张岩东

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1 张岩东

2 1 外行人 如何指导 内行人 2 神经外科患者医院感染特点 3 神经外科患者 SSI 的诊断 4 神经外科患者 HAP 的诊断

3 第一部分

4 1 医院感染管理专职人员构成 我国 12 个省 ( 直辖市 自治区 ) 合计 166 所医院 ( 二级医院 70 所, 三级医院 96 所 ) 调查结果显示 专业类型构成比 (%) 临床医学 护理学 公共卫生专业 其他类 4.77 刘思娣, 李春辉, 李六亿, 等. 中国医院感染管理组织建设 30 年调查 中国感染控制杂志 2016 Vol. 15 (9):

5 2 非临床医学专业专职人员如何开展医院感染病例的诊断工作 夯实基础 医院感染诊断标准等相关文件 合理分工 根据自身特点, 负责相对熟悉 ( 感兴趣 ) 的科室开展医院感染诊断工作 提升能力 以实习生的身份下临床科室学习, 身临其境, 加深认识, 提高综合能力 有效沟通 对于病历记载不清, 不易诊断的病例, 需多与临床医生开展有效沟通, 尊重临床意见

6 第二部分 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识 (2012). 中华医学杂志. 2013;93(5): 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (2017). 中华医学杂志.2017;97(5):

7 1 现状 神经外科主要的诊疗范围是脑出血疾病 颅脑肿瘤 颅脑外伤等病人 这些病人多有病情危重 不同程度的意识障碍 手术时间长 手术难度大等特点, 因此神经外科手术患者更容易发生医院感染 医院感染的发生将延长患者的住院时间, 影响患者的预后及转归, 甚至导致患者死亡, 引发医疗纠纷, 增加社会和个人的经济负担 一项由国内 1313 所医院参加的临床流行病学调查显示, 神经外科住院患者医院感染现患率为 9.00%, 在外科系统中排名第二, 仅次于烧伤患者 (9.64%) 任南, 文细毛, 李春辉, 等.2012 年全国医院感染现患率与横断面抗菌药物使用率调查报告 [J]. 中国感染控制杂志,2014,13(1):9-15.

8 2 神经外科患者医院感染部位分布 国内一项荟萃分析对 例神经外科住院患者的分析结果显示 : 呼吸道感染占神经外科医院感染的 54%, 泌尿道感染占 14.0%, 手术部位感染为 13.2%, 血源性感染为 2.8% 虽然国内各文献报道之间虽存在着一些差异, 但从总体上看, 主要以呼吸道感染 手术部位感染和泌尿道感染为主 郑一, 徐明, 等. 神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析 [J]. 北京医学,2008,30(5):

9 3 神经外科医院感染常见病原体 神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌 革兰阳性菌和真菌, 以前二者为主 菌属 革兰氏阴性菌 (59.8%-80.3%) 常见致病菌铜绿单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰氏阳性菌 (15.1%-43.1%) 金黄色葡萄球菌

10 4 常见病原体耐药情况 --G + 菌 革兰氏阳性菌中, 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌, 对常用抗菌药物均高度耐药, 对甲氧西林耐药率分别高达 68% 和 93.3%, 但对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺仍保持较高敏感性 病原菌耐药率较高耐药 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌等 常用抗菌药物 对万古霉素替考拉宁利奈唑胺

11 4 常见病原体耐药情况 G - 菌 革兰氏阴性菌中, 革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生 ESBL 的比例可高达 75%, 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌对阿莫西林 环丙沙星 庆大霉素 多数三代 四代头孢菌素均显示较高的耐药率, 对碳青霉烯类 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 阿米卡星等耐药率低 病原菌耐药率较高敏感 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 阿莫西林环丙沙星庆大霉素多数三代 四代头孢菌素 碳青霉烯类头孢哌酮 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦阿米卡星

12 4 常见病原体耐药情况 G - 菌 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢他啶 阿米卡星 环丙沙星的耐药率较低, 但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高, 部分地区亚胺培南的耐药率高达 36.4% 鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过 30%, 仅对头孢哌酮 / 舒巴坦 米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率

