130 论著 精准肝切除治疗肝内胆管结石 60 例临床疗效分析 陈曦 摘要 目的探索精准肝切除治疗肝内胆管结石患者的安全性和有效性 方法回顾性分析 2008 年 1 月至 2012 年 10 月 92 例肝内胆管结石患者的临床资料, 其中 32 例采用非规则性肝切除术 ( 对照组 ),60 例进行精准肝切除术治疗 ( 试验组 ), 比较两组在手术时间 术中失血量 术后肝功能 住院时间 并发症发生率 结石清除率等方面的差异 结果与对照组相比, 试验组虽然手术时间较长 [(262.2±54.2)min vs(174.8 ±54.8)min,t=30.727,P <0.01], 但术中出血量少 [(438.5±89.6)ml vs(680.6±74.7)ml(t=-86.465,p <0.01)], 术后肝功能恢复快, 术后 7 d 时 ALT 为 (50.1±7.4)U/L vs(320.7±11.8)u/l,(t=-96.470,p <0.01), 并发症发生率低 (11.7% vs 40.6%,χ 2 =10.227,P <0.01), 结石清除率高 (100.0% vs 75.0%,χ 2 =16.429,P <0.01) 及住院时间短 [(15.9±5.4)d vs(23.4±4.3)d,t=-50.103,p <0.01] 结论精准肝切除治疗肝内胆管结石患者, 可减轻手术创伤, 减少术后并发症, 缩短术后住院时间, 有利于患者尽早康复 关键词 肝内胆管结石 ; 肝切除术 / 方法 ; 精准肝切除术 ; 非规则性肝切除术 Clinical application of precise hepatectomy techniques in hepatolithus:a report of 60 cases Chen Xi. Department of General Surgery, Taizhou People's Hospital, Taizhou 225300, China Corresponding author: Chen Xi, Email: jiangsuchenxi@163.com Abstract Objective To evaluate the safety and efficacy of precise hepatectomy techniques in hepatolithus. Methods Ninety-two patients with hepatolithus undergoing hepatectomy from January 2008 to October 2012 were reviewed retrospectively. Thirty-two patients received irregular hepatectomy (control group) and 60 received precise hepatectomy (experimental group), and the intraoperative and postoperative indexes such as operative time, intraoperative blood loss, postoperative liver function, length of hospital stay, incidence of complications and clearance rate of calculus were analyzed. Results In experimental group, the operative time was longer [(262.2±54.2)min vs (174.8 ±54.8)min, t=30.727, P <0.01], but the patients had reduced intraoperative blood loss [(438.5±89.6)ml vs (680.6±74.7)ml, t=-86.465, P <0.01], faster recovery of liver function [ALT value on POD 7, (50.1±7.4) U/L vs (320.7±11.8) U/L, t=-96.470, P <0.01], less postoperative complications(11.7% vs 40.6%, χ 2 =10.227, P <0.01), higher clearance rate of calculus(100.0% vs 75.0%, χ 2 =16.429, P<0.01)and shortened length of