教 学 目 标 识 记 : 1 能 复 述 急 性 乳 腺 炎 的 病 因 临 床 表 现 辅 助 检 查 处 理 原 则 及 护 理 措 施 2 能 简 述 乳 腺 囊 性 增 生 病 乳 腺 纤 维 腺 瘤 和 乳 管 内 乳 头 状 瘤 的 临 床 特 点 处 理 原 则 和 护 理 措 施

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1 第 十 七 章 乳 房 疾 病 病 人 的 护 理 晏 佳 长 沙 医 学 院 外 科 护 理 学 教 研 室

2 教 学 目 标 识 记 : 1 能 复 述 急 性 乳 腺 炎 的 病 因 临 床 表 现 辅 助 检 查 处 理 原 则 及 护 理 措 施 2 能 简 述 乳 腺 囊 性 增 生 病 乳 腺 纤 维 腺 瘤 和 乳 管 内 乳 头 状 瘤 的 临 床 特 点 处 理 原 则 和 护 理 措 施 3 能 复 述 乳 腺 癌 的 病 因 病 理 生 理 特 点 临 床 表 现 辅 助 检 查 处 理 原 则 及 护 理 措 施 理 解 : 能 比 较 常 见 乳 腺 疾 病 的 临 床 特 点 运 用 : 能 运 用 护 理 程 序 为 乳 腺 疾 病 病 人 制 订 护 理 计 划

3 主 要 内 容 第 一 节 解 剖 生 理 概 要 第 二 节 急 性 乳 房 炎 第 三 节 乳 腺 囊 性 增 生 病 第 四 节 乳 房 良 性 肿 瘤 第 五 节 乳 腺 癌

4 第 一 节 解 剖 生 理 概 要 1 形 态 : 两 个 半 球 性 征 器 官 2 位 置 : 第 2 6 肋 水 平 的 浅 筋 膜 深 浅 层 之 间 3 结 构 : 乳 头 乳 晕 腺 叶 乳 腺 管 乳 房 悬 韧 带 (Cooper 韧 带 )

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6 1 腺 叶 分 为 腺 小 叶, 是 乳 腺 的 基 本 单 位 2 输 乳 管 ( 腺 叶 和 乳 管 均 以 乳 头 为 放 射 状 排 列 ) 小 乳 管 输 乳 管 乳 头 ; 开 口 1/3 处 膨 大 是 乳 管 内 乳 头 状 瘤 好 发 部 位 3 乳 房 悬 韧 带 (Cooper 韧 带 ) 支 持 和 固 定 乳 房 的 作 用 ; 酒 窝 征

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9 4 乳 房 淋 巴 液 输 出 途 径 : (1) 腋 窝 途 径 (2) 内 乳 途 径 (3) 两 乳 之 间 (4) 深 部 途 径

10 第 二 节 急 性 乳 房 炎 病 人 的 护 理 情 景 描 述 : 陈 女 士,27 岁, 哺 乳 期 左 乳 房 红 肿 疼 痛 2 天, 体 温 39.6 体 格 检 查 : 左 乳 房 外 上 象 限 可 见 2.5cm 3cm 2.5cm 红 肿 区, 表 皮 温 度 高, 有 明 显 压 痛 思 考 : 1. 陈 女 士 可 能 出 现 了 什 么 情 况? 预 防 本 病 的 关 键 2. 如 何 防 止 乳 汁 淤 积?

11 ( 一 ) 概 述 急 性 乳 腺 炎 (acute mastitis): 是 指 乳 房 的 急 性 化 脓 性 炎 症 多 见 于 : 1 产 后 哺 乳 期 的 妇 女 2 以 初 产 妇 最 为 常 见 3 往 往 发 生 于 产 后 3-4 周 4 致 病 菌 多 为 金 色 葡 菌 球 菌, 其 次 为 链 球 菌

12 二 病因 1 乳汁淤积 主要原因 1 乳头发育不良 过小或凹陷 妨碍正常 哺乳 2 乳汁过多或婴儿吸乳少 加之授乳经验不 足 乳汁不能完全排空 3 乳管不通畅 影响排乳

13 2 细菌入侵 细菌主要是经破损或皲裂的乳头入侵乳 房 乳头皲裂

14 ( 三 ) 病 理 生 理

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16 ( 四 ) 临 床 表 现 1 症 状 (1) 局 部 症 状 : 初 期 乳 房 胀 痛 1 浅 部 脓 肿 : 局 部 表 面 皮 肤 红 肿 发 热, 乳 房 跳 痛, 按 之 有 波 动 感, 未 及 时 切 开 引 流, 可 自 行 破 溃 ; 2 较 深 脓 肿 : 表 面 皮 肤 红 肿 不 明 显, 肿 块 触 之 边 界 不 清, 深 压 痛 (2) 全 身 中 毒 症 状

17 2 体 征 (1) 局 部 改 变 : 痛 性 肿 块, 浅 部 脓 肿 形 成 局 部 波 动 试 验 (+) (2) 淋 巴 结 肿 大 : 同 侧 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 压 痛

18 急 性 乳 房 炎 示 图

19 ( 五 ) 辅 助 检 查 1 血 常 规 检 查 :WBC 及 中 性 粒 细 胞 比 例 升 高 2 超 声 检 查 : 切 开 引 流 的 定 位 3 诊 断 性 穿 刺 : 波 动 最 明 显 或 压 痛 最 明 显, 抽 到 脓 液 表 示 脓 肿 已 形 成, 脓 液 应 作 细 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验

