2017 年 11 月 Clinical Medication Journal Nov,2017 其重点加强 Ⅰ 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制北京协和医院也据此于 2013 年成立了 I 类切口预防用抗菌药物点评小组, 建立了 I 类切口预防用抗菌药物的监测与点评制度现将该院最近 4

Size: px

Start display at page:

Download "2017 年 11 月 Clinical Medication Journal Nov,2017 其重点加强 Ⅰ 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制北京协和医院也据此于 2013 年成立了 I 类切口预防用抗菌药物点评小组, 建立了 I 类切口预防用抗菌药物的监测与点评制度现将该院最近 4"

寓苏
5 years ago
Views:

1 2017 年 11 月焦蕾, 等 : 北京协和医院 Clinical I 类切口手术预防用抗菌药物的管理模式和成效 Medication Journal Nov,2017 北京协和医院 I 类切口手术预防用抗菌药物的管理模式和成效焦蕾 a, 胡扬 a, 张占杰 b, 张波 a, 朱瑞 c, 赵彬 a a*, 梅丹 ( 中国医学科学院北京协和医院 a. 药剂科 ;b. 医务处 ;c. 病案科, 北京 ) 摘要目的 : 回顾北京协和医院开展 I 类切口手术预防用抗菌药物管理工作并对取得的成效进行总结方法 : 调取所有住院期间曾接受过 I 类切口手术的患者病案信息, 对北京协和医院年 I 类切口手术的抗菌药物预防性应用情况进行事后审核和合理性评价, 评价项目包括 4 方面 : 是否应预防给予抗菌药物抗菌药物使用品种是否适宜预防给药时间及用药疗程是否合理结果 :I 类切口手术预防用抗菌药物的使用率由管理前的 38.21%(2012 年平均值 ) 降至管理后的 24.34%( 年年平均值 ); 预防用抗菌药物在术前 0.5~2 h 内给药百分率基本维持在 90% 以上, 年年平均值达 93.02%; 预防用抗菌药物 24 h 停药比例由管理前的 61.42%(2012 年平均值 ) 升至管理后的 89.55%( 年年平均值 ) 结论 : 抗菌药物监测与点评制度有助于规范围手术期预防用抗菌药物的合理使用关键词手术部位感染 ; 抗菌药物 ; 预防 ; 管理中图分类号 R619 文献标志码 A 文章编号 (2017) doi: /j.issn Mode and effects of management for antimicrobial prophylaxis in clean wounds in Peking Union Medical College Hospital JIAO Lei a, HU Yang a, ZHANG Zhan-jie b, ZHANG Bo a, ZHU Rui c, ZHAO Bin a, MEI Dan a* (a.department of Pharmacy; b.department of Medical Affairs; c.department of Medical Records, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing , China) Abstract Objective: To summarize the evaluation mode and effectiveness of antibiotic prophylaxis in clean wounds in Peking Union Medical College Hospital. Methods: The medical record information of patients underwent surgery with clean wounds were collected, pharmacists checked and evaluated the rationality of antibiotic use in prophylaxis of clean wounds every month in our hospital from 2013 to Four aspects were evaluated, the necessity, the drug choice (the initiation time) the duration of prophylaxis. Results: The usage ratio of antibiotic prophylaxis for preventing surgical site infection in clean wounds reduced to 24.34% (the annual average in ) from 38.21% (the annual average in 2012); the ratio of administration within 0.5 to 2 hours before surgery maintained above 90%, and the average is 93.02% in ; the ratio of the duration less than 24 hours of after surgery increased to 89.55% (the annual average in ) from 61.42% (the annual average in 2012). Conclusion: Antibacterial drug monitoring and review system can help to standardize the rational use of perioperative antibiotics. Key words surgical site infection; antimicrobial; prophylaxis; management 感染是最常见的手术后并发症, 正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染 (surgical site infection,ssi) [1], 然而过度依赖抗菌药物预防手术部位感染的现象也越发突出, 严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用, 控制细菌耐药已经刻不容缓医疗机构应严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定, 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理, 尤 [ 收稿日期 ] [ 作者简介 ] 焦蕾, 女, 药师 ; 研究方向 : 医院药学 ;Tel:(010) ; jiaolei@126.com [ 通讯作者 ] * 梅丹, 女, 主任药师 ; 研究方向 : 药品质量控制和医院药事管理 ;Tel:(010) ; meidanpumch@163.com 69

