Electrolyte disorder 高雄長庚紀念醫院腎臟內科 Fellow1 吳柏融
定義 :Na < 135mmol/L Hyponatremia 症狀 : 無症狀, 嘔吐, 頭痛, 嗜睡, 意識混亂, 抽搐, 昏迷 治療 : 先了解水與鈉的關係再治療 治療注意事項 : 當影響意識狀態或抽搐 儘早 correct 不可 correct 過快 central pontine myelinolysis (osmotic demyelination syndrome)
鈉離子不平衡 - 水與鹽的關係 水 鈉 正常 水 鈉 低血鈉症 水 鈉 低血鈉症 水鈉高血鈉症
如何評估低血鈉? 第一步 看 Plasma osmolality 1)Hypotonic( 真正的低血鈉 ) 2)Isotonic( 假性低血鈉 : 高血脂 高蛋白 multiple myeloma) 3)Hypertonic( 假性低血鈉 : 高血糖 100mg/dL 2.4mEq/L) 第二步 若是 Hypotonic, 接著看體內 Volume 狀態 1)Hypovolemic 2)Euvolemic 3)Hypervolemic 第三步 搭配其他檢驗數據來做鑑別診斷 # 檢驗 :Na (B) Cr (B) Na (U) Cr (U) Osm (U) T4 TSH Cortisol Aldosterone
Hypotonic Hyponatremia # 定調 : 真正的低血鈉
Hypovolemic # Renal loss:(una > 20 FENa > 1%) 1)Diuretics 2)Mineralocorticoid deficiency # Extra-renal loss:(una < 10 FENa < 1%) 1)GI loss(vomiting Diarrhea) 2)Skin loss(sweating Burn) 3)Shift to third space(pancreatitis)
Euvolemic # SIADH:( 定調 :ADH 分泌太多 )(Uosm > 100) 1)Malignancy:Lung(small cell cancer) Brain GI GU Lymphoma Leukemia Thymoma Mesothelioma 2)Pulmonary:Pneumonia Asthma COPD Pneumothorax 3)CNS:Trauma Stroke Hemorrhage Infection Hydrocephalus 4)Drugs:Antipsychotics Antidepressant C/T Vasopressin DDAVP 5)Miscellaneous:Pain Nausea Post-operation
Euvolemic # 內分泌問題 :(Uosm > 100) 1)Glucocorticoid deficiency(co-secretion of ADH & CRH) 2)Hypothyroidism(Decreased cardiac output Increased ADH secretion) # Primary polydipsia(uosm < 100)
Hypervolemic # Congestive heart failure(una < 10 FENa < 1%) # Liver cirrhosis(una < 10 FENa < 1%) # Nephrotic syndrome(una < 10 FENa < 1%) # Renal failure(una > 20 FENa > 1%)
治療 # 假性低血鈉 : 治療根本原因 # 真正的低血鈉 (Hypotonic hyponatremia) Hypervolemic # 治療 : 限水限鹽 給利尿劑 (Lasix) Hypovolemic # 治療 : 補水 給低張到等張氯化鈉溶液 Euvolemic # 治療 : 1) 無症狀 : 限水即可
治療 2) 有症狀 : 考慮給高張氯化鈉溶液 (3% NaCl), 矯正速度 24 小時不可超過 6~8 meq/l, 矯正太快或過度矯正可能會發生橋腦去髓鞘化 (Central pontine myelinolysis, CPM), 症狀有意識狀態改變 全身無力 聲音沙啞 吞嚥困難等 # 高血鈉降低鈉速度太快是會導致 cerebral edema
治療 @ 如何計算矯正多少鈉離子? Δ [Na] per 1L infusate=([na] infusate - [Na] serum)/(tbw + 1) TBW: 男 = BW x 0.6( 老人 x 0.5) 女 = BW x 0.5( 老人 x 0.45) 補充 不同濃度的生理食鹽水所含的鈉離子量: - 3% NaCl = 513 meq/l( 高張 ) - 0.9% NaCl = 154 meq/l( 等張 )