hospital stay [(15.9±5.4) d vs(23.4±4.3) d, t =-50.103, P <0.01]. Conclusions Precise hepatectomy is safe and effective in the treatment of hepatolithus without much injury to patients. Precise hepatectomy can significantly decrease postoperative complications, length of hospital stay, and accelerate the early rehabilitation. Key words Hepatolithus; Hepatectomy/methods; Precise hepatectomy; Irregular hepatectomy 切除病变肝段是目前治疗肝内胆管结石病最为有效的手段 [1], 但由于患者多存在既往多次胆道手术 反复发作的胆道感染以及肝脏萎缩 - 增生 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2014.02.011 作者单位 :225300 泰州市人民医院普外科通讯作者 : 陈曦,Email:jiangsuchenxi@163.com 复合征等, 均加重腹腔粘连和改变解剖关系, 给肝切除手术带来极大的挑战 肝脏外科现已进入精准肝切除时代 [2], 但其应用于肝内胆管结石的研究较少 本科室自 2008 年 1 月至 2012 年 10 月采用精准肝切除的理念和技术治疗肝内胆管结石 60 例, 效果满意, 现报道如下
131 资料与方法一 资料来源选择 2008 年 1 月至 2012 年 10 月泰州市人民医院普外科收治的肝内胆管结石患者 92 例 其中腹痛 81 例, 寒战 发热 32 例, 黄疸 36 例, 三者同时出现者 15 例 49 例既往接受过治疗, 其中手术治疗 43 例, 包括胆囊切除 胆总管探查术 28 例, 胆肠吻合术 8 例, 胆总管 - 十二指肠侧侧吻合术 2 例, 肝左外叶部分切除术 5 例 ; 非手术治疗 6 例, 包括经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)2 例, 中药排石 3 例, 体外碎石 1 例 所有患者均行肝切除术, 按术式不同分为试验组 ( 精准肝切除组,60 例 ) 和对照组 ( 非规则性肝切除组,32 例 ) 两组患者的一般资料及术前拟定术式的比较均具有可比性, 差异无统计学意义, 见表 1 二 方法 1. 术前评估 : 既往多次胆道手术者, 仔细分析每次的影像资料及手术记录 ; 采用 Child- Pugh 分级作为术前肝功能储备判断标准 ; 经 B 超初步诊断后, 作磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI)+ 磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 判断结石分布 胆管系统狭窄与扩张的范围 有无合并肝脏萎缩 - 增生复合征, 采用增强计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 进行肝动脉 门静脉和肝静脉重建, 精确评估病变局部与重要脉管的解剖关系 2. 手术规划 : 合并急性胆管炎者不宜在炎症急性期作肝切除术, 先行经皮肝穿刺胆道引流 (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD) 或经内镜鼻胆管引流术 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 及抗感染治疗, 待胆管炎症缓解 1 个月后再行肝切除术 [3] ; 根据术前评估 术中肝脏萎缩纤维化表现 术中 B 超及胆道镜探查结果, 判断拟切除肝叶段 确定断肝平面以及需处理的重要管道 ; 评估手术过程中的大出血风险并制定控制出血的方案 3. 