第三军医大学教案用纸 ( 续页 ) 基本内容 炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease 概述是溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 和 Crohn 病的总称 其病因 发病学和临床表现相似或重叠 Crohn 病时病变可侵犯肠道的任何一个部位, 但以远端回肠 结肠及

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1 第三军医大学第一附属医院教案用纸 ( 首页 ) 第次课授课时间案完成时间 学科内科学年级专业 层次预防大专教师彭贵勇职称副教授授课方式大班课学时 2 课题基本教材版本及全国医药院校教材 内科学 第五版炎症性肠病 ( 章节 ) 主要参考资料 内科学理论与技术新进展 教学目的与要求 : 掌握 : 炎症性肠病的病理 临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗了解 : 病因及发病机理 教学重点 难点 : 重点 : 炎症性肠病 ( 溃疡性结肠炎 克隆病 ) 的病理 临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗难点 : 炎症性肠病诊断及鉴别诊断 大体进程及教学方法 : 1. 概念 4 分, 病因及发病机理 6 分, 病理 15 分, 临床表现 20 分, 诊断及鉴别诊断 15 分, 治疗 15 分, 预后 5 分 2. 采用大班课教学, 运用 powerpoint 幻灯片讲解, 展示典型内镜图片及病理图片, 其中穿插典型例子说明 教研室审阅意见 : 实施情况 : ( 主任或教学组长签名 ) ( 主任或教学组长签名 ) 1

2 第三军医大学教案用纸 ( 续页 ) 基本内容 炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease 概述是溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 和 Crohn 病的总称 其病因 发病学和临床表现相似或重叠 Crohn 病时病变可侵犯肠道的任何一个部位, 但以远端回肠 结肠及肛门同直肠部位更为常见 溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis) 是指发生于结肠的一种弥漫性 连续性和表浅性 且局限于粘膜层的炎症, 常见于直肠和乙状结肠, 以腹痛 腹泻 粘液脓血便和里急后重为主要临床表现 病因与发病机制炎症性肠病的病因迄今尚不明 1 心理学因素 2 感染因素: 炎症介质 3 免疫因素 4 氧自由基损伤 5 遗传素质病理溃疡性结肠炎病理多位于直乙状结肠, 连续性非节段分布, 弥漫性充血水肿与灶性出血, 细颗粒状, 粘膜与粘膜下层有淋巴细胞 浆细胞 嗜酸性 中性粒细胞浸润, 广泛的浅小不规则溃疡, 融合成不规则的大片溃疡 累及全结肠及回肠末段 -- 倒灌性回肠炎, 少见结肠穿孔 瘘管或结肠周围脓肿者, 可有中毒性结肠扩张, 炎性息肉, 瘢痕形成, 粘膜肌层与肌层肥厚, 结肠变形缩短 肠袋消失, 甚至有时肠腔变窄, 少数病人有结肠癌变 Corhn 病的病理 ( 大体形态 ) 学特点多位于右半结肠或全消化道, 常有肠腔管状狭窄 匐行 辅助手段和时间分配 4 分钟 6 分钟 15 分钟用图表说明 展示内镜及病理图片 2

3 溃疡 炎性息肉 粘膜鹅卵石样, 可有肿块形成, 常合 并肠瘘及穿孔 溃结和 Crohn 病病理比较 大体观察 Crohn 病 溃结 病变部位 全消化道 结肠 肠壁增厚 肠腔变窄 跳跃病变 ++ - 纵行溃疡 ++ - 瘘管 ++ - 黏膜下损伤 黏膜下层增厚 黏膜全层溃疡 裂沟 局部肉芽肿 ++ - 临床表现二 全身表现 : 发热 20 分钟三 肠外表现 : 口腔溃疡 杵状指 结节性红斑 关节炎 举例说明虹膜睫状体炎 干燥综合征 硬化性胆管炎及肝炎 脂肪肝等四 临床分型根据病程经过分型 1 初发型, 指无既往史的首次发作 ;2 慢性复发型, 临床上最多见, 发作期与缓解期交替 ;3 慢性持续型, 症状持续, 间以症状加重的急性发作 ;4 急性暴发型, 少见, 我国甚少报道, 急性起病, 病情严重, 全身素血症状明显, 可伴中毒性结肠扩张 肠穿孔 败血症等并发症 上述各型可相互转化 根据病情程度分型 1 轻型, 腹泻每日 4 次以下, 便血轻或无, 无发热 脉快, 贫血无或轻, 血沉正常 ; 2 中型, 介于轻型与重型之间, 一般指腹泻每日在 4 次及以上, 仅伴有轻微全身表现 ; 3 重型, 腹泻每日 6 次以上, 有明显粘液血便, 体温 > 3

