38 检验医学 2018 年 1 月第 33 卷第 1 期 Laboratory Medicine,January 2018,Vol. 33,No. 1 geriatrics (2 isolates),surgery intensive care unit (ICU)(1 isolate) and

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1 37 文章编号 : (2018) 中图分类号 :R446.5 文献标志码 :A DOI : /j.issn 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的分子流行病学分析 史玮炀, 刘洋, 韩逸超, 郑丹丹, 戴尔宽, 郑冰, 李敏 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科, 上海 ) 摘要 : 目的分析上海交通大学医学院附属仁济医院分离的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 (CRKP) 的耐药性及同源性, 为 CRKP 感染的临床治疗和医院感染控制提供依据 方法收集分离自上海交通大学医学院附属仁济医院 2013 年 1 月 2015 年 8 月感染患者的 CRKP 107 株, 采用纸片扩散法检测其对 18 种抗菌药物的敏感性, 微量肉汤稀释法检测美罗培南和替加环素的最低抑菌浓度 (MIC), 聚合酶链反应 (PCR) 检测碳青霉烯酶耐药基因, 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 进行分子生物学分型,NTSYS(2.1) 软件中 UPGMA 算法进行聚类分析 结果 107 株 CRKP 除对复方磺胺甲噁唑 ( 敏感率 67.3%) 磷霉素( 敏感率 24.0%) 替加环素 ( 敏感率 100.0%) 相对敏感外, 对其余 17 种抗菌药物均不敏感 ( 耐药率 >95.0%);107 株 CRKP 均检出 KPC-2 基因 ; 受检菌株经 PFGE 指纹图谱分析共得出 24 种型别 (A 型 ~X 型 ), 以 A 型 [19.6%(21/107)] B 型 [13.1%(14/107)] 和 C 型 [11.2%(12/107)] 为主 在 21 株 A 型 CRKP 中有 15 株于 1 个月内分离自神经外科 (6 株 ) 门诊(3 株 ) 血液科(2 株 ) 老年科(2 株 ) 外科重症监护病房(ICU,1 株 ) 和泌尿外科 (1 株 ) 在 6 株 F 型 CRKP 中有 4 株分别于 2 周内分离自普外科 (2 株 ) 和老年科 (2 株 ), 其余 PFGE 型别菌株分布离散性较大, 散发于不同时期和不同病区 结论上海交通大学医学院附属仁济医院分离的 CRKP 耐药基因主要为 KPC-2, 院内存在 A 型和 F 型菌株暴发流行 CRKP 对复方磺胺甲噁唑 磷霉素和替加环素具有一定的敏感性, 建议临床治疗首选复方磺胺甲噁唑 临床医护人员应采取合理措施加强对 CRKP 的耐药性监测, 控制其在医院的传播 关键词 : 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 ; 基因分型 ; 脉冲场凝胶电泳 Molecular epidemiological analysis of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae SHI Weiyang, LIU Yang,HAN Yichao,ZHENG Dandan,DAI Erkuan,ZHENG Bing,LI Min. (Department of Clinical Laboratory,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai ,China) Abstract: Objective To investigate the drug resistance and molecular epidemiology of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) isolated from patients in Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,and to provide a reference for clinical treatment and nosocomial infection control. Methods A total of 107 isolates of CRKP were collected from January 2013 to August 2015 in Renji Hospital. The susceptibilities of 107 CRKP isolates to 18 antimicrobial agents were determined by Kirby-Bauer disk diffusion method. The minimum inhibitory concentrations (MIC) of meropenem