外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染? 什么情况下需要预防用抗生素? 怎样选择预防用抗生素? 什么时候开始用药? 抗生素要用多长时间?

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1 围手术期抗菌药物的预防性应用 解放军总医院第一附属医院 黎沾良

2 外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染? 什么情况下需要预防用抗生素? 怎样选择预防用抗生素? 什么时候开始用药? 抗生素要用多长时间?

3 围手术期预防性应用抗菌药物的目的 是预防手术部位感染 (surgical site infection, SSI), 包括切口感染和深部器 官 / 腔隙的感染 不包括发生在手术后, 但与手术没有直接关系的感染, 例如长时间臥床引起的肺部感染, 长时间留置尿管引起的尿路感染

4 不同种类手术部位的器官 / 腔隙感染 头颅脊柱 : 脑脓肿, 脑膜炎, 脑室炎, 脊髓脓肿胸部 : 纵隔炎, 肺脓肿, 脓胸, 心内膜炎, 心肌炎, 心包炎腹部 : 腹膜炎, 腹腔脓肿生殖道 : 子宫内膜炎骨关节 : 骨髓炎, 关节或滑囊感染, 椎间隙感染血管 : 静脉感染或动脉感染

5 在一些重大手术, 器官 / 腔隙感染可占到 1/3 SSI 病人死亡,90% 是死于器官 / 腔隙严重感染

6 容易导致手术部位感染的危险因素 (1) 病人因素高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 免疫低下 ( 使用皮质激素 ) 其他部位有慢性感染灶或有不正常的细菌定植 ( 鼻腔定植金葡菌 ) 低氧血症

7 容易导致手术部位感染的危险因素 (2) 术前处理因素 术前住院时间过长用剃刀剃毛 剃毛过早手术野卫生状况差 ( 术前未很好沐浴 ) 对有指征者未用抗生素预防

8 容易导致手术部位感染的危险因素 (3) 手术情况 手术时间长 (>3h), 术中发生明显污染, 组织创伤大, 止血不彻底, 局部积血积液 存在死腔和 / 或失活组织, 置入人工材料, 留置引流, 术中低血压 低血氧 低体温 高血糖, 大量输血

9 SSI 危险指数 ( 美国国家医院感染监测系统制定 ) 病人术前已有 3 种危险因素 污染或严重污染的手术切口 手术持续时间长 危险指数越高, 感染发生率越高

10 大肠手术 SSI 发生率 危险指数

11 长骨骨折开放性复位术 发6 生率4 2 SSI 危险指数

12 不同类别切口的感染率有显著不同 切口分类是决定是否需要进行抗生 素预防的重要依据

13 什么情况下需要预防用抗生素?

14 预防性应用抗菌药物的有效性毋庸置疑, 但落实到具体病例, 用与不用主要考虑两个因素 : 发生感染的几率有多大? 预防用药能在多大程度减少感染机会?

15 并非所有手术都需要抗生素预防 一般的清洁切口手术, 如头颈 躯干 四肢的表浅手术, 腹股沟疝修补术 甲状腺切除术 乳腺肿物切除术等, 大多无须使用抗生素 腹股沟疝使用一般的网塞 网片修补, 也无须用抗生素预防

16 预防性应用抗生素的适应证 Ⅱ 类清洁 - 污染切口手术 ( 如进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道的手术 ) 重要部位清洁手术, 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 ( 如开颅 心脏和大血管 门脉高压症手术 ) 使用体量较大的人工材料或人工装置的手术 病人有明显的感染高危因素 ( 糖尿病, 营养不良 免疫低下, 高龄 ) 手术前已经发生污染的手术 ( 如开放性创伤 )

17 全球权威性循征医学 GUIDELINE SIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network)

18 全球权威性循征医学 GUIDELINE SIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network)

19 怎样选择预防用抗生素?

