第十节 其他部位结核

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1 第十节其他部位结核结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染性疾病, 结核分枝杆菌可以通过血液, 淋巴等途径播散, 使体内除了指甲和毛发以外的所有器官均可能发生病变, 本书前面已经介绍了常见的结核病, 本节介绍一些临床上较少发生的结核病, 主要介绍皮肤结核 喉结核 眼结核和脾脏结核, 这几种结核病也经常被漏诊和误诊, 值得大家注意 皮肤结核 概述 皮肤结核是由结核分枝杆菌引起的皮肤结核病, 且大部分是人型结核分枝杆菌引起, 少部分由牛型结核分枝杆菌引起, 此病常常是全身结核病的一种皮肤上的表现, 其中肺结核占多数 它的发病主要是人体抵抗力下降 全身状况差时, 体内潜在结核病灶中的结核分枝杆菌经血液 淋巴液传播到皮肤上, 也可因含有结核分枝杆菌的痰 粪便或污染的用具直接感染而发病 近年来, 由于人们生活水平的提高和健康意识的增强, 皮肤结核的患者逐渐减少, 容易造成误诊漏诊, 应引起临床注意 感染途径 自我感染 : 大多数皮肤结核病系由此途径感染, 其中包括 :(1) 经血液传播, 如丘疹坏死性皮肤结核和硬红斑.(2) 经淋巴液传播, 如继发性瘰疬性皮肤结核 (3) 由邻近的局部病灶直接传播到皮肤, 如寻常狼疮.(4) 自我接种, 通过自然腔道将结核分枝杆菌带至腔口附近皮肤, 如肠结核患者的结核分枝杆菌可被带至肛周皮肤而引起结核性溃疡 外来感染 : 少数病例由于皮肤本身有轻微损伤, 结核分枝杆菌可直接由被结核分枝杆菌污染的物质侵入皮肤而产生原发性感染 大多数患者已早受结核分枝杆菌感染, 外感染实际上系再感染, 如疣状皮肤结核 临床表现 本病种类很多, 临床表现变化很大, 对其分类各家尚无统一意见 常见的分型如下 :(1) 局限型 : 主要由局部扩散, 病损处易查见结核分枝杆菌, 呈典型结核的病理改变, 病程很长 属于此型者有 : 结核性初疮 疣状皮肤结核 寻常狼疮 瘰疬性皮肤结核和口腔结核性溃疡等 (2) 血源型 : 主要经血行播散, 病灶内不易查到病菌, 病理检查除有结核的变化外, 常并有血管改变 皮损分布

2 对称, 发病较急 属于此型者有 : 急性全身性粟粒性结核 瘰疬性苔藓样皮肤结核 丘疹坏死性皮肤结核和硬红斑 常见的皮肤结核病有 : 寻常狼疮是最常见的皮肤结核, 多发生于青少年, 以口 鼻周围或四肢为多见 皮疹为粟粒大至豌豆大的小结节, 呈红褐色 棕褐色, 半透明状, 触之软, 用玻璃片压之, 呈淡黄或黄褐色, 亦称苹果酱结节 结节逐渐相互融合成片, 浸润明显, 结节破溃后形成溃疡, 形成环形 弧状损害 本病组织毁坏性大, 愈后留有高低不平的索状瘢痕 疣状皮肤结核由结核分枝杆菌直接经外伤处侵入皮肤, 故好发于手 足 臀部等易受外伤的部位 皮疹初为黄豆大小的暗红色丘疹, 数目不定, 丘疹逐渐增大融合成斑片, 表面角质增厚, 粗糙不平, 形成疣状增生, 挤压有脓液溢出, 损害向外扩展, 中央形成萎缩性瘢痕 病程缓慢, 数十年不愈 丘疹坏死性结核疹多见于青年, 好发于四肢伸侧, 也可见于臀及躯干 皮疹为粟粒至绿豆大的丘疹, 中央有坏死, 形成溃疡, 愈后留有萎缩凹陷性瘢痕 丘疹呈红褐或紫红色 皮疹可成批发生, 有时丘疹 结痂 溃疡及瘢痕同时存在, 病程呈慢性经过 硬结性红斑多见女性, 对称性分布, 好发小腿屈侧, 皮疹初为皮下结节, 逐渐增大与皮肤粘连, 表面呈暗红色或青紫色, 结节可破溃形成溃疡, 愈后留有瘢痕, 易复发 颜面播散性粟粒狼疮过去认为是一种结核疹, 现已明确本病与结核病无关 多见青年人, 好发于颜面, 成批出现 典型皮疹为半球形小结节, 呈淡红色或褐红色, 高出皮面, 表面光滑, 呈半透明状 皮疹消退后留有萎缩性瘢痕 诊断要点 各型皮肤结核的临床表现虽变化很大, 但其皮肤损害有些共同的特点 :(1) 狼疮结节见于寻常狼疮, 狼疮结节用玻片压诊, 呈黄褐色或苹果酱色, 半透明状 (2) 溃疡 疤痕见于瘰疬性皮肤结核 溃疡性皮肤结核 硬红斑等 结核性溃疡为苍白易出血的肉芽组织, 口小底大, 呈火山口样, 且自觉症状不明显 (3) 脓疱 小疤痕见于丘疹坏死性结核疹 阴茎结核疹 (4) 丘疹见于丘疹坏死性结核疹 阴茎结核疹 瘰疬性苔癣 全身性粟粒性皮肤结核 鉴别诊断

