在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i27.4423 世界华人消化杂志 2015 年 9 月 28 日 ; 23(27): 4423-4427 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015 年版权归百世登出版集团有限公司所有. 临床经验 CLINICAL PRACTICE 经内镜逆行性胰胆管造影术治疗球部乳头异位胆总管结石 6 例 梁运啸, 农兵, 梁列新 梁运啸, 北京清华长庚医院消化内科北京市 102218 农兵, 梁列新, 广西壮族自治区人民医院消化内科广西壮族自治区南宁市 530021 梁运啸, 副主任医师, 主要从事胆胰疾病的研究, 擅长内镜下治疗. 作者贡献分布 : 梁运啸与农兵对此文所做贡献均等 ; 本文研究操作为梁运啸与农兵共同完成 ; 本论文写作由梁运啸完成 ; 农兵与梁列新指导及审阅. 通讯作者 : 农兵, 主任医师, 530021, 广西壮族自治区南宁市桃源路 6 号, 广西壮族自治区人民医院消化内科. nbinggx@qq.com 电话 : 0771-2186184 收稿日期 : 2015-06-22 修回日期 : 2015-07-28 接受日期 : 2015-08-10 在线出版日期 : 2015-09-28 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for treatment of choledocholithiasis with ectopic duodenal papilla Yun-Xiao Liang, Bing Nong, Lie-Xin Liang Yun-Xiao Liang, Beijing Tsinghua Changgeng Hospital, Beijing 102218, China Bing Nong, Lie-Xin Liang, Department of Gastroenterology, the People s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Correspondence to: Bing Nong, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the People s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, 6 Taoyuan Road, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. nbinggx@qq.com Received: 2015-06-22 Revised: 2015-07-28 Accepted: 2015-08-10 Published online: 2015-09-28 Abstract AIM: To assess the clinical effects of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the treatment of choledocholithiasis with ectopic duodenal papilla. METHODS: Clinical cases of choledocholithiasis were collected through the hospital s database to identify the cases with ectopic papilla of Vater. Based on the location of duodenal papilla, the safety and efficacy of ERCP were analyzed. RESULTS: The total number of choledocholithiasis patients who had undergone ERCP was 968 cases, and the number of cases with ectopic duodenal papilla was 6 (0.62%). Of the 6 patients, 2 underwent surgery, 3 were treated by biliary stent placement, and 1 had successful stone removal. CONCLUSION: Patients suffering from choledocholithiasis with ectopic duodenal papilla can be treated by ERCP, and surgery can be considered a useful alternative. 