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1 疾病名 溃疡性结肠炎性关节炎 英文名 arthritis caused by ulcerative colitis 缩写 别名 肠病性关节炎 ICD 号 M07.5* 概述 肠病性关节炎 (enteropathic arthritis) 是指与 Crohn 病或溃疡性结肠炎相关的关节病 这些病变是由肠管的临床和组织学炎症 肠通透性改变和外周与中轴性关节炎症等联系在一起的 约 20% 病例有外周关节炎,10%~15% 病人有中轴关节炎 外周关节病更多见于有肠外证候 ( 如结节性红斑 ) 的人 男女发生率相等 任何年龄皆可受累, 但成人的关节炎一般是在肠管已有炎症切实发生后出现的, 儿童情况则与此相反 有时起病前先有低烧 疼痛性口腔溃疡 眼与皮肤证候 ( 如结节性红斑 坏疽性脓皮病 ) 或起止点炎 少数病人可以原因不明性高热 贫血或体重减轻出现 外周关节炎表现为非侵蚀性 非对称性少或单关节炎, 累及膝 踝 肘等大关节 关节病最初可为游走性, 常与肠内炎症平行 故控制结肠炎的措施, 外周关节炎亦可受惠 病情转为慢性的外周关节炎, 可能误诊为血清阴性类风湿性关节炎, 特别是以对称关节病出现或肠管炎症已趋静止时 与此相反, 中轴骨病可能先于或与结肠炎同时出现, 男子更为常见 中轴关节病无论在临床还是放射线像上, 都与关节强硬性脊椎炎无异 骶髂关节炎和脊椎炎病程与肠内炎症活动性无关 虽然尚未发现 HLA-B27 与结肠炎性外周关节炎有何相关性, 但脊椎炎性结肠炎病人中, 约 50% 有 HLA-B27 因此 HLA- B27- 关节强硬性脊椎炎时应考虑炎症性肠病 各种脊椎关节病时, 如由回肠结肠镜检查发现亚临床性肠管炎症, 也是对肠炎和关节炎相关性的支持 检查时常能发现 急性 结肠炎 ( 类似细菌性肠炎 ) 或 慢性 结肠炎 ( 类似慢性特发性炎症性肠病 ) 的组织学征象 急性肠炎改变常见于痢疾后反应性关节炎病人, 慢性损害则更多见于关节强硬性脊椎炎和最终诊断为肠病性关节炎的病例 溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性病, 病变主要在结肠黏膜, 以溃疡为主, 多累及远端结肠 主要症状有腹痛, 腹泻, 便中带血 带脓和黏液 病程

2 较长, 病情轻重不一, 有缓解和反复发作的倾向 本病由 Wilks(1859) 首先描述, 此后对它的认识也不断提高 过去一直认为本病只发生在欧洲和北美洲, 现在发现南美和中美的发病率也逐年增高, 世界各地均有病例报告 在 20 世纪 30 年代,Crohn 发现节段性肠炎, 初步将溃疡性结肠炎与小肠肉芽肿性疾病加以澄清 这两种疾病有不同的病理特征, 累及的器官系统也有所不同, 在病理上和解剖部位上有明显重叠现象 两种疾病可能具有共同的致病原因, 只是由于组织对有害因子反应不同而引起两种不同表现 老年人溃疡性结肠炎 ; 主要是发病率有增高 孕妇溃疡性结肠炎 ; 国外溃疡性结肠炎发病率高峰期在 20~ 35 岁, 与生育旺期相一致 因此, 研究孕妇溃疡性结肠炎对受孕 孕妇及胎儿的影响具有重要意义 小儿溃疡性结肠炎与成年患者相比, 小儿具有某些不同的临床特点 流行病学 溃疡性结肠炎在欧美发病率较高, 一般为 3/10 万 ~7/10 万人, 据报道, 白种人较其他人种高 2~4 倍, 黑人发病仅为白人的 1/5 我国发病率较低, 近年报道有增多趋势, 但尚无明确统计 湖南医科大学二附院报告, 本病占慢性腹泻的 1.6%; 华东医院在 2600 例纤维结肠镜检中检出率为 4.54% 溃疡性结肠炎可发生于任何年龄, 但以 30~50 岁为高峰 1. 老年人溃疡性结肠炎的发病情况根据国内 例患者的统计, 国内溃疡性结肠炎好发于 30~49 岁的人群, 但任何年龄均可发病 (6~80 岁均有报道 ), 平均发病年龄是 40.7 岁, 而西方国家高发年龄在 30 岁 某医院最近 20 年诊治的 270 患者中,60 岁以上的患者有 29 例, 其中男性 13 例, 女性 16 例 因此, 老年人中的溃疡性结肠炎现在已被越来越多的临床医师所重视, 并且与年轻患者相比, 具有某些不同的临床特点 国外溃疡性结肠炎患病率为 7%~10%, 没有性别差异 资料表明,60 岁以后炎症性肠病的发生率是有一种第二次轻度升高的趋势 这种双峰分布, 一方面是由于早年炎症性肠病发作而得以生存下来的患者, 此时已进了老年年龄组 ; 另一方面, 在 60~70 岁这一组中, 新发生的病例也确实是一个小的发病高峰 症状发作的年龄,30~50 岁之间, 呈一个高峰,60~70 岁是第二个高峰, 而 50~60 岁之间下降非常显著 另一方面, 流行率在 50 岁是最高的, 女性高于男性 来自 Cardiff 的研究发现,1968~1977 年间, 溃疡性结肠炎的整个发生率为 7.2/10 万 20~30 岁组

3 为 11.5/10 万 ; 而 60~70 岁组为 15/10 万 在这两个高峰之间的年龄组中, 下降为 8.5/10 万 目前文献认为,60 岁以上患者, 占炎症性肠病患者总人数的 5%~10% 国内关于老年溃疡性结肠炎发病率未有详细研究和报道, 但有文献报道发病年龄最大者 80 岁 2. 小儿溃疡性结肠炎的发病情况据国外有资料统计, 溃疡性结肠炎在 20 岁以前患病者占 15% 溃疡性结肠炎发病率在欧美报道 3/10 万 ~7/10 万人, 其中小儿占 5% 目前我国尚无明确的数字, 但认为小儿溃疡性结肠炎在我国非常少见 某医院最近 20 年诊治的 270 患者中,14 岁以下的患者有 9 例, 占 3.3%, 男女比为 年国内朱世簪报道 37 例, 其中儿童 7 例, 占 18.9% 1991 年刘里红报道下消化道出血 283 例婴幼儿 (3 个月 ~3 岁 ) 中, 经内镜检出溃疡性结肠炎 5 例 (1.7%) 据现有的国内资料分析, 发病最小年龄在 1 个月, 常见发病年龄 3~13 岁 男女孩比例报道不一 病因 本病的病因迄今尚不明确, 有下列各种学说 : 1. 感染因素本病的结肠黏膜炎症性改变与许多感染性结肠炎相似, 但未能在本病中鉴定出细菌 病毒或真菌, 而且人群间也无传染本病的证据 也有人认为本病是由痢疾杆菌或溶组织阿米巴引起, 漫长的病程也可能是由于一般无致病的肠内细菌所致, 有待进一步证实 2. 精神神经因素有人认为大脑皮质活动障碍可致自主神经功能紊乱, 引起肠道运动亢进 肠血管平滑肌痉挛收缩 组织缺血 毛细血管通透性增高, 从而形成肠黏膜炎症 糜烂和溃疡 目前多认为该因素可能是本病反复发作所致的继发表现 3. 遗传因素现已确定本病病人 HLA-B27 的阳性率显著高于对照组人群 在许多家族中, 本病的发病率较高 4. 免疫因素近年来在本病免疫学基础方面的重要发现有 : 病人血清中存在非特异性抗结肠抗体, 其中已鉴定的有, 抗肠上皮的黏多糖抗体和抗大肠杆菌多糖成分的抗体 在溃疡性结肠炎病变组织中分离出可与 IgG 结合的 40kD 器官特异性蛋白, 支持本病是自身免疫病的很强的证据 5. 过敏学说由于少数病人对某种食物过敏, 排除食物的过敏或脱敏后, 病情即好转或痊愈, 故有人提出本病为过敏所致

4 老年人溃疡性结肠炎的病因和年轻人一样, 至今也不十分明确 主要原因可能仍是肠壁对不同刺激的异常免疫反应, 同时与细菌 病毒 原虫感染以及遗传 精神 代谢等各种因素有关, 没有任何特殊的病因学因素证实与老年人有关 但最近的研究提示, 发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用, 即吸烟, 过度食用精致的糖类, 低纤维以及水果和蔬菜摄入过少 儿童溃疡性结肠炎的病因目前仍不十分清楚, 多数人认为与免疫功能障碍 感染 精神以及遗传等因素密切相关, 其中自身免疫功能失调备受人们关注, 炎症介质的作用也是受到人们重视的重要课题 西欧等国家研究认为, 遗传因素与溃疡性结肠炎的发生也有一定的影响 有 5%~15% 患儿的亲属患有本病 其组织相关抗原 (HLA) 的 HLA-B11 B7 发生率增高 患儿血中淋巴细胞抗体查出率高达 51%, 提示免疫功能的减弱可能受遗传因素的影响 发病机制 本病的发病机制还不十分明确, 可能与下列因素相关 1. 研究发现, 溃疡性结肠炎 克罗恩病和强直性脊柱炎均有家族关系, 而且这三种病都与 HLA-B27 有一定关系, 但外显率并不高 近年来资料证明 肠黏膜的黏液分泌异常与遗传素质有关 2. 所有结肠炎结肠组织中都存有可与 IgG 结合的 40kD 器官特异性蛋白抗原, 而克罗恩病的血清中只有抗小肠或大肠组织的糖蛋白抗体 病人的淋巴细胞在组织培养中可损伤结肠上皮细胞 病人的血清中常含有一种或几种抑制巨噬细胞移动因子 常伴有免疫性疾病, 如虹膜睫状体炎 眼色素层炎 结节性红斑 自身免疫性溶血性贫血及系统性红斑狼疮等 利用免疫学方法已经复制出实验性溃疡性结肠炎模型 因此, 可以认为本病是由自身免疫机制所引起的 3. 溶菌酶的破坏作用有人认为肠壁分泌过多的溶菌酶破坏了黏液的保护作用, 因而招致细菌侵入, 发生黏膜坏死 但病人的溶菌酶分泌过多可能是炎症刺激的后果, 而且用抗溶菌酶治疗无效 4. 氧自由基损伤本病的病变过程, 受肠腔内压增高 交感神经活动加强 内源程序性缩血管物质活性递升等因素影响, 因而使肠血流量降低, 或暂时性缺血后出现再灌流现象, 引起供氧不足, 特别是在肠内黄嘌呤氧化酶等的

5 作用下, 可导致大量氧自由基形成, 损伤肠黏膜 此时细胞磷脂释放出花生四烯酸产物, 特别是白三烯 B4 趋化中性粒细胞, 因其中有丰富的 NADPH 氧化酶, 可进一步形成氧自由基, 加重肠黏膜损伤 5. 老年人溃疡性结肠炎发病机制和年轻人一样, 至今也不十分明确 最近的研究提示, 发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用, 即吸烟, 过度食用精致的糖类, 低纤维以及水果和蔬菜摄入过少 6. 儿童溃疡性结肠炎的发病机制目前仍不十分清楚近年, 有学者从患儿血清中已查出有抗自身结肠上皮细胞的抗体 其抗原物质系结肠上皮细胞的一种黏多糖, 通过自身抗原抗体反应, 导致外周淋巴细胞对结肠及直肠黏膜上皮细胞损伤, 引起充血 溃疡等炎症反应 儿童正值生长发育期, 肠黏膜屏障尚未发育完全, 细菌及抗原物质可通过肠黏膜屏障和黏膜层淋巴组织接触后致敏 随着儿童生长发育完成, 肠黏膜屏障功能日趋完善, 隔绝了这种接触 但在食物过敏, 肠道细菌浓度增高, 以及肠道粪便潴留等情况下, 或肠道细菌与肠黏膜接触时间过长时, 均可造成肠黏膜损伤 如淋巴细胞仍保持高度致敏状态, 肠菌抗原有可通过肠黏膜产生变态反应, 损伤含有靶抗原的组织器官而发生溃疡性结肠炎 炎性介质在溃疡性结肠炎发生的作用, 是近年来国外研究的又一重要课题 有人认为溃疡性结肠炎与炎性介质, 如花生四烯酸的代谢产物 细胞激活因子和氧自由基等增多有关 此外, 神经多肽 P 物质 血管活性肠肽等亦与溃疡性结肠炎炎症反应发病机制的某一环节有关 食物过敏和精神因素均可引起肠壁黏膜过敏 肥大细胞脱颗粒反应增多, 以及迷走神经与交感神经过度兴奋引起的结肠运动功能及血供异常, 造成肠平滑肌痉挛, 肠壁充血 水肿甚至形成溃疡 7. 病理肠道病理改变多累及直肠和乙状结肠, 也可延伸到降结肠和整个结肠 (1) 黏膜 : 黏膜改变程度取决于炎症程度和病程的长短 一般可分为 5 期 : 1 早期黏膜充血 肿胀, 继之出现杯状细胞减少, 损伤的黏膜因细菌感染可进一步形成隐窝脓肿和局灶性中性粒细胞浸润 淋巴细胞 浆细胞成团分布并伴有肠壁淋巴组织增生, 可能是一种早期免疫反应

6 2 活动期 : 黏膜毛细血管明显充血 扩张, 伴有肠壁出血, 可有不同程度的上皮细胞坏死, 杯状细胞数减少, 严重时可消失 固有层内淋巴细胞 浆细胞聚集, 伴有隐窝内的局灶性中性粒细胞浸润, 可形成隐窝脓肿 黏膜轮廓不规则, 表面覆有脓 血和剥脱的上皮细胞 3 消散期 : 黏膜充血 肿胀减轻, 中性粒细胞和隐窝脓肿逐渐消失 上皮细胞重新增生 杯状细胞数可恢复正常, 固有层内淋巴细胞 浆细胞数逐渐减少 随着炎症过程的消失, 可逐渐变成, 局灶性浸润 4 缓解期 : 病人发作 1~2 次后就进入缓解期, 有时可持久性缓解 用乙状结肠镜检查可见黏膜接近正常, 但 X 线异常可持续存在 镜下可见有不同程度的黏膜萎缩, 有时仅有单层柱状上皮, 并有很小且短的隐窝 另外, 还有很少的淋巴细胞 浆细胞局灶性浸润 隐窝基底部可有上皮增生 而杯状细胞无明显减少 5 静止期 : 有些病人表现为无明显缓解和恶化的持续型结肠炎 这些病人的黏膜炎仅限于固有层淋巴细胞和浆细胞增加的部位, 偶可见隐窝脓肿 上皮可有轻度杯状细胞减少, 黏膜内淋巴滤泡数增加 (2) 肌层 : 肌层异常为本病常见的特征之一, 主要表现为结肠缩短, 结肠袋消失, 乙状结肠襻长度减短, 结肠壁增厚, 肠腔狭窄 这些改变是由于肌层异常引起的 肌层异常的性质是平滑肌收缩, 而不是痉挛 (3) 肛门 : 本病可有急性肛裂, 急性肛周或坐骨肛门窝脓肿, 有时也可有低位肛瘘和直肠阴道瘘 (4) 肠道外病理改变 : 关节滑膜活检, 在显微镜下显示为滑膜增生, 成纤维细胞增殖, 血管增生, 滑膜表面纤维素沉着, 伴有中性粒细胞 淋巴细胞和浆细胞浸润 有些部位有明显软骨侵蚀现象 其他器官系统病理改变与克罗恩病关节炎相同 (5) 老年人溃疡性结肠炎病理组织学特点和年轻人大致相似, 二者也可能存在某些免疫反应的差别 Gebber 和 Ottc 在病变活动的炎症区域中发现, 老年溃疡性结肠炎的浆细胞 / 淋巴细胞比率较低 这种差别提示, 老年人和年轻人相比, 可能存在有某些免疫反应的差别 (6) 儿童溃疡性结肠炎同成人病理组织学改变基本相似 病变多数发生于直肠和乙状结肠 有时可向上蔓延至左半结肠 横结肠, 甚至全结肠, 极少累及

7 回肠末端 病理变化分二期, 急性期, 首先是黏膜充血水肿, 散在细小表浅的溃疡, 附脓 血及黏液, 伴有淋巴细胞 浆细胞浸润, 亦可有嗜酸粒细胞及中性粒细胞浸润 慢性期充血水肿消退, 溃疡愈合, 黏膜再生, 大量新生肉芽组织形成假性息肉, 并可见嗜酸粒细胞浸润及脱颗粒现象等 临床表现 男女发病之比为 1.4 1~2.3 1, 各年龄组均可发病, 以 20~50 岁多见 一般起病缓慢, 少数病人可起病急骤, 病情轻重不一 本病有反复发作的趋势 发病因素有情绪激动 精神创伤 过度疲劳 饮食失调和上呼吸道感染等 全身症状包括厌食 体重下降. 体温正常或升高, 急性期可有发热 脉速及脱水 1. 消化系统表现溃疡性结肠炎最常见的腹部表现为腹泻和肠道失血 腹泻几乎总是存在, 而发热和体重下降少见 溃疡性结肠炎黏膜受累广泛而连续, 包括浅表溃疡 水肿, 易碎和微小脓肿的病变则局限于结肠黏膜 虽然克罗恩病以回肠末端和结肠受累为主, 但病变可见于整个胃肠道, 此病变常为溃疡性, 呈小块状分布 这些病变可以是浅表的, 但常为透壁性和肉芽肿性, 其中阿弗它溃疡 假性幽门化生和肉瘤样肉芽肿具有诊断价值 有时溃疡性结肠炎和克罗恩病难以区别 ; 病变局限于结肠时, 组织学表现将有利于鉴别诊断 (1) 症状 : 主要症状是粪便内有脓 血或黏液 可表现腹泻与便秘交替, 一般每天腹泻 2~4 次, 为混有血和黏液的糊状软便, 严重者每天腹泻 10~30 次, 为血水样便 腹部可出现阵发性结肠痉挛性绞痛, 多局限于左下腹或下腹部, 疼痛后即有便意, 排便后疼痛可暂时缓解 还可有上腹部不适 恶心 呕吐 腹胀和下背部疼痛 腹部除压痛外, 还可伴有腹肌紧张, 肠鸣音亢进, 可触及硬管状的降结肠或乙状结肠 直肠指检常有触痛 肛门括约肌痉挛 (2) 临床类型 : 1 病程过程可分 4 个类型 :A. 初发型 ;B. 慢性复发型 : 最多见, 本型病变范围小, 症状较轻, 往往有缓解期, 但易复发 ;C. 慢性持续型 : 病变范围广, 症状持续半年以上 ;D. 急性暴发型 : 本型最少见 起病急骤, 全身和局部症状严重, 易发生下消化道大出血和其他并发症, 如急性结肠扩张 肠梗阻及肠穿孔等 除初发型外, 其余三型均可互相转化

