362 临床证据提示疾病持续或进展 ( 如持续性心动过速低血压发热白细胞增多或炎性标志物如 C 反应蛋白持续升高 ), 则判定药物治疗无效越来越多的证据表明, 治疗量的 [28] 药物和抗 TNF 抗体评估可用于明确药物治疗是否有效静脉应用糖皮质激素的患者通常在治疗开始后 2 ~ 3 d

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蹄申
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1 361 指南与共识克罗恩病外科治疗的临床实践指南美国结肠直肠外科医师协会临床实践指南委员会克罗恩病 (Crohn disease, CD) 是一种可影响消化道任何部位及肠外器官的慢性持续性不可治愈的炎性疾病根据疾病的临床表现可分为非狭窄型非穿透型 ( 如炎性病变 ) 和纤维狭窄型或穿透型, 亦可随着疾病的进展而发生类型的改变 19% ~ 38% 的患者在确诊时已经有狭窄型或穿透型并发症, 然而有 61% ~ 88% 的患者在患病 20 年后才会出 [1] 现这些表现本实践指南主要关注 CD 患者的外科治疗一手术适应证 ( 一 ) 药物治疗无效 1. 药物治疗反应不佳发生并发症或依从性差的患者, 应考虑手术治疗推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) CD 药物治疗的目标是使疾病活动期患者得到缓解, 并避免疾病静止期患者复发 CD 患者经大多数药物治疗后, 大概 2 ~ 4 周开始临床症状即可得到缓解对于免疫调节 [2] 剂, 临床症状缓解的平台期出现在 12 ~ 16 周内达到临床缓解的患者应继续维持药物治疗对于因药物不良反应药物治疗依从性差或药物不足以控制其疾病活动而无法继续耐受药物治疗的患者, 外科 [3-5] 干预往往是必要的手段对于需类固醇药物治疗的患者, 由于长期使用糖皮质激素的不良影响, 不管其疾病严重程度如何, 应尽快用另一种药物替代类固醇药物如果患者不能耐受除类固醇外的其他药物, 或者其疾病是局限性的 ( 如回结肠病变较短 ), 则强烈推荐行手术治疗 2. 对于正接受抗 TNF 药物大剂量糖皮质激素和 ( 或 ) 环孢素治疗的患者, 考虑到发生术后并发症的风险, 推荐行分期手术但应根据患者的危险度分层整体临床状态和医生的判断作出个体化的决策推荐等级 : 弱推荐 ( 基于低或极低质量证据,2C) 在 CD 患者中, 抗 TNF 药物与并发症之间的关系尚不明确, 研究报道的结果也不尽相同个案研究明显存在方法学上的缺陷, 如无法控制疾病活动度效能低下以及存在明显异质性等, 难以达成广泛一致的意见单克隆抗体如英夫利昔单抗, 其药代动力学容许其注射入体内后维持浓度至少 8 周鉴于存在争议, 在症状轻微时择期手术可相应推迟直到这个周期结束, 或情况允许时推迟更长时间但是, 无论是择期手术还是急诊手术, 都需要根据患者的整体临床状况以及危险度分层来决定行分期手术和 ( 或 ) 转流手术需要考虑的因素包括 : 营养状态术中因素 ( 如切除部位技 DOI: / cma.j.issn 术问题和相关炎性病变等 ) 血流动力学状况药物治疗效 [6-9] 果不佳后行手术干预前是否存在延搁同样, 术前大剂量糖皮质激素治疗 ( 如强的松用量每天 > 20 mg, 使用超过 6 周 ) 对术后并发症的影响也存在争 [10-14] 议类固醇可能会增加感染性并发症的风险, 特别是结 [15-17] 合抗 TNF 制剂或环孢素使用时这种潜在的风险应该 [18] 在转流及固有并发症之间取得平衡对于病情开始好转但从未完全恢复正常的患者, 是否需要手术以及手术干预的时机, 应由其经治内科医生的临床判断来决定持续观察这些患者, 可能会毫无益处地耗尽他们的生理储备, 尽管起初病情有好所转, 通常仍建议手术干预 ( 如使用环孢素挽救重症结肠炎患者的情况 ) 然而, 