2015 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Ectopic duodenal papilla; Endoscopic r e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ; Choledocholithiasis Liang YX, Nong B, Liang LX. Endoscopic retrograde c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y f o r t r e a t m e n t o f choledocholithiasis with ectopic duodenal papilla. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(27): 4423-4427 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/23/4423. asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23. i27.4423 背景资料经内镜逆行性胰胆管造影术目前已成为治疗胆总管结石的主要方法. 但是, 对于十二指肠乳头异位的胆总管结石的治疗, 目前尚未有文献系统的阐明治疗的方法. 本文对十二指肠乳头异位的胆总管结石的取石方法进行研究, 探讨十二指肠乳头异位的胆总管结石的内镜治疗可能性. 同行评议者郭晓钟, 教授, 中国人民解放军沈阳军区总医院消化内科 WCJD www.wjgnet.com 4423
研发前沿在内镜治疗中, 十二指肠乳头异位的胆总管结石不少见, 十二指肠乳头异位的胆总管结石的内镜治疗难度大, 结石不易取出. 目前有关十二指肠乳头异位的胆总管结石内镜下取石的有效性仍不清楚. 创新盘点根据病情特点, 十二指肠乳头异位的乳头位置, 分别采用不同的办法进行取石. 摘要目的 : 探讨经内镜逆行性胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 在十二指肠球部乳头异位胆总管结石的应用方法. 方法 : 收集在北京清华长庚医院行 ERCP 诊治的病例资料, 查找十二指肠球部乳头异位的胆总管结石患者, 根据乳头在十二指肠球部的不同位置, 分析 ERCP 治疗的各种途径及其安全性及有效性. 结果 : 968 例胆总管结石的患者 ERCP 诊治, 发现十二指肠球部乳头异位患者 6 例, 发病率 0.62%, 其中转外科手术 2 例, 支架置入 3 例, 取石成功 1 例. 结论 : 十二指肠球部乳头异位的胆总管结石患者可以通过 ERCP 进行治疗, 外科手术为一种有益的补充. 2015 年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词 : 十二指肠球部乳头异位 ; 经内镜逆行性 胰胆管造影术 ; 胆总管结石 核心提示 : 十二指肠球部乳头异位为少见的先 天性十二指肠乳头畸形, 加深对其内镜下的认 识, 可以提高经内镜逆行性胰胆管造影术的成 功率, 增加胆总管结石患者的治愈率. 梁运啸, 农兵, 梁列新. 经内镜逆行性胰胆管造影术治疗球部乳头异位胆总管结石 6 例. 世界华人消化杂志 2015; 23(27): 4423-4427 URL: http://www.wjgnet. com/1009-3079/23/4423.asp DOI: http://dx.doi. org/10.11569/wcjd.v23.i27.4423 0 引言经内镜逆行性胰胆管造影术 (e n d o s c o p i c retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 在胆总管结石的应用, 具有治疗效果好 创伤小 恢复快 费用低等优势, 目前已经成为治疗胆总管结石的主要方法 [1], 在各地区普遍应用. 临床 ERCP 诊疗中发现部分胆总管结石患者的十二指肠乳头开口并不位于十二指肠降部中段, 而是位于十二指肠球部, 称之为十二指肠乳头异位 (duodepal papilla etope, DPE), 国 [2] 内最早见于 1993 年贾友兰等的报道. 十二指肠球部乳头异位胆总管结石患者虽然发病率 低, 但是因为结石导致的并发症却可危及生命, 而且此类患者胆总管曲折 开口缺乏括约肌, 无法切开, 导致治疗困难, 所以必须积极处理. 但因其发病率低, 内镜医师对其知之甚少, 未能引起足够重视, 所以目前还未有确切的推荐治疗方法, 而且有关十二指肠球部乳头异位胆总管结石内镜下治疗的报道很少. 本文回顾性分析北京清华长庚医院 2005-03/2014-12 经十二指肠镜治疗十二指肠球部乳头异位胆总管结石患者的临床资料, 初步探讨此类胆总管结石的治疗方法. 