98 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 中醫藥配合放射線治療攝護腺癌的病例報告 陳明和 謝文哲 嘉義基督教醫院中醫部 摘要 這位 72 歲男性患者, 於 94/10/24 因為夜尿頻繁及血尿而到嘉義基督教醫院泌尿科求診, 經過一系列檢查發現罹患攝護腺癌及膀胱結石 患者遂於 94/11/12 接受睪丸切除手術及經尿道膀胱取石術, 並在 94/12/7 開始到放射腫瘤科接受放射線治療 (R/T) 當放射線治療第九天時, 患者開始出現腹瀉 頻尿等的情形, 由一日四或五次到一日三十餘次的大小便不禁, 因此患者於 94/12/16 到嘉基中醫部求診, 在放射線治療期間積極尋求中醫的協同治療 就現代醫學而言, 此患者因為罹患攝護腺癌而接受放射線治療, 進一步造成放射性直腸炎及膀胱炎, 但在放射線治療的後期, 則會引起膀胱無力 解尿不盡有餘尿 失禁或小便排不出等障礙 另一方面, 本病屬於中醫 血淋 癃閉 小便不禁 ( 腎氣不固 ) 腸癖 ( 脾氣虛弱 ) 的範疇, 其病因是熱毒灼傷中 下二焦而致病 此放 射線治療前期, 就中醫而言是熱毒傷腎 膀胱及腸腑, 導致濕熱滯於中下焦, 法當健脾燥濕 清熱解毒 導濁下行 而目前問診時已是放射線治療後期, 則是以腎虛及脾氣虛為主證, 法當補益脾腎 由本病例可以看出 : 在攝護腺癌的非外科手術治療中, 中醫藥協同放射線治療能夠成功的控制及治療攝護腺癌, 並明顯降低放射線治療的損傷性副作用, 使患者完成整個放射線治療的療程, 大大的提高攝護腺癌患者的生存率及生活品質 關鍵詞 : 攝護腺癌 放射線治療 頻尿 癃閉 前言 攝護腺癌是男性的專病, 在民國九十四年台灣男性癌症十大死因中排名第七位, 但其臨床症狀不明顯且不易診斷, 又受限於民眾的避諱不敢啟口或就醫, 往往被診斷出來時已經是攝護腺癌的中晚期, 或者已有骨骼及其他臟腑的轉移, 所以會造成中老年男性健康上很大的傷害 攝護腺癌的轉移是以骨 通訊作者 : 陳明和醫師通訊地址 : 嘉義市忠孝路 539 號 電 話 :(05) 2765041 轉 7030 E-mail:c158@cych.org.tw 接受日期 :2007. 5. 12
中醫藥配合放射線治療攝護腺癌的病例報告 99 骼轉移最常見, 特別是脊椎骨及骨盆骨, 其次是淋巴 肺 肝轉移 攝護腺癌並無典型及特殊的臨床症狀, 較常見的非特異性症狀包括頻尿 夜尿 解尿困難或疼痛,25% 的病人會出現血尿的異常現象 臨床的診斷方法包括泌尿科的肛門指檢 血清攝護腺特定抗原偵測 (PSA) 及經直腸攝護腺超音波等, 若檢查結果異常, 再做進一步病理切片來做最後的確定診斷 臨床上亦有一部分的良性攝護腺肥大患者, 在進行經尿道攝護腺刮除手術後, 於病理組織切片上發現攝護腺癌的細胞, 才接受進一步治療 對於攝護腺癌的西醫現代醫學治療方法, 在局限性攝護腺癌的治療, 則以外科根除性手術為主 但是在轉移性攝護腺癌的治療, 則以睪丸切除 藥物去勢及抗雄性激素來阻斷會刺激攝護腺癌生長分化的雄性荷爾蒙 若抗荷爾蒙無效, 類固醇 化學治療 ( 包括 mitoxantrone, estramustine, docetaxel) 體外放射治療 放射性同位素等治療來做非手術性治療 傳統中醫學並無攝護腺癌的病名, 依據其臨床的症狀及疾病發展, 推論本病屬於血淋 頻尿 癃閉的範疇 這位 72 歲男性患者, 因為罹患攝護腺癌接受睪丸切除手術, 並到放射腫瘤科接受放射線治療 (R/T) 放射線治療雖然能夠顯著且快速的抑制攝護腺癌, 但是在放射線治療的初期往往會造成放射性膀胱炎及直腸炎, 所以患者在放射線治療的一週後, 開始出現尿急頻尿 解尿困難 血尿 血便 嚴重腹瀉 裏急後重等副作用 就中醫理論而言, 放射線治療的初期是熱毒傷腎 膀胱及腸腑, 導致濕熱滯於中下焦, 法 當健脾燥濕 清熱解毒 導濁下行 而目前實習醫師問診時已是放射線治療後期, 所以只表現輕度的頻尿 夜尿及大便一日三四行, 就中醫理論而言則是以腎虛及脾氣虛為主證, 在辨明腎陰虛或腎陽虛及腎氣虛三者之關係區別後, 即可準確用藥 材料與方法 病患基本資料 : 姓名 : 黃 xx, 年齡 :72 歲, 性別 : 男, 病歷號碼 :04xx2334, 婚姻 : 已婚, 職業 : 公務員退休, 居住地 : 嘉義縣, 體重 :47kg 初診日期 :94 年 12 月 16 日, 問診日期 :96 年 3 月 2 日 主訴 : 大小便次數多已一年半 現病史 : 這位 72 歲男性於 93 年就有頻尿且禁不住的情形, 且症狀持續惡化, 直到 94/10/24 因全身酸痛 夜尿 4-5 次且血尿 但不灼熱痛, 至嘉基就診發現攝護腺癌 (adenocarcinoma T2N0M0 stageⅡ) 和膀胱結石, 接受手術治療 ( 睪丸切除和經尿道膀胱取石術 ) 後做西醫放射線治療 放療第九次時, 大小便不禁 ( 一日 30 餘次 ) 便黑 放屁時很臭, 小便顏色淡黃, 因嚴重影響生活, 故於 94/12/16 前來嘉基中醫部就診, 並服用三天中藥 ( 知柏地黃丸 4g 桑螵蛸散 6g 益智仁 1g 黃精 1g 蒼朮 2g) 腹瀉如水而更嚴重, 於是停藥 並於 94/12/23 改服用藿香正氣散 6g 桑螵蛸散 7g 益智仁 1g 覆盆子 1g, 病情改善明顯, 並持續中醫門診至今