8 2 按病变程度分轻 中 重三度 :A. 轻度 : 最常见, 仅累及结肠远端部分, 病变呈节段性分布 一般起病缓慢, 腹泻较轻, 大便每天 3 次以下, 粪便多成形, 含血 脓和黏液较少, 出血量少, 呈间歇性, 可有轻度腹痛, 无全身症状和体征 B. 重度 : 起病急骤, 有显著的腹泻 ( 每天 6 次以上 ) 便血 贫血 发热 心动过速和体重减轻, 甚至可发生失水和虚脱等毒血症征象 白细胞增多, 血沉加速, 低蛋白血症, 持续性腹痛及腹胀 C. 中度 : 介于轻度和重度之间, 但无截然的分界线 3 病变范围 : 根据受累结肠的病变范围, 可有直肠炎 直肠乙状结肠炎 右半结肠炎 左半结肠炎 区域性结肠炎及全结肠炎 4 并发症 : 多发于病程长 病情严重的病人 常见并发症有 :A. 急性结肠扩张与溃疡穿孔 急性暴发型可波及结肠肌层, 使肠壁平滑肌张力减低而引起结肠扩张 在结肠扩张的基础上易引起结肠溃疡穿孔和弥漫性腹膜炎 B. 肛裂 肛瘘 直肠脱垂 直肠或肛门周围脓肿 坐骨肛门窝脓肿 直肠阴道瘘 直肠肛门瘘和结肠小肠瘘 C. 在急性活动期, 可并发结肠大出血 D. 肠梗阻 5 如并发痔疮, 可使便血加重 2. 皮肤黏膜表现常见的皮肤损害包括斑丘疹 紫癜 多形红斑 口疮性溃疡 结节性红斑和坏疽性脓皮病 皮损常随肠道炎症缓解而消失 口疮性溃疡和结节性红斑一般在肠道症状急性发作后 24 小时出现 多形红斑也往往发生于肠道症状出现之后 坏疽性脓皮病为一种反复发作性皮肤溃疡, 此种皮损容易对碘和溴过敏 一旦出现过敏, 皮损便可恶化或泛发至全身, 多分布于下肢和下半身, 其发作一般是先出现一个或多个脓疱, 以后即形成并融合成为较大的溃疡 有时也可先出现带红色的结节, 尔后再发展成溃疡 坏疽性脓皮病的溃疡一般为多发性, 也可为全身性 3. 关节病变表现有研究报告的 79 例有活动性溃疡性结肠炎的患者中,49 例 (62%) 有关节受累 关节炎为少关节型, 且大多为非对称性的 ; 常呈一过性和游走性, 大小关节均可受累, 以下肢关节受累为主 ; 通常为非破坏性的, 多在 6 周内缓解, 但复发常见 可出现腊肠指 ( 趾 ) 肌腱端病, 尤其是跟腱或足底筋膜附着点的炎症, 也可累及膝关节或其他部位 克罗恩病可出现杵状指, 而骨膜炎罕见 一些病例外周关节炎可转为慢性 小关节和髋关节的破坏性损害已有报道

9 大多数病例肠道症状先于关节表现或同时出现, 但关节症状可能先于肠道症状数年 有资料表明在一些脊柱关节病中, 关节和肌腱炎症为其惟一的临床表现, 而克罗恩病的临床症状并不明显 溃疡性结肠炎的关节炎发作与肠病发生有较明显的时相联系, 手术切除病变的结肠部分能缓解外周关节炎 在克罗恩病中, 结肠受累增加了外周关节炎的易感性, 但手术切除病变结肠对关节病变几乎没有影响 血清炎症标记物增高 ( 尤其是 C- 反应蛋白 ) 血小板增高和低色素性贫血是常见的实验室表现 滑液分析为非特异性的, 和炎性关节炎相一致 细胞计数为 1500~50000/mm ; 培养阴性 滑膜活检少见报道, 但发现在某些克罗恩病患者有肉芽肿形成 溃疡性结肠炎和克罗恩病可能存在遗传基础, 因为它们都在同一家族内出现, 但与 HLA 抗原无明显相关性, 在仅有外周关节炎的患者中 HLA-B27 频率处于正常范围内 (1) 周围性关节炎 : 周围性关节炎的患病率约为 10%, 男女两性相似 通常在结肠炎的开始和结肠炎之后发生关节肿痛, 多累及大的关节如膝关节 踝关节 关节腔内有少量积液 很少累及 4 个以上的关节, 但有时也可多达 10 处以上的游走性关节痛 儿童的发病情况和成人相仿 儿童的关节炎可以出现在腹泻之前 成人常有炎性肠病的并发症, 如腹膜脓肿形成和假膜性息肉 溃疡性结肠炎常并发结节性红斑 口腔炎 虹膜睫状体炎或坏疽性脓皮病 关节炎起病突然, 常在一天内达高峰, 半数在一个月内消失, 通常在 6 周内好转, 也可持续数年, 主要见于慢性间歇性或慢性持续性病人 多数关节炎发生在结肠炎发病的第 1 年, 结肠切除术后可缓解, 很少有软骨或骨质破坏的证据 (2) 中轴关节受累 : 溃疡性结肠炎和克罗恩病的中轴关节受累非常相似, 因为常为隐匿性发病, 所以难以估计骶髂关节炎的真正发生率 已观察到的骶髂关节炎发生率为 10%~20%, 脊柱炎为 7%~12%, 真正的发生率可能高一些 最近发现,79 例有溃疡性结肠炎患者中 34 例有强直性脊柱炎 (20 例 ) 和分类未定的脊柱关节炎 (14 例 ) 男性发展为这些疾病的可能性是女性的 3 倍 临床表现常与单独的强直性脊柱炎难以区分 患者诉有下背部炎症性疼痛 胸椎或颈椎疼痛 臀部疼痛或胸痛 特征性的临床体征有腰部和颈部活动受限 扩胸度减小, 可能合并有外周关节炎 中轴关节受累的发作和肠道疾病

10 的发生不相平行, 常常是肠病先发生 ; 中轴关节受累的病程也完全不依赖于肠病病程 肠道的外科手术不能改变任何相关的骶髂关节炎或脊柱炎的病程 中轴关节受累与无并发症的强直性脊柱炎在 X 线上难以区分, 非对称性骶髂关节炎的频率可能比特发性强直性脊柱炎高 骶髂关节炎和脊柱炎与 HLA-B27 的相关程度比无并发症的强直性脊柱炎小, 波动在 50%~60% 之间, 虽然当仅有骶髂关节炎存在时,HLA-B27 的出现率较低 不携带 HLA-B27 抗原的强直性脊柱炎患者比 HLA-B27 阳性的强直性脊柱炎患者发展为炎性肠病的危险性高 在肠道活检有克罗恩病样损害的脊柱关节病患者, 其 HLA-Bw62 的频率明显增高 HLA-B27-B44 表现型可能使患者更易出现克罗恩病和强直性脊柱炎的共同临床表现 有人推测外周关节炎是炎性肠病的一种表现, 而中轴关节受累是一种炎性肠病相关性疾病 脊柱炎 : 多发生在结肠炎症状出现之前数年 据英国报道, 在 234 例非选择的病例中,6.4% 有明显的强直性脊柱炎, 另外还有 14% 的无症状性骶髂关节炎 反之, 强直性脊柱炎常并发隐匿性结肠炎, 其病情发展与溃疡性结肠炎的活动性 病变程度和并发症的有无无关, 但与葡萄膜炎的发生有明显的相关性 除去与特发性强直性脊柱炎难以区别的病例之外, 结肠炎并发脊柱炎的男女之比为 其他眼部可有结膜炎 虹膜炎 眼色素层炎等 肝脏可出现脂肪肝 胆管周围炎 慢性活动性肝炎 坏死性肝硬化和硬化性胆管炎 肾脏可发生 肾盂肾炎 肾结石和肾小球肾炎 还可有缺铁性贫血 自身免疫性溶血 微血管病性溶血及血栓栓塞等 本病还可与舍格伦综合征 系统性硬化症 结节性多动脉炎 类风湿关节炎 混合结缔组织病 系统性红斑狼疮等疾病相重叠 一旦与其他风湿病重叠, 则病情很快恶化 另外, 本病还可与其他自身免疫病如多发性硬化症 特发性胆汁淤积性肝硬化 特发性爱迪生病 自身免疫性糖尿病等相重叠 5. 肠道外和关节外的特征炎性肠病可出现许多的皮肤 黏膜 浆膜和眼部表现, 其中以皮肤损害最多见, 占 10%~25% 结节性红斑和肠道疾病活动相平行, 且在活动性外周关节炎患者更易出现, 可能是一种疾病相关性表现 坏疽性脓皮病是一种更严重但少见的关节外表现, 与肠道和关节疾病不相关, 也许是一种并发的疾病 有时也可能并发腿部溃疡和血栓性静脉炎

11 眼部表现常并发于炎性肠病 (3%~11%), 主要为前葡萄膜炎 葡萄膜炎常为急性发病, 呈非对称性和短暂性, 但常反复出现 脉络膜和视网膜常不受累, 但可有眼后部的慢性炎症 肉芽肿性葡萄膜炎罕见, 但可能出现于克罗恩病 急性前葡萄膜炎 中轴关节受累与 HLA-B27 关系比较密切 结膜炎和外层巩膜炎也有报道 心包炎是一种不常见的并发症, 但在克罗恩病能见到伴有主要器官受累的继发性淀粉样变性 6. 老年人溃疡性结肠炎最常见的临床症状是血便及血性腹泻 Zimmerman 等报道 51 岁以上中老年患者比 21~30 岁患者腹泻次数增多, 临床症状持续时间久 大多数学者认为老年人溃疡性结肠炎主要临床表现以及病程与青年人相似 Zimmerman 认为老年人迟发溃疡性结肠炎暴发型者较高, 但这包括了部分 60 岁以前发病的再发病例及延迟诊断导致治疗亦延迟者 Evans 和 Acheson 发现, 本病的临床表现在老年人与年轻人大致相似, 但老年溃疡性结肠炎较年轻人可以有一种更为突然的发作趋向 某医院 29 例老年溃疡性结肠炎患者中, 中重度患者 13 例, 较年轻人中重度患者比例显著增高 其他的区别在于老年人最常见的临床症状是腹泻, 而年轻人常见的症状则是肠出血 这种临床表现的差别至今原因尚不清楚, 但其提示对长期反复腹泻而无便血的老年患者, 应注意溃疡性结肠炎的存在, 提高对本病的认识, 可以避免误诊误治 此外, 老年人与年轻人相比疾病复发和肠外并发症较低 全身并发症如结节性红斑 关节炎 葡萄膜炎 坏疽性脓皮病以及棍棒样手指非常罕见 7. 儿童溃疡性结肠炎的临床特点有黏液血便, 以及排便时下腹部绞痛 根据大便次数 腹部绞痛次数 发热 血红蛋白以及白蛋白水平, 临床分轻型 中型和重型 轻型起病缓慢, 无明显腹泻, 一般每天大便 3~5 次, 稀便混有黏液和血便 发展至中重型时, 每天可增至 10~30 次, 明显的血样稀水便或黏液血便伴里急后重 Mir-Madjltssi 报道, 儿童患者全结肠炎的发生率较高, 有时病变可能扩展至远端, 结肠切除术的危险性较成年人患者大 此型在婴幼儿多见, 腹痛常见于左下腹或下腹部 重症患儿多有腹肌紧张及明显腹胀, 有时腹部还可扪肌痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠 最近 Gry-bosky 报道, 一组 38 例小于 10 岁年龄的溃疡性结肠炎患儿, 虽然其中 71% 的人患有全结肠炎 ( 由内镜或 X 线诊断 ), 但大部分临床属轻型 (53%) 或中型 (37%), 在平均随访

12 6~7 年, 期间仅有 2 例进行了结肠切除术 随着医疗手段的改进, 静脉营养的支持, 广谱抗生素及免疫抑制剂的应用, 人们逐渐用结肠镜监测其复发取代预防性结肠切除术, 使得近年行结肠切除术的患儿越来越少 全身性及胃肠外表现 : 儿童炎症性肠病常引起生长延缓及性成熟延迟 青春期前的溃疡性结肠炎患儿有生长延迟者可达 60%~80% 腕部摄片显示骨骼成熟延迟 关节痛 关节炎是患儿另一重要表现, 可累及大关节如膝 踝 髋关节等, 很少出现关节变形 查体时, 大多数患儿除了病变部位明显不适及压痛外, 甚至可能触及包块, 在直肠指检时可有肛门括约肌痉挛及直肠黏膜呈粗糙颗粒感 小儿炎症性肠病时, 体重下降是最重要的体征之一, 有报道 68% 溃疡性结肠炎平均下降 4.1kg 生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征 许多研究表明小儿溃疡性结肠炎中 6%~8% 患者有生长和性发育推迟现象, 常见缺铁性贫血, 口腔 Aphtoid 溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变 病变常常呈多发性, 在疾病的活动期加重, 反复发作 大约 6% 患儿, 可发生肾钙化 此外肾脏并发症包括输尿管积水 肾盂积水 或 Crohn 病性肾盂肾炎, 原因可能由于炎症包块压迫输尿管或肠 - 膀胱瘘所致 罕见的肾功能不全可继发于淀粉样变 国外报道大约有 4% 患儿出现肝脏和胆管系统病变, 可发生硬化性胆管炎, 除溃疡性结肠炎患儿外, 在结肠明显症状出现之前, 几乎大多数已存在有肝脏并发症 8. 溃疡性结肠炎对受孕的影响曾认为溃疡性结肠炎女性患者生育率下降, 但近几年来多数学者认为与正常人相比, 溃疡性结肠炎患者生育率并无影响 而克罗恩病患者的受孕率者受到影响, 这可能与多种因素有关 譬如, 克罗恩病累及卵巢及输卵管时, 自觉控制生育 ; 接受医生的劝告控制生育 ; 腹痛导致对性交的恐惧 ; 性欲减退, 伴随发热 腹泻 营养不良均可导致其生育率下降, 但药物治疗使克罗恩病活动性控制后又可使生育率恢复正常 (1) 溃疡性结肠炎与妊娠的相互影响怀孕与溃疡性结肠炎相互间有一定的影响, 有关资料表明, 大约 1/3 的非活动性溃疡性结肠炎病人, 或 2/3 的活动性溃疡性结肠炎病人, 在妊娠期内或分娩后早期, 结肠炎可加重 活动性溃疡性

13 结肠炎病人孕期结肠炎的加重多发生在怀孕后第 1~3 个月 约有 10% 的孕妇因继发和自发性流产, 而终止妊娠 (2) 妊娠发生于溃疡性结肠炎缓解期时,25%~52% 病例在妊娠头 3 个月之内复发较多, 在产后期复发较少 自发性流产率较高 严重迁延的病情常见于引产以后 妊娠发生于溃疡性结肠炎活动期时, 使结肠炎症状加重 ( 占 30%~100%), 尤以妊娠头 3 个月为甚 但有少数病例也可好转 急性溃疡性结肠炎发生于妊娠期, 首发症状一般出现于妊娠头 3 个月内 分娩期及其产后期病情常中度或极度严重 病死率高达 40%~80% 妊娠对溃疡性结肠炎的影响在我国还缺乏系统的研究 一般认为, 病变的范围 活动性及内科治疗不会影响病人的生育能力, 绝大多数产妇会正常分娩出胎儿, 但也有资料表明, 本病的早产率和流产率略高于正常人群 国外研究认为, 病变活动期的病人妊娠期和产褥期病情可加重 所以, 病情活动期应尽可能推迟妊娠, 最好在病情缓解期停用药物, 或将药物减少到最低限度, 结肠炎得到控制至少 1 年以上再怀孕 据此提倡在病变活动期严格避孕, 但是, 非活动性溃疡性结肠炎的孕妇, 一般不终止妊娠 并发症 1. 局部并发症 (1) 大量便血 : 便血是溃疡性结肠炎的常见症状之一 大量便血是指在短时间内肠道大量出血, 伴有脉搏增快 血压下降和血红蛋白降低, 需要输血治疗来缓解病情者 便血量的多少有时虽然难以确切估计, 但却是评估病情轻重的指标 在有发热 心动过速 血容量下降时, 血细胞比容不能反映贫血程度 引起出血的原因, 主要由于溃疡累及血管, 此外低凝血酶原血症也是一个重要原因 国外有人统计因出血而行结肠切除的 58 例中, 有 37 例呈低凝血酶原血症 文献报告, 大量出血的发生率小于 5%(1.1%~4.0%), 多见于重症病例, 继发于溃疡性结肠炎后的下消化道大出血国内并非罕见 出血后可导致重度贫血 急性出血患者中 50% 合并有中毒性巨结肠 因此, 当溃疡性结肠炎出现大出血时, 也应考虑存在中毒性巨结肠的可能性 一般经积极强化内科治疗, 可以止血, 危及生命者需急诊外科手术

