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讨隐阳
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1 第 37 卷第 6 期暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) Vol.37 No 年 12 月 JournalofJinanUniversity(NaturalScience&MedicineEdition) Dec 例肠道 Crohn 病的 MSCT 诊断马丽萍, 罗良平, 王永安, 史长征 ( 暨南大学附属第一医院影像中心, 广东广州 ) [ 摘要 ] 目的 : 分析肠道 Crohn 病的多层螺旋 CT(MSCT) 影像表现, 提高对其并发症的认识. 方法 : 回顾性分析 20 例经内镜手术病理证实的大小肠 Crohn 病患者的 MSCT 资料, 观察病变累及的部位范围及强化方式, 并对比不同年龄组肠周并发症特点. 结果 : 在 20 例肠道 Crohn 病的病例中,15 例发生在回肠中下段, 其中 1 例累及盲肠,5 例为结肠 ;MSCT 所见包括肠壁增厚 (20/20), 肠壁异常强化 (20/20), 肠壁分层 (16/20), 多型强化混合存在, 假憩室 (4/20), 系膜血管增生及梳样征 (12/20), 肠系膜淋巴结增生 (18/20). 并发症表现为肠瘘 (8/20), 腹腔脓肿 (5/20), 其中 1 例合并脐尿管膀胱脓肿, 肠梗阻 (3/20), 其中 2 例为小肠粘连性肠梗阻.60 岁以上组 6 例,5 例发生肠穿孔,60 岁以下组 14 例, 发生肠穿孔 3 例. 两组并发肠穿孔比较, 有统计学差异 ( 2 =6 706,P<0 05). 结论 : MSCT 影像学表现能正确诊断肠道 Crohn 病, 可与其他肠道疾病相鉴别, 判断活动度急时诊断并发症及评价疗效并为临床治疗提供依据. [ 关键词 ] Crohn 病 ; 小肠 ; 结肠 ; 电子计算机横断层扫描 (CT) [ 中图分类号 ] R814.42;R574.5 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2016) doi: /j.jdxb MSCTdiagnosisof20casesofintestinalCrohn sdisease MALiping, LUOLiangping, WANGYong an, SHIChangzheng (MedicalImagingCenter,theFirstAfiliatedHospital,JinanUniversity,Guangzhou510630,China) [Abstract] Aim:ToanalyzetheMSCTimagingfindingsofCrohn sdiseaseandimproveunderstanding ofitscomplications.methods:themsctdatesfrom20patientsconfirmedtocrohn sdiseasewithendo scopicandsurgicalpathologywereretrospectivelyanalyzed.observethelocationandextentionofle sions,enhancedmode,andcontrastcomplications featuresofperipheralintestinalindiferentage groups.results:among20cases,15lesionslocatedinmiddle lowersegmentofileum,oneofwhichin volvedthececum,and5incolon;msctshowed:walthickening(20/20),abnormalintestinalwalen hancement(20/20),intestinalwallayering(16/20),andmultipleenhancementmodesmixedupinone