100 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 個人史 : 抽煙 (-); 喝酒 (-); 嚼檳榔 (-) 過去病史 : 糖尿病 (+) 已 30 年, 中藥控制中 ; 高血壓 (-);HBV(+);94/04/01 右側腹股溝疝氣手術 ( 無阻塞且無壞疽 ) 家族病史 : 家族無攝護腺癌病史 父 : 高血壓 (-) 糖尿病 (-); 母 : 高血壓 (-) 糖尿病(+) 實驗室檢查 : 94/10/13 PSA: 21.7 ng/ml (H) Urine protein 30mg/dl Urine Glucose 300mg/dl 94/11/14 BUN 26.2(H) Creatinine(blood) 1.1 (N) Glucose(AC) 177(H) 95/01/26 Hb 10.9g/dl(L) 95/02/03 Urine Glucose 100mg/dl Bacteria(+) 95/03/15 Urine Glucose 300mg/dl 95/10/25 Hb 12.7(L) Ht 35.3 (L) 96/01/26 Urine protein 30mg/dl Urine Glucose 100mg/dl 96/02/09 GPT 37 U/L (N) ALK-P 179 U/L (N) 96/02/09 Glucose(AC)142(H) Creatinine (Blood) 0.9 mg/dl, GPT 37U/L 96/02/14 PSA: 0.002 ng/ml (N) 影像學檢查 : 94/11/08 MRI:1.A case of prostate cancer bilaterally. No definite extracapsular extension. 2.No obvious semivesicle or other adjacent structure invasion. 3.No obvious lymphadenopathy or distant metastasis can be found in the present study. 4. A 1.3cm UB stone with chronic cystitis 94/11/25 CT:1. A case of prostate gland carcinoma that was confirmed by clinical information. 2. No obvious metastatic lesion can be found in the present study. 理學檢查 : (as recorded on 94/11/24 discharge note). BP: 150/96 mmhg. TPR: 35.8 0 C/76/20. Conscious: clear. E4V5M6. HEENT: supple neck and normal eyes, ears, nose, and throat. No jugular vein engorgement, No lymphadenopathy. Thyroid enlargement (-). Eyes: sclera: icteric (-); conjuctiva: pale(-); pupil size: isocoria (+). Chest: symmetric expansion, wheezing (-), B.S:clear. Heart: RHB without murmur. Normal sinus rhythm and ECG. Abdomen: soft /ovoid with normoactive B.S.; without tenderness, distension. Extremities: freely movable without pitting edema. 西醫治療 : 94/11/24 Harnalidge 0.2mg tab 1#/HS. Androcur 50mg tab 2#/tid Detrusitol 2mg tab 1#/HS. Keflex 250mg cap 1#/tid Strocaine tab 1#/tid( 泌尿外科 ) 94/12/27 Benazon oint 20 gm rect/bid. KBT tab 1#/tid( 放射科 )