对于环孢菌素的文献报道, 主要局限于溃疡性结肠炎 (UC) 患者, 即使这些患者病情类 [19-21] 似于 CD 结肠炎患者 ( 二 ) 炎性改变出现即将发生或已经发生穿孔症状或征象的急性结肠炎患者, 通常应手术治疗推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) 急性重症结肠炎通常定义为每日 6 次严重血便, 同时加以下任一项全身中毒症状 : 贫血 (< 105 g / L) 红细胞沉降率升高 (> 30 mm / h) 发热(>37.8 ) 以及心动过速 (> 90 次 / min) [22] 另外, 暴发型结肠炎则以每日血便 > 10 次并持续性出血需输血治疗红细胞沉降率升高 ( > 30 mm / h) 发热 (>37.5 ) 心动过速( > 90 次 / min) 腹部压痛和膨隆 [23] 腹平片显示结肠扩张为特征中毒性巨结肠是指与全身毒性相关的全结肠或部分结肠非梗阻性扩张 ( 即中线上横结肠腔径 > 5.5 cm), 其往往 [24-25] 提示患者存在较高肠穿孔风险在持续性或进展性结肠扩张进展性局部腹膜炎和多器官功能衰竭的情况下, 重症结肠炎患者应着重考虑是否即将发生或已发生肠穿孔, 此 [26] 时通常需要手术干预针对继发于 CD 的重症或暴发型结肠炎, 内科治疗的疗效数据较为缺乏, 但可参考治疗重症 [22] UC 患者所获得的经验应采用粪便分析和内镜下活检排除重症结肠炎可能的病因 ( 如梭状芽胞杆菌和巨细胞病毒感染 ) [27] 谨慎地行少量注气内镜检查可用于评估是否存在 [22] 可用药物治疗的合并症以及疾病内镜下严重程度此时, 可开始静脉使用糖皮质激素或者生物制剂治疗, 通常应避免使用麻醉剂和止泻剂, 以免进展为巨结肠应根据患者个体的临床情况决定是否采取胃肠道休息和静脉应用抗生素等治疗措施然而, 这些措施均未证实能够改善重症或暴发型结肠炎若药物治疗后, 患者临床症状仍无法控制, 或者

2 362 临床证据提示疾病持续或进展 ( 如持续性心动过速低血压发热白细胞增多或炎性标志物如 C 反应蛋白持续升高 ), 则判定药物治疗无效越来越多的证据表明, 治疗量的 [28] 药物和抗 TNF 抗体评估可用于明确药物治疗是否有效静脉应用糖皮质激素的患者通常在治疗开始后 2 ~ 3 d 内有 [29] 所改善否则, 通常需要应用生物制剂或者手术干预进行补救治疗与 UC 类似, 应用生物制剂的患者, 一般在接受治 [30-36] 疗后 5 ~ 7 d 内出现良好的治疗反应若仍无疗效, 则通常提示需要手术干预 ( 三 ) 狭窄 1. 内镜下扩张, 适用于有症状药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者推荐等级 : 强烈推荐 ( 低或极低质量证据, 1C) CD 并发狭窄可以发生在肠道的任何部位, 一般分为炎性或纤维化狭窄然而, 这两种类型并非是相互独立的肠壁纤维化是一个动态过程, 炎性反应与纤维化可在狭窄部位 [37] 同时存在 CTE(computed tomography enterography) 和 MRE (magnetic resonance enterography) 对诊断小肠狭窄具有很高 [38-39] 的精确度, 并被认为应与普通 CT 相区分并独立出来 CTE 与 MRE 对于评估疾病活动度都具有相当高的敏感性 [40] 与特异性, 并有助于区分炎性狭窄与纤维化狭窄而相对于 CT,MRI 没有放射线辐射的危害, 可能更适用于日后将面临射线积累的年轻患者目前, 对于回盲部或结肠狭窄的患者, 除非狭窄或邻近可疑区域内镜无法观察, 影像学检查并不推荐成为常规评估手段药物治疗仍是首选的治疗方法, 尤其对于炎性狭窄的 [2,15] 患者然而, 容易到达的狭窄部位也可行内镜下扩张, 特 [41] 别是吻合口狭窄目前尚未形成标准的扩张顺序和方法, [42] 