14 (2) 中毒性巨结肠 : 中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症, 多发生在重型 暴发型 全结肠炎的患者 据报告, 国外发生率为 1.6%~13.0%; 国内则少见, 有报告为 2.6% 其死亡率可高达 11%~50% 这是由于严重的炎症波及结肠肌层及肌间神经丛, 破坏了正常肠道的神经与肌肉调节机制, 以致肠壁张力低下, 呈节段麻痹, 肠内容物和气体大量积聚, 从而引起急性结肠扩张, 肠壁变薄 各种促使肠腔内压升高或肠肌张力降低的因素均可致结肠扩张 多累及乙状结肠和横结肠, 因卧位时横结肠的位置靠前, 气体容易积聚之故 结肠扩张, 肠壁压力增加, 细菌和肠内容物经溃疡进入肠壁和血流, 造成菌血症和脓毒血症, 也可使结肠进一步扩张 脉管炎 肠肌丛或黏膜下丛的受累可能是扩张不可逆的原因 有些药物如抗胆碱能药 ( 阿托品等 ) 或鸦片类药物, 能降低肠肌张力 抑制肠运动, 可诱发或加重中毒性结肠扩张, 故应慎用 止泻剂 ( 如复方苯乙哌啶 ) 及肠道准备时使用泻剂都可能诱发 钡灌肠 ( 与灌肠前的准备 ) 或结肠镜检查时, 注气和导管操作均可干扰血运或造成创伤, 所以重型患者不应该做上述检查 低血钾也是常见的诱因 但也可能是自发性发病 中毒性巨结肠的其他病因包括感染, 病原菌有空肠弯曲菌 志贺菌 沙门菌以及梭状芽孢杆菌 临床表现取决于发生的速度 结肠扩张程度 中毒的程度及穿孔的存在与否等 患者常有不同程度脱水 发热 心动过速 贫血 白细胞增高 甚至休克 原有的腹泻 便血 腹痛症状有时反而减轻 电解质紊乱 贫血 低蛋白血症及中毒性神经精神症状等可不同程度存在 严重的腹泻, 每天大便次数多达 10 次以上 病情迅速恶化, 中毒症状明显, 伴有腹胀, 压痛 反跳痛 肠鸣音减弱或消失 腹部膨胀明显, 特别是当横结肠扩张时常有上腹膨胀, 上腹部平片可见肠腔加宽 结肠袋消失等, 横结肠直径达 5~6cm 以上 易并发肠穿孔并引发急性弥漫性腹膜炎 中毒性巨结肠的临床诊断标准, 需符合以下几点 : 1 腹部平片示结肠明显扩张, 横径超过 5~6cm 2 下列表现中至少有 3 种 :A. 体温 >38.6 ;B. 心率 >120 次 / 分 ;C. 白细胞明显增高 ;D. 贫血 3 以下中毒症状中必须有一种 :A. 意识障碍 ;B. 血压降低 ;C. 脱水和 ( 或 ) 电解质紊乱

15 对病程短的初次就诊者, 应做直肠镜检观察局部有无溃疡性结肠炎征象 直肠以上的检查有一定的危险, 应予避免 糖皮质类固醇激素使用时可能掩盖结肠扩张的症状使诊断被忽略 应注意选择手术时机, 延迟手术可能提高病死率 本并发症预后较差 (3) 肠穿孔 : 多为中毒性结肠扩张的严重并发症, 由于其快速扩张, 肠壁变薄, 血循环障碍, 缺血坏死而致急性肠穿孔, 也可见于重型患者, 发生率国外报告约 2.5%~3.5%, 多发生于左半结肠, 引起弥漫性腹膜炎 无巨结肠的游离穿孔极其少见 重症者休克 腹膜炎及败血症为其主要死因 应用皮质激素是诱发该并发症的一个重要因素, 同时, 由于皮质类固醇激素的使用, 常使临床症状不典型,X 线腹部平片检查才发现膈下游离气体 因此, 应予特别警惕 (4) 息肉 : 本病的息肉并发率为 10%~40%, 称这种息肉为假性息肉 所谓假息肉是由于晚期有大量的 新生的肉芽组织增生, 正常黏膜组织水肿, 致使正常黏膜表面突起而形成息肉, 这种息肉在病理上是一种炎性息肉 Dikes 与 Caunsell 进一步分为黏膜下垂型 炎性息肉型 腺瘤样息肉型 以炎性息肉型居多, 多见于长期溃疡性结肠炎患者, 部位与炎症范围有关, 息肉好发部位在直肠, 也有人认为降结肠及乙状结肠最多见, 向上依次减少, 部分可随结肠炎症而消失 腺瘤性息肉有的可由炎性息肉转变而来, 有的直接源于正常黏膜, 也是多见于长期溃疡性结肠炎患者, 发生率较一般人群高 3~5 倍 一般都伴不同程度异型增生, 如属轻度异型增生, 可按常规 1 年左右肠镜复查 ; 中度异型增生视为癌前病变, 予以随访 ; 如属重度异型增生, 经再度检查证实, 则主张手术摘除 一旦查见腺瘤, 应特别注视全结肠检查, 观察有否多发性腺瘤及伴随的癌肿存在 由于电凝摘除的普及, 凡有可能摘除者, 均可经结肠镜摘除, 以除后患, 因为癌变主要来自腺瘤型息肉 息肉转归可主要有 :1 部分随炎症的痊愈而消失 ;2 随溃疡的形成而破坏 ;3 长期存留 ;4 癌变 (5) 癌变 : 目前已公认溃疡性结肠炎并发结 直肠癌的机会, 要比同年龄和同性别组的一般人群为高 原因至今仍不太清楚, 黏膜内在的缺陷或来自长期慢性炎症的结果, 可能是最重要的诱因, 而环境 营养以及遗传可能同样是重要的因素 从分子生物学角度来看, 溃疡性结肠炎向结肠癌演变过程, 是结肠上皮细胞中癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程

16 一般认为, 癌变趋势和病程长短及结肠炎解剖范围有关 病程 15~20 年后, 癌变的危险性大约每年增加 1%, 全结肠炎患者及病期超过 10 年者, 发生结肠癌的危险性比普通人群高 10~20 倍, 西方国家报告结 直肠癌的并发率为 3%~5%, 有的高达 10% 癌变多见于病变累及全结肠 幼年起病和病史超过 10 年者 慢性持续性并发结肠癌多见, 发作的年龄也曾被认为是重要的因素 但近几年来的研究表明, 这些因素可能不增加发生结肠癌的危险性 Deroede 报告儿童病史在 10 年以上者, 此后 10 年中有 20% 发生癌变 儿童患者一般多为全结肠受累, 而成年患者多位于远端结肠 无论儿童还是成人, 可能发生结肠癌的危险性相同 在假息肉基础上也可发生癌变, 主要来自腺瘤样息肉型 但有的病人在其结肠癌变部位并没有息肉 溃疡性结肠炎患者发生结肠癌多在病变静止期 由于易将出血或腹泻视为结肠炎复发, 溃疡性结肠炎和结肠直肠癌的临床症状相重叠, 因此明确癌肿诊断时多已为晚期 溃疡性结肠炎基础上发生的肿瘤可以呈一种息肉 结节或斑样的外观, 可能呈扁平状, 且体积小, 即使有经验的内镜与放射科医生也往往不易诊断出来 溃疡性结肠炎发生肠腔狭窄少见, 但可以合并肿瘤的浸润 活动性溃疡性结肠炎的临床症状, 有时和溃疡直肠癌临床症状相重叠, 结果推迟了对患者癌症的诊断 有的报道在剖腹探查期间, 这些病例中 60% 以上已有淋巴结和远处癌肿的转移 因此, 早期诊断是很重要的 溃疡性结肠炎时发生的结肠直肠癌, 比无结肠炎时发生的结肠癌预后更差, 恶性程度也较高, 有以下几方面特点 :1 多为分泌黏液的癌 ;2 多为原发癌 ;3 可均匀地见于结肠任何肠段, 溃疡性结肠炎并发直肠或乙状结肠癌者仅为 1/4 左右, 而普通结肠癌 70%~80% 发生于直肠 乙状结肠 ;4 肉眼形态进展癌多为弥漫浸润癌 ; 早期癌多呈粗大颗粒, 低乳头状不规则隆起, 甚或是不平坦的 溃疡性结肠炎如出现不典型增生, 尤其是重度不典型增生, 应视为癌前期病变 而且组织学上肯定为不典型增生者,50% 可同时合并有结肠癌 1983 年由 10 位病理学专家组成的炎症性肠病形态学研究组, 提出了对不典型增生的分类评价和标准, 将其分为阴性 不明确性或阳性 对不明确的不典型增生再进一步分类 ( 可能阴性或可能是阳性 ), 同时对不典型增生阳性分轻度和重度 无

17 法确定从重度不典型增生发展到癌症, 究竟需要多少时间 但不典型增生的发展过程可能是相当缓慢的 ; 在一定时间内, 病变可以是相对稳定的, 有时甚至有自行消退的倾向 ; 这种病理改变并不是不可逆转的 在炎症性肠病时, 其溃疡边缘上皮与炎性息肉出现化生与不典型增生是癌前状态, 其严重程度与癌危险性有关 对有广泛结肠炎, 病程持续超过 10 年以上, 或左侧结肠炎持续活动超过 20 年的患者, 应每年进行内镜检查, 如所见黏膜正常, 则每块活检相隔 10cm, 当发现可疑性病变, 例如黏膜隆起 溃疡斑块等, 应追加活检, 并作细胞涂片组织学检查 由于癌症具有浸润的特点, 对黏膜下肿瘤有时内镜检查可能失败 发现各种等级的确定性发育异常是结肠切除的指征 溃疡性结肠炎癌变特点归纳如下 :1 发病年龄比一般人群早 2 常平均地分布于结肠各部位, 但具有近端分布较多的倾向, 仅约 1/4 发生于直肠 乙状结肠, 而且可为多中心性 3 病理类型以胶样癌 低分化癌较多, 呈浸润型, 如皮革状肠增厚, 所致狭窄与良性者不易区分, 较一般结肠癌恶性程度高, 预后差 因此, 病程 10 年以上, 慢性反复发作, 尤其慢性持续型患者, 如有腹痛加重 出血 贫血及低蛋白血症等, 应注意癌变可能, 及时 定期的结肠镜或钡灌检查仍为最有价值的检查 镜检时多处活检, 寻找癌灶或癌前病灶, 对诊断甚有裨益 Riddell 曾提出各种异型增生的处理方案, 由于判断困难, 使其推广受限, 至今多数作者仍沿用 Morson 异型增生分级方案 (6) 肠狭窄 : 在一部分进行钡灌肠检查或结肠镜检查的患者中, 可能见有结肠狭窄 发生率为 6%~10%, 多发生在病变广泛 病程持续 长达 5~25 年的患者, 部位多见于左半结肠 乙状结肠或直肠 造成狭窄的原因, 常常并不是由于纤维组织增生, 而是由于炎性息肉形成, 黏膜肌层增厚, 阻塞肠腔所致 临床上一般没有症状, 腹绞痛可能为重要征兆, 严重时可引起部分肠阻塞 在溃疡性结肠炎出现肠狭窄时, 要警惕肿瘤, 鉴别其良 恶性 明显的结肠狭窄偶尔也可由于结肠痉挛引起, 静脉注射胰高血糖素后缩窄消失 结肠镜检查有时很难依靠活检与细胞学检查排除深部的浸润性癌 如果对结肠癌的诊断有任何怀疑时, 应考虑结肠切除术的可能性 若能排除肿瘤则用水囊扩张可

18 消除狭窄, 而无需手术 ; 若不能排除则需手术切除 有时, 在炎性活动阶段的狭窄可由肠管痉挛所致, 随炎症控制而减轻 (7) 直肠及肛周病变 : 溃疡性结肠炎的局部并发症包括痔 肛裂 肛周或坐骨肛门窝脓肿 直肠阴道瘘和直肠脱垂等 在腹泻严重的患者中, 这些并发症最易发生 肛门裂在结肠炎症得到控制时, 可得到改善 直肠周围脓肿及直肠瘘管则在作脓肿切开引流或瘘管开窗后才能得到愈合 痔占 10% 的患者, 直肠脱垂常伴随溃疡性结肠炎活动期长期腹泻的病例 全结肠炎者较多, 与腹泻严重程度有关 肛周病变见于约 20% 以下患者, 如肛瘘 肛周脓肿, 远不如克罗恩病常见 脓肿常需保守的外科治疗, 如引流, 重症病例有时需全结肠切除 2. 全身并发症 (1) 肝脏病变 :15% 的溃疡性结肠炎有不同程度肝功能异常, 但仅有 2%~5% 的患者有病变 胆管周围炎占肝胆病变 50%~70%, 实为门脉区淋巴细胞性炎症, 多数肝功能正常, 而活检时胆管周围显示炎症, 可反复发作胆汁淤滞, 少数有上升性胆管炎表现 原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholanagitis,psc) 是由于肝内外胆管炎性纤维化和硬化性损害, 引起胆管阻塞及反复炎症发作, 表现有胆汁淤滞性黄疸及瘙痒 上腹痛 肝脾大等 约有 10% 溃疡性结肠炎并发 PSC, 有 50%~70%PSC 患者有炎症性肠病, 部分患者先有 PSC 后发现炎症性肠病, 增加了诊断的困难 枯枝状的胆管分支可行 ERCP 确定, 皮质激素应用可抑制炎症, 抗生素应用可治疗逆行感染 少数可并发胆汁性肝硬化及胆管癌 (2) 关节炎 : 溃疡性结肠炎并发关节炎率为 11.5% 左右, 其特点是多在肠炎病变严重阶段并发 以大关节受累较多见, 且常为单个关节病变 关节肿胀 滑膜积液, 而骨关节无损害 无风湿病血清学方面的改变, 且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在 (3) 皮肤损害 : 结节性红斑多见于结肠炎急性期, 发生率为 4.7%~6.2% 可同时有关节炎, 女性多见 坏疽性脓皮病国内尚未见报道 口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见, 有时为鹅口疮, 治疗效果不佳 (4) 眼病 : 有虹膜炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 角膜溃疡等 以前者最多, 见于 5%~10% 的患者, 溃疡性结肠炎较克罗恩病多见 多伴有严重结肠

19 炎 关节炎 皮肤病变 口腔阿弗他溃疡等, 亦随结肠炎控制而消失 虹膜炎可威胁患者视力 (5) 血栓栓塞性并发症 : 约占 5% 病例, 可发生于腹腔 肺部 脑内等全身各处, 或表现为游走性血栓性静脉炎, 女性多见, 且多与疾病活动性有关 可能因溃疡性结肠炎形成一种高凝状态, 血小板及 Ⅱ Ⅴ Ⅷ 等因子增多所致, 结肠切除后可自行消失 重症者可由于 DIC 并发所致 血管炎尚可导致多个脏器缺血性梗死 此外, 溃疡性结肠炎可出现高凝状态, 合并有血栓形成和血栓栓塞, 也可有血小板增多 动脉炎 (6) 生长迟滞 : 约见于 15% 以上的溃疡性结肠炎 患者矮小 消瘦, 青春期患者第二性征缺乏, 主要与营养不良 疾病消耗等因素有关 (7) 小肠炎 : 并发小肠炎的病变主要在回肠远端, 表现为脐周或右下腹痛, 水样便及脂肪便, 使患者全身衰竭进度加速 (8) 药物治疗本身带来的并发症 : 如硫唑嘌呤 巯嘌呤抑制骨髓, 造成血小板减少症, 偶可引起药物性胰腺炎 ; 柳氮磺吡啶并发急性胰腺炎等 ; 皮质激素并发败血症 消化性溃疡 糖尿病以及白内障等, 也应引起重视 3. 老年人迟发溃疡性结肠炎患者并发中毒性巨结肠的发生率比老年人早发溃疡性结肠炎者高 ; 肿瘤的发生率与病程有关, 病程越长, 并发肿瘤的危险性越高 4. 生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征 许多研究表明小儿溃疡性结肠炎中 6%~8% 患者有生长和性发育推迟现象, 常见缺铁性贫血, 口腔 Aphtoid 溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变 病变常常呈多发性, 在疾病的活动期加重, 反复发作 大约 6% 患儿, 可发生肾钙化 此外肾脏并发症包括输尿管积水 肾盂积水 或 Crohn 病性肾盂肾炎, 原因可能由于炎症包块压迫输尿管或肠 - 膀胱瘘所致 罕见的肾功能不全可继发于淀粉样变 国外报道大约有 4% 患儿出现肝脏和胆管系统病变, 可发生硬化性胆管炎, 除溃疡性结肠炎患儿外, 在结肠明显症状出现之前, 几乎大多数已存在有肝脏并发症 实验室检查 1. 血常规及血沉贫血为低色素性小细胞性贫血 在病情活动期, 中性粒细胞增多, 血沉增快