中醫藥配合放射線治療攝護腺癌的病例報告 101 95/01/26 Harnalidge 0.2mg tab 1#/HS. Androcur 50mg tab 2#/tid Detrusitol 2mg tab 1#/HS. Faktu supp 1# rect/prn. Imipramine 25mg tab 1#/HS.( 泌尿外科 ) 95/06/15 Androcur 50mg tab 2#/tid. Lexotan 3mg tab 1#/HS. Detrusitol 2mg tab 1#/HS. Genurin 200mg tab 1#/HS. 中醫四診 : 望 : 精神佳 臉色微淡紅 眼眦淡 無水腫 身材瘦小 舌 : 舌質紅不胖大 苔薄微黃 聞 : 無特殊氣味 說話及呼吸音略低微 問 : 放射治療期間大小便不禁 ( 一日 30 餘次 ), 於服用中藥後已改善, 目前大便日 1-2 次 質量色正常 小便 : 頻 量略多 色淡 夜尿 2-3 次, 解尿不暢, 但夜尿則不禁, 未到廁所即尿出 平時項背僵硬, 頸強酸痛 易心悸 口不渴喜溫水 切 : 左右寸脈皆屬沉弱, 左右關尺皆屬沉細 按壓足踝無水腫 小腹按壓不痛 西醫診斷 : 神經性膀胱 結腸炎 前列腺癌接受放射線治療之中晚期後遺證 中醫診斷 : 小便不禁 ( 腎氣不固 ) 腸癖( 脾氣虛弱 ) 實習醫師自擬方 : 理法方藥 這位 72 歲男性患者, 罹患攝護腺癌和膀胱結石, 於放療期間大小便不禁 ( 一日 30 餘次 ) 目前仍有大小便次數多的現象, 但目前 PSA 0.002 在標準值內 放射線屬於中醫熱毒範疇, 患者 R/T 期間, 因放射線照射導致膀胱炎, 也引起了結腸炎, 中醫視為熱毒傷及中下二焦, 但目前已是 R/T 後期, 熱毒已去, 患者已呈現虛證 因患者雖小便頻 量略多 色淡, 但無惡寒 無四肢冰冷, 也無特別喜熱飲等腎陽虛現象 雖有舌質紅 苔薄微黃等熱象, 也無口渴 五心煩熱 小便黃等腎陰虛之證, 更無濕熱等小便灼熱痛等症狀 觀其全身並按壓足踝皆無水腫 舌質亦不胖大, 故也不由水濕方向思考 目前已是 R/T 後期, 熱毒已去, 且患者小便頻 量略多 色淡 夜尿 2-3 次 脈無力, 仍有下焦虛象, 為腎氣虛, 腎氣虛不能蒸騰水液, 膀胱失其約束, 故尿多 色白, 故處以腎氣丸溫補腎氣, 加上桑螵蛸縮其小便 以前大便次數多的情況已改善許多, 但熱毒雖去, 臟腑已傷, 目前仍有大便次數稍多, 責其脾氣虛之故 且患者 94 年 10 月至今有尿蛋白, 除了與腎氣虛 腎失封藏之職有關, 亦與脾氣虛不能固濇精微相關, 故加入四君子湯益氣健脾, 並加入金櫻子 芡實收濇之藥, 固攝之 患者之前因放射線照射導致腸炎, 容易導致組織粘黏 脾氣虛兼有血瘀症, 故酌加陳皮理氣, 及丹參活血祛瘀
102 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 診斷 : 小便不禁 ( 腎氣不固 ) 腸癖( 脾氣虛弱 ) 治則 : 溫補腎氣兼以固濇下元 益氣健脾 實習醫師自擬方 : 科中 : 腎氣丸 7g 四君子湯 5g 桑螵蛸 1g 金櫻子 1g 芡實 1g 陳皮 1g 丹參 0.5g,PO TID 7 天 藥材 : 熟地三錢 山茱萸二錢 山藥三錢 澤瀉二錢 茯苓三錢 丹皮二錢 肉桂五分 附子五分 黨參三錢 白朮二錢 炙甘草一錢 桑螵蛸二錢 金櫻子二錢 芡實二錢 陳皮二錢 丹參一錢, 以水 8 碗煮成 2 碗, 此為一日量分二次早晚溫服 主治醫師處方 : 94/12/16 Prostate CA, s/p op + R/T(9th) 疲勞倦怠 乏力 夜頻尿每晚 7-9 次, 煩躁不安 心神恍惚及口乾舌燥 舌紅少苔 脈沉細數 處方 : 知柏地黃丸 4 克 桑螵蛸散 6 克 益智仁 1 克 黃精 1 克 蒼朮 2 克,TIDx7 94/12/23 服上方 3 天開始腹瀉如水, 每日 10 次以上 改方 : 藿香正氣散 6 克 桑螵蛸散 7 克 益智仁 1 克 覆盆子 1 克,TIDx7 94/12/30 服上方後腹瀉如水已改善, 每日 6-8 次, 夜頻尿改善為每晚 4 次, BS:hyperactive, 舌紅少苔, 脈沉細數 桑螵蛸散 6 克 藿香正氣散 7 克 理中湯 2 克,TIDx7 95/01/06 Prostate CA,s/p op + R/T(20th), 疲勞倦怠 乏力 夜頻尿每晚 6 次, 腹瀉如水便黑溏每日 8 次, BS: hyperactive, 舌紅少苔 