20 ( 六 ) 处 理 原 则 控 制 感 染, 排 空 乳 汁 1 非 手 术 治 疗 : 脓 肿 形 成 前 的 病 人 (1) 局 部 处 理 1 患 乳 停 止 哺 乳, 外 力 协 助 排 空 乳 汁 2 局 部 理 疗 或 热 敷, 促 进 炎 症 消 散 ; 水 肿 明 显 者 可 用 25% 的 硫 酸 镁 溶 液 湿 热 敷 (2) 抗 感 染 : 青 霉 素 ( 首 选 ) 头 孢 菌 素 红 霉 素 等

21 2 手 术 治 疗 : 脓 肿 形 成 后, 应 及 时 切 开 引 流 (1) 乳 房 部 脓 肿 : 放 射 状 切 开 引 流, 以 免 切 断 乳 管 形 成 乳 瘘, 切 口 至 乳 晕 处 止

22 (2) 乳 晕 部 脓 肿 : 应 沿 乳 晕 边 缘 作 弧 形 切 口 (3) 深 部 脓 肿 或 乳 房 后 脓 肿 应 在 乳 房 下 缘 作 弧 形 切 口

23 4 多房性脓肿 须 将脓腔间隔分开 消 灭残腔 以利引流 5 切口应选在脓肿 的最低位 脓腔大 应作两处切口行对口 引流 乳房脓肿对口引流

24 切 口 选 择

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26 ( 七 ) 护 理 诊 断 1 体 温 过 高 与 细 菌 或 细 菌 毒 素 入 血 有 关 2 急 性 疼 痛 与 乳 汁 淤 积 炎 症 肿 胀 有 关 3 焦 虑 与 担 心 婴 儿 喂 养 及 乳 房 形 态 改 变 有 关 4 知 识 缺 乏 : 缺 乏 哺 乳 知 识 和 预 防 乳 房 炎 知 识

27 ( 八 ) 护 理 措 施 1 非 手 术 治 疗 护 理 / 术 前 护 理 (1) 产 妇 生 活 护 理 (2) 缓 解 疼 痛 (3) 控 制 体 温 和 感 染 (4) 健 侧 哺 乳 1 控 制 感 染 : 早 期 应 用 抗 生 素 2 病 情 观 察 3 降 温

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29 2 手 术 治 疗 后 护 理 保 持 引 流 通 畅, 定 时 更 换 切 口 敷 料 3 心 理 护 理

30 4 健 康 教 育 (1) 正 确 哺 乳 : 定 时 哺 乳 (2) 排 空 乳 汁 : 尽 量 吸 净, 可 用 吸 乳 器 或 按 摩 方 法 (3) 注 意 卫 生 (4) 积 极 预 防

31 积 极 预 防 1 保 持 婴 儿 口 腔 卫 生 : 及 时 治 疗 婴 儿 口 腔 炎 症 2 纠 正 乳 头 内 陷 : 经 常 挤 捏 提 拉 乳 头 3 及 时 处 理 皲 裂 乳 头 A 暂 停 哺 乳, 改 用 吸 乳 器 B 温 水 清 洗 后 涂 抗 生 素 软 膏 C 愈 合 后 再 哺 乳 D 症 状 严 重 及 时 就 诊

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33 重点小结 1 病因 乳汁淤积和细菌入侵 金黄色葡萄球菌为主要致病菌

34 2 临床表现 多为产后3-4周的哺乳期妇女 初产妇为常见 1 局部 红 肿 热 痛和压痛性肿块 可形成脓肿和患侧腋窝淋巴结肿大 压痛 2 全身 可有寒战 高热 脉快

35 3 处理原则 控制感染 排空乳汁 1 脓肿形成前:主要以非手术治疗为主 2 脓肿形成后:及时行脓肿切开引流 切口选 择

36 4 健康教育 1 正确哺乳 定时哺乳 2 排空乳汁 尽量吸净 可用吸乳器或按摩 方法 3 注意卫生 4 积极预防

37 案 例 分 析 陈 女 士,27 岁, 哺 乳 期 左 乳 房 红 肿 疼 痛 2 天, 体 温 39.6 体 格 检 查 : 左 乳 房 外 上 象 限 可 见 2.5cm 3cm 2.5cm 红 肿 区, 表 皮 温 度 高, 有 明 显 压 痛 思 考 : 1. 陈 女 士 可 能 出 现 了 什 么 情 况? 2. 预 防 本 病 的 关 键 3. 如 何 防 止 乳 汁 淤 积?

38 1 由 案 例 中 临 床 诊 断 为 急 性 乳 腺 炎 ; 2 可 知 本 病 常 见 病 因 为 乳 汁 淤 积, 因 此 预 防 本 病 的 关 键 在 于 预 防 乳 汁 淤 积 ; 3 防 止 乳 汁 淤 积 : 患 乳 暂 停 哺 乳, 定 时 用 吸 乳 器 吸 空 乳 汁, 或 用 手 梳 子 背 沿 乳 管 方 向 加 压 按 摩

39 第 三 节 乳 腺 囊 性 增 生 病 病 人 的 护 理 乳 腺 囊 性 增 生 病 (mastopathy): 是 乳 腺 组 织 的 良 性 增 生, 也 称 为 慢 性 囊 性 乳 腺 病 ( 简 称 乳 腺 病 ), 常 见 于 中 年 妇 女

40 乳 腺 组 织 的 良 性 增 生 1 腺 管 周 围 : 伴 有 大 小 不 等 的 囊 肿 形 成 ; 2 腺 管 上 皮 乳 头 样 增 生 : 伴 乳 管 囊 性 扩 张 ; 3 小 叶 实 质 增 生 : 主 要 为 乳 管 及 腺 泡 上 皮 增 生