1 材料与方法 1.1 材料连续收集 2005-03/2014-12 北京清华长庚医院行 E R C P 治疗的胆总管结石病例资料, 所有病例术前均经腹部 B 超 计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 和 / 或磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 检查, 必要时经超声内镜 (endoscopic ultrasonography, EUS) 检查, 具有 ERCP 的适应证 无 ERCP 的禁忌证, 均征得患者和 / 或家属的书面知情同意. 纳入标准 : 经腹部 B 超 CT 和 / 或 MRCP 检查或 EUS 检查, 明确胆总管内确有结石. 排除标准 : 上消化道狭窄, 十二指肠镜无法通过到达十二指肠降部者 ; 心肺功能差, 无法耐受内镜治疗者 ; 孕妇. 十二指肠球部乳头异位纳入标准 : 十二指肠镜在十二指肠降部未能发现乳头, 在球部发现者 ; 手术证实在球部者. 选用 Olympus TJF240 十二指肠镜和 Olympus P S D-20 型高频电发射器 O l y m p u s 三腔聪明刀 COOK 乳头切开刀 Boston 乳头切开刀 柱形扩张气囊 碎石网篮及取石网篮 斑马导丝 胆道取石球囊 鼻胆引流管 双猪尾内引流支架等器械. 1.2 方法 1.2.1 操作 : 术前按常规准备, 取俯卧位, 插入十二指肠镜, 循腔进镜至十二指肠降部, 仔细寻找十二指肠乳头, 如找到十二指肠乳头, 按常规方法进行取石 ; 如未能找到十二指肠乳头, 则退镜或进镜在十二指肠球部或十二指肠降部远端寻找十二指肠乳头, 发现十二指肠乳头位于球部, 则根据十二指肠乳头位置及形态用不同方法处理胆总管结石. 1.2.2 术后处理 : 术后观察是否出现术后并发 WCJD www.wjgnet.com 4424
A B C 图 1 十二指肠镜操作. A: 球降交接前壁 ; B: 球部小弯靠近球降交界处 ; C: 球部前壁靠近球降交界处. 应用要点正常部位未见十二指肠乳头时, 术者应考虑到十二指肠乳头开口异位畸形的问题. 需在十二指肠乳头正常位置的上段和下段的肠段寻找, 采取适当的方法, 经内镜逆行性胰胆管造影术可以有效地治疗十二指肠乳头异位的胆总管结石患者. A 图 2 十二指肠镜逆行胰胆管造影. 症, 并对症处理, 常规予以抑酸 抗感染和静脉用生长抑素或生长抑素类似物 1-3 d; 术后 2 24 h 查血尿淀粉酶 ; 根据患者腹痛及淀粉酶情况决定是否进食, 如患者仍有结石阻塞胆道的可能则转外科手术治疗. 1.2.3 判断标准 : 结石取出的判断标准 : 术后造影提示胆总管内无可移动的充盈缺影 ; 评价指标 : 患者进行 ERCP 治疗后患者胆总管的梗阻是否解除. 2 结果 2.1 一般情况收集到胆总管结石患者 968 例, 其中多发结石 161 例, 微结石 37 例, 发现十二指肠球部乳头异位胆总管结石患者 6 例 ( 内镜下典型者如图 1, X 线如图 2), 占 0.62%. 如图所示, 大多异位的乳头开口较为隐蔽, 因为十二指肠镜为侧视镜, 镜身通过幽门后操作者习惯把镜身顺势推进降部, 故常常不能立即发现球部的乳头开口. 我们的经验是如果降部无法发现乳头, 除了继续进镜在十二指肠远端寻找乳头外, 必要时尚需要缓慢退镜观察, 并且在球部位置多次行负压吸引, 如发现胆汁流出则可明确乳头位置 ; 另外, 行 ERCP 前, 先予普通胃镜检查, 则可轻易发现图 1 第 3 种乳头异位. 以上乳头异位胆总管结石患者的年龄 52-78 岁, 平均年龄 65 岁, 其中男性 5 例, 女性 1 例. 2.2 治疗效果十二指肠球部乳头异位胆总管结石患者, 经十二指肠镜逆行胰胆管造影取石成功 1 例, 成功率为 16.67%, 胆道内支架置入 3 例, 成功率为 50%, 转外科手术治疗 2 例, 占 33.33%. 因缺少十二指肠乳头异位的经验, 第 1 例患者寻找乳头时间过长, 导致总操作时间 >2 h, 转外科术后才确诊乳头异位 ; 余下病例全部操作时间 <1 h, 无出血 穿孔 急性胰腺炎 胆管炎等并发症的发生. 乳头异位的患者, 由于乳头开口缺乏括约肌, 开口较大, 小结石常可自行流出, 故发作患者的结石一般较大, 此时常需进行碎石, 因为胆总管变形曲折, 我们的经验是碎石及取石网篮的体外朔形很重要 ; 另外, 患者术中体位变动也可以解决一部分问题. 3 讨论随着内镜技术的发展, ERCP 乳头超选胆管插管成功率在 95% 以上, 清除胆总管结石成功率在 90% 以上 [3], 已经成为治疗胆总管结石疾病的首选方法. 内镜操作中, 大部分胰胆管共同通道开口位于十二指肠降部中段背内侧壁, 其开口处为十二指肠乳头, 本研究发现部分患者的十二指肠降部中段未能发现十二指肠乳头, 称之为胰胆管共同通道开口位置异常. 胆胰管共同开口异位在临床少见, 其异位的位置多见于十二指肠降段远端, 少见于十二指肠球部 [4], 罕见于胃窦部 [5-7]. 本文研究在 E R C P 治疗胆总管结石过程中, 发现 6 例患者的乳头位于十二指肠球部, WCJD www.wjgnet.com 4425
