第十五篇感染性疾病与抗感染药物 第一章感染与传染病 感染 (infection) 是病原体和人体之间相互作用的过程 在漫长的生物进化过程中, 有些微生物 寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应, 互不损害对方的共生状态 (commensalism), 如肠道中大肠杆菌和某些真菌 但这种平衡是相对的, 当某些因素导致各种因素所致的防御损伤, 体内处于共生状态的微生物, 或自然存在的隐匿病原微生物就会致病, 这种情况称为机会性感染 (opportunistic infection) 病原体是指感染人体后可导致疾病的微生物与寄生虫 病原体进入人体后可引起相互之间的斗争 由于适应程度不同, 在双方相互斗争的过程中可产生各种不同的表现, 临床上称为感染谱 (infection spectrum) 出现明显临床表现的感染只占全部感染中的一部分 大多数病原体感染都以隐性感染 ( 无临床表现的感染 ) 为主, 如甲型肝炎病毒 乙型脑炎病毒 结核杆菌等, 但有些病原体感染则以显性感染 ( 有临床表现的感染 ) 为主, 如汉坦病毒 麻疹病毒 水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等 临床上可碰到各种形式的感染情况 人体初次被某中病原体感染称为首发感染 (primary infection) 有些传染病很少出现再次感染, 如麻疹 水痘 流行性腮腺炎等 人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染 (reinfection), 较常见于疟疾 血吸虫病 钩虫病等 人体同时被两种以上的病原体感染称为混合感染 (coinfection) 这种情况临床上较为少见 人体于某种病原体感染的基础上再次被别的病原体感染称为重叠感染 (superinfection), 如慢性乙型肝炎病毒感染重叠戊型肝炎病毒感染 在重叠感染中, 发生于原发感染后的其他病原体感染称为继发性感染 (secondary infection), 如病毒性肝炎继发细菌 真菌感染 传染病 (communicable diseases) 是由病原微生物侵入人体所引起的具有传染性的一类疾病 引起传染病的病原体主要有病原微生物, 如朊毒体 (prion) 病毒(virus) 衣原体 (chlamydia) 立克次体(rickettsia) 细菌(bacteria) 真菌(fungus) 螺旋体(spirochete) 和寄生虫, 如原虫 (protozoa) 蠕虫(helminth) 感染人体后产生的有传染性, 在一定条件下可造成流行的疾病 传染病不应与感染性疾病 (infectious diseases) 等同, 后者是指由病原体感染所致的疾病, 包括传染病和非传染性感染性疾病 传染病的病理过程取决于病原微生物的性质和机体的反应性, 以及是否及时适当的治疗 传染病可在世界各地流行, 对人类的健康威胁很大 其发生和发展具有一定的社会性, 与社会人群的卫生条件 教育水平 生活习惯等有一定的关系 在许多发展中国家, 传染病的发生率和死亡率明显的高于发达国家, 是影响健康的主要疾病, 是严重的社会问题 而在发达国家, 传染病仅处于次要地位 传染病的病原体主要有细菌和病毒 近年来由于病原体的发病率和死亡率均已明显下降, 有些传染病已经消灭如天花, 有些也接近消灭如麻风 脊髓灰质炎等, 而另一些原已得到控制的传染病, 由于种种原因又死灰复燃, 其发生率又有上升趋势, 如结核病 淋病 梅毒等, 并出现了一些新的传染病如艾滋病 (AIDS) 传染性非典型肺炎 (SARS) 等 本章仅介绍结核病 麻风病 伤寒 细菌性痢疾 钩端螺旋体 流行性出血热和性传播疾病中的淋病 尖锐湿疣和梅毒 真菌种类繁多, 但与细菌相比, 对人类致病者相对较少 近年来由于抗生素 ( 尤其是广谱抗生素 ) 激素和抗肿瘤药的大量使用, 真菌感染有明显增长 真菌病在某些方面有别于
经典的传染病, 因此应引起重视 传染病在人群中发生或流行是一个复杂的过程, 必须同时具备传染源 传播途径和易感人群三个基本环节 传染病的病原体入侵人体, 常有一定的传染途径和方式, 并往往定位于一定的组织或器官 ( 特异的嗜组织性及嗜器官性 ) 如伤寒杆菌和痢疾杆菌均经消化道传染 前者主要定位于回肠淋巴组织, 而后者则主要走位于结肠 脑膜炎双球菌由上呼吸道粘膜侵入血道而走位于脑脊膜 病原体侵入机体后是否发病, 不仅取决于其数量和毒力, 也取决于机体的免疫防御功能状态 传染病的基本病变是炎症, 但不同传染病各有其病变特点 对此, 我们在学习传染病病理时应予重视 ( 陈季强 ) 第一节结核病 一 概述结核病 (tubercu1osis) 是由结核杆菌引起的一种传染病, 全身各器官均可发生, 但以肺结核最为多见 ( 一 ) 病因与发病机理结核病的病原菌是结核杆菌, 对人致病的主要为人型和牛型结核杆菌 结核杆菌不产生内 外毒素, 其致病力主要与菌体的类脂成分有关 其细胞壁所含的与蛋白质 多糖相结会的类脂成分占 60%, 其中以糖脂最为重要 ; 结核杆菌的毒力就是与一种糖脂的衍生物 - 索状因子相关 ; 索状因子能使病菌在培养基上呈蜿蜒索状生长, 并能破坏线粒体膜, 影响细胞呼吸和抑制白细胞游走 另一种称为蜡质 D 的糖脂可加强结核杆菌菌体的抗原性, 与菌体蛋白一起注入动物体内, 能引起机体强烈超敏反应 多糖物质可引起机体局部中性白细胞反应, 并可作为半抗原参与免疫反应 结核病主要经呼吸道吸入带菌飞沫或尘埃而传染, 少数人也可因食人带菌食物经消化道传染, 偶可经皮肤伤口感染 结核病的发生和发展取决于多种因素, 其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和机体的反应性 ( 免疫反应或变态反应 ) 后者在结核病的发病学上起着特别重要的作用 目前认为, 结核病的免疫反应主要是细胞免疫 一般在机体感染结核杆菌 2~6 周后出现细胞介导免疫的迟发性变态反应 T 淋巴细胞在受到结核菌的抗原刺激后可转化为致敏淋巴细胞, 当再次接触结核杆菌时, 致敏淋巴细胞可释放出各种淋巴因子, 如巨噬细胞趋化因子 移动抑制因子和激活因子等 这些因子可使巨噬细胞向感染部位聚集并激活巨噬细胞, 加强其吞噬和消化能力 这样, 在感染局部, 巨噬细胞聚集, 形成具有诊断价值的结核结节 (tubercle), 又称结核性内芽肿 (tuberculous granuloma), 它是细胞免疫的具体形态表现. 如果菌量较多, 毒力较强, 释出大量菌体蛋白, 则可引发剧烈的变态反应, 并由于 T 淋巴细胞大量淋巴毒素和巨噬细胞过多的溶酶体酶的释放等原因, 局部组织可发生干酪样坏死 (caseous necrosis) 由此可见, 结核病的免疫和变态反应两者相伴出现, 贯穿在结核病的病变过程中, 随机体内 外环境的变化而变化, 从而决定结核病的好转和恶化, 局限或播散 目前一般认为, 结核病的免疫反应和变态反应是二种不同的反应, 由不同的 T 淋巴细胞亚群释放的不同的淋巴因子所调控 ( 二 ) 基本病变结核病是一种特殊性炎症, 其病变具有一般炎症的变质 渗出和增生三种基本变化, 但
也有其特殊性 由于机体的免疫力和变态反应 细菌数量 毒力和组织特性的不同, 结核病可有以下不同病变类型 : 1. 以渗出为主的病变常见于病变早期, 或机体免疫力低下, 细菌数量多 毒力强, 或变态反应较强时 好发于肺 浆膜 滑膜及脑膜等处, 表现为浆液性炎或浆液纤维素性炎 早期有中性白细胞浸润, 继而由巨噬细胞取代 渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌 渗出性病变较不稳定, 当机体抵抗力增强时, 病变可完全吸收或转变为以增生为主的病变 ; 恶化时较易转变为以变质为主的病变 2. 以增生为主的病变当菌量较少, 毒力较低, 机体抵抗力较强时, 则发生以增生为主的病变, 形成具有诊断性意义的结核结节 一个典型的结核结节, 中央常发生干酪样坏死, 周围可见 1~2 个郎罕氏巨细胞 (Langhans giant cell) 和许多呈放射状排列的类上皮细胞 ( 图 15-1-1), 其外围聚集一些淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞 类上皮细胞 (epithelioid cell) 是组成结核结节的主要细胞成分, 呈梭形或多角形, 胞浆丰富, 淡伊红色, 细胞境界不清, 细胞间常以胞浆突起互相连络 ; 核呈卵圆形杆状, 染色质少, 可呈空泡状, 核内可见 1~ 2 个核仁 郎罕氏巨细胞是由多个类上皮细胞互相融合, 或由一个类上皮细胞经多次无丝分裂形成的, 是一种多核巨细胞 细胞体积大, 直径可达 300 m, 胞浆丰富, 其胞浆突起常与类上皮细胞相连接, 核与类上皮细胞相似, 但数目多, 有十几到几十个不等 核排列在胞体的周边部呈花环状 马蹄形, 亦可密集在胞体的一端 图 15-1-1 结核结节, 示类上皮细胞和郎罕氏巨细胞 单个结核结节肉眼不易看到, 当数个融合时约粟粒大小, 灰白色半透明状或略带黄色, 结节境界分明, 常微隆起于脏器表面 3. 以变质为主的病变在机体抵抗力低下或变态反应强烈, 结核杆菌数量多 毒力强等情况下, 上述渗出性和增生性病变均可发生干酪样坏死, 或少数病变一开始就发生于酪样坏死 坏死组织因含较多脂质而呈淡黄色, 均匀细腻, 状似奶酪, 故称干酪样坏死 镜下, 坏死区原组织结构轮廓消失, 呈红染无结构的颗粒状物 干酪样坏死物中常含有数量不等的结核杆菌 干酪样坏死有时可因嗜中性粒细胞及巨噬细胞释放大量溶解酶而发生液化