4 37. 7 至少持续 2 天以上, 脉搏 >90 次 / 分, 血红蛋白 <75g/L, 血沉 >30rum/h, 血清白蛋白 <30g/L, 体重短期内明显减轻 根据病变范围分型可分为直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 ( 结肠脾曲以下 ) 广泛性或全结肠炎( 病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠 ) 病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区域性结肠炎, 罕见 根据病期可分为活动期和缓解期 并发症 Complications 一 中毒性巨结肠 Toxic Dilatation of colon 二 直肠结肠癌变 Carcinoma of colon 三 肠梗阻 Intestinal Obstruction 四 肠穿孔 Perforation 五 瘘管形成 Fistula Formation 六 大出血 Massive Haemorrhage 溃结与 Crohn 病并发症的差异溃结 Crohn 病巨结肠多少癌变多少大出血多少肠梗阻少多肠穿孔少多瘘管少多 实验室检查放射学检查钡餐是炎症性肠病的主要方法之一, 对病变部位较高的 Crohn 病更具诊断价值 中毒性巨结肠者不宜此项检查 4

5 溃结与 Crohn 病的 X 线表现溃结病变延续, 可从直肠开始波及乙状结肠或全结肠, 龛影浅, 扣状溃疡, 弥漫分布, 有假息肉改变, 无明显狭窄, 瘘管少见, 回盲部多不波及 Crohn 病病变节段 始于升结肠少累及直肠龛影深, 纵行溃疡, 非连续性鹅卵石状改变狭窄, 可见瘘管, 可波及回盲瓣, 增厚 钡餐及 X 线片 溃结与 Crohn 病的 X 线表现 表现 溃结 Crohn 病 分布 弥漫 直乙多见 跳跃性病变 回末 炎症 弥漫, 黏膜脆 局限 铺路石样 溃疡 浅小, 重症者深 裂隙样, 可见正常黏膜 肠腔 可变窄 狭窄常见 结肠镜检查 是确诊炎症性肠病的主要手段 对严重溃结, 并发巨结 肠 穿孔等禁做肠镜检查 溃结与 Crohn 病的内镜表现 病变 溃 结 Crohn 病 好发部位 左侧结肠 右侧结肠和末端回肠 累及直肠 95% 50% 内镜表现病变分布 连续性 节段 跳跃式 溃疡形态 针尖样 不规则 圆形 椭圆形 深度 浅 深 表面粘液脓性易出血 灰黄苔 出血少 分布 不规则 与肠襻纵轴平行 周围粘膜充血 水肿颗粒状 正常 粘膜脆性 增加 不增加 病变后期 假性息肉 铺路石症 肠腔内 粘液脓血 粘液少 内镜 超声内镜及放大内镜图片内镜动态图象 5

6 诊断及鉴别诊断 15 分溃疡性结肠炎的诊断举例 (l) 诊断标准 :1 排除特异性结肠炎症 ; 2 临床典型表现十内镜或 X 钱表现 ;3 临床表现不典型十内镜 /X 线 / 或病理典型表现 (2) 诊断包括的内容 :1 临床类型 : 初发 急性暴发 慢性复发 慢性持续 ;2 病变范围 : 远端直肠型 左半结肠型 全结肠型 ;3 严重程度 : 轻度 中度 重度 ; 4 病情分期 : 活动期 缓解期 Crohn 病的诊断 (1) 临床诊断标准 :1 临床症状典型者均应考虑 ;2X 线 : 裂隙溃疡 鹅卵石征 多发狭窄 渗管形成, 呈节段性分布 ;3 内镜 : 跳跃分布的纵形溃疡 粘膜增生 卵石样或活检非干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 若同时具备 1,2 或 3 可拟诊 Crohn 病 Crohn 病的诊断 (2) 病理诊断标准 :1 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 ;2 显微镜下 : 节段性全壁炎 裂隙状溃疡 粘膜下层高度增厚 淋巴细胞聚集 给节性肉芽肿 具备 1 和 2 中任何 4 点可确诊 鉴别诊断溃疡性结肠炎的鉴别诊断 1Crohn 病 ; 2 慢性菌痢 : 粪便 直肠拭子可培养到痢疾杆菌 ;3 慢性阿米已肠病 : 粪便中找到溶组织阿米巴包囊或滋养体, 抗阿米已治疗有效 ;4 血吸虫病 : 粪便及肠黏膜中发现血吸虫卵, 孵化毛蚴阳性 ;5 直肠 结肠癌 : 内镜及组织学检查 ; 6 肠道易激综合 (IBS): 功能性疾病, 有大便习惯改变, 无脓血, 内镜及 X 线检查无异常发现 Crohn 病的鉴别诊断 1 溃疡性结肠炎 ;2 肠结核 : 非节段性病变, 常有肠外结核病史, 组织学为干酪样坏死组织,OT 试验 (+), 抗结核治疗有效 ; 3 急慢性阑尾炎 : 腹泻不常见, 有转移性右下腹痛, 白细胞增加更明显, 麦氏点压痛 ;4 其 6