定義 :Na > 145mmol/L 原因 : Hypernatremia 水喝少 or 流失太多 鈉太多 :NaHCO3, hypertonic solution, N/S 給太多 症狀 : 躁動 嗜睡 抽搐 昏迷 治療注意事項 : 根據原因, 不可矯正過快 [Na] 下降 < 12mmol/L/day
水喝少 無法喝水 : 嬰兒 中風病人 意識不清 ICU on ventilator 病人 Primary hypodipsia: 口渴中樞受損 ( 下視丘滲透壓受器 ) Granulomatous disease Vascular occlusion Tumor
水流失 Extra-renal loss (Uosm > 800): 皮膚流失 :burn, fever 胃腸道流失 :diarrhea, 吸收不良, 瀉劑 (lactulose) 呼吸道 Renal loss (Uosm < 800): Osmotic diuresis: hyperglycemia, mannitol 尿崩症 : CDI: ADH deficiency NDI: ADH resistance
鈉給太多 補太多 DKA or HHS 給太多 normal saline hydration 給太多 hypertonic saline (3% saline) 給太多 NaHCO3 ( 如急救時 )
治療 太快 : 腦水腫 抽搐及其它腦部傷害 Water deficit=0.5 (or 0.6) x lean body weight x (Na-140)/140 Water deficit should be corrected slowly over at least 48 72 hours Solution Hypotonic solution: glucose water (D5W), half saline Hormone therapy for CDI (DDAVP) Thiazide for NDI; 找病因 / 治療高血鈣或鋰鹽中毒
Hyperkalemia 定義 :K + > 5.3mmol/L 表現 : 肌肉無力 換氣過低 心律不整 原因 : 吃太多 ; 排不掉 ; trans-cellular shifting 腎衰竭 Tumorlysis or rhabdomyolysis 藥物副作用 (ACEI, Aldactone, NSAID, succinylcholine) 內分泌問題 Metabolic acidosis
心電圖表現 # 漸進性的心電圖變化 : 1)Diffuse peaked T wave (tenting T wave) 2)PR prolong 3)P wave 消失 (atrial standstill) 4)QRS widening 5)Sine wave pattern( 逐漸變寬的 QRS 波和 T 波融合所形成 ) 6)VF or PEA
# 不一定漸漸出現, 可突然出現 VF/cardiac arrest
# 增加鉀離子的產生 外來 : 輸血 重症病人的高血鉀 內生 :GI bleeding, crushing injury, rhabdomyolysis, burn, cytotoxic drug, cell lysis, tumor lysis syndrome, 大範圍開刀 # Trans-cellular shifting: acidosis, β-blocker 及 digitalis 的使用 # 減低排除 : 急性腎衰竭 obstructive uropathy hypovolemia ACEI 及保鉀型利尿劑 21
輕度 (5-6mEq/L): 高血鉀的治療 Diuretics: furosemide-1mg/kg IV Resin: Kayexalate 15-30g oral or 50g enema Dialysis: HD or PD 中度 (6-7mEq/L): 加上 cell shifting agent NaHCO3: 50mEq IV 5min 50g glucose + RI 10 U, 15-30 min Albuteral 10-20 mg nebulized 15 min( 單獨用效果差 ) 重度 (>7meq/L): 再加上 CaCl 2 (10%, 2-5 min) 22
治療
Hypokalemia # 體內約 98% 的鉀離子儲存在細胞內 胞內是鉀離子的倉庫, 目的是維持血中鉀離子濃度恆定 所以, 若抽血發現低血鉀, 可推知細胞內鉀離子已相當缺乏 # 血清鉀離子濃度每下降 1 mmol/l, 代表體內鉀離子缺乏 200~400 mmol/l # 影響血鉀濃度的三個面向 : 1) 細胞膜內外轉移 (Trans-cellular shift) 2) 腸胃道流失 (Extra-renal loss) 3) 腎臟流失 (Renal loss)
