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1 昆华临床药讯 2010 年 9 月第 3 期总第 30 期 Kunhua Clinical drug information 目 录 我科成功举办 2009 年云南省临床药师实践技能培训班 我院 卫生部临床药师培训基地 首批学员开学典礼隆重举行 年上半年 Ⅰ 类切口手术预防性抗菌药物使用情况通报 门诊 大金额 处方评价小结 年 9 月处方点评小结 年 10 月处方点评小结 云南省第一人民医院 药事管理委员会临床药学科 主办 主 编 : 王天朝 副主编 : 王平曹玮 责任编辑 : 张志清普燕芳

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3 我科成功举办 2009 年云南省临床药师实践技能培训班 为推动我省临床药学工作的开展, 促进合理用药, 保障患者用药安全, 结合我院临床药师制度建设及临床药师开展工作的经验, 经云南省继续教育委员会和省卫生厅批准, 我科于 2010 年 10 月 23 日举办了为期 5 天的 云南省临床药师实践技能培训班 在我科的精心准备下, 此次学习班获得圆满成功 中国医院协会药事管理专业委员会名誉主任吴永佩教授 我省王平 张峻 曹玮等专家进行授课, 邀请了省 市及地区各兄弟单位药学人员参加, 参会人员达 100 多人次 通过这次学习, 学员们感觉受益非浅, 尤其是对临床药师的工作有了更进一步的认识, 为开展或即将开展临床药师工作的同行提供了良好学习借鉴的模板, 同时也为他们在临床如何开展药物治疗相关工作并不断提高自身专业知识水平指明了方向 在新的形势下, 临床药师的发展面临良好的发展机遇, 同时也面临巨大的挑战 如何抓住机遇迎接挑战, 成为大家所关注的热点 授课专家们认真精心的准备, 深入浅出的讲解, 幽默诙谐的引导, 学员与专家的积极互动, 以及课休及课后专家和学员热烈的讨论, 使整个会场自始至终洋溢着浓郁的学习气氛 通过本次学习, 学员们认识到理论知识只有结合到临床实践, 才能更好地为临床服务, 为患者服务 同时积极加强各地临床药师的交流与沟通, 取长补短, 共同前进, 对促进我省临床药学工作开展和壮大能发挥较好的作用 - 1 -

4 编者按 : 我院于 2010 年 7 月被批准为卫生部临床药师培训基地, 医院成立了 临床药师培训领导小组, 王天朝院长任组长, 培训基地办公室设在临床药学科 培训专业有心血管内科 消化内科和 ICU 科 临床药学科为每个专业制定了培训大纲, 按培训要求每个专业只能招收 2 名学员 医院为每个专业配备了带教组, 由一名临床药师和三名临床医师组成 首批 6 名学员于 2010 年 9 月招收完毕, 培训时间为期 1 年 我院 卫生部临床药师培训基地 首批学员开学典礼隆重举行 经卫生部科教司和中国医院协会药事管理专业委员会批准, 我院作为第三批卫生部临床药师培训基地, 迎来了首批培训学员 10 月 11 日, 在院临床药师培训工作领导小组秘书曹玮主任的主持下, 临床药师培训开学典礼隆重召开, 主管临床药师制实施的王平副院长 内科教研室范红主任 医务处倪俊学处长 科教处梁志松处长 ICU 科王雪娟主任及分别来自 ICU 心内 消化的六名带教医师及基地带教临床药师 新学员参加了典礼, 标志着我院临床药师培训正式拉开帷幕 开学典礼上王平副院长发表了热情洋溢的讲话, 首先对我院获得卫生部临床药师培训基地表示祝贺, 对六位学员表示热烈欢迎, 并向学员们介绍了我院卫生部临床药师培训基地的建设情况 发展思路和目标, 强调临床药师应树立关注患者治疗结果的临床思维, 掌握必要的医疗知识, 将疾病诊断与药学知识有机结合, 发挥专业优势, 提高临床药物治疗的安全性 有效性和经济性, 勉励学员们珍惜学习机会, 深入临床, 勤学好问, 学有所成, 学有所用 内科教研室范红主任勉励学员们珍惜一年的时间, 学有所成 科教处梁志松处长也向 - 2 -

