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1 炎性肠病放射影像诊断规范及读片 北京协和医院放射科刘炜 福州 1

2 概述 炎症性肠病 (inflammatory bowel disease,ibd) 是以反复发作的慢性肠道炎症为特点的一组疾病 代表性疾病是溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis,uc) 和克罗恩病 (Crohn's disease,cd) 2

3 常用影像学方法 腹平片 消化道造影 ( 小肠造影 ; 钡灌肠 ) 电离辐射 CTE(CT enterography;ct enteroclysis) MRE(MR enterography;mr enteroclysis) B 超 000

4 腹部平片 约 2/3 阴性 阳性发现 : 肠梗阻, 肠壁增厚, 腹腔游离气体, 脓肿等

5 腹部平片 单次剂量约 0.7mSv( 相当于 7 张胸片,5%-15% 腹盆 CT 平扫辐射剂量 ) 约占 1/3 腹部影像检查 近年 CT 发展普及, 但腹部平片并未减少 ( 简便 价廉 辐射低 ) 并不改变临床策略 年,177 例 CD 患者,643 次 PFAs,67.5% 阴性结果,42.5% 会在 5 天内接受其他影像学检查, PFAs 有无阳性发现诊疗策略无差异 * 建议由高年资 有经验的医师决定是否行腹部平片 *Plain abdominal radiographs in patients with Crohn s disease:radiological findings and diagnostic value. Clinical radiology. 2012, 67:

6 消化道造影 口疮样溃疡 尖刺状影 ( 切线位 ) 靶征 ( 正面像 ) ( 肠管 ) 线样征 ( 溃疡 ) 纵行溃疡, 肠系膜侧 卵石征 纵行及横行溃疡, 好发于肠系膜侧 假憩室样变形 6

7 消化道造影 鹅卵石征 7

8 消化道造影 8

9 Mayo Clinic 小肠造影 小肠 CT 2003 年 2007 年 Peloquin JM, Pardi DS, Sandborn WJ, et al. Diagnostic ionizing radiation exposure in a population-based cohort of patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2008; 103:

10 PUMCH 小肠造影 小肠 CT 2016 年 10

11 CTE-related Changes to Management Plans Total Patients (n =273) Established Crohn s Disease (n=145) Suspected Crohn s Disease (n=128) Total CTE-related changes 139 (51.0%) 70 (48.3%) 69 (53.9%) Exclude Crohn s disease 46 (16.8%) N/A a 46 (35.9%) Exclude active small bowel disease 18 (6.6%) 18 (12.4) N/A a Add new medication 25 (9.2%) 21 (14.5%) 4 (3.1%) Remove medication 19 (7.0%) 13 (9.0%) 6 (4.7%) Increase medication dose 1 (0.04%) 1 (0.7%) 0 (0.0%) Surgical referral 10 (3.7%) 5 (3.4%) 5 (3.9%) Cancel surgical referral 7 (2.6%) 6 (4.1%) 1 (0.8%) Alternate diagnosis 9 (3.2%) 2 (1.4%) 7 (5.5%) Other b 4 (1.5%) 4 (2.8%) 0 (0.0%) a N/A: not applicable. b Other: exclusion of abscess or established new active small bowel disease. Benefit of computed tomography enterography in Crohn s disease_ effects on patient management and physician level of confidence. Inflamm Bowel Dis,2012, 18(2):

12 CT 检查技术 (1) 肠腔充盈方法 : 阴性对比剂 : 肠梗阻肠腔的液体 2.5% 甘露醇溶液 口服 : 扫描前 45 分钟开始口服对比剂分 3 次摄入共 ml, 每次摄入 500ml, 间隔 15 分钟左右 12

13 CT 检查技术 (2) 管电压 :120Kv 管电流 :160mAs 准直 : mm 旋转速度 :0.33 s/ 转 螺距因子 :1.2 每期扫描时间 : 5-6 秒 平扫, 动脉期延迟 秒, 门脉期延迟 秒 扫描范围 : 膈面 - 盆底 造影剂 : 非离子对比剂 300mgI/ml,90-100ml, 注射速率 ml/s 13