and tigecycline against 107 CRKP isolates were determined by microbroth dilution method. Carbapenem-resistant genes were determined by polymerase chain reaction (PCR). The genotypes were identified by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). The results were analyzed by UPGMA clustering using NTSYS(2.1) software. Results The 107 CRKP isolates were susceptible to sulfamethoxazole (drug resistance rate 67.3%),fosfomycin (drug resistance rate 24.0%) and tigecycline (drug resistance rate 100.0%) and were not susceptible to other 17 antimicrobial agents (drug resistance rate >95.0%). KPC-2 gene was determined in all the 107 CRKP isolates. A total of 24 genotypes (A type-x type) were identified,and the 3 major genotypes were A type [19.6%(21/107)],B type [13.1% (14/107)] and C type [11.2%(12/107)]. There were 15 CRKP isolates of A type (15/21) collected within 1 month from departments of neurosurgery (6 isolates),outpatient(3 isolates),hematology (2 isolates), 作者简介 : 史玮炀, 男,1995 年生, 学士, 主要从事临床医学检验工作 通信作者 : 李敏, 联系电话 :

2 38 检验医学 2018 年 1 月第 33 卷第 1 期 Laboratory Medicine,January 2018,Vol. 33,No. 1 geriatrics (2 isolates),surgery intensive care unit (ICU)(1 isolate) and urology (1 isolate). There were 4 CRKP isolates of F type (4/6) collected within 2 weeks from departments of general surgery (2 isolates) and geriatrics (2 isolates). Other 22 genotypes were collected sporadically in different periods and different wards. Conclusions The major carbapenem-resistant gene of CRKP isolated from Renji Hospital is KPC-2. Outbreaks of A type and F type CRKP appear in Renji Hospital. CRKP isolates are susceptible to sulfamethoxazole,fosfomycin and tigecycline,and sulfamethoxazole is suggested as the first choice for treatment. Infection monitoring should be enhanced to reduce the spread of CRKP. Key words: Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae;genotype;pulsed-field gel electrophoresis 肺炎克雷伯菌为临床常见的革兰阴性菌, 是引起医院感染的主要致病菌之一 目前临床使用碳青霉烯类抗菌药物治疗肺炎克雷伯菌所致感染, 但随着此类药物的广泛使用, 肺炎克雷伯菌对其耐药性不断增强 许多国家均已发现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 (carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae, CRKP) 菌株 [1], 近年来我国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性也呈逐年增强的趋势, 给临床治疗带来了极大的挑战 [2] 本研究对上海交通大学医学院附属仁济医院分离的 CRKP 的耐药性及同源性进行分析, 旨在为 CRKP 