case,falsediverticula(4/20),vascularproliferationandthe combsign (12/20),mesentericlymph nodehyperplasia(18/20).complicationsinclude:intestinalfistula(8/20),peritonealabsces(5/20), oneofwhichhadurachalabsces,andobstruction(3/20),2casesofwhichwereadhesiveobstructionof thesmalintestine.sixcasesover60yearsold,5ofwhomwithintestinalperforation,14caseswereun der60yearsold,perforationoccuredin3cases.complicatedbyperforationbetweenthetwogroups, [ 收稿日期 ] [ 基金项目 ] 广东省科学技术发展基金 (2013B ) [ 作者简介 ] 马丽萍 (1988-), 女, 医师, 研究方向 : 医学影像诊断,E mail:sitanger@outlook.com 通信作者 : 罗良平, 男, 主任医师, 博士研究生导师, 研究方向 : 胸部影像学诊断.E mail:cjr.luoliangping@vip.163.com

2 514 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) 第 37 卷 therewasastatisticalysignificantdiference( 2 =6 706,P<0 05).Conclusion:Imagingfeaturesof MSCTcandiagnoseintestinalCrohn sdisease,diferentiatefromothergastrointestinaldiseases,judgeac tivities,timelydiagnosisofcomplications,providethebasisoftherapeuticevaluationandguidetreat ment. [Keywords] Crohn sdisease; intestine; colon; CT Crohn 病 (Crohn sdisease) 是一种终生性疾病, 呈反复感染与缓解交替进行的慢性过程, 早期准确诊断至关重要, 有利于提高患者的生存质量及改善预后 [1]. 多层螺旋 CT(MSCT) 作为一种简单而无创性的检查, 有助于显示 Crohn 病的病变肠腔内外结构影像表现及病变范围进程及对并发症的评判 [2-3]. 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2009 年至 2015 年本院病理确诊并有完整 MSCT 资料的 Crohn 病 20 例, 手术病理证 9 例, 肠镜活检证实 11 例. 男 9 例, 女 11 例, 就诊年龄 17~77 岁 ( 平均 44 0 岁 ). 主要临床表现分别有腹痛 (20 例 ) 腹泻 (17 例 ) 体质量减轻 (3 例 ) 消化道出血 (2 例 ) 腹部包块 (3 例 ) 及贫血 (2 例 ), 其中 2 例以肠穿孔为首发症状. 1.2 CT 检查方法检查前禁食 12h 以上, 检查当天清洁灌肠, 检查前 1h 开始每 15min 口服质量分数为 2 5% 甘露醇 400~500mL, 共 1600~2000mL, 最后 1 次口服后立即进行检查, 并经肛门灌注质量分数为 2 5% 甘露醇 500mL. 使用东芝 16 排螺旋 CT, 扫描参数 : 管电压 120kV, 管电流用自动调节模式, 探测器准直 mm, 转速 0 5s/ 转, 扫描层厚及间距 1 mm, 螺矩 1 0 以 3mm 层厚进行重建. 以 3 0mL/s 注射 70~80mL 对比剂 ( 典必乐 320), 高压注射, 智能追踪扫描. 扫描范围为膈顶缘至盆腔. 