以客製化糖尿病用藥教育減少藥物引起的高低血糖症 葉爵榮藥師 三軍總醫院臨床藥學部藥事照顧組資深藥師 中華民國糖尿病衛教學會合格衛教師 2015/9/6 1
糖尿病流行病學 (1) 國際糖尿病聯盟 (International Diabetes Federation;IDF) 全球糖尿病人口估計 : 西元年 2000 2003 2006 2009 2011 2013 2030 預計 人口數 ( 億 ) 1.51 1.94 2.46 2.86 3.66 3.82 5.52 2013 年底發佈最新數據顯示, 血糖異常過高瀕臨 糖尿病前期 亦有 3 億 1600 萬人 有鑑於患病人口的快速增長, 糖尿病不僅是醫療或健康問題, 同時也是多數國家的社經問題 International Diabetes Federation.(2013) Diabetes Atlas. Brussels. Available at: http://archive.diabetesatlas.org/content/previous-editions-idf-diabetes-atlas [accessed 07.12]. 2
糖尿病流行病學 (2) 台灣糖尿病人口自 1997 年至 2009 年, 由 53.8 萬人增加至 122.3 萬人, 成長超過 2.3 倍, 盛行率 (Prevalence) 約為 9.2% 國際糖尿病聯盟推算 2013 年台灣糖尿病總罹病人口約 172 萬 1 千人, 意味著每 9.8 人就有一位糖尿病患者, 另外幾乎每 4.5 人就有一人血糖代謝異常 而糖尿病患醫療總費用亦是逐年增加, 已於 2009 年突破 1 千億, 占整體健保總支出約 22%, 顯見糖尿病照護需花費高額且長期的醫療成本支出 International Diabetes Federation.(2013) Diabetes Atlas. Brussels. Available at: http://archive.diabetesatlas.org/content/previous-editions-idf-diabetes-atlas [accessed 07.12]. 3
胰島素阻抗性與許多慢性疾病的致病機轉有關 Insulin Resistance and Cardiovascular Disease I N S U L I N R E S I S T A N C E Ty p e 2 d i a b e t e s H y p e r t e n s i o n D y s l i p i d e m i a V a s c u l a r 周邊血管併發症 ( 小血管病變 ): 包含視網膜病變 腎病變 神經病變 足病變 間歇性跛行 心臟血管併發症 ( 大血管病變 ): 疾病 C a r d i o v a s c u l a r 臨床症狀 d i s e a s e 動脈血管硬化 冠狀動脈疾病 缺血性心臟疾病 ( 心絞痛 心肌梗塞 心衰竭 ) 高血壓 高血脂 血液循環不良 高血壓 高血脂 胸痛 ( 心絞痛 ) 呼吸短促 虛弱 疲倦 頻脈 ( 心跳加快 ) 頭暈 疲倦 流汗 喘 昏厥, 易與低血糖症狀混淆, 長期預後差 中風肢體癱瘓 語言能力受損 智力退化 昏迷, 血糖濃度高, 死亡與殘障嚴重度高 4
糖尿病血糖控制與併發症預防 長期血糖控制不佳, 可能引起急 慢性併發症 週邊小血管病變 末梢血液循環不良及不可逆的神經病變 視網膜黃斑部病變 ( 失明 ) 腎功能損壞 ( 微蛋白尿 蛋白尿 腎炎及泌尿系統感染 ) 足部變形與肌肉組織壞死 大動脈血管病變 急性心肌梗塞 腦中風 冠心症 心血管疾病之死亡 5
Impact of Intensive Therapy for Diabetes - Summary of Major Clinical Trials Study Time Microvasc CVD Mortality UKPDS 1977~1997 1998~2007 DCCT &EDIC 1983 ~ 1993 (Type 1) 1994~2012 ACCORD 2007 ADVANCE 2008 VADT 2009 Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) 6
慢性病服藥配合問題 統計門診前 20 大疾病, 高血壓 糖尿病分佔前二位 ( 健康保險局,2010) 全國慢性病人佔 5.3%, 其中具多重慢性疾病的老年人比率即高達 26%( 衛允琳,2012) 根據藥師公會全聯會統計, 國人每年丟棄藥品高達 36 公噸, 浪費金額達 3 億 ( 李彩蓮,2013) 檢收廢棄藥品中不乏糖尿病及心臟血管等高價口服藥品及胰島素, 多數皆包裝完整, 沒有使用 ( 李彩蓮,2013) 7
這是 2 天的廢棄藥品檢收量 102 年共檢收 1,119 kg 藥品 102 年共檢收 253,418 筆藥品 102 年回收的藥品相當於藥費 2,576,272 元 許多病人無法達到藥物治療預期的目標