感染的临床治疗和医院感染控制提供依据 1 材料和方法 1.1 菌株来源及鉴定受试菌株为上海交通大学医学院附属仁济医院检验科于 2013 年 1 月 2015 年 8 月从临床样本中分离的 CRKP(107 株 ) 样本来源为痰液 血液 引流液 中段尿 胆汁 咽拭和脓液样本 1.2 质控菌株药物敏感性试验质控菌株为大肠埃希菌 (ATCC 25922), 聚合酶连反应 (polymerase c h a i n r e a c t i o n, P C R ) 和脉冲场凝胶电泳 (pulsed-field gel electrophoresis,pfge) 质控菌株为肺炎克雷伯菌 (ATCC ), 均购自上海市临床检验中心 1.3 试剂及仪器血琼脂平板购自美国 BD 公司 药物敏感性纸片 水解酪蛋白胨平板购自英国 Oxoid 公司 PCR 扩增仪购自美国应用生物系统公司 SeaKem GOLD 琼脂糖粉购自美国 Lonza 公司, GelRed 核酸染料购自美国 Biotium 公司, 脉冲场电泳仪购自美国 Bio-Rad 公司, 凝胶成像系统购自上海天能科技有限公司 1.4 细菌分离鉴定与体外药物敏感性试验细菌分离培养与鉴定按照 全国临床检验操作规程 ( 第 3 版 ) 的要求进行 采用美国临床实验室标准化协会 (the Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) 推荐的纸片扩散法测定受试菌株对亚胺培南 厄他培南 阿米卡星 青霉素 氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 哌拉西林 头孢唑啉 头孢克洛 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 环丙沙星 复方磺胺甲噁唑 磷霉素 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林和头孢吡肟的敏感性 采用微量肉汤稀释法测定美罗培南和替加环素的最低抑菌浓度 (minimum inhibitory concentration,mic) 并判定敏感性 纸片扩散法及美罗培南的 MIC 测定结果参照 CLSI 2015 年标准判读 [3] 替加环素的 MIC 测定结果参照美国食品与药品监督管理局 (U. S. Food and [4] Drug Administration,FDA) 判定折点判读 1.5 碳青霉烯酶耐药基因的扩增采用煮沸法提取 107 株菌株 DNA, 参照文献 [5-7] 选取引物 PCR 反应体系及反应条件, 扩增碳青霉烯酶耐药基因 (bla KPC-2 bla OXA-48 bla VIM-1 bla VIM-2 bla IMP-1 bla IMP-2 bla NDM-1 ) 检出阳性基因的菌株取 1 株测序确认, 并将其作为阳性对照, 将质控菌株肺炎克雷伯菌 (ATCC ) 作为阴性对照 引物序列见表 PFGE 从水解酪蛋白胨平板上挑取已培养过夜的纯菌落, 用 1 ml 细菌悬浮液混匀, 吸取 200 μl 加入 10 μl 蛋白酶 K 取 0.1 g SeaKem GOLD 琼脂糖粉加入 10 ml 三羟甲基氨基甲烷 - 乙二胺四乙酸 (methylaminomethane-ethylenediaminetetraacetic acid,te) 缓冲液,54 水浴 30 min 将胶与菌悬液混合, 加入模具中制备胶块, 使用含蛋白酶 K 的细胞裂解液消化 4 h, 弃去细胞裂解

3 39 表 1 耐药基因 PCR 扩增的相应引物序列 基因引物名称引物序列 (5'~3') 产物大小 (bp) A 类碳青霉烯酶基因 bla KPC-2 KPC-2F GCTACACCTAGCTCCACCTTC 989 KPC-2R ACAGTGGTTGGTAATCCATGC bla OXA-48 OXA48-F TTGGTGGCATCGATTATCGG 744 OXA48-R GAGCACTTCTTTTGTGATGGC B 类碳青霉烯酶 ( 金属酶 ) 基因 bla VIM-1 VIM-1F AGTGGTGAGTATCCGACAG 261 VIM-1R ATGAAAGTGCGTGGAGAC bla VIM-2 VIM-2F ATGTTCAAACTTTTGAGTAAG 801 VIM-2R CTACTCAACGACTGAGCG bla IMP-1 IMP-1F CTACCGCAGCAGAGTCTTTG 587 IMP-1R AACCAGTTTTGCCTTACCAT bla IMP-2 IMP-2F GTTTTATGTGTATGCTTCC 678 IMP-2R AGCCTGTTCCCATGTAC bla NDM-1 NDM-1F CTTCCAACGGTTTGATCGTC 271 NDM-1R ATTGGCATAAGTCGCAATCC 液, 用预热至 55 的超纯水和 TE 缓冲液各洗 3 次, 每次 15 min 弃去液体, 切下 2 mm 胶块, 加入含 ApaI 的酶切缓冲液 100 μl,37 酶切 3 h 弃去酶切缓冲液, 加入 0.5 三羟甲基氨基甲烷 - 硼酸 - 乙二胺四乙酸 (methylaminomethane-boric acid-ethylenediaminetetraacetic acid,tbe) 缓冲液 200 