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校寇娄
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1 疾病名结核性脑膜炎英文名 tuberculous meningitis 缩写别名 ICD 号 A17.0 概述结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis) 是结核病中最严重的肺外结核病型, 也是小儿结核病致死的主要原因常在初染结核 1 年内发生, 尤其在初染结核 3~6 个月内发病最高由于卡介苗的广泛接种及结核病防治工作的开展, 其发病率已明显减少但由于防治工作开展不够平衡, 有些地区本病仍较常见, 所发现的患者仍以晚期为多因此掌握其发生发展规律, 早期诊断及合理的治疗, 对降低病死率, 减少后遗症有重要意义流行病学自有人类以来就有结核病了, 在历史上, 它曾在全世界广泛流行, 夺去了数亿人的生命, 人们称之为白色瘟疫我国结核病疫情呈蔓延趋势, 每年至少有 150 万例新病人发生, 其中传染性病人超过 65 万例我国是世界上 22 个结核病高负担国家之一, 现有结核患者约 500 万人, 结核病患者数量居世界第 2 位, 其中 80% 的患者在农村 2005 年底, 我国的现代结核病控制策略覆盖率为 100%, 新涂阳肺结核病人发现率为 79%, 病人治愈率为 91% 我国已如期实现中国政府向国际社会承诺的结核病控制的阶段目标和全国结核病防治规划 ( 年 ) 中期目标结核性脑膜炎主要见于 1~5 岁小儿北京儿童医院 1964~1977 年收治的 1180 例结脑患儿中,3 岁以内者占 56.7%, 而其中约半数 (48.5%) 为 1 岁以下婴儿以春冬发病较多麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因头部外伤手术及过劳等都可为偶见之诱因病因结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结, 因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质, 包括室管膜下等部位, 并在此复制当宿主免疫功能降低或因年老, 病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔, 随脑脊液播散, 历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎

2 结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分, 通过血行播散而来北京儿童医院 1964~1977 年所见 1180 例结脑中, 诊断出粟粒型肺结核者占 44.2% 在这 14 年, 从 152 例结脑的病理解剖发现, 有全身其他脏器结核病者 143 例 (94%); 合并肺结核者 142 例 (93.4%)( 其中以粟粒型肺结核占首位 ); 合并肝脾粟粒结核约占 62%, 肾粟粒结核 41%, 肠及肠系膜淋巴结核约占 24% 发病机制结核病变波及脑膜主要通过血行 - 脑脊液途径结脑的发生与机体的高度过敏性有关此外, 结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起偶见脊椎颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜 1. 发病机制结核杆菌是一种需氧菌, 菌壁富含多种脂质结核菌多经呼吸道进入肺部, 先形成小区域的感染, 由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应, 宿主也无任何症状数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结, 因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位, 并在此复制当引起宿主免疫反应, 则使 T 淋巴细胞致敏, 激活巨噬细胞并移至感染灶巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞 (Langer hans 巨细胞 ), 此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭, 少量仍可留在巨噬细胞内这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕, 其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生当宿主免疫功能降低或因年老, 病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔, 随脑脊液播散, 历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎炎性反应可迅速增加, 但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池, 随时间的进展可引起蛛网膜炎, 此时成纤维细胞进入渗出物, 脑膜渐渐增殖变厚, 当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水, 若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水 2. 病理改变脑部肿胀, 软脑膜呈弥漫性混浊, 灰黄色浆液纤维素性渗出物遍布其下, 以脑底部桥池视交叉池及额叶底部最为显著炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神经纤维镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润, 以单核淋巴细胞为主, 并有少量巨噬细胞及浆细胞软脑膜可查见散在的粟粒状结核结节, 多由数个多核巨细胞大量单核细胞及成纤维细胞组成, 并有少量浆细胞, 后者多见于较晚期此外, 结节内常有干酪样坏死物质大脑实质水