最常见的方法是利用 10 ~ 20 mm 球囊通过内镜下扩张典型的适应证是没有合并穿透性病变 ( 例如脓肿瘘管 ) 的短节段性狭窄 (< 5 cm) 最常见的扩张后并发症是出血穿孔和脓毒症尽管扩张成功率近 90%, 但 5 年的临床复发率仍接近 36% [43-44] 扩 [45] 张对于小于 4 cm 的 CD 狭窄患者长期预后最好患者通常需要在 5 年内接受至少 2 次扩张术以达到明显扩张的效 [42] 果目前, 其他已有报道的治疗技术 ( 包括可膨胀金属和 [46] [47] 可降解生物支架局部糖皮质激素治疗或英夫利昔单 [48] 抗注射治疗 ) 其经验均非常缺乏, 目前不推荐常规使用, 有待更多临床经验支持 2. 手术治疗适用于有症状的药物和内镜治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) 对于药物和 ( 或 ) 内镜治疗无法明显改善症状的小肠和吻合口狭窄, 又或有癌变风险的 ( 见下文 ) [49] 患者来说, 手术包括肠段切除或狭窄成形术等是必要的狭窄成形术对于那些弥漫性小肠受累合并非蜂窝组织炎性狭窄者出现或即将出现短肠综合征或治疗后迅速复发者更为合适狭窄成形术具体术式大多取决于狭窄的长度和受累肠段的延展 [50-51] 性大规模调查研究显示, 狭窄成形术后并发症发生率 [51-52] 为 4% ~ 15%, 包括梗阻出血败血症穿孔和死亡等 [53] [54] [55] [53] 老年术前贫血低蛋白血症体质量减轻急诊手 [56] [57-59] 术和并发腹腔内感染致脓肿形成均为术后不良并发症的危险因素相反, 术前糖皮质激素的使用和狭窄肠段数量部位长度以及同期行肠段切除术等因素与术后 [52] 并发症发生率无关相关 Meta 分析已报道了空回肠及回结肠的狭窄成形术后 5 年复发率在 25% ~ 30% 之间, 其中包括约 3% 的原位复发, 其余大多数为远离原狭窄成形 [52] 术部位的复发尽管行狭窄成形术的患者有复发的风险, [60-61] 但总体上来说疗效与切除术相当营养不良狭窄部位出现蜂窝织炎或穿孔或瘘管较短的肠段中出现多部位 [61] 狭窄可疑癌变等都是狭窄成形术的相对禁忌症对于回结肠吻合术后发生短肠综合征的患者, 也可在回肠末端 [62-63] 行狭窄成形术然而, 在这些部位行狭窄成形术后患者的 5 年累计复发率大约为 45%, 切除并行回结肠吻合术的复发率则仅为 24% [59] 3. 内镜下无法充分观察的结肠狭窄患者应考虑手术切除推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) 由于 CD 与透壁性炎性改变密切相关,CD 患者结肠肠腔狭窄并不少见, 特别是反复发作的患者超过 17% 的结肠狭窄患者会出现梗阻症状, 甚至在没有任何临床表现的患者 [64] 中, 结肠狭窄部位仍有接近 7% 的概率会出现恶变通常, 我们很难通过临床依据去区分癌性狭窄与良性狭窄与长段狭窄相比, 短段狭窄与癌症的关系更为密切高龄和长病程也与癌症密切相关,CD 病程 < 20 年癌变率为 3.3%, > 20 年则为 11%) [64] 任何结直肠狭窄均应内镜下多处取样扩大评估, 以确保没有恶变尽管尚未被广泛应用, 结直肠脱落细胞学检查已有报道, 在内镜无法观察的情况下可用于结直肠癌的辅助诊断在辅助诊断结直肠癌上, 脱落细胞学检查是一种简便高特异性但相对不敏感的方式, 可以作为组织 [65] 活检的一种补充如果狭窄处不能完全排除癌变可能, 则应考虑切除受累的结肠在这种情况下, 应当在遵循标准的肿瘤原则下行适当的切除尽管有报道称, 节段性病变可 [66] 应用结肠狭窄成形术但由于缺乏有力证据证明其有益, 且考虑到肿瘤被遗留在原位, 通常不鼓励使用结肠狭窄成形术 ( 四 ) 穿孔性疾病 1. 