μl 用 0.5 TBE 缓冲液配制 1% 琼脂糖凝胶, 把包埋有细菌的胶块放入梳孔中 将胶块至于电泳仪中进行脉冲场电泳, 电泳条件 : 相对分子质量 ~ ,6 V/cm, 脉冲时间 5~20 s, 14, 电场角度 120, 总时间为 19 h 电泳结束后, 使用 GelRed 核酸染料染色胶块 将胶块置于凝胶成像系统中成像, 并转换成图像格式保存 1.7 统计学方法采用 NTSYS(2.1) 软件中 UPGMA 算法进行聚类分析, 得到聚类图 将具有 85% 以上相同条带 ( 相关系数 >0.85) 的菌株归入同一型别 [8] 2 结果 2.1 样本种类与病区分布 2013 年 1 月 2015 年 8 月上海交通大学医学院附属仁济医院共分离 株肺炎克雷伯菌, 其中 CRKP 107 株 (5.9%) 样本来源包括痰液 (62.6%,67/107) 血液(11.2%,12/107) 引流液 (11.2%,12/107) 中段尿(9.4%, 10/107) 胆汁(2.8%,3/107) 咽拭(1.9%, 2/107) 和脓液 (0.9%,1/107) 107 株 CRKP 分离病区居前 3 位的分别为神经外科 (18.7%, 20/107) 外科重症监护病房(intensive care u n i t, I C U ) ( %, 2 0 / ) 和普外科 (15.9%,17/107) 见表 2 表 2 各病区 CRKP 分布及 PFGE 分型结果 病区 株数 (%) PFGE 分型 ( 株 ) A 型 B 型 C 型 D~X 型 神经外科 20(18.7) 外科 ICU 20(18.7) 普外科 17(15.9) 老年科 15(14.0) 急诊内科留观室 14(13.1) 门诊 10(9.4) 血液科 5(4.7) 肾内科 2(1.9) 泌尿外科 1(0.9) 妇产科 1(0.9) 肝移植科 1(0.9) 呼吸科 1(0.9) 耐药性检测 微量肉汤稀释法测定 MIC 的结果显示, 在 107 株 CRKP 中对美罗培南耐药的菌株占 99.1% (106/107), 中介的菌株占 0.9%(1/107), 敏感的菌株占 0.0%(0/107), 对替加环素耐药

4 40 检验医学 2018 年 1 月第 33 卷第 1 期 Laboratory Medicine,January 2018,Vol. 33,No. 1 的菌株占 0.0%(0/107), 中介的菌株占 0.0% (0/107), 敏感的菌株占 100.0%(107/107) 纸片扩散法结果显示, 受试菌株对复方磺胺甲 噁唑 (29.0%) 和磷霉素 (74.7%) 的耐药率最 低, 对青霉素 氨苄西林 哌拉西林 头孢唑 啉 头孢克洛 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻 肟 头孢吡肟 亚胺培南及厄他培南的耐药率 为 100.0%, 对阿米卡星 头孢哌酮 - 舒巴坦 氨 苄西林 - 舒巴坦 环丙沙星及哌拉西林的耐药率 均 >95.0% 见表 3 表 株 CRKP 对 20 种抗菌药物的耐药情况 药物名称 耐药率 (%) 中介率 (%) 敏感率 (%) 青霉素 氨苄西林 哌拉西林 头孢唑啉 头孢克洛 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 厄他培南 哌拉西林 美罗培南 环丙沙星 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星 磷霉素 复方磺胺甲噁唑 替加环素 耐药基因检测结果 在 107 株 CRKP 中检出 bla KPC-2 基因阳性率 为 100.0%(107/107),bla IMP-1 基因阳性率为 0.9%(1/107), 未检测出 bla OXA-48 bla VIM-1 bla VIM-2 bla IMP-2 和 bla NDM-1 基因 2.4 PFGE 结果 107 株 CRKP 经 PFGE 得到电泳图谱, 部分 结果见图 1 经 NTSYS(2.1) 软件分析得出聚 类图 ( 图 2) 将具有 85% 以上相同条带 ( 相关 系数 >0.85) 的菌株归入同一带型,107 株 CRKP 被分为 24 个型别 :A 型 [19.6%(21/107)] B 型 [13.1%(14/107)] C 型 [11.2%(12/107)] D 型 [8.4%(9/107)] E 型 [5.6%(6/107)] F 型 [5.6%(6/107)] G 型 [5.6%(6/107)] H 型 [4.7%(5/107)] I 型 [4.7%(5/107)] J 型 [3.7% (4/107)] K 型 [3.7%(3/107)] L 型 [3.7% (3/107)] M 型 [1.9%(2/107)] 和 N~X 型各 1 株 A 型 B 型 C 型为主要型别 A 型 21 株菌株 主要来自神经外科 (38.1%,8/21) B 型 14 株 菌株主要来自神经外科 (28.6%,4/14) 和急诊 内科留观室 (28.6%,4/14) C 型 12 株菌株, 分别分离自 6 个病区 ( 表 2) 在 107 株 CRKP 中,27 株分离自无菌体液 ( 包括血液 12 株 引 流液 12 株和胆汁 3 株 ), 含 A 型 5 株 (18.5%) C 型 