上述三种病变往往同时存在而以某一种病变为主, 而且随各种与病变有关因素的变化而互相转化 如以渗出为主的病变可因适当治疗或机体抵抗力增强而转化为增生为主病变 ; 反之, 机体抵抗力下降或变态反应增强, 渗出为主的病变转化为变质为主的病变, 增生为主的病变可转化为渗出为主病变或变质为主病变 因此, 结核病的受累器官或组织的病变常复杂多样 ( 三 ) 结局结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系 在机体抵抗力增强时, 结核杆菌被抑制或杀灭, 病变转向愈合 ; 反之, 则转向恶化 1. 转向愈合 (1) 吸收 消散 : 为渗出性病变的主要愈合方式, 渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消散 X 线检查可见边缘模糊 密度不匀 呈云絮状的渗出性病变的阴影逐渐缩小或被分割成小片, 以至完全消失, 临床上称为吸收好转期 较小的干酪样坏死灶及增生性病灶, 经积极治疗也有吸收消散或缩小的可能 (2) 纤维化 纤维包裹和钙化 : 增生性病变和小的干酪样坏死灶, 可逐渐纤维化, 最后形成疤痕而愈合, 较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化, 则由其周边纤维组织增生将坏死物包裹, 继而坏死物逐渐干燥浓缩, 并有钙盐沉着 钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留, 此病变临床虽属痊愈, 但当机体抵抗力降低时仍可复发进展 X 线检查, 可见纤维化病灶呈边缘清楚, 密度增高的条索状阴影 ; 钙化灶为密度甚高, 边缘清晰的阴影 临床称为硬结钙化期 2. 转向恶化 (1) 浸润进展 : 疾病恶化时, 病灶周围出现渗出性病变, 范围不断扩大, 并继发干酪样坏死 X 线检查, 原病灶周围出现絮状阴影, 边缘模糊, 临床上称为浸润进展期 (2) 溶解播散 : 病情恶化时, 干酪样坏死物可发生液化, 形成的半流体物质, 可经体内的自然管道 ( 如支气管 输尿管等 ) 排出, 致局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌, 可通过自然管道播散到其他部位, 形成新的结核病灶 X 线检查, 可见病灶阴影密度深浅不一, 出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影 临床称为溶解播散期 此外, 结核杆菌还可循血道 淋巴道播散至全身各处 二 肺结核病结核杆菌主要经呼吸道侵入人体, 所以肺是结核病的最常见器官 由于初次感染和再次感染结核杆菌时机体反应的不同, 肺部病变的发生和发展各有其特点, 所以肺结核病可分为原发性和继发性两大类 ( 一 ) 原发性肺结核病原发性肺结核病 (primary pulmonary tuberculosis) 是指人体初次感染结核杆菌后, 肺所发生的结核病 儿童多发, 故又称儿童型肺结核病 ; 但也偶见于从未感染过结核杆菌的青少年或成人 由于是初次感染, 机体尚未形成对结核杆菌的免疫力, 所以肺部结核病变不易局限, 细菌易沿淋巴管播散到肺门淋巴结, 导致淋巴结的结核病 有时还可经血道播散到全身各处 1. 病理变化结核杆菌经呼吸道进入肺内, 最先引起的病变称为原发病灶 (primary focus) 或 Ghon 灶 原发病灶通常只有一个, 多位于通气较好的部位, 即上叶下部和下叶上部, 靠近胸膜处, 右肺多见 眼观 : 病灶常呈圆形, 直径多在 1cm 左右, 色灰黄 镜检 : 初始为渗出性病变, 继而发生干酪样坏死, 周围形成结核性肉芽组织 由于是初次感染结核杆菌, 机体缺乏对结核杆菌的免疫力 病变局部的巨噬细胞虽能吞噬结核杆菌, 但不能杀灭它, 携带结核杆菌的巨噬细胞进入淋巴管, 循淋巴引流到达所属肺门淋巴结, 引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎 原发病灶 结核性淋巴管炎和肺门淋巴结炎, 三者合称为原发综合征 (primary
complex)( 图 15-1-2), 是原发性肺结核的特征性病变 结核性淋巴管炎肉眼不易看到, 淋巴结结核多累及一个或数个淋巴结 由于感染过程中变态反应逐步发展, 淋巴结内干酪样坏死较肺内原发病灶更为显著 X 线检查, 可见肺原发病灶和肺门淋巴结结核病灶的阴影由结核性淋巴管炎的条索状阴影相连, 形成哑铃状结构 图 15-1-2 肺原发综合征 2. 结局 (1) 痊愈 : 绝大多数原发性肺结核, 由于机体免疫力逐渐增强而自然痊愈 小的病灶可完全吸收或纤维化, 较大的病灶可发生纤维包裹和钙化 有时肺内原发病灶已愈合, 而肺门淋巴结病变继续发展, 蔓延到支气管淋巴结, 形成支气管淋巴结结核 经适当治疗这些病灶仍可被包裹 钙化或纤维化而痊愈 (2) 恶化 : 少数患儿因营养不良或同时患其他传染病 ( 如流感 麻疹 百日咳等 ), 使机体抵抗力下降, 或感染细菌量多, 毒力强时, 病变发生恶化, 肺内及肺门淋巴结结核病灶继续扩大, 并经以下途径播散 1) 支气管播散 : 肺原发病灶不断扩大, 干酪样坏死物液化并破入相连的支气管, 经支气管播散至同侧或对侧的肺叶, 引起小叶性干酪样肺炎 原发病灶内干酪样坏死物液化排出后, 则形成原发性空洞 此外, 肺门淋巴结干酪样坏死物也可破入支气管 但原发性肺结核经支气管播散较为少见, 这可能与儿童的支气管发育不完全易受外周病变压迫或因支气管口径较小易发生阻塞有关 2) 淋巴道播散 : 结核杆菌可由肺原发病灶经淋巴道播散, 致肺门和支气管淋巴结结核 ; 继而可通过淋巴管蔓延至气管分叉处 气管旁 纵隔及锁骨上下淋巴结 如淋巴管受阻时, 可逆行至腋下, 腹股沟及腹膜后淋巴结, 引起广泛的淋巴结结核 3) 血道播散 : 结核杆菌侵入血流后可引起血行播散性结核病 血道播散也可见于继发性肺结核病 由于机体抵抗力强弱 细菌进入血管数量 次数及急缓不同, 血行播散性结核
病有以下几种类型 : 急性全身粟粒性结核病 : 大量结核杆菌在短时间内一次或多次侵入肺静脉分支, 经左心至大循环, 播散到全身各器官如肺 肝 脾和脑膜等处, 可引起急性全身性粟粒性结核病 眼观 : 可见各器官均匀密布粟米大小 灰白色 境界清楚的圆形小结节 ( 图 15-3) 镜检: 多为增生性病变, 有结核结节形成, 偶而出现渗出 变质为主的病变 临床上病情危重, 有高热 衰竭 食欲不振 盗汗 烦躁不安等中毒症状 X 线检查两肺可见密度均匀, 粟米大小的点状阴影 治疗及时, 预后仍属良好 少数病例可因结核性脑膜炎死亡 图 15-1-3 脾粟粒性结核 慢性全身性粟粒性结核病 : 如结核杆菌在较长时间内间歇性少量进入血流, 或急性全身性粟粒性结核病不能及时控制, 病程迁延 3 周以上, 则形成慢性全身性粟粒性结核病 此时, 病变的性质和病灶的大小均不一致, 同时有增生 变质及渗出性病变 如少量结核杆菌经原发病灶内的毛细血管侵入血流, 可在某些肺外器官 ( 如骨 肾等 ) 形成潜伏性病灶 当机体抵抗力降低时, 它可再进一步发展, 成为肺外器官结核病的来源 急性肺粟粒性结核病 : 常是全身粟粒性结核病的一部分, 偶尔病变也可仅局限于两肺 由于肺门 支气管旁及纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近大静脉 ( 如无名静脉 颈内静脉 上腔静脉 ), 或因含有大量结核杆菌的淋巴液由胸导管回流, 经静脉入右心, 沿肺动脉播散于两肺也可导致本病 眼观 : 两肺充血, 重量增加, 切面暗红, 均匀密布灰白或灰黄色粟米大小的结节 慢性肺粟粒性结核病 : 多见于成年人 患者原发病灶已痊愈, 结核菌由肺外某器官的结核病灶间歇入血而致病 病程较长, 病变新旧不一, 大小不等, 以增生性改变为主 ( 二 ) 继发性肺结核病继发性肺结核病 (secondary pulmonary tuberculosis) 再次感染结核杆菌而发生的肺结核病, 多见于成人, 故又称成人型肺结核病 关于继发性肺结核病的细菌来源有两种意见 一般认为是内源性再感染所致, 即结核杆菌来自体内原有病灶 ( 原发性肺结核或肺外结核病灶 ) 发生血行播散, 在肺尖部形成潜伏性病灶 当机体抵抗力低下时, 病灶重新活动, 发展为继发性结核病 也有人认为系外源性结核菌再次引起肺部感染所致, 与原发性肺结核病无任何联系 如经常接触开放性肺结核病人, 可引起再次感染发病, 但这种情况较少见 患继发性肺结核病时机体对结核杆菌已产生一定免疫力, 因而其病变与原发性肺结核有以下不同特点 :1 病变多从肺尖部开始 这可能与该处血液循环和淋巴引流较差, 通气不畅, 致使局部组织抵抗力减弱, 细菌易在该处繁殖有关 ;2 机体已产生较强免疫力, 病变多以增生为主, 容易局限化, 主要通过支气管蔓延 结核杆菌不易侵入淋巴道和血道, 因此肺门淋巴结一般无明显病变, 因血道播散引起全身粟粒性结核病也极少见 ;3 病程长, 经过缓慢, 病变常随机体抵抗力的消长而波动变化, 时好时坏, 有时以增生为主, 有时以渗出 变质为
主 因此, 肺内病变新旧并存, 轻重不一, 远较原发性肺结核复杂 ( 表 15-1) 表 15-1 原发性和继发性肺结核病比较 原发性 继发性 感染结核菌 初次 再次 发病人群 儿童 成人 特异性免疫力 先无, 病程中发生 有 病理特征 原发综合征 病变多样 新旧并存 较局限 起效病灶 上叶下部或下叶上部近肺膜处 肺尖部 病变性质 以渗出和坏死为主 以增生和坏死为主 播散 多沿淋巴道或血道 多沿支气管 病程 短 大多自愈 长 波动性, 需治疗 继发性肺结核病根据其病变特点和临床经过, 可分为以下几种主要类型 : 1. 局灶型肺结核属非活动性肺结核病 病灶可为一个或数个, 直径一般为 0.5~1cm 大小, 常位于肺尖部, 右肺较多见 常以增生性病变为主, 中央可发生干酪样坏死 多数情况下, 病灶易局限, 常发生纤维化 钙化而愈合 X 线检查显示肺尖部有单个或多个境界清楚的结节状阴影 当病人抵抗力降低时, 可发展成为浸润型肺结核 2. 浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型, 属活动性肺结核病 大多数由局灶型肺结核发展而来, 少数一开始即为浸润型肺结核 病灶常位于肺尖或肺尖下部, 右肺多见 病变多以渗出为主, 镜检 : 肺泡腔内充满浆液 单核细胞 淋巴细胞和少量中性粒细胞, 病灶中央常发生干酪样坏死 X 线检查可见肺部锁骨下区出现边缘模糊的云絮状阴影, 故又称锁骨下浸润 本病多见于青年, 病人常有低热 疲乏 盗汗 咳嗽和咯血等症状 经及时和适当治疗, 渗出性病变可吸收 ; 增生性及变质性病变可通过纤维化 钙化而愈合 如病人抵抗力差或未能及时治疗, 病变继续发展, 干酪样坏死扩大 ( 浸润进展期 ) 坏死物液化经支气管排出后形成急性空洞 此种空洞一般较小, 壁薄, 内壁坏死层中有大量结核杆菌, 经支气管播散可引起干酪性肺炎 ( 溶解播散期 ) 经适当治疗, 洞壁肉芽组织增生使洞腔逐渐缩小, 最后形成疤痕组织而愈合 ; 或通过空洞塌陷, 形成索状疤痕而愈合 如急性空洞经久不愈, 则可发展为慢性纤维空洞型肺结核 3. 