肿瘤 2014 年 7 月第 34 卷第 7 期 TUMOR Vol. 34, July 2014 www.tumorsci.org 657 临床经验 Clinical Experience DOI: 10.3781/j.issn.1000-7431.2014.07. 013 Copyright 2014 by TUMOR 胸段食管癌左胸路径手术后小 T 型野辅助放疗的结果分析 刘俊 1, 李洪选 1, 方文涛 2, 程妍 1 1, 吕长兴 1. 上海交通大学附属胸科医院放疗科, 上海 200030;2. 上海交通大学食管疾病诊治中心, 上海 200030 [ 摘要 ] 目的 : 观察胸段食管癌左胸路径手术后采用小 T 型野辅助放疗的初步结果, 以明确小 T 型野的治疗作用及安全性 方法 :2010 年 1 月 2011 年 12 月上海市胸科医院放疗科收治的食管癌左胸路径根治性 R 0 手术后患者 88 例 采用小 T 型野辅助放疗 ( 包括双侧锁骨上区 中上纵隔和吻合口 ), 放疗剂量为 50 Gy/25 次 结果 : 所有患者均按计划完成治疗 15 例 (15/88,17%) 患者出现复发转移, 其中 2 例患者为单纯照射野内复发,2 例患者为腹腔淋巴结转移,2 例患者同时出现照射野内和远处转移,9 例患者出现单纯远处转移 患者 1 2 和 3 年无疾病生存率分别为 93.2% 80.8% 和 56.0%,1 2 和 3 年总生存率分别为 98.9% 84.4% 和 58.8% 主要不良反应为放射性肺炎 放射性食管炎 食管纤维化和放射性皮炎, 无 Ⅳ 度以上不良反应 结论 : 胸段食管癌左胸路径根治手术后采用小 T 型野辅助放疗后局部复发率较低, 不良反应较轻, 但远处转移的比例仍较高 [ 关键词 ] 食管肿瘤 ; 复发 ; 放射疗法 ; 靶区 [ 中图分类号 ] R735.1 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 1000-7431 (2014) 07-0657-05 The outcomes of patients with thoracic esophageal carcinoma receiving T-shaped field adjuvant postoperative radiotherapy after left thoracotomy resection LIU Jun 1, LI Hong-xuan 1, FANG Wen-tao 2, CHENG Yan 1, LÜ Chang-xing 1 1. Department of Radiation Oncology, Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China; 2. Esophageal Disease Center, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China [ABSTRACT] Objective: To investigate the effectiveness and safety of T-shaped field adjuvant postoperative radiotherapy after left thoracotomy resection for patients with thoracic esophageal carcinoma. Methods: Total of 88 patients with esophageal carcinoma receiving R 0 resection of left thoracotomy from Shanghai Chest Hospital between January 2010 and December 2011 were collected. All patients were treated with T-shaped field (including bilateral supraclavicular region, upper-middle mediastinal region and anastomosis site) adjuvant postoperative radiotherapy. The radiation dose was 50 Gy in 25 fractions. Results: All patients completed and tolerated radiation therapy well. Fifteen patients (17%, 15/88) developed recurrence and metastasis. A simple in-field recurrence was seen in two patients, celiac lymph node recurrence in two patients, concurrence of in-field recurrence and distant metastasis in 2 patients, and distant metastasis in 9 patients. The one-, two- and three-year disease-free survival rates were 93.2%, 80.8% and 