4 株 (14.8%) D 型 3 株 (11.1%) F 型 3 株 (11.1%) B 型 2 株 (7.4%) E 型 2 株 (7.4%) G 型 2 株 (7.4%),H 型 2 株 (7.4%) 及 I M O 和 U 型各 1 株 微量肉汤稀释法, 结果显示替加环素耐药 CRKP 共 36 株, 包括 A 型 7 株,F 型 6 株,C 型 4 株,B 型 3 株,D E H 和 M 型各 2 株,G I J O P Q 和 X 型各 1 株 21 株 A 型 CRKP 中有 15 株 (71.4%) 分离于 1 个月内 (2015 年 5 月 29 日 6 月 29 日 ), 其中 神经外科 6 株 门诊 3 株 血液科 2 株 老年科 2 株 外科 ICU 1 株和泌尿外科 1 株 在 6 株 F 型 CRKP 中有 4 株分离于 2 周内 (2015 年 4 月 2 15 日 ), 普外科和老年科各 2 株 其余 22 型 (B~E 型,G~X 型 ) 共 80 株 CRKP 均散发于不同时期 和不同病区, 离散性较大 M 注 :1 2 为 E 型 ;3 4 为 A 型 ;5 6 为 D 型 ;7 8 为 I 型 ; 9 10 为 B 型 ;11 12 为 C 型 ;13 14 为 G 型 ;M 为肺炎克雷伯菌 (ATCC ) 图 1 部分 CRKP 的 PFGE 电泳图

5 41 E 型 A 型 J 型 D 型 K 型 F 型 H 型 I 型 B 型 C 型 G 型 L 型 M 型 注 :A 型 ~M 型是 PFGE 的基因型结果 相关系数 图 株 CRKP 的 PFGE 聚类分析图 3 讨论 碳青霉烯类抗菌药物可以有效治疗肺炎 克雷伯菌感染, 但临床不合理应用抗菌药物使 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌数量逐年增加 [9] AGODI 等报道 CRKP 检出率由 2008 年的 0.0% 增 加至 2013 年的 59.2% CRKP 的耐药机制包括产 抗菌药物灭活酶 使抗菌药物渗透障碍 ( 生物 被膜和外膜膜孔蛋白缺失 ) 基因变异导致药 物作用靶位改变 主动外排泵系统的亢进作用 等 [10] 同时 CRKP 也可对 β- 内酰胺类 喹诺酮类 等抗菌药物产生耐药 目前国内外临床治疗 CRKP 选用的一线药 物包括碳青霉烯类 头孢类 ( 第 3 代 第 4 代 ) 和喹诺酮类等抗菌药物, 二线药物包括替加环 素 多黏菌素类 磺胺类和氨基糖苷类等抗菌 药物 [11] 国内外对 CRKP 耐药性的研究显示, CRKP 对复方磺胺甲噁唑 替加环素和阿米卡 [12] 星的敏感性较高 张丽等报道所检 CRKP 敏

6 42 检验医学 2018 年 1 月第 33 卷第 1 期 Laboratory Medicine,January 2018,Vol. 33,No. 1 感性最高的抗菌药物为替加环素 (83.3%); [13] UZ ZAMAN 等报道所检 CRKP 敏感性最高 的抗菌药物为阿米卡星 (8.7%);BONURA 等 [14] 报道对 CRKP 敏感性较高的抗菌药物为多 黏菌素 (42.6%) 阿米卡星 (40.4%) 和庆大 霉素 (40.4%) 本研究受试 CRKP 对试验中 应用的碳青霉烯类 青霉素类 喹诺酮类和头 孢类抗菌药物均不敏感, 仅部分 CRKP 对替加 环素 (100%) 磷霉素 (24.0%) 和阿米卡星 (1.9%) 具有敏感性 本研究受试 CRKP 对替加 环素敏感率最高, 与国内外报道相一致 对阿 米卡星敏感率较低, 与国内外研究报道存在一 定差异, 可能与上海交通大学医学院附属仁济 医院临床药物使用方法和习惯不同有关 值得 注意的是, 本研究有 67.3% 的受试 CRKP 对复方 磺胺甲噁唑敏感, 与目前国内外研究相比敏感 性较高, 这对上海交通大学医学院附属仁济医 院临床治疗有指导意义 因此, 建议上海交通 大学医学院附属仁济医院临床治疗 CRKP 感染患 者首选替加环素或复方磺胺甲噁唑, 同时应注 意减少治疗时碳青霉烯类等各类抗菌药物的滥 用, 防止 CRKP 耐药形势的进一步恶化 自 1996 年首次发现 blakpc 酶以来, 各国均 有产 blakpc 酶型 CRKP 流行的报道 [15], 我国多 地也报道了产 blakpc-2 酶型 CRKP 的高检出率, 产 blakpc-2 酶已成为我国肺炎克雷伯菌对碳青 霉烯类药物耐药的重要原因 [16] 本研究分离的 CRKP 均检出 bla KPC-2 基因, 其余基因阳性率极低 甚至无阳性, 表明 blakpc-2 酶是上海交通大学 医学院附属仁济医院 CRKP 感染患者对碳青霉 烯类抗菌药物耐药的主要原因 医务人员应对 CRKP 的传播与感染提高警惕, 尽早采取措施检 测患者感染菌的耐药情况, 根据 CRKP 常见类型 与特性选取合适的治疗手段 在多种肺炎克雷伯菌的流行病学分型方法中, PFGE 是一种有效 应用广泛的技术, 采用 PFGE 进 行分型可以研究菌株之间的遗传差异, 并为监测传 染病的暴发流行 追踪传染源提供依据 本研究采用 P F G E 将 株 C R K P 分为 A 型 ~ X 型, 其中在 A 型 2 1 株 C R K P 中有 1 5 株 (71.4%) 分离于 1 个月内 (2015 年 5 月 