Ê®¶þÖ¸³¦½áºË

Size: px

Start display at page:

Download "Ê®¶þÖ¸³¦½áºË"

刘弓
7 years ago
Views:

1 疾病名十二指肠结核英文名 duodenal tuberculosis 缩写别名十二指肠结核病 ICD 号 K31.8 概述十二指肠结核 (duodenal tuberculosis) 是一种较罕见的疾病, 国内外至今只有少数病案报道, 由于缺乏临床特异性表现, 常导致误诊误治, 所以提高对本病的认识, 对临床医生尤为重要流行病学本病多在手术后经病理检查才能确诊它仅占胃肠道结核发病率的 2.5%, 居胃肠道结核发病率的第 6 位首都医科大学宣武医院 1960~1993 年期间共收治胃肠道结核 202 例, 十二指肠结核仅 16 例, 占 7.9% 病因因食物在十二指肠内停留时间短和胃酸的作用, 结核杆菌一般不易在十二指肠内生长繁殖, 但当患者抵抗力低, 同时又接触大量结核杆菌时, 国外报道 10%~50% 的患者合并活动性肺结核, 就可能发生感染原因考虑与下列因素有关 : 1. 结核菌经血液或淋巴液循环至十二指肠壁黏膜下层或肌层, 产生结核灶, 进而发展侵及黏膜和浆膜层 2. 邻近组织或器官的结核灶直接侵及并穿透十二指肠壁 3. 摄入或吞咽的痰液里混有结核杆菌, 结核杆菌在十二指肠停留, 侵及黏膜和黏膜下层造成感染另外, 由于十二指肠血流十分丰富, 也为结核杆菌感染创造了条件 4. 胆管系统也可能为另一感染途径, 如肝结核的结核杆菌可通过肝外胆管到达十二指肠引起感染十二指肠结核好发部位主要在十二指肠水平部, 其次为降部十二指肠壶腹部的结核常常侵犯到胃发病机制

2 十二指肠结核同其他胃肠道结核一样, 病变常先发生于黏膜下组织, 侵及黏膜则形成大小深浅不一的溃疡, 少数为息肉状或大结节状肿块, 镜下病变为干酪样坏死和典型的结核肉芽肿病理主要可分为 3 型 : 1. 炎性增生型十二指肠黏膜呈息肉样增生, 并有浅溃疡形成, 周围有纤维组织增生及瘢痕收缩, 由于病变附近有肿大的淋巴结相互融合, 常导致十二指肠发生不完全梗阻, 甚至完全性梗阻 2. 溃疡型病变通常先发生于黏膜下层, 后侵及黏膜表面破溃后形成溃疡, 一般不累及肌层, 病变周围常有肿大淋巴结 3. 溃疡增生型溃疡较大并有纤维组织增生, 伴瘢痕形成临床表现十二指肠结核缺乏特有的临床表现, 本病多见于青壮年, 好发于 20~40 岁, 尤以女性患者居多主要经口感染, 起病隐匿, 进展缓慢, 病程较长, 早期症状不明显临床表现如下 : 1. 十二指肠梗阻症状为十二指肠结核最常见, 主要表现腹痛和呕吐多在进食后出现上腹部饱胀感或疼痛不适, 恶心呕吐, 呕吐后上腹部疼痛或饱胀感减轻 Gupta 等报告 30 例十二指肠结核患者, 其中 22 例表现为胃十二指肠梗阻 ; 曹涛等报告 16 例, 表现为胃十二指肠梗阻的有 13 例 2. 消化不良症状表现为上腹不适腹胀恶心, 服抗酸药治疗无效 3. 结核中毒症状部分患者可有低热盗汗乏力厌食和消瘦 4. 其他症状少数患者可以上消化道出血为首发表现, 还有些患者可出现与相邻组织或器官如肾盂胆管之间的内瘘 5. 十二指肠结核的体征主要有上腹部压痛右上腹肿块振水音阳性浅表淋巴结肿大并发症肠结核在慢性演进过程中, 可出现各种并发症 1. 肠梗阻是本病最常见的并发症, 主要发生在增生型肠结核溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉束缚和压迫, 或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩, 可使肠腔狭窄引起梗阻梗阻多系慢性进行性, 常为部分性者, 程度轻重不等, 迁延时间较长, 可严重地影响患者营养状况少数可发展到完全性肠梗阻

3 2. 肠穿孔发生率次于肠梗阻, 居第 2 位, 主要为亚急性或慢性穿孔, 可在腹腔内形成脓肿, 溃破后形成肠瘘急性穿孔较少见, 常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲, 或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连, 溃疡一般不穿破进入游离腹腔, 但在病情发展快, 机体反应差时, 溃疡可向深部穿透, 引起急性穿孔 3. 其他有腹膜炎肠粘连肠套叠和收缩性憩室等实验室检查单纯十二指肠结核患者全身情况较好时, 实验室检查多无异常, 病程长时可有血沉增快和血红蛋白降低, 为主要的实验室检查阳性发现还可有结核菌素试验阳性, 结核抗体阳性合并出血时便潜血可呈阳性等其他辅助检查 1.X 线表现对可疑十二指肠结核的患者, 需行上消化道钡餐检查, 在增生型十二指肠结核的患者, 常见 X 线表现为不同程度的管腔狭窄, 多为腔外肿大淋巴结压迫所致, 后者可致梗阻部位出现刀切征, 或十二指肠圈扩大, 表现类似肠系膜上动脉压迫综合征, 梗阻近端肠管扩张少数患者表现为腔内狭窄, 黏膜皱襞呈息肉状改变溃疡型患者可有球或球后溃疡, 溃疡多较小, 不易显示, 但多伴有十二指肠黏膜皱襞增厚, 管腔痉挛和狭窄 2. 腹部超声和 CT 检查对那些病情较重, 特别是有十二指肠腔附近淋巴结肿大的患者, 可发现上腹部肿块 3. 内镜检查 (1) 胃镜检查 : 可见管腔狭窄, 内镜通过困难, 狭窄部分黏膜充血水肿, 部分患者可有糜烂和溃疡形成, 狭窄近端肠腔扩张由于结核肉芽肿多位于黏膜下层, 加之管腔狭窄, 使内镜活检比较困难, 活检结果也多为非特异炎性表现, 所以内镜检查除能明确梗阻部位外, 对诊断意义不大 (2) 腹腔镜检查 : 可以直接对病变部位进行观察, 发现可疑病变行活组织检查, 避免了剖腹探查, 故对诊断也有一定价值诊断诊断需结合临床症状实验室检查和影像学表现, 但由于本病临床缺乏特征性表现, 影像学检查又多只能确定梗阻部位, 所以目前确诊一般需靠剖腹探查, 对肿大的淋巴结取活组织检查以明确诊断

