1828 临床与病理杂志, 2016, 36(11) 鲍曼不动杆菌是一种非发酵的革兰阴性条 件致病菌, 在自然界 医院环境 人体皮肤及黏 膜表面广泛存在, 可引起各种组织和器官感染, 包括肺炎 脑膜炎 菌血症 尿路感染 外科 伤口感染和软组织感染等

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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(11) doi: /j.issn View this article at: 年鲍曼不动杆菌感染分布特征与耐药性变迁 付沛文 1, 范文廷 1, 姜飞 2, 邓丽华 2, 顾兵 1,2 1,2, 马萍 (1. 徐州医科大学医学技术学院, 江苏徐州 ;2. 徐州医科大学附属医院检验科, 江苏徐州 ) [ 摘要 ] 目的 : 了解徐医附院 年临床分离鲍曼不动杆菌的临床分布特征及对抗菌药物的耐药性变迁, 为临床合理使用抗菌药物提供依据 方法 : 对 年徐医大附院收集的所有鲍曼不动杆菌临床数据进行分析 结果 : 年共收集鲍曼不动杆菌 株, 其中在临床 ICU 科室检出率最高, 占 58.2% 临床分离的鲍曼不动杆菌耐药严重, 其中对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率已高达 73.0% 以上 对其他 β 内酰胺类 头孢菌素类等抗菌药物的耐药率总体维持在 70.0%~80.0% 之间 结论 : 鲍曼不动杆菌感染在 ICU 最为严重, 且对常规抗生素耐药率普遍较高 应加强鲍曼不动杆菌耐药监测, 以提高临床对感染性疾病的诊治疗效 [ 关键词 ] 鲍曼不动杆菌 ; 抗生素 ; 耐药率 Changes of antimicrobial agent resistance and distribution feature of Acinetobacter baumannii during FU Peiwen 1, FAN Wenting 1, JIANG Fei 2, DENG Lihua 2, GU Bing 1,2, MA Ping 1,2 (1. College of Medical Technology, Xuzhou Medical University, Xuzhou Jiangsu ; 2. Department of Laboratory Medicine, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou Jiangsu , China) Abstract Keywords Objective: To investigate the characteristics of clinical distribution and trend of drug resistance of Acinetobacter baumannii isolated in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from 2013 to 2015, and to provide the reference for clinical rational using of antimicrobial agents. Methods: All the data of Acinetobacter baumannii isolated in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University between 2013 and 2015 were collected for statistical analysis. Results: A total of isolates of Acinetobacter baumannii were collected from 2013 to 2015, and the department of ICU provides the highest rate with 58.2%. The antibiotic resistance of clinical isolated Acinetobacter baumannii was very serious, the drug-resistance rate of carbapenem reached up to over 73.0%. And the resistance rates of other lactam and cephalosporins were maintained at 70.0%~80.0%. Conclusion: The infection of Acinetobacter baumannii isolated from the ICU was the most serious. The clinical isolates are commonly resistant to all kinds of antimicrobial agents, monitoring the resistance of Acinetobacter baumannii should be strengthened so as to improve the clinical treatment of infectious diseases. Acinetobacter baumannii; antimicrobial agent; resistance rate 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 顾兵, gb @163.com; 马萍, pingm62@aliyun.com 基金项目 (Foundation item): 国家自然科学基金 ( ) This work was supported by National Natural Science Foundation ( ).