脈沉細數 桑螵蛸散 8 克 藿香正氣散 8 克 益智仁 1 克 覆盆子 1 克,QIDx7 另外開煎藥: 半夏 3 錢 陳皮 2 錢 炒白朮 3 錢 甘草 2 錢 竹茹 2 錢 山藥 3 錢 黃精 2 錢 乾薑 1 錢 茯苓 2 錢 紅棗 4 錢 95/02/03 Prostate CA, s/p op+ R/T(37th), 疲勞倦怠 乏力 夜頻尿每晚 5 次, 肛門重墜 便溏每日 5 次, 解尿則大便不禁,BS: hyperactive, 舌紅少苔 脈沉細數 桑螵蛸散 5 克 藿香正氣散 8 克 金錢草 1 克 銀花 1 克 白花蛇舌草 1 克 QID x 7 95/03/10 Prostate CA, s/p op+ R/T(ending), PSA: 0.2, 疲勞倦怠 乏力 夜頻尿每晚 5 次, 大便已正常每日 3 次, 明顯改善,BS: hyperactive, 舌紅少苔 脈沉細 桑螵蛸散 7 克 藿香正氣散 6 克 忍冬藤 ( 單 ) 1 克 蒼朮 1 克 白花蛇舌草 1 克,QID x 7 95/06/16 桑螵蛸散 9 克 藿香正氣散 5 克 白花蛇舌草 1 克 覆盆子 1 克 益智仁 1 克,QID x14 補中益氣湯 ( 丸 ),TID x3 粒 95/08/18 桑螵蛸散 7 克 藿香正氣散 7 克 白花蛇舌草 1 克 牛膝 ( 川 ) 1 克 乾薑 0.3 克,QID x 7 96/02/02 夜頻尿每晚 4 次, 大便已正常每
中醫藥配合放射線治療攝護腺癌的病例報告 103 日 3 次, 明顯改善, 腰膝酸痛無 力, 微惡寒,BS: hyperactive, 舌紅少苔, 脈沉細 桑螵蛸散 8 克 右歸丸 5 克 白花蛇舌草 1 克 三七 1 克 蒼朮 1g,QID x 7 以 PBL 進行門診教學的教學病歷 嘉義基督教醫院中醫科系門診教學內容摘要表教學日期 :96/0302 指導醫師 : 陳明和主任病歷號碼 :04xx2334 記錄醫師 : 謝文哲主訴 : 大小便次數多已一年半 診斷 : 西醫 : 神經性膀胱 結腸炎 前列腺癌接受放射線治療之中晚期後遺証 中醫 : 小便不禁 ( 腎氣不固 ) 腸癖( 脾氣虛弱 ) 醫療處置 : 治則 : 溫補腎氣兼以固濇下元 益氣健脾 模擬處方 : 科中 : 腎氣丸 7g 四君子湯 4g 桑螵蛸 1g 金櫻子 1g 芡實 1g 陳皮 1g 丹參 0.5g PO TID 7 天藥材 : 熟地三錢 山茱萸二錢 山藥三錢 澤瀉二錢 茯苓三錢 丹皮二錢 肉桂五分 附子五分 黨參三錢 白朮二錢 炙甘草一錢 桑螵蛸二錢 金櫻子二錢 芡實二錢 陳皮二錢 丹參一錢, 以水 8 碗煮成 2 碗, 此為一日量分二次早晚溫服 教學重點內容 : 中醫部分 :(PBL) < Ⅰ > 主訴與現病史實習醫師 : 阿伯! 你今天來就診看中醫, 那裡不舒服?( 觀其精神佳 臉色微淡紅 無水腫 ) 病人 : 大小便次數增多已一年多 我快 2 年前在嘉基診斷出攝護腺癌和膀胱結石, 並且手術治療 實習醫師 : 阿伯! 你當時有什麼症狀? 病人 :93 年就有頻尿且禁不住, 症狀持續惡化, 但是快一年了都沒去檢查 直到 94 年 10 全身酸痛 夜尿 4-5 次, 雖然小便沒燒灼感, 但是有血尿到嘉基檢查, 才診斷出攝護腺癌和膀胱結石 指導老師 : 指導學生問大小便次數增多和攝護腺癌電療的關連性, 並和服用中藥的效果比較 實習醫師 : 阿伯! 你大小便次數增多是何時開始的? 病人 : 電療第九次開始就大小便不禁, 大便黑黑但是西醫說沒出血, 放屁時很臭, 小便變得較多, 顏色仍是淡黃, 一日 30 餘次約 50min 一次, 眞痛苦 94/1216 來吃陳醫師的中藥, 前三天大小便不禁更加嚴重, 但是改藥後第三週, 所有症狀漸漸改善, 所以我每兩禮拜都會來吃中藥 < Ⅱ > 過去病史與家族史實習醫師 : 阿伯你除了攝護腺癌和膀胱結石還有其他病嗎? 家人是否有攝護腺癌? 還有你有喝酒抽煙嗎? 病人 : 只有糖尿病 糖尿病我用中藥控制 30 年, 除了住院期間, 不曾吃過西藥來控制 我媽媽也有糖尿病 家人沒有攝護腺癌病 < Ⅲ > 客觀資料收集與理學檢查 四診指導老師 : 指導學生問診重點放在二便 實習醫師 : 阿伯! 你目前大小便如何 病人 : 大便日 1-2 次, 小便一夜要尿 2-3 次, 比以前好很多 指導老師 : 指導學生追問二便細節 實習醫師 : 阿伯! 你大便軟或硬? 好解便嗎? 什麼色? 病人 : 大便質不軟不硬有成條, 吃多大便量就多 吃少就少, 正常吧, 色也正常, 不會像以前一直拉 實習醫師 : 阿伯! 小便色? 量? 會尿不出來嗎? 病人 : 小便在中午約一小時 3 次, 平常還好, 量略多 色不會黃黃實習醫師 : 阿伯! 怕冷怕熱? 病人 : 冷熱都不怕, 但怕季節交換, 人容易不舒服 實習醫師 : 最後按壓足踝無水腫 小腹按壓不痛 手腳不冰冷 眼眦淡 脈 : 無力而緩 舌 : 舌質紅不胖大 苔薄微黃