糖尿病人照護需求 54% 糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎 糖尿病人平均每人每年有 6 小時與醫師會面, 仍有 8754 小時得靠自我照護 台灣糖尿病促進機構糖化血色素 (HbA1c) 達標率 (<7%) 僅 34.5% 糖尿病相關合併症眾多, 跨院際或跨科別就醫者, 潛在著用藥安全整合需求 陳淑謐 (2014) 藥師加入糖尿病共同照護 藥學雜誌 118,30(1),15-21 9
糖尿病人照護需求 糖尿病控制穩定不外乎飲食調控 規律運動及常規藥物治療, 須有計畫的落實於生活中, 病人的配合度是關鍵, 而良好的支持體系, 才是陪伴病人持續照護計畫執行的原動力 醫療團隊提供健全完整的衛教, 定期追蹤代謝指標, 篩檢可能引起的併發症, 有助於達到良好代謝控制標準, 降低大小血管併發症發生率及減少死亡風險 10
動機 第 2 型糖尿病的治療觀點電話訪談質性研究 對象 :60 位醫療保健專業人員 ( 含藥師 家庭醫師 糖尿病教育者 內分泌專科護士 ) 和 14 位病人 醫療專業人員 : 著重於評估降糖療效 安全性 成本 病人的接受和藥物保險給付 病人 : 最關心體重增加和低血糖等藥物治療影響 當需要為第 2 型糖尿病人基於治療證據協調一個合理處方時, 在病人和其他醫療服務提供者相互合作中, 藥師可以擔任一個很好的溝通角色, 促成最佳治療管理決策, 確保從事有利於病人的決定 Gauthier, Singh, Virani, Staples & Colbourne,2014 11
動機 國外糖尿病照護觀察, 社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多 7 倍的時間給病人 (Campbell, 2005) 國內醫療院所藥事人員, 平均 2.9 分鐘完成一張處方, 多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘 ( 高雅慧, 蔡瑞真, 林素真,2009) 設置藥事照護門診, 由藥師專責提供慢性疾病藥事照護, 有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導, 達個人化諮詢服務目的 12
我國糖尿病照護政策及法令依據 2001 年衛生署 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 (2011.01.01 修訂第八版 ), 照護成員以醫師 護理及營養專業醫療人員為主 2013 年修訂為全民健康保險糖尿病品質支付服務 2007 年 3 月 21 日新增藥師法 藥事照護相關業務, 並修訂施行細則納入 藥事照護服務事項 及 醫療 護理 老人福利機構或藥局, 執行相關藥事服務事項 2013 年 7 月 25 日修訂公布的 糖尿病共同照護網醫事人員認證基準, 將藥師正式納入糖尿病共同照護網專業人員, 目前並未提供實質照護點值給付 13
我國糖尿病照護模式 迄 2014 年, 全國共有 201 家糖尿病健康促進機構, 包括醫學中心 區域醫院 地區醫院 衛生所與診所等不同類型 ( 中央健康保險署,2014) 14
我國糖尿病照護模式 目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤, 主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成 : 內分泌新陳代謝專科醫師 糖尿病衛教師 ( 護理 ) 營養師 提供門診即時衛教及營養諮詢 此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區, 未於上述科別就診之糖尿病患者, 獲得共同照護資源之比例相對較低 相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多, 服務有其限制性 15
我國糖尿病照護成效 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示 : 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素 空腹血脂 眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率, 優於非糖尿病健康促進機構 項目糖尿病健康促進機構非糖尿病健康促進機構 糖尿病品質支付服務方案照護率 44.5% 20.9% 糖化血色素 92.7% 88.8%% 空腹血脂 78.5% 78.5% 眼底或眼底彩色攝影 41.6% 24.9% 尿液微量白蛋白 50.6% 39.9% 中央健康保險署醫療品質資訊公開網,2013 16
我國糖尿病照護成效 2013 全國糖尿病醫療給付改善方案照護率 37.37% 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為 44.5% 仍然有將近 60% 之糖尿病人未加入醫療給付改善方案 ( 中央健康保險署, 全民健康保險醫療品質資訊公開網 ) 國民健康署 (2014) 公開徵求 糖尿病健康促進機構品質提升計畫 需求說明書 17