13 5 神经外科医院感染危险因素 原发疾病 基础疾病 侵袭性操作 年龄 危险因素 住院时间 抗菌药物 手术时间

14 5 神经外科医院感染危险因素 - 个人相关 危险因素年龄意识障碍糖尿病原发病相关因素 备注 60 岁以上的老年患者由于机体组织器官发生退行性变化, 功能减退, 机体防御功能明显下降, 术后恢复能力缓慢, 加之原发疾病的侵袭, 很容易发生医院感染 神经外科手术患者大都存在意识障碍, 导致患者主动咳嗽排痰能力削减甚至消失, 痰 误吸呕吐物不易排出, 聚积的分泌物导致病原微生物滋生, 又可堵塞小气道, 易继发感染 ; 另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐, 并且误吸的风险增大, 极易并发肺部感染 糖尿病患者容易引起机体防御能力降低, 高血糖对微循环血管的损伤, 导致缺血缺氧滋生病菌, 同时高血糖本身就是良好是培养基, 有利于细菌的生长繁殖 神经外科主要的诊疗范围是脑出血疾病 颅脑肿瘤 颅脑外伤等病人 这些患者病情多危重 手术时间长 手术难度大 由于疾病本身特点以及神经外科病人手术部位的特殊性, 神经外科手术患者在住院期间更易发生感染

15 5 神经外科医院感染危险因素 - 医源性相关 危险因素 侵袭性操作 住院时间 ICU 住院时间 手术持续时间 不合理使用抗菌药物 备注 侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素 侵入性操作造成机械性损伤, 破坏机体正常的防御和屏障机制, 使得医院感染的风险增加 有报道神经外科置管 >28 天 ( 导尿管 口插管 气切插管 ), 医院感染发生率达 100% 住院时间越长, 接触病原菌的机会越多, 越容易发生医院感染, 一旦发生医院感染, 又延长了住院时间, 形成恶性循环 ; 同时住院时间长, 接受侵入性操作多, 医务人员无菌观念不强及医疗器械的消毒灭菌质量不合格均可能成为引起感染的原因 ICU 住院天数是神经外科患者术后感染的危险因素,ICU 是危重病人集中的地方, 各种侵入性操作多, 大量使用抗菌药物, 多重耐药菌多, 应严格格掌握 ICU 入住标准, 尽量缩短入住 ICU 的时间 手术时间越长, 术野直接暴露于空气的时间也就越长, 被外界环境污染的机会就越大, 可能引起污染创面的细菌量增多 ; 手术时间越长, 创伤越大, 体液中的抗体及免疫组织丢失越多, 导致机体免疫力下降 ; 手术医生因疲劳而忽视无菌操作导致感染机会增多 抗菌药物的不合理或过度使用会杀灭正常菌群, 引起菌群失调, 条件致病菌过度生长导致感染发生 ; 长期大量使用抗菌药物使细菌耐药性增加, 特别是诱导多重耐药菌产生, 致使感染无法控制

16 5 神经外科医院感染的抗菌药物应用策略 预防用药依据 为减少以手术部位感染为主的术后感染发病率, 减少因术后感染而延长的住院时间及医疗支出 选择原则为 : a. 有效 ;b. 不良反应少 ;c. 给药方便 ;d. 价格低 经验性用药依据 a. 各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 ;b. 既往抗菌药物使用情况 ;c. 病情的严重度 ; d. 药物 PK/PD 特点

17 第三部分

18 u 神经外科 SSI 是指围手术期 ( 个别情况在围手术期以后 ) 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 ( 如切口感染 脑脓肿 脑膜炎 ) u 手术后 30 天内发生的感染以及体内植入人工材料 ( 或装置 ) 的手术后 1 年内发生的感染, 都属于 SSI u 神经外科手术根据部位分为颅脑手术 脊柱手术 周围神经手术, 其中颅脑手术 SSI 发生率相对最高

19 感染手术 包括脑脓肿 硬脑膜下脓肿 骨髓炎等手术, 手术后感染发生率为 30%~80% 污染手术 包括伴有开放性颅骨骨折 头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过 4h 的手术, 感染发生率 10%~25% 清洁污染 包括进入鼻旁窦或乳突的手术, 修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者, 感染发生率为 6.8%~15% 清洁手术 为选择性非急症手术, 手术感染率为 2.6%~5%