14 CT 表现 节段性肠壁增厚 (>3mm) 肠壁异常强化 肠腔狭窄 肠系膜和网膜内脂肪密度增高 脓肿 炎性肿块 瘘管 d=14mm 14

15 靶征 (target sign) 非 CD 特异性表现, 还可见于感染 炎症 缺血 肠休克 放疗后等 15

16 几种不同类型病变肠壁形态特点 淋巴瘤 淋巴瘤 淋巴滤泡增生 肠结核 肠结核 16

17 木梳征 (comb sign) 提示 CD 疾病活动 非 CD 特异性表现 罕见于肿瘤性疾病 ( 淋巴瘤 转移瘤 ) 17

18 瘘及脓肿 小肠 - 盆腔瘘 盲肠 - 腹壁瘘 18

19 区分吻合口炎性狭窄 / 复发 Radiology. 2010,254(3):755 19

20 区分吻合口炎性狭窄 / 复发 纤维性狭窄 Radiology. 2010,254(3):755 20

21 区分吻合口炎性狭窄 / 复发 21

22 区分吻合口炎性狭窄 / 复发 消化道造影对阿弗他溃疡检出敏感性高于 CT, 判断吻合口复发较 CT 更敏感 true-positive SBFT and false-negative CT true-positive SBFT and CT European Journal of Radiology.82 (2013) :

23 电离辐射 IBD 患者超过 2/3 的医疗辐射来源于 CT 检查 每位患者平均接受 CT 辐射剂量为 mSv 8.0%-34.7% 患者超过 50mSv CD 患者较 UC 患者更多地接受 CT 检查 Ionizing radiation exposure is still increasing in Crohn s disease: Who should be blamed? Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2015; 50: Diagnostic imaging and radiation exposure in inflammatory bowel disease. World J of Gastroenterology. 2016,22(7):

24 CT 方法改进以降低辐射剂量 降低管电压扫描 实时电流调节 迭代重建算法的应用 减少扫描期相 100Kv 120Kv 24

25 迭代重建算法的应用 120Kv 滤波反射法 (FBP) 100Kv FBP 100Kv 迭代重建算法 (IR) 辐射剂量 1.4mSv, 降低约 75% 图像噪声减低, 对比噪声比增加 25

26 鉴别诊断 肠结核 淋巴瘤 肠白塞 CMUSE 其他 ( 肠系膜血管缺血性疾病,NSAID 相关肠炎 肠道感染等 ) 26

27 肠结核 多数继发于肠外结核病 病变部位 : 主要位于回盲部, 其他部位为升结肠 空肠 横结肠 降结肠等, 偶见于胃 食管和直肠 病理改变 : 随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应而定 过敏反应强, 以渗出为主 TB 量大, 毒力强 干酪样坏死 形成溃疡 感染轻 免疫反应良好 增生型肠结核 27

28 肠结核和 Crohn 病 CT 表现比较 肠壁改变环形均匀增厚超过 6mm 环形均匀增厚不超过 6mm 不均匀增厚, 形成外凸肿块影壁不厚壁分层 肠管分离原因淋巴结肿大肠系膜纤维脂肪浸润 CT 表现肠结核 Crohn 病 少多见多见可见罕见 多见 多见少见少少多见 多见 肠系膜改变 木梳征 无 多见 淋巴结增大, 超过 1cm 中心低密度坏死 腹膜 常见约 1/3 病例 壁腹膜增厚 腹水可见无 其他腹腔脏器受累可见无 少见无 28

29 淋巴瘤 常见于末段回肠 肠壁明显增厚, 肠壁厚度常 >1cm 病变肠腔侧或外侧缘分叶状 肠腔动脉瘤样扩张 周围多发肿大淋巴结 增强扫描呈轻度均匀强化 29

30 39/F, 反复腹痛 肠梗阻 6 年, 发现贫血 1 年 隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎 (CMUSE) 30

31 肠白塞 发生率 :10-40% 病变部位 : 末段回肠 盲肠 升结肠 横结肠 CT 表现 : 息肉样 / 肠壁增厚异常强化 (71%) 很少有肠管狭窄, 一般系膜对侧明显淋巴结增大, 通常 <10mm 31