动脉期图像经冠状位矢状位重建, 进行多平面图像分析. 观察病变部位, 累及范围, 肠壁厚度, 肠壁强化特点, 肠管外淋巴结, 肠系膜水肿及血管改变, 肠外炎症瘘管及脓肿等, 并分析判断病变是否具有活动性. 2 结果 2.1 病变肠管部位及肠管的 CT 表现 20 例肠道 Crohn 病的病例中,15 例为回肠中下段, 其中 1 例累及盲肠并穿孔 ( 图 1),5 例为结肠 ( 其中乙状结肠 3 例, 结肠肛曲 2 例, 见图 2);CT 表现管壁不均匀增厚, 病变肠壁厚度介于 5~17mm, 以系膜侧明显, 肠管增厚呈跳跃性改变. 黏膜层强化明显, 动脉期分层强化 ( 图 3),CT 值约 90~120Hu, 静脉期病灶持续强化, 延迟期更易显示肠管分层样强化, 多型强化混合存在. 远段回肠多发大小不一的假性憩室 ( 图 4A B), 其中 1 例最大假憩室 ( 图 5), 肠腔扩张达 3 7cm 7 0cm. 近段回肠以管壁增厚为主. 病灶弥漫, 受累长度约 6~10cm, 平均约 7 cm. 管腔变窄, 管壁增厚, 强化分层. 2.2 肠管壁外 CT 表现 20 例肠 Crohn 病中, 肠系膜 CT 表现为系膜密度升高模糊 (18 例 ), 其中 3 例因系膜炎症与周围肠袢粘连形成盆腔腹腔包块, 造成粘连性肠梗阻 ( 图 2); 系膜血管增生及梳样征 (12 例 )( 图 2 及图 6); 系膜淋巴结肿大 (18 例 ), 且最大淋巴结直径为 3~8mm, 平均 5mm, 见图并发症与年龄的特点 13 例合并肠外表现 : 肠瘘 (8 例, 图 1), 腹腔脓肿 (5 例, 图 2), 其中 1 例合并脐尿管膀胱脓肿 ( 图 7), 肠梗阻 (3 例 ), 其中 2 例为小肠粘连性肠梗阻 ( 图 2), 并发症多见老年病例.60 岁以上 6 例, 其中 5 例发生肠穿孔, 形成肠旁盆腔脓肿, 并肠壁外多发小气泡 ( 图 8).60 岁以下 14 例, 发生肠穿孔 3 例, 未见脓腔 CT 表现 ( 表 1). 老年患者合并肠穿孔多见. 表 1 年龄与 Crohn 病肠穿孔情况的比较 Table1 Comparisonofintestinalperforationatdiferenta gesinintestinalcrohn sdiseasepatients 年龄 / 岁 n 未穿孔穿孔 2 值 P 值 > <0.05 <

第６期马丽萍等２０例肠道Ｃ病的ＭＳＣＴ诊断５１５图１右下腹回盲部见蜂窝状炎性包块白箭头系膜脂肪模糊并强化累及邻近腹壁左侧可见回肠黏膜环形增厚并明显强化白箭Ｆ１ＭｍｍＭＳＣＴｍｍｗｗｗｗｍｍｍｍｍｍｍｊｍｗＩｍｍｍｗｍｍｗｗ图２盆腔脓肿星型其内见积气影

3 第６期马丽萍等２０例肠道Ｃ病的ＭＳＣＴ诊断５１５图１右下腹回盲部见蜂窝状炎性包块白箭头系膜脂肪模糊并强化累及邻近腹壁左侧可见回肠黏膜环形增厚并明显强化白箭Ｆ１ＭｍｍＭＳＣＴｍｍｗｗｗｗｍｍｍｍｍｍｍｊｍｗＩｍｍｍｗｍｍｗｗ图２盆腔脓肿星型其内见积气影左后方乙状结肠系膜侧肠壁弥漫性增厚并分层样强化白箭前方回肠狭窄系膜血管拉伸变直可见梳齿征箭头Ｆ２ＭＳＣＴｗｗｍｍｗｗｗｍｗｍｗｍ图３ＣＴ增强示腹腔系膜纤维脂肪增厚箭与周围肠管粘连肠壁肿胀并分层样强化箭头右侧降结肠内见斑片状高密度滞留钡剂星型Ｆ３ＭＳＣＴｍｍｗｍｍｍｗｗｗＳｗｗｗｗＰｍｍｗ图４Ａ冠状位ＣＴ增强示回肠节段性肠壁增厚以系膜侧为著多发假憩室样扩张黑箭中腹部第３组小肠肠壁明显增厚箭头并黏膜锯齿样强化近端空肠肠壁肿胀白箭黏膜弹簧结构存在管腔内见大量肠内容物潴留Ｂ轴位ＣＴ增强第３组小肠黏膜层明显增厚病并强化Ｆ４ＡＭＳＣＴｍｍｗｍｍｍｍｗｍｗＯｗ３ｍｗｍｗｍｍｗｗｗｍｍＢＭＳＣＴｍｍｗｍｍ３ｗｍ图５回肠系膜局侧明显增厚管腔假憩室样扩张箭头Ｆ５ＡＭＳＣＴｍｍｗｍｍｗｍｗ图６回肠末端僵直系膜血管梳齿征箭引流区小淋巴结Ｆ６ＡＭＳＣＴｍｍｍｗＳｍｍｗ图７膀胱顶部炎性包块脐尿管增厚Ｆ７ＡＭＳＣＴｗｍｍｍｍｗ图８乙状结肠狭窄并见多发小憩室白箭头肠壁间及肠壁外见多发小气泡影白箭近段肠腔内见小息肉黑箭膀胱左侧壁见多发小气泡黑箭头Ｆ８ＭＳＣＴｍｍｗｍｍｗｍｗｗｗｗｍｗｍｗｊｍｗＳｍｗｗ