名词解释经内镜逆行性胰胆管造影术 : 是将十二指肠镜插至十二指肠降段, 找到十二指肠乳头, 经内镜活检孔道插入造影导管并进入乳头开口部 胆管或胰管内, 注入照影剂, 作 X 线胰胆管造影. 经内镜逆行性胰胆管造影术是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准. 随着内镜技术的发展, 经内镜逆行性胰胆管造影术已经由单纯的检查技术转变为以治疗为主的内镜操作技术. 此类患者胆总管曲折 开口缺乏括约肌, 导 致治疗困难, 各种指南及文献目前还未有确 切的推荐治疗方法, 临床实践中主要根据术 者个人的技术和经验决定是否处理 或处理 的方法. 本组研究共收集到胆总管结石患者 968 例, 其中十二指肠球部乳头异位胆总管结石 患者 6 例, 占 0.62%, 发病率很低. 对于乳头异 [8] 位的原因, 有研究认为胚胎早期肝憩室远端 发生异位可致胰胆融合异常, 因为胆胰管共 同通道开口位置代表胚胎早期肝憩室的发生 部位. 本组研究共发现 6 例十二指肠球部乳头 异位患者, 其中 1 例乳头位于球部小弯靠近球 降交界处, 1 例乳头位于球部前壁小弯交界靠 近幽门处, 1 例乳头位于球降交界前壁, 余 3 例 乳头位于球部前壁靠近球降交界处. 转外科 手术的 2 例患者, 1 例患者的乳头位于球降交 界前壁, 此处位置十二指肠镜无法固定以保 证乳头位于视野中央, 十二指肠镜易于滑脱 至胃腔, 无法进行下一步 ERCP 操作 ; 另 1 例患 者乳头位于球部前壁小弯交界靠近幽门处, 由于位置过于靠近幽门, 十二指肠镜穿过幽 门后直接进入十二指肠降部, 而且是第 1 例在 十二指肠降部未能发现乳头的患者, 因经验 有限, 转外科手术后才明确乳头的位置. 以上 2 例转外科手术的患者, 其异位乳头的胆总管 结石未发现有内镜下治疗的文献报道. 取石 成功患者的乳头位于球部前壁靠近球降交界 处, 患者结石大小约 5 mm 4 mm, 胆总管直 径约 7-8 mm, 胆总管弯折角度小, 十二指肠镜 助手固定于球部近端, 乳头开口以直径 6 mm 柱状气囊行扩张术, 结石经过机械碎石, 碎石 以网篮艰难取出, 并冲洗干净胆总管. 最后 3 例乳头异位的患者乳头分别位于球部小弯靠 近球降交界及球部前壁靠近球降交界处, 此 3 例患者胆总管扩张明显, 直径 >2.5 cm, 且为 胆总管多发结石, 结石直径 >1.5 cm, 因为胆 总管成角畸形, 碎石网篮无法完全圈套结石, 而且乳头结构缺失, 无法以高频电切开, 乳头 开口小, 导致取石失败, 只能置入双猪尾支架 通畅引流, 使用双猪尾支架考虑与胆总管扩 张明显, 又可防止乳头对侧球腔肠壁穿孔有 [9] 关, 这和相关文献报道的一致. 所以本研究 此种乳头异位的胆总管结石患者 ERCP 取石 干净成功率只有 16.67%, 大部分以支架置入 为主, 占 50%, 他可以通畅胆道引流, 解决胆 道梗阻或为下一阶段治疗创造条件 [10,11], 而 且应根据需要尽量选择内径较大 引流效果 好的支架, 一旦患者黄疸复发或有胆管炎发 作, 应及时更换支架 [12]. 以上治疗无并发症 出现, 证明 ERCP 治疗十二指肠球部乳头异位 胆总管结石是安全的. 综合以上资料, 我们应 用 ERCP 术治疗胆总管结石, 在正常部位未见 十二指肠乳头时, 术者应考虑到十二指肠乳 头开口异位畸形的问题. 需在十二指肠乳头 正常位置的上段和下段的肠段寻找, 以提高 检查的成功率 [13]. 特别是胆总管结石患者合并 长期反复发作的十二指肠球部溃疡, 更应该考 虑到是因为胆汁的反复刺激, 异位乳头可能 [14] 位于球部, 已经有研究表明, 胆总管开口于 十二指肠球部不但与复发性 难治性十二指 肠球部溃疡有关, 而且与胃溃疡 胆结石 急 性胆管炎有关. 而支架置入有支架管腔胆泥堵 [15] 塞的弊端, 曾有研究报道, 某 1 例以 十二 指肠乳头异位症 而住院手术治疗的患者, 术中证实确为十二指肠乳头异位于球部, 行 Roux-en-Y 胃空肠吻合术后病情痊愈出 院, 故我们认为, 如患者结石无法通过 ERCP 完 全取出, 患者身体条件许可, 外科手术可以达 到根治的目的. 总之, ERCP 治疗十二指肠球部乳头异位 胆总管结石技术成熟, 但是外科手术亦为一种 有益的补充, 此时要根据患者的身体耐受性 异位乳头位置 乳头开口大小 胆总管有无 成角畸形选择最有利于患者的治疗手段. 但是, 本组研究十二指肠球部乳头异位胆总管结石 患者病例数少, 仍需今后扩大病例数以指导今 后的治疗方式. 