慢性纤维空洞型肺结核多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而成, 是成人慢性肺结核的常见类型 眼观可见肺内有一个或多个形状不规则, 大小不一的厚壁纤维性空洞, 多位于肺上叶 空洞附近肺组织常有明显纤维组织增生和肺膜增厚 镜检 : 空洞壁由三层结构, 内层为干酪样坏死物, 中层为结核性肉芽组织, 外层为增生的纤维组织 洞壁内层大量含菌坏死物不断经支气管播散至同侧或对侧肺组织, 形成新旧不等 大小不一, 病变类型不同的病灶, 病灶部位越低下病变越新鲜 由于空洞与支气管相通, 咳出含菌的痰经过呼吸道时可引起气管或喉结核, 被咽下可引起肠结核, 排出体外又成为结核病的传染源, 故此型又称开放性肺结核 经适当治疗及机体抵抗力的增强, 较小的空洞一般发生疤痕而愈合, 较大的空洞内壁坏死组织脱落净化, 肉芽组织逐渐变成纤维疤痕组织, 并通过邻接支气管上皮增生, 复盖空洞内面 此时空洞虽仍存在, 但已属愈合, 这种愈合方式称为开放性愈合 此型肺结核患者, 由于病变长期迁延反复, 肺组织遭受严重破坏引起广泛纤维化, 使肺体积缩小 变形 变硬, 肺膜广泛增厚并与胸壁粘连, 严重影响肺功能 肺广泛纤维化还可导致肺循环阻力增加, 肺动脉压增高, 进而引起肺原性心脏病 4. 干酪性肺炎 (caseous pneumonia) 常发生在机体免疫力差, 对结核杆菌高度敏感性的病人 由浸润型肺结核恶化进展, 或空洞内细菌经支气管播散在肺内形成广泛性渗出性病变,
并很快就发生干酪样坏死, 形成急性空洞 按病变范围可分为大叶性或小叶性干酪性肺炎 眼观 : 病变肺叶肿大变实, 切面呈干酪样, 常见多个薄壁空洞, 并可互相融合 镜检 : 肺泡腔内有浆液 纤维素性渗出物, 内含大量巨噬细胞 淋巴细胞, 并见广泛红染无结构的干酪样坏死, 其中可查见大量结核杆菌 患者病情发展迅猛, 病死率高, 故有 百日痨 或 奔马痨 之称 5. 结核球又称结核瘤 (tubercu1oma) 是一种孤立的 有纤维包裹 境界分明的球形干酪样坏死灶, 直径约 2~5cm; 多为单个病灶, 常位于肺上叶 切面灰白色, 质松软, 常呈同心圆状结构, 并可见点状钙化 结核球可由浸润型肺结核较大干酪样坏死灶纤维包裹发展而成 ; 也可因空洞的引流支气管被阻塞, 干酪样坏死物填满空洞, 形成球形实性坏死灶 ; 也可因灶性干酪性肺炎在机体抵抗力增强时病变趋于局限化, 周围由增生的纤维组织包绕所成 结核球为相对静止的病变 ; 但亦可恶化进展, 表现为干酪样坏死灶扩大 液化 溃破包膜 甚至形成空洞, 进而引起支气管播散 结核球因有纤维包裹, 坏死组织中又无血管, 药物不易渗入, 且其中细菌常已具有抗药性, 药物不易发挥作用, 故临床上多采取手术切除治疗 6. 结核性胸膜炎原发和继发性肺结核病的不同时期均可发生, 也可单独发生而不伴有肺部病变 按病变性质常分为干性和湿性两种, 其中以湿性较多见 (1) 湿性结核性胸膜炎 : 又称渗出性结核性胸膜炎 大多发生于原发性肺结核的过程中, 为肺内原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌经淋巴道播散至胸膜所致, 或是对弥散至胸膜的菌体蛋白的变态反应 病变主要为浆液纤维素性炎 胸膜腔渗出液中有浆液 纤维素和淋巴细胞, 有时有较多的红细胞及脱落的间皮细胞, 但结核杆菌难以查见 临床上常有胸痛 胸膜摩擦音及胸腔积液的体征 经适当治疗一般可完全吸收而痊愈 如渗出物中纤维素较多不易吸收, 则可发生机化, 使胸膜增厚并发生粘连 (2) 干性结核性胸膜炎 : 又称增生性结核性胸膜炎 是由肺膜下结核病灶直接蔓延的结果 病变多为局限性, 以增生性改变为主, 浆液渗出较少 一般通过纤维化而痊愈, 并常使局部胸膜增厚和发生粘连 三 肺外结核病肺外结核病是指肺以外各器官所发生的结核病 除淋巴结结核和部分肠结核外, 其他器官结核病多为原发性肺结核血行播散所致的潜伏病灶再活动的结果, 由继发性肺结核引起的肺外器官结核病较少见 常见的肺外器官结核病如下 ( 一 ) 肠结核病肠结核病有原发性和继发性二种 原发性肠结核较少见, 常发生于小儿 因食入含结核杆菌的牛奶或乳制品而感染 细菌侵入肠粘膜形成原发性结核病灶, 继而细菌循淋巴管到达肠系膜淋巴结, 形成与原发性肺结核相似的肠原发综合征 大多数肠结核病继发于空洞型肺结核, 因咽下含菌的痰而引起 肠结核病好发于回盲部, 其他肠段较少发生 这可能是由于结核杆菌易侵犯淋巴组织, 而回盲部肠壁淋巴组织最为丰富 ; 并且肠内容物在回盲部的滞留时间较长, 加之此处肠管在推送肠内容物过程中蠕动和反蠕动较为剧烈, 易引起局部组织机械性损伤, 从而使结核杆菌有更多机会侵入肠壁引发肠结核 按其病变特点可分为两型 1. 溃疡型较多见 结核杆菌侵入肠粘膜上皮, 进入肠壁淋巴组织引起结核结节形成 继而结核结节逐渐融合并发生干酪样坏死, 破溃后形成溃疡 因病变沿肠壁环形淋巴管扩展, 所以逐渐扩大的溃疡多呈环状, 与肠管长轴垂直 溃疡一般较浅, 边缘参差不整齐, 底部不平坦, 附有干酪样坏死物, 其下为结核性肉芽组织 肠的浆膜面充血, 伴有纤维素渗出和结核结节形成, 受累的浆膜层常与邻近组织发生粘连 临床上可有腹痛 腹泻 营养障碍等症状 溃疡愈合后, 由于疤痕组织的收缩可引起肠腔狭窄
2. 增生型此型少见, 以增生性病变为主, 肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生, 使肠壁增厚 变硬, 肠腔狭窄, 粘膜上有浅在溃疡及息肉形成 临床上表现为慢性不全性肠梗阻, 右下腹常可触及肿块, 故需与肿瘤相鉴别 ( 二 ) 结核性脑膜炎结核性脑膜炎多见于小儿, 往往是肺原发综合征病变血道播散的结果, 故常为全身粟粒性结核病的一部分 ; 亦可由成人肺和肺外结核通过血道播散引起 ; 部分病例也可由脑实质内的结核球液化溃破, 大量结核杆菌直接进入蛛网膜下腔所致 病变主要为渗出性改变, 以脑底部最明显 可见视交叉, 脚间池 桥脑等处蛛网膜下腔有多量灰黄色胶冻样渗出物积聚, 偶见灰白色结节 镜检 : 蛛网膜下腔渗出物主要为浆液 纤维素 巨噬细胞 淋巴细胞, 可有干酪样坏死发生, 偶见典型结核结节形成 部分病程迁延的病例, 可因渗出物机化使蛛网膜下腔发生粘连, 第四脑室正中孔和外侧孔堵塞并发脑积水 ; 如发生闭塞性血管内膜炎, 可引起多发性脑软化, 病灶多见于侧脑室白质 纹状体及颞叶等处 临床上除结核中毒症状外, 病人可出现头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿及意识障碍 ; 重症者发生惊厥 昏迷 体检时有颈项强直等脑膜刺激症 脑脊液压力高, 外观澄清或毛玻璃状, 细胞数增高, 糖和氯化物均降低, 可查见结核杆菌 ( 三 ) 肾结核病最常见于青壮年男性 多为单侧性, 病原菌来自肺结核病灶的血道播散 病变常起始于肾锥体乳头或肾皮 髓质交界处 最初为局灶性结核病变, 继而发生干酪样坏死, 破坏肾乳头而溃入肾盂, 形成结核性空洞 ; 如病变不断扩展, 可形成多数结核空洞, 最终使肾组织仅剩一空壳 由于含菌的干酪样坏死物随尿液下行, 输尿管及膀胱可相继感染, 并继而累及对侧输尿管及肾脏 临床表现为尿频 尿急 血尿 脓尿等症状 如两侧肾脏严重受损, 可引起肾功能不全 ( 四 ) 生殖系统结核男性泌尿系统结核时病菌经尿道可感染前列腺 输精管 附睾, 偶可累及睾丸 附睾结核时可引起附睾增大 轻微疼痛等症状 女性以输卵管结核最常见, 其次为宫内膜 卵巢 子宫颈等, 多由血道或淋巴道播散而来 生殖系统结核是造成男女不孕的重要原因之一 ( 五 ) 骨及关节结核病骨及关节结核病多由血道播散所致 常见于儿童和青少年, 因此时骨发育旺盛, 骨内血管丰富, 细菌有较多机会在该处停留, 引发病变 骨结核多见于脊椎骨 指骨及长骨骨髓 ( 股骨下端和胫骨上端 ) 关节结核以髓 膝 踝 肘等关节多见 外伤可为发病诱因 1. 骨结核病常起始于松质骨内, 在小结核病灶发生后, 病变的继续发展可分为两型 较多见的是干酪样坏死型, 病变部位发生明显的干酪样坏死, 破坏骨质形成死骨, 周围软组织亦常受累, 形成结核性肉芽组织及干酪样坏死 坏死物液化并在骨旁形成 结核性脓肿, 由于此脓肿局部无红 热 痛, 故有 冷脓肿 之称 病变穿破皮肤, 可形成经久不愈的窦道 另一种为增生型, 较少见 主要形成结核性肉芽组织, 病灶内骨小粱被侵蚀 吸收和消失, 无明显干酪样坏死及死骨形成 脊椎结核是骨结核中最常见的一种 常累及第 10 胸椎至第 2 腰椎, 少数累及颈椎 病变由椎体开始, 常发生干酪样坏死, 进而可破坏椎间盘及邻近椎体 由于病变椎体不能负重, 因而塌陷, 引起脊柱后凸畸形 ( 驼背 ) 如病灶穿破骨质, 侵犯周围软组织, 干酪样坏死物液化后可在局部形成结核性脓肿或沿筋膜间隙向下流注, 在远隔部位形成 冷脓肿, 如腰椎结核可在腰大肌鞘膜下, 腹股沟韧带下及大腿部形成 冷脓肿 由于脊椎后凸和椎旁结核性肉芽组织或 脓肿 压迫脊髓, 可致截瘫 2. 关节结核常继发于骨结核, 少数由血道直接感染关节滑膜而发病 关节骨膜有结核性肉芽组织形成, 关节腔内有浆液 纤维素渗出物 软组织炎性水肿, 因而关节肿胀 病