20 2. 大便常规粪便中有血 脓和黏液 大便培养和孵化, 无痢疾杆菌 溶组织阿米巴 血吸虫卵和毛蚴等特异性结肠炎的病原体 3. 生化学检查由于第 Ⅷ 因子活性增加, 加速了凝血活酶的生成, 可致高凝血状态, 血小板数可明显升高 严重者血清白蛋白降低,a 和 a 球蛋白明显升高 在缓解期,a 球蛋白增加, 常为病情复发的信号 本病发作时如 γ 球蛋白下降, 常提示预后不良 严重病人可有明显的水电解质紊乱, 可出现低血钾症 4. 免疫学检查类风湿因子阴性 但当与类风湿关节炎等其他风湿病相重叠时, 类风湿因子 LE 细胞 抗核抗体或其他自身抗体均可为阳性 IgG 可正常, 也可降低 ;IgA 可升高, 也可降低 约半数病人 E- 玫瑰花结形成数降低, PHA 试验降低,HLA-B27 为阳性 5. 小儿溃疡性结肠炎实验室检查包括大便常规和培养以及完整的血常规 小儿溃疡性结肠炎活动期时, 可出现血沉增快 白细胞升高 血清白蛋白降低 球蛋白明显增高 γ- 球蛋白下降 免疫球蛋白 IgE 减少 T 细胞及 T 细胞亚群数目下降, 提示患儿病变部位有免疫复合物存在 急性期反应物 ( 血沉 C 反应蛋白 血清类黏蛋白水平 ) 在克罗恩病患儿中 90% 升高, 而在溃疡性结肠炎相对少见 在炎症性肠病的活动期, 可见到多形核粒细胞在炎症的肠段区域有积聚现象 其他辅助检查 1.X 线检查钡剂灌肠可见受累段结肠袋变浅 消失, 边缘光滑或毛糙不齐 多数浅小溃疡可使肠边缘显示有很多细毛刺状突出 较大的溃疡可使结肠边缘出现一连串大小相仿 形似揿扣底的溃疡小龛, 但较少见 多见黏膜排列紊乱, 粗细不一或模糊不清 亦可出现较深的溃疡, 这种溃疡周围有一小圈透亮的黏膜水肿, 中央有细点状钡剂存留, 为溃疡所在的小龛 双重对比显示溃疡更为清楚, 多数细小溃疡可使结肠边缘失去正常的光滑细线状态, 而显得粗糙不平, 如同一层细皱纹纸, 细小突出的部位即为龛影 较大的溃疡可呈一排不透光的细小憩室状突至肠腔之外, 正面观看呈密度较高的圆碟形, 钡剂外围有一细圈透亮的水肿区 慢性期主要为结肠黏膜增生的颗粒样改变, 并伴随着溃疡一同出现 钡剂充盈像显示肠管边缘毛糙或高低不平, 有深浅不一的小乳头状突起, 突起大小

21 一般为 2~3mm, 犹如肠壁内缘铺了一层小石头 排钡后的黏膜像显示为黏膜紊乱, 有多数赤豆般大小不等的息肉状充盈缺损 慢性晚期病例主要表现为肠壁纤维化, 在钡灌肠中无论充盈像或黏膜像, 狭窄肠管的轮廓多光滑而僵硬, 肠腔舒张或收缩均不佳, 如水管状, 充气亦不能使之扩大 周围性关节炎 X 线检查正常或呈轻至中度骨质疏松, 偶见骨膜炎 骨侵蚀和软骨破坏, 关节强直少见 强直性脊柱炎之 X 线表现见本章第一节 2. 乙状结肠镜检查急性期黏膜呈弥漫性充血 水肿 出血 糜烂和呈细颗粒状, 并有多数形状大小不规则 深浅程度不同的溃疡, 覆盖有黄白色或血性渗出物 晚期病人可有肠壁增厚 肠腔狭窄, 假息肉形成 活检显示有非特异性炎性病变和纤维瘢痕, 同时可见糜烂 隐窝脓肿 腺体排列异常和上皮变化等 3. 小儿溃疡性结肠炎的肠镜及 X 线检查 : (1) 肠镜检查 : 在大多数情况下, 需要进行肠镜和活检, 根据直接观察和活检结果可确定病变的类型 部位和范围 儿童行直肠镜检表现焦虑不安时, 可用镇静剂 据国内 283 例婴幼儿内镜检查经验, 该检查是相对安全的 对溃疡性结肠炎诊断正确性为 83.3% 早期内镜特点有肠黏膜血管纹理消失, 黏膜表现为充血 水肿 糜烂及细小溃疡形成, 或黏膜粗糙, 质脆易出血 晚期可见黏膜增厚, 假息肉形成, 肠壁有较大溃疡和狭窄 但需注意与克罗恩病肠镜下表现鉴别 小儿克罗恩病内镜下见肠壁有节段性增厚, 黏膜早期病变呈多发性 边界清晰 隆起性小红斑, 逐渐变成口疮样小浅溃疡, 单发或多发纵形溃疡, 其周边黏膜正常 后期可形成节段 跳跃性肠狭窄及黏膜卵石样变, 有时与溃疡性结肠炎不易鉴别 但若见瘘管和肛裂 则有利于克罗恩病诊断 (2)X 线检查 :X 线在溃疡性结肠炎早期一般可显示肠袋边缘有小锯齿状突起, 晚期肠袋消失, 肠管变形 钡剂双重造影可显示黏膜细微结构的改变及浅小溃疡 当重度溃疡活动时, 应警惕钡剂灌肠有诱发结肠扩张 穿孔的可能 需要注意与克罗恩病鉴别 国外小儿胃肠病专家提倡对炎症性肠病儿童使用上消化道 X 线检查, 先观察胃 十二指肠, 然后小肠 结肠, 有助确定病变范围, 区别溃疡性结肠炎和克罗恩病 克罗恩病 X 线可见有肠黏膜不规则结节状

22 增厚, 鹅卵石样变, 或结肠袋增大, 多发纵形溃疡或裂隙状溃疡, 非对称性肠腔狭窄, 肠壁僵硬或瘘管形成 4. 孕妇溃疡性结肠炎检查一般溃疡性结肠炎的诊断措施, 均适用于妊娠病人, 但应尽量减少 X 线检查, 妊娠期如果为了制定治疗方案, 认为必须检查时, 应确保安全地实施乙状结肠镜检查, 但禁忌全结肠镜检查 直肠镜检查也只是在必要时才考虑使用, 尤其是在怀孕 3 个月内更应慎重 诊断 1. 诊断依据本病的主要诊断依据为慢性腹泻, 粪便带血 带脓和黏液, 可有不同程度的全身症状或其他系统症状, 但多次培养无病原体发现, 再结合 X 线检查 乙状结肠镜或纤维结肠镜检查, 便可做出诊断 对已确定为慢性溃疡性结肠炎的病人, 若再有关节炎表现及 X 线特征表现, 即可诊断为溃疡性结肠炎性关节炎 2. 老年溃疡性结肠炎的诊断有时是较困难的, 首先因为本病常不易为临床医师所认识, 其次同其他老年性肠道疾病极易混淆, 且老年人常患有多种疾病, 因此往往延误了对本病的及时诊断 对反复腹泻而无便血的老年患者, 也应注意溃疡性结肠炎的存在, 避免误诊误治 如肠道憩室病 结肠癌 抗生素相关性结肠炎 老年肉芽肿性直肠炎等, 都应和本病相鉴别 鉴别诊断 1. 本病除老年溃疡性结肠炎外, 其他各型都应与下列疾病相鉴别 (1) 慢性细菌性痢疾 : 有明确的急性细菌性痢疾病史 大便常规可查到脓细胞 红细胞和吞噬细胞, 并在粪便 直肠拭子或直肠乙状结肠镜检查所取的渗出物中, 可培养分离出痢疾杆菌 (2) 慢性阿米巴痢疾 : 病变以近端结肠为主, 溃疡的边缘为潜行性, 介于溃疡之间的结肠黏膜正常, 在粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体, 抗阿米巴治疗有效 (3) 血吸虫病 : 病人在流行区内有疫水接触史, 粪便检查血吸虫卵和孵化毛蚴阳性 直肠乙状结肠镜检查可见黏膜下黄色颗粒等病变, 直肠黏膜活检压片可找到虫卵 可有肝 脾大, 血中嗜酸粒细胞增多等其他临床表现 抗血吸虫治疗后好转

23 (4) 结肠癌 X 线检查显示为肿瘤病变, 病变部位有充盈缺损及黏膜皱襞破坏 直肠乙状结肠镜检可发现癌肿, 活检可找到癌细胞 但必须指出, 有的溃疡性结肠炎病人也可并发结肠癌 (5) 结肠过敏 : 粪便中可有大量黏液, 但无脓血 X 线检查或乙状结肠镜检查无器质性病变 除肠道症状外, 病人往往同时有头痛 精力不集中 焦虑不安 失眠等神经官能症症状 (6) 克罗恩病 : 可发生于自食管到肛门的任何消化道部位, 但以小肠和结肠为多见 国内所见主要限于小肠或同时累及盲肠和升结肠, 其临床表现与溃疡性结肠炎相似, 二者的鉴别要点见表 1

24 2. 老年溃疡性结肠炎的鉴别老年人发病如有便血首先要和大肠癌或缺血性结肠炎鉴别 很多肠道疾病的临床表现与老年人炎症性肠病相似, 因而早期确诊较困难 缺血性肠炎虽然其临床表现类似于炎症性肠病, 但常具有自限性及复发率低的特点, 炎症性肠病急性期与憩室炎的表现相似, 其鉴别依据在于继发临床病程及组织学检查 另外, 炎症性肠病需与感染性肠炎 自身免疫性肠炎 放射性肠炎 肿瘤等鉴别 本病首先要与结肠癌鉴别 由于溃疡性结肠炎症状和肠癌有重叠, 可能使本病更易有一种误诊倾向, 特别是二者同时存在时, 应定期作内镜检查, 并反复做多块活检以便确诊 溃疡性结肠炎需同老年常见的肠道憩室病进行鉴别诊断, 因为两者有许多相似的临床表现, 可以有腹痛 腹泻 腹块以及直肠出血和内瘘 憩室病往往间歇性发作, 病情相对严重, 对肠道憩室用 X 线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查通常能加以区别 由于部分老年人患有憩室病, 应注意两者并存的情况 老年溃疡性结肠炎尚需与抗生素相关性结肠炎, 包括假膜性结肠炎相鉴别 由 Rod-dis 描述的 15 例患者当中,1 例临床症状为大量水样腹泻有黏膜碎片排出, 合并肠出血 钡剂灌肠 X 线片为非特异性所见 乙状结肠镜检查可见黏膜发红, 酷似溃疡性结肠炎 黄敏等报道 30 例抗生素相关性结肠炎, 全部病历均为患有多种慢性疾病的老年人 经停用抗生素后, 大多症状迅速改善, 预后较好, 可资与老年溃疡性结肠炎鉴别 老年溃疡性结肠炎还可见到一种溃疡性结肠炎的变种形式, 称之为老年肉芽肿性直肠炎 本病临床症状较轻, 预后多数良好 对局部应用皮质激素治疗反应迅速十分有效 治疗 1. 溃疡性结肠炎的常用药物及治疗方法 (1) 常用药物 : 1 柳氮磺吡啶类 : 柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎已多年, 口服 4~6g/d, 64%~77% 患者疗效好, 症状缓解后以 2g/d 维持, 至少 1 年,89% 的患者可保持无症状 柳氮磺吡啶用量大时疗效提高, 但副作用亦增加 柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为美沙拉秦 (5- 氨基水杨酸 ) 和磺胺吡啶, 前者为

25 有效治疗部分, 后者是引起副作用的主要因素 若仅服美沙拉秦因被上消化道吸收, 无足量药物到达结肠, 而难生疗效 近年研制了美沙拉秦口服新剂型如潘他沙 (Pentase) Ascol 奥沙拉嗪(Olsalazine) Poly- 美沙拉秦 Balsalazide 等, 由于不含磺胺吡啶, 副作用降低 近年不少学者注意到局部给药能减少副作用, 如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌肠剂, 局部药物浓度提高并维持时间较久, 使疗效提高 尚有报告局部用药与全身治疗, 有协同作用, 可减少柳氮磺吡啶口服量 其治疗机制与抑制白三烯 前列腺素等的产生, 亦可抑制氧自由基等的反应, 但有皮疹 粒细胞减少 肝肾损害及胰腺炎等, 其发生率与用量成正相关 24- 氨基水杨酸 (4-ASA): 又称 PAS, 系一抗结核药, 以 2g 溶于 100ml 水中, 每天保留灌肠 1 次, 治疗 8 周有效率达 83% Ginsberg 等报道 4-ASA 每天分次口服 4g, 经 12 周治疗,55% 患者疗效良好 4-ASA 对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明 3 肾上腺皮质激素 : 能降低毛细血管通透性, 稳定细胞及溶酶体膜, 调节免疫功能, 减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区, 能阻滞白三烯 前列腺素 血栓素等形成, 降低炎症反应, 而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善 一般活动性溃疡性结肠炎口服泼尼松 ( 强的松 )40~60mg/d; 病情重口服疗效不佳者, 可静脉滴注琥珀酸氢化可的松 200~300mg/d, 或以琥珀酸氢化可的松 100mg 加入 100ml 液体中直肠滴注, 优于保留灌肠 糖皮质激素长期应用易生副作用, 故待症状好转后应渐减量, 经 2~3 个月停药, 对溃疡性结肠炎缓解率为 55.7%~88.2%, 长期持续应用糖皮质激素维持治疗, 并不能防止复发 近年一些新型皮质激素如布地奈德 ( 丁地去炎松 ) 巯氢可的松 (Tixocorto pivalate) 等, 无全身副作用, 灌肠治疗溃疡性结肠炎, 疗效优于其他皮质激素 丙酸氟替卡松 (Fluticason propionate) 系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇, 具有不易被吸收, 大部分到达结肠的特点, 以每次 5mg,4 次 /d 口服, 共 4 周, 其疗效因用量小而较泼尼松稍差, 如提高用量疗效亦提高, 但很少有副作用 尚有糖皮质激素泡沫剂 (Foam), 小剂量直肠注入与大剂量氢化可的松保留灌肠疗效相等, 较灌肠方便 4 免疫抑制和免疫调节剂 : 当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时, 可选用硫唑嘌呤 环磷酰胺 巯嘌呤等 ; 近年应用甲氨蝶呤 ( 氨甲蝶呤 )

26 环孢素 -A(Cyclosporin-A)10mg/kg, 有时获良好疗效, 但这类药均有一定副作用, 应慎用 亦有报道应用青霉胺 左旋咪唑 干扰素 7S-γ 球蛋白等, 有一定疗效 5 鱼油 (Fish oil): 为白三烯合成抑制剂, 口服鱼油辅助治疗轻 中度活动性溃疡性结肠炎, 可获临床改善 有报道在用糖皮质激素 柳氮磺吡啶治疗的同时, 辅以口服鱼油 5.4g/d, 可提高疗效 6 甲硝唑 ( 灭滴灵 ): 可抑制肠内厌氧菌 减轻溃疡性结肠炎症状 另外, 甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用, 对溃疡性结肠炎有一定疗效 但用量大 用时较久, 易发生胃肠反应 7 色甘酸 : 能稳定肥大细胞膜, 阻止脱颗粒, 抑制组织胺 5- 羟色胺 慢反应物质等介质释放, 减轻抗原一抗体反应对肠壁损伤 200mg/ 次, 每天 3 次餐前服 ; 或 600mg 保留灌肠, 有报道与泼尼松 20mg 疗效相似 8 抗感染药 : 对有并发感染者, 应有针对性选用抗生素, 但不宜作为常规用药, 以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应 9 其他药物 :A. 可乐定 (Clonidine) 有抑制肾素及一些神经介质释放作用, 口服 0.15~0.225mg/ 次,3 次 /d, 对溃疡性结肠炎有疗效 B. 钙通道阻滞药如维拉帕米 ( 异搏定 ) 硝苯地平( 硝苯吡啶 ), 具有止泻 止痛和抑制分泌等作用 桂利嗪 50mg, 每天口服 4 次, 亦有较好疗效 C. 西咪替丁 ( 甲氰咪胍 ) 雷尼替丁等 H 受体阻滞药, 通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺, 减少溃疡性结肠炎便次等症状 D. 氯喹可能减慢抗原反应, 促使肠上皮细胞功能正常, 可使溃疡性结肠炎症状减轻 此外, 自由基清除剂奥古蛋白 ( 超氧化物歧化酶 ) 5- 脂氧合酶抑制剂 Zileuton(A-64077) 酮替芬(Ketotifen) 等, 均可使溃疡性结肠炎症状缓解 (2) 常用治疗方法 : 1 中医治疗 : 溃疡性结肠炎在中医应属于 泄泻 肠澼 休息痢 等范畴 其治疗则为中医辨证和西医辨病相结合的 整体观念 为指导 因此, 治宜攻补兼施, 祛邪为主, 兼顾培土扶正 以健运脾胃, 利湿热为主 祛邪应清热消炎, 可选用黄连 黄芩 白头翁 马齿苋 蒲公英 败酱草等 ; 扶正健脾 利湿, 可选用党参 黄芪 茯苓 山药 扁豆 苡仁 白术等 再根据患者具体症状, 进行加减 有报道参苓白术散合连理汤加减 白头翁合霍