2 2017 年 11 月 Clinical Medication Journal Nov,2017 其重点加强 Ⅰ 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制北京协和医院也据此于 2013 年成立了 I 类切口预防用抗菌药物点评小组, 建立了 I 类切口预防用抗菌药物的监测与点评制度现将该院最近 4 年关于 I 类切口手术预防用抗菌药物的管理和结果进行回顾性总结, 为临床围手术期合理使用抗菌药物提供参考 1 资料与方法 1.1 资料来源 2013 年 1 月至 2016 年 12 月北京协和医院所有出院患者的 I 类切口手术预防用抗菌药物使用数据资料 1.2 方法调查方法调取出院患者的 I 类切口手术预防用抗菌药物资料, 包括以下内容 :1 患者基本信息 : 病案号姓名性别年龄出院时间出院科别出院诊断 ;2 手术信息 : 手术名称日期 ;3 预防用药情况 : 抗菌药物使用品种费用剂型规格用量给药频次给药途径给药时间疗程 ;4 高危因素等评价依据方法卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ( 卫办医政发号 ) [2] 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部令第 84 号 ) [3] 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 [4] 2013 年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案 [5] 和 2015 抗菌药物临床应用指导原则 [6] 对预防性使用抗菌药物的用药指征抗菌药物品种选择预防给药时间及用药疗程进行合理性评价点评标准 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%, 原则上不联合预防使用抗菌药物其中, 腹股沟疝修补术 ( 包括补片修补术 ) 甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 ;I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过 24 h 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 0.5~2 h( 剖宫产手术除外 ), 抗菌药物品种选择和使用疗程合理反馈监测与评价工作的结果主要是重复出现且有代表性的不合理用药情况, 通过间接形式由医务处反馈给处方医师和临床其他医护人员 2 结果 2.1 I 类切口手术预防用抗菌药物的使用情况全样本 I 类切口预防用抗菌药物管理前后对比将 2012 年 (I 类切口预防用抗菌药物管理前 ) 与年 I 类切口手术预防用抗菌药物管理后进行对比, 结果见表 1 表 1 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例 (%) 月份 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年由表 1 可看出实施 I 类切口手术预防用抗菌药物管理工作后使用抗菌药物比例有明显下降, 由管理前的 38.21%(2012 年度平均值 ) 降至管理后的 24.34%( 年平均值 ), 达到国家卫生和计划生育委员会要求并逐步进入稳态化阶段本文主要以样本量较大的乳腺手术和甲状腺手术中使用抗菌药物比例问题举例进行分析乳腺手术预防用抗菌药物使用率年乳腺手术 I 类切口手术预防用抗菌药物比例变化最为显著管理初始使用率高达 26.63%, 后降至 7% 以内, 结果见表 2, 且同时期术后感染率未上升甲状腺手术预防用抗菌药物使用率甲状腺手术 I 类切口预防用抗菌药物比例在年 4 年中并未超过正常范围, 虽有波动但比例均保持在 7% 以内, 结果见表抗菌药物品种选择乳腺手术预防用抗菌药物品种选择年乳腺手术前后使用抗菌药物种类数量及 70