臨床症狀與心電圖變化 臨床症狀 全身虛弱 肌肉無力 腸胃蠕動變慢 ( 嘔吐 便祕 ) 癱瘓 (Paralysis) 肌肉痙攣 心律不整 更容易造成毛地黃中毒 --------------------------------------------------------------------------------- 心電圖表現 # ST 段降低 T 波變平 U 波出現 QT prolong (severe) VT/VF
如何評估低血鉀? 第一步 先找出是否有 Transcellular shift 的因素 # 鹼中毒 Insulin β-agonist 甲狀腺機能亢進 第二步 區別是 Extra-renal loss 或 Renal loss UK < 25 meq/day( 每天尿鉀總量 )UK > 30 meq/day( 每天尿鉀總量 ) # Extra-renal loss(gi loss) # Renal loss: UK < 15 meq/l( 尿鉀濃度 ) UK > 15 meq/l( 尿鉀濃度 ) TTKG < 3 TTKG > 7 第三步 若是 Renal loss, 再細分原因
2016 年 10 月 4 日星期二 27
Trans-cellular shift 1)H+-K+ 離子通道 # 鹼中毒 (Alkalosis): 抑制 K+ 出細胞, 造成低鉀 2)Na+-K+ ATPase 離子通道 # Insulin: 會刺激 Na+-K+ ATPase 離子通道 (ex:dka 病患大量使用 Insulin) # β-agonist: 也會刺激 Na+-K+ ATPase 離子通道 (ex:asthma 或 COPD 病患使用 β-agonist)
Trans-cellular shift # Thyrotoxicosis periodic paralysis, TPP: 甲狀腺素也會刺激 Na+-K+ ATPase 離子通道, 造成低血鉀 ( 病人可能一早上起來發現四肢無力, 未經鉀離子補充, 下午鉀離子就會 shift 出細胞, 無力就會改善 治療甲狀腺機能亢進, 症狀就會改善 ) # Hypokalemia periodic paralysis, HPP: 先天性的鈣離子通道異常, 藉由未明機制導致陣發性的鉀離子 shift 入細胞, 造成四肢無力, 但較少造成呼吸肌無力 ( 病患常有家族史, 常於 20 歲前發病 )
Extra-renal loss # 原因 : 上消化道阻塞 嘔吐 NG tube 流失 鉀離子及氫離子流失 hypovolemia alkalosis catecholamine 及 aldosterone Na 及 HCO3 - 的重吸收 鉀離子流失 Diarrhea Laxative abuse Villous adenoma
腎臟流失 (Renal loss) 第一類 血壓偏高 # Aldosterone 分泌增加 : 1)Primary hyperaldosteronism(renin 低 Aldosterone 高 ) - Conn's syndrome 2)Secondary hyperaldosteronism(renin 高 Aldosterone 高 ) - RAS/Renin-secreting tumor # 與 Aldosterone 無關 : 1)Liddle's syndrome: 集尿管的 Na 離子通道過度表現, 使 Na 離子再吸收增加,K 離子分泌增加 2)Apparent Mineralocorticoid Excess(AME) 3)Licorice( 甘草 )
腎臟流失 (Renal loss) 第二類 血壓正常或偏低 # 若合併酸中毒 : 1)DKA 2)RTA type I(Distal):H+ 分泌減少 3)RTA type II(Proximal):HCO3- 再吸收減少 4)Amphotericin B # 若合併鹼中毒 : 1) 使用利尿劑 (Lasix Thiazide) 2)Bartter's syndrome 3)Gitelman s syndrome
心律不整或鉀離子 <2.5mEq/L IV K + 速度 : <20mEq/hr 嚴重時, 濃度 <40mEq/L( 週邊 line) <60mEq/L in CVP, 心跳休止或 VT,VF 2mEq/min 10mEq/5-10min 低血鉀的治療 減少流失及補充富含鉀離子的水果 : 奇異果 香蕉 楊桃 經常監測 <2mEq/L 需緊急處理 血鉀 1mEq/L 須補充 200-400 meq K +