104 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) < > Ⅳ 實驗診斷安排 處置並且衛教實習醫師 : 阿伯! 因為你糖尿病很久了, 除了血糖也要注意眼睛和腎臟等等的併發症, 下次來我安排你做血糖和尿蛋白的檢查, 眼睛部分你要去眼科檢查,B 肝的部份每三個月要去肝膽腸胃科作超音波 抽血, 還有攝護腺癌要定期三個月回去原來醫師檢查, 不可沒症狀就不管他喔! 你不要吃高油脂的食物, 要適當的運動, 若是小便尿不出來, 或是大小便有血, 要馬上回來就診, 科學中藥三餐飯後且與西藥隔開至少一個小時以上吃, 最後謝謝阿伯給我這個機會 西醫部分 : 攝護腺腺癌最常見的症狀為排尿障礙, 包括頻尿 夜尿 解尿困難 尿流口徑減小 尿瀦留 解後尿液滴落, 甚至解尿疼痛等問題 25-35% 的病人會發現有血尿的情形 但前列腺癌本身並無特殊的臨床症狀, 術後的病理檢查才能確定診斷, 而油膩食物可能助長其發生 分期 : 臨床可分為四期 : A 期指腫瘤位於攝護腺體內, 但是只在顯微鏡下才能發現癌細胞 B 期指攝護腺可摸到腫塊且仍局限在攝護腺內 C 期指癌病灶已穿出攝護腺被膜之外, 或已侵犯到鄰近的組織器官, 如儲精囊 D 期指癌細胞已轉移到骨盆腔的淋巴結 骨 肺或其他遠處器官 美國 1997 AJCC 分期 T1: 腫瘤不明顯或無法以影像方法偵測者 T2: 腫瘤局限在攝護腺體內 T2a: 腫瘤只在單側 T2b: 雙側 T3: 腫瘤侵犯包膜或儲精囊 T3a: 單側包膜或儲精囊 T3b: 雙側包膜或儲精囊 T4: 腫瘤侵犯附近骨骼 器官或組織, 例如膀胱 直腸等 診斷 : 1. 目前診斷可借助肛門指診 血清攝護腺特定抗原偵測及經直腸攝護腺超音波檢查等, 當檢查不正常時再作進一步的切片 2. 肛門指診可診斷出來的前列腺癌, 其病理分期至少已是 B 期, 甚至 D 期 ; 而且不是所有的前列腺硬塊都是惡性腫瘤 3. PSA 若以 4ng/ml 為標準, 其敏感度為 89.2%, 專一度為 48.1% ; 若將標準定為 10ng/ml, 則分別變成敏感度 81.4%, 專一度 76.9-81.9% 所以現在傾向定 10ng/mlPSA 為參考值的上限 而 PSA 最大之用處在於追蹤前列腺癌手術或治療後有無復發或轉移的情形 4. 直腸攝護腺超音波檢查可看出 60% 的攝護腺癌, 甚至肛門指診都無法觸摸到的癌症也可輕易被發現 5. 核磁共振造影不能分辨良性攝護腺肥大及攝護腺癌, 因此不用來診斷攝護腺癌 但對於癌腫瘤在攝護腺包膜外及儲精囊的侵犯的判斷, 要比經直腸超音波檢查來的準, 因此可用來做攝護腺癌的分期 電腦斷層則可以用來判斷骨盆腔淋巴結的轉移 治療 : 局限性的攝護腺癌 (A B 期 ), 較適於根除性攝護腺切除手術, 因為手術切除可達根治的效果 若確定有淋巴結或骨轉移, 則不適用 病患之預期餘命大於 10 年, 且沒有嚴重之心肺疾病等, 才適於施行此手術, 但是易有性功能障礙及尿失禁 轉移性攝護腺癌的治療 (C D 期 ) 治療以荷爾蒙治療為主, 以降低病人體內男性荷爾蒙之濃度, 藉由阻斷刺激攝護腺癌細胞生長及分化之男性荷爾蒙, 選擇有 : 1. 第一線 : 男性素去除 (androgen deprivation): 包括藥物去勢 (medical castration, 使用 LHRH 類似物 ), 外科去勢 (surgical castration, 睪丸切除術 ) 2. 第二線 : 抗男性素藥物 (cyprosteroneacetate,flutamide,bikalutamide,nilutamide),progestins 3. 荷爾蒙無效性疾病的治療 : 類固醇 化學治療 體外放射治療 放射性同位素 (radioisotopes) 治療 化學治療 ( 包括 mitoxantrone, estramustine, docetaxel) 可能可減輕疼痛, 但未被證實可延長存活 轉移 : 台灣的前列腺癌病人其侵犯轉移, 以骨骼轉移 (77%) 占最多, 其次為淋巴結侵犯 (36%), 另有 10% 轉移到肺部,5% 轉移到肝臟 在骨骼轉移中常為多處轉移 而骨轉移好發之部位為脊柱 ( 腰椎及胸椎 ) 骨盆骨 肋骨及胸骨 以骨盆腔電腦斷層攝影 骨掃描等檢查可以幫忙診斷前列腺癌是否有轉移 副作用 : 1. 根除性攝護腺切除手術, 手術中出血 直腸受傷 輸尿管受傷及閉孔神經受傷等 手術後尿失禁 性功能障礙 膀胱尿道接合處狹窄 傷口感染 尿液滲漏 血栓靜脈炎 淋巴滲漏等 2. 攝護腺的放射線治療, 病人可能產生放射性膀胱炎以及直腸發炎, 導致病人頻尿 急尿 小便出血 裡急後重或大便出血等, 少數發生急性直腸出血而產生出血性休克, 應該要注意 預後因素 : 經治療的 A 期攝護腺癌病人, 有近 90 %的 5 年無病存活率, 及近 80 %的 10 年無病存活率 而 B 期也有近 80 %的 5 年無病存活率, 及近 75% 的 10 年無病存活率 對於 C 期的攝護腺癌病人, 更有近 40% 的 5 年無病存活率, 及近 20% 的 10 年無病存活率