3 焦蕾, 等 : 北京协和医院 I 类切口手术预防用抗菌药物的管理模式和成效表年乳腺手术 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例 (%) 无表年甲状腺手术 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例 (%) 无其所占百分比见表 4, 由表 4 可见, 乳腺手术主要以二代头孢 ( 头孢呋辛钠 ) 为主,2013 年头孢呋辛钠使用率为 43.62%, 年头孢呋辛钠使用率年平均为 86.64%, 可见头孢呋辛钠使用率明显上升且趋于稳态 ; 克林霉素磷酸酯的使用率有所下降 ; 头霉素类头孢美唑钠由于 2014 年后取消该品种, 故未有使用记录表年乳腺手术前后主要抗菌药使用情况 [n(%)] 药物名称 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年头孢呋辛钠粉针 41(43.62) 16(76.19) 42(93.33) 113(90.4) 克林霉素磷酸酯 19(20.21) 2( 9.52) 0(0.00) 8(6.4) 注射液头孢美唑钠粉针 24(27.66) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 甲状腺手术预防用抗菌药物品种选择年甲状腺手术前后使用抗菌药物种类数量及其所占百分数见表 5, 由表 5 可见, 甲状腺手术主要以二代头孢 ( 头孢呋辛钠 ) 为主,2013 年头孢呋辛钠使用率为 53.85%, 年头孢呋辛钠使用率年平均为 83.48%, 可见头孢呋辛钠使用占比明显上升且趋于稳态而三代头孢 ( 头孢曲松 ) 使用占比有所下降使用喹诺酮类药物莫西沙星 2013 年为 2 例, 年均未再使用表年甲状腺切除手术前后主要抗菌药使用情况 [n (%)] 药物名称 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年头孢呋辛钠粉针 14(53.85) 28(80) 54(87.1) 80(83.33) 头孢曲松钠粉针 3(11.54) 0(0.00) 1(1.61) 0(0.00) 莫西沙星氯化钠注射液 2(7.69) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 2.3 给药时间年预防用抗菌药物在术前 0.5~2 h 内给药百分率基本维持在 90% 以上且保持平稳, 结果见表 6 表 6 I 类切口手术预防使用抗菌药物在术前 0.5~2 h 内给药百分率 (%) 用药疗程年预防用抗菌药物在 24 h 内停药的比例稳步上升且维持在 90% 以上, 见表 7 3 讨论 3.1 I 类切口手术预防用抗菌药物的使用率从 2013 年 3 月起,I 类切口手术患者预防用抗 71