4 516 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) 第 37 卷 3 讨论 Crohn 病是可累及全肠道的慢性肉芽肿性炎性疾病, 多发于回肠末段和近端结肠, 病因和发病机制尚未完全明确 [1]. 好发于青壮年, 无明显性别差异. 临床表现复杂多样, 与病变累积的部位范围及严重程度相关. 病理学上,Crohn 病早期可见肠鹅口疮样溃疡, 进展期可见特征性纵行裂隙状溃疡及非干酪性肉芽肿形成, 固有层炎症细胞浸润 [2].MSCT 作为 Crohn 病的重要检查及诊断方法, 有很重要的临床使用价值. 但有部分肠 Crohn 病易与肠道淋巴瘤结肠癌等混淆. 本研究回顾性分析 20 例肠 Crohn 病的 MSCT 资料, 旨在探讨结肠 Crohn 病的 MSCT 诊断征象及其鉴别诊断. 3.1 肠管 Crohn 病 MSCT 表现及病理基础肠壁增厚及黏膜层明显强化是 Crohn 病最为常见的 CT 影像学表现 [2-6]. 急性活动期多由于肠壁炎性水肿和淋巴管扩张为主, 慢性期主要以纤维组织增生 [3,6-8]. 病变肠壁呈节段性环形增厚并以系膜侧肠壁增厚为主, 当系膜侧痉挛或瘢痕收缩时, 对侧肠壁呈假憩室样突出 [1-2,5]. 本组中有 9 例见多发假憩室形成, 多位于第 5~6 组小肠, 其中 1 例最大假憩室, 局限扩张达 3 7cm 7 0cm. 另 1 例中下段回肠多发假憩室, 上段回肠肠壁明显增厚, 弹簧样黏膜结构消失, 近端空肠肠壁肿胀, 但仍可见正常的黏膜结构, 肠腔内见肠内容物潴留. 这可能与远端回肠病变反复发作, 慢性纤维增生, 病变向近端小肠跳跃性生长, 近段回肠处于急性发作期.Crohn 病的病程长, 肠蠕动功能减弱, 空肠内常见肠内容物潴留. 同时应注意到多发假憩室在轴位易误诊为扩张的肠管, 因此假性憩室结合冠状位观察是非常必要的, 并易显示系膜侧增厚的肠壁. 随着病变肠壁炎症衍变过程, 可表现出不同的强化方式. 急性期全层肠壁不同程度分层样强化, 以黏膜层强化明显. 3.2 肠周及并发症的 CT 表现 Crohn 病肠周常出现结构异常.Crohn 病是累及肠壁全层的透壁性炎症, 易穿透肠壁, 形成肠管周围蜂窝织性浸润 [2,7-8], 伴纤维脂肪成分增生, 造成肠系膜脂肪组织 CT 值明显升高, 增强后可见轻至中度不同程度的强化, 本组中 1 例为回盲部炎性包块累及腹壁 ( 图 1), 术前误诊为回盲部肿瘤. 另一表现为系膜增厚水肿, 肠系膜血管扭曲增多, 称为木梳征 ( 图 5 6), 其病理基础为系膜血管弓受肠系膜内沉积的脂肪推挤, 造成直小血管被拉长间距增宽, 肠系膜静脉回流受阻, 导致小动脉充血扩张 [2,4,8-10]. 本组 Crohn 病引起的肠系膜淋巴结肿大, 形态规则, 未见融合坏死, 体积多小于 10mm 3, 腹膜后未见淋巴结肿大, 与既往文献相符 [2,11-13]. Crohn 病常见的并发症有脓肿瘘管窦道及肛周脓肿等 [2-4,10,14], 还可发生肠 - 膀胱瘘及肠 - 阴道瘘 [10,14]. 本组中有肠穿孔 (8 例 ), 形成盆腹腔脓肿和肠袢粘连性包块,1 例合并有脐尿管炎.1 例老年女性患者 CT 表现为乙状结肠穿孔, 肠壁见多发小憩室, 近端肠腔内见炎性息肉, 膀胱腔内见小气泡 ( 图 8).Crohn 病容易导致病变段肠腔狭窄, 可逆性狭窄, 多为由炎症痉挛水肿所致, 而不可逆性狭窄常是肠壁纤维化瘢痕形成所致, 也可由肠外肿块或脓肿压迫所致 [2,4,13].CT 上表现为肠管扩张积液积气, 同时伴有单个或多个节段肠壁增厚. 本组病例特点是老年患者并发症较高, 特别是肠穿孔发生率达 83 35%(5/6), 临床上必须特别警惕 ( 表 1). 3.3 肠 Crohn 病鉴别诊断急性活动期的 Crohn 病需与浸润型原发性肠淋巴瘤鉴别. 原发性肠淋巴瘤多好发于回盲部, 且多单发, 累及肠管范围多较广泛, 增厚以黏膜下层和肌层为主, 如浸润破坏肠壁内神经丛, 导致肠袢动脉瘤样扩张, 需与假性憩室鉴别. 原发性肠淋巴瘤多轻至中度强化, 肠外炎性反应轻, 并发症少见. 