中醫藥配合放射線治療攝護腺癌的病例報告 105 追蹤 : 1. 接受根除性攝護腺切除手術或是放射治療的患者, 若無症狀而且穩定的病人, 治療後前 5 年, 每 3 ~ 6 個月門診追蹤檢查血清 PSA, 每 6-12 個月檢查肛門指診 ; 第 6 年以後則每年門診追蹤檢查 PSA 及肛門指診 另外, 無症狀而且穩定的病人, 並不需要常規性的接受骨骼掃描以及其他影像學 ( 電腦斷層 / 磁振造影 ) 檢查 ; 若血清 PSA 持續升高 肛門指診有疑似硬塊或有骨痛症狀時, 則應考慮安排骨骼掃描以及影像學檢查 2. 接受荷爾蒙治療的患者, 治療後每 3 個月需做 PSA 及 ( 或 ) 肛門指診檢查 若有使用抗男性荷爾蒙, 前 3 個月, 每個月應抽血檢查肝功能, 以後每 3 ~ 6 個月抽血檢查肝功能 主治醫師教學重點 : 1. 首先醫者應先了解攝護腺癌的病程 分期發展 轉移路徑 治療方式之選擇, 電療或化療使用時機及其副作用, 以及其癒後追蹤方式及時程 如此才能掌握病情 2. 放射線治療是治療攝護腺癌的主要方法,R/T 在治療時期會造成放射性膀胱炎, 導致患者嚴重頻尿及排便異常疼痛或阻礙 另外,R/T 亦會造成結腸炎 直腸炎, 但在 R/T 治療的後期, 則會引起膀胱無力 解尿不禁 餘尿 失禁或小便排不出 此 R/T 前期, 就中醫而言是熱毒傷腎 膀胱及腸腑, 導致溼熱滯於中下焦, 法當健脾燥濕 清熱解毒 導濁下行 而目前已是 R/T 後期, 則是以腎虛及脾氣虛為主, 辨明腎陰虛或腎陽虛及腎氣虛三者之關係區別後, 即可準確用藥 3. 攝護腺癌的轉移以骨轉移為主, 並且會出現増生性骨轉移, 病人皆以表現疼痛為主 此不同於其它腫瘤的骨轉移, 是以溶解性及病理性骨折為主 討論 攝護腺又稱前列腺, 是男性生殖器官之一, 它會分泌一些精液物質, 以協助精子在女性體內存活的有利條件 攝護腺的位置在於膀胱出口, 包圍著尿道, 約栗子大小, 對於 50 歲以上的男性而言, 皆有某種程度的攝護腺肥大, 至於攝護腺癌則好發於 65 歲以上的男性 攝護腺的正常發育有賴於雄性激素的刺激, 因此男性在青春期時攝護腺會快速生長,30 歲時其體積達穩定,40 歲之後才會出現增生 當雄性激素下降, 可使攝護腺萎縮且分泌功能下降, 因此若將睪丸 腦下垂體或腎上腺切除, 以及服用雌性激素者, 都可以使攝護腺萎縮, 並使攝護腺液減少 攝護腺癌一般以腺癌為主, 會經由血液及淋巴轉移, 並以轉移到骨盆 脊椎 肋骨等中軸骨較常見, 而造成骨增生 (1) 攝護腺癌的症狀並無絕對特異性, 大部分 無症狀, 只有 20% 攝護腺癌的患者會出現的症狀是頻尿 解尿困難或燒灼感, 甚至於血尿, 但是這些症狀很容易和攝護腺肥大混淆在一起, 造成就醫延誤或誤診, 患者往往等到出現骨骼轉移性疼痛才就醫 因此,50 歲以上的男性若有解尿困難症狀, 應該及早接受肛門指檢 PSA 經直腸超音波 CT MRI 等檢查, 就能及早發現攝護腺癌病灶而加以治療 其中 PSA 的 sensitivity 是 67%,specificity 是 97%, positive predictive value 是 43% 另一方面, 肛門指檢的 sensitivity 是 50%, specificity 是 94%,positive predictive value 是 23% 若將 PSA 與肛門指檢同時考量, 則 sensitivity 是 34%,specificity 是 99%, positive predictive value 是 49% (2) 攝護腺癌的現代醫學治療, 對於第一 二期患者, 建議做根除性攝護腺外科切除手術, 或直接做放射線治療 但若年齡很大且正常餘命小於 10 年者, 則只做保守症狀治療 對於第三期攝護腺癌患者, 則建議