國民健康署 糖尿病健康促進機構品管調查 2006 至 2011 年間 ( 五年 ), 糖尿病患者三高控制率 : 1) 糖化血色素 HbA1c<7% 比例由 32.3% 上升至 34.5% 2) 血壓控制良好的比例由 30.9% 上升至 37.7% 3) 血脂控制良好的比例由 33.3% 上升至 51.5% 4) 三者同時達標者僅有 4.1% 糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升 : 1) 微量白蛋白檢查達 72.3% 2) 血脂檢查達 87.1% 3) 眼睛視網膜檢查達 80.6% 4) 足部檢查達 82.3% 5) 血清肌酸酐檢查達 91.45% 國民健康署,2013 18
我國糖尿病照護成效 糖尿病相關指標達標率低, 與病人的治療方式正確與否相關? 糖尿病照護內容包含用藥指導, 卻缺乏專業人員介入 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約 3%, 實際參與糖尿病照護比率更低 19
藥事照護 發生在病人端的用藥疏失有可能是因為不適當或不足的用藥衛教及指導 ( 莊美華 林俊龍 王昱豐 曹汶龍 梁育彰,2003), 而這些疏失多數是可以避免的, 藥事服務的重點之一, 即為預防用藥疏失的發生 (Van Mil, Schulz,& Tromp,2004) 過去藥事服務的提供和醫療服務一樣, 被動等待病人上門, 然而用藥安全是醫療品質重要的環節之一, 隨慢性病人用藥族群比例增加, 民眾健康意識抬頭, 主動提供藥事照護服務, 促進用藥安全已成為發展趨勢 (van Mil, Schulz,& Tromp,2004) 20
糖尿病藥事照護效益探討 21
藥師介入糖尿病之角色 藥師在多科醫療團隊中的角色作用 :2 型糖尿病的中老年人管理研究 : 使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人, 以減少過早死亡和發病率, 提高生活質量, 降低醫療費用 然而, 年老體弱的人較易患上低血糖並發症, 如混亂和癡呆 藥師可以提供一個全面的用藥審查, 隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議 藥師可以充當教育者和病人的倡導者, 並建立病人的具體控制目標, 提高藥物的有效性, 維持服藥療程完整, 減少不良事件的可能性 22
藥師在門診糖尿病患照護模式及角色研究 方法 : 四個月介入期, 共納入 56 位第二型糖尿病人, 隨機分派為僅接受糖尿病基本衛教的對照組與接受進階的糖尿病衛教內容 ( 包含藥物衛教 ) 的實驗組 結果 : 實驗組於介入後二個月糖化血色素開始呈現明顯下降趨勢 ( 變化量為 0.67±0.14 %,p < 0.001), 而對照組於介入開始四個月後變化量才具統計學明顯下降 (0.39±0.18 %, p = 0.0411) 但實驗組與對照組在空腹血糖值 體重 身體質量指數 (BMI) 等相關代謝參數項目, 介入前後變化均達明顯差異 (p < 0.05) 邵愛玫,2002 23
社區糖尿病患 衛生教育介入 之成效探討 採藥師及護理師 衛生教育介入 之類實驗性研究 成效觀察 : 糖尿病知識 照護態度 照護行為 糖尿病生化檢測數值 健康照護滿意度 方法 : 隨機分配 (33 人護理師介入,35 人藥師介入 ) 居家 電話訪視及衛生教育, 以自擬之糖尿病知識 照護態度及照護行為 健康照護滿意度問卷表 (CVI=0.86, Cronbach α=0.789) 健康照護系統資料庫之糖尿病病患的人口學資料與其 BMI 糖化血色素 (HbA1c) 空腹血糖值進行介入前後比較分析 介入三個月後, 顯示藥師 護理師之衛生教育對糖尿病患的知識程度 照護行為及血糖控制均有助益, 其中藥師介入組別, 空腹血糖降低效果顯著性更佳 李夢英,2007 24
25
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1) 一項彙整 1996~2007 年 8 月期間, 美國藥師介入糖尿病管理的研究, 共納入 21 篇文章 (9 篇隨機對照試驗 1 篇對照臨床試驗及 11 篇世代研究 ) 主要成效為糖化血色素 (HbA1c) 改善 部份研究探討醫療資源使用成果顯示, 藥師介入可以改善血糖控制, 降低長期醫療成本, 減少將來的糖尿病併發症 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理, 進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估 Wubben, Vivian, 2008 26
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2) The specific pharmacist interventions reported in the studies varied. Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM. S. Byrne, *L. Sahm.Journal of Diabetology, February 2011; 1:5
S. Byrne, *L. Sahm.Journal of Diabetology, February 2011; 1:5