有自发性穿孔的患者需行手术治疗推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) CD 患者有可能发生小肠或结直肠自发性穿孔,1% ~ [67] 16% 的病例因穿孔而手术立刻行穿孔肠段切除较单纯 [68] 缝合更为合适单纯缝合的失败率相对较高, 且术后死亡 [69] 率也会升高切除小肠穿孔后, 通常做肠段吻合在处理小肠穿孔时, 需行改道或末端造口的指征主要根据临床表现和术中所见进行判断, 伴严重血流动力学不稳定明显肠道水肿或吻合口构建技术困难的患者, 通常需要做转流性或末端造口此外, 小肠穿孔合并其他一些危险因素如严重营养不良或严重腹腔污染的患者, 需行造口应始终权衡造口所带来的低风险小肠吻合的益处与造口需要再次手

3 363 术关闭所带来的风险伴有自发结肠穿孔的患者, 应考虑一期吻合伴粪便转流或末端造口, 尤其是合并感染性腹膜炎血流动力学不稳定中度至重度蛋白质 - 热量营养不良长期使用激素或抗 [70] TNF 药物以及治疗延误的患者如果需要进行改道, 其他因素如结肠切除范围吻合口位置控制排粪能力伴或不 [71] 伴直肠炎或肛周疾病也应作为考虑的因素经严格筛选 ( 如血流动力学稳定肠道正常吻合术技术上可行并发症少 ) 的患者, 化脓性腹膜炎但无弥漫性粪便污染亦可行一期吻合最后, 任何不稳定的患者或任何位置穿孔造成严重腹腔污染的患者, 可能均需要临时终止一期手术, 并返回手术室行冲洗和 ( 或 ) 适当复苏后进行最终的手术 2. 伴肠壁脓肿肠间脓肿系膜内脓肿或腹膜后脓肿的患者可能需要应用抗生素, 伴或不伴经皮穿刺引流治疗失败时则应考虑手术引流, 伴或不伴肠段切除推荐等级 : 轻度推荐 ( 基于中等质量证据,2B) CD 患者腹腔内脓肿通常由穿孔所致, 也可能是由包括肠管在内的周围组织包裹的穿透型溃疡所致小的脓肿 [72] (< 3 cm), 仅静脉应用抗生素, 一般即可消除大的脓肿, 经抗生素和经皮穿刺引流 (percutaneous drainage, PD), 通常可以解决脓毒症的症状, 一般不会发生肠皮瘘, 有时还可 [73-78] 避免后续手术 CD 自发性腹腔内脓肿,PD 治疗和一期手术治疗对比分析表明, 有 23% ~ 78% 的患者 PD 治疗能成功 [79-83] 使脓肿消失并免除后续手术 PD 失败的因素包括合并激 [82,84-85] 素使用累及结肠者以及大的多腔的或多发性脓肿与一期手术相比,PD 作为手术切除的一道桥梁, 能够减少整体并发症转流性造口率和总体费用, 且术后发生肠皮瘘 [82-83] 与发生吻合口瘘的概率相似 PD 联合静脉抗生素激素全肠外营养支持治疗以及同时性肠段切除等手段, 能够促使一期吻合的有效进行 (84%), 且脓肿复发以及后续手 [86] 术的风险较低对于 CD 炎性包块 ( 如蜂窝织炎 ) 合并脓肿者, 如果早期静脉应用抗生素, 且整个病程期间持续应用 3 个月, 则可安全地联合使用抗 TNF 治疗,2 年随访结果表 [87] 明, 大部分患者可维持抗 TNF 治疗, 且不需要手术应用 PD 成功解决脓肿后, 在引流管拔除前应行排水试验以排除继发瘘管该操作已被广泛使用, 尽管尚无大规模的临床试验来评估它的有效性多个研究中心比较了 CD 合并脓肿手术治疗与药物治 [80,88-89] 疗效果后, 发现两者具有相似的预后尽管如此, 仍应尽量避免将手术作为一线治疗方案当药物治疗无效时, 应考虑采用手术治疗替代单纯的引流手术, 后者发生肠皮瘘 [90] 及再次手术的概率更高总的来说, 外科医生应该尽力避免过度切除, 不必要的肠道切除迟早将导致短肠综合征的 [75] 发生 3. 