肿大淋巴结测量短径多超 10mm 且易融合. 回盲部 Crohn 病需与肠结核鉴别. 肠结核肠外并发症较少, 肠系膜淋巴结肿大钙化对腹腔结核的诊断具有特征性意义 [15], 临床多有肺结核病史. 结肠 Crohn 病变需与结肠癌鉴别. 受累肠管范围较局限, 肠壁增厚并可见软组织肿块突入管腔, 病灶强化程度不均匀 [16]. 肿大淋巴结直径多大于 10 mm. 系膜浸润, 多表现为条索样, 而 Crohn 病为蜂窝织炎, 且更为浑浊弥漫 ; 另一方面, 需与结肠憩室炎并穿孔区别, 结肠憩室炎老年患者多见, 有糖尿病史, 肠壁增厚不明显, 壁旁脂肪组织炎症表现. 综上所述, 肠 Crohn 病 CT 表现为病变范围弥漫, 病程轻重不一, 活动期及纤维化期同时存在 [9], 青年患者多以急性期为主, 病变范围广, 老年患者多以慢性期为主, 特点是并发症较高, 如肠穿孔肠瘘腹腔脓肿及包块. 通过 MSCT 多平面观察能更好地

5 第 6 期马丽萍, 等 :20 例肠道 Crohn 病的 MSCT 诊断 517 评估病变的位置肠壁改变肠外病变的情况, 作为 Crohn 病的重要检查及诊断方法, 有很重要的临床使用价值 [7]. [ 参考文献 ] [1] MINORDILM,SCALDAFERRIF,LAROSAL,etal. Comparisonbetweenclinicalandradiologicalevaluation beforeandaftermedicaltherapyinpatientswithcrohn s disease:newprospectiverolesofctenterography[j]. RadiolMed,2015,120(5): [2] CARBO A I,REDDY T,GATEST,etal.Themost characteristiclesionsandradiologicsignsofcrohndisease ofthesmalbowel:airenteroclysis,mdct,endoscopy, andpathology[j].abdomimaging,2014,39(1): [3] LORG,MANTIAFL,PICONED,etal.SmalBowel Perforations:WhattheRadiologistNeedstoKnow[J]. SeminUltrasoundCTMR,2016,37(1): [4] SAIBENIS,RONDONOTTIE,IOZZELLIA,etal.Ima gingofthesmalbowelincrohn sdisease:areviewof oldand new techniques[j]. World JGastroenterol, 2007,13(24): [5] 刘静, 焦俊, 张英俊, 等. 小肠肠壁增厚的多层螺旋 CT 小肠造影征象分析和诊断价值 [J]. 临床放射学杂志,2015,34(12): LIUJ,JIAO J,ZHANG Y J,etal.Multiple slicect enterographyfingdingsofsmalbowelwalthicknes:a nalysisofthesigneandtheirvaluesofdiferentialdiagno sis[j].journalofclinicalradiology,2015,34(12): [6] 成科, 邓生德.Crohn 病的多层螺旋 CT 小肠造影征象分析 [J]. 医学影像学杂志,2015,25(3): CHENK,DENG SD.Analysisofimagingfindingsof multi slicectenterographyinpatientswithcrohn sdis easw[j].journalofmedicalimaging,2015,25(3): [7] LOREG,CAPPELLOM,TUDISCAC,etal.CTenter ographyasapowerfultoolfortheevaluationofinflamma toryactivityincrohn sdisease:ralationshipofctfind ingswithcdaiandacute phasereactants[j].radiol Med,2014,119(9): [8] MINORDILM,VECCHIOLIA,GUIDIL,etal.CT findingsandclinicalactivityincrohn sdisease[j].clin Imaging,2009,33(2): [9] 涂慧娟, 边联龙, 黄永志, 等. 