27 朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减, 治疗溃疡性结肠炎, 均取得较好效果 2 中药灌肠治疗 :A. 湿热实证者以黄芩 15g 黄连 10g 秦皮 10g 白皮翁 30g 白芍 15g 白芨 15g 石榴皮 15g B. 脾虚夹湿证者以黄芪 30g 黄连 10g 黄芩 10g 马齿苋 30g 白芨 10g 苍术 50g 五倍子 5g 上二方均为水煎 50~100ml, 待冷, 每晚睡前保留灌肠 1 次, 半个月为 1 个疗程 也可用锡类散 黄连素 苦参 云南白药, 保留灌肠者 亦有用中成药如结肠宁 补脾益肠丸 结肠炎丸等与西药配合治疗溃疡性结肠炎, 取得良好效果 3 溃疡性结肠炎的营养治疗 : 溃疡性结肠炎的营养障碍的发生率很高, 因而治疗上应全面纠正营养障碍 营养治疗是根据病理与患者心理 生理基本特点, 用恰当方式给恰当的营养以增强机体抵抗力, 促进组织的修复 营养治疗作为溃疡性结肠炎的支持和辅助治疗措施, 近几年来逐渐引起人们重视, 对重症 活动期不能进食或以饮食方式不能提供营养的病人, 营养治疗具有症状缓解 机体状态改善 合成代谢增强 免疫功能改善等优点 它是治疗的手段之一, 与药物 手术等具有同等的重要性 营养疗法包括肠内 肠外营养治疗 肠内营养治疗多应用合成氨基酸 糖类 矿物质及维生素等给予口服或鼻饲 肠外营养治疗主要用于不能进食的病人, 也可用于活动期或重型病人, 或伴有并发症及手术后患者 A. 营养评估 : 对溃疡性结肠炎患者进行营养治疗之前, 进行营养评估非常重要 可全面衡量患者的营养状况, 采取合理的营养措施 通过营养状态的评估, 可以了解到患者疾病状态对其摄食及营养利用的概况, 从而可制定出营养治疗的目标 营养治疗的目标是在对胃肠道基础病变, 如炎症或梗阻等治疗的基础上, 提供与补充并满足患者的营养需要 评估的内容可采用较简便的主观综合评估方法进行 ( 表 2)

28 病人的病史和体检可提示对营养支持的需要 一旦营养不良确诊, 则需要进行更准确的营养状态的测定 病史可提供体重减少的速度和程度及营养摄取的数量和质量, 新近体重减少 >10%( 在 3 个月期间 ), 则标志着严重的蛋白热量营养不良 在西方国家, 肥胖者更多见, 体重减少的百分率可能比与理想体重标准的比较更可靠 病人的病史还可提供饮食特点的信息, 以及味觉 咀嚼 吞咽改变 食物过敏 药物和酒精摄入及厌食等情况 体检可能发现皮肤干燥 鳞屑及萎缩 肌肉消耗 凹陷性水肿 肌肉强度丧失 由有经验的临床医生获得一份完整的病史和体检, 也许是最简单 最好的营养评估方法 B. 营养需求与实施 : a. 营养需求 : 患者每天营养的需要量, 一般根据病情和患者的年龄 体重计算, 视病情而有变动 营养的供应包括热量 氨基酸 电解质及微量元素 b. 供热能物质 : 供热能物质主要是葡萄糖和脂肪 热量需要量应以维持理想体重 (IBW) 和氮平衡为标准 一般每天给予 125.4~146.3 kj/kg 即可维持 IBW, 每天给 167kJ/kg 可使体重轻度增加 有其他高代谢状态时, 则需要更多的热量 为提供足够热量, 常需用高浓度 (20%~40%) 的葡萄糖溶液 用 5%~ 10% 的葡萄糖会使液体供给量超过需要 高渗糖因其渗透压高, 且为避免局部血管刺激, 应从中心静脉进入 输糖的同时需补充胰岛素, 以避免发生高血糖 胰岛素的用量, 一般为每 4~20g 葡萄糖给 1U( 可从 10 1 左右开始, 再按血糖值调整 ) 人体利用糖的能力为每小时 0.5g/kg, 在应激状态下, 糖的利用率降低 脂肪的含热量高 ( 产热量 37.7kJ) 常用脂肪乳剂, 除提供热量外, 还供给人体不能合成的必需氨基酸 脂肪氧化供能不需氨基酸参与 脂肪乳剂为等渗液, 可经外周静脉输入, 输入后不会从尿 粪中排出 近来有含中链三酰甘油

29 的脂肪剂供应 中链三酰甘油在人体内水解为甘油和中链脂肪酸, 后者进入人体细胞线粒体, 再次氧化 脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与乳糜微粒大小相似, 稳定性好 成人常用量为每天 1~2g/kg, 如用于防止必需氨基酸缺乏症, 每周 1~2 次即可 应激状态时机体脂肪利用率提高 c. 供氮物质 : 供氮物质主要是各种复方氨基酸溶液 输注的氨基酸溶液应满足氨基酸及正氮平衡的需要, 每天给予 1.0~1.5g/kg 的蛋白质可维持 IBD 患者的正氮平衡 目前常用的氨基酸溶液是按照人体的必需氨基酸比例配置而成 各种复方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以 1 1~1 3 为宜 另有一些调整配方的氨基酸溶液, 适用于肝衰竭 肾衰竭及创伤病例 d. 水与电解质 : 补液量以 30ml/kg 为宜 ( 每 418kJ 热量消耗约需 100ml 水, 即每天 1ml/4.81kJ) 成人水的入量大致每天以 2000ml 为基础, 尿量每天以 1000ml 为基础 没有一种统一的电解质溶液可用于所有的病人 一般供量为 : 钾 30~40mmol/d 钠 150mmol/d 磷 20mmol/d 镁 10mmol/d, 以 量出为入 的原则, 其供给量可根据病情和血清生化检测结果及时调整 钾 钠是主要电解质, 但多数胃肠病患者也需要一定量的磷和镁 镁是许多酶中间代谢所必需的协同元素, 镁缺乏严重时, 人体不能动员钙和储存的钾 镁的需要量取决于胃肠道和尿中丢失量 几乎所有病人在应用结晶氨基酸溶液作营养液治疗后, 血清磷明显下降, 故应当适量补充磷 e. 微量元素 : 现已明确, 人体必需的微量元素有 : 铁 锌 铜 锰 铬 钼 氟 硒 碘 钴 长期疗法中, 较常见的微量元素缺乏是铁 锌 铜 硒和铬 缺乏原因不外是摄入减少, 吸收障碍 丢失增加 利用减少以及高代谢状态的过度需求等 f. 治疗实施 : 营养配方的确定每天的热量 氮基本需要量为 : 热量 104.6kJ/kg, 氮量为 0.15g/kg 中度应激状态下需要热量 167.4~209.2kJ, 氮量 >0.4g/kg 热量与氮量之比通常为 627.6~753.1 如用脂肪乳剂供热, 脂肪供热宜为非蛋白热量的 1/3 一般根据病情确定当天补给的总热量和总氮量, 再按当天计划的补液量和可得到的各种营养制剂的规格 品种算出各种输注营养成分的具体剂量 C. 溃疡性结肠炎的营养障碍及其后果营养障碍的原因 : 溃疡性结肠炎病人由于腹痛 腹泻致进食减少, 或限制饮食致营养摄入减少, 或即使进食也消化

30 吸收不良, 同时由于炎症 溃疡 腹泻等致蛋白质 维生素 水 电解质 微量元素丢失, 从而存在不同程度的营养障碍 溃疡性结肠炎患者可发生多方面的营养障碍, 如体重减轻 低蛋白血症 贫血 生长发育迟缓 成熟期推迟 维生素和微量元素缺乏等 Driscoll 等报道, 溃疡性结肠炎营养障碍的发生率如表 3 所示 同时, 发热 感染时对营养的需求增加, 部分治疗药物对营养吸收 利用的影响, 也是溃疡性结肠炎出现营养障碍的重要原因 具体原因如下 : 摄入减少 : 溃疡性结肠炎患者有时伴有胃结肠反射亢进, 进食后出现腹痛 腹泻, 排便后腹痛症状缓解, 为避免这一状况, 而致进食减少 ; 或出于善意的限制饮食致营养摄入减少 虽然许多患者饮食中的营养成分是丰富的, 但对体内的营养需求来讲, 可能还不足 近年有文献表明, 患者厌食也可继发于恶病质或肠道炎症释放的肿瘤坏死因子, 以及胃肠道功能紊乱 机械性肠梗阻促发了厌食 恶心 呕吐 腹痛及腹泻, 也可导致患者摄入量减少 临床症状较重的患者, 因发热 炎症导致患者味觉的改变或明显厌食 在疾病的治疗进程中, 有些药物对胃肠道产生不良反应从而使营养摄入减少

31 吸收不良 : 由于消化酶的减少使食物消化不完全, 或病变累及回肠, 如倒灌性回肠炎, 或伴有胆道阻塞性疾病如硬化性胆管炎使胆盐缺乏, 以及短肠综合征, 有效吸收面积减少等引起吸收不良 吸收不良大致可分为以下几类 : a. 病理性丢失 : 如严重的炎症 腹泻 黏膜出血 分泌过多等引起蛋白 Cr 质 水和电解质 维生素和微量元素的丢失 经白蛋白和 α- 抗胰蛋白酶廓清试验, 证实患者存在蛋白丢失性肠病 肠肝循环的中断 活动期便血 呕吐 腹泻或造瘘排泄物可引起胃肠道体液和电解质丢失, 这些因素同样使蛋白质 血液 胆盐及微量元素从胃肠道丢失, 造成钾 镁 锌的缺乏 此时, 即使摄入足够需要量的蛋白质, 因胃肠道丢失蛋白质的速度超过了肝脏合成蛋白质的能力, 最终仍可出现低蛋白及营养不良 b. 需要增加 : 在发热 感染和黏膜细胞更新加快时, 对营养的需要增加 患者因炎症 发热 感染 应激 脓肿和瘘管的形成, 基础代谢率升高, 对营养需要量增加 另外, 使用类固醇皮质激素后, 蛋白质分解代谢加快, 促进了人体内负氮平衡的形成, 但有文献报道, 在营养不良的发生因素中, 需求量的增加不起主要作用, 需要量的增加不是由于慢性炎症的结果, 而是由于营养不良造成的 c. 治疗药物对营养吸收和利用的影响 : 如柳氮磺吡啶减少叶酸的吸收, 皮质类固醇减少钙的吸收及影响蛋白质代谢, 考来烯胺 ( 消胆胺 ) 减少脂肪和脂溶性维生素的吸收, 抗生素可引起维生素 K 缺乏, 使用营养疗法而忽视补充时, 极易引起体内微量元素的缺乏等 d. 营养不良的后果 : 营养不良的发生不但可延缓肠道病变的恢复与愈合, 使病情进一步发展 ; 还可能使幼童或青少年患者生长与发育延迟, 使与维生素 D 吸收不良有关的代谢性骨病发生 ; 或使女性患者发生闭经与生育障碍等 ; 由于营养不良所致的机体免疫功能低下, 感染机会增加 耐受性降低, 使外科手术的并发症和死亡率增加 ; 各种营养, 尤其是蛋白质的缺乏使肠道炎症创面及瘘管经久不愈 ; 患者抵抗力下降从而对失血耐受性降低 ; 叶酸吸收不良可能与结肠黏膜的不典型增生有关, 而使结 直肠癌变危险性增高 D. 完全胃肠外营养 (total parenteral nutrition,tpn): a. 概述 :TPN 指完全不经胃肠道而经静脉输注给患者所需各种营养素的过程 自静脉输入氨基酸 葡萄糖 各种无机盐 微量元素与维生素, 并给脂肪

32 乳 TPN 用于溃疡性结肠炎患者, 主要是通过改善营养, 肠道休息, 促进病变进入缓解期 对迅速减轻重症溃疡性结肠炎的腹泻, 改善全身状况和恢复机体的正氮平衡有很好的效果 因病情加重而住院治疗的溃疡性结肠炎患者中, 发生蛋白质能量营养不良者可高达 50%, 往往同时包括维生素 矿物质及微量元素等多种营养素缺乏 此时单纯的补充液体与电解质治疗, 已远不能满足机体的营养需要, 必须给予一定方式的营养支持疗法, 包括完全性肠道休息疗法和完全性胃肠外营养疗法 强化性营养支持疗法不仅仅只是保证营养供应, 更重要的是其对溃疡性结肠炎的治疗作用 避免经口摄食可使腹泻 腹痛减轻 ; 胃肠道与胰腺分泌明显降低, 以及肠道细菌数明显减少 ; 减轻或去除食物因素对炎性黏膜的损伤和激惹作用, 促进黏膜损伤的愈合与再生 b. 应用 TPN 的主要目的 : 控制急性炎症, 使症状缓解 ; 用以治疗并发症如肠梗阻 肠瘘 ; 改善营养状况, 促进患者的发育与正常生长 ; 作为围手术期的治疗, 用以降低手术死亡率与术后并发症, 提高手术成功率 ; 维持病变广泛或短肠患者的营养 c.tpn 的主要适应证 : 不能经口摄食者, 如并发肠梗阻 肠瘘 病变急性发作期 手术后胃肠道需完全休息者 ; 经口摄食不能满足需要者, 需结合经口 管饲肠内营养与肠外营养, 以及合并营养不良的手术治疗患者, 手术前后需大量补充营养者 包括重症或病情恶化的溃疡性结肠炎患者, 或内科治疗无效需手术治疗者, 术前必须先予纠正营养及代谢障碍等 d. 注意事项 : 由于 TPN 疗法输注的营养溶液系高渗性, 平均每天输入溶质可高达 25%~80% 因此, 必须在 24 小时内以均匀速度输注, 才能避免超过患者对水 糖 氨基酸与维生素及矿物质的最大代谢能力, 从而保证患者能最有效地对这些营养成分进行同化代谢 由于溶液的高渗性 (1800~2400mmol/L), 应经大血管 ( 如上腔静脉 ) 输注 静脉营养溶液输注开始后逐步增加到耐受水平 ( 如 2000~2500ml/d), 即相当于上述 30ml/kg 体重的液体需要量, 可按每补充 418kJ 热量消耗约需 100ml 水 (1ml/kcal) 的标准补充液体量 一般情况下, 非蛋白质热量 ( 即由糖类或脂肪产生的热量 ) 与氮 (g) 之比推荐为 150 1, 以满足最佳的氮利用, 并获得正氮平衡 如成人中心静脉输注 TPN 液可配制下列三种溶液, 分别滴注, 最后通过 Y 型管混合入体 : 氨基酸液加无机盐与微量元素 ; 乳化脂肪加脂溶性维生素, 每 1000ml TPN 液中可用 20% 脂肪乳剂 200ml 同时输

33 入 ; 高渗葡萄糖液加水溶性维生素 混合液中非蛋白热能与氮之比要在 627~ 836kJ(150~200kcal) 1g 氮的范围内 液体量至少每天 2000ml 长期用 TPN 者, 微量元素与维生素量一定要充足, 以防其缺乏 不能每天输入乳化脂肪者, 每周应输入 1 次, 以防必需脂肪酸缺乏 有的营养液中已备齐无机盐与维生素, 但有的不全或量不足, 要注意补充 E. 部分性胃肠外营养 : 与 TPN 疗法相对而言的是, 经静脉途径 ( 经周围或中心静脉均可 ) 输注上述溶液进行部分性的营养支持疗法, 被称之为部分性经胃肠外营养疗法, 即所谓的 PPN 疗法, 或称维持性经胃肠外营养支持疗法 (maintenance parenteral nutrition,mpn) PPN 对许多胃肠道疾病患者, 特别是仅需进行短期 (<2 周 ) 治疗者尤为适用, 并可获较佳疗效 因此,PPN 可能对某些包括消化系疾病在内的多种内科疾病有更为广泛的适应证 a. 中心静脉 TPN 疗法 : 系指经中心静脉 ( 一般为锁骨下静脉 ) 插管输注高张葡萄糖 氨基酸 脂肪乳, 及其他营养的治疗 输注的糖类浓度为 10%~25%, 甚至高达 50% b. 经周围静脉氨基酸溶液输注疗法又称蛋白质节省营养疗法, 是指主要以等张氨基酸浓度 (3% 或 5%) 与其他一些无糖类液体 维生素 矿物质及微量元素等混合后经周围静脉输注的治疗方法 这种治疗方式一般可提供热量 1674~ 2510kJ/d 及一些微量营养素 这一疗法虽可使某些患者保留瘦体组织 (lean body mass, 或称无脂肉质 ), 但并不能满足其能量需要 这种疗法一般并不能满足胃肠道疾病患者的需要 随着等渗脂肪乳剂的发展, 高营养溶液已可通过周围静脉进行输注 因此, 周围静脉 TPN 疗法系一种将氨基酸溶液与 5%~ 7.55% 葡萄糖 电解质及维生素与脂肪乳混合后进行静脉输注的治疗 这种治疗可提供热量 5858~8368kJ/d, 其主要热量来源为脂肪 虽然这种治疗不能长期维持热量与蛋白质的正平衡, 但可为轻度营养缺乏患者提供一定的支持治疗 如前所述, 这种疗法适用于短期 (1~2 周 ) 治疗, 可免除中心静脉插管带来一定并发症的危险, 但患者必须有良好的周围静脉, 并能耐受必须输注的一定容量液体 周围静脉可以耐受 600~700mmol/L 的溶液 浓度高于此渗透压的溶液可刺激并损伤周围静脉, 引起静脉硬化与静脉炎 TPN 溶液可能介于 1200~12200mmol/L 之间 为了达到既有最佳的非蛋白质热量与氮质克数的比值, 又能使输注液的渗透压低于 700mmol/L, 必须同时