29 日 6 月 29 日 ), 在 F 型 6 株 CRKP 中有 4 株分离于 2 周 内 (2015 年 4 月 2 15 日 ) 医院感染暴发定义 为在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发 生 3 例以上同种同源感染病例 [17] 因此根据本研 究数据得出结论, 上海交通大学医学院附属仁 济医院于 2015 年 5 月 29 日 6 月 29 日与 2015 年 4 月 2 15 日期间分别发生 CRKP 感染暴发,A 型与 F 型菌株是导致上海交通大学医学院附属仁济 医院在这 2 个时期内出现 CRKP 感染暴发的重要 原因 其余 22 型菌株散发于不同时期和不同病 区, 判断为散发菌株 [18] JIAO 等提出 CRKP 感染暴发与使用碳青 霉烯类 糖肽类 β- 内酰胺酶抑制剂 第 3 代头 孢菌素抗菌药物, 有气管切开史和年龄增长等 危险因素有关 因此临床应格外重视抗菌药物 ( 尤其是碳青霉烯类 第 3 代头孢菌素等抗菌药 物 ) 的合理使用, 重视接受侵袭性操作患者的 感染防治, 重视老年患者的有效护理与合理治 疗方案的制定 此外, 神经外科 外科 ICU 等高 危病区患者自身情况较差, 所患疾病较严重, 多数患者有既往手术史, 更易发生感染并迁延 不愈, 且长期使用各类抗菌药物, 易致病菌耐 药性增强, 临床应加强对此类患者的护理, 减 少其与感染源接触的机会, 切断感染途径 目前, 上海交通大学医学院附属仁济医院 2013 年 1 月 2015 年 8 月 CRKP 的传播来源与传播 途径尚未明确 有研究指出医务人员双手 医疗 器械和环境表面可直接传播耐药菌株 [19], 是病菌 院内传播的主要原因 肺炎克雷伯菌是一种重要的医院感染致病 菌,CRKP 的出现增加了上海交通大学医学院附 属仁济医院临床对肺炎克雷伯菌感染患者治疗 的难度, 而院内人员大量流动以及科室间使用 抗菌药物习惯不同等多方面因素也将导致医院 CRKP 型别的不断演变, 甚至出现新型别的流行 传播 因此, 医护人员应合理使用抗菌药物, 规范医疗操作步骤, 控制肺炎克雷伯菌的耐药 状态, 同时注意病区内与病区间预防措施的实 施, 避免此类病菌的院内传播和不断演变 [1] 参考文献 TSAKRIS A, KRISTO I, POULOU A, et al. First occurrence of KPC-2-possessing Klebsiella

7 43 pneumoniae in a Greek hospital and recommendation [11] NEUNER E A, YEH J Y, HALL G S, et al. for detection with boronic acid disc tests[j]. J Treatment and outcomes in carbapenem-resistant Antimicrob Chemother, 2008, 62(6): Klebsiella pneumoniae bloodstream infections[j] Diagn Microbiol Infect Dis, 2011, 69(4): [2] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET [12] 张丽, 朱元祺, 张小兵, 等. 耐碳青霉烯类肺炎 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志, 克雷伯菌的耐药基因检测 [J]. 中华医院感染学杂 2015,15(5): 志, 2014,24(23): [3] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility [13] UZ ZAMAN T, ALDREES M, AL JOHANI S M, et al. Multi-drug carbapenem-resistant Klebsiella testing[s]. M100-S25, CLSI, pneumoniae infection carrying the OXA-48 gene [4] 王辉, 俞云松, 王明贵, 等. 替加环素体外药敏 and showing variations in outer membrane protein 试验操作规程专家共识 [J]. 中华检验医学杂志, 36 causing an outbreak in a tertiary care hospital in 2013, 36(7): Riyadh, Saudi Arabia[J]. Int J Infect Dis, 2014, [5] SHIBATA N, DOI Y, YAMANE K, et al. PCR 28: typing of genetic determinants for metallo-beta- [14] BONURA C, GIUFFRÈ M, ALEO A, et al. An lactamases and integrases carried by gram-negative update of the evolving epidemic of blakpc carrying bacteria isolated in