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3) 29
30
HbA1c 31
Between group change in HbA1c from baseline 32
In the intervention group, A1C levels decreased by 0.76% (based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG decreased by 29.32 mg/dl (based upon 4 trials and n = 589) as compared to control subjects. The I 2 values for A1C and FBG were 81.9% and 44.1%, respectively, suggesting the presence of a moderate-to-high degree of statistical heterogeneity between studies. Egger s p-value and visual inspection of the funnel plot (Fig. 3) suggested a low likelihood of publication bias ( p = 0.57) for A1C analysis. Publication bias for the FBG end point was not formally assessed due to the limited number of studies identified. 33 SEM 愈小, weight 通常會愈大.
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4) 34
35
systolic BP 36
diastolic BP 37
Total cholesterol 38
LDL cholesterol 39
HDL cholesterol 40
BMI 41
42
Experience-based group education in Type 2 diabetes A randomised controlled trial Anna Sarkadi,2004 43
藥師介入糖尿病照護模式之發展需求 藥物治療在糖尿病人的疾病控制上, 扮演著舉足輕重的角色 各類降血糖藥的作用機制不同, 服藥時間需配合用餐及代謝生理循環, 若病人對服藥時間和方法認知不夠詳盡, 可能影響血糖調控, 引發低血糖等不必要的藥理作用 長期服藥造成體重增加 肝腎功能影響等狀況, 亦可能降低病人服藥配合度, 導致藥量隨意增減或自行中斷服藥 在滿足病人知藥權利及在用藥安全把關上, 如能加入藥師的專業協助, 或許有助於整體照護成效之進一步提升 44
藥事照護門診 45
三軍總醫院三高藥事照護門診建置 開診日 :2013 年 5 月 20 日 服務時間 : 星期二 三 五上午 0830~1200 服務對象 : 高血壓 高血脂 高血糖及心血管合併症病人 試行作業 正式作業 一般民眾網路掛號 X O 現場櫃台掛號 O O 語音掛號 X O APP 掛號 X O 診間醫師轉介掛號 O ( 藥事照護科 ) O ( 增加科別 ) 藥師排班表 ( 虛擬 ) O O 增設診間醫令代碼 O O 批價收費 X ( 暫不收費, 隔日退號 ) O ( 比照營養師 ) 另依服務時間計價 特定身份優免 X O 統計報表 X O 46
三總藥事照護門診醫師約診作業
三軍總醫院藥事照護門診作業系統 48
藥事照護門診流程 醫師轉介或病人約診病人訪談 / 資料收集查詢並記錄雲端藥歷確認藥歷資訊 ( 詢問病人 ) 內容 糖尿病藥事照護 合作醫師 新陳代謝 負責藥師 2014 2015 診次時段 星期一下午星期一晚上星期二上午星期二下午星期五上午 診次時段 星期一晚上星期三上午星期五上午 用藥評估 / 用藥指導提醒病人回診 / 轉診 心臟血管藥事照護 心臟血管負責藥師 星期一上午 星期一上午 提供醫師用藥建議記錄藥事照護服務內容 多重用藥整合諮詢 家庭醫學負責藥師 星期二上午星期三上午星期四上午 星期二上午星期四上午
糖尿病教育工具之發展與運用 50
基本糖尿病衛教 _ 糖尿病概念與治療對話圖卡 51
糖尿病疾病管理核心教材 _ 進階糖尿病衛教
特色及創新性 與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材, 以淺顯易懂的方式傳達正確疾病自我照護概念 運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
54
健康識能工具發展與運用 55
健康識能的定義 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧 (American Medical Association, 1999) 文化和概念性知識 口語和聽力能力識能 寫作和閱讀能力識能 以及計算能力 (Institute of Medicine,IOM) 一種認知及社交技巧, 能影響一個人的動機和能力, 並去取得 瞭解和利用資訊以促進及維持健康 (World Health Organization, WHO) 56
