19. 宗志勇-抗菌药物临床合理应用与管理

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1 抗菌药物临床合理应用与管理 宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心医院感染管理部 吴安华中南大学湘雅医院医院感染质控中心

2 今天不采取行动, 明天就无药可用

3 一抗菌药物临床应用管理的意义和主要措施

4 抗菌药物 * 对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物 * 本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌 ( 包括支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 ) 和真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物, 不包括专门用于治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂

5 用得不好 感染发生的危险因素 用得好 预防感染 抗菌药物是双刃剑

6 抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用 * 使用不合理可能给患者带来医院感染 如抗菌药物相关性腹泻或打破人体正常菌群平衡所致其他内源性感染 * 在某些情况下, 合理使用抗菌药物能预防感染 如对特定患者进行围手术期预防性使用抗菌药物 对特定 ICU 患者进行抗菌药物的选择性口腔或消化道去污染等

7 抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用 * 使用不合理可诱导细菌 / 真菌产生耐药性或筛选出耐药菌株, 并且由于使用所带来的选择性压力, 可促进耐药菌株在医院环境内的播散 * 控制医院感染时, 需要处置感染患者以控制感染源, 这就往往涉及到抗菌药物的应用

8 我国在抗菌药物管理上的规章 * 抗菌药物临床应用管理办法 * 抗菌药物临床应用指导原则 * 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 * 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 * 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 * 遏制细菌耐药国家行动计划

9 抗菌药物管理的组织架构 * 二级以上医疗机构应设立抗菌药物管理工作组, 由医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成 * 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专 ( 兼 ) 职人员进行管理 * 医院感染管理的专职和兼职人员应积极参与抗菌药物的管理

10 抗菌药物管理的支撑体系 * 二级以上医疗机构技术支撑主要包括感染专业医师 微生物检验专业技术人员和临床药师 感染医师 临床药师 抗菌药物管理 临床微生物师 * 有经验的呼吸专业 重症专业医师和血液专业医师也可纳入技术支撑体系 * 其他医疗机构也应组织在抗菌药物使用方面有经验的临床医师和药师, 经过培训后组成相应的技术支撑体系

11 抗菌药物分级管理 * 对抗菌药物按照其安全性 有效性 诱导或筛选耐药性 价格和供应情况等进行分级 p 非限制使用级 p 限制使用级 p 特殊使用级 * 医疗机构对该机构中的临床医师按其专业类型 专业技术职务和培训考核结果等授予对不同级别的抗菌药物处方权

12 抗菌药物品种和品规限制 医院类型 抗菌药物品种数 住院患者抗菌药物使用率 门诊患者抗菌药物处方比例 急诊患者抗菌药物处方比例 抗菌药物使用强度 ( 每百人天的累计 DDD 数 ) 三级综合医院 50 60% 20% 40% 40 二级综合医院 35 60% 20% 40% 40 口腔医院 35 70% 20% 50% 40 肿瘤医院 35 40% 10% 10% 30 儿童医院 50 60% 25% 50% 20 精神病医院 10 5% 5% 10% 5 妇产医院 ( 含妇幼保健院 ) 40 60% 20% 20% 年国家卫生计生委 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知

13 抗菌药物品种和品规限制 * 同一通用名称注射剂型和口服剂型各 2 种 ; * 医疗机构不得重复采购具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物 ; * 头霉素类 2 个品规 ; * 三代及四代头孢菌素 ( 含复方制剂 ) 类口服剂型 5 个品规, 注射剂型 8 个品规 ; * 碳青霉烯类注射剂型 3 个品规 ; * 氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各 4 个品规 ; * 深部抗真菌类抗菌药物 5 个品种 2015 年国家卫生计生委 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知

14 限制抗菌药物使用指证和使用比例 如 : * 围手术期抗菌药物预防性使用指证以及 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例应 30% * 规定抗菌药物联合使用指证

15 抗菌药物处方和医嘱点评 * 医疗机构组织专业人员对抗菌药物处方 医嘱实施点评, 点评其合理性和正确性等 * 点评结果作为医师定期考核 临床科室和医务人员绩效考核依据 * 处方点评组织与实施依据卫生部 2010 年 医院处方点评管理规范 ( 试行 )

16 抗菌药物应用监测 * 监测抗菌药物临床应用情况和趋势 p 使用量 p 使用率 p 使用强度 p 使用的适宜性 p 使用场所 [ 门诊 急诊 ] 等

17 抗菌药物应用干预 对抗菌药物不合理使用进行干预 l 对临床医师或专业科室负责人进行反馈 公示 整改 诫勉谈话 通报 暂停抗菌药物处方权等 ; l 对异常使用的抗菌药物品种或品规开展调查, 并依据调查结果进行处理, 例如暂停进药 清退 l 还应提倡采取鼓励式工作方式, 对抗菌药物合理使用执行好的医师和科室进行表扬和奖励