4 鉴别诊断 1. 十二指肠壶腹后溃疡有溃疡症状, 如空腹痛反酸和烧心等, 且易合并上消化道出血, 抗酸药治疗有效, 胃镜或十二指肠镜检查可资鉴别 2. 十二指肠癌多见于 50 岁以上患者, 病情往往在数月内进行性加重, 可表现贫血呕血黄疸和消瘦, 内镜下活组织检查发现癌细胞可确诊如活检未找见癌细胞, 临床症状又无法和十二指肠结核相鉴别, 则需动态观察病情变化, 同时找寻有无合并其他部位结核, 如肺结核等, 如有, 则提示十二指肠结核的诊断 3. 胰腺癌也可表现上腹部肿块, 当胰头和胰体部癌压迫十二指肠时, 也可造成肠腔狭窄梗阻和黏膜破坏, 但患者多有黄疸, 且进行性加重, 腹部超声和腹部 CT 检查, 结合 ERCP 和 MRCP 检查, 可资鉴别治疗治疗目的 : 缓解症状, 解除梗阻, 改善全身症状, 防止并发症出现 1. 内科治疗治疗原则 : 对无并发症的早期十二指肠结核患者, 应内科治疗, 需早期联合适量规律和全程用药 (1) 一般治疗 : 患者需卧床休息, 给予高热量高蛋白和高维生素饮食, 纠正营养不良 ; 对腹痛者可用抗胆碱能药物, 如阿托品山莨菪碱 (654-2) 和颠茄 ; 对腹泻和入量不足者, 可予补液和补钾治疗, 以防止电解质紊乱 ; 对那些出现十二指肠不全梗阻的患者, 可行胃肠减压术, 以缓解症状 (2) 抗结核治疗 : 多采用短程疗法, 一般用异烟肼和利福平联合治疗, 疗程 6~9 个月 ; 若同时合并严重肠外结核, 如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等, 常需 3 药联合, 可加用下列药物之一, 如链霉素乙胺丁醇或吡嗪酰胺若十二指肠结核属继发, 患者过去因肺结核或其他部位的结核接受过抗结核药物治疗, 结核杆菌已对第一线药物产生一定的耐药性, 此时应考虑第二线药物, 用药时应注意足量给药, 这是药物治疗成败的关键之一, 用药疗程一般 1~1.5 年 2. 外科治疗 (1) 手术适应证 : 经内科治疗无效和出现并发症者, 如合并完全性肠梗阻急性肠道大出血急性或慢性肠穿孔十二指肠内瘘, 手术原则上应行剖腹探查术, 一可明确诊断, 二可治疗

5 (2) 手术方法 : 手术方案的设计主要根据并发症的情况而定十二指肠壶腹部结核可行胃部分和病变部位切除术加胃空肠吻合术, 亦可采用幽门成形术和迷走神经切断术, 病变不能切除的可用胃空肠吻合等转流术式降部以下十二指肠乳头以上的梗阻可用胃空肠吻合术或胃部分切除术十二指肠乳头以下的梗阻应在梗阻部位以上行十二指肠空肠 Roux-en-Y 吻合术合并内瘘的, 可根据病情选用肾切除横结肠部分切除内瘘切除等 (3) 手术后抗结核治疗 : 无论何种术式, 术后需常规抗结核治疗 6~12 个月预后在抗结核药出现之前, 肠结核预后差, 病死率高抗结核药在临床广泛应用以后, 使肠结核的预后大为改观, 特别是对黏膜结核, 包括肠结核在内的疗效尤为显著本病的预后取决于早期诊断及时治疗, 当病变尚在渗出阶段, 经治疗后可完全痊愈, 预后良好合理选用抗结核药物, 保证充分剂量与足够疗程, 是决定预后的关键预防做好预防工作是防治结核病的根本办法并着重对肠外结核的发现, 特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗, 尽快使痰菌转阴, 以免吞入含菌的痰而造成肠感染必须强调有关结核病的卫生宣传教育要教育患者不要吞咽痰液, 应保持排便通畅, 要加强卫生监督, 提倡用公筷进餐, 牛奶应经过灭菌消毒

: , Olympus- [5] CF260,, 10~20cm [6-8] 80,30 4~6, 10% 5 80,, HE ,P< ,35, 17~81, 2 (49.5±6.1) : 2.1 : 1.2

: , Olympus- [5] CF260,, 10~20cm [6-8] 80,30 4~6, 10% 5 80,, HE ,P< ,35, 17~81, 2 (49.5±6.1) : 2.1 : 1.2 64 ( )2015 55 6JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)2015,Vol.55No.6 80 (, 244000) : 200910 2014 10 80 81.3%, ( ) 17~81 (P>0.05) (P