后, 症状仍不消失, 尿常规持续异常 ( 白细胞 >+++) 抗生素治疗无效 大量脓细胞 (+++ ) 真菌孢子胞内吞噬, 有明显占位 ; 涂片查见单一真菌, 无细菌伴随 ( 尤其是 G+ 杆菌 ) 这几种细菌何时考虑为感染? 98 1 对于超过两种以上分离菌时, 应该联系临床询问样本采集方法与过程, 警惕临床用引流液冒充穿刺液的情况 2 对于穿刺获得的腹水当超过 2 种以上分离菌时, 且涂片提示有肠道菌群移位时 ( 例如腹水中有大量白细胞并同时出现较多 G+ 粗大杆菌时 ), 提示胃肠穿孔, 鉴定药敏无需进行 报告中提示临床 胃肠穿孔? 3 肠道菌群腹腔移位, 建议采用清创术作腹膜冲洗消毒, 并使用具有抗厌氧菌活性的广谱抗生素或联合抗厌氧菌药物治疗 99 提高感染性疾病的诊断能力和意识 标本 --- 涂片 --- 寻找病原菌 培养 --- 药敏 --- 调整抗菌药物 及时与临床进行沟通, 为临床报告更准确的药敏信息 提高耐药监测的质量, 用无菌标本的数据去影响临床对痰培养结果的依赖性! 100 Thank you! sdjinyan@163.com 17

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