3 皮肤结核根据皮损特征 病史 临床表现 病理切片见到结核样浸润或干酪样坏死 分泌物涂片查到结核分枝杆菌即可确诊 但需与下列疾病鉴别 : 1. 三期梅毒溃疡 : 边缘有堤状隆起及暗红色浸润, 形状整齐, 多呈肾形, 性质较坚硬, 梅毒血清反应常为阳性 2. 急性女阴溃疡 : 急性发病, 炎症较明显, 可自愈, 但易复发 溃疡呈漏斗状, 常并发结节性红斑及滤泡性口腔炎, 分泌物中可查到粗大杆菌 3. 三期基底细胞癌 : 溃疡基底部有多数珍珠样小结节, 边缘卷起, 触之较硬, 活检病理可找到癌细胞 治疗原则及方案 皮肤结核治疗包括药物治疗 外科手术和中医中药治疗 1. 抗结核药物治疗抗结核药物应用的原则和方案见第三章 结核病的化学治疗 疗程视病情而定, 一般 9~12 个月, 视病情可以适当延长 2. 外科治疗局部治疗主要的外用药物 : 寻常狼疮和疣状皮肤结核可外用 15% 对氨水杨酸钠外敷 手术疗法 : 外科手术清除瘘管 若肛门皮肤结核病变局限, 全身条件良好, 可做病灶切除, 有蒂皮瓣填充法 手术方法 : 局麻下, 将病变周边扩大 0.5cm 切除 在病灶近处, 取同等大小的健康有蒂皮瓣作补填, 然后将皮瓣周边缝合固定 取皮瓣处伤口缝合 外盖无菌敷料, 术后 5~7 天拆线 3. 中医中药治疗则宜以清热化痰 活血化淤为主 喉结核 概述 喉结核原发性的极少, 多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核, 通过接触 血行或淋巴途径传播而来, 喉部的接触性传染是因肺结核患者的结核分枝杆菌经气道播散而来, 带菌痰液附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处, 细菌经微小创口或腺管开口侵入黏膜深部而发病 喉结核好发于喉的后部以及声带 会厌等处, 常见三种分型, 浸润型 : 黏膜上皮增厚, 固有膜中可见典型的结核结节, 并有程度不等的纤维组织增生及淋巴细胞浸润 ; 溃疡型 : 以形成结核性溃疡为特征, 溃疡面呈