Japan, with focus on the class 3 Klebsiella pneumoniae in Sicily, Italy, 2014: integron[j]. J Clin Microbiol, 2003, 41(12): emergence of multiple non-st258 clones[j]. PLoS One, 2015, 10(7): e [6] KRÜTTGEN A, RAZAVI S, IMÖHL M,et al. [15] MUNOZ-PRICE L S, POIREL L, BONOMO Real-time PCR assay and a synthetic positive control for the rapid and sensitive detection of the emerging R A, et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae resistance gene New Delhi metallo-β-lactamase-1 carbapenemases[j]. Lancet Infect Dis, 2013, 13 (bla(ndm-1))[j]. Med Microbiol Immunol, (9): [7] 2011, 200(2): SMITH MOLAND E, HANSON N D, HERRERA [16] CHENG L, CAO X L, ZHANG Z F, et al. Clonal dissemination of KPC-2 producing Klebsiella V L, et al. Plasmid-mediated, carbapenem- pneumoniae ST11 clone with high prevalence of hydrolysing beta-lactamase, KPC-2, in Klebsiella oqxab and rmtb in a tertiary hospital in China: pneumoniae isolates[j]. J Antimicrob Chemother, results from a 3-year period[j]. Ann Clin Microbiol 2003, 51(3): Antimicrob, 2016, 15: 1. [8] TALON D, CAILLEAUX V, THOUVEREZ M, [17] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法 [J]. 中 et al. Discriminatory power and usefulness of pulsed- 国护理管理, 2006,6(7): 5-7. field gel electrophoresis in epidemiological studies of Pseudomonas aeruginosa[j]. J Hosp Infect, 1996, [18] JIAO Y, QIN Y, LIU J, et al. Risk factors for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae 32(2): infection/colonization and predictors of mortality: a [9] AGODI A, BARCHITTA M, QUATTROCCHI A, et al. Antibiotic trends of Klebsiella pneumoniae retrospective study[j]. Pathog Glob Health, 2015, 109(2): and Acinetobacter baumannii resistance indicators in an [19] BEARMAN G M, ROSATO A, ELAM K,et al. intensive care unit of Southern Italy, [J]. A crossover trial of antimicrobial scrubs to reduce Antimicrob Resist Infect Control, 2015, 4: 43. methicillin-resistant Staphylococcus aureus burden [10] SHAIKH S, FATIMA J, SHAKIL S, et al. on healthcare worker apparel[j]. Infect Control Hosp Antibiotic resistance and extended spectrum beta- Epidemiol, 2012, 33(3): lactamases: types, epidemiology and treatment[j]. Saudi J Biol Sci, 2015, 22(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姜敏 )

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