2 1828 临床与病理杂志, 2016, 36(11) 鲍曼不动杆菌是一种非发酵的革兰阴性条 件致病菌, 在自然界 医院环境 人体皮肤及黏 膜表面广泛存在, 可引起各种组织和器官感染, 包括肺炎 脑膜炎 菌血症 尿路感染 外科 伤口感染和软组织感染等 [1] 对于有基础疾病或 免疫功能极度低下的患者袁鲍曼不动杆菌可引起 致死性感染 鲍曼不动杆菌通过各种机制对临床 上常用的抗生素包括广谱 β 内酰胺类 碳青霉烯 类 四环素类 氟喹诺酮类以及氨基糖苷类产 生天然固有耐药和获得性耐药, 这就导致可供选 择的能够有效抗感染的抗生素显著减少 [2-3] 近 年来, 鲍曼不动杆菌耐药情况日益严峻 为此, 我们收集了临床分离的鲍曼不动杆菌, 对其临 床分布情况及耐药特征进行回顾性动态分析, 为 临床合理使用抗菌药物 严格控制医院感染提供 依据 1 材料与方法 1.1 标本收集 收集徐州医科大学附属医院 2013 年 1 月至 2015 年 12 月临床分离的鲍曼不动杆菌 剔除同 一患者分离的重复菌株 标本种类包括痰液 尿 液 引流液 胆汁 血液等 1.2 菌株鉴定 细菌培养分离按照 全国临床检验操作规 程 ( 第 4 版 ) 进行 采用 VITEK-2 COMPACT 全自 动微生物鉴定系统对菌株进行鉴定与药物敏感试 验, 试验原理为肉汤稀释法 1.3 质控菌株 大肠埃希菌 (ATCC 25922) 铜绿假单胞菌 (ATCC 27853) 金黄色葡萄球菌 (ATCC25923) 1.4 药敏试验培养基 药敏试验培养 MH 琼脂 (Mueller-Hinton Agar) 为英国 OXOID 公司产品 结果判定严格按照 2015 年美国临床实验室标准化协会 (Clinical and [4] Laboratory Standards Institute,CLSI) 文件规定的 标准折点进行判定 1.5 统计学处理 采用世界卫生组织提供的微生物统计软件 WHONET5.6 进行统计学分析 2 结果 2.1 鲍曼不动杆菌医院感染状况 从 年各年度分别发生医院感染 例 其中鲍曼不动杆菌年度 医院感染发生例数分别为 例, 占 医院感染百分率分别为 12.1% 10.8% 9.1%; 年, 鲍曼不动杆菌占临床同期分离革 兰阴性杆菌的构成比分别为 16.5%(423/2 561) 15.4%(639/4 136) 13.2%(602/4 561)( 图 1) 2.2 鲍曼不动杆菌的临床标本检出率 年, 临床分离的鲍曼不动杆菌以 呼吸道标本检出率最高,3 年内痰标本的检出率 为 91.0% 87.3% 84.8%, 其次为脑脊液 血 尿 ( 表 1) 2.3 鲍曼不动杆菌科室分布 年该菌主要分布于急诊 ICU 病 房, 感染率分别为 33.1% 28.3% 29.7%, 重 症 ICU 病房感染率居第二位,3 年内感染率为 11.3%~21.5% 其次分别为神经外科, 神经内科 ICU 病房 呼吸内科 ( 图 2) 检出菌株数 其他病原菌感染例数 鲍曼不动杆菌感染例数 其他革兰阴性菌感染例数 2013 年 2014 年 2015 年 图 1 鲍曼不动杆菌医院感染状况 Figure 1 The condition of infection caused by Acinetobacter baumannii in the hospital

3 年鲍曼不动杆菌感染分布特征与耐药性变迁付沛文, 等 1829 表 1 鲍曼不动杆菌的临床标本检出率 [ 例 (%)] Table 1 The detection rate of clinical sample of Acinetobacter baumannii [No. (%)] 标本类型 2013 年 (n=423) 2014 年 (n=639) 2015 年 (n=602) 总计 (n=1 664) 痰 385 (91.0) 558 (87.3) 511 (84.8) 1454 (87.4) 血 8 (1.9) 16 (2.5) 14 (2.3) 38 (2.3) 尿 3 (0.7) 18 (2.8) 14 (2.3) 35 (2.1) 导管 1 (0.0) 7 (1.0) 27 (4.5) 35 (2.1) 脑脊液 12 (2.8) 11 (1.7) 12 (2.0) 35 (2.1) 其他 14 (3.3) 29 (4.5) 24 (3.9) 67 (4.0) A 急诊 ICU 检出 140 株 B 急诊 ICU 检出 181 株 重症 ICU 检出 91 株 重症 ICU 检出 98 株 神经外科检出 56 株 神经外科检出 86 株 神经内科 ICU 检出 11 株 神经内科 ICU 检出 76 株 呼吸内科检出 46 株 呼吸内科检出 67 株 其他科室检出 