56.0%, respectively. The one-, two- and three-year overall survival rates were 98.9%, 84.4% and 58.8%, respectively. The main adverse effects were radiation pneumonitis, radiation esophagitis, esophageal fibrosis and radiation dermatitis. Grade Ⅳ adverse reactions were not observed. Conclusion: The local-regional recurrence rate is relatively lower in esophageal carcinoma patients treated with T-shaped field adjuvant postoperative radiotherapy after radical left thoracotomy resection. The adverse effects are acceptable, but the distant metastasis rate is still high. [KEY WORDS] Eesophageal neoplasms; Recurrence; Radiotherapy; Target region [TUMOR, 2014, 34 (07): 657-661, 677] 食管癌的手术方式较多, 不同的手术方式各有优缺点, 食管癌手术方式中左胸路径仍是目前 [ 基金项目 ] 上海市卫生局科研课题 ( 编号 :20134447) Correspondence to: LÜ Chang-xing( 吕长兴 ) E-mail: Lvchangxing@citiz.net Received 2014-01-02 Accepted 2014-03-11 国内的主流术式 左胸入路手术治疗食管癌的疗效在近 30 年来基本处于平台期, 患者的 5 年生存率约 30% [1] 局部区域性复发是胸段食管癌根治术失败的重要原因之一 部分肿瘤学家从 20 世纪 70 年代开始开展了术后放疗的研究, 以期通过术
658 刘 俊, 等. 胸段食管癌左胸路径手术后小 T 型野辅助放疗的结果分析 后放疗减少局部区域性复发, 从而提高疗效 ; 然而直至目前, 食管癌术后放疗的适应证及照射靶区仍有很大争议 左胸路径手术的优点为胸中下段食管暴露好, 对肿瘤的广泛切除和下纵隔及腹腔淋巴结的清扫较满意 ; 其缺点主要是由于主动脉弓及其分支的遮挡, 使上纵隔内及锁骨上区的淋巴结难以清扫 [2], 而该区域为食管癌淋巴结高发区域之一, 上纵隔及锁骨上区的淋巴区域有可能成为亚临床病灶侵及区域 [3] 笔者的回顾性分析结果也证实, 对于未经辅助放疗的左胸路径食管癌术后患者, 其复发的主要位置亦为双侧锁骨 [4, 上区及中上纵隔 5] 因此, 本研究小组从 2010 年 1 月起开展了食管癌左胸路径术后小 T 型野 ( 包括双侧锁骨上区 中上纵隔及吻合口 ) 辅助放疗的前瞻性研究, 对食管癌左胸路径根治术后患者应用小 T 型野辅助放疗, 分析辅助放疗后局部复发和 ( 或 ) 远处转移的情况以及患者的 3 年生存率 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010 年 1 月 2011 年 12 月上海交通大学附属胸科医院放疗科收治的胸段食管癌左胸路径根治术后进行辅助放射治疗的患者 88 例, 平均年龄 (58±9.5) 岁 参照 2002 年国际抗癌联盟 (Union for International Cancer Control,UICC) 标准进行胸段食管癌分段和 TNM 分期 [6], 参照美国胸科协会的分组标准对胸段食管癌区域淋巴结进行分组 [7] 患者的一般资料见表 1 1.2 入组标准和排除标准入组标准 :(1) 年龄 < 75 岁 ;(2) 手术前病变位置位于食管胸段 ; (3) 手术方式为左胸路径根治性手术, 手术中对于胃左腹腔淋巴结区域以及中下纵隔进行清扫, 清扫淋巴结个数大于 15 枚 ;(4) 无明显手术后食管瘘证据 ;(5) 手术后恢复较好, 功能状态评分 (performance status,ps) 为 0 ~ 2 分 ;(6) 入组时体质量达到手术前体质量的 90% 排除标准 :(1) 就诊时即已发现有远处转移 ;(2) 不完全切除手术后 ( 包括显微镜下有残留即 R 1 切除和肉眼可见有肿瘤残留即 R 2 切除 );(3) 接受过新辅助放疗或放化疗 ;(4) 既往有其他恶性肿瘤史 ; (5) 有严重内科疾病史 ;(6)p-T 1 N 0 M 0 者除外 本研究获得患者知情同意及上海交通大学附属胸科医院伦理委员会批准 1.3 放疗方法患者在手术后 4 ~ 12 周进行放射治疗 患者呈仰卧位, 双手置于体侧, 采用头颈肩面罩固定 ; 应用计算机断层扫描 (computed 表 1 88 例食管癌手术后患者的一般临床资料 Table 1 The clinicopathologic features of 88 patients with esophageal carcinoma after operation Clinicopathologic feature Gender