4 参考文献 1 梁运啸, 梁列新, 农兵, 王彩英, 潘咏, 骆丹华. 针状刀预切开治疗胆管插管困难疾病 52 例. 世界华人消化杂志 2014; 22: 1153-1156 2 贾友兰, 李晓燕, 蒋海燕, 刀永功. 十二指肠乳头开口异位畸形 1 例. 云南医药 1993; 14: 378 3 中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组. ERCP 诊治指南 (2010 版 ). 中华消化内镜杂志 2010; 27: 169-172 4 李曙晖, 靳西风, 柴同海. 十二指肠乳头异位开口 8 例临床分析. 中国实用医刊 2011; 38: 109 5 Doty J, Hassall E, Fonkalsrud EW. Anomalous drainage of the common bile duct into the fourth portion of the duodenum. Clinical sequelae. Arch Surg 1985; 120: 1077-1079 [PMID: 2411244 DOI: WCJD www.wjgnet.com 4426
10.1001/archsurg.1985.01390330083018] 6 Kubota T, Fujioka T, Honda S, Suetsuna J, Matsunaga K, Terao H, Nasu M. The papilla of Vater emptying into the duodenal bulb. Report of two cases. Jpn J Med 1988; 27: 79-82 [PMID: 3367542 DOI: 10.2169/internalmedicine1962.27. 79] 7 Kanematsu M, Imaeda T, Seki M, Goto H, Doi H, Shimokawa K. Accessory bile duct draining into the stomach: case report and review. Gastrointest Radiol 1992; 17: 27-30 [PMID: 1544554 DOI: 10.1007/BF01888503] 8 Li L, Yamataka A, Wang YX, Wang DY, Wang K, Li ZX, Shimizu T, Yamashiro Y, Zhang JZ, Lane GJ, Miyano T. Anomalous pancreatic duct anatomy, ectopic distal location of the papilla of Vater and congenital biliary dilatation: a new developmental triad? Pediatr Surg Int 2003; 19: 180-185 [PMID: 12698266 DOI: 10.1007/s00383-002-0914-0] 9 叶丽萍, 张金顺. 异位胰胆管共同开口在胆胰疾病诊断和治疗中的意义. 中华消化杂志 2005; 25: 473-475 10 秦鸣放. ERCP 在胆胰结合部疾病中的应用. 中国实用外科杂志 2010; 30: 337-339 11 宛新建, 胡兵, 刘枫译. 高级消化内镜 : ERCP. 上海 : 上海科学技术出版社, 2010: 84-85 12 李伟志, 秦鸣放, 勾承月, 张莉. 塑料内支架引流在老年难取性胆管结石中的应用. 世界华人消化杂志 2012; 20: 164-166 13 李龙, 刘雪来, 付京波, 山高笃行, 宫野武. 先天性胆总管囊肿胰管发育与十二指肠乳头异位的关系. 中华小儿外科杂志 2005; 26: 293-296 14 Lee SS, Kim MH, Lee SK, Kim KP, Kim HJ, Bae JS, Kim HJ, Seo DW, Ha HK, Kim JS, Kim CD, Chung JP, Min YI. Ectopic opening of the common bile duct in the duodenal bulb: clinical implications. Gastrointest Endosc 2003; 57: 679-682 [PMID: 12709696 DOI: 10.1067/mge.2003.210] 15 马明星. 十二指肠乳头异位症 1 例. 中国内镜杂志 1998; 4: 46 编辑 : 郭鹏电编 : 都珍珍 同行评价本文初步介绍了经内镜逆行性胰胆管造影术在处理十二指肠球部乳头异位患者胆总管结石的疗效和安全性, 具有较好的科学性和较强的临床应用价值. WCJD www.wjgnet.com 4427