抗菌药物在围手术期的预防应用指南

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遵郝
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1 抗菌药物在围手术期的预防应用指南中华医学会外科学分会中华外科杂志编辑委员会感染是最常见的手术后并发症正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染一手术部位感染 (surgical sitei infection,ssi) 的定义及诊断标准 SSI 是指围手术期 ( 个别情况在围手术期以后 ) 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染, 如切口感染脑脓肿腹膜炎 SSI 约占全部医院感染的 15%, 占外科病人医院感染的 35% -40% SSI 的概念比伤口感染 " 要宽, 因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 ; 又比手术后感染 " 的概念要窄而且具体, 因为它不包括那些发生在手术后不同时期, 但与手术操作没有直接关系的感染, 如肺炎尿路感染等手术部位感染的诊断标准如下 : 1. 切口浅部感染 : 术后 30 天内发生仅累及皮肤及皮下组织的感染, 并至少具备下述情况之一者 :(1) 切口浅层有脓性分泌物 ;(2) 切口浅层分泌物培养出致病菌 ;(3) 具有下列症状之一 : 疼痛或压痛, 局部红肿热, 医师将切口开放 ;(4) 外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染 2. 切口深部感染 : 术后 30 天内 ( 如有人工植入物如人工心脏瓣膜人工血管人工关节大块人工修补材料等则术后 1 年内 ) 发生累及切口深部筋膜及肌层的感染, 并至少具备下述情况之一者 :(1) 从切口深部流出脓液 ;(2) 切口深部白行裂开或由医师主动打开, 细菌培养阳性且具备下列症状体征之一 : 体温 >38, 局部疼痛或压痛 ;(3) 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 :(4) 外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者, 应诊断为深部感染 3. 器官 / 腔隙感染 : 术后 30 天内 ( 如有人工植入物则术后 1 年内 ) 发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染, 通过手术打开或其他手术处理, 并至少具备以下情况之一者 :(1) 放置于器官 / 腔隙的引流管有脓性引流物 ;(2) 器官 / 腔隙的液体或组织培养有致病菌 ;(3) 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 / 腔隙有脓肿 ;(4) 外科医师诊断为器官 / 腔隙感染二手术切口的分类 SSI 的发生与手术野所受污染的程度有关既往将手术切口分为三类 :I 类清洁切口 II 类可能污染的切口及 III 类污染切口在实践中发现这种分类方法不够完善为了更好地评估手术切口的污染情况, 目前普遍将切口分为 4 类 ( 其中 II+III 类相当于原来的 II 类 ), 见表 1

2 表 1 手术切口分类列别 I 类 ( 清洁 ) 切口 II 类 ( 清洁 - 污染 ) 切口 III 类 ( 污染 ) 切口 IV 类 ( 严重污染 - 污染 ) 切口标准手术未进入炎症区, 未进入呼吸道及泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术符合上述条件者手术进入呼吸道及泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺利完成的胆道胃肠道阴道口咽部手术新鲜开放性创伤手术 : 手术进入急性炎症但未化脓区域 ; 胃肠道内容物有明显溢出污染 ; 无菌技术有明显缺陷 ( 如紧急开胸心脏按压 ) 者有失活组织的陈旧创伤手术 ; 已有临床感染或脏器穿孔的手术按上述方法分类, 不同切口的感染率有显著不同 : 据 Cruse 统计, 清洁切口感染发生率为 1%, 清洁 ~ 污染切口为 7%, 污染切口为 20%, 严重污染 - 感染切口为 40% 确切分类一般在手术后作出, 但外科医生在术前应进行预测, 作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据三手术部位感染的细菌学最常见的病原菌是葡萄球菌 ( 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 ), 其次是肠道杆菌科细菌 ( 大肠杆菌肠杆菌属克雷伯菌属等 ) SSI 的病原菌可以是内源性或外源性的, 大多数是内源性的即来自病人本身的皮肤粘膜及空腔脏器内的细菌皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌, 但在会阴及腹股沟区, 皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌手术切开胃肠道胆道泌尿道女性生殖道时, 典型的 SSI 致病菌是革兰阴性肠道杆菌, 在结直肠和阴道还有厌氧菌 ( 主要是脆弱类杆菌 ), 它们是这些部位器官 / 腔隙感染的主要病原菌在任何部位, 手术切口感染大多由葡萄球菌引起四预防性应用抗生素的适应证抗生素对 SSI 的预防作用无可置疑, 但并非所有手术都需要一般的 I 类即清洁切口手术, 如头颈躯干四肢的体表手术, 无人工植入物的腹股沟疝修补术甲状腺腺瘤切除术乳腺纤维腺瘤切除术等, 大多无须使用抗生素预防应用抗生素主要适用于 II 类即清洁 - 染切口及部分污染较轻的 III 类切口手术已有严重污染的多数 III 类切口及 IV 类切口手术 ( 如陈旧开放创伤消化道穿孔等 ), 以及术前已存在细菌性感染, 例如化脓性腹膜炎气性坏疽截肢术等, 应根据需要在手术前后应用抗菌药物, 不属于预防用药范畴预防性应用抗生素的具体适应证是 :(1)II 类清洁 - 污染切口及部分 III 类 ( 污染 ) 切口手术, 主要是进入胃肠道 ( 从口咽部开始 ) 呼吸道女性生殖道的手术;(2) 使用人工材料或人工装置的手术, 如心脏人工瓣膜置换术人工血管移植术人工关节置换术腹壁切口疝大块人