4 干酪样坏死, 其下为结核性肉芽组织和纤维疤痕组织, 溃疡附近的鳞状上皮常呈明显的乳头状增生或假上皮瘤样增生 ; 肿块型 : 结核病灶中纤维结缔组织明显增生形成肿块 结核结节常由大量纤维组织包绕, 干酪样坏死常不明显 喉结核易经淋巴道播散引起颈淋巴结结核 临床表现 喉结核患者多数无明显全身症状, 如咳嗽, 血痰 低热 体质量下降等, 主要症状为声音嘶哑, 开始较轻, 以后逐渐加重, 晚期可完全失音, 很少或无吞咽疼痛, 软骨膜受侵时喉痛明显, 近年黏膜水肿而出现呼吸困难也少见, 喉镜检查可见喉部黏膜苍白, 杓间区或一侧声带局限性充血, 溃疡呈虫蛀状, 边缘不整齐, 底部有肉芽增生, 会厌及杓状会厌壁可水肿, 增厚, 病变累及环杓关节时可导致声带固定, 软骨脓肿向外穿破, 颈部可见到瘘管, 一般都有与结核患者的接触史, 得病后有的患者可出现淋巴结肿大 诊断要点 根据病史 临床表现 实验室检查, 喉镜检查 喉部 CT 及活组织检查, 一般均可确诊, 尤其患有肺结核的患者, 如出现喉部不适, 应注意是否有喉结核发生, 尽管如此, 有一些患者因病情不典型而延误诊断, 临床医生应提高警惕, 特别是本病应注意与喉癌的鉴别诊断 治疗原则及方案 抗结核药物应用的原则和方案见第三章 结核病的化学治疗 疗程以 9~12 个月为宜, 必要时可以适当延长疗程 局部治疗一般可采取喉部雾化吸入治疗 它可以缓解局部不适和促进病情好转 常用药物为异烟肼 0.1g, 注射用水 10ml, 如果患者有痰, 可以加用糜蛋白酶, 每日两次, 疗程和剂量视病情而定 眼结核 概述 由于对眼内结核缺乏统一的诊断标准, 并且对眼取标本进行实验室检查也比较困难, 诊断的眼结核都是疑诊眼占位手术后病理诊断, 患者都有较长的病程, 因眼结核而失明和手术, 这种情况令人很遗憾, 所以, 将眼结核在这节加以介绍, 是想引起人们的注意 眼内结核发病机制主要是 : 由于葡萄膜血管丰富, 血流缓

5 慢, 结核分枝杆菌易滞留该部产生感染 眼结核有两种类型 :(1) 过敏反应型 (I 型 ): 为眼部组织对结核分枝杆菌体蛋白的变态反应 ;(2) 结核分枝杆菌毒素损害型 (II 型 ): 是由结核分枝杆菌引起眼部病变和损害 结核分枝杆菌侵袭眼组织后, 当结核分枝杆菌较少且机体免疫力较强时, 以增生性病变为主, 产生特异性的结核肉芽肿, 当结核分枝杆菌数量多而 T 细胞免疫活性强时, 则组织充血明显, 如果机体免疫力低下, 病灶则可发生组织破坏, 形成干酪样坏死 临床表现 眼结核有很多类型的表现, 现将临床常见的类型做简要介绍 前葡萄膜炎 : 常伴有虹膜或前房角肉芽肿 羊脂状角膜后沉着物和虹膜后黏连, 在眼内结核病例中, 虹膜的表现是多种多样的 它可以表现为肉芽肿性前葡萄膜炎, 在虹膜表面可见多个结节, 尤其是在近瞳孔缘或虹膜根部 临床上, 这类结节首先表现为小的灰色隆起, 结核性前葡萄膜炎也可表现为轻或中度复发性虹膜睫状体炎 脉络膜结节 : 多发性脉络膜结节是结核性后葡萄膜炎的最常见表现, 这种表现通常提示该眼内结核来源于结核分枝杆菌的血行播散 临床上, 脉络膜结节为小结节样外观, 单眼或双眼均可发生 脉络膜结节局部可伴有浆液性视网膜脱离, 脉络膜结节通常对抗结核药物反应良好, 多可愈合 脉络膜结核瘤则表现为较大的孤立性团块, 外观类似肿瘤, 可发生于脉络膜的任何部位, 结核瘤色淡黄, 大小不等 视网膜下脓肿 : 视网膜下的结核肉芽肿中结核分枝杆菌的繁殖可以造成组织的液化坏死以及脓肿形成, 播散性结核患者往往会出现视网膜下脓肿, 视网膜下脓肿外观多为淡黄色, 表面可有视网膜出血 视网膜血管炎 : 结核病患者的视网膜血管炎主要累及患者的视网膜静脉, 极少会影响动脉 结核性视网膜血管炎的临床表现包括玻璃体浸润 视网膜出血 新生血管和视神经视网膜炎 诊断要点 眼内结核活检标本不易获取, 加上结核耐药菌株的增加, 诊断性治疗的效果不易判断, 使其诊断较困难 本病可以不伴有可检出的全身性感染, 结核分枝杆菌素实验也可为阴性, 因此, 有时临床上只能根据典型的眼底表现和某些辅助检查来诊断 针对结核的诊断方法除了常规的检查方法外, 对眼内结核的诊断一般