4 2017 年 11 月 Clinical Medication Journal Nov,2017 表 7 I 类切口手术预防使用抗菌药物时间 24 h 的比例 (%) 月份 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年无无菌药物比例 < 30%, 年平均为 22.99% 与之相比, 年分别上升了 0.08% 1.57% 3.76%, 导致此现象主要有主观和客观两个方面因素主观因素方面, 该院临床大夫更替较为频繁, 部分进修大夫尚未参与抗菌药物临床应用知识和管理要求的培训, 故对相关方面的知识掌握并不全面熟悉除此之外, 也与前期药剂科参与点评的相关人员变动较大且频繁有关客观因素方面,2013 年 4 月因抗生素查询系统上线, 暂停 1 次点评 ;6 月因反馈机制时限问题, 样本量缩减为半个月数据量, 从而相对降低了 2013 年全年的整体比例, 同时不排除同期所收患者病情偏重的可能乳腺手术包含整形外科等科室, 整形外科的乳腺手术大多存在异物植入等高危因素, 需预防用抗菌药物, 会小幅提升预防用抗菌药物比例, 但从整体上看, 乳腺手术预防用抗菌药物管理成效更加显著 2004 年北京协和医院张谦等关于我院 105 例甲状腺切除手术围手术期抗菌药物的预防性使用调查 [7] 中显示 : 在 2004 年 1 月至 2005 年 3 月间随机抽取的 105 例甲状腺手术病例中, 围手术期抗菌药物使用率为 100% 甲状腺手术 I 类切口预防用抗菌药物使用率同抗生素整治前相比已是质的降低, 而正常范围内的波动同每月手术数量医师的更替患者自身状况等多方面因素相关本文仅对样本量大的乳腺手术甲状腺手术 I 类切口预防用抗菌药物比例进行分析比较, 其余 5 类手术未逐年进行对比, 原因在于其手术量偏少, 对比并不具典型性, 且在管理前 I 类切口手术患者预防用抗菌药物比例并未高出正常范围 3.2 抗菌药物品种选择北京协和医院一般首选头孢二代 ( 头孢呋辛钠 ) 作为预防用抗菌药, 但同时也存在使用喹诺酮类碳青霉烯类头孢三代等较高级别抗菌药物的现象例如 : 左颈动脉内膜剥脱术术后经验性给予厄他培南粉针, 按照美国 FDA 中国 CFDA 药品说明书和热病 (44 版 ) [8] 要求建议, 厄他培南仅能用于成人患者结直肠术后感染预防 ; 又如缩窄性心包炎术后预防性使用左氧氟沙星氯化钠注射液, 因氟喹诺酮类耐药率极高, 该院年病原菌分布及药物敏感性分析与对策耐药菌感染趋势报告中显示左氧氟沙星及环丙沙星对大肠埃希菌的耐药率平均分别为 58.71% 61.09%, 对于耐药率超过 50% 的抗菌药物, 临床应参照药敏结果选用 [3] 对这些病例我们会进行重点分析, 评价其合理性, 结果由医务处反馈临床 3.3 给药时间 2012 年和 2013 年 1-9 月信息系统无法反馈临床术前 0.5~2 h 的给药时间, 默认住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前 0.5~2 h 内给药为 100%, 故此部分数据未体现在表 6 中目前对于外科手术预防性使用抗菌药物的合适时机并不完全一致, 根据 2015 年抗菌药物临床应用指导原则 [6] 规定, 静脉输注应在皮肤黏膜切开前 0.5~1 h 内或麻醉开始时给药, 而新版 ASHP 指南 [9] 推荐应于切皮前 1 h 内给药, 个别药物如万古霉素氟喹诺酮类需要 1 h 左右给药时间的药物需切皮前 2 h 内给药, 此做法临床实践操作意义更大, 既可以避免与麻醉药物的相互作用, 又可以避免部分药物因输注方法不当而产生的不良反应 WHO 在 2016 年 11 月 3 日新发布的预防手术部位感染 (SSI) 最新全球指南 [10] 中提到外科手术预防性应用抗菌药物应在切皮前 120 min 内, 同时需要考虑抗菌药物的半衰期证据等级为强烈推荐, 循证证据质量等级为中等级所以我们应该针对给药时间有特殊要求的药物 ( 如万古霉素等 ) 及半衰期在 0.5 h 左右的药物 ( 如氨苄西林等 ) 进行整理和罗列, 便于临床参考应用, 也利于我们判断给药时机的准确性 3.4 用药疗程 2015 年抗菌药物临床应用指导原则 [6] 指 72