34 使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂 10% 脂肪乳剂 (280mmol/L;20%intralipid 为 350mmol/L) 可稀释高渗葡萄糖溶液, 并可能在静脉内形成保护膜 通过采用传统使用的 Y 管连接各溶液装置, 或通过所谓的 全合一 (all-in-one) 方式配制溶液后, 其渗透压接近周围静脉可耐受的范围, 而进行周围静脉输注 同时应提供维生素 矿物质与微量元素 目前, 市售的微量元素注射液 ( 安达美 ) 维他利匹特(Vitalipida) 及水乐维他 (Soluvit) 分别为含有各种微量元素 脂溶性 (4 种 ) 及水溶性 (9 种 ) 维生素的供胃肠外营养疗法时静脉输注用的商品化制剂 每天在一定量的溶液中加入各一支, 即可满足正常成人每天的需要量 此外, 静脉营养时, 常易发生低磷血症 因此, 在 TPN 溶液中一般尚需添加格里福斯 (Glycophous, 系含有水甘油磷酸钠的有机磷制剂 ) F. 从肠外营养过渡到肠内营养 (EN):TPN 应用于溃疡性结肠炎效果尚不肯定, 并发症较多, 管理上要求严格, 且费用较高, 而 EN 并发症较少, 管理上安全性高, 其营养要素符合生理要求, 药物价廉, 便于普通病房及家庭广泛应用, 故 TPN 仅作为 EN 真正禁忌时的后盾, 或者患者的营养需要不能单由 EN 来满足时 一旦患者的消化道功能恢复, 应尽快过渡到 EN 近年来的研究发现, 长期应用肠外营养支持后, 肠黏膜有萎缩, 肠道形态和功能有异常现象, 可伴有胆道机能障碍, 也可能损及免疫系统 单纯输入高浓度的大量氨基酸, 对肝脏是有害的 因此, 肠内营养受到重视 肠内营养 (EN) 疗法是指通过经口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法 EN 疗法虽然对于促进胃肠道休息的功效可能不如 TPN 疗法更佳, 但对于溃疡性结肠炎患者来说, 仍可取得与 TPN 疗法同样满意的疗效, 且具有更符合生理学要求, 更为安全与费用较低廉等优点 EN 疗法的最大特点是能保持胃肠功能的正常延续性, 可防止静脉营养疗法可能发生的肠道黏膜萎缩, 而有利于保持与改善肠黏膜的屏障与免疫功能, 保持肠道菌群的正常分布与平衡, 维持各种肠道与体内重要激素的平衡, 从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复 随着 EN 疗法中应用的各种营养制剂, 以及管饲导管的改良与商品化,EN 疗法的应用日趋广泛 目前, 可供临床使用的商品化肠内营养制剂 ( 肠内营养膳 ), 有聚合物膳 ( 如安素 能全素 及能全力等, 适用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者 ), 预先消化膳或要素膳等 临床应用时, 应根据患者年龄 营养素需要量 不同的疾病状态与胃肠道功能, 以及拟用肠内营养

35 膳的物理与化学特性 ( 如渗透压 ) 等进行适当选择应用 当应用聚氯乙烯 (PVC) 导管时, 可留置体内 10 天左右, 而聚氯酯 PUR) 导管则可留置更久 ( 可长达 6 个月 ) 长期 TPN 者, 胃肠道功能衰退, 故从 TPN 过渡到肠内营养必须逐渐进行, 否则, 势必加重肠道的负担而不利于恢复, 其进行大致可分为四阶段 :a. 肠外营养与管饲结合 ;b. 单纯管饲 ;c. 管饲与经口摄食结合 ;d. 正常膳食 G. 完全胃肠内营养 : a. 概念 : 完全胃肠内营养 (TEN) 是指完全禁食天然食物, 输入已消化好的营养液, 使之在近端小肠内完全吸收, 而远端小肠得以休息, 从而使症状逐步缓解的一种营养治疗方法 近年来, 人们更加重视研究和应用接近生理状态的肠内营养 这种营养充分发挥了机体对于营养物质的消化 吸收 转运及转化 处理能力, 保证了机体内环境的稳定 可提高机体的免疫功能, 克服肠道菌群移位, 避免肝胆系统淤胆 目前, 肠内营养支持在国际上已普遍使用, 特别是在经济发达的国家, 使用更加广泛 b. 适应证 : 病变较轻的病例, 或在病情严重时, 采取 TPN 使病情缓解, 小肠功能适当恢复后即应过渡到 TEN 来继续供给营养 ; 经口摄食不足以满足需要, 如胃肠道功能允许 又可耐受时, 应先考虑采用肠内营养 c. 禁忌证 : 肠多处穿孔 高输出肠瘘 ( 特别是高位者 ) 机械性肠梗阻; 小肠广泛切除后, 宜采用 TPN 4~6 周, 以后采用逐步增量的肠内营养 d.ten 的膳食配制与用法 : 目前国内外已有多种商品膳食, 有非要素膳和要素膳 所谓要素膳又叫化学配制膳, 是按一定配方将各种营养素放在一起的粉状物, 加水后可形成悬浮液, 也可制成悬浮液以避免配制时污染, 也有将粉剂与脂肪乳液分装, 其内容残渣很少, 不需消化或经轻微水解即可全部在小肠上部吸收 要素饮食含氨作为氮质的来源, 可引起腹泻 使用前, 应了解任何一种膳食的组成及配制法 复方营养要素可根据需要的浓度称出一定量, 加温水 (60~70 ) 至一定体积, 充分搅匀 膳食可以口服或管饲用, 如鼻管 口胃管, 鼻十二指肠管 鼻空肠管 我国多用外径 1~2mm 的硅胶管 可一次投给或间隙滴注, 或连续滴注, 临床上认为连续滴注的膳食浓度, 开始时宜用等渗的 (10%), 速率宜慢 (40~60ml/h), 以后每天增加 25ml/h, 至液体量能满足需要, 再每天增加浓度 5%, 直至可耐受及能满足营养的需要 在一般治疗内容中, 膳食剔除牛奶 奶制品或其他含乳糖

36 的食物可能有助于乳糖不耐受患者症状的缓解 对于具有脂肪泻的患者, 在其脂肪摄入量减至低于 60~70g/d 时症状可得到明显改善 对于具有腹部绞痛与腹泻的患者, 如减少摄食含纤维性食物则也可能使症状得到缓解 有时, 在开始应用口服配方膳时, 可能发生或加重腹泻与腹痛 如果开始阶段采用等张浓度的配方膳, 以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性, 并以较细及带孔管饲导管恒速输注, 则可能避免这些不良反应 口服补液的原则是利用小肠上皮刷毛缘存在钠 - 葡萄糖协同转运体的优点, 来刺激钠与水分的吸收, 因为葡萄糖可促进钠的吸收 ( 通过主动转运 ), 也促进水的吸收 在发生腹泻性疾病时, 这种转运机制仍保留, 从而提供了口服钠与水替代疗法的基础 e. 并发症及防治 : 管饲的并发症有 3 方面 : 机械方面 : 如喂养管误入呼吸道而致气胸 肺炎 肺脓肿等, 以及损伤鼻 咽 食管黏膜等, 故操作时应注意 ; 胃肠方面 : 如恶心 呕吐 腹泻等, 需调整滴入速度或浓度, 工作相应处理 ; 代谢方面 : 如高血糖 低血糖 高血钾 低血钾等, 应密切监测代谢和营养方面的变化 一般说来,TEN 并发症较少, 管理上安全性高, 营养要素符合生理要求, 价廉, 便于变通病房及家庭广泛应用,TEN 应用有禁忌, 或病人的营养需要不能单由 EN 满足时, 可用 TPN, 一旦病人的消化道功能恢复,TPN 快过渡到 TEN H. 膳食治疗原则 : 溃疡性结肠炎膳食治疗原则, 主要有以下几个方面的注意要点 : a. 急性发作时可给没有蛋白质的要素膳, 以避免变态反应, 严重者禁食, 用全胃肠外营养 b. 缓解后病情多为慢性, 膳食治疗很重要, 应供给足量的热能 优质蛋白质 无机盐与维生素, 忌刺激性食物 膳食应自流质 半流质逐步过渡到软饭 普通饭 c. 患者多缺乏叶酸, 维生素 A B B D K 钙 铁 蛋白质等多种营养素, 在不引起变态反应情况下, 需根据血液生化检查, 结合具体情况逐渐给予 d. 患者要留意进食哪些或哪种食物可加重病情, 从而避免该种食物以减轻症状 并可通过过敏试验查清有无食物引起的变态反应以尽可能避免 4 溃疡性结肠炎的维持疗法

37 A. 维持治疗的时间 : 维持治疗的时间尚无定论 国外 Dissanayake 与 Truelove 早年 (1973) 的研究曾建议, 溃疡性结肠炎患者的美沙拉秦维持疗法应无限期地持续下去 但最近 Ardizzone 等人 (1996) 进行的随机研究发现凡是采用美沙拉秦维持疗法持续缓解达 2 年以上的患者, 如果继续保持安慰剂治疗的话, 也并不比继续保持美沙拉秦治疗有更大的复发危险 1997 年加拿大国际消化病学术会议专题讨论炎症性肠病的发病机制 诊断和治疗, 通过 19 篇活动期及 16 篇缓解期治疗研究的回归分析, 达成一些共识 原则上对活动期治疗不应少于 4 周, 缓解期治疗至少 6 个月 国外有学者应用美沙拉秦 1g 灌肠治疗左侧溃疡性结肠炎, 随访 1 年, 治疗组 12 例中 3 例复发, 安慰剂组 13 例中 11 例复发 根据我们的经验, 维持治疗的时间一般不应少于 1 年 至于病情较重或反复发作的病人, 多主张长期用药维持 但由于患者依从性差 经济条件无法承受 医师对此认识不足 药物副反应多等多种原因, 维持治疗在国内没有很好落实, 特别是长期 (>1 年 ) 维持治疗没有引起重视, 导致病情反复 国内患者维持治疗的时间普遍过短, 这是造成患者复发的主要原因 B. 维持治疗的病例选择 : a. 初发型患者 : 经治疗达到临床完全缓解后, 可停药观察, 暂不维持治疗 如再次发作, 则需要维持治疗 b. 慢性反复发作型患者 : 对该型病变则强调维持治疗的重要性, 当急性发作得到控制后, 必须进行维持治疗 根据我们的统计, 我国溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主 ( 占 52.6%),92.7% 病变在左半结肠 ( 直肠乙状结肠炎或直肠炎占 70.2%, 左半结肠炎占 22.5%), 而且大部分患者 (75.5%) 病程小于 5 年, 若能坚持维持治疗, 有望降低复发 c. 手术后患者 : 国外重度患者经皮质类固醇激素和环孢素治疗无效后多行全结肠切除术, 术后继续给一短期疗程维持治疗 目前国内一些外科同道对重症溃疡性结肠炎的手术较为保守, 只作左半或右半结肠切除, 对这些患者必须给予维持治疗 如果复发, 根据病情轻重按活动期治疗方法治疗, 无效者需再次手术 C. 维持治疗的药物选择 : a. 皮质类固醇激素无维持治疗效果在症状缓解后应逐渐减量, 尽可能过渡到氨基水杨酸类药物维持

38 但在减量过程中应注意以下事项 : 应用皮质激素出现疗效后, 应根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量 原则是缓慢 逐渐减量 如病情稳定, 7~10 天减 2.5~5mg, 或 2~4 周减 5mg 每天 20mg 以后, 减量要缓慢, 减到一定量, 要用一段时间维持剂量 维持剂量的大小和用药时间的长短, 应根据病情和治疗反应因人而异, 最小维持量能达到 10mg/d 以下为理想的剂量 一些反复发作的病人一旦减到小剂量, 很容易复发 减量复发时, 皮质激素的用量要迅速恢复到原来的治疗剂量 b. 美沙拉秦类药物 : 柳氮磺吡啶推荐维持治疗应用相对小剂量 (2g/d) 美沙拉秦局部维持治疗 ( 灌肠 泡沫疗法 凝胶 ) 对左半结肠病变有效, 副反应发生率低 对患者而言, 可能比口服美沙拉秦更有效 尽管美沙拉秦的新制剂耐受性更好, 但也可导致少见而严重的过敏性反应, 如肺炎 心包炎 间质性肾炎等 部分患者还可发生过敏性结肠炎, 表现为服用美沙拉秦后腹泻症状加重 总之, 只要条件许可, 尽量采用美沙拉秦类药物, 局部或全身应用美沙拉秦对维持溃疡性结肠炎缓解有效 大约只有小于 10% 的患者对美沙拉秦不能耐受 c. 柳氮磺吡啶 : 柳氮磺吡啶对减少复发也有较好效果, 有报道其疗效和美沙拉秦制剂类似, 但是美沙拉秦制剂耐受性较好 单用柳氮磺吡啶口服对维持缓解有效, 其有效性决定于其剂量,3~4g/d 的效果优于 2g/d, 但剂量越大, 其副反应越多, 耐受性越差, 其复发率与维持用药的剂量 疗程和病情有关 长期用药必须定期监测肝肾功能 d. 免疫抑制剂 : 大部分溃疡性结肠炎患者对美沙拉秦和短期激素治疗有效, 若患者对药物治疗无效则应行结肠切除术, 因为若长期应用免疫抑制疗法则将来手术治疗的几率下降, 且随着时间延长, 发生结肠癌的危险增大 嘌呤类抗代谢物 : 嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂 目前尚无评价巯嘌呤的 RCT, 因此支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证据数量极少 不过, 在患者对美沙拉秦和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物 甲氨蝶呤 : 目前仅有一项 RCT 评估了甲氨蝶呤对慢性活动性结肠炎的疗效 Oren 将 67 例已接受激素或免疫抑制剂治疗 4~12 个月的患者分为试验组

39 ( 甲氨蝶呤口服 12.5mg/kg) 和对照组,9 个月后发现, 两组在缓解率 获得缓解所需时间 缓解后复发率等方面没有明显差异 因此, 除了对照研究以外, 甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用药 今后应进一步研究甲氨蝶呤剂量大于 12.5mg/kg 的效果 环孢素 : 几项小规模 RCT 和一项大规模病例观察的结果认为, 环孢素对严重结肠炎有诱导缓解作用 迄今尚未对静滴环孢素有效的患者进行口服环孢素以维持治疗的随机对照研究 由于肾毒性损害, 口服环孢素不应 > 5mg/(kg d) 目前环孢素尚未作为维持治疗的用药 因福利美 : 随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎的诱导缓解或维持治疗有效 因福利美仅限于试验研究使用 总之, 对于类固醇无效或依赖性病例, 免疫抑制剂硫唑嘌呤可用于缓解期维持治疗 虽然溃疡性结肠炎使用硫唑嘌呤治疗的证据不如克罗恩病充分, 但最近的一项调查确认了该药已被英国的胃肠医生广泛使用 硫唑嘌呤或巯嘌呤可用做激素依赖性患者需减少激素剂量时的配合用药, 也可用于不能长期以氨基水杨酸盐类进行维持疗法的患者, 也可用激素治疗无效者的维持治疗 免疫调节剂硫唑嘌呤与巯嘌呤也证明有预防作用 D. 维持治疗的给药途径 : a. 远端结肠炎 : 远端溃疡性结肠炎患者可采用局部疗法来维持与巩固疗效 国外经验报道指出, 以美沙拉秦制剂灌肠进行每隔一天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法 但长期使用灌肠方式治疗仍有较大困难 因此, 只要患者能配合, 应用肛门栓剂可能是一种可行的替代方法 口服柳氮磺吡啶 (2~ 4g/d) 也有维持缓解的疗效 局部应用的皮质类固醇制剂则未证明对远端结肠炎维持缓解有效 b. 泛发性结肠炎 : 如果患者是泛发性溃疡性结肠炎患者, 多数研究均肯定应用口服美沙拉秦疗法可具较好的维持疗效 柳氮磺吡啶也具有使复发减少的疗效, 但美沙拉秦制剂不良反应明显减少, 尤其是胃肠道不良反应减少更为明显 美沙拉秦的最适维持剂量为 2g/d 除奥柳氮外, 其他各种美沙拉秦制剂或柳氮磺吡啶制剂均未证明有明显的剂量效应作用 总之, 本病需要维持治疗 急性发作期经过治疗后, 临床症状好转或基本消失, 急性期所用药物逐渐递减, 直至找到一个最小维持量 在缓解期用小量

40 药物进行较长时期 (1 年以上 ) 的维持治疗 此期要注意药物的不良反应 皮质激素和柳氮磺吡啶的不良反应较多, 应尽可能过渡到美沙拉秦制剂 对需长期应用激素治疗病人, 在观察不良反应的同时, 应尽量减少激素的用量, 或用其他药品代替激素 柳氮磺吡啶的不良反应, 可由于病人对药物过敏或中毒引起, 后者较多见并常与剂量较大 (>4g/d) 或与肝脏的慢乙酰化有关, 停药换用美沙拉秦后可渐好转 5 溃疡性结肠炎的手术治疗 : 根据我们的统计, 国内 例溃疡性结肠炎患者中, 对 6859 例患者治疗进行了描述, 只有 87 例患者手术治疗 (1.3%) 国内手术治疗少的原因有两个 : 一是国内重症患者较欧美等国家少见, 二是国内同行对手术治疗态度非常保守, 不认为溃疡性结肠炎是一种可治愈性疾病, 结肠切除术加回肠 - 肛门贮袋吻合术是治疗慢性活动性或难治性结肠病变的一种重要的替代内科治疗的方法 有 20%~30% 的溃疡性结肠炎患者药物治疗无效或出现并发症, 需手术治疗 A. 手术适应证 : 溃疡性结肠炎病情复杂而多变, 其手术时机和指征选择目前尚无统一标准 一般国外指征选择较宽, 国内较严, 但近年来随着手术技术的成熟和效果的提高, 国内手术指征亦有逐渐放宽的趋势 以下情况应行手术 :a. 结肠穿孔或疑有穿孔 b. 大量血便 c. 中毒性巨结肠症 d. 暴发型重症病例, 经内科治疗 5~7 天无效, 病情急剧恶化 e. 慢性反复发作, 内科治疗效果不佳, 难以维持正常生活和工作 f. 全结肠型病例, 结肠已形成纤维狭窄管状物, 失去功能 g. 有局部合并症, 如梗阻 狭窄 肠瘘等 h. 癌变或疑有癌变 i. 有严重的肠道外合并症, 如关节炎 皮肤黏膜病变 结膜炎 硬化性胆管炎等 切除病变结肠后对缓解和控制肠症状很有价值 j. 青少年患者, 出现生长发育障碍 参见表 4