手术步骤 :(1) 对照组 : 根据术前影像 术中大体观察 手触摸结石分布等情况, 决定肝脏切除范围 ; 不作肝门部脉管的细致解剖 ; 直接阻断第一肝门, 不作区域性阻断 ; 大块钳夹肝组织进行断肝, 肝内处理主要脉管, 缝合拉拢肝创面 (2) 试验组 : 采取右上腹反 L 型切口 ; 分离粘连, 暴露第一肝门, 分离出胆总管, 取石钳结合胆道镜取尽胆总管结石 ; 解剖 分离拟切除侧肝叶的肝动脉 门静脉及胆管分支 ( 图 1); 切断肝周韧带, 解剖第二 三肝门, 游离患侧肝脏 ; 断扎患侧门静脉及肝动脉分支, 用电刀沿缺血线标记切肝线 ( 图 2); 不阻断第一肝门, 阻断肝下下腔静脉, 采用超声吸引装置 (cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA)+ 电刀进行断肝, 进入肝实质后采用肝中静脉作为标志 ( 图 3); 肝静脉残端采用 4-0 Prolene 线连续缝合 ; 先缝合胆总管前壁, 经 T 管注水冲洗胆管内可能存在的胆泥, 使肝胆管断端充分暴露后, 使用 4-0 薇乔线连续缝合 ; 经 T 管行注水试验, 证实肝创面 胆管残端及胆总管切开处无胆漏, 肝创面开放, 肝创面旁及小网膜孔各置引流管,T 管遵循最短路径引出 ; 腹壁切口采用可吸收线间断缝合, 切口皮下脂肪层内放置引流管接负压球 4. 术后管理 : 采取早期活动 早期进食 早停输液, 保持引流通畅等医疗措施 积极支持治疗并处理相关并发症, 术后第 7 天拔除腹腔引流管及切口皮下负压引流管, 第 12 天行 T 管造影, 2 个月后拔除 T 管作胆道镜检查 三 观察指标及随访比较两组在手术时间 术中失血量 术后肝功能 住院时间 并发症发生率 结石清除率方面的差异 术后每 3 个月复查 1 次腹部 B 超或 MRI+MRCP, 通过门诊复诊 电话咨询 网络等方式进行随访 随访时间 3 ~ 60 个月, 平均 (38.3±14.5) 个月 四 统计学处理采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析, 两组计量资料 (x - ±s) 之间的比较采用独立样本 t 检验, 率之间的比较采用 χ 2 检验, 检验水准 α=0.05
132 表 1 两组肝内胆管结石患者的一般资料比较性别 [ 例 (%)] Child-Pugh 分级 [ 例 (%)] 年龄 ( 岁,x - ±s) a 男女 A B 试验组 (60 例 ) 18(30.0) 42(70.0) 53.5±12.7 47(78.3) 13(21.7) 对照组 (32 例 ) 12(37.5) 20(62.5) 54.6±13.3 22(68.8) 10(31.2) t/χ 2 值 0.534 0.389 1.022 P 值 0.465 >0.05 1.312 结石肝管位置 [ 例 (%)] 左侧右侧双侧 肝叶萎缩 [ 例 (%)] 胆管狭窄 [ 例 (%)] 试验组 (60 例 ) 38(63.3) 12(20.0) 10 (16.7) 51(85.0) 49(81.7) 对照组 (32 例 ) 19(59.4) 6(18.8) 7(21.8) 25(78.1) 26(81.3) t/χ 2 值 0.376 0.687 0.002 P 值 0.829 0.407 0.961 注 : a 采用 t 检验, 其余采用卡方检验 两组患者术前评估拟行肝叶 ( 段 ) 切除情况与此一致 表 2 两组术中及术后结果比较 例数 手术时间 (min, x - ±s) 术中出血量 (min, x- ±s) 术后第 1 天 ALT(U/L) 术后第 7 天 住院时间 (d, x - ±s) 试验组 60 262.2±54.2 438.5±89.6 223.5±15.2 50.1±7.4 15.9±5.4 对照组 32 174.8 ±54.8 680.6±74.7 567.4±14.9 320.7±11.8 23.4±4.3 t/χ 2 值 7.338 13.048 103.517 134.993 6.787 P 值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 结石清除 [ 例 (%)] a 术后并发症 [ 例 (%)] a 切口感染胆瘘胸腔积液肺部感染上消化道出血 试验组 60(100.0) 3 (5) 1(1.7) 1(1.7) 1(1.7) 1(1.7) 对照组 24(75.0) 5(15.6) 5(15.6) 1(3.1) 1(3.1) 1(3.1) t/χ 2 值 16.429 2.967 4.329 0.208 0.208 0.208 P 值 0.000 0.085 0.018 0.648 0.648 0.648 注 : a 采用卡方检验, 其余采用 t 检验 图 1 从肝十二指肠韧带右侧入路, 解剖出门静脉右干并追踪至右前支 ( 箭头所示 ) 予以结扎 图 2 右半肝切除术时, 当右侧入肝血流切断后肝脏缺血线 ( 虚线所示 ) 图 3 左半肝切除术时, 沿着肝中静脉主干 ( 箭头所示 ) 左缘断肝