变累及软组织和皮肤, 可因发生干酪样坏死, 穿破皮肤形成窦道 病变愈合时, 关节腔为大 量纤维组织充填, 从而使关节僵直畸形, 失去运动功能 第二节麻风病 麻风病 (1eprosy) 是由麻风杆菌引起的慢性传染病 病变主要累及皮肤和周围神经, 临床表现为麻木性皮肤损害 神经粗大或肢体残废 晚期还可侵犯深部组织和内脏 麻风病在世界上流行甚广, 以热带地区较多 ( 一 ) 病因及传染途径本病的病原菌是麻风杆菌, 属抗酸分枝杆菌, 常排列成束状或球状 麻风杆菌的人工培养至今尚未成功, 麻风病动物模型的复制也十分困难 本病的早期诊断须依靠活检 麻风病人是本病的传染源, 其中瘤型和界线类麻风病人是主要传染源 这些病人的汗液 痰液 精液 乳汁 鼻及阴道分泌物均含麻风杆菌 麻风杆菌主要通过破损皮肤或粘膜进入人体 长期与传染性麻风病人直接接触而感染麻风病是本病的主要传染途径 ; 通过呼吸道或昆虫叮咬皮肤而传染也是可能的传染途径 麻风杆菌侵入人体后是否发病主要决定于机体的抵抗力 麻风菌感染后, 一般经过 2~4 年的潜伏期才发病 也有在数月内发病 ( 二 ) 分类及病理变化根据临床表现 细菌检查 免疫状态及病理变化, 麻风病可分为有明显稳定性的两型, 即瘤型和结核样型, 以及易演变的两类, 即界限类和未定类 1. 结核样型麻风此型约占麻风病患者的 70%, 因其基本病变与结核性肉芽肿相似, 故称结核样型麻风 患者细胞免疫反应较强, 因而病变常局限, 病灶内含菌很少, 传染性低, 病变发展缓慢, 治疗效果及预后较好 病变主要累及皮肤及周围神经, 很少侵犯内脏 (1) 皮肤病变 : 主要为边缘清楚的小斑疹或中央略下陷, 边缘略高起的丘疹 皮损大小不一, 形状不规则, 但境界清晰 病变部位皮肤感觉障碍并出现闭汗, 色素减退, 多见于面部 肩部 四肢和臀部等处 镜检 : 病变主要在真皮内, 形成多少不等的由类上皮细胞构成的病灶, 其中可见少数郎罕氏巨细胞, 周围有淋巴细胞包绕, 与结核结节相似, 故称结核样结节, 但病灶中央罕见干酪样坏死 这些病灶大多数位于小血管 皮肤附件及皮小神经周围 随着病变进展, 皮肤附件及神经小支遭受不同程度的破坏 抗酸染色难以查见麻风杆菌 晚期, 类上皮细胞崩解吸收, 由纤维细胞增生使病灶纤维化 (2) 周围神经病变最常侵犯耳大神经 尺神经 桡神经及腓神经等 受累神经逐渐变粗 变硬, 呈梭形 结节状或串珠状 镜检 : 病变的神经内有结核样结节形成和淋巴细胞浸润, 病灶中央有时可出现干酪样坏死 该处神经纤维可被摧毁, 甚至液化形成所谓 神经脓肿 病变愈复时病灶纤维化, 从而使神经进一步变粗变硬 当神经损害严重时, 可发生神经营养障碍及运动功能障碍, 从而使其所支配的肌肉萎缩 骨质吸收而形成 鹰爪手, 并出现溃疡及肢体畸形等 2. 瘤型麻风约占麻风病总数的 20% 因皮肤损害常形成结节状隆起, 外观与肿瘤结节相似, 故称之为瘤型麻风 由于机体缺乏对麻风杆菌的特异细胞免疫反应, 细菌在体内大量繁殖, 因此传染性较强, 病变发展快而且广泛, 除侵犯皮肤和神经外, 还常侵犯鼻粘膜 淋巴结以及肝 脾 睾丸等器官 (1) 皮肤病变初期为红色小斑疹, 以后逐渐扩大融合成弥漫性浸润, 高出皮肤表面的结节状病灶 结节的大小不一, 分布也不一致, 常先发生于面部, 形成 狮容, 继而可出现于四肢, 肩背部及臀部等处 结节常破溃形成溃疡 病变的发展可致趾 指变短, 甚至手足脱落, 成为残废 此外尚有脱发 脱眉等表现 镜检 : 真皮层有多量泡沫细胞和少数散在
的淋巴细胞浸润 泡沫细胞由巨噬细胞转化而成, 后者吞噬麻风杆菌后, 菌体崩解, 释出大量类脂质, 致使巨噬细胞胞浆呈泡沫状 抗酸染色在泡沫细胞内可见多量麻风杆菌, 常聚集成团球状 病变早期, 炎症细胞多在真皮小血管及皮肤附件周围呈灶性浸润 随着病变的发展, 散在的病灶互相融合成弥漫状, 侵犯整个真皮层, 甚至累及皮下脂肪层 表皮可萎缩变薄, 表皮与浸润灶之间有一薄层无细胞浸润带 病变累及皮肤附件及皮小神经, 可引起脱发 脱眉, 甚至形成溃疡等 病变发展到晚期, 泡沫细胞逐渐减少并发生纤维化, 最后病变完全消退仅留疤痕 (2) 周围神经受累神经也变粗, 但不如结核样型麻风明显 镜检 : 病变早期可见神经纤维间及神经束衣内有较多泡沫细胞及少量淋巴细胞浸润, 其中有大量麻风杆菌 神经纤维的破坏程度比结核型为轻, 但到晚期亦可导致肌肉萎缩 残肢和畸形 病变消退后, 亦可见纤维组织增生及疤痕化 (3) 其他器官的改变鼻粘膜病变在瘤型麻风中很常见, 且发病时间早, 可形成糜烂性 溃疡性或结节性损害, 病变严重者可破坏鼻软骨组织导致鼻中隔穿孔和鼻梁塌陷 鼻粘膜及其分泌物含有大量麻风杆菌, 为重要的传染源 淋巴结也常有麻风病变 晚期还侵犯肝 脾 睾丸等处 3. 界限类麻风此类麻风少见, 为同一病人同时具有结核样型和瘤型两种麻风病变的类型, 可能是结核样型向瘤型转变的过渡阶段, 也可能是由未定类麻风转变而来 病变可侧重瘤型或结核样型 4. 未定类麻风少见, 属麻风早期病变, 其免疫状态不稳定, 麻风菌素试验多数为阳性, 难以查见麻风杆菌 临床上皮损多为淡红色或浅色斑疹, 常伴轻度感觉障碍 镜检 : 可见真皮血管 皮肤附件及皮小神经周围有淋巴细胞及巨噬细胞为主的非特异性炎性细胞浸润 此类麻风虽有可能自然消退, 但多数转变为结核样型麻风, 少数转变为瘤型麻风 ( 三 ) 结局麻风的发病 临床表现 病变过程 转化及预后等都取决于机体的免疫状态 结核样型麻风患者机体抵抗力一般较强, 早期和轻度病变能够自愈, 适当治疗可加速恢复健康 若神经受累应及早治疗, 以免由于神经损害引起肢体残废畸形 瘤型麻风由于机体细胞免疫严重缺陷, 治愈较难, 且易复发, 到晚期可引起肢体残废 神经麻痹 眼球损害以至失明等, 还可因继发感染或合并症而危及生命 只有经过长期有效治疗, 当机体抵抗力增强时, 才有可能向界线类麻风转化 第三节伤寒 伤寒 (typhoid fever) 是由伤寒杆菌引起的急性传染病 主要病变是全身单核巨噬细胞增生, 尤以回肠末端淋巴组织病变最为明显 临床表现以持续高热 相对缓脉 脾肿大 皮肤玖瑰疹和白细胞减少为特征 ( 一 ) 病因及传染途径伤寒杆菌属沙门氏菌族, 为革兰氏染色阴性的具有鞭毛的杆菌 菌体崩解时释放的内毒素是伤寒杆菌的主要致病因素 伤寒杆菌随患者或带菌者的肠道排泄物和尿液排出体外, 通过污染水源和食物, 经消化道感染 苍蝇可作为本病的传播媒介 本病多见于儿童和青壮年 全年均可发病, 但以夏秋季节多发 ( 二 ) 发病机理伤寒杆菌进入消化道后, 一般可被胃酸杀灭 如入侵的菌量较多又未能被胃酸杀灭, 则可进入小肠, 穿过粘膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织及肠系膜淋巴结, 并在其中繁殖, 病菌可
随淋巴进入血流, 引起菌血症 血液中的细菌很快被全身单核巨噬细胞系统的细胞吞噬, 并在其中繁殖 此阶段患者无明显临床症状, 为伤寒的潜伏期 如机体抵抗力差, 进而可相继发展为毒血症 败血症 出现明显的全身单核巨噬细胞增生及中毒症状, 如高热 脾肿大, 皮肤玖瑰疹和白细胞减少等, 此阶段相当于伤寒病程中的高峰期 肝和胆囊内繁殖的大量细菌随胆汁再度排入小肠, 又可穿过肠粘膜上皮再次侵入肠壁淋巴组织, 从而使原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过敏反应, 以至坏死 脱落 形成溃疡 与此同时, 由于体内免疫力逐渐增强, 血液内和组织中的细菌也逐渐被杀灭, 病变随之愈合 ( 三 ) 病理变化及临床病理联系病变主要累及全身单核巨噬细胞系统, 尤其是肠道淋巴组织 肠系膜淋巴结 肝 脾和骨髓等处 同时, 由于细菌及其内毒素的作用, 全身许多器官也可受累 伤寒菌引起的炎症属急性增生性炎, 病变以巨噬细胞增生为特点 巨噬细胞有活跃的吞噬能力, 胞浆中常有吞噬的伤寒杆菌 淋巴细胞 红细胞和坏死细胞碎屑, 这种细胞称为伤寒细胞 (typhoid cell) 伤寒细胞常聚集成团, 形成伤寒肉芽肿 (typhoid granuloma), 即伤寒小结 typhoid noducle( 图 15-1-6), 具有病理诊断意义 图 15-1-6 伤寒小结 1. 肠道病变病变主要发生在肠壁淋巴组织, 尤以回肠下段的集合和孤立淋巴小结最为严重 典型的病变发展经过分为四期, 每期约一周 (1) 髓样肿胀期 : 相当于起病的第 1 周 集合和孤立淋巴小结增生 肿胀, 呈圆形或椭圆形, 隆起于粘膜表面, 灰红色 质软, 表面凹凸不平, 似脑回状, 故称髓样肿胀 ( 图 15-1-7) 附近肠粘膜呈卡他性炎 镜检 : 淋巴组织中大量巨噬细胞增生并见伤寒肉芽肿形成, 其中几乎无中性粒细胞浸润 肠壁血管充血, 间质水肿 此期临床上由于菌血症 毒血症逐渐加重, 体温呈梯形上升, 伴头痛 乏力及右下腹轻度压痛 如适当治疗, 病原菌被杀灭, 病变可逐渐趋于愈合 否则, 病变将进一步发展
图 15-1-7 肠伤寒 ( 髓样肿胀期 ) (2) 坏死期 : 相当于发病后第 2 周, 肿胀的淋巴组织中心部坏死, 并逐渐扩大融合, 累及粘膜表层 坏死区凹陷, 灰白色或灰绿色, 无光泽 镜检 : 坏死组织呈一片红染无结构的物质 坏死的发生主要是由于细菌内毒素作用以及巨噬细胞大量增生, 压迫毛细血管或血管内血栓形成, 造成缺血所致 此时细菌被大量杀灭, 释出大量内毒素, 使中毒症状表现更为明显, 出现持续高热, 神志不清, 相对缓脉, 有的肝脾肿大 (3) 溃疡期 : 相当于起病后第 3 周 坏死灶脱落形成溃疡, 溃疡边缘隆起, 底部高低不平 溃疡的形状和大小因受累的淋巴小结的不同而异, 呈圆形或椭圆形 椭圆形溃疡长轴与肠管纵轴平行 溃疡一般深达粘膜下层, 严重者可深达肌层或浆膜层, 甚至发生穿孔 如侵蚀小动脉可引起出血 此期由于机体的抵抗力已开始占优势, 特异性抗体不断增多, 肥达氏反应效价显著增高, 使菌血症消失, 体温开始向正常水平波动, 全身中毒症状逐渐缓解 (4) 愈合期 : 相当于起病后的第 4 周 溃疡逐渐由从底部生长出的肉芽组织填平, 然后由周围肠粘膜上皮再生而愈合, 一般不引起肠腔狭窄 此期机体抵抗力已占明显优势, 体温呈弛张性梯形下降至正常, 食欲 体力逐渐得到恢复 2. 其他单核巨噬细胞系统病变 (1) 肠系膜淋巴结 : 回肠下段附近的淋巴结群常明显肿大 镜检 : 淋巴窦扩张, 其中充满大量吞噬活跃的巨噬细胞, 可见伤寒肉芽肿和灶性坏死形成 (2) 脾脏 : 中度肿大, 可达正常的 2~3 倍, 包膜紧张, 暗红色, 质软, 切面可刮下多量脾髓, 脾小体不明显 镜检 : 红髓高度充血, 巨噬细胞弥漫性增生, 有伤寒肉芽肿和灶性坏死形成 患者因脾肿大可有左季肋部压痛 (3) 肝脏 : 体积增大, 包膜紧张 镜检 : 肝细胞高度浊肿 脂肪变性, 并可见散在的伤寒肉芽肿及灶性坏死 肝窦扩张充血, 门管区有巨噬细胞和淋巴细胞浸润 (4) 骨髓 : 主要病变为巨噬细胞增生, 伤寒肉芽肿形成及灶性坏死 粒细胞系为大量巨噬细胞所取代 患者血内中性粒细胞和嗜酸性粒细胞明显减少, 一般认为可能是骨髓内粒细胞系由于细菌内毒素作用和增生巨噬细胞的挤压影响其造血功能