5 学员提出了殷切的希望, 希望学员们在我院学有所成 药学科曹玮主任介绍了近年来我院临床药学工作的发展和所取得的成绩 带教老师情况及培训相关规定, 表示基地将竭尽全力, 做好培训工作, 推动临床药学专业的发展, 保质保量完成任务 此次我院核准的培训专业有 ICU 心血管内科和消化内科三个专业, 共招收学员 6 名 基地的申报成功说明我院的临床药师工作得到了卫生部的肯定 药学科将以此为契机, 加强与临床科室的紧密合作, 促进药学学科的发展, 进一步加大开展临床药学的力度, 争取培养更多的临床药学人员, 更好地为患者提供服务 云南省第一人民医院 2010 年上半年 Ⅰ 类切口手术预防性抗菌药物使用情况通报 1. 基本情况由病案管理科按病种抽取的 2009 年 12 月 ~2010 年 4 月 Ⅰ 类切口手术出院病历 40 份, 排除术前并发感染和术后感染者 甲状腺次全术 ( 单 双侧 )14 例 预防用药术前 0.5~2hr 给予 14 例, 术后未再使用 11 例, 术后使用的 3 例中 2 例 24hr 内停药,1 例 48hr 内停药 选用药品 : 头孢孟多酯 ; 头孢哌酮 / 他唑巴坦 ; 帕珠沙星 乳腺癌根治术 乳腺肿块切除术 9 例 预防用药术前 0.5~2hr - 3 -

6 给予 8 例,1 例未在此时段使用, 术后继续使用 9 例 术后使用的 9 例中 1 例 48hr 内停药, 其余 8 例用药时间为 4~10 天 选用药品 : 头孢替安 ; 头孢孟多酯 ; 头孢哌酮 / 他唑巴坦 ; 帕珠沙星, 个别病例联用奥硝唑 疝修补术 17 例 预防用药术前 0.5~2hr 给予 11 例,6 例未在此时段使用 术后继续使用 17 例 术后使用的 17 例中最短 48hr 内停药, 最长使用 6 天 选用药品 : 头孢替安 ; 头孢孟多酯 ; 头孢哌酮 / 他唑巴坦 ; 帕珠沙星 ; 头孢美唑 ; 头孢噻肟钠 / 舒巴坦 ; 哌拉西林 / 他唑巴坦 ; 哌拉西林 / 舒巴坦 2. 小结有改善的 1) 预防用药 0.5~2hr 内给予的比例明显提高, 达 83% 2) 甲状腺次全术 ( 单 双侧 )14 例中, 术后仅 3 例继续使用 以下的问题仍然普遍存在 3) 选用的药物不符合要求 : 特别是选用喹诺酮类 ; 头孢菌属加酶抑制剂等 4) 术后用药时间过长 5) 抗菌药物预防使用无适应症 - 4 -

7 以下为 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ( 卫办医发 号 ) 的部分内容摘要 : 一 以严格控制 Ⅰ 类切口手术预防用药为重点, 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照 抗菌药物临床应用指导原则 中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定, 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理, 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 对具有预防使用抗菌药物指征的, 参照 常见手术预防用抗菌药物表 ( 见附件 ) 选用抗菌药物 也可以根据临床实际需要, 合理使用其他抗菌药物 医疗机构要重点加强 Ⅰ 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 Ⅰ 类切口手术一般不预防使用抗菌药物, 确需使用时, 要严格掌握适应证 药物选择 用药起始与持续时间 给药方法要按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定, 术前 小时内, 或麻醉开始时首次给药 ; 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml, 术中可给予第二剂 ; 总预防用药时间一般不超过 24 小时, 个别情况可延长至 48 小时 二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 - 5 -

8 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理, 严格掌握临床应用指征, 控制临床应用品种数量 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染, 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下, 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选, 使用中密切关注安全性问题 附件 : 常见手术预防用抗菌药物表 附件 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术颈部外科 ( 含甲状腺 ) 手术经口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术周围血管外科手术腹外疝手术 第一 二代头孢菌素 ; 头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素, 可加用甲硝唑第一代头孢菌素第一 二代头孢菌素第一代头孢菌素 - 6 -

9 胃十二指肠手术阑尾手术结 直肠手术肝胆系统手术胸外科手术 ( 食管 肺 ) 心脏大血管手术泌尿外科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术 ( 骨折内固定术 脊柱融合术 关节置换术 ) 妇科手术 第一 二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟 ; 可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 ; 可加用甲硝唑第二代头孢菌素, 有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 / 舒巴坦第一 二代头孢菌素, 头孢曲松第一 二代头孢菌素第一 二代头孢菌素, 环丙沙星第一代头孢菌素第一 二代头孢菌素, 头孢曲松第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 ; 涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素 ( 结扎脐带后给药 ) 注 :1. Ⅰ 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2. Ⅰ 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 : 头孢唑啉 1-2g; 头孢拉定 1-2g; 头孢呋辛 1.5g; 头孢曲松 1-2g; 甲硝 唑 0.5g - 7 -