18 教育培训 * 覆盖所有有处方权的医师 * 还需要覆盖药师 护士等医务人员 * 对患者进行宣传教育 * 形式多样, 理论 + 案例, 单纯说教式讲座效果不佳

19 二治疗与预防性使用抗菌药物的基本原则

20 使用原则 * 使用的指征 ( 该不该用?) * 药物品种的选择 ( 用什么药?) * 药物的用法 ( 剂量 频次 给药途径 单用还是联合 ; 如何用? * 停药的指征和疗程 ( 用多久?) 抗菌药物临床应用应遵循安全 有效 经济三原则

21 治疗性使用 * 经验性治疗 ( 病原体未明 ) * 目标性治疗 ( 病原体已知 )

22 治疗性使用指征 * 初步诊断或确诊为细菌或真菌感染者, 方可考虑使用抗菌药物 * 部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物, 如刚地弓形虫感染使用磺胺或螺旋霉素 利什曼原虫感染 ( 如黑热病 ) 使用两性霉素 B 等 * 即使是细菌或真菌感染者, 也不一定都需要使用抗菌药物 例如, 伤口局部轻度感染可以通过清创和换药处理

23 治疗前尽早送检病原学检查, 查明感染病原 * 住院患者 : 应尽可能在开始抗菌治疗前, 先留取相应标本, 立即送病原学检查, 以尽早明确病原菌和药敏结果 * 门诊病人 : 根据病情需要决定是否送病原学检查和开展药敏工作 * 危重症患者 : 不应因为需要等待病原学标本采集而延误治疗时机 ; 如果无法在治疗前留取标本, 则应在开始治疗后尽快留取

24 治疗药物的选择 患者 抗菌药物 病原体 关键点 p 病情严重程度 ( 是否危及生命 ) p 可能的病原体 p 本地的耐药形势 p 抗菌药物能否作用于感染部位

25 治疗药物的选择 * 感染的定位 ( 感染在哪里?): 结合患者临床表现和辅助检查判别患者感染的部位 * 感染的定性 ( 什么样的病原体?): 结合患者入院时间长短 患者基础疾病与免疫状况 感染部位等因素判断患者感染可能的病原体 * 然后依据当地的药物敏感性监测资料 患者近期抗菌药物使用史和医院内可用抗菌药物的药理学特点等选择适宜的药物

26 目标性治疗原则 * 前提是目标找准了 * 不能只关注抗菌药物, 病灶处理至关重要 * 病情可疗效需要动态评估

27 目标找准了? 正确解读培养结果 分离到细菌 / 真菌 致病菌 需要用或换抗菌药物 * 微生物检验结果是辅助检查, 需结合临床判定其意义 * 微生物检验受标本质量 技术方法和检验者经验等多种因素影响 n 依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时, 以临床变化为主

28 目标性治疗药物选择 * 依据前期治疗反应和敏试结果作出药物选择 * 没有药敏结果供目标性治疗参考时, 其药物选择主要参考患者情况和抗菌药物的药效学及药代动力学 * 切忌只凭病原学 ( 尤其是培养 ) 结果诊断或否定感染 决定是否使用抗菌药物以及决定使用何种抗菌药物

29 联合用药指征 * 病原菌尚未明确, 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 ( 如病原体未明的感染性心内膜炎 ) * 病原体明确, 但单一抗菌药物不能有效控制的严重感染 ( 例如铜绿假单胞菌所致的重症肺炎 ) * 单一抗菌药物不能有效控制的 2 种病原菌的混合感染 * 由于药物间的具有协同作用, 联合用药时可使毒性大的抗菌药物剂量减少, 从而减少其毒性反应 ( 如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时, 前者的剂量可适当减少 )

30 抗菌药物临床应用疗程 * 抗菌药物疗程因患者免疫状况 感染类型和病原菌种类不同而异 * 一般宜用至体温正常 症状消退后 72~96 小时 * 败血症 感染性心内膜炎 细菌性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈, 并防止复发 * 近年来发现检测降钙素原 ( 尤其是动态监测降钙素原 ) 有助于尽早终止抗菌药物治疗

31 治疗性抗菌药物使用的管理特点 * 更强调对使用的导引性管理, 对个体患者的决策提供支持, 例如制定和采用本机构的抗菌药物使用指南 感染性疾病诊治的临床路径等 * 有条件的医疗机构可将指南和路径以及药物信息等植入电子病历系统, 使医师在处方时能得到及时的提醒和协助

32 治疗性抗菌药物使用的管理特点 * 如果需要对临床专业科室下达具体指标 ( 如使用率 使用强度等 ), 指标应基于该病房收治患者的疾病谱 患者病情情况和发生感染的风险等做到个性化, 并且定期评估和做出必要的调整 * 临床情况差异大, 判断抗菌药物使用是否合理时需要仔细考虑患者情况 ; 对于较为疑难的情况, 宜与使用的临床医师直接沟通, 不能仅凭抗菌药物敏试结果来判断所使用抗菌药物是否合理

33 预防性应用原则 * 主要用于预防手术部位感染 * 只有少数几种特定的内科和儿科情况可以考虑 p 风湿热复发 p 特定传染病和生物武器暴露后 * 口腔操作对高危人群预防感染性心内膜炎