41 ( 一 ) 病 因 与 内 分 泌 失 调 有 关 1 女 性 激 素 代 谢 障 碍 : 黄 体 酮 减 少, 雌 激 素 增 多 时, 乳 腺 实 质 过 度 增 生 和 复 旧 不 全 ; 2 乳 腺 组 织 中 受 体 异 常 : 部 分 乳 腺 组 织 中 女 性 雌 激 素 受 体 异 常, 使 乳 房 各 部 分 的 增 生 程 度 不 一

42 ( 二 ) 临 床 表 现 1 症 状 : 乳 房 胀 痛 多 呈 周 期 性, 疼 痛 与 月 经 周 期 相 随, 经 前 疼 痛 加 重, 经 期 后 减 弱 或 消 失, 有 时 整 个 月 经 期 都 有 疼 痛

43 2 体 征 : 乳 房 肿 块 (1) 一 侧 或 双 侧 乳 腺 弥 漫 性 增 厚, 可 局 限 于 乳 腺 一 部 分, 也 可 分 散 于 整 个 乳 腺 ; (2) 肿 块 : 圆 形 结 节 或 片 状, 大 小 不 一, 质 地 韧 而 不 硬, 无 粘 连 ; (3) 少 数 病 人 有 乳 头 溢 液 ( 黄 绿 色 或 血 性, 偶 为 无 色 血 浆 )

44 ( 三 ) 辅 助 检 查 乳 腺 钼 靶 X 线 摄 片 B 超 或 或 组 织 病 理 检 查 等

45 ( 四 ) 处 理 原 则 1 非 手 术 治 疗 主 要 是 观 察 和 对 症 治 疗 ( 中 医 中 药 调 理 ) 2 手 术 治 疗 不 典 型 上 皮 增 生 者, 应 采 取 手 术 治 疗

46 ( 五 ) 护 理 诊 断 1 慢 性 疼 痛 与 内 分 泌 失 调 导 致 乳 腺 实 质 过 度 增 生 有 关 2 知 识 缺 乏 缺 乏 乳 房 自 检 知 识

47 ( 六 ) 护 理 措 施 1 减 轻 疼 痛 (1) 局 部 托 起 : 用 宽 松 的 乳 罩 托 起 乳 房 (2) 心 理 护 理 : 周 期 性 胀 痛 的 原 因 (3) 用 药 护 理 : 中 药 调 理 或 其 他 对 症 治 疗 药 物

48 2 健 康 指 导 (1) 指 导 乳 房 自 检 (2) 局 限 性 增 生 者 月 经 开 始 后 1W 至 10 日 内 复 查, 每 隔 2 3 月 复 查

49 护 理 试 题 1 急 性 乳 腺 炎 最 常 见 于 ( B ) A. 妊 娠 期 妇 女 B. 产 后 哺 乳 期 妇 女 C. 乳 头 凹 陷 妇 女 D. 以 上 都 是 E. 以 上 都 不 是 A 乳 腺 肿 块 切 除 术 B 乳 腺 切 开 引 流 术 C 单 纯 乳 腺 切 除 术 C 乳 癌 根 治 术 E 药 物 治 疗 2 乳 房 脓 肿 应 做 ( B ) E 3 乳 腺 囊 性 增 生 应 做 ( )

50 A. 急 性 乳 房 炎 B. 乳 房 脂 肪 瘤 C. 乳 腺 囊 性 增 生 病 D. 乳 管 内 乳 头 状 瘤 E. 乳 房 纤 维 腺 瘤 4 以 乳 房 周 期 胀 痛, 多 发 性 肿 块 的 疾 病 是 ( C ) 5 有 患 侧 腋 窝 淋 巴 结 肿 大, 乳 房 疼 痛 的 疾 病 是 ( A) 6 乳 房 囊 性 增 生 病 可 有 ( B ) A. 乳 头 血 性 溢 液 B. 乳 头 黄 绿 色 或 棕 色 溢 液 C. 乳 头 浓 性 溢 液 D. 乳 头 白 色 溢 液 E. 乳 头 浆 液 性 无 色 溢 液

51 7 乳 腺 囊 性 增 生 可 出 现 ( C ) A. 乳 腺 包 块 B. 乳 房 胀 痛 C. 两 者 都 是 D. 两 者 都 不 是 E. 乳 房 凹 陷 8 急 性 乳 腺 炎 的 主 要 原 因 是 ( A) A. 乳 汁 淤 积 B. 乳 汁 分 泌 过 少 C. 乳 头 凹 陷 D. 乳 头 皲 裂 E. 细 菌 入 侵

52 9 患 者 女 性,26 岁, 产 后 突 发 急 性 乳 腺 炎 其 致 病 菌 最 可 能 是 ( B ) A. 大 肠 杆 菌 B. 金 黄 色 葡 萄 球 菌 C. 变 形 杆 菌 D. 溶 血 性 链 球 菌 E. 白 色 葡 萄 球 菌 10 急 性 乳 腺 炎 的 早 期 症 状 下 列 哪 一 项 不 正 确 ( E ) A. 体 温 升 高 B. 乳 房 胀 痛 C. 局 部 皮 肤 红 热 D. 压 痛 性 肿 块 E. 出 现 波 动

53 11 患 者 女 性,26 岁, 产 后 4 周 出 现 体 温 升 高 右 侧 乳 房 疼 痛 局 部 红 肿 有 波 动 感, 最 主 要 的 处 理 措 施 是 ( E ) A. 及 时 用 吸 乳 器 吸 净 乳 汁 B. 应 用 抗 生 素 C. 局 部 用 25% 硫 酸 镁 湿 热 敷 D. 中 药 治 疗 E. 脓 肿 切 开 引 流