10 3. 对 β- 内酰胺类抗菌药物过敏者, 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染, 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构, 如进行人工材料植入手术 ( 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 ), 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 云南省第一人民医院医务处 药学科 门诊 大金额 处方评价小结 应门诊部要求, 根据我院 处方管理办法实施细则 和 处方点评规范 ( 试行 ), 对 10 月 21 日 ~11 月 19 日门诊大于 600 元的单张处方进行评价, 结果如下 : 一 总体情况大部分处方金额高是以下原因, 占 70% 以上 : 1 药品单价高; 如阿那曲唑 ( 抗肿瘤药物 )14#, 卡培他滨 ( 抗肿瘤药物 ) 36#, 阿替普酶 1 支等, 2 地州慢性病患者就诊购药; 如他克莫司 ( 免疫抑制剂 )50# - 8 -

11 3 急诊重症患者输液处方; 如急性胰腺炎 心梗 上消化道出血等急重症 二 存在以下用药不适宜情况 1 处方超限量( 约占 20%): 我院 处方管理办法实施细则 明确规定 : 处方一般不得超过 7 日用量 ; 急诊处方一般不得超过 3 日用量 ; 输液处方限 1 日用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况, 处方用量可适当延长, 但最长不超过一个月, 医师应当注明理由 1 注射剂超量 ; 注射剂超过 1 日量 2 药物处方超过 1 个月量, 骨疏康颗粒 120 袋 1 袋 BID; 2 每张处方药品总数超过 5 种 ( 约占 3%) 部分急诊处方超过 5 种, 有的超过 9 种 ( 一组输液按 1 种药品计 ) 3 限制使用的抗菌药物越级使用, 诊断 : 外伤 腹痛 咳嗽 手外伤等均使用法罗培南 4 急诊处方中抗菌药物使用不适宜( 约占 5%) 上消化道出血 心悸待查 脑梗等均常规使用抗菌药物 5 临床诊断与用药不适宜( 约占 7%) 如 : 诊断 : 待查处方两性霉素 B 脂质体注射剂 5 支, 用法 : 带走诊断 : 发热待查利奈唑胺 0.6 ivgtt Q12h 诊断 :EBV 感染头孢唑肟 1g 8 支 2g ivgtt QD 6 超剂量使用, 重复用药 ( 约占 2%) 醒脑静 5ml 20 支 / 日 ( 说明书 10~20ml/ 次,1~2 次 / 日 ) 乌苯美司 4 盒 30mg BID( 说明书 30mg/ 日, 维持量 2~3 次 / 周 )+ 螺旋藻胶囊 18 盒 6 粒 TID( 说明书 2~4 粒, 一日 3 次 ) 云南省第一人民医院处方点评工作小组 2010 年 12 月 23 日 - 9 -

12 2010 年 9 月处方点评小结 根据我院 处方管理办法实施细则 和 处方点评规范 ( 试行 ), 对 9 月份处方进行点评, 小结如下 一 门诊处方点评结果随机抽取 9 月 13 日 9 月 26 日两天门诊处方共 100 张 抗菌药物使用百分率为 27%, 注射剂使用百分率 23.00%, 平均处方金额 元, 平均每张处方药品数 2.08 种 / 张, 合格处方百分率为 91%, 与 7 8 月相比抗菌药物百分率 平均处方金额和注射剂使用百分率见表 1 表 1. 一般指标比较 综合评价指标 2010 年 7 月 2010 年 8 月 2010 年 9 月 抗菌药使用百分率 24.50% 32.00% 27.00% 注射剂使用百分率 19.00% 17.00% 23.00% 平均处方金额 ( 元 ) 张处方中,6 张处方字迹潦草,3 张处方用药与临床诊断不相适宜, 有 2 张处方无药师签章其他指标与上两个月比变化不显著 ( 见表 2)

13 表 年 9 月门诊处方点评结果存在问题汇总表 项目编号 比例 评价项目 1. 不规范处方 9 月 8 月 7 月 /100 6/100 8/100 处方的前记 正文 后记内容缺项, 书写不规范或者字迹难以辨认的 ; /100 0/100 1/100 药师未对处方进行适宜性审核的 /100 1/100 1/100 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 ; /100 0/100 2/100 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 ; /100 0/100 1/100 处方修改未签名并注明修改日期, 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 ; /100 1/100 / 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 ; /100 1/100 2/100 单张门急诊处方超过五种药品的 ; /100 0/100 1/100 处方超剂量, 注射剂处方超过 1 日用量 ; 2. 用药不适宜处方 /100 3/100 6/100 适应证不适宜的 ; /100 1/100 1/100 用法 用量不适宜的 ; /100 / / 联合用药不适宜的 ; 二 出院病历医嘱点评结果 ( 见表 3.) 从我院 9 月 1 日 ~30 日出院病例中随机抽取 30 份病历, 基本涵盖各科室 存在的问题与 7 8 月类似, 主要集中在围手术期抗菌药物应用不规范, 头孢类抗菌药物给药频次等方面