3 肿, 有时可见结核瘤, 但其成因尚未明确室管膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节软脑膜血管及脑实质内的小动脉常有血管炎性改变, 炎性过程由外膜开始, 破坏弹力纤维并引起血管内膜炎, 进一步引起血管闭塞脑梗死或出血国内胡昌恒等 1986 年报道了结核性脑膜炎伴发脑内大片出血的尸检病例在经过不规则治疗或慢性过程的病例, 脑膜纤维结缔组织增生变厚并与脑底粘连可致脑积水神经细胞多呈急性肿胀, 细胞周围间隙加宽及脑实质内胶质细胞增多国内马怀珍李薇 1988 年报道了一组 65 例全身尸检资料, 其中 62 例有脑外结核, 多见于肺骨骼及淋巴结等处, 故认为结核性脑膜炎是全身结核病的一种表现临床表现多数起病缓慢, 婴幼儿可急性起病早期 ( 起病 1~2 周 ) 多表现为发热 ( 低热多见 ) 食欲缺乏盗汗消瘦嗜睡和感觉过敏等一般结核中毒症状, 无脑膜刺激征 ; 中期 ( 约 1~2 周 ) 则以上症状加重, 以脑膜刺激征为显著表现, 头痛加剧恶心呕吐, 体温升高颈项强直, 并可出现脑实质或脊髓受损症状及自主神经功能障碍 ; 晚期 ( 约 1~3 周 ) 则以神经损害为主, 表现为高热昏迷抽搐呼吸不均, 常有脑神经或四肢瘫痪, 重症者可出现脑疝危象, 多因中枢性呼吸循环衰竭而死亡 ; 结脑经化疗后 ( 尤其是不规则化疗后 ) 上述症状可反复迁延数月, 轻重不一, 脑脊液基本正常或变化不大, 此期可称为慢性期或迁延期并发症 1. 全身结核表现 2. 脑部病变导致的全脑或局灶体征 : 肢体运动感觉障碍 ; 继发性癫痫 ; 意识障碍 ; 脑干的各种综合征实验室检查 1. 周围血象白细胞计数正常或轻度升高 2. 脑脊液压力升高, 外观可呈毛玻璃状, 放置数小时可见白色纤维薄膜形成, 该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌白细胞数十个至数百个多呈混合型, 以单核细胞占优势者约占 85%, 蛋白含量轻中度升高, 氯化钠及葡萄糖多降低

4 3. 病原学的依据 (1)CSF 细菌涂片和细菌培养检出率较低 (2) 皮肤结核菌素试验 (3) 早期诊断 : 多采用聚合酶链反应 (PCR) 检测 CSF 中结核菌的 DNA 另可采用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 检测 CSF 中结核抗体以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性但应注意假阳性和假阴性的可能其他辅助检查 1.X 线摄片检查胸片特别重要, 可发现肺结核病灶 2.CT MRI 检查脑 CT 约半数显示异常炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂, 部分患者脑实质内显示结核瘤, 直径 0.5~5cm, 单发或多发, 多位于额颞及顶叶增强扫描显示环状强化或密度增高脑 MR 采用 Gd-DTPA 增强, 显示基底池等部位强化, 并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶诊断早期的诊断主要靠详细的病史和对本病的警惕凡有密切结核病接触史, 结核菌素试验阳性, 或已患有结核病的患儿出现上述临床表现, 尤其有头痛呕吐时, 及时作腰椎穿刺检查有助诊断, 典型的病例诊断并不难, 但在早期或不典型的病例常易延误诊断据 1176 例结核性脑膜炎, 不典型者 73 例占 6.2%, 其中可分 7 个类型 : 1. 急性发病病史 2~5 天 22 例, 占 1.9% 2. 以惊厥起病 7 例均为 1 岁以内婴儿, 占同年龄病儿 2.5% 3. 前驱期过长有 7 例, 长期不明原因发热,40 天 ~5 个月后才出现脑膜炎症状, 占 0.6% 4. 舞蹈样多动症状起病 5. 突然偏瘫起病, 占 0.17% 6. 外伤后发病头部外伤或跌伤后 3 天内出现症状者 5 例, 占 0.4% 7. 脑脊液不典型改变首次脑脊液白细胞 (1000~3360) 10 /L(1000~ 3360/mm )29 例, 占 2.4%, 其中淋巴细胞 10%~20% 者 12 例, 占 1/3 鉴别诊断