20 切口组织感染 浅部 主要指皮肤或皮下组织感染 深部 包括帽状腱膜下 颅骨膜或脊髓等组织感染

21 器官 / 腔隙感染 主要是颅内感染, 包括脑膜炎 脑室炎 脑脓肿 硬膜下和硬膜外脓肿等 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 经切口引流所致器官 / 腔隙感染, 无须再次手术归为深部组织感染

22 中枢神经系统 CNS 中枢神经系统是神经系统的主要部分, 包括位于颅腔内的脑和位于椎管内的脊髓 大脑 中枢神经系统 脑 脊髓 小脑 颅内感染 脑干 ( 间脑 中脑 脑桥 延髓 ) 椎管内感染

23 诊断关键点 诊断标准 1 病原学结果 ( 金标准 ) 2 临床表现 脑脊液 手术切口分泌物 手术标本细菌学检查阳性 虽然脑脊液的细菌检查阳性率不高, 尤其是应用抗菌药物后获取的标本 但培养阳性是诊断的金标准, 但需要除外标本污染 1 意识及精神状态改变 : 患者新发的谵妄 烦躁 嗜睡 昏睡 甚至昏迷等进行性意识状态下降 ; 2 颅内压增高症状 : 头痛 呕吐 乳头水肿等典型的颅内压增高三联征 ; 3 脑膜刺激征 : 多数患者会出现颈抵抗 克氏征 ( +) 以及布氏征 ( +); 4 伴发症状 : 因颅内炎症反应所致的局灶性症状, 以及癫痈 低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状 脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛 ~ 反跳痛等急性腹膜炎症状 ; 5 全身感染症状 : 患者表现为体温异常 ( 体温超过 38 或低于 36 ) 白细胞增多 心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (2017). 中华医学杂志.2017;97(5):

24 诊断关键点 诊断标准 3 临床影像学 CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿 硬膜增厚强化或者脑室系统扩张, 病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变 MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断 4 血液检查血常规白细胞高于 l0*l0 9 / L, 或中性粒细胞比例超过 80% 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (2017). 中华医学杂志.2017;97(5):

25 诊断关键点 诊断标准 5 腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验 1 腰椎穿刺 : 大部分颅内感染患者压力 >200 mmh 2 O; 2 脑脊液性状 : 炎症急性期脑脊液多为浑浊 黄色或者典型的脓性, 炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状 ; 3 脑脊液白细胞总数 >l00 ~l 000*l0 6 / L, 多核白细胞数 >70% ; 4 脑脊液葡萄糖含量降低 : 糖 <2. 6 mmol / L, 脑脊液葡萄糖 / 血清葡萄糖比值 <0. 66, 甚至更低 ; 5 脑脊液蛋白含量 : >0. 45 g / L; 6 脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值 ; 7 脑脊液的分子生物学技术 : 脑脊液涂片及培养阴性, 诊断有困难的患者, 可采取 PCR 等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (2017). 中华医学杂志.2017;97(5):

26 病原学诊断标准 关键点 1+ 关键点 临床诊断标准 关键点

27 病例一 : 颅脑外伤后发生颅内感染 一 病例介绍 患者 : 男性,26 岁 主诉 : 外伤后意识不清, 头部流血近 5 小时入院 入院诊断 :1 重度闭合性颅脑外伤 ;2 脑疝 ;3 原发性脑损伤 ;4 右侧硬膜下血肿 ;5 头皮挫裂伤

28 病例一 : 颅脑外伤后发生颅内感染 二 入院后检查结果与治疗过程 Day1:a. 头部 CT 提示 : 右侧硬膜下血肿, 脑疝形成 b. 去脑强直状态,Glasgow 评分约 3 分 c. 全麻下行颅内血肿清除术, 去骨瓣减压术 留置硬膜外引流管及尿管 d. 术后给予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2.25g,2 次 / 日, 静脉续滴抗感染 ; 脱水降颅压, 抗炎 营养神经, 补液, 维持血压等药物治疗

29 病例一 : 颅脑外伤后发生颅内感染 二 入院后检查结果与治疗过程 Day3:a. 体温 :38.9, 意识状态差, 呈浅昏迷状态 b. 复查头 CT 显示 : 脑水肿明显 c. 腰椎穿刺 : 有类乳糜样脑脊液流出, 颅内压高, 测初压为 320mmH 2 O d. 脑脊液化验显示 : 白细胞计数 430*10 6 /L e. 血常规 : 白细胞 /L, 中性粒细胞百分比 83% f. 送检脑脊液培养, 更换抗生素为美罗培南 2g, 静脉续滴,3 次 / 日