7 他 : 病毒性胃肠炎 沙门菌肠炎 肠淋巴瘤 假膜性肠炎 缺血性肠炎 结肠癌等 治疗迄今尚无能完全治愈 Crohn 病的有效方法 药物治疗的目的在于控制急性炎症的发作, 缓解症状, 预防疾病的复发, 预防并发症 临床症状在治疗后可得到缓解, 甚至全部消失, 但病变本身则终身性 治疗之前首先要了解病变的部位 病变程度和是初发还是慢性急性发作 溃疡性结肠炎受累部位分为直肠炎 左半结肠炎和全结肠炎, 部位不同给药的途径 药物反应和预后均有差异 对于溃疡性结肠直肠炎和左半结肠炎多采用局部灌肠结合口服的方法进行治疗, 而全结肠病变则多采用口服结合静脉用药, 并需要皮质激素治疗 疾病的程度不同选用的药物和给药途径也不同 轻症的患者一般只须口服氨基水杨酸类药物, 重症的患者则需静脉使用皮质激素 初发者药物治疗的效果往往较好, 而慢性复发者有时甚至需用免疫抑制剂治疗溃疡性结肠炎的治疗 1. 般治疗 (1) 休息 :(2) 饮食 : 富营养 少渣食物, 注意多种维生素 叶酸和矿物质的补充, 必要时禁食予静脉高营养 忌食牛奶和乳制品 (3) 症状处理 (4) 纠正水电解质紊乱 (5) 输血及白蛋白 : 2. 药物治疗柳氮磺胺吡啶 (SASP) 15 分钟 是目前治疗炎症性肠病最常用的药物, 一般剂量为口服 3g/d 抑制局部和全身的炎症反应 抑制免疫反应及清除氧自由基等 适用于轻中度的患者或重度患者经皮质激素治疗缓解的患者 皮质激素疗法 7

8 是单一最为有效的抑制急性活动性炎症的药物, 一般可用于急性活动期 口服或静脉用免疫抑制剂常用 6 巯基嘌呤 环孢霉素及氨甲喋啶对皮质激素及柳氮磺胺吡啶治疗无效者有一定疗效 由于其对肾脏 骨髓的毒性作用, 限制了其使用价值抗微生物疗法甲硝唑环丙沙星 ( 悉复欢 ) 营养治疗经肠内营养 (Enteral nutrition,nu) 全肠道外营养 (Total Parenteral Nutrition,TPN) 手术治疗手术的适应证包括 : 急性发作内科保守治疗无效 ( 死亡率约 20%) 结肠穿孔 持续大量便血 急性中毒性巨结肠激素治疗 3~5d 无效 慢性病变 重症患者保守治疗无效 癌变 结肠外并发症及结肠瘘和肛周脓肿等 Crohn 的治疗与溃疡性结肠炎相比治疗上应注意以下几点 : 1.Crohn 病小肠病变多见, 容易引起营养缺乏 2. 非活动期维持治疗单用强的松和 SASP 均无效, 可联合使用或使用免疫抑制剂 3. Crohn 病可累及全消化道, 对不同部位病变的治疗应区别对待 4. 病变肠段及相应肠系膜切除不能根治和防止复发, 一般手术方式为切除病变部位和旷置病变, 急性期不宜手术 预后 1. 溃疡性结肠炎的预后 : 轻型经治疗 80%~90% 缓解 ; 重型 50% 经治疗可缓解 ; 全结肠炎有 25% 的死亡率 ; 5 分钟急性暴发死亡率高达 35% 2.Crohn 病的预后 : 反复发作 重症患者预后差 8

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