3. 其他器官的病变 (1) 胆囊 : 伤寒杆菌易在胆囊内大量繁殖, 并随胆汁排人肠道 ; 有的病人病愈后仍可由胆汁长期排菌, 成为带菌者, 是重要的传染源 (2) 心肌 : 心肌纤维水肿, 严重者可出现中毒性心肌炎 临床上特征性重脉和相对缓脉的产生可能是由于细菌毒素对心肌的损害和迷走神经兴奋性增高所致 (3) 横纹肌 : 膈肌 腹直肌和大腿内收肌常发生凝固性坏死 ( 亦称蜡样变性 ), 临床上出现肌痛和皮肤知觉过敏 (4) 皮肤 : 发病第 2 周, 胸 腹 背部皮肤出现淡红色小斑丘疹, 直径 1~5mm, 称为 玫瑰疹 一般在 2~4 天内消失, 其发生是由于皮肤毛细血管因细菌栓塞和毒素作用而扩张和发生小灶性炎 ( 四 ) 结局及并发症伤寒一般经过 4~5 周即可痊愈, 并获得持久免疫力 少数患者可发生以下并发症 : 1. 肠出血多发生于溃疡期, 轻重不等, 出血严重者可引起休克 2. 肠穿孔多见于溃疡期, 穿孔常位于回肠未端, 在肠胀气和腹泻的情况下更易发生 穿孔后可引起弥漫性腹膜炎 肠出血和肠穿孔是伤寒病的主要死因 3. 支气管肺炎机体抵抗力低下时, 伤寒病人易并发支气管肺炎, 一般由肺炎球菌或其他呼吸道细菌感染引起, 少数病例也可由伤寒杆菌直接引起, 以儿童患者多见 第四节细菌性痢疾 细菌性痢疾 (bacillary dysentery), 简称菌痢, 是由痢疾杆菌引起的一种常见肠道传染病 全年均可发生, 以夏秋季多见 儿童发病率较高 病变特征是以大量纤维素渗出形成假膜 ; 临床常表现腹痛 腹泻 粘液脓血便和里急后重 ( 一 ) 病因与发病机理志贺菌 (shigella) 又称痢疾杆菌, 为革兰氏阴性杆菌, 主要有四型, 即痢疾志贺氏 福氏志贺菌 鲍氏志贺菌和宋内氏志贺菌 在我国, 福氏和宋氏痢疾杆菌引起的菌痢较常见 病菌均可产生内毒素 志贺菌还可产生外毒素 菌痢病人及带菌者为本病的传染源, 通过含菌粪便污染饮水 食物 用具或手, 再经口而传染 苍蝇对本病的传播起重要媒介作用 痢疾杆菌进入消化道后, 大部分可被胃酸杀灭, 如有少量病菌进入肠道, 亦可通过正常肠道菌群的拮抗作用将其排斥 ; 此外, 肠粘膜的分泌型 IgA 能排斥痢疾杆菌对肠粘膜上皮的粘附, 使之不能侵袭粘膜上皮细胞, 从而防止菌痢的发生 但如侵入的病菌数量多 毒力强或机体抵抗力降低时, 如过度疲劳 暴饮暴食 胃酸缺乏等, 即易发病 痢疾杆菌进入肠道生长 繁殖, 借助菌毛的作用粘附于大肠粘膜上皮细胞表面, 进一步侵入上皮细胞继续生长 繁殖 ; 继而侵入固有层, 并在该处生长 繁殖, 并释放毒素引起肠壁弥漫性急性炎症和全身毒血症反应 志贺菌释放的外毒素是导致疾病早期水样腹泻的主要原因 ( 二 ) 病理变化及临床病理联系病变主要累及大肠, 特别是乙状结肠和直肠病变更为严重 根据肠道病变特点和临床经过的不同, 菌痢可分以下三种 1. 急性细菌性痢疾病变初期呈急性卡他性炎, 结肠粘膜及粘膜下层充血 水肿 中性粒细胞浸润, 可有点状出血, 粘液分泌增多 病变进一步发展, 粘膜上皮出现坏死, 大量纤维素渗出, 后者与坏死的粘膜组织 中性粒细胞 红细胞和细菌一起形成假膜 ( 图 15-1-8) 假膜首先呈糠皮样散在分布于粘膜皱襞的顶部, 并逐渐融合成片 假膜呈灰白色, 有时可因
出血或胆汁浸染而呈暗红色或灰绿色 其下方粘膜组织仍有充血 水肿和中性粒细胞浸润 发病后约一周左右, 由于中性粒细胞释出的蛋白水解酶的作用, 将纤维素等溶解 液化, 使假膜成片脱落, 形成大小不一, 形状不规则的地图状溃疡 溃疡大多浅表, 甚少穿透粘膜肌层, 但偶有向肠壁深层发展引起穿孔 炎症消退后, 溃疡由周围组织再生修复而愈合 一般不遗留明显疤痕, 不至引起肠腔狭窄 图 15-1-8 细菌性痢疾 急性菌痢患者由于细菌毒素引起毒血症的缘故, 临床上可出现发热 全身不适和白细胞增高等症状 腹痛是由于炎症刺激肠壁, 引起肠蠕动增强和肠平滑肌痉挛所致 炎症刺激直肠和肛门括约肌的神经末梢还可引起排便次数频繁, 使病人产生里急后重 肠粘膜早期病变为卡他性炎, 故患者排稀便和粘液便 ; 后因肠粘膜假膜脱落形成溃疡, 则转为排脓血便 2. 中毒型细菌性痢疾本型为急性菌痢的一种特殊类型 起病急骤, 发病后数小时或十几小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭, 但肠道病变和症状不明显 多见于 2~7 岁体质较好的儿童, 成人罕见 常由毒力较弱的福氏或宋氏痢疾杆菌引起, 而毒力较强的志贺氏菌反而少见 其发病机理不明, 可能与特异体质有关, 也可能由于小儿神经系统发育不完全, 对内毒素反应较高所致 中毒型菌痢肠道病变一般都较轻微 肠粘膜可见充血 水肿和少量中性粒细胞浸润, 粘液分泌增加, 极少出现溃疡, 有时肠壁淋巴滤泡增生 肿胀 由于全身小血管的痉挛, 各器官缺血缺氧, 进而引起淤血 水肿 心 肾 脑等脏器变化明显, 甚至出现灶性坏死 3. 慢性细菌性痢疾一般多由急性菌痢转变而来, 其中以福氏痢疾杆菌感染者为多 病程可长达数月或数年 在此期间, 肠粘膜溃疡形成与组织修复常交替进行, 有些粘膜溃疡愈合, 有的尚未完全愈合或又发生新的溃疡 慢性菌痢的溃疡一般可深达肌层, 溃疡底部有肉芽组织增生及疤痕形成, 溃疡边缘的粘膜常过度增生而形成息肉 因肠壁反复受损, 纤维组织大量增生, 使肠壁不规则增厚 变硬, 病变严重者可造成肠腔狭窄 慢性菌痢患者由于肠道变此起彼伏, 临床上可出现不同程度的肠道症状, 如腹痛 腹胀 腹泻或便秘与腹泻交替出现, 常带有粘液或少量脓血 急性发作, 肠道炎症加剧时, 可出现
急性菌痢的症状 ( 三 ) 结局大部分病例在急性期治愈, 部分慢性病例可反复发作或成为慢性带菌者 少数患者可出现肠出血 肠穿孔 肠狭窄及支气管炎等并发症 中毒型菌痢的病死率较高 第五节钩端螺旋体病 钩端螺旋体病 (leptospirosis) 是由致病性钩端螺旋体引起的急性传染病 世界各地均有流行, 以热带和亚热带常见 我国以长江流域流行较重 发病季节主要集中在夏秋水稻收割期间,6~10 月最多 青壮年农民发病率较高 临床主要表现高热 头痛 全身酸痛 腓肠肌痛 眼结膜充血 淋巴结肿大 皮疹等全身急性感染症状, 以及脏器损害的相应症状 ( 一 ) 病因及发病机理钩端螺旋体病 ( 简称钩体病 ) 的病原体为致病性钩端螺旋体 ( 简称钩体 ) 钩体长约 6~ 20 m, 宽 0.1~0.2 m, 具有细密规则的螺旋, 钧体的一端或两端弯曲成钩状 用镀银染色法可检查组织中存在的钩体, 血 尿等新鲜标本中的钩体可用暗视野显微镜观察 鼠类和猪是本病的主要传染源, 常通过接触传染 人接触带菌动物的排泄物或由这些排泄物污染的水源而感染 ; 污染的水及食物可经消化道传染 ; 洪水泛滥时, 钩体污染水源也可引起流行 ; 此外患本病的孕妇, 钩体可经胎盘感染胎儿 钩体经正常或损伤的皮肤和粘膜进入人体后, 迅速进入血流, 继而引起败血症, 引起全身中毒性损害和毛细血管通透性增高所致出血 ( 二 ) 病理变化 1. 血管病变本病属急性出血性炎症 病变主要累及全身毛细血管 毛细血管广泛扩张充血, 通透性增高造成漏出性出血 出血灶内炎症反应一般较轻微, 可有少量单核细胞 淋巴细胞和中性粒细胞浸润 2. 脏器病变 (1) 肝脏 : 肝脏病变以黄疽出血型最为显著 肝脏肿大, 包膜紧张, 质软, 色黄 切面可见点状出血 镜检 : 肝细胞水肿, 脂肪变性, 重者出现灶性坏死 肝窦旁间隙水肿使肝细胞索离断, 肝小叶结构紊乱 门管区炎症细胞浸润, 小胆管可见胆汁淤积 肝细胞和枯否氏细胞内可见变性的钩体 由于肝脏损害, 临床上可出现重度黄疽和皮肤 粘膜广泛出血, 严重者可发生肝功能衰竭 (2) 肺脏 : 主要表现为肺出血, 出血程度轻重不一 轻者为点状出血, 严重者为全肺弥漫性出血, 可致死 眼观 : 两肺各叶体积增大, 重量增加, 外观呈暗紫红色 切面见肺叶几乎全部或大部因出血变实, 暗红色, 似血凝块 气管和支气管内亦充满血液 镜检 : 肺泡壁毛细血管高度充血, 但未见明显血管破裂现象 支气管和肺泡腔内充满大量红细胞, 而白细胞及浆液渗出均不明显 (3) 肾脏 : 主要病变为间质性肾炎和肾小管上皮细胞不同程度变化性坏死 在肾功能衰竭型最为严重, 其他各型也可发生 眼观 : 肾脏稍肿大, 切面可见皮 髓质充血, 有点状出血, 皮质增厚 镜检 : 肾小管上皮细胞水肿, 有轻重不等的坏死 ; 肾小管扩张, 腔内可见红细胞 白细胞 蛋白和细胞碎片形成管型 肾间质充血 水肿, 灶性出血, 少量炎症细胞浸润 肾小球一般无明显变化 肾组织内易查到钩体 病变严重者可引起急性肾功能衰竭 (4) 心脏 : 心外膜和心内膜可见多数点状出血 镜检 : 心肌纤维水肿, 小灶性坏死 间质水肿 出血, 有少量单核细胞和中性粒细胞浸润 (5) 其他 : 横纹肌 ( 尤其是胖肠肌 ) 呈肌纤维变性, 灶性坏死, 间质出血 水肿及少量炎