133 结果一 手术情况精准肝切除组中行肝 Ⅱ Ⅲ 段切除 24 例 ;Ⅳ 段切除 4 例 ( 左外叶已切除 );Ⅱ Ⅲ Ⅳ 段切除 6 例 ;Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ 段切除 4 例 ;Ⅵ Ⅶ 段切除 10 例 ;Ⅱ Ⅲ 段 + Ⅵ Ⅶ 段切除 8 例 ;Ⅱ Ⅲ Ⅳ 段 + Ⅵ Ⅶ 段切除 4 例 试验组手术时间长于试验组, 但术中出血量少 术后肝功能恢复快 并发症发生率低 结石清除率高 住院时间短, 均 P <0.01, 见表 2 二 术后并发症两组均无围术期死亡, 其中试验组发生切口感染 3 例, 肺部感染 1 例, 胸腔积液 1 例, 上消化道出血 1 例, 胆漏 1 例, 均予非手术治疗后痊愈, 未出现结石残留 膈下感染及肝衰竭 1 例胆漏为左肝外叶切除患者, 经 T 管造影证实为肝断面胆漏, 保持腹腔引流管通畅于术后 25 d 治愈 ; 切口感染及肺部感染均作相应处理后治愈 所有患者均获术后随访, 随访期间, 对照组结石复发 2 例, 术前均为双侧胆管结石, 术后经十二指肠乳头切开取石治愈 讨论既往认为非规则性肝切除切肝范围小 手术时间短 术后并发症少, 但是近年来越来越多的 研究 [4] 表明切肝范围不够, 例如左肝内胆管广泛 结石, 如果只施行左外叶切除 然后通过胆管断端取石, 必然残留左内叶胆管结石 狭窄的左肝管和病变的肝组织, 导致术后持续的胆道感染或膈下脓肿 而精准肝切除严格遵循病变按胆管树节段性分布的特点, 以解剖性肝切除为基础, 不仅可以彻底清除结石, 同时还切除了并存的胆管狭窄及病变的肝实质, 防止术后结石复发和胆管细胞性肝癌的发生 应争取行计划性的确定性手术, 避免多次反复胆道手术 [5] 依赖术前 MRI+MRCP 增强 CT 及三维重建作精确的影像学评估 :(1) 结石分布的范围 ;(2) 结石所在肝叶 段有无萎缩, 有无肝脏萎缩 - 增生复合征 ;(3) 肝内外胆管有无狭窄 狭窄的部位 ;(4) 有无胆道变异 畸形 ;(5) 有无胆道 肿瘤 ;(6) 无结石肝叶体积的估算 ;(7) 拟切除肝叶与肝静脉主干的位置关系, 再次手术患者原切口下方有无粘连的肠管 传统二维 CT 不能立体 精准地把握肝静脉主干与肝断面的解剖关系, 尤其合并肝萎缩 - 肥大综合征时, 缺乏预见时术中容易损伤肝静脉主干导致大出血 术中 B 超能引导取石, 降低残石率, 同时还能显示出入肝的重要血管与病灶的关系, 从而引导肝切除 术中胆道镜可以确定结石分布范围, 有无合并胆管狭窄, 对可疑胆管粘膜病变进行活检, 镜下用取石网篮 碎石器械取石可提高取石效率, 降低结石残留率 联合术中 B 超和胆道镜最大程度地避免了术中盲目探查操作, 显著降低结石残留率 [6], 并确定最终的肝切除术式, 甚至改变术前的手术方案 目前普遍将吲哚菁绿 (indo cyanine green, ICG) 清除试验 肝脏生化检查以及 Child 分级作为综合评定肝脏储备功能的主要依据 [7], 但肝胆管结石病患者合并不同程度的胆管堵塞, 胆汁淤积降低了 ICG 清除试验结果的可靠性, 故笔者未常规采用 ICG 清除试验 对于合并肝硬化 门静脉高压 阻塞性黄疸者, 给予有效的保肝 支持治疗, 提高肝糖原储备, 肝功能一般需改善至 Child-Pugh A 级 胆道再手术 合并肝脏萎缩 - 增生复合征或门静脉高压症时, 第一肝门处广泛粘连 十二指肠上移 肝门旋转以及肝十二指肠韧带静脉血管网高度扩张, 均增加了分离难度 分离时应尽量从相对正常的部位开始, 由外至内 从十二指肠上缘至肝门顶部, 紧贴肝脏脏面逐步分离出下腔静脉 文氏孔 肝十二指肠韧带 采用直角血管钳沿间隙分束分离粘连后由助手电刀锐性切开, 这样可以缩短分离时间 减少出血 避免损伤肠管及肝门部管道 由于伴有第一肝门旋转, 笔者常从肝十二指肠韧带侧方入路解剖, 即切开肝十二指肠韧带的侧方浆膜, 分层解剖出胆管 肝动脉 门静脉各脉管及其一 二级分支 [8] 当预切除侧的血流切断后, 可根据肝脏缺血线标记断肝平面 由于肝脏形态结构失常, 确定肝段切除平面十分困难, 笔者在阻断肝动脉 门静脉分支确定