54 12 患 者 女 性,27 岁, 顺 产 一 健 康 女 婴, 为 预 防 乳 腺 炎, 护 士 对 其 健 康 教 育 时 下 列 不 正 确 的 是 ( D ) A. 避 免 乳 头 破 损 或 皲 裂 B. 妊 娠 后 期 每 天 用 清 水 洗 乳 头 C. 纠 正 乳 头 内 陷 D. 预 防 性 应 用 抗 生 素 E. 定 时 哺 乳 ; 每 次 哺 乳 排 尽 乳 汁

55 13 患 者 女 性,27 岁, 顺 产 一 健 康 女 婴, 为 预 防 乳 腺 炎, 护 士 对 其 健 康 教 育 的 关 键 在 于 ( D) A. 防 止 乳 房 皮 肤 破 损 B. 保 持 乳 头 清 洁 C. 纠 正 乳 头 内 陷 D. 避 免 乳 汁 淤 积 E. 尽 量 采 用 人 工 喂 养

56 14 病 人, 女,28 岁, 产 后 4 周 体 温 升 高 左 侧 乳 房 疼 痛, 局 部 红 肿, 有 波 动 感, 要 确 诊 首 先 应 做 ( C) A X 线 摄 片 B B 超 C 穿 刺 D CT 检 查 E 细 胞 学 检 查

57 15 女 性,24 岁 右 乳 肿 痛 8 天, 伴 高 热 体 格 检 查 示 右 乳 外 上 象 限 红 肿, 压 痛 明 显, 有 波 动 感, 穿 刺 抽 出 2ml 黄 白 色 黏 稠 脓 液, 切 开 引 流 的 最 佳 切 口 应 是 ( A ) A. 以 乳 头 为 中 心 做 放 射 状 切 口 B. 在 波 动 明 显 处 做 切 口 C. 十 字 形 切 口 D. 乳 晕 边 缘 做 弧 形 切 口 E. 沿 乳 房 下 缘 做 弧 形 切 口

58 16 女 性,35 岁, 近 1 年 来 右 侧 乳 房 经 常 出 现 胀 痛, 于 月 经 前 疼 痛 加 重, 月 经 来 潮 后 减 轻 体 检 : 右 侧 乳 房 可 扪 及 多 个 大 小 不 一 的 结 节 状 和 片 状 肿 块, 质 韧 而 不 硬, 与 周 围 乳 腺 组 织 分 界 不 明 显, 并 随 月 经 周 期 而 变 化 首 先 考 虑 的 疾 病 是 ( E ) A. 乳 癌 B. 乳 房 纤 维 腺 瘤 C. 急 性 乳 房 炎 D. 乳 管 内 乳 头 状 瘤 E. 乳 腺 囊 性 增 生 病

59 案 例 分 析 题 患 者 女 性,26 岁 产 后 20 天, 右 乳 房 肿 大 伴 疼 痛 10 天, 在 外 院 经 抗 感 染 和 对 症 治 疗 无 明 显 好 转 体 格 检 查 :T39.6 度, 右 乳 房 外 上 象 限 可 扪 及 硬 块, 触 痛, 有 波 动 感, 右 腋 窝 可 触 及 肿 大 淋 巴 结, 诊 断 为 右 乳 房 脓 肿 入 院 请 问 : (1) 提 出 目 前 的 治 疗 原 则? (2) 叙 述 相 应 的 护 理 措 施

60 第 四 节 乳 房 良 性 肿 瘤 病 人 的 护 理 女 性 乳 房 良 性 肿 瘤 中 以 纤 维 腺 瘤 最 多 见, 其 次 为 乳 管 内 乳 头 状 瘤

61 一 乳 腺 纤 维 腺 瘤 发 于 岁, 多 发 生 于 卵 巢 功 能 旺 盛 时 期 乳 腺 小 叶 内 纤 维 细 胞 的 良 性 增 生

62 ( 一 ) 病 因 1 小 叶 内 纤 维 细 胞 对 雌 激 素 的 敏 感 性 异 常 增 高, 可 能 与 纤 维 细 胞 雌 激 素 受 体 的 量 或 质 出 现 异 常 有 关 ; 2 雌 激 素 是 本 病 的 刺 激 因 子, 所 以 纤 维 腺 瘤 发 生 于 卵 巢 功 能 期

63 ( 二 ) 临 床 表 现 1 症 状 : 病 人 多 无 明 显 自 觉 症 状 ( 多 为 偶 然 扪 及 乳 房 无 痛 性 肿 块 )

64 2 体 征 : (1) 主 要 为 乳 房 肿 块, 增 长 缓 慢, 好 发 于 外 上 象 限, 多 为 单 发 ; (2) 肿 块 性 质 : 表 面 光 滑, 与 周 围 组 织 无 粘 连, 质 韧 ( 象 皮 球 样 的 弹 性 感 ); (3) 月 经 周 期 对 肿 块 的 大 小 无 影 响

65 ( 三 ) 辅 助 检 查 乳 腺 钼 靶 X 线 摄 片 活 组 织 病 理 检 查 等

66 ( 四 ) 处 理 原 则 有 癌 变 可 能, 尽 早 手 术 切 除

67 ( 五 ) 护 理 措 施 1 告 知 病 人 乳 腺 纤 维 腺 瘤 的 病 因 和 治 疗 方 法 2 暂 不 手 术 者 应 密 切 观 察 肿 块 变 化, 明 显 增 大 者 应 及 时 到 医 院 诊 治 3 行 肿 瘤 切 除 术 后, 保 持 切 口 敷 料 清 洁 干 燥