症细胞浸润 临床上出现腓肠肌压痛 脾和淋巴结均有单核巨噬细胞轻度增生 部分病例有 脑及脑膜充血 水肿 出血, 有时出现神经细胞变性 肾上腺病变除出血外, 可有灶性或弥 漫性炎症细胞浸润 第六节流行性出血热 流行性出血热 (epidemic hemorrhagic fever) 是由 Hantaan 病毒引起的一种自然疫源性传染病 广泛流行于亚欧地区许多国家, 我国已有 26 个省 市 自治区发现本病 本病多流行于低洼潮湿地, 河湖沿岸和水网稻田区, 草原 森林和丘陵地带也有发生 国内多数地区以冬季流行为主, 各种年龄均易感染, 但以野外劳动的男性青壮年多见 ( 一 ) 病因及传染途径本病为病毒感染所致 黑线姬鼠为主的野鼠是主要的宿主动物和传染源, 其他鼠类也可传播此病 本病可经多种途径传播 含有大量病毒的鼠类排泄物可污染尘埃 食物等, 因此病毒可经呼吸道吸入或消化道摄入而感染人体 ; 也可直接接触皮肤伤口侵入人体 ; 此外, 亦可经虫媒传播 ( 二 ) 病理变化本病属出血性炎, 其基本病变是全身小血管和毛细血管损伤引起广泛的充血 出血, 水肿和实质细胞的变性坏死 间质炎症反应轻微, 主要为少量淋巴细胞和单核细胞浸润 器官病变以肾 心和脑垂体最为突出 1. 心脏和血管血管病变主要发生在小动脉 小静脉和毛细血管 血管内皮细胞肿胀 变性 脱落, 严重时小血管和毛细血管可完全坏死崩解 血管的病变使管壁脆性和通透性增加, 血浆大量渗出, 组织水肿并引起出血 出血可见于皮肤 脸结膜 浆膜和各内脏器官 轻者为点状 条索状或斑块状出血, 重者为弥漫性大片状出血 浆膜腔内由于出血可见多少不等的棕黄色或血性积液 心脏特征性的病变是右心房和右心耳的心内膜下广泛性大片状出血, 重者并可延及整个心肌层和心外膜下 ; 心脏其他部位的出血多为斑点状 镜检 : 心肌纤维肿胀, 偶伴小灶性坏死 ; 间质明显充血 水肿和出血, 可见少量炎性细胞浸润 2. 肾脏肾脂肪囊水肿 出血 肾脏肿大 质软 表面光滑, 可见出血点 切面边缘外翻, 皮质苍白, 有出血点, 皮质和髓质分界明显 髓质暗红色, 高度充血 出血, 其中可见灰白色贫血性梗死样坏死区 肾盂粘膜亦可见广泛充血 出血 镜检 : 肾小球充血, 基底膜轻度增厚, 肾小球囊内有红细胞和蛋白性液体 肾小管上皮细胞有不同程度的变性坏死, 多数肾小管腔内有红细胞及其他管型 髓质高度充血 出血和水肿, 以致肾小管受挤压而变窄或闭塞 3. 脑及垂体脑组织均有明显的充血 水肿和出血, 可见微血栓形成, 脑实质细胞变性, 尤以丘脑下部神经细胞变性较显著 脑垂体明显肿大, 包膜充血 出血 切面垂体前叶多有显著的充血 出血, 其中可见散在的坏死灶 后叶无明显变化 4. 其他脏器全身其他脏器均可有不同程度的出血 : 皮肤出血点及出血斑, 胃肠道粘膜出血 蛛网腔下腔出血 肾上腺髓质出血, 肝脏和肺脏亦可见出血点和出血斑, 许多脏器的实质细胞出现变性坏死 ( 三 ) 临床病理联系本病临床表现较为复杂, 但基本症状为发热 出血 肾功能损害三类 ; 临床病程可分为五期, 即发热期 低血压休克期 少尿期 多尿朝和恢复期 其中休克 DIC 急性肾功能衰竭 消化道大出血 肺和脑水肿及合并感染是本病最严重的后果, 也是危重病人的主要死
因 1. 休克一般发生在起病后第 5 天左右, 基本属于低血容量性休克 其发生原因, 可因毛细血管通透性增高, 大量血浆外渗, 造成血液浓缩, 血容量急剧减少 ; 由于脑水肿 缺氧, 血管调节中枢功能紊乱, 加之组织和细胞变性坏死, 酸性代谢产物堆积, 使血管张力降低, 原来关闭的毛细血管开放, 以致大量血液淤积于微循环, 回心血量减少而影响心输出量 ; DIC 的发生更加剧了微循环障碍 此外, 心肌变性使心排血量不足, 而脑垂体和肾上腺出血 坏死也为休克发生的相关因素 2. 急性肾功能衰竭患者常发生急性肾功能衰竭 一般继低血压休克期之后, 出现少尿期, 多尿期和恢复期的典型急性肾功能衰竭经过 造成少尿的原因 :1 低血压休克 DIC 和肾小球毛细血管微血栓形成, 引起肾血流量不足, 肾小球滤过率降低 2 肾小球毛细血管和肾小管的基底膜免疫夏合物沉着所致的肾小球炎症和肾小管上皮变性坏死, 使肾小球滤过率下降, 肾小管损伤使肾小球滤过液外渗进入间质, 继而回流入血, 以致尿量减少 经过少尿期病情好转时, 虽然肾供血恢复正常, 但由于新生的肾小管上皮重吸收功能尚不健全, 滤过液不能充分重吸收, 使排尿量显著增多 尿量过多可引起脱水 电解质紊乱等现象 3. 出血出血是本病突出的临床表现之一 发生原因有 :1 血管壁损害, 大量红细胞通过血管壁, 引起渗出性出血 ;2DIC 形成, 后期继发性纤溶亢进而出血 ;3 血小板减少, 主要是由于广泛性血管壁受损而消耗, 部分因 DIC 形成而消耗 ;4 抗凝物质增加, 主要是肝素增加 4. 继发感染本病易继发感染, 以呼吸系统炎症最为常见 其原因可能是病毒感染 尿毒症等因素降低了患者抵抗力所致 第七节性传播疾病 性病 (sexually transmitted disease, STD) 是指以性接触为主要传播方式的一类疾病 传统的性病包括梅毒 淋病 软下疳, 腹股沟肉芽肿及性病性淋巴肉芽肿 近年来, 对性病的认识有了一些变化, 将与各种性行为 性接触密切相关的传染病统称为性传播疾病, 其病种已多达 20 余种, 如尖锐湿疣 外阴疱疹, 艾滋病等 本节仅叙述梅毒 淋病和尖锐湿疣 一 梅毒梅毒 (syphilis) 是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病, 属于常见性病的一种, 流行于世界各地 我国解放后经积极防治, 曾基本消灭了梅毒 但近年来, 随着国内外人口流动量剧增, 本病又有逐渐蔓延趋势 ( 一 ) 病因及传染途径梅毒的病原体是梅毒螺旋体, 菌体长约 4~14 m, 宽 0.2~0.3 m, 两端尖直, 用镀银染色法或在暗视野显微镜下, 其外形显示均匀螺旋状 梅毒螺旋体在体外的活力低, 对理化因素的抵抗力极弱 对青霉素 四环素 汞 砷 铋剂敏感 梅毒病人为唯一的传染源, 主要通过性接触方式传染 少数情况下可因输入带有梅毒螺旋体的血液或接触病原体污染的物品而感染 此外, 梅毒螺旋体还可经胎盘感染胎儿 ( 二 ) 类型及病变梅毒分为先天性与后天性两种 先天性梅毒系患梅毒孕妇血中螺旋体通过胎盘进入胎儿所引起 ; 后天性梅毒主要通过直接接触梅毒患者 ( 性交传播者占 95%), 少数可经接触病原体污染的物品而感染
梅毒的基本病变为 :1 闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎 : 前者指小动脉内皮细胞和纤维细胞增生, 管壁增厚, 管腔狭窄闭塞 后者表现为围管性单核细胞 淋巴细胞和浆细胞浸润, 浆细胞的出现为本病特点之一 此病变见于各期梅毒 2 树胶样肿 (gumma) 为本病特征性病变, 病灶中央类似干酪样坏死, 但组织坏死不彻底, 坏死周围的肉芽组织较少, 有多量淋巴细胞 浆细胞浸润, 类上皮细胞和郎罕氏巨细胞少见, 这些均可与结核肉芽肿相区别 梅毒肉芽肿质韧 有弹性 状如树胶, 故称之为树胶样肿 树胶样肿仅见于第三期梅素 1. 后天性梅毒按病变发展过程可分为三期, 其中第一 二期梅毒称早期梅毒, 传染性强 第三期梅毒称晚期梅毒, 传染性小, 常累及内脏, 又称内脏梅毒 (1) 第一期梅毒 : 梅毒螺旋体侵入人体后三周左右, 侵入部位发生炎症反应, 形成无痛性丘疹, 即下疳 下疳常为单个, 直径约 1cm, 表面可发生糜烂或溃疡, 溃疡底部及边缘质硬, 又称硬性下疳 病变多见于阴茎头 子宫颈 阴唇, 亦可发生在口唇 舌 肛周等处 镜检 : 病变处血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润, 纤维母细胞反应性增生, 内皮细胞肿胀, 形成闭塞性动脉内膜炎 病灶内可查见螺旋体 下疳出现后 1~2 周, 局部淋巴结肿大, 呈非化脓性增生性反应 下疳经 1 个月左右多自然消退, 仅留浅表的疤痕, 局部肿大的淋巴结亦消退 临床上处于静止状态 但体内螺旋体仍继续繁殖, 及时治疗可阻止病变向第二期梅毒发展 (2) 第二期梅毒 : 下疳发生后 8~10 周, 体内螺旋体大量繁殖进入血液, 引起全身广泛性皮肤粘膜损害, 即梅毒疹, 并伴有全身淋巴结肿大 血管呈闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎改变 梅毒疹病灶中有大量螺旋体, 故此期梅毒传染性大 梅毒疹一般亦可自行消退 (3) 第三期梅毒 : 常发生于感染后 4~5 年以上, 由于早期梅毒未予治疗或治疗不彻底所致 其病变可累及机体脏器, 特别是心血管及中枢神经系统 病变特征是树胶样肿和疤痕形成, 可导致器官变形和功能障碍 第三期梅毒对机体的破坏力强, 可造成严重的组织缺损及功能障碍 病变侵犯主动脉, 可引起梅毒性主动脉炎 主动脉瓣闭锁不全 主动脉瘤等, 从而构成梅毒患者的主要死因 神经系统病变, 主要累及中枢神经及脑脊髓膜, 可导致脊髓痨和麻痹性痴呆 脊髓痨, 病变以脊髓末段受累严重, 病变处脊髓后囊变性 萎缩, 脊髓膜增厚伴淋巴细胞 浆细胞浸润 肝脏病变主要形成树胶样肿, 肝呈结节状肿大, 继而发生纤维化, 由于疤痕收缩以至肝呈分叶状 此外, 病变常造成骨和关节损害, 鼻骨被破坏形成马鞍鼻 ; 长骨 肩胛骨与颅骨亦常受累 2. 先天性梅毒根据被感染胎儿发病的早晚, 分为早发性和晚发性梅毒 (1) 早发性先天性梅毒 : 指胎儿或婴幼儿期发病的先天性梅毒, 发病在 2 岁以内 螺旋体在胎几内脏及组织中大量繁殖可引起晚期流产 死胎或早产 可见皮肤粘膜广泛的大疱及大片剥脱性皮炎 ; 内脏病变处淋巴细胞和浆细胞浸润 动脉内膜炎 间质纤维组织增生 肺呈弥漫性纤维化, 间质血管床减少, 呈灰白色, 称为白色肺炎 肝 脾 胰等脏器也有类似病变 此外, 骨的病变也常有发生 长骨骨骺线有梅毒肉芽肿形成, 从而破坏软骨骨化过程 (2) 晚发性先天性梅毒 : 发生于 2 岁以上幼儿 患儿发育不良, 智力低下 可引发间质性角膜炎 神经性耳聋及楔形门齿 (Hutchinson 齿 ), 并有骨膜炎及马鞍鼻等 皮肤粘膜病变与成人相似, 但不发生下疳 二 淋病淋病 (gonorrhea) 是淋球菌引起的急性化脓性炎, 是最常见的性病 本病主要通过直接接触传染, 成人的淋病几乎全部通过性交而传染 间接传染是通过患者用过的衣物等而传染, 很少见 淋球菌主要侵犯泌尿生殖系统, 对柱状上皮和移行上皮有特别亲和力 男性的病变开始于前尿道, 可逆行蔓延至后尿道, 波及前列腺 精囊和附睾 ; 女性的病变累及外阴和阴