20 应选择相对广谱 有效 ( 杀菌剂 ) 安全性好 价格相对低廉的药物 头孢菌素列为首选 头孢菌素分为 4 代, 各有所长, 各有所短, 并非一代更比一代强

21

22 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 首选一代头孢 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手术 多用二代头孢, 少数复杂大手术可用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性, 不是理想的预防用药 一般不用喹诺酮类药物 ( 对 G + 菌活性不够强, 在我国 G - 细菌耐药率高 )

23 总的说来, 葡萄球菌是 SSI 最常见的病原菌, 尤其是切口感染最常见的病原菌头孢 1 代 ( 头孢唑啉 ) 是最基本的预防用药 头孢 1 代 ( 头孢唑啉 ) 对甲氧西林敏感葡萄球菌 (MSSA,MSCNS) 非常有效

24 病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者, 针对 G+ 球菌可用万古霉素 克林霉素 ; 针对 G- 杆菌可用氨曲南, 必要时二者联合使用 万古霉素不是常规预防用药, 只在有特殊适应证时选用, 如证实有 MRSA 所致的 SSI 流行 风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术 人工关节翻修术等

25 各类手术预防用药选择

26 手术种类用药推荐 备注 颅脑手术 头孢唑啉, 头孢呋辛 若 MRSA 感染高发, 可用万古霉素 脑脊液分流手术 头孢唑啉, 头孢呋辛 若 MRSA 感染高发, 可用万古霉素 头颈部 ( 含甲 状腺 ) 手术 头孢唑啉 无污染 无感染高危 因素者无须用药 涉及口咽黏膜的颌面部手术 头孢唑啉 + 甲硝唑

27 心脏大血管手术 头孢唑啉, 头孢呋辛 人工心脏瓣膜置换术, 在去除胸骨后引流管后停药 周围血管手术头孢唑啉, 头孢呋辛 适应证包括 : 使用人工血管, 安装永久性心脏起搏器, 切口涉及腹股沟部位

28 腹外疝手术 头孢唑啉 不使用大体积人工修补材料 无感染高危因素者无须用药 乳房手术 头孢唑啉 无感染高危因素的 中 小手术无须用 药 胸外科 ( 食管, 肺 ) 手术 头孢唑啉, 头孢呋辛, 头孢曲松

29 胃 十二指肠 空肠手术 头孢唑啉, 头孢呋辛, 或头霉素类 ( 头孢美唑, 头孢西丁 ) 远段回肠手术 头孢呋辛 + 甲硝唑 阑尾 结肠 直肠手术 肝胆系统手术 ( 头孢呋辛或头孢曲松 )+ 甲硝唑 ; 或头霉素类 ( 头孢西丁 头孢美唑 ) ( 头孢呋辛, 头孢曲松 *)± 甲硝唑或头霉素类或头孢哌酮 - 舒巴坦 * 择期手术的口服抗菌药物预防 : 新霉素 1g 或红霉素 1g+ 甲硝唑 1g, 手术前 1 日 1pm,2pm,11pm * 适用于高危病人 : 高龄, 有反复感染史, 急性胆管炎, 梗阻性黄疸, 胆总管结石

30 泌尿外科手术尿外科手术泌尿外科手 术外科手术 头孢唑啉, 头孢呋辛, 环丙沙星 术前有菌尿症者应先行治疗 妇科手术 头孢唑啉, 头孢呋辛, 头孢曲松或头孢噻肟科手术 涉及阴道时 + 甲硝唑, 或改用头霉素类 ( 头孢西丁, 头孢美唑 ) 剖宫产 头孢唑啉 过去主张钳夹脐带后给药, 现在明确, 手术开始前给药更有利于预防切口感染

31 一般骨科手术 下肢截肢术 使用人工植入物的骨科手术 ( 骨折开放复位内固定术, 脊柱融合术 ) 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉, 头孢呋辛 因缺血行下肢截肢术可用头霉素类 ( 头孢西丁 头孢美唑 ) 开放性骨折内固定术后可继续用药数日 髋 膝关节置换术 头孢唑啉, 头孢呋辛 若 MRSA 高发, 可用万古霉素

32 预防用药剂量要足够 ( 参考体重 ) 头孢唑啉 1~2g, 头孢呋辛 1.5g 头孢西丁 1~2g, 头孢美唑 1~2g 头孢曲松 1~2g, 头孢噻肟 1~2g, 氨曲南 1g 克林霉素 600~900mg, 万古霉素 1g, 去甲万古霉素 0.8g 甲硝唑 0.5~1g

33 什么时候开始用药?