68 二 乳 管 内 乳 头 状 瘤 多 见 于 经 产 妇,40 50 岁 多 见 瘤 体 很 小, 容 易 出 血, 恶 变 率 为 6% 8%

69 ( 一 ) 病 因 1 75% 病 例 发 生 在 大 乳 管 近 乳 头 的 壶 腹 部 2 瘤 体 细 小, 带 蒂 而 有 绒, 且 有 较 多 壁 薄 的 血 管, 故 易 出 血 3 发 生 于 中 小 乳 管 的 乳 头 状 瘤 常 位 于 乳 房 周 围 区 域

70 ( 二 ) 临 床 表 现 1 症 状 : 一 般 无 自 觉 症 状, 主 要 为 乳 头 溢 液, 溢 液 多 为 血 性, 也 可 为 暗 棕 色 或 黄 色

71 2 体 征 : (1) 肿 瘤 小, 常 不 能 触 及 ; (2) 大 乳 管 乳 头 状 瘤 可 在 乳 晕 区 扪 及 圆 形 质 软 可 推 动 的 小 肿 块 ; (3) 推 压 此 肿 块 常 可 从 乳 头 溢 出 血 性 液

72 ( 三 ) 辅 助 检 查 1 乳 管 内 镜 检 查 : 将 1 根 内 径 小 于 1mm 的 光 导 管 自 乳 头 的 溢 液 管 口 插 入, 直 接 观 察 乳 腺 导 管 内 情 况 2 乳 腺 导 管 造 影 : 可 明 确 乳 管 内 肿 瘤 的 大 小 和 部 位

73 ( 四 ) 处 理 原 则 1 恶 变 率 为 6%-8%, 应 以 手 术 治 疗 为 主 ; 2 单 发 的 乳 管 内 乳 头 状 瘤 病 人 应 切 除 病 变 的 乳 管 系 统, 常 规 病 理 检 查 ; 3 如 有 恶 变, 应 行 乳 腺 癌 根 治 术

74 ( 五 ) 护 理 措 施 1 告 诉 病 人 乳 头 溢 液 的 病 因 手 术 治 疗 的 必 要 性, 解 除 病 人 思 想 顾 虑 2 术 后 保 持 切 口 敷 料 清 洁 干 燥, 按 时 换 药 3 嘱 病 人 定 期 回 医 院 复 查

75 第 五 节 乳 腺 癌 病 人 的 护 理

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78 ( 一 ) 概 述 1 乳 腺 癌 (brest cancer) 是 女 性 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 也 是 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 死 亡 原 因 2 发 生 率 仅 次 于 子 宫 颈 癌, 但 近 年 来 其 发 生 率 逐 渐 上 升, 部 分 大 城 市 报 告 乳 腺 癌 占 女 性 恶 性 肿 瘤 首 位 3 好 发 于 更 年 期 和 绝 经 期 前 后 的 女 性, 男 性 偶 有 发 生

79 ( 二 ) 病 因 病 因 尚 不 清 楚, 可 能 与 以 下 原 因 有 关 : 1 激 素 作 用 : 雌 酮 及 雌 二 醇 与 乳 腺 癌 的 直 接 关 系 20 岁 以 前 少 发,20 后 发 病 率 迅 速 升 高,45-50 岁 较 高, 绝 经 后 发 病 率 继 续 升 高 ( 年 老 者 雌 酮 含 量 升 高 有 关 ); 2 家 族 史 :2-3 倍 ;

80 3 月 经 婚 育 史 : 初 潮 年 龄 早 ( 早 于 12 岁 ) 绝 经 年 龄 晚 ( 大 于 52 岁 ) 不 孕 及 初 次 足 月 产 年 龄 较 大 者 ; 4 乳 腺 良 性 疾 病 : 尚 有 争 论 ; 5 另 一 侧 患 过 乳 腺 癌 ;

81 6 营 养 与 饮 食 : 脂 肪 的 超 量 摄 入 与 乳 腺 癌 有 明 显 关 系, 尤 其 是 绝 经 后 肥 胖 的 女 人 ( 加 强 或 延 长 雌 激 素 对 乳 腺 上 皮 细 胞 的 刺 激 ); 7 环 境 和 生 活 方 式

82 ( 三 ) 病 理 生 理 1 病 理 分 型 多 起 源 于 乳 腺 管 上 皮, 少 数 发 生 于 腺 泡 (1) 非 浸 润 性 癌 : 癌 细 胞 局 限 于 末 梢 乳 管 或 腺 泡 的 基 底 膜 内, 无 间 质 浸 润, 属 早 期 乳 腺 癌 ; (2) 早 期 浸 润 性 癌 : 癌 细 胞 穿 破 基 底 膜 开 始 向 间 质 浸 润 的 癌, 仍 属 早 期 癌 ;

83 (3) 浸 润 性 特 殊 癌 : 分 化 较 高, 预 后 尚 好 ; (4) 浸 润 性 非 特 殊 癌 : 约 80%, 分 化 低, 预 后 较 差 ; (5) 其 它 罕 见 癌 如 炎 性 乳 癌

84 2 转 移 途 径 (1) 直 接 浸 润 : 经 导 管 或 筋 膜 间 隙 蔓 延, 继 而 侵 及 Cooper 韧 带 和 皮 肤 (2) 淋 巴 转 移 : 最 常 见 (3) 血 液 转 移 : 肺 骨 肝

85 淋 巴 转 移 : 1 胸 外 侧 淋 巴 管 转 移 至 同 侧 腋 下 锁 骨 下 淋 巴 结 ; 2 乳 房 内 侧 和 中 央 区 乳 癌 常 转 移 到 胸 骨 旁 淋 巴 结