134 肝缺血界限的基础上, 依赖术中 B 超进一步精准 判断肝断面, 可以避开大血管及胆管损伤, 有效 地减少术中出血及避免术后胆瘘的发生 左外叶 切除紧贴镰状韧带左缘断肝 ; 右后叶切除先断扎 门静脉右后支 使用术中 B 超寻找肝右静脉主干, 进入肝实质后以肝右静脉主干为标志继续断肝 ; 半肝切除先阻断切除侧入肝血流, 再使用术中 B 超寻找肝中静脉主干, 进入肝实质后采用肝中静 脉作为标志 [9] 胆汁性肝硬化导致肝脏耐受热缺血损伤的能 力较差, 故我们一般采用选择性阻断切除侧入肝 血流, 不采用 Pringle 法, 旨在减少断肝出血的同 时保留剩余肝脏的功能 [10], 同时阻断肝下下腔静 脉能有效地减少肝断面的渗血, 保持术野清晰 [11] 采用 CUSA+ 电刀进行离断肝实质, 大大减少了 术中出血量和输血量, 降低术后胆瘘发生率, 但 其切肝时间稍长, 本研究结果与相关文献报道相 似 [12] 胆管一级分支断端及其周围常伴有扩张的 肝动脉分支, 需仔细缝合止血 当发生肝静脉主 干出血时, 不宜大块钳夹止血, 而应当先用镊子 夹住破裂口, 之后用 5-0 Prolene 血管缝线缝合破 口 [13] 肝创面宜仔细止血后敞开, 不对拢缝合断 面肝组织, 以免压迫肝静脉造成肝流出道梗阻及 肝脏缺血坏死 将大网膜覆盖肝创面及第一肝门 处, 有利于渗液局限, 同时利于再次手术时分离 粘连, 防止脏器损伤 参考文献 1 Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, et al. The significance of hepatectomy for primary intrahepatic stones[j]. Surg Today, 1999, 29(10): 1004-1010. 2 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除 21 世纪肝脏外科新理念 [J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21): 1601-1605. 3 Li SQ, Liang LJ, Peng BG, et al. Bile leakage after hepatectomy for hepatolithiasis: risk factors and management[j]. Surg, 2007, 141(3): 340-345. 4 范上达. 以肝中静脉为标志的精确肝切除 [J]. 中国现代普通外科进展, 2008, 11(2): 93-96. 5 Lang H, Radtke A, Hindennach M, et al. Impact of virtual tumor resection and computer-assisted risk analysis on operation planning and intraoperative strategy in major hepatic resection[j]. Arch Surg, 2005, 140 (7): 629-638. 6 潘卫东, 方和平, 刘波, 等. 术中超声引导纤维胆道镜治疗复杂型肝内胆管结石 [J/CD]. 中华普通外科学文献 : 电子版, 2010, 4(1): 49-51. 7 Elwood D, Pomposelli JJ. Hepatobiliary surgery: lessons learned from live donor hepatectomy[j]. Surg Clin North Am, 2006, 86(5): 1207-1217. 8 李相成, 姚爱华, 成峰, 等. 微创化在精准肝切除中的应用 [J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21): 1616-1619. 9 Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein[j]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6(4): 430-434. 10 陈应军, 甄作均, 苏树英, 等. 选择性肝血流阻断肝切除术的应用 [J/CD]. 中华普通外科学文献 : 电子版, 2007, 1(2): 110-112. 11 董家鸿. 肝细胞癌治疗理念与策略的转变 [J]. 中华消化外科杂志, 2009, 8(2): 85-87. 12 Wu CC, Yeh DC, Lin MC, et al. Improving operative safety for cirrhotic liver resection[j]. Br J Surg, 2001, 88(2): 210-215. 13 左朝晖, 欧阳永忠, 朱海珍, 等. 原发性大肝癌的外科治疗 [J]. 中国普通外科杂志, 2012, 21(1): 9-12. ( 收稿日期 :2013-04-26) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 陈曦. 精准肝切除治疗肝内胆管结石 60 例临床疗效分析 [J/CD]. 中华普通外科学文献 : 电子版, 2014, 8(2): 130-134.