個案一 梁先生 M/45, 護士 飯後胸口痛, 口苦, 間中胃灼熱 心電圖, 肺 X 光, 超聲波, 胸, 腹部 CT 正常 胃鏡 : 嚴重胃炎, HP 陰性 個案二 陳先生 M/70 吸烟 長期胃酸過多, 間中服抗酸藥 谷嚥困難, 食物憋在胸口
胃酸倒流 (GERD) Dr To Hing Ting 杜興婷醫生
發病率及併發症催升 亞洲區發病率 2.5% to 7.1% J Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec;23(12):1785-93. Gastroesophageal reflux disease: an Asian perspective.
甚麼是胃酸倒流? 胃部的食物及胃酸倒流入食道 一個在飯後特別容易出現的生理現象 ( physiological reflux )
甚麼時候胃酸倒流是一種病? 當胃酸倒流導致 : 影響生活質素的病徵 併發症
成因 下食道括約肌 (LES) 藥物 eg. Adalat 食物 eg. 烟, 酒, 咖啡, 高脂肪, 朱古力 食道裂孔疝氣 ( hiatus hernia ) LES 食道疾病 胃部問題 胃排空減緩 delayed gastric emptying 胃部出口, 例如幽門阻塞 Outlet obstruction 胃部持續膨脹, 對下食道括約肌造成壓力
食道裂孔疝氣 ( hiatus hernia ) Increased abdominal pressure 腹部壓力大 Heavy lifting Frequent cough, sneezing, smoking pregnancy and delivery Violent vomiting Straining with constipation Obesity Diaphragm weakness Increased with age
胃酸倒流的典型病徵 胃酸倒流 Heartburn 胸口灼熱 通常在進食後 1-3 個小時後出現 躺臥 向前傾及伸展身體會偶爾使情況 惡化
Atypical symptoms 非典型病徵 吞咽困難 Dysphagia, Odynophagia 口水分秘過多 Water brash 作悶, 嘔吐 Nausea and vomiting extra-oesophageal symptoms 胸痛 Chest pain 哮喘 Asthma, Chronic cough 喉炎咽 laryngitis 聲帶病變 Vocal cord ulcers, leukoplakia, 蛀牙 Dental erosion
個案一 梁先生 M/45, 護士 飯後胸口痛, 口苦, 間中胃灼熱 心電圖, 肺 X 光, 超聲波, 胸, 腹部 CT 正常 胃鏡 : 嚴重胃炎, HP 陰性 問題:他是否患有胃酸倒流? 非典型病徵 胃鏡顯示食道正常
胃酸倒流的檢查 典型病徵 質子泵抑制劑 (PPI) 測試 內窺鏡 酸鹼度 (ph) 考察 食道阻抗
Therapeutic trial with PPI 質子泵抑制劑 (PPI) 測試
個案二 陳先生 M/70 吸烟 長期胃酸過多, 間中服抗酸藥 谷嚥困難, 食物憋在胸口 問題:假如你是他的主診醫生, 你會否作 PPI 測試?
目的 : oesophagitis 食道炎 剔除其他可能性 非典型病徵 警示症狀, 例如 併發症 幽門螺桿菌 內窺鏡 ( Endoscopy ) 例如出血, 消瘦, 吞嚥因難
倒流性食道炎 Los Angeles classification 內窺鏡胃酸反流陰性 Grade A Grade B Grade C Grade D
胃酸倒流的併發症 食道潰瘍 Barrett 食道 消化道收窄 食道出血 腺癌
Ambulatory ph monitoring 酸鹼度 (ph) 考察 In normal persons, Acid reflux < 2% of daytime ( upright ) and < 0.3 % night time ( supine ) % time <ph 4 ( < 5% ) No. of episodes ph<4 more than 5 min Relationship with position, eating and symptoms
COMBINED MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDANCE AND PH 食道阻抗 可分析倒流的成份 Detect: composition as containing gas, liquid, or both proximal extent of GER content: acid, non acid reflux
梁先生: PPI 測試 症狀明顯進步 陳先生 : 內視鏡檢查 幽門螺桿菌 消化道收窄
胃酸倒流的治療選擇 改變生活習慣 抗酸藥及藻酸鹽 質子泵抑制劑 方法 組胺 H 2 受體阻斷劑 胃腸道蠕動促進劑 手術 Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386 406.