41 B. 术前准备 : 溃疡性结肠炎患者术前应进行充分准备, 除一般术前准备外, 有两个问题应特别重视 一是营养问题 溃疡性结肠炎患者病情反复发作消耗增加 营养摄入不足 消化道吸收障碍, 多伴有营养不良, 故术前应给予充分的营养支持 一般可选择肠外营养和 ( 或 ) 肠内营养 二是抗炎药物应用 急性期病人手术时, 术前应使用抗炎药物如柳氮磺吡啶 美沙拉秦及激素等, 以控制症状, 从而有利于手术进行 但长期应用激素会产生许多副作用, 对手术不利 因此应选择合适剂量和疗程 一般选用最小剂量, 时间 1~2 周为宜 C. 手术方式及选择 : 溃疡性结肠炎的根治术主要是全结肠切除加回肠造瘘 手术可以一次或分二期完成 二期术式是先切除结肠并做回肠造瘘而保留直肠, 以后分期切除直肠 选择性手术的死亡率约 3% 术后绝大多数病人能维持良好的健康状态, 一般不会复发 如只作次全结肠切除, 则 12% 病人的残留肠段会继续出血 当病人病情危重, 如患中毒性肠扩张时, 多行分期手术 当直肠周围的炎症较重, 不易满意地分离时, 也多采用这种术式 值得注意的是, 手术的选择

42 还需根据病人的条件 病变的性质和范围来做决定, 不应强求对不同的病人 不同的情况做同样的手术 采用全结肠切除和回肠肛门吻合术治疗本病, 避免了回肠造瘘的缺点 这一手术的特点是把直肠黏膜及黏膜下层剥离, 保留其肌层和肠管, 同时回肠末端做成囊袋状在肛管的齿状线处与肌层缝合, 这样病人既可得到全结肠切除的效果, 又可以经肛门排便, 手术后一段时期内病人可有排便失禁, 随着时间的推移会逐渐好转 小于 50 岁的病人, 手术效果比年龄大者好 对于急症手术后遗留下的问题, 可待全身情况改善后再作进一步处理 a. 急诊手术 : 紧急手术主要适用于以下情况 : 重度暴发型病例, 特别是伴有高热 出汗 心动过速 血压下降等全身症状, 有生命体征危险时 ; 急性肠穿孔 ; 反复大量出血, 内科治疗无效 ; 中毒性肠扩张 目的是控制病情恶化, 挽救生命 此类患者病情重 全身情况差, 故手术应力求简单有效 可选用的方法有 : 结肠大部切除, 回肠及乙状结肠造口 ; 回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口 适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者 ; 回肠断端造口 适用于因全身或局部原因不能行以上两种手术者 经急诊手术者, 待患者病情稳定 一般情况改善后, 应行择期根治性手术 b. 择期手术适用于以下情况 : 活动性病变内科治疗效果不好, 有以下几种情况时 : 病情持续活动严重影响生活质量, 经传统 积极的内科治疗不缓解 ; 经激素治疗, 病情未控制, 而激素的副作用较大, 不能耐受者 ; 病情虽能控制, 但需要大剂量皮质激素维持, 副作用的危险性较大者 ; 青少年病人, 病情活动, 经积极内科治疗控制不满意, 影响生长发育者 ; 本病后期并发症, 如结肠癌 ; 结肠外并发症 结肠活检见有高度发育异常者, 平坦黏膜见有低度发育异常者, 肿块性病变见有低度发育异常或肠镜不能通过的狭窄者 目的是彻底治愈溃疡性结肠炎 可选术式有以下几种 : 乙状结肠直肠切除 结肠肛管吻合 ; 全结肠直肠切除 回肠造口 ; 全结肠直肠切除 回肠贮袋造口 ; 全结肠切除 回直肠吻合 ; 全结肠直肠切除 回肛吻合 (IAA); 全结肠直肠切除 回肠贮袋肛管吻合 (IPAA) c. 术后处理应注意以下几点 : 继续进行营养支持, 可选择深静脉置管行肠外营养 如术中已行空肠造口, 可进行早期肠内营养 ; 对有回肠造口者, 应及早开放造口, 配用合适的造口袋 造口袋应为透明, 易于观察造口黏膜的血运

43 及排泄肠液的颜色, 记录排泄液的量 同时要加强造口周围皮肤的护理工作 为减少消化液的分泌, 减轻腹泻, 可应用生长抑素类药物如奥曲肽 ( 善宁 ) 生长抑素 ( 施他宁 ) 等, 能明显减少吻合口瘘的发生率 ; 盆腔或骶前放置的引流管应在 7~9 天后拔除 ; 定期扩肛, 每天 2 次, 持续 3 个月, 以防止吻合口狭窄 ; 对于没有切除全部病变肠管者, 术后应继续应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎药物 但 IPAA 术后一般无需应用 d. 手术并发症及防治 : 溃疡性结肠炎患者择期手术死亡率为 1%, 但手术并发症可达 30%~57.7% 常见并发症有盆腔感染和吻合口瘘 吻合口狭窄 贮袋炎 肛瘘 回肠阴道瘘 性功能障碍 肾结石等 e. 盆腔感染和吻合口瘘 : 是术后最严重的并发症, 一旦发生, 对 IAA 和 IPAA 来讲, 常意味着手术失败, 可能最终需行回肠造口, 故必需十分注意防治 预防的关键在于手术时保证回肠的血运 无张力及妥善缝合, 另外保留的肌鞘不要过长 过紧, 避免肌鞘肠壁间积液 对高危病人应行暂时性回肠造口 术后应用善宁等药物亦起一定作用 引流要保持通畅, 不要拔除过早 发生吻合口瘘后, 应给予禁食 充分引流 应用善宁及肠外营养 2 周后如仍不能治愈, 应行回肠造口 袋炎 ( 囊室炎 ): 是回肠贮藏腔的一种非特异性炎症, 而且是溃疡性结肠炎行回肠囊室肛管吻合术后最为常见的长期并发症 高达 1/3 的患者在术后 5 年内可能出现这种难以解释的炎症, 且伴有 2/3 的患者复发 虽然人们多用粪便淤积解释囊室炎的原因, 但在有和无囊室炎的两组患者之间, 粪便中的细菌 胆酸和短链脂肪酸浓度没有差异 免疫易感黏膜 粪便淤积和细菌丛之间复杂的相互关系值得进一步研究 有些类型贮袋的输出肠管过长也可导致贮袋炎有关 随着贮袋建立后的时间迁延, 袋内的小肠黏膜可发生明显的结肠化生性变化, 不但影响到上皮细胞, 也涉及杯状细胞, 几乎总伴有淋巴细胞及浆细胞数目的增加 因此, 急性贮袋炎发生率较高, 且往往带来诸多困扰患者的症状, 如腹泻与出血等, 有时尚可伴有发热及一些肠外症状 这种贮袋炎一般几乎仅发生于因溃疡性结肠炎而行手术, 且核周型抗中性粒细胞胞质抗体, 即 PANCA 阳性的患者中 ; 此外, 溃疡性结肠炎伴有原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis) 的患者也具有发生贮袋炎的高危险性 溃疡性结肠炎

44 患者接受回肠肛门贮袋 (ileoanal pouch) 手术者中, 有 20%~30% 患者可能发生这一并发症, 其中有 8%~12% 可能成为慢性贮袋炎患者 急性贮袋炎大多对抗生素有较好的治疗反应, 尤其是甲硝唑与环丙沙星 有一部分患者可能需进行较长期的抗生素治疗 也有一些对治疗有耐受性的患者可能在应用抗生素同时, 需合并使用美沙拉秦或糖皮质类固醇激素制剂 ; 而有些患者则仅在应用硫唑嘌呤后才能得到控制 如药物久治不愈, 则需切除贮袋方能消除症状 如果因克罗恩病被误诊为溃疡性结肠炎, 而行贮袋 - 肛门吻合术者, 约有 50% 患者需行贮袋切除术 2. 重度溃疡性结肠炎的治疗 (1) 皮质类固醇激素的选择与应用 : 对于重度左半结肠炎或广泛性结肠炎病变患者而言, 给予激素治疗是必不可少的, 而且这些患者大多需要住院治疗 1 未用过口服类固醇激素患者的处理 : 可口服泼尼松龙 ( 强的松龙 )40~ 60mg/d, 观察 7~10 天, 亦可直接静脉给药 静脉滴注 ACTH(120U/d), 疗效较氢化可的松 泼尼松龙 甲泼尼龙 ( 甲基强的松龙 ) 或地塞米松等药物更佳,48 小时内症状可明显改善 一旦症状得到控制, 即可开始递减激素的剂量, 最好进行直肠镜检查监控病变活动性变化, 以指导激素疗法 如果 7~10 天症状未缓解, 则根据病情选用环孢素或手术治疗 2 使用过口服类固醇激素而疗效不佳者的治疗 : 静脉激素治疗列为首选, 应静脉滴注氢化可的松 300mg/d(100mg,3 次 /d), 或甲泼尼龙 48mg/d(16mg,3 次 /d), 泼尼松龙 30mg,2 次 /d, 皆可选择, 剂量增加并不增加疗效, 一般在 48 小时内症状有所改善 一旦症状得到控制, 即可开始递减激素的剂量, 但必须监控病变活动性变化, 以指导激素疗法 在输注激素的同时, 配合应用美沙拉秦并不一定更有效, 但配合美沙拉秦或氢化可的松灌肠可有助于肛门症状改善 3 疗效预测指标 : 最近一项研究, 对一些被用来进行预测性判断静脉给予糖皮质激素治疗重度结肠炎 3 天疗效的指标进行了重新评估 其结果表明, 这些重度溃疡性结肠炎患者中, 预测需进行结肠切除术的患者高达 85% 其预测指标为 24h 内腹泻 8 次以上, 或 24h 内虽腹泻 4~5 次, 但 C- 反应蛋白 > 45mg/L 根据这些指标, 可对患者做出进行静脉给予环孢霉素或进行结肠切除的决定

45 4 转归 : 部分病人经上述治疗无改善, 怀疑有穿孔者应在 72h 内行结肠切除术, 因为穿孔死亡率可达 50% 对于中毒症状消失 出血停止 腹痛腹泻缓解, 可以逐渐进食者, 改口服泼尼松 ( 同静脉注射剂量 ), 病情稳定者应逐渐减量 对于中毒症状消失, 但水样便或血性便持续存在者, 可考虑再延续治疗 1 周或 2 周, 不要超过 2 周, 仍无改善者应及时行结肠切除术 有报告激素治疗 7~10 小时无改善者, 也可考虑手术治疗或采用免疫调节剂环孢素可使 1/3~ 2/3 患者诱导缓解, 至少半年内避免了结肠切除术 5 环孢素的应用 : 静脉类固醇激素使用 7~10 天后无效者可考虑环孢素静滴每天 2~4mg/kg 由于药物免疫抑制作用 肾脏毒性及其他不良反应, 应严格监测血药浓度 因此, 从医院监测条件综合考虑, 主张在少数医学中心使用, 而且在决定是否延长内科治疗时, 必须要考虑到外科治疗的有效性, 以及它所产生的极好结果 现认为环孢素静滴可作为手术前过渡的措施 国外有采用环胞素静滴 4mg/kg 治疗,59.8%(39/67) 达到缓解, 免除了病者在极度危重的情况下施行手术, 但其中 6 例停药后复发, 最后仍行手术治疗 ; 另 28 例则作结肠切除 总的近期有效率为 44% 目前流行的是用环孢素诱导缓解, 再用一种免疫抑制剂如硫唑嘌呤维持治疗 通过这种疗法, 半数以上的患者可以长期避免行结肠切除术 即使在短期内避免行结肠切除术, 对于一些患者也是有益的, 使他们有时间考虑是选择外科手术还是别的非紧急处置的方案 (2) 肝素类药物的应用 : 国外报道 ( 累计报道约 1000 例 ), 通过静脉注射或皮下注射未分离的肝素进行治疗, 患者临床的状况明显改善 由于溃疡性结肠炎患者血液处于高凝状态, 血栓形成的发生率明显升高, 我们采用雾化吸入肝素, 避免了长期注射给药带来的不方便, 同时肝素进入肺内被内皮细胞摄取, 逐渐释放, 可延长药物 t, 保持持续有效的血液浓度, 安全 方便, 效果好 因肝素的抗凝 抗血栓和抗炎作用, 便血常常是首先获得缓解的症状 应用肝素类药物要严格选择适应证, 符合以下情况的可试用 :1 经检测 ( 如血小板等 ) 伴有显著高凝状态的活动期溃疡性结肠炎患者 ;2 激素依赖型或抵抗型顽固性溃疡性结肠炎患者 ;3DIC 早期 (3) 抗生素的应用 : 在静脉使用激素同时, 加入抗生素并无任何治疗价值, 但对有腹膜刺激征 高热 白细胞增加者推荐使用广谱抗生素, 如第三代头孢

46 类抗生素加甲硝唑等 抗生素在严重溃疡性结肠炎治疗中的直接作用不清楚, 但部分病例可有助改善症状 (4) 营养支持和对症治疗 : 1 监测生命指征 : 密切监测患者生命体征及腹部体征变化, 及早发现和处理并发症 2 卧床休息, 适当输液 补充电解质, 以防水 电解质平衡紊乱 3 便血量大 血红蛋白 (Hb)90g/L 以下和持续出血不止者应考虑输血 4 营养不良, 病情较重者可用要素饮食, 病情严重者应予肠外营养 (total parenteral nutrition,tpn) 肠道外营养对溃疡性结肠炎虽无直接治疗作用, 但对保持肠道完全休息 改善营养 纠正水和电解质紊乱有益 若能耐受, 早期恢复无渣饮食也很重要 目前一般倾向, 对于重度结肠炎患者均常规给予完全肠道外营养疗法 也有对照性研究的结果并未证明 TPN 的好处, 甚至反而认为由于进行了 TPN 疗法, 可能使结肠内的肠细胞被停止供应其代谢及修复所必需的短链脂肪酸 但是, 当重度溃疡性结肠炎患者存在严重的营养缺陷时,TPN 作为营养辅助治疗仍属必要 5 对症治疗 : 已发生巨结肠者应经鼻胃管胃肠减压, 肛管也有减压作用, 变换体位有助于结肠气体排出 止泻剂 镇静剂和抗胆碱药物有诱发巨结肠或肠梗阻的可能, 应避免 6 手术治疗 : 如上述药物治疗疗效不佳, 或合并中毒性巨结肠时, 应及时内 外科会诊, 确定结肠切除手术的时机与方式 皮质激素或环孢素等内科治疗无效时, 只有在短时间 (1~2 个月 ) 内静脉高能营养, 抓住时机作全结肠切除及回肠造口, 年轻者保留直肠 7~8cm, 以备疾病静止后作回 - 直肠吻合 ; 大于 50 岁者特别是病期 10 年以上, 肠镜活检有不典型增生者宜将直肠一并切除, 作永久性回肠造口 溃疡性结肠炎在切除全结肠后能痊愈 手术应当是根治性的 保留直肠残段有炎症者可予氢化可的松灌注, 缓解后用 Pentasa 肛栓,1g 2 次 /d, 以后改 1 次 /d 或隔天 1 次, 根据需要而定, 炎症完全消除后作回 - 直肠吻合

47 国外较多的外科医师目前均倾向于进行三步式手术, 即首先做结肠切除术, 将存留的较短的直肠残段封闭 ; 然后建立回肠肛门贮袋 (ileoanal pouch) 及暂时性回肠造口术 ; 最后关闭造瘘口 总之, 虽然重度溃疡性结肠炎的治疗是临床上的难点, 但根据不同情况采取不同措施, 大部分患者可以获得缓解 3. 远端溃疡性结肠炎的治疗病变累及结肠远端 30~40cm 称远端溃疡性结肠炎, 也称直乙状结肠炎 多有血性大便, 轻中度患者一般无全身症状或轻微 轻 - 中度远端结肠炎的治疗 : 对表现为直肠炎或远端结肠炎的患者来说, 采用口服或局部作用的治疗方式一般均可奏效, 其治疗方案在一定程度上取决于患者本身的选择 ( 如是否愿意经口服药, 是否能适应局部给药, 或经济承受力如何等 ) (1) 氨基水杨酸类药物 : 常用的美沙拉秦制剂有 : 局部作用剂 : 美沙拉秦肛栓或局部灌肠, 方法简单实用 由于局部药物浓度高, 并维持较长时间, 所以疗效明显提高, 而全身不良反应降低 用美沙拉秦灌肠治疗溃疡性结肠炎, 并与磺胺嘧啶及磺胺吡嗪进行对照 结果发现用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌肠的患者,75% 有临床和乙状结肠镜的改善, 而磺胺嘧啶组反应率仅为 35% 我们用美沙拉秦 4g 灌肠治疗轻 - 中度左侧溃疡性结肠炎患者 10 例, 临床及肠镜好转率为 90%, 组织学缓解率达 80% 其疗效高于氢化可的松 灌肠的药物一般仅为 20% 在结肠吸收, 乙酰化后从尿中排出 肛门用药的剂量较小 (500mg), 可 2~3 次 /d, 通常对溃疡性直肠炎的疗效较好 美沙拉秦栓剂特有的蜡状载体方式可提高药物的稳定性 栓剂使用方便, 每天给药数次, 保证了末端结肠局部药物持续性高浓度释放 0.2~1.0g/d, 治疗活动性末端结肠炎和直肠炎效果良好 口服制剂 : 美沙拉秦口服后吸收良好,52%~93% 从尿中排出 缺点是药物到达结肠浓度低 通过改变药物新的释放方式, 即可提高美沙拉秦在结肠中的药物浓度, 达到良好的治疗目的 美沙拉嗪 (Asacol) 为外罩丙烯酸碱树脂 (acryhc-based resin) 缓慢释放形式的美沙拉秦 在 ph>6 时溶解, 可使美沙拉秦在末端回肠及结肠中释放 此药作用好, 不良反应少