106 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 做放射線治療或荷爾蒙治療, 或二者合併治療 另一方面, 對於第四期攝護腺癌患者, 則以荷爾蒙治療為主, 其次再以放射線治療癌症疼痛或骨轉移性疼痛 (2) 放射線治療在攝護腺癌的非手術性治療上, 扮演極重要的角色, 其應用方法包括三度空間的強度調控放射線治療 (IMRT) 質子放射及近接放射線治療 放射線治療的短期副作用出現在放射線治療後第三四週, 包括引起腹瀉 腹絞痛 肛門紅腫 血便的放射性直腸炎, 以及引起解尿疼痛 血尿的放射性膀胱炎 長期的副作用則包括直腸黏膜受損與纖維化 遲發性直腸炎 膀胱硬化 腎盂積水等 傳統中醫學並無攝護腺及攝護腺癌的病名, 但是從其頻尿 尿瀦留 排尿困難 血尿 甚至水道閉塞不通等症狀來分析, 我們可以將攝護腺癌歸屬在淋症 頻尿 血尿 癃閉等範疇 就中醫的理論而言, 人體小便的通利, 有賴脾 肺 腎三臟來維持三焦氣化的正常, 其中水液的運化及排泄有賴肺的通調水道, 脾的運化水濕及腎的蒸化水氣 (3) 中醫對攝護腺癌的辨證論治, 一般而言分為以下幾型 :(1) 濕熱蘊結型, 給予萆薢分清飲或導赤散 (2) 瘀血阻滯型, 方用抵當湯 (3) 腎氣虧虛型, 方用濟生腎氣丸 (4) 就攝護腺癌的臨床研究而言, 西安醫科大學第一附院南勳義等用鴉膽子油乳注射療法治療 33 例, 南氏採用前列腺體內局部注射, 每 3 日 1 次, 每次兩側各注入 10% 鴉膽子油乳 5ml, 最少注射 6 次, 多數注射 30 次左右, 個別患者注射 90 次 33 例在 治療過程中均無不良反應, 治療 3 個月後,25 例直腸指診前列腺癌結縮小,1 例伴有轉移病灶的症狀消失 治療 6 個月後,33 例直腸指診前列腺區癌腫硬結消失 (5) 對於攝護腺癌的骨轉移性疼痛, 黃立中認為骨轉移性疼痛歸屬陰寒凝滯及痰瘀互結的陰寒證, 並以陽和湯加減治療 63 例, 有效鎮痛率達 84% (6) 有關中藥藥理研究, 劉氏等從枸杞子的 50% 乙醇提取物中分離出單體化合物莨菪亭, 證明其具有顯著抑制 PC 3 細胞增殖活性的作用 (7) 宗氏等對 110 種藏藥進行了抗腫瘤作用的體外篩選實驗, 結果發現有 5 種藏藥 ( 桃兒七果實 藏木香 裸莖金腰 祁連圓柏 蒼耳草 ) 對人前列腺癌細胞株 LNCaP 的細胞活性有抑制作用 (8) 這位 72 歲男性患者, 因為罹患攝護腺癌接受睪丸切除手術, 並到放射腫瘤科接受放射線治療 (R/T) 患者在放射線治療的第一週後, 開始出現尿急頻尿 煩躁不安 心神恍惚及口乾舌燥的證候,94/12/16 主治醫師初診審視後, 認為是心腎兩虛及腎陰虛有火, 遂開予知柏地黃丸之品, 不料卻引發嚴重腹瀉 裡急後重等放射性直腸炎副作用的加重表現 就中醫理論而言, 放射線治療的初期是熱毒傷腎 膀胱及腸腑, 導致濕熱滯於中下焦, 法當健脾燥濕 導濁下行, 但是清熱解毒藥則不可過於苦寒, 否則會重傷脾胃 特別是放射性直腸炎雖然是熱毒所致, 但腸黏膜受損會表現濕濁證候, 就如本案例一樣, 若醫者給予苦寒及滋陰之品, 必然使濕濁更加凝滯, 但是若改予理中湯及厚朴溫中湯之方藥,
中醫藥配合放射線治療攝護腺癌的病例報告 107 亦會使熱毒更旺盛 所以改用藿香正氣散來內化濕濁 兼以理氣和中, 尤其藿香能辟穢化濕和中, 並且白朮 茯苓 厚朴 大腹皮等能健脾行氣化濕 當實習醫師問診時已是放射線治療後期, 所以只表現輕度的頻尿 夜尿及大便一日三四行, 就中醫理論而言則是以腎虛及脾氣虛為主證, 因此以補中益氣湯 濟生腎氣丸或右歸丸來治療 ( 投稿日期 :2007 年 5 月 5 日 ) 參考文獻 王宗道 王宗德 : 簡明病理學, 合記出版社, 台灣,1993:350-351 Tierney LM, Mcphee SJ, Papadakis MA: Current Medical Diagnosis & Treatment 1998, McGraw-Hill Companies, USA, 1998: 903-909 陳貴廷 楊思樹 : 實用中西醫結合診斷治療學, 中國醫藥科技出版社, 大陸,1993: 1312-1313 王沛 : 前列腺癌, 中國農村醫學, 大陸, 1995;23(5):266 南勳義 : 鴉膽子油乳劑治療中 晚期前列腺癌療效觀察, 臨床泌尿外科雜誌, 大陸, 1998;13(12):531 黃立中 蔣益蘭 : 陽和湯加味治療癌症骨轉移性疼痛, 湖南中醫學院學報, 大陸, 1997;17(1):20-21 劉雪莉 孫靜芸 : 枸杞子抑制人類前列腺癌 PC 3 細胞增殖活性成分的研究, 浙江省醫學科學院學報, 大陸,2000;11(2):1 宗玉英 黨合群 駱桂法 :110 種藏藥抗腫瘤體外篩選實驗研究, 藥學實踐雜誌, 大陸,2000;18(5):290