3 工材料修补术 ;(3) 清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官一旦感染后果严重者, 如开颅手术心脏和大血管手术门体静脉分流术或断流术脾切除术眼内手术等 ; (4) 病人有感染高危因素如高龄 (>70 岁 ) 糖尿病免疫功能低下( 尤其是接受器官移植者 ) 营养不良等此外, 经监测认定在病区内某种致病菌所致 SSI 发病率异常增高时, 除追究原因外应针对性预防用药五预防用抗生素的选择选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌切口类别和病人有无易感因素等综合考虑原则上应选择相对广谱, 效果肯定,( 杀菌剂而非抑菌剂 ) 安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素是最符合上述条件的心血管头颈胸腹壁四肢软组织手术和骨科手术, 主要感染病原菌是葡萄球菌, 一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉头孢拉定进入腹腔盆腔空腔脏器的手术, 主要感染病原菌是革兰阴性杆菌, 则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛, 复杂易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松头孢噻肟下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌一般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑肝胆系统手术, 可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松头孢哌酮或头孢哌酮 / 舒巴坦, 或哌拉西林表 2 所列药物可供选药时参考, 但不同地区和医院 SSI 病原菌的分布及其耐药状况存在差异, 选择预防药物时应充分考虑各自的特点手术头颈外科手术经口咽部粘膜切口的大手术心脏手术神经外科手术血管外科手术乳房手术腹外疝手术应用植入物或假体的手术骨科手术 ( 包括用螺钉钢板金属关节置换 ) 胸外科手术 ( 食管肺 ) 胃十二指肠手术胆道手术阑尾手术结直肠手术泌尿外科手术妇产科手术表 2 各类手术预防用药选择预防用药选择头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉 ( 或头孢拉定 )+ 甲硝唑头孢唑啉或头孢拉定 ; 头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定 ; 头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 ; 头孢呋辛头孢拉定或头孢唑啉 ; 头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定 ; 头孢呋辛 ; 头孢曲松头孢呋辛 ; 头孢美唑头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 / 舒巴坦头孢呋辛或头孢噻肟 ;+ 甲硝唑头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 ;+ 甲硝唑头孢呋辛 ; 环丙沙星头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 ;+ 甲硝唑

4 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌链球菌可用克林霉素, 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南, 大多二者联合应用氨基糖苷类抗生素具有耳肾毒性, 不是理想的预防药物但因其价廉易得, 在我国耐药情况不严重的基层医院, 在密切监控防止不良反应的情况下, 仍有一定的实用价值万古霉素一般不作预防用药, 除非有特殊适应证, 例如已证明有 MRSA 所致的 SSI 流行时喹诺酮类在国内滥用造成恶果, 革兰阴性杆菌耐药率高, 一般不宜用作预防, 除非药物敏感试验证明有效下消化道手术除术中预防用药外术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物 ( 如新霉素庆大霉素红霉素 ), 并用口服泻剂或灌肠清洁肠道不主张术前连用数日六预防应用抗生素的方法 1. 给药的时机极为关键, 应在切开皮肤 ( 黏膜 ) 前 30min( 麻醉诱导时 ) 开始给药, 以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度 (>MIC 90) 不应在病房应召给药, 而应在手术室给药 2. 应静脉给药,30min 内滴完, 不宜放在大瓶液体内慢慢滴入, 否则达不到有效浓度 3. 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程常用的头孢菌素血清半衰期为 1~2h, 因此, 如手术延长到 3h 以上, 或失血量超过 1500m1, 应补充一个剂量, 必要时还可用第三次如果选用半衰期长达 7~8h 的头孢曲松, 则无须追加剂量 4. 一般应短程使用, 择期手术结束后不必再用若病人有明显感染高危因素, 或应用人工植入物, 或术前已发生细菌污染 ( 如开放性创伤 ) 时, 可再用一次或数次到 24h, 特殊情况可以延长到 48h 连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的, 并不能进一步降低 SS 工发生率手术中发现已存在细菌性感染, 手术后应继续用药直至感染消除七预防 SSI 的其他措施尚有较多因素能影响 SSI 发生率, 须采取综合预防措施 : 1. 尽量缩短手术前住院时间, 减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 2. 做好手术前准备工作, 使病人处于最佳状态, 如控制糖尿病改善营养不良状况积极治疗原有感染等 3. 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区剃毛后细菌会在表皮创面上定植, 成倍地增加 SSI 的机会在毛发稀疏部位无须剃毛在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛必须用剃刀剃毛时 ( 如开颅手术 ), 应在手术开始前在手术室即时剃毛 4. 严格遵守手术中的无菌原则, 细致操作, 爱护组织, 彻底止血切口的感染与失活组

5 织多残留有异物血块死腔等关系密切 5. 可放可不放的引流物尽量不放, 能用密闭式引流的不用开放式引流, 不起作用的引流物尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证 6. 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块异物碎屑和残存细菌, 但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果, 不予提倡

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析编者 : 沈继录编审 : 王中新徐元宏 1 目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析