30 病例一 : 颅脑外伤后发生颅内感染 二 入院后检查结果与治疗过程 Day4:a. 联合应用盐酸万古霉素 1000mg, 静脉续滴,2 次 / 日, 抗感染治疗及冰毯等物理降温 Day6: a. 脑脊液培养出鲍曼不动杆菌, 为多重耐药菌, 根据药敏结果, 给予注射用替加环素 100mg,2 次 / 日, 静脉续滴 b. 复查头部 CT 显示 : 硬膜下积液 Day8:a. 给予行左侧脑室穿刺, 充分引出脓性脑脊液

31 诊断关键点诊断标准本病例结果 1 病原学结果细菌学检查阳性脑脊液检出鲍曼 ( 多耐 ) + 意识状态差, 呈浅昏迷状态 2 临床表现体温升高 谵妄 颅内压升高等体温 CT 显示 : 脑水肿明显 硬膜下 3 临床影像学 CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿 + 积液血常规白细胞高于 l0*l09 / L, 或中性血常规 : 白细胞 /L, 中 4 血液检查粒细胞比例超过 80% 性粒细胞百分比 83% + 颅内压 >200 mmh 2 O; 颅内压高, 测初压 320mmH 2 O ; 5 腰椎穿刺与脑脊液浑浊 黄色或者典型的脓性 ; 脑脊液化验显示 : 白细胞计数脑脊液脑脊液白细胞总数 >l00 ~l000*l0 6 / 430*106/L; 引出脓性脑脊液 + L, 多核白细胞 >70% 第 6 天可以做出病原学诊断 对照标准第 3 天即可做出临床诊断

32 日期抗感染方案合理性 Day1 Day3 Day4 Day6 注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2.25g,2 次 / 日 ( 预防 ) 美罗培南 2g, 静脉续滴,3 次 / 日 ( 经验性治疗 ) 联合应用盐酸万古霉素 1000mg, 静脉续滴,2 次 / 日 ( 经验性治疗 ) 注射用替加环素 100mg,2 次 / 日, 静脉续滴 ( 根据病原学结果调整用药 联合 ) Day15 停用万古霉素 Day24 停美罗培南 用替加环素, 给予注射用头孢哌酮舒巴坦 3g,3 次 / 日, 静脉续滴 Day27 停用头孢哌酮舒巴坦 常规剂量, 不易通过血脑屏障 经验性治疗选择合理, 剂量恰当, 但对革兰氏阳性菌覆盖不足 覆盖革兰氏阳性菌 仅考虑药敏结果用药, 但替加环素不易通过血脑屏障 脑脊液再次培养阴性, 排除革兰氏阳性菌感染可能, 停用万古霉素 结合患者临床病情, 调整用药 预防肺炎 第 30 日, 患者神志清楚, 精神状态好转, 脑膜刺激征阴性, 脑脊液多次培养阴性

33 病原检测, 明确诊断 : 细菌性脑膜炎是严重感染, 一旦做出临床诊断, 应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗 药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性 药物能通过血脑屏障进入脑脊液 :a. 能通过血脑屏障的抗菌药物 : 氯霉素, 磺胺嘧啶, 复方磺胺异恶唑, 甲硝唑, 利奈唑胺 ;b. 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物 : 青霉素类, 头孢菌素类, 氨曲南, 美罗培南, 万古霉素, 磷霉素, 氟喹诺酮类 ; 但氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应 c. 不能通过血脑屏障的抗菌药物 : 氨基糖苷类, 多粘菌素, 大环内酯类, 四环素类和克林霉素

34 经验性治疗 : 根据细菌流行病学分析, 神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主, 耐药性革兰阳性菌对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺高度敏感 革兰阴性菌以不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌等为主 ; 革兰阴性菌对三代 四代头孢菌素, 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦敏感率高, 肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感 经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物

35 合理用药 合理选用抗菌药物, 覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物, 并且能通过血脑屏障 加强护理 患者入院后先后留置导尿管 鼻饲管 硬膜外引流管 腰大池引流管 右侧颈内静脉置管 都增加感染的风险 严防严控 脑脊液多次培养均检出鲍曼不动杆菌, 多为外源性感染, 接触传播