34 SSI 发生过程 细菌 ( 内源性, 外源性 ) 污染 : 早期容易清除 定植 : 细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖, 不易迅速清除 感染 : 细菌大量繁殖引起炎症

35 预防用药时机 赶在污染发生之前, 严阵以待 过早给药无益, 属无的放矢 头孢菌素应在手术开始前 min 开始给药, 以保 证在发生污染前血清及组织中药物能达到有效浓度 (> MIC 90); 万古霉素 克林霉素应在手术开始前 2h 给药, 而且应在输注完毕后才开始手术 在手术室给药而不是在病房应召给药 结直肠手术前如果用抗菌药物准备肠道 ( 有争议 ), 应在手术前 1 天给, 不宜连用 3 天

36 应用方法 应静脉给药, 头孢菌素应在 30 min 内滴完 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度 常用 - 内酰胺类抗生素半衰期为 1 2 h, 若手术超过 3h, 应给第 2 个剂量, 必要时还可用第 3 次 ; 使用半衰期长的抗生素 ( 如头孢曲松 ) 则无须补充给药 手术中出血超过 1500ml, 也须追加剂量

37 抗生素要用多长时间?

38 择期手术结束后无须继续使用抗生素, 如使用也不应超过 24h 手术时间 2h 者, 一般用药 1 次已经足够 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 有明显感染高危因素或使用了人工植入物者, 可延长到手术后 48h

39 美国感染病协会 2004 年公布的预防手术感染指南提出两项重要建议 : 抗生素必须在手术开始之前 1 小时内给予, 不要过早 必须在手术结束 24 小时后停止抗生素的预防性使用

40 2017 年美国 CDC 指南进一步强调 切开皮肤 / 黏膜时, 抗菌药物应在血浆和组织内达到杀菌浓度, 即必须提前给药 剖宫产时, 应在手术开始前给药而不是钳夹脐带后给药 手术完成 缝合切口后不应再给药 ( 即使留置了引流物 ) 术中应检测血糖不使过高, 保持好体温, 增加吸入氧浓度

41 严重污染或已有感染或脏器穿孔者 (Ⅳ 类切口 ), 手术后应继续以治疗为目的使用抗生素, 不作为预防用药, 也不受预防用药的时间限制

42 预防用药易犯的错误 时机不当 ( 手术结束后再用药 ) 时间太长 ( 择期术后用药多日 ) 选药不当 ( 缺乏针对性, 例如头颈部手术 四肢手术 整形手术选用第三代头孢菌素 ; 用药档次过高 ) 不必要的联合用药 ( 覆盖厌氧菌 ) 太多

43 抗菌药物的局部预防应用 局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果, 不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部 ( 诱导高耐药 ) 有报告称, 抗生素缓释系统 (PMMA- 庆大霉素骨水泥或胶原膜 ) 在骨科手术中局部应用可能有一定益处

44 近年更有多份临床研究提示, 在复杂且感染风险较高的脊柱和颅脑手术中, 创口内留置万古霉素能降低 SSI 的发生率 在这些观点得到充分认可之前, 还是应该遵守不在创口局部使用抗生素的原则

45 缩短住院时间问题 病人住院时间越长, 身上定植的病房细菌 ( 多为耐药菌 ) 越多 应尽量缩短在病房等候手术时间, 预先在门诊完成手术前各项检查和准备工作, 入院即手术 积极开展 日间手术 (day operation)

46 围手术期 去定植 的问题 鼻腔内定植金葡菌会成倍增加手术切口感染的机会 对重点病人, 术前做鼻腔拭子培养可以发现金葡菌定植 手术前去定植可以明显降低感染发生率 方法 :2% 莫匹罗星软骨涂抹鼻孔,1 日 2 次, 术前 3~5d, 术后 4~5d

47 备皮问题 手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植, 明显增加切口感染发生率 毛发稀疏部位无须剃毛 用电推子去毛比用剃刀剃毛好 毛发稠密部位必须剃毛者, 应在手术开始前在手术室即时剃毛

48 引流问题 可放可不放的引流物尽量不放 能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流尽早拔除 长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征

抗菌药物在围手术期的预防应用指南

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