道的腺体 子宫颈粘膜 输卵管及尿道 淋球菌侵入粘膜下层生长繁殖, 部分病菌死亡后释出内毒素, 引起临床症状 一般在感染后第 2~7 天, 尿道和尿道腺体的急性卡他性化脓性炎使脓性渗出物自尿道口流出, 尿道口充血 水肿 男性病变上行蔓延至后尿道及其腺体 前列腺 精囊及附睾 ; 女性则累及尿道旁腺 前庭大腺 子宫颈以至输卵管, 引起上述组织器官的化脓性炎 久之, 尿道炎性疤痕形成使尿道狭窄 ; 输卵管炎可导致输卵管伞部粘连 输卵管积脓 病变扩展致盆腔可引起盆腔炎, 可继发不育 淋病除发生泌尿生殖系统病变外, 还可经血行插散引起身体其他部位病变, 如淋菌性结膜炎, 淋菌性肝周围炎 淋菌性皮炎等 少数患者淋球菌经血行插散, 发生淋菌性败血症, 可伴发急性心内膜炎和脑膜炎等 三 尖锐湿疣尖锐湿疣 (condy1oma acuminatum) 又称生殖器疣或性病疣, 是一种由 6 11 型人类乳头状瘤病毒感染 (HPV) 引起的性病, 主要通过性交而传染 在 20~40 岁年龄组发病率最高 尖锐湿疣最常发生于潮湿温暖的粘膜和皮肤交界的部位, 在男性常见于阴茎冠状沟 龟头 系带 尿道口或肛门附近 ; 在女性多半发生于阴蒂 阴唇 会阴部及肛周, 阴道和宫颈也可发生 本病潜伏期通常为 3 个月左右 初起的皮损为小而尖的突起, 逐渐增多 扩大, 淡红或暗红, 质软, 表面凹凸不平, 呈疣状颗粒, 有时皮损很大, 呈花菜状 由于阴道分泌物的刺激, 女性阴部的病损往往较男性为大 眼观 : 早期表面粗糙, 细颗粒状 晚期可结节 菜花状 部分可为斑块或丘疹 镜检 : 表皮角质层轻度增厚, 细胞角化不全, 棘层肥厚, 有乳头瘤样增生, 上皮脚延长, 偶见核分裂 表皮浅部的细胞出现胞浆空泡化 ( 凹空细胞 ), 这种空泡化细胞较正常细胞大, 核大, 不规则, 染色深, 核周空泡状, 单核或多核, 核居中, 呈圆形或椭圆形, 胞浆透明 真皮层多见扩张的毛细血管及淋巴管, 并有大量慢性炎症细胞浸润 临床上, 早期一般不出现症状, 直至皮损较大或表面发生破损, 可有痛 痒和不适感 尖锐湿疣不易自然消失, 往往经久不愈, 有的消失后仍易复发 第八节寄生虫病 一 阿米巴病阿米巴病 (amoebiasis) 是由溶组织内阿米巴原虫感染引起的, 主要累及结肠的变质性炎症, 肠阿米巴病临床上常有痢疾症状, 故又名阿米巴痢疾 (amoebic dysentery) 阿米巴病男女比率为 5~9:1 病原体还可以经过血液或直接侵袭而在肝 肺 脑 泌尿生殖系统及皮肤等处引起相应部位组织坏死 溃疡 脓肿等病变, 最常在肝脏引起继发性阿米巴脓肿 ( 一 ) 肠阿米巴病 1. 病因及发病机理多数阿米巴生活史具有滋养体和包囊两个阶段 肠道阿米巴病主要由于吞入由四核包囊体污染的食物或水 包囊体囊壁能抵抗胃酸的破坏, 因而包囊体多能顺利地通过胃和小肠到达回盲部, 回盲部的缺氧和碱性环境正是阿米巴原虫生长所需 在肠液的消化作用下, 包囊体脱囊而出, 发育成为小滋养体 小滋养体直径为 3~12 m, 以肠粘液和细菌等为营养, 不断增殖 在正常生理情况下, 横结肠以下的肠段内, 因环境不适宜, 小滋养体不能分裂繁殖, 不侵入肠壁, 而逐渐经过包囊前期发育成为成熟包囊, 随粪便排出,
成为感染源, 这种情况见于无症状的带虫者 当肠壁发生组织损伤或功能紊乱时, 小滋养体侵入肠壁吞噬红细胞, 继续分裂增殖, 转变为直径 20~30 m 的大滋养体, 破坏肠壁组织引起溃疡 从粪便排出的大 小滋养体很快死亡, 不起传播作用 溶组织内阿米巴的致病机理目前尚不完全清楚, 其毒力和侵袭力主要表现在对宿主组织的溶解破坏作用 研究表明, 滋养体对宿主组织的破坏作用可能与接触溶解 (contact lysis) 作用和释放细胞毒素 肠毒素 (enterotoxin) 等作用有关 2. 病理变化肠阿米巴病最常累及盲肠和升结肠 ; 其次为直肠 乙状结肠 ; 其他部位少见 其基本病变是大滋养体引起组织的变质性炎症 ( 组织坏死 溶解 ), 可分为急性期和慢性期 (1) 急性期 : 眼观 : 早期在肠粘膜表面形成多数隆起的灰黄色针头大小的点状坏死或浅表溃疡 病变进展时, 坏死灶增大, 呈圆形钮扣状 此时滋养体在粘膜层内不断繁殖, 同时可穿过粘膜肌层到达粘膜下层 由于粘膜下层组织疏松, 阿米巴易于向四周蔓延, 引起更为广泛的组织坏死 坏死组织脱落后形成特征性的口小底大的烧瓶状溃疡, 边缘呈潜掘状 ( 图 15-1-9) 如不伴继发感染, 溃疡间粘膜基本正常 如溃疡底部滋养体进一步破坏组织, 使相邻的溃疡底部沟通, 形成 隧道, 其表面的粘膜可大片坏死脱落, 形成边缘呈潜掘状的巨大溃疡, 直径可达 8~12cm, 可深达肌层, 甚至达浆膜层 镜下 : 阿米巴引起的液化性坏死为无结构的淡红色病变, 其附近炎症反应轻微, 仅见少量淋巴细胞和浆细胞浸润 如有继发感染, 溃疡边缘则有多数的中性粒细胞浸润 在坏死组织和周围组织交界处常有零星或成群的大滋养体 ( 图 15-1-10); 在肠壁小静脉腔内有时也可以见到 在组织切片上, 大滋养体一般呈圆形, 直径约 20~40 m, 核小而圆, 隐约可见 胞浆略呈嗜碱性, 有时可见被吞噬的红细胞, 在滋养体周围常有一环形空隙, 可能因组织被溶解所致 图 15-1-9 肠阿米巴病
图 15-1-10 阿米巴滋养体 临床上, 急性期主要为肠道症状, 表现为腹痛 腹泻和大便次数增多 由于大便中含有大量粘液 血液及坏死溶解的肠壁组织, 典型的病例出现酱褐色 腐败腥臭的 脓 血便, 粪检时易找到阿米巴滋养体 由于直肠和肛门病变较轻, 故里急后重症状不明显 急性期多数可治愈, 少数病例可出现肠出血和肠穿孔等合并症 少数因治疗不及时或不彻底可转入慢性期 (2) 慢性期 : 病变甚为复杂 组织坏死 溃疡 肉芽组织增生和疤痕形成同时并存是其特点 粘膜可过度增生形成炎性息肉 肠壁因纤维组织增生而增厚 变硬引起肠腔狭窄 有些可因局部肉芽组织增生过多而形成局限性包块, 称为阿米巴肿 (amoeboma) 阿米已肿多见于盲肠, 临床上易误诊为结肠癌 3. 临床病理联系临床上, 慢性病例可有轻度腹泻 腹痛 腹胀和腹部不适等症状, 并可出现肠梗阻症状 久病不愈者可引起营养不良 ( 二 ) 阿米巴性肝脓肿肠外阿米巴病以阿米巴性肝脓肿 (amoebic abscess of liver) 为最常见 大滋养体侵入肠壁小静脉经肠系膜上静脉 门静脉而到达肝脏 阿米巴肝脓肿多为单个,80% 位于右叶, 其原因可能有二, 一是阿米巴病多位于盲肠和升结肠, 其血流流入肠系膜上静脉, 经粗短的门静脉时血流快, 来不及与肠系膜下静脉来的血液充分混合就大部分流入右叶, 二是肝右叶要比左叶大, 因而受侵犯的机会也较多 1. 病理变化眼观, 脓肿大小不等, 大者可达儿头大小 阿米巴肝脓肿的内容物是棕褐色果酱样物, 与一般所讲的由化脓性细菌引起的脓肿不同, 炎症反应不明显 阿米巴肝脓肿, 并非炎症时所讲的真性脓肿 阿米巴肝脓肿的脓肿壁不光滑, 壁上常附有尚未彻底液化坏死的汇管区结缔组织 血管和胆管, 呈破絮状外观 镜检, 脓肿壁仅有少量淋巴细胞 浆细胞和巨噬细胞浸润, 大滋养体多在脓肿壁的周围 若有化脓性细菌继发感染, 病变与真性脓肿相似 阿米巴肝脓肿如继续扩大并向周围组织穿破, 可引起相应部位的病变 例如, 肝右叶脓肿向上穿破时, 可在肝和横隔之间形成隔下脓肿 脓肿可穿入胸腔 肺及支气管, 形成脓胸 肺脓肿 2. 临床病理联系临床上, 阿米巴性肝脓肿的症状常为长期发热伴有右上腹痛及肝肿大和压痛, 全身消瘦等症状, 如向周围组织扩展还可产生相应的症状 二 血吸虫病
寄生于人体的血吸虫主要有三种 : 流行于非洲北部的埃及血吸虫 ; 流行于拉丁美洲及非洲中部的曼氏血吸虫 ; 流行于亚洲的日本血吸虫 (Schistosoma japonicum) 在我国因只有日本血吸虫病流行, 故简称为血吸虫病 (Schistosomiosis) 本病在我国主要流行于长江中下游及其以南的 13 个省市的广大水稻作物地区 过去本病流行猖撅, 对广大劳动人民的健康危害极大 新中国成立后, 积极开展了防治工作, 情况虽已大为改善, 但迄今血吸虫病仍为我国特别是长江流域广大农村地区的重要疾病, 其防治工作依然艰巨 ( 一 ) 感染途径日本血吸虫的生活史分为虫卵 毛蚴 胞蚴 尾蚴 童虫和成虫等阶段 患者或家畜粪便中排出的虫卵进入水中, 在适当条件下孵出毛蚴 ; 毛蚴钻人钉螺 ( 中间宿主 ) 体内, 经过胞蚴阶段发育成为尾蚴, 尾蚴在水中, 接触并钻入人 畜 ( 贮存宿主 ) 皮肤或粘膜后, 脱去尾部变成童虫, 经过血液或淋巴系统移行至肺, 再经过大循环或直接穿过胸膜 横隔而入肝 ; 以后雌 雄合抱逆门静脉血流到达肠系膜静脉并发育为成虫开始产卵 部分虫卵顺血流入肝, 部分逆血流到肠壁, 在组织内形成急 慢性虫卵结节 ( 二 ) 基本病变 1. 虫体引起的病变尾蚴侵入皮肤后, 局部可引起尾蚴性皮炎 (cercarial dermatitis), 表现为红色奇痒的小丘疹, 主要与 IgG 介导的 Ⅰ Ⅳ 型超敏反应有关 童虫经过肺部和其他脏器时可穿破毛细血管而引起点状出血, 临床上可有轻度咳嗽, 偶见痰中带血, 体征一般不明显 成虫寄生静脉内, 少量时一般不引起静脉炎, 大量寄生时则可引起静脉壁的损伤而发生静脉内膜炎及周围炎, 偶尔可有血栓形成 2. 虫卵引起的病变是血吸虫病的最主要病变, 可产生严重的后果 每对成虫每日产卵量在 150~3000 个之间 50% 虫卵沉积在结肠壁, 不足 10% 在小肠壁,23% 随血流进入肝脏, 仅 17% 的虫卵自粪便排出体外 肠壁等处的初产卵约经 7~10 天发育, 经单细胞期 细胞分裂期与胚胎发育期, 最后形成内含毛蚴的成熟虫卵 未成熟虫卵引起的病变轻微, 含毛蚴的成熟虫卵往往引起严重的病变 按其病变发展过程可分为急性虫卵结节和慢性虫卵结节 (1) 急性虫卵结节 : 眼观 : 灰黄色, 直径 0.5~4mm 大小 镜检 : 结节中央为成堆的成熟虫卵, 常有 1~2 个, 多者可达 20 个以上, 卵壳薄, 色淡黄, 有较强的折光性 卵内毛蚴呈梨形, 体前部有一双头腺,HE 染色呈红色 在成熟虫卵周围可有红色的放射状的火焰状物质 ( 也称 Hoeppli 现象 ), 用免疫荧光法证实为抗原抗体复合物 虫卵周围有一片无结构的颗粒状坏死物质及大量变性坏死的嗜酸性粒细胞浸润 因其病变类似脓肿, 故也称嗜酸性脓肿 ( 见图 15-1-11), 但必须与由大量中性粒细胞浸润的细菌性 ( 真性 ) 脓肿相区别 在坏死组织中可混着多数菱形或多面形折光性强的蛋白质晶体, 即夏柯一莱登结晶 (charcot-leyden crystal), 系嗜酸性白细胞的嗜酸性颗粒互相融合而成 以后脓肿周围开始形成有较多嗜酸性粒细胞的新生肉芽组织 随着病程的进展, 出现向结节中心作垂直排列的类上皮细胞层, 以后类上皮细胞 巨噬细胞 淋巴细胞逐渐增多, 嗜酸性粒细胞减少, 逐渐过渡为慢性虫卵结节