Case n Male 77 Female 11 p-tnm stage Ⅱ A (T 2 N 0 M 0 ) 8 Ⅱ A (T 3 N 0 M 0 ) 28 Ⅱ B (T 1 N 1 M 0 ) 2 Ⅱ B (T 2 N 1 M 0 ) 9 Ⅲ (T 3 N 1 M 0 ) 16 Ⅲ (T 4 N 0 M 0 ) 9 Ⅲ (T 4 N 1 M 0 ) 16 Tumor location Upper TEC 17 Middle TEC 51 Lower TEC 20 Pathology Squmous cell carcinoma 88 TEC: Thoracic esophageal cancer. tomography,ct) 模拟机扫描 : 上界至下颌骨下缘, 下界至第 2 腰椎下缘,5 mm/ 层扫描 参照国际辐射单位和测量委员会报告的靶区进行靶区体积定义 临床靶区体积 (clinical target volume,ctv) 包括双侧锁骨上区 中上纵隔 吻合口 上气管旁组 下气管旁组 主动脉下组和隆突下组等相应淋巴引流区, 无论手术前肿瘤位于上段 中段或下段, 也无论手术后是什么分期均采用统一的放射治疗靶区 ( 图 1) 计划靶区体积 (planning target volume,ptv) 应包括摆位 呼吸和器官移动所致的误差, 在 CTV 的基础上外放 0.6 ~ 1 cm 应用 Pinnacle 3 治疗计划系统设计简单调强放疗方案, 采用固定野和 ( 或 ) 动态旋转野进行放疗 用剂量体积直方图 (dose volume histogram,dvh) 和等剂量线图等综合评价确定的治疗计划 肿瘤处方剂量 :PTV 50 Gy/25 次 (2 Gy/ 次,5 次 / 周 ), 要求 95% PTV 必须 > 50 Gy/25 次 (5 周完成 ) 1.4 化疗方法所有患者均在辅助放疗结束后 3 ~ 4 周进行辅助化疗, 辅助化疗方案采用多西紫杉醇 (60 mg/m 2 ) 联合萘达铂 (75 mg/m 2 ) 方案 所有患者完成 2 ~ 4 个周期化疗
刘俊, 等. 胸段食管癌左胸路径手术后小 T 型野辅助放疗的结果分析 659 Fig. 1 Irradiation field for patients with esophageal cancer who received left thoracotomy operation. 图 1 食管癌左胸路径手术后辅助放疗靶区示意图 1.5 随访及肿瘤复发的诊断标准辅助放疗开始后定期对患者进行随访, 每 3 个月随访 1 次 随访内容包括全面体检 胸部 CT 颈部和上腹部 B 型超声及食管造影 B 型超声疑有肝转移时进一步进行上腹部增强 CT 检查, 如有骨痛时进一步进行骨单光子发射型计算机扫描 (emission computed tomography,ect) 检查, 如疑有吻合口和 ( 或 ) 胸腔胃复发及残留食管复发则进一步进行食管镜检查 截至 2013 年 2 月, 所有患者均得到随访, 随访时间为 14 ~ 38 个月 复发包括局部区域性复发和血行转移性复发 局部区域性复发的定义按参考文献 [8] 的标准, 吻合口或胸腔胃复发或残留食管复发, 颈部 锁骨上淋巴 结 纵隔淋巴结和腹腔淋巴结复发均诊断为局部区域性复发, 复发病灶位于照射野内的诊断为野内复发 ; 其他脏器有转移性病灶 骨转移或有恶性胸腹腔积液均诊断为血行转移性复发 复发时间从手术之日起计算, 无病生存时间为从手术之日起至出现局部复发和 ( 或 ) 远处转移的时间 1.6 放疗的不良反应不良反应包括放射性肺炎 放射性食管炎 食管纤维化 放射性皮肤改变 血象改变和心脏损伤, 采用美国肿瘤放射治疗协作组织 (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) 急性 / 晚期放射损伤分级标准对不良反应进行评价 1.7 统计学方法采用 SPSS 17.0 软件对研究结果进行统计分析 等级资料采用 CMH 卡方检验, Kaplan-Meier 法绘制生存曲线 P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 辅助放疗后的失败模式所有患者均按照治疗计划完成放射治疗 辅助放疗后的失败模式包括局部区域性复发和远处转移, 复发时间为 10 ~ 34 个月, 平均复发时间为 (21.2±7.1) 个月 15 例患者出现局部区域性复发和 ( 或 ) 远处转移, 其中 9 例患者仅有远处转移,4 例患者仅有局部复发,2 例患者既有远处转移又有局部复发 具体数据见表 2 表 2 食管癌手术后患者辅助放疗后的失败模式 Table 2 Recurrence type of patients with esophageal cancer who received adjuvant radiotherapy after operation [n (%)] Characteristic Locoregional recurrence Distant metastasis Yes (N = 6) No (N = 82) P Yes (N = 11) No (N = 77) P Tumor location 0.814 0.929 Upper TEC 1 (5.9) 16 (94.1) 2 (11.8) 15 (88.2) Middle TEC 3 (5.9) 48 (94.1) 