对于合并肠道瘘管或已行药物治疗但仍有局部或全身性脓毒症的症状或体征者, 应考虑外科治疗推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) 原发于病变肠管以及继发累及皮肤或其他腹腔内组织的瘘管, 并不一定存在局部或全身性的脓毒症但如果存在脓毒症, 应采用适当的复苏和静脉抗生素治疗, 并应行影像学检查以确定脓毒症的起因如果确认并发脓肿, 应在适当的时机对脓肿行引流处理 ; 但不管是否存在脓肿, 持续的 [91-92] 脓毒症最终需要切除病变肠管受累肠管是否需要切除, 应基于辨别是原发性肠管病变抑或由其他肠管病变所致一般来说, 病变肠管的瘘管应切除, 而非炎性改变肠管的瘘管可以先关闭处理, 其他器官 ( 如膀胱阴道等 ) 的瘘管可 [93-97] 先关闭处理或者留待二期处理无症状性瘘管不一定需要外科处理, 因为单纯肠内瘘并不一定需要外科处理, 尤其是在未发生吸收不良腹泻反复感染 ( 如肠膀胱瘘 ) 等症状 [98] 时 ( 五 ) 出血 1. 明显胃肠道出血且病情稳定的患者, 应行内镜下检查和治疗和 ( 或 ) 介入治疗 ; 病情不稳定的患者, 应行手术探查推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) 急性下消化道出血是 CD 较少见的并发症之一, 发生率为 0.9% ~ 6.0% [99-104] 在 CD 患者中, 明显的下消化道出血通常继发于严重的炎性病变, 且不同于其他原因导致的下消化道大出血 ( 如憩室和动静脉畸形 ) CD 引起的急性下消化道出血很少需要明确出血点对于出血量较大的患者, 在采取复苏措施的同时也应采取适当的诊断措施病情稳定的患者, 可以采用主要对比动脉相的 CT 内镜和( 或 ) 肠系膜 [105] 动脉造影作为诊断方式尽管对 CD 没有特异性, 据报道 CT 血管造影对于急性消化道出血的敏感性超过 89%, 且特异性超过 92% [ ] 此外, 后两种诊断方式在诊断的同时, 也可行治疗性干预明确出血点仍有一定困难, 因为在 CD [100,104] 患者中, 近一半的下消化道出血会自发终止然而, 亦 [100] 有 40% 的患者存在出血复发的风险针对 CD 患者, 在非手术治疗有效的患者中, 应用抗 TNF 药物治疗或许能够降 [100] 低其再次出血的可能性因此, 采用广谱的 CD 药物治疗潜在的炎性病变将有助于减少下消化道出血复发的风险一般来说, 外科治疗推荐用于出血危及生命持续血液动力学不稳定或反复发生明显胃肠道出血的患者如果术前或术中能够定位出血点, 推荐行遵循外科原则的针对性肠管切除对于 CD 结肠炎, 持续性血液动力学不稳定或不止一段结肠持续性严重出血的患者, 推荐行全结肠切除吻合还是行回肠末端造口或转流性造口, 还需要考虑诸如患者免疫抑制程度年龄血液动力学状态控制排粪能力是否存在直肠或肛周活动性 CD 等因素的影响 ( 六 ) 生长迟缓 1. 药物治疗无效且伴有明显生长迟缓的青春期前患者, 应考虑外科治疗推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) [108] 超过 20% 的 CD 患者发病于儿童或青少年时期作为慢性肠道炎性病变的并发症, 存在线性生长迟缓的可能是这部分患者所特有的并发症有 10% ~ 40% 的儿童 CD 患者, 会发生生长迟缓, 可发生于 CD 确诊时或确诊后, 并可能 [ ] 导致身高受限对于年轻患者, 治疗方式包括所有提高生长速率促进青春期正常发育的药物治疗营养支持治疗

4 364 和减轻黏膜炎性病变及症状的外科治疗切除局部病变能最大限度地提高生长率, 且应该在其他治疗出现抵抗的早期进行, 因为青春期前的儿童在随后的 6 个月里可以实现 [111] 追赶性生长然而, 对于生长迟缓者, 推荐只在病变部位确定的情况下早期手术治疗因为如果在不适当的情况下手术干预, 将存在复发为广泛受累型病变的风险, 而且还会造成营养不良, 并给未来肠管的广泛切除增加难度 ( 七 ) 肿瘤形成 1. 