86 腋 窝 淋 巴 结 乳 腺 癌

87 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移

88 ( 四 ) 临 床 表 现 1 常 见 乳 腺 癌 (1) 症 状 1 无 痛 性 单 发 乳 房 肿 块 是 最 常 见 症 状 ; 2 少 数 病 人 可 以 乳 头 溢 液 ( 以 血 性 分 泌 物 多 见 )

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90 (2) 体 征 1 乳 房 肿 块 A 早 期 : a 无 痛 性 单 发 小 肿 块, 常 在 洗 澡 或 更 衣 时 无 意 中 发 现 ; b 多 位 于 外 上 象 限, 质 硬, 表 面 不 光 滑, 与 周 围 组 织 分 界 不 清, 不 易 推 动 ;

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95 c 铠 甲 胸 : 结 节 融 合 弥 漫 成 片, 延 伸 至 背 部 及 对 侧 胸 壁, 致 胸 壁 紧 缩, 呼 吸 受 限 d 皮 肤 破 溃 : 癌 肿 侵 犯 皮 肤, 破 溃 形 成 溃 疡 呈 菜 花 样, 伴 恶 臭, 易 出 血

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97 乳 腺 癌 ( 局 部 皮 肤 溃 破 坏 死 )

98 2 乳 房 外 形 改 变 A 局 部 隆 起 : 癌 肿 较 大 时 局 部 隆 起, 两 侧 不 对 称 ; B 酒 窝 征 : 肿 瘤 累 及 Cooper 韧 带, 可 使 其 短 缩 而 致 肿 瘤 表 面 皮 肤 凹 陷, 出 现 酒 窝 征 ;

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101 c. 乳 头 内 陷 : 邻 近 乳 头 或 乳 晕 的 癌 肿 因 侵 入 乳 管 使 之 缩 短, 可 将 乳 头 牵 向 癌 肿 一 侧, 进 而 使 乳 头 扁 平 回 缩 凹 陷 ;

102 d. 橘 皮 征 : 皮 下 淋 巴 管 被 癌 细 胞 堵 塞, 引 起 淋 巴 回 流 障 碍, 可 出 现 真 皮 水 肿, 乳 房 皮 肤 呈 橘 皮 样 改 变

103 乳 头 扁 平

104 乳 头 内 陷

105 乳 腺 癌 ( 乳 头 向 外 上 方 牵 拉 )

106 乳 腺 癌 ( 乳 头 牵 拉 皮 肤 橘 皮 样 变 )

107 乳 头 下 陷 橘 皮 样 改 变

108 男 性 乳 腺 癌

109 3 转 移 征 象 A 淋 巴 结 肿 大 : 早 期 多 见 于 患 侧 腋 窝, 早 期 为 散 在 质 硬 无 痛 活 动 的 淋 巴 结, 继 而 逐 渐 增 多 并 融 合 为 团, 甚 至 与 皮 肤 深 组 织 粘 连 ; B 血 行 转 移

110 2 特 殊 类 型 乳 腺 癌 (1) 炎 性 乳 腺 癌 1 不 多 见, 年 轻 女 性 多 见, 尤 其 是 妊 娠 期 或 哺 乳 期 ; 2 类 似 急 性 炎 症 ( 皮 肤 发 红 水 肿 增 厚 粗 糙 皮 温 升 高 ), 但 无 明 显 肿 块 ;

111 3 开 始 局 限, 短 期 内 扩 展 大 部 分 皮 肤, 乳 房 增 大 明 显, 常 可 累 及 对 侧 乳 房 ; 4 恶 性 度 高, 发 展 迅 速, 早 期 即 转 移, 预 后 极 差, 病 人 发 病 后 数 月 内 死 亡

112 炎 性 乳 腺 癌

113 (2) 乳 头 湿 疹 样 乳 腺 癌 1 少 见, 恶 性 度 低, 发 展 慢 ; 2 原 发 灶 在 乳 头 区 的 大 乳 管 内, 渐 移 行 至 乳 头 ; 3 初 发 症 状 是 乳 头 刺 痒 灼 痛, 接 着 出 现 慢 性 湿 疹 性 病 变 ; 4 淋 巴 转 移 出 现 很 晚

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115 ( 五 ) 辅 助 检 查 1 乳 腺 钼 靶 X 线 : 作 为 普 查 方 法, 是 早 期 发 现 乳 腺 癌 最 有 效 的 方 法 2 B 超 : 主 要 用 于 鉴 别 囊 性 和 实 质 病 灶 3 活 组 织 病 理 检 查

116 边 缘 毛 刺 肿 块, 周 围 可 见 粗 大 迂 曲 血 管 影 ( )

117 左 侧 乳 腺 癌 伴 左 腋 下 淋 巴 结 转 移 ( )

118 ( 六 ) 处 理 原 则 1 主 要 手 段 : 乳 腺 癌 根 治 手 术 2 辅 助 治 疗 : (1) 化 学 抗 癌 药 物 (2) 放 射 (3) 内 分 泌 治 疗 (4) 免 疫 治 疗 (5) 生 物 治 疗 中 医 中 药 等

119 手 术 治 疗 1 适 应 症 : 对 病 灶 局 限 于 局 部 及 区 域 淋 巴 结 的 病 人, 手 术 治 疗 是 首 选 ; 2 禁 忌 症 : 已 有 远 处 转 移 全 身 情 况 差 主 要 脏 器 有 严 重 疾 病 年 老 体 弱 不 能 耐 受 手 术 者