79 株 其他科室检出 131 株 C 急诊 ICU 检出 179 株 D 急诊 ICU 检出 500 株 重症 ICU 检出 68 株 重症 ICU 检出 257 株 神经外科检出 104 株 神经外科检出 246 株 神经内科 ICU 检出 70 株 神经内科 ICU 检出 157 株 呼吸内科检出 35 株 呼吸内科检出 148 株 其他科室检出 146 株 其他科室检出 356 株 图 2 鲍曼不动杆菌临床科室分布 Figure 2 The clinical distribution of Acinetobacter baumannii (A) 2013; (B) 2014; (C) 2015; (D) 鲍曼不动杆菌耐药变迁耐药率变化保持稳定的药物 : 包括头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 阿米卡星 环丙沙星 多黏菌素 B 莫西沙星 四环素在内的 10 种药物 年耐药率变化均保持在 3.9% 以内,2013 年与 2015 年耐药率差异无统计学意义 ( P >0.05); 耐药率下降的药物 : 哌拉西林 / 他唑巴坦由 2013 年 82.1% 下降到 2015 年 76.4%; 庆大霉素由 2013 年 83.9% 下降到 2015 年 73.2% 左氧氟沙星由 2013 年 81.2% 下降到 2015 年 49.2% 复方新诺明由 2013 年 75.2% 下降到 2015 年 51.2%, 4 种药物耐药率变化差异有统计学意义 (P<0.05, 表 2) 2.5 多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌 ICU 与非 ICU 科室分布差异 3 年中, 多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDR-AB) 和泛耐药鲍曼不动杆菌 (XDR-AB) 的平均检出率为 85.5% 和 77.9%;ICU( 包括急诊 ICU 重症医学 ICU CCU 神经内科 ICU 新生儿 ICU) 的多重耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌平均检出率分别为 94.9% 和 88.7%, 同时期非 ICU 科室多重耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌平均检出率 72.4% 和 62.8%, 多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的 ICU 与非 ICU 科室检出率差异均具有统计学意义 (P<0.05), 见表 株多重耐药鲍曼不动杆菌和 1296 株泛耐药鲍曼不动杆菌中, 分离自 ICU 的分别占 64.6%(919/1 423) 和 66.3%(859/1 296)

4 1830 临床与病理杂志, 2016, 36(11) 表 2 14 种不同抗生素对鲍曼不动杆菌耐药率变迁 Table 2 Changes of 14 different antimicrobial agent resistance of Acinetobacter baumannii 抗生素名称 2013/% 2014/% 2015/% P 哌拉西林 / 他唑巴坦 <0.05 头孢他啶 >0.05 头孢噻肟 >0.05 头孢吡肟 >0.05 亚胺培南 >0.05 美洛培南 >0.05 阿米卡星 >0.05 庆大霉素 <0.01 环丙沙星 >0.05 左旋氧氟沙星 <0.01 复方新诺明 <0.01 多黏菌素 B >0.05 莫西沙星 >0.05 四环素 >0.05 卡方检验 P 值由表中 2013 年与 2015 年耐药率结合临床药敏试验实际菌株数量计算得出 The probabilities of Chi-square test in the table was calculated by the drug-resistence rates of 2013 and 2015 in combination with the practical numbers of isolates used during clincal antimicrobial susceptibility tests. 