6 (11.8) 45 (88.2) Lower TEC 2 (10.0) 18 (90.0) 3 (15.0) 17 (85.0) T stage 0.974 0.216 T 1 0 (0) 2 (100) 0 (0) 2 (100) T 2 1 (5.9) 16 (94.1) 1 (5.9) 16 (94.1) T 3 3 (7.1) 41 (92.9) 4 (9.1) 40 (90.9) T 4 2 (8.0) 23 (92.0) 6 (24.0) 19 (76.0) N stage 0.366 0.295 N 0 2 (4.4) 43 (95.6) 4 (8.9) 41 (91.1) N 1 4 (9.3) 39 (90.7) 7 (16.3) 36 (83.7) TNM stage 0.456 0.170 Ⅱ A 1 (2.8) 35 (97.2) 2 (5.5) 34 (94.5) Ⅱ B 1 (9.1) 10 (90.9) 1 (9.1) 10 (90.9) Ⅲ 4 (9.8) 37 (90.2) 8 (19.5) 33 (80.5) TEC: Thoracic esophageal cancer.
660 刘 俊, 等. 胸段食管癌左胸路径手术后小 T 型野辅助放疗的结果分析 6 例局部区域性复发患者中,4 例为照射野内复发 (2 例为锁骨上区复发,1 例为上纵隔区复发, 1 例既有锁骨上区复发又有上纵隔区复发 ), 这 4 例照射野内复发患者中有 2 例伴有远处转移 ;2 例为照射野外复发, 均为胃左上腹腔淋巴结转移 11 例远处转移患者中, 单纯远处转移 9 例, 3 例为骨转移,3 例为肺转移,2 例为肝转移,1 例为多发转移 ( 包括骨 肝和肺转移 );2 例患者为局部区域性复发及远处转移, 局部区域性复发均为上纵隔处, 远处转移 1 例为肺转移 1 例为肝转移 2.2 无疾病生存率和总生存率患者接受辅助放疗后 1 2 和 3 年的无疾病生存率分别为 93.2% 80.8% 和 56.0%, 中位无疾病生存时间为 31 个月,95% 可信区间 (confidence interval,ci): 28.87 ~ 33.17 接受辅助放疗后 1 2 和 3 年的总生存率分别为 98.9% 84.4% 和 58.8%, 中位生存时间为 32 个月,95% CI:29.98 ~ 34.06( 图 2) 2.3 不良反应主要不良反应包括放射性肺炎 放射性食管炎 食管纤维化 血象改变及放射性心脏损伤, 无患者出现 Ⅳ 度以上不良反应 ( 表 3) A B Cum survival Cum survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Survival function Censored 0.00 10.00 20.00 30.00 t/month Survival function Censored 0.00 10.00 20.00 30.00 t/month 40.00 40.00 F ig. 2 Disease-free sur vival cur ve (A) and overall survival curve (B) of patients with esophageal cancer who received adjuvant radiotherapy after operation. 图 2 食管癌手术后放疗患者的无疾病生存 (A) 和总生存 (B) 曲线 表 3 食管癌左胸路径手术后辅助放疗的不良反应 Table 3 The adverse effects of adjuvant radiotherapy for patients with esophageal cancer who received left thoracotomy operation (n) Adverse effect Grade Ⅰ Grade Ⅱ Grade Ⅲ Grade Ⅳ Radiation 16 6 2 0 pneumonitis Radiation 28 39 11 0 esophagitis Esophageal fibrosis 22 14 4 0 Neutrocytopenia 18 2 0 0 Anaemia 24 4 0 0 Thrombocytopenia 6 0 0 0 Radiation dermatitis 70 16 2 0 3 讨论 胸段食管癌左胸路径手术与右胸路径手术比较, 手术后出现局部区域性淋巴结转移的比例较高, 特别是颈部和上纵隔淋巴结的复发 [9] 毛友 [10] 生等通过比较同期 559 例左 右胸路径食管癌淋巴结清扫的结果, 发现右侧开胸较左侧开胸清除胸部淋巴结更彻底 更完全, 尤其是对于清扫双侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结, 并有可能改善患者的生存 这一结果提示, 左胸路径手术后患者可能更需要接受辅助放疗 食管癌根治性手术后的放疗目的是消灭亚临床病灶以提高患者的生存率 食管癌的侵袭能力很强, 纵隔 腹腔和颈部转移的机会较大 有文献报道, 即使是手术后病理诊断为 pn 0 的患者, 经免疫组织化学和分子生物学检测, 仍有约 40% 的患者存在淋巴结微转移 [11], 因此手术后辅助放疗可能通过消灭这些微转移病灶而改善患者的长期生存率 但是, 目前手术后放疗靶区的争议较大, 比较典型的靶区包括大 T 型野 小 T 型野和 [12] 原瘤床野 大 T 型野的范围较为广泛,Xiao 等和 [13] 肖泽芬等报道, 广泛区域性照射包括双侧锁骨上区 全纵隔和胃左贲门区淋巴结, 该照射野照射靶区虽然可避免漏照亚临床淋巴结, 但对正常组织的照射损伤相对较大 ; 小 T 型野包括双侧锁骨上区以及中上纵隔, 主要基于部分研究者手术后失败模式以及结合食管癌淋巴结转移的特点 [14-18] ; 亦有部分学者认为, 手术后放疗靶区应该以原瘤床为主 目前, 笔者尚未查阅到专门进行食管癌左胸路径手术后放疗的相关文献 本研究应用的小 T 型野放疗正是结合了左胸路径的手术特点 手