5 一般应和急性化脓性脑膜炎病毒性脑炎真菌性脑膜炎及脑膜炎型脑囊虫病相鉴别脑脊液的不同改变及病原学检查, 是主要鉴别诊断依据有明显的脑膜刺激征出现以前, 应与一般非神经疾患相鉴别, 包括上呼吸道感染肺炎消化不良蛔虫病伤寒手足搐搦症等, 此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断在出现脑膜刺激症状及体征后, 甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别根据北京儿童医院 180 例曾误诊的结脑分析, 最易误诊为病毒性脑炎化脓性脑膜炎及脑肿瘤 1. 化脓性脑膜炎婴幼儿结脑起病急者每易误诊为化脓性脑膜炎 ; 反之, 化脓性脑膜炎经过不规则抗生素治疗而脑脊液细胞数不甚高时, 又易误诊为结脑 2 岁以下小儿约有 15% 在住院前被误诊为化脓性脑膜炎其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎, 因其多见于 2 岁以下小儿, 脑脊液细胞数有时不甚高 ; 其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎鉴别除结核接触史结素反应及肺部 X 线检查可助诊断外, 重要的还是脑脊液检查, 在细胞数高于 /L(1000/mm ), 且分类中以中性多形核粒细胞占多数时, 自应考虑化脓性脑膜炎 ; 但更重要的是细菌学检查第 1 次脑脊液涂片及培养至关重要 2. 病毒性中枢神经系统感染主要是病毒性脑炎, 病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆, 其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别 (1) 流行性乙型脑炎 : 流行于夏秋季, 重症多起病急剧凶险, 早期即有脑炎症状, 发热头痛嗜睡,3~4 天后进入极期, 出现高热抽搐昏迷及呼吸循环衰竭, 此时与结脑鉴别困难不大, 而轻型病例易与早期结脑混淆, 结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎, 但乙脑有流行病史, 脑脊液中蛋白只轻度增高, 糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别 (2) 腮腺炎脑膜脑炎 : 可在冬春季流行, 亦可散发, 尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆, 可根据有腮腺炎接触史, 结核菌素试验阴性, 肺部无结核病变及起病较急, 脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别 (3) 脊髓灰质炎 : 在夏秋季流行, 起病较急, 有典型的双峰热型, 多无意识障碍, 受累肢体腱反射消失, 弛缓性麻痹发生较快, 与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同

6 (4) 肠道病毒 : 如柯萨奇病毒埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季, 起病较急, 脑膜刺激征明显, 可有皮疹及肌肉痛, 病程较短 (5) 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎 : 多在冬春季节发生, 常见有感冒症状, 在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状, 其特点为起病较急, 病程较短, 一般在 7~10 天可恢复, 预后良好, 脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数, 可达 95% 以上糖正常, 蛋白轻度增高各种病毒性脑膜炎之诊断要点为 : A. 常有特定之流行季节 B. 各有其特殊的全身表现, 如肠道病毒可伴腹泻皮疹或心肌炎 C. 脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外, 生化改变则不相同, 病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高, 蛋白增高不明显, 多低于 1g/L(100mg/dl) D. 各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法, 如血清学检查及病毒分离等 3. 新型隐球菌脑膜脑炎其临床表现慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑, 但病程更长, 可伴自发缓解慢性进行性颅压高症状比较突出, 与脑膜炎其他表现不平行本病在小儿较少见, 故易误诊为结脑确诊靠脑脊液涂片, 用墨汁染色黑地映光法可见圆形具有厚荚膜折光之隐球菌孢子, 沙保培养基上可有新型隐球菌生长此外, 用乳胶凝集或补体结合试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原可辅助诊断 4. 脑脓肿脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史, 有时继发于脓毒败血症常伴先天性心脏病脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外, 往往有局灶性脑征脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时, 细胞数可从正常到数百, 多数为淋巴细胞, 糖及氯化物多正常, 蛋白正常或增高鉴别诊断困难时可借助于超声波脑电图脑 CT 及脑血管造影等检查 5. 脑肿瘤脑肿瘤可误诊为结脑 (1) 常见误诊原因 :1 小儿脑瘤 70% 左右位于幕下, 尤多位于第 4 脑室及小脑, 由于小脑幕下颅腔较小, 易有颅压高现象但在小婴儿由于颅缝易于裂开, 使颅压高症状表现不明显, 直到晚期颅压高明显时才出现症状, 病程看来似甚短暂, 与一般较大儿童病史较长不同 ;2 小儿脑瘤多位于中线上, 常缺乏