表 3 多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌临床分布差异 Table 3 The differences in clinical distribution of Acinetobacter baumannii 标本来源菌株数 MDR-AB/[ 例 (%)] XDR-AB/[ 例 (%)] ICU (94.9) 859 (88.7) 非 ICU (72.4) 437 (62.8) 总计 (85.5) (77.9) 3 讨论鲍曼不动杆菌 ( Acinetobacter baumannii, Ab) 是革兰阴性杆菌中最常见的条件致病菌之一, 其广泛分布于自然界的土壤及水, 医院环境如医护人员的手 患者用具 呼吸设备 消毒液 透析机 水龙头等部位 [5], 侵袭人体的皮肤 血液 胸腔积液 呼吸道 消化道和泌尿生殖道, 引起医院获得性和呼吸机相关肺炎 菌血症 尿路感染 手术部位的感染, 导致较高的发病率和病死率 [6] 近年来, 鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌之一, 且呈逐年上升势 由于该菌具有多重耐药和交叉耐药的特性, 给抗感染治疗和医院感染的控制带来了很大的困难 鲍曼不动杆菌主要来源于呼吸道感染标本 ( 痰标本占 85% 以上 ), 提示鲍曼不动杆菌主要以 呼吸道感染为主 另外, 从临床科室分布情况看, 鲍曼不动杆菌的医院感染遍及各个病区 其中以 ICU 最常见, 其次为呼吸内科 神经外科 年这 3 年内医院共检出鲍曼不动杆菌 株, 各类型 ICU 病房共检出 968 株, 占 58.2%, 其中 ICU 中以急诊 ICU 感染情况最为严重 其次为重症 ICU 神经内科 ICU 新生儿 ICU; 多重耐药菌为 ICU 感染暴发的潜在因素, 相关部门须引起足够重视 此外,ICU 病房患者住院时间长 免疫力低下, 机械性通气 心肺功能衰竭, 过多使用广谱抗生素, 留置导尿管并接受各种侵袭性操作都是其易发生医院内获得性感染的重要因素 目前由于这些因素难以避免, 因此抗生素的合理便用 严格隔离消毒可在控制医院内感染流行上起到积极的作用 本调查结果显示, 徐医附院临床分离鲍曼不

5 年鲍曼不动杆菌感染分布特征与耐药性变迁付沛文, 等 1831 动杆菌仍然呈现广泛的高耐药比例, 但耐药率均 保持稳定状态或有大幅度下降, 提示临床合理用 药初见成效, 抗生素的使用强度 频度和规范程 度已经大幅度的改善 耐药率变化保持稳定的 10 种抗生素中, 碳 青霉烯类抗生素曾被认为是临床治疗鲍曼不动 杆菌感染最有效的抗菌药物之一, 但近年来由于 碳青霉烯类药物的大量使用, 碳青霉烯类耐药鲍 曼不动杆菌 (carbapenem resistance Acinetobacter baumannii, CRAB) 的比例逐渐增加 鲍曼不动 杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要有以下 几个方面 : 碳青霉烯酶生成 ;PBPs 改变 ; 外膜 蛋白缺失 ; 主动外排机制参与 其中产碳青霉烯 酶是 CRAB 耐药的主要机制 [7] 中国 CHINET 细 [8-14] 菌耐药性监测显示医院内感染鲍曼不动杆菌 年期间对亚胺培南的耐药率由 37.6% 上 升到 62.8%, 对美罗培南的耐药率由 42.7% 上升到 59.4% 本文结果表明徐医附院鲍曼不动杆菌对碳 青霉烯类抗菌药物的耐药率普遍高于全国耐药监 测的平均水平, 对亚胺培南的耐药率 3 年分别为 74.9% 73.6% 75.2%, 对美罗培南耐药率 3 年分别 为 76.3% 75.5% 79.9% 这种对碳青霉烯类药物 普遍耐药的状况可能由于本院 CRAB 中存在着大量 表达 OXA-23 族 D 类碳青霉烯酶的相关基因, 且以 寡克隆形式在国内流行 但耐药率已无明显上升 趋势, 因此要对碳青霉烯类抗菌药物的使用加以 规范, 防止其耐药率的上升及其在医院内的播散 流行 耐药率有大幅度降低的药物有 4 种, 与 2013 年 相比, 哌拉西林 / 他唑巴坦由 82.1% 下降到 2015 年 76.4%, 差异具有统计学意义 (P<0.05); 庆大霉素 3 年 内下降 10.7%, 左氧氟沙星由 2013 年 81.2% 下降到 49.2%, 复方新诺明由 2013 年 75.2% 下降到 2015 年 51.2% 差异具有显著统计学意义 (P<0.01), 这种 下降趋势与医院严格执行并落实卫生部制定 医 疗机构抗菌药物管理办法 和 多重耐药菌医院 感染预防与控制技术指南的通知 密切相关 随着广谱抗生素的广泛使用, 多重耐药及泛 耐药鲍曼不动杆菌导致的流行感染已成为本院较 为棘手的公共卫生问题 期间内, 多 重耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌平均 检出率高达 85.5% 和 77.9%, 其中分离自 ICU 的多重 耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌在医院内各科室来源 中占显著比例, 提示 ICU 已成为多重耐药及泛耐药 鲍曼不动杆菌医院内流行感染的高危区 ; 在对相 关数据对照分析后发现, 多重耐药及泛耐药鲍曼 不动杆菌的 ICU 与非 ICU 科室检出率差异均具有统计学意义 (P<0.05), 进一步提示 ICU 相关临床人员须警惕多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的大规模爆发感染 这种存在于 ICU 的广泛高耐药状况, 可能与本院 ICU 病房医护人员未能严格执行操作规范和消毒制度导致病人交叉感染有关 综上所述, 鲍曼不动杆菌在医院感染率所占比重及耐药率居高不下 该菌的多重耐药及泛耐药菌株引起的感染在全球范围内已经成为一个非常棘手的临床问题 [15] 因此需对鲍曼不动杆菌进行规范的 连续的耐药监测, 掌握病原菌的流行病学及抗菌药物耐药特性, 更合理地指导临床用药 参考文献 1. Durante-Mangoni E, Zarrilli R. Global spread of drug-resistant Acinetobacter baumannii: molecular epidemiology and management of antimicrobial resistance[ J]. Future Microbiol, 2011, 6(4): Lin MF, Lan CY. Antimicrobial resistance in Acinetobacter baumannii: From bench to bedside[ J]. World J Clin Cases, 2014, 2(12): Dijkshoorn L, Nemec A, Seifert H. An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[ J]. Nat Rev Microbiol, 2007, 5(12): Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimierobial susceptibility testing: M100-S25[S]. Wayne, PA, USA: CLSI, Guenthner SH, Hendley JO, Wenzel RP. Gram-negative bacilli as nontransient flora on the hands of hospital personnel[ J]. J Clin Microbiol, 1987, 25(3): Sunenshine RH, Wright MO, Maragakis LL, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter infection mortality rate and length of hospitalization[ J]. Emerg Infect Dis, 2007, 13(1): 丁梦珊, 李朋朋, 马萍, 等. 鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶基因研究进展 [ J]. 临床与病理杂志, 2015, 35(10): DING Mengshan, LI Pengpeng, MA Ping, et al. The advance of carbapenem genes in Acinetobacter baumannii[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2015, 35(10): 史俊艳, 张小江, 徐春英, 等 年中国 CHINET 鲍曼不动杆菌耐药性监测 [ J]. 中国感染与化疗杂志, 2007, 9(3): SHI Junyan, ZHANG Xiaojiang, XU Chunying, et al. CHINET 2007 surveillance of antimicrobial resistance among A. baumannii isolates in China[ J]. Chinese Journal of Infection and Chemotherapy, 2007, 9(3): 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [ J]. 中国感染与化疗杂志, 2009, 9(5):

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