图 15-1-11 急性虫卵结节 (2) 慢性虫卵结节 : 急性虫卵结节经过约 10 天左右, 虫卵内毛蚴死亡, 逐渐转化为慢性虫卵结节 镜检 : 结节中心为坏死虫卵, 卵壳破碎或钙化, 其四周见类上皮细胞 异物巨细胞 淋巴细胞 病变类似结核结节, 故又称假结核结节 ( 图 15-1-12) 此后类上皮细胞被纤维母细胞所替代, 并产生胶原纤维使结节纤维化, 但钙化虫卵可长期残存 慢性虫卵结节一般由急性虫卵结节转变而来, 少数也可一开始即为慢性虫卵结节, 两者在结构上不易区别, 在一病变部位往往同时可见急 慢性虫卵结节和一些过渡形态的虫卵结节 关于虫卵结节形成的机理, 目前一般认为由成熟虫卵内毛蚴释放出的酶 其他蛋白质和糖类分泌物等所形成的可溶性虫卵抗原 (soluble egg antigen,sea), 引起宿主的免疫应答反应 在虫卵结节形成过程中既有体液免疫作用, 也有细胞免疫作用 在急性虫卵结节形成过程中由于 SEA 刺激, 宿主产生相应的抗体, 抗原抗体在局部形成免疫复合物, 说明与错误! 未找到引用源 型变态反应有关 而肉芽肿形成的慢性虫卵结节, 则以细胞免疫为主, 属迟发性变态反应 (Ⅳ 型 )
图 15-1-12 慢性虫卵结节 ( 三 ) 主要器官的病变及其后果 1. 结肠病变常累及从盲肠到直肠的全部结肠, 但以乙状结肠最为显著 这是因为日本血吸虫成虫多寄生在肠系膜下静脉和痔上静脉的缘故 急性期, 粘膜红肿, 表面由于虫卵沉积于粘膜及粘膜下层引起的炎症反应而形成多发性黄色及棕色细颗粒状物, 随后由肠腔溃破, 形成浅小糜烂 溃疡 虫卵可随坏死组织脱落入肠腔, 在粪便中可查见虫卵 镜检 : 肠壁各层均可见急性虫卵结节, 尤以粘膜下层为明显 临床上可出现腹痛 腹泻 便血等症状 慢性期, 肠壁因反复溃疡, 纤维化而不规则增厚, 最终可导致肠腔狭窄引起肠梗阻 肠粘膜除见溃疡外, 还可见多发性息肉, 镜检 : 肠壁中可见不同阶段的急慢性虫卵结节 由于肠壁纤维结缔组织增生, 使以后到达肠壁的虫卵难以排入肠腔, 故晚期患者粪便中不易查见虫卵, 一般需作直肠粘膜压片或活检来确定本病 肠道慢性血吸虫病可并发结肠癌 2. 肝病变虫卵由门静脉进入肝内, 由于虫卵的直径较大, 不能进入肝窦, 虫卵不断堆积于门管区门静脉小分支内引起病变 肉眼观, 早期可有轻度肿大, 表面及切面可见多少不等的灰白或灰黄色, 粟粒或绿豆大小的结节 镜下, 见急性虫卵结节, 主要分布于门管区附近, 门静脉分支可有静脉内膜炎改变 肝细胞可因受压而萎缩, 也可有水肿及小灶性坏死 枯否氏细胞内可见血吸虫色素 慢性期, 肝内可见慢性虫卵结节, 以后发生纤维化 在长期重度感染的病例, 肝脏因严重纤维化而变硬 变小, 导致血吸虫性肝硬变 肝表面不平, 有浅沟纹形成微隆起的分区, 严重者可形成粗大隆起的结节 切面上, 增生的结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布, 故称为干线型或管道型肝硬变 (pipe stem cirrhosis) 由于虫卵结节主要见于汇管区, 肝小叶并未遭受严重的破坏, 故一般不形成假小叶, 与门脉性肝硬变不同 由于门静脉分支内虫卵栓塞引起静脉内膜炎 血栓形成和机化以及门静脉周围纤维组织的增生, 使肝内门静脉分支阻塞和受压, 从而造成门静脉高压 因肝内门静脉的阻塞是窦前性的, 故门静脉高压较门脉性肝硬变时出现早且严重 临床上带出现腹水 巨脾 食道静脉曲张等后果 3. 脾脏在感染早期, 因成虫的代谢产物刺激单核巨噬细胞增生, 致脾肿大, 但程度
轻, 晚期, 由于门静脉高压引起脾淤血, 此时可形成巨脾, 重量可达 1000g, 甚至 4000g 脾脏质坚韧, 包膜增厚, 可发生脾周围炎 切面, 暗红色, 脾小体多不明显, 脾小梁增粗, 常见棕黄色的含铁小结, 偶见多数陈旧性梗死灶 镜下, 脾窦扩张充血, 窦内皮细胞和网状细胞增生, 窦壁因纤维组织增生而变宽 脾小体萎缩或消失, 中央动脉壁增厚, 玻璃样变 巨噬细胞增生, 吞噬含铁血黄素或血吸虫色素 眼观所见的含铁小结 (siderotic nodule) 是脾的陈旧性出血, 该处含铁血黄素及钙盐沉积和纤维组织增生 脾内偶见虫卵结节 临床上可出现贫血, 白细胞减少和血小板减少等脾功能亢进症状 4. 异位损害指虫卵或成虫寄生在门静脉系统以外的器官所致的病变 引起异位损害以肺 脑 皮肤为多见, 其他脏器也偶可见到 血吸虫病株儒症 : 儿童期若大量反复感染血吸虫, 可严重影响全身代谢和生长 发育, 引起株儒 患者由于长期营养不良, 严重肝损害, 以致雌激素 醛固酮 ADH 等激素不能灭活和转化, 继发脑垂体功能抑制, 垂体前叶萎缩和坏死, 并继发甲状腺 性腺 肾上腺等萎缩, 导致骨骼发育延缓 患者身体矮小, 面容苍老, 第二性征缺如, 无生殖能力, 但智力不受影响 三 丝虫病丝虫病 (filariasis) 是丝虫寄生于人体淋巴系统引起的疾病, 由蚊传播 丝虫寄生于人体淋巴系统引起淋巴管炎 淋巴管曲张 淋巴结炎 淋巴系统阻塞, 继发乳糜尿 淋巴性积液及象皮肿等 本病流行于世界各地, 以热带与亚热带地区为多见, 在我国流行甚广 ( 一 ) 感染途径在人体内寄生的丝虫约有 8 种, 在我国流行的只有斑氏丝虫 (Wuchereria bancrofti) 和马来丝虫 (Brugia malayi) 两种 斑氏和马来丝虫的生活史, 都需要经过两个发育阶段, 即幼虫在蚊体内 ( 中间宿主 ) 和成虫在人体内 ( 终未宿主 ) 两个阶段 在蚊吸人血时, 蚊体口器内的传染期幼虫侵入人体, 经小淋巴管在淋巴结和大淋巴管内发育为成虫 马来丝虫多寄生在四肢浅表淋巴系统, 以下肢为多见 斑氏丝虫主要寄生在四肢 腹腔及精索等较深部的淋巴系统 当雌雄虫体交配后, 雌虫即产生微丝蚴 微丝蚴自淋巴系统进入血液循环, 并且有明显的夜间活动周期性 一般而言, 白天滞留于肺及其他器官的毛细血管内, 夜间开始出现于周围血液中 ( 二 ) 发病机理丝虫病的发病与宿主的机体反应性 感染程度 感染次数 寄生部位 虫体发育阶段 虫体成活情况以及有无继发感染等多种因素有关 体液和细胞免疫都参与其发病 一般认为, 在丝虫病的急性期变态反应起重要作用 ; 晚期丝虫病与丝虫成虫阻塞淋巴流有重要关系 象皮肿的发生是由于淋巴液长期滞留于皮下组织中, 其蛋白质不断刺激纤维组织增生, 使局部皮肤及皮下组织显著增厚 ( 三 ) 病理变化 1. 微丝蚴引起的病变一般不明显, 但微丝蚴死后, 可引起异物反应及纤维组织增生 偶在脾 脑 乳腺形成结核样结节, 伴有较多的嗜酸性粒细胞浸润 2. 成虫引起的病变成虫引起的病变是本病的主要病变, 表现为淋巴管炎 淋巴结炎和淋巴管阻塞 (1) 淋巴管炎 : 多发生在较大淋巴管, 以下肢 精索 附睾 腹腔内淋巴管及乳腺等处较多见 病变可分为急 慢性两期急性期 : 离心性淋巴管炎淋巴管炎呈一条红线, 自上而下蔓延, 形成所谓离心性淋巴管炎 (centrifugal lymphangioitis) 丝虫性丹毒性皮炎病变累及皮肤毛细淋巴管时, 局部呈弥漫性红肿, 光亮灼热, 触
之有轻度压痛, 状似丹毒, 称丝虫性丹毒性皮炎 镜下, 常见淋巴管扩张, 内皮细胞肿胀增生, 管壁水肿增厚和嗜酸性白细胞及单核细胞浸润 丝虫性嗜酸性脓肿虫体死亡后可引起丝虫性嗜酸性脓肿 (filarial eosinophilic abscess) 坏死组织中央可见死亡虫体片段及脱出在虫体外的微丝蚴 慢性期 : 可形成结核样肉芽肿 随着虫体的钙化, 肉芽肿逐渐纤维化, 形成同心圆状排列的实心纤维索, 使管腔完全闭塞, 形成闭塞性淋巴管炎 (2) 淋巴结炎 : 一般由成虫寄生于淋巴结引起, 也可由淋巴管内成虫的代谢产物引流到淋巴结所致, 较多见于腹股沟 胭窝及腋窝等处淋巴结 其病变发展过程与上述淋巴管炎的改变基本相似, 最终也可使淋巴结纤维化, 引起淋巴液淤滞 3 淋巴管阻塞引起的病变 (1) 淋巴窦及淋巴管扩张 : 淋巴管曲张 淋巴结内的淋巴窦扩张, 病变形成局部囊状肿块, 常见于腹股沟淋巴结 穿刺液中可找到微丝蚴或成虫 淋巴管曲张常见于精索 阴囊 大腿内侧, 有时也见于上肢及腹腔内淋巴管, 造成组织水肿 淋巴管极度曲张时可使管壁破裂和淋巴液外溢 根据淋巴系统阻塞的部位不同, 所溢出的淋巴液性质和病变影响也各异 当阻塞发生在主动脉前淋巴结和肠干淋巴管时, 从小肠吸收的乳糜液不能回流至乳糜池或胸导管, 阻塞部远端淋巴管曲张, 并形成侧支循环 当乳糜液经腰淋巴干返流至泌尿系统, 使肾盂 输尿管 膀胱淋巴管曲张, 破裂, 乳糜液溢入尿中, 形成乳糜尿 (chyluria) 乳糜液也可流至精索和阴囊淋巴管, 引起阴囊鞘膜乳糜积液 如乳糜液通过肠系膜淋巴管进入腹腔, 可形成乳糜腹水 (chylous ascites) 如阻塞发生在肠干淋巴管以外的腰干淋巴管或主动脉旁淋巴结等处时, 对来自肠壁的乳糜性淋巴液进入胸导管无影响, 因而形成的积液为澄清而无乳糜的淋巴性液体, 而发生相应的淋巴尿 鞘膜淋巴积液和淋巴性腹水 ; 当阻塞位于浅表腹股沟淋巴结及其引流淋巴管时, 出现下肢淋巴性水肿 (2) 象皮肿 (elephantiasis): 象皮肿是晚期丝虫病的最突出表现 发病部位最多见于下肢 阴囊和女阴等处, 其次为手臂和乳房 以下肢象皮肿为最多见, 约占 90% 马来丝虫病引起的象皮肿以两下肢为多见, 而斑氏丝虫病以阴囊象皮肿为常见 下肢象皮肿, 由踝部和足背部开始, 逐渐扩展到小腿甚至大腿, 下肢可比正常增粗 2~3 倍 阴囊象皮肿大小不等, 小者如拳头大, 大者可大如篮球或更大 象皮肿的发展缓慢, 一般都在感染后 10~15 年以上才能达到显著的程度 病变部位皮肤及皮下组织明显增厚 粗糙 肥大而下垂, 皮皱加深, 似大象的皮肤外观, 象皮肿由此而得名 有时可见棘刺和疣状增生 如有损伤, 常继发感染而形成不易愈合的慢性溃疡 镜下, 表皮过度角化, 棘层肥厚, 真皮及皮下纤维组织极度增生 淋巴管和小血管周围有少量嗜酸性粒细胞 淋巴细胞和浆细胞浸润 真皮淋巴管内皮细胞增生, 甚至使管腔完全闭塞 皮下淋巴管可有明显的肌层肥厚 皮肤附件萎缩 ( 杨泽然 )