7 定位症状 ;3 小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状 ;4 婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移, 易发生脑征脑神经障碍及脑脊液改变, 甚似结脑 (2) 脑瘤与结脑鉴别要点 : 1 较少发热 2 抽搐较少见, 即使有抽搐也多是抽后神志清楚, 与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同 3 昏迷较少见 4 颅压高症状与脑征不相平行 5 脑脊液改变甚少或轻微 6 结核菌素试验阴性, 肺部正常 7 为确诊脑瘤应及时作脑 CT 扫描以协助诊断 (3) 结脑尚须与各种传染病后脑炎脑囊虫病及脑血管畸型等相鉴别治疗应尽早行抗结核治疗应采用 INH( 成人 0.3~0.6g/d) RFP( 成人 0.45~ 0.6g/d) PZA 及 EMB(EMB 较 SM 易透过血脑屏障 ), 强化 3~4 个月后, 三联 (HIE 或 HRE) 治疗 8~12 个月或二联 (HR HE)12~18 个月早期使用糖皮质激素 ( 疗程一般为 1 个月 ) 可改善脑水肿, 防止粘连, 减少后遗症及降低病死率同时对颅内高压用甘露醇山梨醇甘油果糖等行脱水治疗, 内科治疗降颅压效果较差, 尤其是出现脑疝前兆时, 可行侧脑室穿刺减压术预后早期得到确诊并系统治疗者预后良好, 延误治疗或治疗不系统, 常导致严重后遗症如肢体瘫痪抽搐及脑积水等症状北京儿童医院 1964~1972 年共出院 979 例结脑, 其中死亡 138 例, 病死率为 14.1%, 影响预后的因素主要取决于以下情况 : 1. 原发耐药菌株感染小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题, 严重影响了结脑的预后, 增加了病死率根据北京儿童医院观察 1963~1967 年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高 14 倍左右,1973~1977 年由于应用了利福平等于耐药患儿, 病死率有所下降, 但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高 7 倍

8 2. 治疗早晚治疗越晚病死率越高,979 例患儿中, 早期病例无死亡, 中期患儿病死率 3.3%, 晚期患儿病死率 24.9% 3. 年龄患儿年龄越小, 脑膜炎发展越快, 越严重, 因此病死率也越高同样严重程度,3 岁以下婴幼儿较 3 岁以上者预后为差 4. 病型脑实质受损严重者预后差, 浆液型病死率为零 ; 脑底脑膜炎型为 6.4%; 脑膜脑炎型为 21.5%, 占所有死亡病例的 78.2% 5. 有无合并脑积水这也与病期早晚有关, 合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高, 各占 20% 和 3.9%, 有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝 6. 初治或复治复治病例包括复发或恶化者, 预后较差 7. 治疗方法在剂量不足及方法不当时, 预后原应较好的早期中期患儿病程可变为迁延或慢性, 发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻, 出现脑积水或脊髓障碍, 或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死, 造成不可逆病变, 导致后遗症或终至死亡结脑治愈后复发率一般为 5%~10% 根据 244 例随访观察结果, 复发率为 5.3% 复发多发生在疗程结束后 2 年内, 也偶可在 3~5 年内发生复发大多数为 1 次, 偶可多次复发病例如能及早发现, 立即治疗, 仍可完全治愈但有些复发病例疗效不如初治病例, 效果较差随访时可利用脑电图作为观察工具, 脑电图好转者智能较正常预防主要原则是增强体质, 注意预防呼吸道传染 ; 加强对结核病患者的管理与治疗 ; 新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种 ; 早期综合治疗, 减轻并发症和后遗症预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染, 有效措施如下 : 1. 必须做好 BCG 初种及复种工作经验证明, 有效的 BCG 接种可防止或减少结脑的发生根据临床观察, 结脑患儿多为未接种过 BCG 者, 少数患儿虽出生时接种过, 但未定期复种因此新生儿接种 BCG 及以后的复种工作, 实不容忽视

9 2. 早期发现并积极治疗传染源早期发现成人结核病患者, 尤其在和小儿密切接触的人员中如父母托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师, 做好防痨工作, 加强成人结核的管理和治疗 3. 提高小儿机体抵抗力正确的喂养, 合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病 4. 早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病早期及彻底治愈小儿原发性结核病, 可大大减少结脑的发生, 应用 INH 进行化学预防对防止结脑有实际意义

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Ð¡¶ù½áºËÐÔÄÔÄ¤Ñ× 疾病名小儿结核性脑膜炎英文名 pediatric tuberculous meningitis 缩写别名 pediatric cerbral tuberculosis; 小儿结脑 ICD 号 A17.0 概述结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis) 是结核病中最严重的肺外结核病型, 也是小儿结核病致死的主要原因常在初染结核 1 年内发生, 尤其在初染结核 3~6 个月内发病最高