刘俊, 等. 胸段食管癌左胸路径手术后小 T 型野辅助放疗的结果分析 661 术后失败模式及食管癌淋巴结转移的特点 左胸路径患者更易导致手术后局部复发, 这可能与左胸路径对上纵隔的显露较差 ( 如左喉返神经弓上段暴露困难和右喉返神经不能暴露等 ) 而影响清扫范围有关 笔者既往的回顾性分析也发现, 即使是 T 2 期食管癌手术后患者也有较高比例的手术后复发, 手术后复发患者绝大部分位于双侧锁骨上区及上纵隔区, 即便是胸下段者, 手术后复发亦主要位于双侧锁骨上区及上纵隔 研究发现, 约 50% 的食管癌患者在手术后 2 ~ 3 年内复发 [9,19-21], 其中将近一半的患者复发时间在 1 年以内, 平均复发时间在 12 个月左右, 局部区域性复发的比例约为 30%, 远处转移比例约为 20% [22] 理论上来说, 手术后进行放疗应该有可能降低局部复发, 然而 20 世纪 90 年代开展的食管癌手术后放疗 Ⅲ 期临床研究并没有得到类似结论, 究其原因可能与不合适的手术后放疗靶区有关 本研究针对 88 例胸段食管癌左胸路径手术后患者进行辅助放疗, 随访时间为 14 ~ 38 个月, 结果有 15 例患者出现复发,9 例患者仅有远处转移,4 例患者仅有局部复发,2 例患者既有远处转移又有局部复发 与既往文献比较, 局部区域性复发的比例较低, 可能与本研究采用小 T 型野进行手术后辅助放疗有关 本研究采用小 T 型野进行手术后辅助放疗, 4 例患者出现照射野内复发,2 例患者出现腹腔淋巴结转移, 与既往文献报道的局部区域性复发比例约 30% 比较, 局部区域性复发的比例明显降低, 提示小 T 型野辅助放疗对于左胸路径手术后辅助放疗价值较高 本研究对 88 例食管癌左胸路径手术后患者进行了小 T 型野放疗,3 年无疾病生存率为 56%,3 年总生存率为 58.8% 尽管与既往文献比较, 局部区域性复发比例有较大降 [23] 低, 但 3 年总生存率仅稍高于祝淑钗等报道的 53.3%, 可能与远处转移的比例仍较高有关 本组患者有 11 例出现远处转移, 说明在加强局部控制的同时应注意系统性的全身治疗, 进一步寻找更有效的化疗药物和 ( 或 ) 靶向治疗药物 本研究采用小 T 型野放疗, 一方面希望通过较小放射野能取得与较大放射野类似的局部区域性控制的效果, 另一方面希望能降低大范围的手术后照射所带来的较大的不良反应 本组患者均较为顺利地完成了手术后辅助放疗, 没有出现 Ⅳ 度及以上的并发症 但有较多患者出现急性放射性食管损伤, 大多呈一过性, 所有患者均未出现食管瘘 晚期食管损伤主要以食管纤维化为主, 表现为吻合口狭窄,88 例患者中有 4 例患者较为 严重, 进行了多次食管扩张 ;8 例患者出现了影像学上放射性肺损伤的改变, 其中有 2 例患者接受激素治疗, 其余 6 例患者并无明显症状 综上所述, 笔者认为食管癌左胸路径手术后采用小 T 型野辅助放疗是安全有效的, 值得进一步开展 Ⅲ 期随机对照研究 [ 参考文献 ] [1] 张汝刚. 食管癌外科的现状和进展 [J]. 中国肿瘤, 1999, 8(1):28-29. [2] 毛友生, 赫捷, 程贵余. 我国食管癌外科治疗的现状与未来对策 [J]. 中华肿瘤杂志, 2010, 32(6):401-404. [3] 傅剑华, 谢绚. 食管癌切除路径及淋巴结清扫范围的争议与共鸣 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(9):667-670. [4] 刘俊, 吕长兴, 王家明, 等. 胸段食管癌术后局部复发因素在确定术后放射治疗指征及放疗靶区中的价值 [J]. 肿瘤, 2012, 32(4):286-290. [5] 刘俊, 吕长兴, 王家明, 等. 104 例胸段食管癌左胸路径术后局部复发规律及术后放疗靶区范围探讨 [J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2013, 22(3):111-114. [6] Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours[m]. 6th ed. New York: Wiley, 2002. [7] Casson AG, Rusch VW, Ginsberg RJ, et al. Lymph node mapping of esophageal cancer[j]. Ann Thorac Surg, 1994, 58(5):1569-1570. [8] Nakagawa S, Kanda T, Kosugi S, et al. Recurrence pattern of squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus after extended radical esophagectomy with three-field lymphadenectomy[j]. J Am Coll Surg, 2004, 198(2):205-211. [9] 罗孔嘉, 傅剑华, 胡祎, 等. 