长期的回结肠型或结肠型的 CD 患者应该接受肠镜监测推荐等级 : 强烈建议 ( 基于中等质量证据,1B) CD 患者结直肠癌的发生率是每年 0.5 / 人, 与同年 [112] 龄阶段的普通人群相比, 肿瘤发生的风险增加了 2 ~ 3 倍关于 CD 患者的发病年龄病程长短病变范围原发性硬化性胆管炎及阳性结直肠癌家族史的影响, 尚存在争论, 但是 [ ] 这些也许与 CD 患者结直肠癌发病风险升高有关此外, 炎性病变后假性息肉被认为会增加发生结直肠癌的风险, 而且炎性病变被认为是促进结直肠肿瘤发展的危险因 [118] 素所有患者, 无论首次确诊的病变范围是多少, 都应该在首发症状 8 年以内做肠镜检查, 在整个结直肠多点活检以 [ ] 评估显微镜下炎性病变的范围此外, 尽管缺乏高质量的证据支持, 仍建议结直肠受累范围超过 1 / 3 的 CD 患者, 在第一次肠镜检查后的 1 ~ 2 年内要做随访调查, 之后每 [ ] 隔 1 ~ 3 年随访 1 次随访肠镜复查最好在结直肠病变缓解期进行尽管没有前瞻性的研究确定具体取多少个活检样本是最理想的, 但是全结肠炎的患者至少要取 33 个 [ ,121] 样本对于擅长色素内镜标记活检技术的内镜医生, 可以考虑用其来做随机活检有报道证实, 在发现非典型增 [122] 生方面, 色素内镜比普通内镜具有更高的敏感性相反也有报道发现, 在肠镜检查中, 高分辨率内镜对于发现非典 [123] 型增生病变的特异性更高对于合并原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis, PSC) 的患者, 有报道其恶变风险会逐渐升高, 故在初次诊断 PSC 后即应接受肠镜检查, 之后应每年行肠镜 [ , ] 监测并取活检尽管对 CD 合并 PSC 的患者具有癌变风险仍有争议, 且与 UC 合并 PSC 的癌变风险相比要低, [ ] 但 CD 合并 PSC 时, 也可考虑做预防性全结直肠切除值得注意的是, 当 CD 合并 PSC 发生恶变时, 很有可能恶变部 [126] 位靠近脾曲此外,CD 患者如果家族中有一级亲属发生结直肠癌有内镜下或组织学的活动性炎性病变或者解剖学异常 ( 如多发性炎性假瘤狭窄 ) 等, 定期的检查或者做预防性的肠切除是有益处的 2. 对于结直肠有恶性肿瘤非腺瘤性不典型增生相关的病变或肿块高度不典型增生或多灶性低度不典型增生的 CD 患者, 可考虑行全结直肠切除推荐等级 : 强烈建议 ( 基于中等质量证据,1B) 不典型增生被视为是 CD 发生结直肠癌风险的最佳预测指标, 尽管通过黏膜活检诊断不典型增生与检查者之间的差异有很大的相关性, 尤其当诊断不确定或病变为低度 [ ] 不典型增生时因此, 胃肠专业病理学家在治疗方案实施之前, 应常规确认所有诊断不明确以及低度或高度不典 [131] 型增生的病例不幸的是, 仍旧缺乏高级别的证据将不典型增生的自然病程细节化, 这最终会影响监测和治疗决策的制定尽管 [132] 大部分腺癌患者都存在不典型增生结直肠癌可能会发生于新生物病变之前, 或者结肠癌可由低度不典型增生直 [113,115] 接发展而来, 而不经过高度不典型增生的阶段此外, 不确定性的不典型增生以及单灶性低级别不典型增生的患者, 同时性或异时性进展为肿瘤的发生率更高, 尽管这种风 [ ] 险的大小以及重要性目前仍不清楚非腺瘤性不典型增生相关的病变或肿块 (dysplasiaassociated lesion or mass, DALM) 是隆起样的内镜下可见与散发性腺瘤的内镜下特征不同的黏膜异常增生非腺瘤性 DALM 是肠切除术的指征, 因为与它相关的恶性肿瘤发生率接近 40% [133] 相反, 发生散发性腺瘤的 CD 患者, 可以通过息肉切除术以及后续的监测来处理, 尤其是在息肉周围 [115,118,135] 或其余结肠黏膜不存在平坦型不典型增生时在进行诊断或监测的肠镜中发现低级别或高级别不典型增生而进行切除术的患者中, 超过三分之一存在多病灶的不典型增生这种现象的发现, 以及肿瘤部位的不同, 影响 [133] 了切除的范围因此, 相比肠段部分切除术, 更推荐行全结直肠切除手术 ( 