34 围手术期预防用药指征 * 清洁手术 : 大多数不需要用, 仅在下列情况 : (1) 手术范围大 时间长 污染机会增加 ; (2) 手术涉及重要脏器, 一旦发生感染将造成严重后果者, 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 ; (3) 异物植入手术, 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 ; (4) 有感染高危因素如高龄 糖尿病 免疫功能低下 ( 尤其是接受器官移植者 ) 营养不良等患者 * 清洁 - 污染手术 : 通常需要用 * 污染手术 : 需要用 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则

35 围手术期预防用药时机 * 如需预防用抗菌药物时, 手术患者皮肤 黏膜切开前 30 分钟 ~1 小时内或麻醉开始时给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 万古霉素或氟喹诺酮类输注时间长, 应在术前 1~2h 开始给药 * 如果手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上, 或失血量大 (>1500 ml), 可手术中给予第 2 剂

36 围手术期预防用药选择 * 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 : 抗菌药物的选择视预防目的而定 * 为预防术后切口感染, 如心血管 头颈 胸腹壁 四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术, 通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物 如 : 头孢唑林 头孢呋辛 * 预防器官腔隙感染, 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用, 如结肠 直肠和盆腔手术应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 * 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种

37 注 : 1. Ⅰ 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉 2. 对 β- 内酰胺类抗菌药物过敏者, 可选用万古霉素 去甲万古霉素 克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染, 可选用氨曲南 磷霉素 氨基糖苷预防革兰阴性杆菌感染 必要时可联合使用 3. 对某些手术部位感染会引起严重后果者, 如心脏人工瓣膜置换术 人工关节置换术等,MRSA 定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高, 可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 但未给出 MRSA 发生率高的标准, 可操作性差

38 围手术期预防用药疗程 * 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时, 总的预防用药时间不超过 24 小时, 个别情况 ( 如心脏手术 ) 可延长至 48 小时 * 手术时间较短 (<2 小时 ) 的清洁手术, 术前用药一次即可 * 接受清洁 - 污染手术或污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时, 污染手术者必要时延长至 48 小时

39 三抗菌药物临床合理应用效果的监测与评价

40 抗菌药物管理的目的 * 改善细菌或真菌感染患者的预后或者预防细菌或真菌感染的发生 ; * 降低细菌 / 真菌对抗菌药物耐药率或延缓细菌 / 真菌对抗菌药物耐药性产生 ; * 降低细菌或真菌感染治疗的花费

41 抗菌药物管理的效果评价方式 包括 * 各项评价指标的计算 * 多部门参与将各类数据和指标进行汇总和分析, 对发现的问题及时反馈 寻找可能的原因 提出整改意见 进行持续改进 ( 如及时调整抗菌药物管理的政策 措施和指标 )

42 管理效果的评价指标 结果指标 * 细菌或真菌对抗菌药物的耐药率 * 住院患者的死亡率 * 围术期死亡率 * 手术并发症发生率 * 住院患者的平均住院时间 等

43 管理效果的评价指标 应用指标 1 * 抗菌药物使用率 * 抗菌药物使用强度 * 抗菌药物联合用药率 * 围手术期 I 类切口抗菌药物预防性使用率 * 使用抗菌药物患者的平均用药时间 * 抗菌药物单次给药剂量合格率 (%)

44 管理效果的评价指标 应用指标 2 * 抗菌药物日用药频次合格率 (%) * 使用抗菌药物患者的平均用药品种数 * 门诊和急诊抗菌药物处方百分比 * 经静脉使用抗菌药物处方比例 * 抗菌药物费用占总药费比例 * 使用抗菌药物患者的平均用药费用

45 管理效果的评价指标 评价指标 * 使用指征 剂量 药物选择 疗程等的合格率 * 联合用药指征正确率 * 围手术期预防性用药术前 小时内给药百分率 * 抗菌药物单次给药剂量合格率 (%) * I 类切口手术预防用药疗程 24 小时内比例 * 使用抗菌药物者的人均疗程

46 管理效果的评价指标 微生物送检指标 * 治疗性使用抗菌药物的住院患者病原学检查送检率 * 使用二线 三线抗菌药物患者病原送检率 * 病原学检查标本送检合格率等

47 管理效果的评价指标 知识知晓率 * 医务人员对抗菌药物合理使用知识 管理制度 本机构或本病区主要使用评价指标的知晓率等

48 住院患者抗菌药物使用率

49 I 类切口手术抗菌药物预防使用率

50 门诊 急诊抗菌药物处方比例

51 抗菌药物使用强度 * 限定日剂量 (DDD,defined daily dose) 是药物在成人患者中针对其主要适应症假定的每日平均维持剂量 * DDD 是药物假定的剂量, 药物的消耗量除以其 DDD 值 ( 克 /DDD 值 ) 可以得出药物的 DDD 数,

52 * DDD 值由挪威公共卫生研究所的世界卫生组织药物统计方法合作中心提供

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