左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价 [J]. 癌症, 2009, 28(12):1260-1264. [10] 毛友生, 赫捷, 董静思, 等. 胸段食管癌左右胸入路清扫淋巴结的结果比较 [J]. 中华肿瘤杂志, 2012, 34(4):296-300. [11] 王洲, 刘相燕, 刘凡英, 等. N 0 期食管癌术后早期复发与淋巴结微转移的相关性研究 [J]. 中华外科杂志, 2004, 42(2):68-71. [12] Xiao ZF, Yang ZY, Liang J, et al. Value of radiotherapy after radical surgery for esophageal carcinoma: a report of 495 patients[j]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(2):331-336. [13] 肖泽芬, 杨宗贻, 梁军, 等. 食管癌根治术后预防性放射治疗的临床价值 [J]. 中华肿瘤杂志, 2002, 24(6):608-611. ( 下转第 677 页 )
桂思倩, 等. 突变型 p53 蛋白稳定表达机制的研究进展 677 apoptosis[j]. Cell, 2006, 126(1):121-134. [26] Tasdemir E, Chiara Maiuri M, Morselli E, et al. A dual role of p53 in the control of autophagy[j]. Autophagy, 2008, 4(6):810-814. [27] Morselli E, Tasdemir E, Maiuri MC, et al. Mutant p53 protein localized in the cytoplasm inhibits autophagy[j]. Cell Cycle, 2008, 7(19):3056-3061. [28] Choudhury S, Kolukula VK, Preet A, et al. Dissecting the pathways that destabilize mutant p53: the proteasome or autophagy?[j]. Cell Cycle, 2013, 12(7):1022-1029. [29] Wellen KE, Hatzivassiliou G, Sachdeva UM, et al. ATPcitrate lyase links cellular metabolism to histone acetylation[j]. Science, 2009, 324(5930):1076-1080. [30] Ding WX, Yin XM. Sorting, recognition and activation of the misfolded protein degradation pathways through macroautophagy and the proteasome[j]. Autophagy, 2008, 4(2):141-150. [31] Pandey UB, Nie Z, Batlevi Y, et al. HDAC6 rescues neurodegeneration and provides an essential link between autophagy and the UPS[J]. Nature, 2007, 447(7146):860-864. [32] Lee IH, Finkel T. Regulation of autophagy by the p300 acetyltransferase[j]. J Biol Chem, 2009, 284(10):6322-6328. [33] Vakifahmetoglu-Norberg H, Kim M, Xia HG, et al. Chaperone-mediated autophagy degrades mutant p53[j]. Genes Dev, 2013, 27(15):1718-1730. [34] Scroggins BT, Robzyk K, Wang D, et al. An acetylation site in the middle domain of Hsp90 regulates chaperone function[j]. Mol Cell, 2007, 25(1):151-159. [35] Yan W, Liu S, Xu E, et al. Histone deacetylase inhibitors suppress mutant p53 transcription via histone deacetylase 8[J]. Oncogene, 2013, 32(5):599-609. [36] Raman V, Martensen SA, Reisman