48 潘太沙 (Pentasa) 为另一缓慢释放形式的美沙拉秦胶囊 在乙基纤维素 (Ethylcellulose) 半透明包衣中, 能根据 ph 及时间, 在小肠或末端回肠中释放 局部或口服形式的美沙拉秦胶囊, 在美国称为 Mesalamine, 但相同作用制剂在欧洲叫做 Mesalazine 偶氮水杨酸 (Olsalazine), 如用重氮键连接 2 个美沙拉秦分子 药物到达结肠时, 需通过细菌的重氮还原酶, 破坏重氮键后分解出美沙拉秦 因此该药在结肠中药物浓度高, 疗效确切 上述各种美沙拉秦制剂, 以偶氮水杨酸较常使用 它同近年来欧美国家应用的偶氮水杨酸具有相同的分子结构 轻中度远端溃疡性结肠炎患者, 宜首选局部治疗方式, 其优点是起效快, 不用经口多次服药 至于选择何种局部治疗剂, 也取决于患者本身及病变范围 对于控制活动性远端病变而言, 美沙拉秦制剂至少可获得皮质类固醇类药物同等的疗效 以左半结肠炎表现为主的患者, 采用灌肠疗法是最佳的选择, 因为药液可逆向扩散直达结肠脾曲部位 直肠泡沫剂可能比灌肠法 ( 可达到脾曲 ) 更易为患者所耐受, 可达肛门内 15~20cm, 但应注意给药时局部插入硬管可能造成的损伤 使用 1g 美沙拉秦是最低有效剂量, 但加大剂量直到 4g 以内, 并无明显的剂量效应的差别 肛门栓剂是治疗直肠炎的有效剂型, 而且药物尚可进一步深抵直肠乙状结肠区域 ( 肛门内 10cm 范围 ) 如果患者条件允许, 可选美沙拉秦栓剂, 塞肛 500mg,2 次 /d, 夜间睡前 1 次, 晨起排空大便后再用 1 次 大多数可在 2~4 周内完全缓解, 经 4 周治疗仅获部分缓解者, 可继续治疗 4~ 6 周, 仍可完全缓解 少数仍不缓解者可改用美沙拉秦灌肠, 如美沙拉嗪钠每晚 1~4g, 可使 80% 以上的患者病变完全缓解 尚有少数患者依然无效, 应重新估计病变范围, 并可考虑口服美沙拉秦制剂治疗, 如奥沙拉嗪钠 0.5g,3~4 次 /d, 饭后即服 有些患者可能在口服与局部疗法联合应用下取得更好疗效 传统的柳氮磺吡啶因不良反应多, 用于治疗本病时, 最好采用栓剂或灌肠方法, 如灌肠剂内含柳氮磺吡啶 2~4g, 每晚睡前保留灌肠, 持续 15~30 天, 能使 70%~80% 的患者疾病缓解, 不良反应减少 (2) 肾上腺皮质激素 : 在应用氨基水杨酸类药物治疗 4~6 周后仍无疗效或对美沙拉秦不耐受或过敏者应采用肾上腺皮质激素治疗, 如氢化可的松 (100mg/d) 保留灌肠, 每次用药不要超过 3 周 国外已经有多种糖皮质激素的新

49 剂型上市, 如代谢迅速的 tixocortol pivalate 灌肠液, 效果优于传统的皮质激素, 且全身不良反应很少 也可用布地奈德 (Budesonide, 商品名为 Entocort, 即盐酸丁地松灌肠剂 ) 保留灌肠 具有极高的首过效应, 因此几乎无全身作用 当应用 2mg 剂量时, 可相当于 20~30mg 泼尼松 ( 或 100mg 氢化可的松 ) 的作用 反复多个疗程使用布地奈德灌肠剂治疗后并不具有抑制机体下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的不良作用 因此, 长期使用布地奈德具有较好的安全性 其标准剂量为 9mg, 加大至 15mg 并不增加疗效, 且有抑制肾上腺皮质的作用, 出现晨间血浆皮质醇浓度减低 18mg 的剂量不良反应增多, 但仍低于全身用药 此外, 另一种局部应用的肾上腺皮质激素泡沫剂, 即直肠氢化可的松泡沫栓剂亦已用于治疗本病 直肠每次注入 5ml, 与氢化可的松 100mg 灌肠效果相同, 且较灌肠方便, 不影响患者的日常生活, 从而为本病患者提供了又一种治疗方式 以上药物治疗多可使病变迅速缓解, 但停药易复发 对症状严重者经口服或静脉给予可的松类药物治疗也是可取的, 一旦缓解应及时减量 4. 难治性远端结肠炎的治疗如果患者其远端活动性结肠炎经局部使用的美沙拉秦或皮质激素制剂治疗, 或与口服氨基水杨酸或柳氮磺吡啶制剂配合治疗达 4~6 周无效的话, 则这类患者应归入 难治性远端结肠炎 (refractory distal colitis) 可适当延长给药时间进行进一步治疗与观察或换用其他药物进行治疗 一部分对美沙拉秦无效的直肠炎患者, 却对皮质类固醇激素灌肠液产生疗效, 或对皮质类固醇激素灌肠治疗无效, 而对美沙拉秦制剂有效 另一值得考虑的方法, 是在灌肠中联合使用美沙拉秦与皮质类固醇激素 Mulder 等人报告, 采用丙酸倍氯米松 ( 又称倍克米松二丙酸盐, beclomethasondipropionate)3mg 与美沙拉秦 1g 联合灌肠对一些抵抗性病变产生较好疗效 (1) 是否采用环孢素 (cyclosporin) 灌肠目前尚有争议 以尼古丁酒石酸盐溶液进行灌肠治疗的研究结果表明, 先以尼古丁碱 3mg/d 的剂量进行灌肠 1 周, 然后以 6mg/d 的剂量灌肠 3 周, 在对第一线疗效无效的轻 - 中度活动性左侧溃疡性结肠炎患者中, 有一部分获得临床改善的效果 (2) 维持治疗 : 国内初发型患者治疗缓解后可停药观察 而对于治疗取效缓慢 常规治疗不敏感或停止治疗几周内复发者则应维持治疗 美沙拉秦栓剂每晚 1 次是维持缓解最有效的方案, 也有隔天甚至 3~4 天 1 次维持缓解者,

50 54%~80% 可维持缓解 1 年 但因灌肠维持治疗用药不方便, 许多患者喜欢口服药物, 也可维持缓解 柳氮磺吡啶 4g/d 比 2g/d 更有效些, 但低剂量可改善患者依从性, 减少副作用 一般不用巯嘌呤或硫唑嘌呤维持治疗, 除非患者为对激素无效或对激素依赖 (3) 手术治疗 : 除非产生严重并发症或怀疑有癌变时, 极少采用手术治疗 (4) 左半结肠炎和全结肠炎的治疗 : 炎症累及到结肠脾曲者称左半结肠炎, 累及超过肝曲者称全结肠炎 因病变范围超过了局部疗法可到达的部位 ( 如降结肠中段 - 脾曲 ), 一般需采用口服药物治疗或结合局部药物治疗 5. 轻 - 中度患者的治疗 (1) 氨基水杨酸类药物 : 传统疗法仍为口服较大剂量 (4~6g/d) 的柳氮磺吡啶 约有 80% 的患者均可在 4 周内达到临床上完全缓解或明显改善 ; 约有半数患者则可达到内镜表现的缓解 如患者经济条件许可, 或对柳氮磺吡啶治疗产生不良反应或疗效不好, 则可使用美沙拉秦制剂进行治疗 也可采用口服美沙拉秦与局部性美沙拉秦制剂联合的方法进行治疗, 其不良反应较少, 而且配合局部治疗肛门症状可能缓解较快 一旦缓解, 口服药应减半维持, 局部治疗可中断 对高度复发危险的患者可用灌肠 2 次 / 周, 配合口服药维持缓解 但尚无随机化研究的结论 与安慰剂进行对照研究表明, 口服氨基水杨酸类药物超过 2g/d 时可更有效地控制轻 中度溃疡性结肠炎的发作 一般认为氨基水杨酸类药物, 在 3.8g/d 的剂量之内, 存在剂量反应性效应, 进一步增加剂量疗效并不显著增加, 而不良反应有可能增多, 但有关量效反应的关系还需要在各种情况下进行研究的证明 奥沙拉嗪钠胶囊 巴柳氮 奥柳氮, 或以 Eudragit-S 或乙基纤维素包裹的美沙拉嗪 (Pentasa, 颇得斯安 ) 同样可达到与柳氮磺吡啶相当的疗效, 但不良反应较少 特别在患者对柳氮磺吡啶过敏的情况下, 则更具有优越性 (2) 皮质类固醇类药物 : 对口服氨基水杨酸盐类 ( 合并或未合并使用局部疗法 ) 治疗无效或某些症状复杂需及时得到控制的患者可采用口服皮质类固醇激素治疗 常用口服泼尼松治疗, 剂量为 20~60mg/d 时, 疗效与剂量呈相关性 采用剂量为 60mg/d 时, 比 40mg/d 的疗效有所提高, 但不良反应也相应增多 因此多采用剂量递减方案, 一般先用 40~60mg/d 的剂量, 使症状改善, 然后每周

51 递减 5~10mg, 直到每天为 20mg 为止 然后可每周递减 2.5mg 但常用方案的科学性尚缺乏随机试验证明 对口服皮质类固醇激素不能耐受或不良反应较多, 可试用以下表中局部应用的皮质类固醇激素制剂 ( 表 5) (3) 免疫抑制剂 : 硫唑嘌呤 (1.5~2.5mg/kg) 可用于激素治疗无效而并不急需使用激素静脉制剂的患者, 或无法使用激素治疗者 但硫唑嘌呤发挥作用较慢 有时直到用药 3~6 个月时才能发挥较好作用 对照性药物撤除试验表明, 硫唑嘌呤用于维持疗法也有效 回顾性研究表明, 巯嘌呤 (6- 巯基嘌呤 ) 对维持长期缓解具有重要价值 6. 重度患者的治疗对口服泼尼松, 口服氨基水杨酸盐类药物, 或局部治疗无效, 或出现中毒症状的重度患者, 应采用静脉皮质类固醇激素输注治疗 7~10 天 如无效, 则应考虑做作全结肠切除术或进行环孢素静脉注射疗法 (1~4mg/kg) 对有腹膜刺激征 高热 白细胞增加者推荐使用广谱抗生素, 如第三代头孢类抗生素加甲硝唑等 同时应密切监测生命体征, 加强营养支持和对症治疗 7. 并发症的治疗溃疡性结肠炎早期的并发症有水与电解质紊乱 大量便血 中毒性结肠扩张 败血症 肠菌群失调等 后期可发生肠瘘 肠梗阻 癌变等 重度并发症一般见于重症病人, 是溃疡性结肠炎死亡的重要原因 以下是几种主要并发症的诊断处理原则 (1) 中毒性肠扩张 : 对该并发症应注意早期发现, 病人如有腹部胀气 肠鸣音少 低钾血症, 特别是当伴有全身毒性症状 ( 如发热 38.6, 心率 120 次

52 / 分, 白细胞增高等 ) 或意识障碍时, 要考虑到这种可能 低血钾或应用抗胆碱能或含有鸦片类止泻剂均可诱发中毒性肠扩张 在重症病人, 为减少肠道负荷, 通常需禁食 由于腹泻次数多, 病人往往有脱水和电解质紊乱, 此时应及时给予水 电解质, 特别是钾的补充 对重症溃疡性结肠炎, 要慎用上述止泻药或抗胆碱能药物, 以免诱发中毒性肠扩张 发生肠扩张的部位多在横结肠, 因该处易有气体聚积, 应密切注意观察 在腹部平片上, 如肠管的横径 >6cm, 提示有肠扩张 中毒性肠扩张的内科治疗措施为 :1 立即禁食并积极行胃肠减压, 以减少肠内气体 2 大量输液, 纠正水和电解质紊乱 ; 由于低钾, 还可能有碱中毒, 所以要大量补充钾 氯等离子 3 静脉大剂量给予速效皮质激素, 如氢化可的松琥珀酸盐,300mg/d 虽然皮质激素有助于减轻炎症和中毒反应, 控制 50% 以上病人的中毒症状, 但病人可能早已用过皮质激素治疗, 而且大剂量的使用可增加伤口的感染率及并发败血症, 所以要强调皮质激素的使用剂量问题, 随时预防发生肾上腺皮质危象 4 在可能有感染存在的情况下, 要加用广谱抗生素, 包括对厌氧菌及需氧革兰阴性菌的治疗 5 应用静脉营养疗法, 改善病人的全身营养状态 以上措施应用 24~28h, 如病情不见好转, 及时考虑手术治疗 (2) 肠穿孔 : 急性发作期重症病人, 有腹痛伴有明显腹壁压痛 肌紧张和反跳痛时, 要考虑此种可能性 腹部平片显示膈下游离气体或诊断性穿刺抽出脓性液体时, 可以肯定诊断 重症病人禁忌进行详细地肠镜或钡灌肠检查, 以免诱发穿孔 肠穿孔发生后, 一般应予手术处理 (3) 大量出血 : 大量出血的标准为心率增快 ( 120 次 / 分 ), 伴有血压下降 ( 90/60mmHg) 此时, 应积极补充血容量, 输液 输血, 维持有效循环血量 一般 24~48h 输血 1200~1600ml, 而病人仍有持续活动出血时, 应考虑外科手术止血 (4) 息肉 : 炎性息肉一般不需切除, 除非肉眼观察不能与真的腺瘤相区别时 腺瘤性息肉一旦肯定, 即应在进行结肠镜检查时摘除 对于患结肠炎的病人来说, 腺瘤同结肠癌的关系尤为重要, 必须审慎地注意这些病人的结肠有无其他腺瘤或癌的存在

53 (5) 大肠癌 : 重症或全结肠炎病人, 尤其病程 10 年以上, 内镜多次随访活检证实不典型增生时, 应行预防性结肠切除术治疗 这一方法似乎是根治的方法, 也适用于病变较为广泛的年轻病人 因为这种病人如不进行手术治疗的话, 则将进行长期内镜监测 但是, 病人往往不愿意接受这种手术治疗, 尤其是对结肠炎症状较轻或药物治疗不良反应较小者来说更是这样 有学者认为, 重度不典型增生者, 约 1/3~2/3 病例已有侵袭性癌, 应及时作全结肠切除 ; 轻度不典型增生者约 10% 有癌, 也可作结肠切除 ; 可疑不典型增生者, 则不到 3% 有癌, 应每 3~6 个月复查肠镜并作多部位活检 ; 不伴有不典型增生的慢性溃疡性结肠炎者每年也应复查肠镜一次 如临床怀疑癌症, 尽管肠镜反复活检阴性, 仍应立即进行结肠切除术 8. 老年人溃疡性结肠炎的治疗老年溃疡性结肠炎的治疗特点, 要注意维持营养平衡 治疗老年人溃疡性结肠炎与一般的溃疡性结肠炎治疗相似, 治疗方面和年轻人大致相同, 用泼尼松和柳氮磺吡啶维持治疗, 尽量应用新型美沙拉秦制剂, 以减少药物不良反应 用药剂量应根据老年人体重及病情严重情况而定 一般泼尼松每天 20~40mg, 美沙拉秦 1~4g/d, 维持剂量推荐为 1~ 2g/d; 柳氮磺吡啶每次 1g,2 次 /d 柳氮磺吡啶的维持剂量推荐为 1~2g/d 糖皮质激素与免疫抑制剂并非老年人的禁忌证, 但应用时应慎重, 尽量避免其副作用 应注意老年人常见的伴发病如糖尿病 心脏病 高血压 骨质疏松症等, 老年人应用磺胺类可产生抑郁症, 应用糖皮质激素易致骨折 老年人溃疡性结肠炎全身应用糖皮质激素率高,Woolrich 研究发现老年人溃疡性结肠炎需口服泼尼松者为 58%, 静脉注射者为 30%, 而青年人口服泼尼松为 29%, 静脉注射的为 11% Zimmerman 也认为老年患者需要糖皮质激素治疗 切记皮质激素的应用更容易诱发一些老年性并发症, 如心力衰竭 高血压 糖尿病或骨质疏松症 所以, 对老年病人如病情许可不长期应用激素, 否则会带来不良后果, 由于病人病情比较凶险, 故施行紧急手术后的死亡率可高达 50% 有时肠穿孔并发症比较隐蔽而不易被发现 9. 儿童溃疡性结肠炎治疗治疗目的是控制胃肠道症状, 缓解肠外症状 ( 如关节痛和关节不适等 ), 使患儿恢复最佳营养状态 ( 生长线 体重增加 ), 改善患儿的营养状况, 减少并发症 如成人溃疡性结肠炎的治疗一样, 强调应根据患儿疾病严重性 肠道病变部位 范围以及肠外并发症而制订方案 治疗上包括