改變生活習慣以控制胃酸倒流 減輕體重 停止吸煙 調高睡床頭部的高度 避免引致胃酸倒流的物質 ( 例如酒精 咖啡, 有些食物 ) 改變少食多餐不要太晚吃飯減少脂肪的吸收量 考慮採用其他藥物代替會引致胃酸倒流的藥物 ( 例如茶葉鹼 抗膽菋藥 )
Acid suppression 抑制胃酸 Acid suppression Control symptoms in 8 weeks Keep intrgastric ph>4 H2 RA H2 RA 組胺 H2 受體阻斷劑 nocturnal 晚上 50% for 6-86 8 hours daily PPI 質子泵抑制劑 postprandial 飯後 80% For 10-14 14 hours daily heal oesophagitis in 12 weeks safety 60% in 12 weeks 安全 90% 安全 Tolerance develops over weeks to months
Metoclopramide 較多副作用 Prokinetics 胃腸道蠕動促進劑 S/E: Fatigue, restlessness, tardive dyskinesia Domperidone Not cross BBB, less CNS side effects Cisapride Withdrawn from market because of serious cardiac arrhythmia and deaths, only for compassionate use
質子泵抑制劑緩和胃灼熱灼熱的速度 100 Lansoprazole 30 mg once daily Heartburn-free days (%) 80 60 40 20 0 First 3 days First week First 2 weeks Entire 8 weeks n=3510 patients with erosive GORD diagnosed by endoscopy randomised to study Richter et al., Am J Gastroenterol 2001; 96: 3089 98.
Maintenance therapy 維持治療 再發性 Chronic relapsing disease 再發性 下降式療法 Step Step-down approach From multiple dosing PPI to single dosing PPI From PPI to H2RAs Off medication completely, life style modification
胃酸倒流的維持治療 : 質子泵抑制劑 vs 組胺 H 2 受體阻斷劑 90 一年內復發率 Cumulative relapse at 1 year (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 78 62 25 0 Placebo 安慰劑 Ranitidine 300 600 mg Lansoprazole 15 mg Bardhan, Res Clin Forum 1998; 20: 27 32.
Anti-reflux surgery 手術 Predicts good Response to surgery *Well controlled With medication But consider alternative Rx Symptoms Not well controlled Workup: Endoscopy Manometry ph study Refractory GERD True PPI failure or other cause of symptoms Nissen fundoplication >30% symptoms relapse after 2 years >60% return to usual medication after 10 years
胃酸倒流治療 : 總結 診斷 : 在一般情况下, 典型測試已可初部診症 測試 典型病徵, 質子泵抑制劑 (PPI) 非典型病徵和有警示症狀, 則需作內視鏡檢查 治療 : 下降式療法 再發性普遍, 多要維持治療
梁先生 : PPI 維持治療 生活習慣改變 情况進步, 仍偶有發作 陳先生 : PPI 維持治療 戒烟 接受幽門螺桿菌治療
幽門螺桿菌 (H. pylori)
幽門螺桿菌 與胃酸倒流的關係 Negative association between H pylori and GERD in Asian patients In most patients, eradication of H pylori does not lead to development or aggravate symptoms of GERD
Prevalence of H pylori Infection
幽門螺桿菌在門螺桿菌在消化性潰瘍中的病發率 Prevalence of H. pylori seropositivity in bleeding ulcer disease Prevalence of H. pylori seropositivity in non-bleeding ulcer disease 100 Prevalence rate (%) 80 60 40 20 0 Germany Italy Hong Kong Spain USA Hong Kong Denmark Taiwan Germany Turkey Vaira et al., Gastroenterology 1997; 113(Suppl 6): S78 84.
可能導致幽門螺桿菌感染的危機因子 年齡 於發展中國家在幼年時快速受感染 感染地 於發展中國家抗體陽性的比率較高 收入 收入與抗體陽性成反比 家族 家族集結? 配偶之間經口部 / 腸胃相互傳染? 性別酒精血型吸煙 兩性有相似的發病率不會增加風險大部份研究顯示沒有聯繫不會增加風險 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2. Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterology 1997; 113: S4 8.
診斷測試 非內窺鏡 抗體檢測 尿素呼氣試驗 糞便抗原測試 內窺鏡 尿素酶試驗 組織結構檢查 細菌培植 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2.
Lansoprazole 加上兩種抗生素根除幽門螺桿菌的效能 Eradication rate (%) 100 80 60 40 83.1 85.7 92.4 93.8 Intention to treat analysis Per protocol analysis LAN: lansoprazole CLA: clarithromycin AMO: amoxicillin MET: metronidazole 20 LAN 30 mg bd CLA 500 mg bd AMO 1 g bd LAN 30 mg od CLA 250 mg bd MET 500 mg bd Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153 8.
成功根除幽門螺桿菌對治癒潰瘍的影響 Review of 60 trials; 4329 patients Ulcer healing rate according to post-treatment H. pylori status 100 *** 95 ** 88 H. pylori eradicated H. pylori persisted Healing rate (%) 76 73 **p<0.01 ***p<0.001 0 Duodenal ulcer Gastric ulcer Treiber & Lambert, Gastroenterology 1998; 93: 1080 4.
胃潰瘍治療 : 總結 受幽門螺桿菌感染的病人必需根除此病 菌 質子泵抑制劑是最有效抑制胃酸的藥 物, 亦是治療胃潰瘍最恰當的第一線療 法 Soll, JAMA 1996; 275: 622 9. Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167 80.
The end Thank you!