32 CMUSE 隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎 (Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis,cmuse) 病变部位 : 空肠及近段回肠 病理改变 : 粘膜及粘膜下病变, 无透壁损伤, 有慢性炎性细胞包括嗜酸细胞浸润 CT 表现 : 肠管多发节段性狭窄, 范围短, 肠壁增厚不明显, 可轻度强化 治疗 : 手术切除, 激素依赖 32

33 NSAID 类相关肠炎 46/M, 诊断强直性脊柱炎 24 年, 长期服用 NSAID 类药物 33

34 嗜酸性粒细胞胃肠炎 胃肠道的嗜酸粒细胞浸润, 胃肠道水肿增厚 通常累及胃窦和近端空肠, 一旦结肠受累, 则以盲肠及升结肠多见 还可累及食管 肝脏 胆道系统 输尿管 膀胱等 34

35 对于初诊 Crohn 病的患者, 应至少两名以上有经验的放射科医生进行诊断 需结合患者临床 内镜结果进行综合分析 多学科协作 (multiple disciplinary team,mdt) 的重要性 35

36 小肠磁共振 MR activity index 肠壁厚度 肠壁 T2 信号强度 强化程度 强化形式 ( 正常 / 均匀 / 粘膜强化 / 分层强化 ) 受累肠段 ( 长度 / 节段 ) 并发症 ( 瘘 / 蜂窝织炎 / 脓肿 ) 系膜评分 ( 梳样征 + 淋巴结 + 肠周 T2 信号 ) 36

37 病例 (1)

38 病例 (2) 男,17 岁, 腹痛 腹泻 1 年, 发现右下腹包块伴发热 3 月 既往结肠镜诊断末段回肠克罗恩病 1. 口服小肠造影 2. 钡灌肠 3. 腹盆 CT 平扫 + 增强 4. CTE 5. MRE 6. CTC 38

39 类克治疗 37 天后复查 39

40 继续治疗 2 个半月后复查, 脓肿基本消失, 末段回肠肠壁略厚, 轻度异常强化 40

41 41

42 DWI 技术 42

43 DWI 技术 磁共振弥散加权成像 (diffusion-weighted imaging,dwi) 基于水分子的布朗运动, 无需注入对比剂, 即可得到细胞构成 细胞膜完整性等分子水平的信息, 通过测量表面扩散系数 (apparent diffusion coefficient,adc) 还能得到定量参数 炎性病变肠壁 DWI 信号增高,ADC 值下降, 造成这一表现的原因尚不明确 可能存在的病理机制为细胞水肿和细胞密集导致细胞外间隙减小 43

44 直肠磁共振 准确的肛瘘分型有助于决定手术治疗的方式 MRI 指导的手术可减少大约 75% 复杂肛瘘术后的复发率 MRI 对显示瘘管的敏感度和特异度分别为 84%~100% 和 68%~92% 高分辨 MRI 对内口显示的敏感度和特异度分别达 91%~96% 和 85%~90% 44

45 病例 (1) 直肠左侧壁粘膜下层长 T2 信号, 穿透肌层向壁外左后方延伸, 于左侧肛提肌周围形成团块影, 与左侧提肛肌分界不清 T2WI 显示解剖结构清晰 T2WI FS 更清晰地显示窦道 脓肿 高分辨磁共振成像显示内口效果更佳 45

46 病例 (2) F/20, 确诊 CD3 年,1 月前发热, 肛周疼痛, 出现阴道脓液状分泌物 有直肠及肛周脓肿瘘口位置? 有无直肠 / 肛管 - 阴道瘘? 46

47 47

48 小结 腹部平片如非必需, 慎做 气钡双重造影显示吻合口溃疡敏感性高 CTE 简便 快速, 诊断准确性高, 但应注意电离辐射危害 MRE 无电离辐射, 诊断准确性和 CTE 接近 DWI 技术无需使用静脉对比剂, 更易于发现病变 直肠 MRI 显示直肠 肛管周围病变优势明显 48

49 感谢您的聆听!

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