14 项目 临床诊断相符性 表 3. 出院医嘱评价存在问题汇总表 比例 9 月 8 月 7 月 1/30 4/30 11/30 使用药物无适应症等 用法用量 15/30 8/30 8/30 抗菌药物给药频次不规范 (11/30) 溶媒选择 1/30 2/30 2/30 溶媒选择错误 围手术期用药 2/30 9/30 7/30 药物选择不适宜 中药注射剂 1/30 2/30 4/30 超剂量使用 说明 1 药物的用法用量头孢哌酮 头孢硫脒 头孢美唑 头孢孟多等半衰期较短, 时间依赖型抗菌药物每天仅给药 1 次 2 药物的溶媒选择葡萄糖氯化钠钾做为溶媒使用 3 围手术期抗菌药物使用还不规范, 表现在 : 用药选择 : 左侧腹股沟斜疝修补术使用氨曲南预防感染, 右甲状腺次全切除术使用阿奇霉素 1.0 预防感染 用药时机 : 切皮前 0.5-2h 内没用抗菌药物, 而是术中或术后使用 4 中药注射剂使用中存在的问题超剂量使用 : 灯盏花素 150mg qd( 说明书 20~50mg/ 日 ) 云南省第一人民医院处方点评工作小组 2010 年 11 月 20 日

15 2010 年 10 月处方点评小结 根据我院 处方管理办法实施细则 和 处方点评规范 ( 试行 ), 对 10 月份处方进行点评, 小结如下 一 门诊处方点评结果随机抽取 10 月 12 日 10 月 19 日两天门诊处方共 100 张 抗菌药物使用百分率为 26.00%, 注射剂使用百分率 20.00%, 平均处方金额 元, 平均每张处方药品数 2.18 种 / 张, 合格处方百分率为 95%, 与 月相比抗菌药物百分率 平均处方金额和注射剂使用百分率见表 1 表 1. 一般指标比较 综合评价指标 2010 年 7 月 2010 年 8 月 2010 年 9 月 2010 年 10 月 抗菌药使用百分率 24.50% 32.00% 27.00% 26.00% 注射剂使用百分率 19.00% 17.00% 23.00% 20.00% 平均处方金额 ( 元 ) 张处方中,4 张处方字迹潦草,1 张处方用药与临床诊断不相适宜,1 张处方用法用量不适宜 ( 见表 2)

16 表 年 10 月门诊处方点评结果存在问题汇总表 项目编号 比例 评价项目 1. 不规范处方 10 月 9 月 8 月 7 月 /100 6/100 6/100 8/100 处方的前记 正文 后记内容缺项, 书写不规范或者字迹难以辨认的 ; /100 0/100 0/100 1/100 药师未对处方进行适宜性审核的 /100 0/100 1/100 1/100 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 ; /100 0/100 0/100 2/100 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 ; /100 1/100 0/100 1/100 处方修改未签名并注明修改日期, 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 ; /100 1/100 1/100 / 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 ; /100 0/100 1/100 2/100 单张门急诊处方超过五种药品的 ; /100 0/100 0/100 1/100 处方超剂量, 注射剂处方超过 1 日用量 ; 2. 用药不适宜处方 /100 3/100 3/100 6/100 适应证不适宜的 ; /100 1/100 1/100 1/100 用法 用量不适宜的 ; 二 出院病历医嘱点评结果 ( 见表 1) 从我院 10 月 1 日 ~31 日出院病例中随机抽取 30 份病历, 基本涵盖各科室, 点评结果如下 项目 临床诊断相符性 比例 10 月 9 月 8 月 7 月 2/30 1/30 4/30 11/30 使用核黄素 小牛血去蛋白指征 用法用量 10/30 15/30 8/30 8/30 头孢类每天给药 1 次 (6/30), 抗菌药物局部给药 溶媒选择 1/30 3/30 2/30 2/30 围手术期用药 2/30 2/30 9/30 7/30 给药时间 中药注射剂 0/30 2/30 2/30 4/30 表 3. 出院医嘱评价存在问题汇总表 说明

17 1 药物的用法用量头孢哌酮 头孢硫脒 头孢美唑等半衰期较短, 时间依赖型抗菌药物每天仅给药 1 次, 克林霉素雾化吸入等 2 药物的溶媒选择血塞通与 NS 配伍 3 围手术期抗菌药物使用还不规范, 表现在 : I 类切口预防使用抗菌药物时间 : 切皮前 0.5-2h 内没用抗菌药物, 而是术中或术后使用 个别使用时间 >48h 云南省第一人民医院处方点评工作小组 2010 年 11 月 27 日

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