108 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) Treatment of Prostate Carcinoma with the Combination of Chinese Medicine and Radiotherapy: A Case Report Ming- Ho Chen, Wen-Che Hsieh Chiayi Christian Hospital,Chinese Medicine Department Abstract This 72 year-old male patient complained of nocturia, dysuria and gross hematuria, so he visited the urological department of Chiayi Christian hospital on 94/10/24. Unfortunately, prostate carcinoma and bladder stone was confirmed by a lot of examinations. Then he accepted surgical operation of bilateral subcapsular orchiectomy and electrohydraulic lithotripsy on 94/11/23. After that operation, he began to accept radiotherapy for 8 weeks on the radio-oncology department. At the 9 th day of radiotherapy, many side effects appeared including of dysuria, polyuria, incontinence and severe watery diarrhea thirty times per day. Due to these discomfort, he visited our Chinese medicine department and asked for our combined treatment on 94/12/16. For the western medicine, this prostate carcinoma patient accepted radiotherapy for 8 weeks, and it induced radio-lesion of rectum and bladder. According to the Chinese medical theories, this disease is the result of radio-responsive heat burning, and it would accumulated on the colon and kidney at the beginning and early phase of radiotherapy. But it would induce the weakness of kidney qi (the original source of life) at the late phase of radiotherapy. Thus, we suggested that the principles of Chinese medicine treatment were included of supplementation of spleen, dryness of wet, clearance of evil heat at the early phase of radiotherapy. On the other hand, the supplementation of kidney qi was necessary for the late phase of radiotherapy. In this successful case, we found that the combination of Chinese medicine and radiotherapy was a good treatment for prostate carcinoma. This combined treatment would successful control the prostate carcinoma and significantly reduce the side effect of radiotherapy. Therefore, this patient would finish the full course of radiotherapy, elevated the survival rate and the quality of life. Key words: prostate carcinoma, frequent urination, urinary difficulty.