克罗恩病 CT 小肠造影表现与活动指数的相关性 [J]. 实用放射学杂志, 2016,32(3): TUHJ,BIANLL,HUANGYZ,etal.RelationofCT enterographyfindingsandactivityindexofcrohn sdisease [J].JournalofPracticalRadiology,2016,32(3): [10] 耿小川, 华佳. 小肠克罗恩病 CT 诊断现状及展望 [J]. 国际医学放射学杂志,2012,35(6): DIXC,HUAJ.CTdiagnosisofCrohn sdisease:cur rentstateandperspectives[j].internationaljournalof MedicalRadiology,2012,35(6): [11] 黄胜, 龚沈初, 姜洪标, 等. 小肠磁共振水成像检查方法及其诊断价值 [J]. 实用放射学杂志,2007,23 (10): HUANGS,GONGSC,JIANGH B,etal.Thetech niqueanddiagnosisofsmalboweldiseasewithhydro MRI[J].JournalofPracticalRadiology,2007,23(10): [12] 许建荣, 朱炯, 赵锡海, 等.Crohn 病 MRI 检查技术和应用价值 -15 例小肠钡灌对照分析 [J]. 实用放射学杂志,2004,20(12): XUJR,ZHUJ,ZHAOXH,etal.MRIimagingevalu ationofthecrohn sdisease:comparingwithconventional enterolysis[j].journalofpracticalradiology,2004,20 (12): [13] 丁怀银, 朱西琪, 杜超, 等. 多层 CT 在小肠 Crohn 病中的应用 [J]. 放射学实践,2009,24(11): DINGHY,ZHUXQ,DUC,etal.Clinicalstudyof MSCTfindingsinCrohn sdisease[j].radiolpractices, 2009,24(11): [14]BOOYAF,AKRAM S,FLETCHERJG,etal.CTen terographyandfistulizingcrohn sdisease:clinicalbenefit andradiographicfindings[j].abdomimaging,2009,34 (4): [15] 李玉萍, 郑贤应, 曹代荣, 等. 回盲部 Crohn 病与结核的 CT 与 MRI 鉴别诊断 [J]. 临床放射学杂志,2015,34 (12): LIYP,ZHENGXY,CAODR,etal.Diagnosticvalue ofctandmriindiferentialdiagnosisofileocecalcrohn diseaseandtuberculosis[j].journalofclinicalradiolo gy,2015,34(12): [16]BARRALM,DOHANA,ALLEZM,etal.Gastrointes tinalcancersininflammatoryboweldisease:anupdate withemphasisonimagingfindings[j].critrevoncol Hematol,2016,97(7): [ 责任编辑 : 陈咏梅 ]

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