如全结肠直肠切除术 ) [ ] 观察发现, 有 14% ~ 40% 经受过肠段部分切除术的患者会发生异时性结直 [ ] 肠癌, 这一发现进一步支持了全结直肠切除的必要性 3. CD 患者的可疑病变 ( 如肿块溃疡 ) 需行组织活检, 尤其是考虑进行小肠狭窄成形术的患者推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低质量或极低质量证据,1C) CD 患者胃肠道任何部位的可疑病变均需进一步评估, 且尽可能有病理诊断的支持 CD 患者小肠肿瘤的发生率约 [112] 为 0.3 / 1 000, 是相应年龄匹配标准化人群的 18.8 倍现已有少量在小肠狭窄成形术的部位或其邻近部位发生腺癌 [ ] 的病例报告在进行小肠狭窄成形术时, 建议对可疑的黏膜病变及溃疡进行病理活检, 否则可能出现对恶性肿瘤及癌前病变的漏诊二特定部位的手术操作 ( 一 ) 回肠末端回结肠和上消化道 1. 对于空肠近端回肠末端回肠或是回结肠病变需要手术的患者, 若未发生或无即将发生短肠综合征, 一般应行病变肠段切除术推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) 肠段切除, 仍然是小肠或近端结肠有症状的炎性病变或穿透性病变最常见的手术方式, 尤其当未发生或无即将发生短肠综合征及保守治疗失败时为保留肠管长度和降 [173] 低复发率, 肉眼下肠段无病切缘为 2 cm 较为合适多种因素与手术感染性并发症发生率呈正相关, 包括类固醇及 [13,96] [96] 免疫抑制剂的应用合并脓肿瘘管营养不良(3 个月内体质量下降超过 10%) [13] 贫血( 血红蛋白 < 100 g / L) [141] 低蛋白血症 (< 30 mg / L) [96] [142] 穿透性病变手术时间长

5 365 (> 180 min) [142] [143] 急诊手术等当有上述 1 个或以上危险因素出现时, 手术应延期, 尽可能推迟到患者状况最佳时 ; 或更常见的是行近端粪转流 2. 部分经筛选的有胃十二指肠症状的患者, 可考虑行病变部位内镜下扩张旁路术或狭窄成形术推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低质量或极低质量证据 1C) 0.5% ~ 4.0% 的 CD 患者有胃十二指肠病变由短的中等厚度的单一部位狭窄引起的梗阻症状, 内镜下扩张可作 [ ] 为首选需要外科介入的有胃十二指肠症状的 CD 患者, 旁路术 ( 胃空肠吻合术十二指肠空肠吻合术 ) 或狭窄成形术可作为首选质子泵抑制剂的应用取代了迷走神经切 [147] 除术用于治疗旁路术后持续的吻合口或十二指肠溃疡由于手术方式的简化, 可考虑腹腔镜下进行手术操作, 能减 [147] 少手术并发症, 且不提高复发率非穿孔及蜂窝织炎的 [59, ] 狭窄部位可选择狭窄成形术 ; 十二指肠第 2 3 段的 [150] 狭窄以狭窄成形术作为首选 ( 二 ) 结肠 1. CD 急诊手术首选经腹结肠切除术及末端回肠造口推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) 结肠次全切除术或全切除术加末端回肠造口远端肠道封闭或构建黏液瘘, 是重症或爆发性 CD 患者手术治疗的 [151] 安全选择这个方法通过相对简单的手术操作, 转移了炎性病变的肠道, 避免了盆腔分离及疾病活动状况下行肠管吻合的风险尽管筋膜外旷置闭合的直肠乙状结肠残端相对于腹膜内旷置操作难度较大, 但减少了盆腔感染性并 [ ] 发症发生的可能腹腔引流及远端肛管引流可以进一 [156] 步减少盆腔脓毒症的发生 2. 