120 3 手 术 方 式 A. 乳 癌 根 治 术 B. 乳 癌 扩 大 根 治 术 C. 乳 癌 改 良 根 治 术 D. 全 乳 房 切 除 术 E. 保 留 乳 房 的 乳 腺 癌 切 除 术 乳 腺 癌 改 良 根 治 术 : 切 除 患 侧 全 部 乳 房 腋 窝 及 锁 骨 下 淋 巴 结, 保 留 胸 大 肌 和 胸 小 肌 ; 或 者 保 留 胸 大 肌 切 除 胸 小 肌

121 乳 腺 癌 传 统 手 术 ( 左 ) 与 保 乳 手 术 ( 右 ) 术 后 外 形 对 比

122 ( 七 ) 护 理 诊 断 1 有 组 织 完 整 性 受 损 的 危 险 与 留 置 引 流 管 患 侧 上 肢 淋 巴 引 流 不 畅 头 静 脉 被 结 扎 或 腋 静 脉 栓 塞 或 感 染 有 关 2 自 我 形 象 紊 乱 与 乳 腺 癌 切 除 术 造 成 乳 房 缺 失 和 术 后 瘢 痕 形 成 有 关 3 知 识 缺 乏 : 缺 乏 有 关 术 后 患 肢 功 能 锻 炼 的 知 识

123 ( 八 ) 护 理 目 标 1 病 人 手 术 创 面 愈 合 良 好, 患 侧 上 肢 肿 胀 减 轻 或 消 失 2 病 人 能 够 积 极 面 对 自 我 形 象 的 改 变 3 病 人 掌 握 了 患 肢 功 能 锻 炼 的 知 识, 并 能 正 确 进 行 功 能 锻 炼

124 ( 九 ) 护 理 措 施 - 术 前 护 理 1 终 止 妊 娠 或 哺 乳 : 以 减 轻 激 素 的 作 用 2 控 制 感 染 3 皮 肤 准 备 4 心 理 护 理

125 ( 九 ) 护 理 措 施 - 术 后 护 理 1 体 位 : 术 后 麻 醉 清 醒 血 压 平 稳 后 为 半 卧 位, 利 于 呼 吸 和 引 流 ; 2 病 情 观 察 : 注 意 观 察 生 命 体 征 切 口 情 况 胸 部 并 发 症 ;

126 3 伤 口 护 理 (1) 妥 善 包 扎 1 手 术 部 位 弹 力 绷 带 加 压 包 扎, 使 皮 瓣 紧 贴 胸 壁, 防 止 皮 下 积 液 积 气 ; 2 松 紧 度 以 容 纳 一 根 手 指 为 宜, 不 影 响 呼 吸 : A. 过 紧 : 引 起 皮 瓣 术 侧 上 肢 血 运 障 碍 B. 过 松 : 易 出 现 皮 瓣 下 积 液, 皮 瓣 或 植 皮 片 与 胸 壁 分 离 不 利 于 愈 合 ;

127 3 一 般 维 持 7-10 天 4 包 扎 期 间 不 能 自 行 松 解 绷 带, 瘙 痒 时 不 能 将 手 指 伸 入 敷 料 下 瘙 痒 5 若 绷 带 松 脱, 及 时 重 新 加 压 包 扎

128 (2) 观 察 皮 瓣 血 运 情 况 更 换 敷 料 时 : 皮 瓣 是 否 红 润 是 否 紧 贴 胸 壁 皮 瓣 下 有 无 积 液 积 气 1 正 常 皮 瓣 : 温 度 较 健 侧 略 低, 颜 色 红 润, 并 与 胸 壁 紧 贴 ; 2 皮 瓣 颜 色 暗 红, 提 示 血 运 不 佳, 有 可 能 坏 死

129 (3) 观 察 患 侧 上 肢 远 端 血 液 循 环 若 手 指 发 麻 皮 肤 发 绀 皮 温 下 降 动 脉 搏 动 不 能 扪 及, 提 示 腋 窝 血 管 受 压, 及 时 调 整 绷 带 的 松 紧 度 (4) 保 护 伤 口

130 4 引 流 管 护 理 目 的 : 及 时 有 效 吸 出 残 腔 内 积 液 积 血, 并 使 皮 肤 紧 贴 胸 壁, 有 利 于 皮 瓣 愈 合

131 (1) 保 持 有 效 负 压 吸 引 1 负 压 过 高 导 致 引 流 管 瘪 陷, 引 流 不 畅 ; 2 负 压 过 低 则 不 能 有 效 引 流, 致 皮 下 积 液 积 血 (2) 妥 善 固 定 1 引 流 管 长 度 适 宜, 卧 床 时 固 定 于 床 旁 ; 2 起 床 时 固 定 于 上 衣, 但 引 流 袋 位 置 低 于 伤 口 位 置

132 (3) 保 持 引 流 通 畅 (4) 观 察 记 录 引 流 情 况 : 术 后 1-2 天 每 日 血 性 液 体 约 ml, 以 后 颜 色 逐 渐 变 淡 减 少 (5) 适 时 拔 管

133 适 时 拔 管 1 术 后 4-5 天, 引 流 液 转 为 淡 黄 色 每 日 量 少 于 10-15ml; 2 创 面 与 皮 肤 紧 贴, 手 指 按 压 伤 口 周 围 皮 肤 无 空 虚 感, 即 可 考 虑 拔 管

134 5 患 侧 上 肢 肿 胀 的 护 理 ( 上 肢 淋 巴 回 流 不 畅 静 脉 回 流 障 碍 ) (1) 避 免 损 伤 ( 勿 在 患 肢 测 血 压 抽 血 注 射 负 重 等 ) (2) 保 护 患 侧 上 肢 (3) 促 进 肿 胀 消 退