5 焦蕾, 等 : 北京协和医院 I 类切口手术预防用抗菌药物的管理模式和成效出清洁手术的预防用药时间不超过 24 h, 心脏手术可视情况延长至 48 h WHO 2016 年 11 月 3 日最新发布的预防手术部位感染 (SSI) 的全球指南 [10] 指出, 术后延长预防性使用抗菌药物不能降低 SSI 开展 I 类切口手术预防用抗菌药物管理工作以来, 北京协和医院在预防用抗菌药物时间 24 h 的比例上已达标 2013 年 2014 年 2015 年和 2016 年 4 年的预防用抗菌药物在 24 h 内停药的比例分别为 77.89% 93.16% 94.17% 92.97%, 与 2012 年相比, 预防用抗菌药物在 24 h 内停药的比例变化幅度分别为 16.47% 31.74% 32.75% 31.55%, 呈现稳步上升趋势由于 2012 年和 2013 年 1-9 月没有具体手术时间点, 故统计数据为手术当天 + 第 2 天用药情况,24 h 内停药的比例相对较低且不稳定 4 结语开展 I 类切口手术预防用抗菌药物管理工作的意义在于能规范围手术期抗菌药物的使用, 提高抗菌药物合理应用水平北京协和医院在实践工作中不断探索更加适合的具体方式, 开展工作 4 年以来, 已形成规范化且卓有成效的点评工作模式, 基本形成一套较为成熟的技术点评 ( 初审和复审 )- 医务处行政干预 - 再培训的形式但现阶段仍属回顾性工作, 药师的作用主要体现在事后干预, 而对患者用药后的临床表现及医生选药的理由无法做到及时追踪反馈 2015 年药剂科已与感染科合作逐步开展抗菌药物管理项目 (Antimicrobial Stewardship Program,ASP), 对住院患者术后应用抗菌药物进行同步点评分析, 现阶段主要针对喹诺酮类及碳青霉烯类药物进行点评, 如何能够同信息化管理相结合, 更好的做到对全院术后患者使用抗菌药物的同步点评分析, 尤其是针对术后继续使用抗菌药物疗程及品种选择的控制, 是我们未来需要逐步完善的目标参考文献 [1] 中华医学会外科学分会. 围手术期预防应用抗菌药物指南 [J]. 中华外科杂志, 2006, 44(23):1594. [2] 卫生部. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 [J]. 卫办医政发 [2009], 2009, 38. [3] 卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法 [S] 卫生部令第 84 号 [D] , [4] 卫生部. 关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 [J]. 卫办医政发 [2012], 2012 (32). [5] 北京市卫生局. 关于印发 2013 年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知. 京卫医字 [2013]94 号. [6] 国家中医药管理局办公室. 解放军总后勤部卫生部药品器材局. 关于印发抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版 ) 的通知 [S]. 国卫办医发 [2015] 43 号 [D] , [7] 张谦, 徐小薇. 我院 105 例甲状腺切除手术围手术期抗菌药物的预防性使用调查 [J]. 中国药学杂志, 2008, 43(16): [8] Jay P. Sanford. 热病 : 桑德福抗微生物治疗指南 [M]. 范洪伟等. 新译第 44 版. 北京 : 中国协和医科大学出版社, 2014:199. [9] 罗敏, 苏娜, 徐珽. 美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南简介 [J]. 中国医院药学杂志, 2013, 33(19): [10] 吴秀文, 任建安, 黎介寿. 世界卫生组织手术部位感染预防指南介绍 [J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(2): ( 上接 40 页 ) [2] 马小鑫, 李宇航. 半夏在经方中的应用 [J]. 中华中医药杂志, 2012, 27(4): [3] 张印生, 韩学杰. 孙思邈医学全书 [M]. 北京 : 中国中医药出版社, 2009: 28, 582. [4] 张瑞贤, 芦琴, 张卫, 等. 隋唐时期药物衡量单位的考察 [J]. 中国中药杂志, 2008, 33(17):2201. [5] 程磐基. 汉唐药物剂量的考证与研究 [J]. 上海中医药杂志, 2000, 34(3): [6] 王国琛, 高金泉, 臧海林, 等. 唐代方书剂量考 [J]. 江苏中医药, 2009, 41(9):61. [7] 何世民, 郭忻. 东汉药物剂量衡单位考析 [J]. 广州中医药大学学报, 2012, 29(2): 211. [8] 刘敏, 郭明章等. 仲景方中半夏用药剂量及配伍比例研究 [J]. 北京中医药大学学报, 2010, 33(6): [9] 程磐基. 东汉衡器量值刍议 [J]. 上海中医药杂志, 2012(7):30-32 [10] 渠敬文伤寒论方药剂量古今折算考. [J]. 南京中医药大学学报, 1999, 15(2):104. [11] 于晓彤, 曹洋, 逄冰. 仝小林大剂量应用半夏临床治验 4 则 [J]. 江苏中医药, 2015, 47(2): [12] 李骏飞. 半夏治疗肿瘤处方研究 [J]. 亚太传统医药, 2016, 12(2):

1421 历 360 份, 局部使用抗菌药物不进行统计 1.2 方法统计分析 2013 年住院患者抗菌药物的使用情况统计内容包括使用科室年龄体质量住院时间诊断抗菌药物品种抗菌药物

1421 历 360 份, 局部使用抗菌药物不进行统计 1.2 方法统计分析 2013 年住院患者抗菌药物的使用情况统计内容包括使用科室年龄体质量住院时间诊断抗菌药物品种抗菌药物 1420 天津市中心妇产科医院 2013 年住院患者抗菌药物使用情况分析 * 汪涛, 邢丽天津市中心妇产科医院药剂科, 天津 300100 摘要 : 目的调查天津市中心妇产科医院 2013 年住院患者抗菌药物的使用情况, 并分析评估其使用合理性方