需要择期手术的直肠未受累的结肠病变患者, 如果发生在单一肠段, 可进行节段性结肠切除术 ; 而全结肠切除术应用于广泛扩散疾病推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) 除了上述提及的恶性病变外, 未累及直肠的有症状性病变的结肠可以通过切除病变肠段或者全腹结肠切除术来治疗两种手术方式在手术并发症永久性造口率和复发风险上是相似的 ; 但节段性切除后再次手术时间更早 ( 中位时间 4.4 年 ) [157] 如果累及 2 个或者更多结肠肠段, 偏向于行全结肠切除术加回肠直肠吻合术, 因为在这种类型的患 [157] 者中实施节段性切除术复发率较高 3. 直肠病变需手术的患者, 主要进行全结直肠切除术或者直肠切除术加造口推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或极低质量证据,1C) 难治性直肠炎因为经常伴随着结肠受累, 故常需行全结直肠切除术加永久性回肠造口术 ; 如果不累及结肠, 也可 [ ] 考虑单独行直肠切除术加结肠造口术当需行直肠切除术时, 必须切除全部直肠, 因为即使是在剩余非常短的直肠远端中, 也仍有癌变的报道此外, 经括约肌间切除和肛周切口一期缝合亦是首选, 因其与传统的经腹会阴直肠切 [160] 除相比, 切口相关及其他并发症更少 4. 通常不推荐对确诊为 CD 的患者行全结直肠切除术加 IPAA 推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于低或者极低质量证据,1C) 有两个中心认为, 对于小肠未受累且没有肛周病史的 CD 患者, 经严格筛选后可考虑行恢复性结直肠切除术加 IPAA [ ] 在经适当筛选的患者中,5 年生存率至少可达 85% 然而, 这必须与存在远期并发症储袋失败储袋功能低下和需要进一步免疫支持治疗等高风险进行权衡因此, 尽管很多机构呼吁, 对某些特定的 CD 患者, 可实施恢复性 [163] 结直肠切除术但仍需对此保持非常谨慎的态度, 当前并不广泛推荐三技术问题 1. 对于受累肠段需要切除的患者, 如果经验与技术允许, 应当进行腹腔镜手术推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) 在外科医生技术允许的情况下, 腹腔镜手术要优于开腹手术对于小肠和回结肠的 CD, 腹腔镜手术具有肠道功 [ ] 能恢复更早住院时间更短和术后并发症更少的优势包括临床复发在内的远期疗效并不会因选择腹腔镜手术而改变此外, 当具备足够的经验和技术时, 腹腔镜也可安全 [ ] 地用于复杂性 ( 如穿透性复发 ) 疾病的治疗一些比较简单的手术可以考虑单孔腹腔镜技术, 但其相对于多孔腹 [ ] 腔镜术的优点, 并没有明确的报道克罗恩结肠炎患者择期手术行全结肠切除术, 腹腔镜手术与开腹手术相比, 可降低围手术期并发症发生率并提高短期疗效 ( 包括缩短住院时间和肠道功能恢复时间 ) [169, ] 在非脓毒症的 CD 患者中, 腹腔镜全结肠切除术与开腹手术相比, 其伤口感染及腹腔内脓肿的风险明显更低甚至在急诊手术中, 对于药物治疗失败的结肠重症急性 CD 患者行腹腔镜手术, 也较开腹手术具有更短的住院时间和更低的并 [ ] 发症率 2. 如病变肠段切除后可行一期吻合, 由外科医生决定最合适的吻合方式推荐等级 : 强烈推荐 ( 基于中等质量证据,1B) 早期报道显示,CD 肠道切除术后的各种吻合方式 ( 端端侧侧, 端侧吻合 ) 并不增加其内镜下或临床复发以及再 [181] 次手术的风险与其他方式的吻合方式和技术相比, 采用吻合器或手工缝合的侧侧吻合 ( 包括功能性端端吻合 ) 并不会降低吻合口瘘发生的可能性, 但可降低术后总并发症比率 ; 尽管采用吻合器进行侧侧吻合能够降低再手术率, 但当慢性肠梗阻引起近端肠壁增厚, 则不宜使用吻合器进行吻 [ ] 合参考文献 ( 略, 见我刊官方网站 ) ( 主译 : 练磊何晓生 ; 主审 : 吴小剑兰平 ) ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 卜建红 )