6 要考虑以下内容 : 1. 眼部阳性体征 2. 眼部实验室检查 : 眼内液体镜检发现抗酸杆菌或培养出结核分枝杆菌, 在眼内液体中通过多聚酶链式反应检测出结核分枝杆菌基因 3. 全身实验室检查 : 胸片发现活动性或静止性病灶 ; 通过显微镜检查或细菌培养证实有胸外活动性结核 4. 通过实验室检查手段排除梅毒 弓形体病等其他葡萄膜炎症 5. 眼部疾病长期不能确诊, 应将眼结核作为鉴别诊断的疾病之一 荧光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography,ffa) 吲哚青绿血管造影 (indocyanine green angiography,icga) 超声检查等特殊检查手段对眼结核的诊断有帮助, 超声检查不能区分不同原因性的炎症团块, 但对鉴别结核瘤与视网膜母细胞瘤 恶性黑色素瘤等有帮助 治疗原则及方案 抗结核药物应用的原则和方案见第三章 结核病的化学治疗 疗程以 9~12 个月为宜, 必要时可以适当延长疗程 在使用抗结核药的同时, 全身加用低剂量的皮质类固醇激素有可能减少因迟发性超敏反应而引起的眼部损伤 对眼结核病灶中缺血无灌注区可进行激光光凝治疗, 如果玻璃体出血长期不吸收, 应行玻璃体切割术进行治疗 脾脏结核 概述 脾脏结核主要为全身性血行播散性结核的一部分, 原发脾脏结核较少见 它可表现为弥漫的粟粒样结核结节, 也可表现为慢性局灶性病变如结核瘤 结核脓肿 近年来由于穿刺活检技术和腹腔镜等微创技术的应用, 对脾脏结核的诊断率有了很大的提高, 脾脏结核有一部分容易被误诊为脾脏肿瘤 临床表现 脾脏结核发病一般呈慢性经过, 结核中毒症状不明显, 不能引起人们注意, 当出现急性粟粒性结核时, 出现腹部不适, 做彩超检查会发现脾脏内出现许多散在分布的微小结节, 直径 0.2~0.5cm, 治愈后可残留或演变为多数点状强回声, 呈钙化形态 局灶性脾脏结核一般都是术后病理诊断, 彩超检查显示单发或多个

7 低回声结节, 有时酷似肿瘤, 其中可伴有小片无回声区和斑点状 斑块状强回声, 脾脓肿 : 脾脏结核有时表现为脾脏脓肿, 常单发, 边界清晰, 壁较厚, 囊内液性暗区可见密集点状或絮状回声 脾脏结核以多发脓肿为主, 边界多不规则, 内部回声杂乱 如坏死 增生 钙化斑等不同病程的声像图表现可同时存在, 为结核病特点, 浓汁培养可检测到结核分枝杆菌, 但需要和感染性脾脏疾病进行鉴别 脾梗塞 : 脾脏结核灶造成血管栓塞, 导致脾梗塞, 其所致凝固性坏死也可在脾内形成强回声区, 但范围较大, 呈楔形, 尖端指向脾门, 应注意与其他原因的脾梗塞进行鉴别 诊断要点 脾脏结核好发于 20~40 岁的中青年, 结核中毒症状不明显, 没有病理结果很难确诊, 根据病史 症状及体征临床表现, 结核分枝杆菌素试验或结核抗体阳性伴贫血及血沉增快, 脾外其他脏器结核, 可以临床初步诊断, 确诊应结合特殊检查, 如彩超可以看到脾脏比较特异的改变, 脾脏 CT 核磁检查可见脾脏内多发圆形或椭圆形结节状病灶, 无强化或有边缘轻度强化, 脾内散在斑点状或小结节钙化灶, 有助于诊断, 在临床检查后高度可疑脾脏结核时, 可以进行诊断性抗结核治疗, 用于鉴别诊断, 近年来腹腔镜的开展和经皮穿刺活检技术的普及, 为脾脏结核的诊断提供了有力的手段, 使很多患者得到了及时诊断和治疗 脾脏结核应注意和脾原发性恶性淋巴瘤进行鉴别, 脾原发性恶性淋巴瘤常伴有全身淋巴结肿大及肝转移, 结合病史容易诊断 治疗原则及方案 抗结核药物应用的原则和方案见第三章 结核病的化学治疗 疗程以 9~12 个月为宜, 必要时可以适当延长疗程 对有手术适应证的脾脏结核患者可以考虑手术治疗

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