D, et al. Compromised HOXA5 function can limit p53 expression in human breast tumours[j]. Nature, 2000, 405(6789):974-978. [37] Nguyen TA, Menendez D, Resnick MA, et al. Mutant TP53 posttranslational modifications: challenges and opportunities[j]. Hum Mutat, 2014, 35(6):738-755. [38] Liu B, Bao JK, Yang JM, et al. Targeting autophagic pathways for cancer drug discovery[j]. Chin J Cancer, 2013, 32(3):113-120. [39] Wang J, Zhao Q, Qi Q, et al. Gambogic acid induced degradation of mutant p53 is mediated by proteasome a n d r e l a t e d t o C H I P [ J ]. J C e l l B i o c h e m, 2 0 1 1, 112(2):509-519. [40] Avila MA, Velasco JA, Cansado J, et al. Quercetin mediates the down-regulation of mutant p53 in the human breast cancer cell line MDA-MB468[J]. Cancer Res, 1994, 54(9):2424-2428. [ 本文编辑 ] 林琳 ( 上接第 661 页 ) [14] 郑明章, 林柏翰, 陈志坚, 等. 食管癌术后放疗靶区的确定 [J]. 广东医学, 2004, 25(3):301-302. [15] 刘明, 李彩英, 周道安, 等. 食管癌根治术后纵隔淋巴结转移的特点 [J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2001,10(2):84-85. [16] 叶尔佳, 王昊飞, 郑小康, 等. 胸段食管癌术后复发模式与放疗靶区的设计 [J]. 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ), 2011, 32(4):411-414. [17] Cai WJ, Xin PL. Pattern of relapse in surgical treated patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma and its possible impact on target delineation for postoperative r a d i o t h e r a p y [ J ]. R a d i o t h e r O n c o l, 2 0 1 0, 96(1):104-107. [18] Li CL, Zhang FL, Wang YD, et al. Characteristics of recurrence after radical esophagectomy with two-field lymph node dissection for thoracic esophageal cancer[j]. Oncol Lett, 2013, 5(1):355-359. [19] 陈钢, 王洲, 刘相燕, 等. 胸中段食管鳞癌 Ivor- Lewis 手术后肿瘤复发 196 例临床分析 [J]. 癌症, 2006, 25(1):96-99. [20] Mariette C, Balon JM, Piessen G, et al. Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive o f r e c u r r e n t d i s e a s e [ J ]. C a n c e r, 2 0 0 3, 97(7):1616-1623. [21] Dresner SM, Griffin SM. Pattern of recurrence following radical oesophagectomy with twofield lymphadenectomy[j]. Br J Surg, 2000, 87(10):1426-1433. [22] Nakagawa S, Kanda T, Kosugi S, et al. Recurrence pattern of squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus after extended radical esophagectomy with three-field lymphadenectomy[j]. J Am Coll Surg, 2004, 198(2):205-211. [23] 祝淑钗, 宋长亮, 沈文斌, 等. 食管癌根治性切除术后患者预后的影响因素分析 [J]. 中华肿瘤杂志, 2012, 34(4):281-286. [ 本文编辑 ] 张毅