135 保 护 患 侧 上 肢 : 1 平 卧 : 抬 高 度, 肘 关 节 轻 度 屈 曲 2 半 卧 位 :90 度 放 于 胸 腹 部 3 下 床 活 动 : 抬 高 于 胸 前, 他 人 扶 持 只 能 扶 健 侧 ( 防 止 腋 窝 皮 瓣 滑 动 ) 4 避 免 患 者 下 垂 过 久

136 6 患 侧 上 肢 功 能 锻 炼 (1) 目 的 : 增 强 肌 肉 力 量, 松 解 和 预 防 粘 连, 最 大 程 度 地 恢 复 肩 关 节 的 活 动 范 围 (2) 锻 炼 时 间 及 内 容 (3) 锻 炼 次 数 (4) 注 意 事 项 每 日 3-4 次, 每 次 分 钟, 循 序 渐 进

137 锻 炼 时 间 及 内 容 1 术 后 24h 内 : 活 动 手 指 和 腕 部 ( 伸 指 握 拳 屈 腕 ) 2 术 后 1-3 天 : 上 肢 肌 肉 等 长 收 缩, 可 用 健 侧 上 肢 或 他 人 协 助 患 侧 上 肢 进 行 屈 肘 伸 臂 等 锻 炼, 逐 步 扩 大 到 肩 关 节 小 范 围 前 屈 ( 小 于 30 度 ) 后 伸 ( 小 于 15 度 ) 活 动

138 3 术 后 4-7 天 : 患 侧 手 洗 脸 刷 牙 进 食 等, 并 用 患 侧 手 触 摸 对 侧 肩 部 及 同 侧 耳 朵 的 锻 炼 4 术 后 1-2 周 : A. 术 后 1 周 : 皮 瓣 基 本 愈 合, 开 始 肩 关 节 活 动, 以 肩 关 节 为 中 心, 前 后 摆 臂 ; B. 术 后 10 天 : 皮 瓣 与 胸 壁 黏 附 较 牢 固 ( 循 序 渐 进 地 做 抬 高 患 侧 上 肢 手 指 爬 墙 梳 头 扪 对 侧 耳 朵 等 锻 炼 )

139 注 意 事 项 : 17 日 内 不 上 举,10 日 内 不 外 展 肩 关 节 ; 2 不 要 以 患 肢 支 撑 身 体, 他 人 扶 持 时 扶 健 侧, 以 防 皮 瓣 移 位

140 ( 九 ) 护 理 措 施 - 健 康 教 育 1 活 动 : 近 期 避 免 提 重 物 2 避 孕 :5 年 3 坚 持 放 疗 化 疗 4 心 理 指 导 5 乳 房 自 我 检 查 (breast-self examination)

141 乳 房 自 我 检 查 (1) 人 群 : 乳 癌 术 后 的 病 人 20 岁 以 上 妇 女 特 别 是 高 危 人 群, 每 月 自 查 1 次 ; (2) 检 查 时 间 : 月 经 周 期 的 第 7-10 天 或 月 经 结 束 后 2-3 天, 已 绝 经 妇 女 每 个 月 选 固 定 1 日 检 查 ; (3)40 岁 以 上 女 人 或 乳 腺 癌 术 后 病 人 每 年 还 应 行 钼 靶 X 线 检 查

142 (4) 检 查 方 法 1 视 诊 A. 站 在 镜 前 取 各 种 姿 势 ( 双 手 垂 于 身 体 两 侧 向 前 弯 腰 双 手 上 举 置 于 头 后 部 ) B. 视 诊 内 容 : a. 双 侧 乳 房 的 大 小 和 外 形 是 否 对 称 b. 有 无 局 限 性 隆 起 凹 陷 或 皮 肤 橘 皮 样 改 变 c. 有 无 乳 头 回 缩 或 抬 高 等

143 2 触 诊 A. 体 位 : 直 立 或 仰 卧 ( 手 置 于 头 下 ) B. 手 法 : 一 侧 手 的 示 指 中 指 和 无 名 指 并 拢, 用 指 腹 在 对 侧 乳 房 上 进 行 环 形 触 摸, 要 有 一 定 压 力 C. 顺 序 : 外 上 象 限 开 始, 依 次 为 外 上 外 下 内 下 内 上 象 限, 然 后 检 查 乳 头 乳 晕, 最 后 检 查 腋 窝 有 无 肿 块, 乳 透 有 无 溢 液

144 视 诊

145

146

147

148 每 月 一 次, 最 好 选 择 两 次 月 经 之 间 面 对 穿 衣 镜 观 察 大 小 外 形 和 乳 头 自 我 检 查 仰 卧 用 手 指 掌 面 轻 轻 触 摸 有 无 肿 块 依 次 检 查 各 象 限 及 腋 下 淋 巴 结

149 检 查 分 泌 物

150 案 例 分 析 张 女 士,48 岁, 因 左 侧 乳 腺 癌 行 乳 腺 癌 改 良 根 治 术, 手 术 顺 利 术 后 病 人 皮 瓣 下 留 置 1 根 负 压 引 流 管, 胸 部 用 弹 力 绷 带 加 压 包 扎, 在 护 士 指 导 下 开 始 进 行 左 手 握 拳 和 屈 腕 练 习 术 后 第 3 日 开 始, 该 病 人 左 侧 手 臂 逐 渐 出 现 肿 胀 且 不 易 消 退 请 思 考 : 1 该 病 人 发 生 上 肢 肿 胀 的 原 因 是 什 么? 2 上 肢 肿 胀 的 主 要 护 理 措 施 有 哪 些?

151 谢 谢!

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