36 第四部分

37 一 定义与发病率 HAP 是指患者入院时不存在 也不处于感染潜伏期, 而于入院后 48 小时后在医院发生的肺炎 VAP 是指机械通气 (MV )48 小时后至拔管后 48 之内出现的肺炎, 是 HA P 的重要类型之一 国外文献显示, 神经外科重症患者肺炎发生率在 30% 以上 国内资料显示神经重症患者 HAP 的发生率为 11.7% ~30.9%, 病死率为 l0. 4% ~35. 3%, 若患者存在肺部基础疾病, 更易并发 HAP 我国学者研究结果显示,VAP 发病率在 8. 4 ~49. 3 / l 000 机械通气日, 重症监护病房发病率明显升高.

38 HAP 的临床诊断标准 第一项加第二 ~ 四项中的任意两项, 排除肺栓塞 肺出血 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征 肺血管炎 肺部肿瘤 放射性肺炎等其他疾病即可做出临床诊断 1 肺部出现新的或进展的浸润影 2 发热 3 白细胞 >10 *10 9 /L 或 < 4 * 10 9 / L 4 脓性痰

39 HAP 病原学诊断标准 正确的下呼吸道分泌物培养对于诊断 HAP 和 VAP 十分重要 非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快 操作更简便 降低成本, 目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断 VAP 的首选方法 肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值

40 病例二 : 脑肿瘤切除术后发生 HAP 一 病例介绍 患者 : 女性,65 岁 主诉 : 因突发意识丧失, 口角歪斜, 口吐白沫, 肢体抽搐入院 入院诊断 : 左桥小脑角胆脂瘤 既往史 : 高血压 10 年

41 病例二 : 脑肿瘤切除术后发生 HAP 二 入院后检查结果与治疗过程 Day3: 全身麻醉下行左侧颞下入路肿瘤切除术, 留置导尿 术中行气管插管, 并于硬膜下放置引流管, 术后给予头孢曲松钠 2.0g, 静滴抗感染治疗 Day5: 瘤腔渗血, 立即行血肿清除术 Day11: 患者出现呼吸急促, 肺部听诊双肺呼吸音粗, 可闻及干 湿性罗音和痰鸣音, 体温 39.2 送检痰培养, 胸部 CT 提示 : 双侧胸腔积液, 伴肺组织膨胀不全, 肺内感染 给予头孢哌酮 / 舒巴坦 2g,1 次 /12h, 静脉续滴

42 病例二 : 脑肿瘤切除术后发生 HAP 二 入院后检查结果与治疗过程 Day13: 痰培养结果提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 感染, 加用万古霉素 1000mg 微量泵泵入, 2 次 / 日 ; 同时加强翻身拍背, 促进排痰 Day14-17: 患者体温高, 波动于 37.8~38.5 之间继续行抗感染治疗 一周后, 病情开始逐渐稳定, 体温恢复正常, 意识渐醒,3 次痰培养 2 次血培养均示无细菌生长 第 11 天可以做出临床诊断 第 13 天可做出病原学诊断

43 一 预防用药欠合理 患者全麻下行脑膜瘤切除术 术中见肿瘤巨大, 切除困难, 手术时间长, 发生颅内感染的危险性也极高, 但仅在术中增加一次头孢曲松钠他唑巴坦 2g 预防感染, 是远远不够的 二 初始经验性治疗选择不全面 入院第 11 日诊断为肺部感染后, 虽然及时送检微生物标本, 但医生选择头孢哌酮 / 舒巴坦进行经验性治疗覆盖面不足, 对于这类术后感染高危患者, 应有联合用药意识

44 怀疑 HAP 下呼吸道标本培养 + 镜检除非临床可疑度低且 LRT 镜检阴性, 否则立即开始经验治疗第 2 3 天, 检查培养结果和评价治疗反应是否在 小时出现改善 无 培养 (-) 培养 (+) 培养 (-) 培养 (+) 是 寻找其他病原体 并发症 其他诊断 其他部位的感染 调整抗生素治疗寻找其他病原体 并发症 其他诊断 考虑停止抗生素 降阶梯治疗, 对部分患者治疗 7-8 天

45

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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