健康識能分類 Nutbeam 將健康識能分為基礎 溝通或互動及批判型三個範疇 基礎健康識能 : 基本識能和基本健康知識兩個構面 ( 讀寫能力表達, 運用到自我照護識能 ) 溝通或互動進階技能 : 透過不同溝通管道吸收情報 運用新資訊改變現況 批判型健康識能 : 進階健康知識的分析和評判能力, 來達到改善目的 Nutbeam(1998). Health promotion glossary. Health Promotion International, 13(4), 349-364. 57
健康識能的工具發展 美國學界常用測量工具, 主要約有三種 作者年分名稱簡稱內容 Wilkinson 1993 Wide Range Achievement Test Davis, et al. 1993 Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine Parker, et al. 1999 Test of Functional Health Literacy in Adults Baker, et al. 1999 S-Test of Functional Health Literacy in Adults WRAT REALM TOFHLA STOFHLA 認字 拼字與發音測量 醫療用字認字及發音測試 66 題 1. 計算能力為目的, 包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17 題 2. 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度 50 題 縮減 TOFHLA 題目為 4+36 題 58
國內健康識能評量工具之發展 作者年分名稱內容 林宏昇等 2007 REALM 中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國 語言系統有根本差異, 無法套用 蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66 項健康詞彙, 分為藥名 重症名 一般疾病名 器官名 生理用詞 檢 查步驟 治療處置 症狀 表徵等 蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表 閱讀健康訊息能力 他人協助讀寫需 求 健康知識及自覺健康狀態四大項 蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表縮減中文健康識能評估量表 作者年分名稱內容 石崇良 2007 中文化健康識能工具 (C-TOHLA) 以糖尿病 孕婦 血液透析與抗凝血劑為例, 探討其與個人能力 社會條件 健康狀態 病人安全的相關性 59
作者年分名稱內容 羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調 查 健康識能的運用 張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表 (Nutbeam 構面 +SF-12+ 個人特質 ) 李懿倫張永源 Chan, Molassiotis 2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人 1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度 探討識能是否能提昇健康狀態 1. 血液透析病人的 健康知能 影響 遵從行為 再影響其 健康生活品質 2. 年齡 病史 主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能 1. 知能不適當佔 40%, 與年齡 教育程度及家庭年收入呈顯著差異 (p <0.001) 2. 年齡愈高健康知能愈低, 教育年限愈長知能愈高 知識 ( 低血糖原因 食物代換 食物類別 基礎生理 低血糖管理及糖尿病照護 ) 行為調查 ( 運動 低血糖處置 足部護理 飲食 居家監測 服藥及整體評估 ) Angela 等 2012 糖尿病中文健康識能量表 克漏字方式呈現醫療資訊表單包含記憶 理解 應用及分析 四大構面 60
中文糖尿病健康識能評量工具 參考健康識能相關文獻與研究架構, 考慮中文文字系統與使用習慣, 以 TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment) 為問卷設計範例 單元題數主要內容 克漏字能力 ( 認知 ) 閱讀判斷能力 ( 識能 ) 12 藉由與糖尿病相關的保健資訊 常見的門診對話與藥袋 藥品使用說明單 藥物標籤, 評估病患的閱讀 理解與判斷能力等健康識能, 為選擇題 糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因 治療 藥物 營養 運動 足 部照護 低 / 高血糖處理方式 應做的檢查 可能產 生的病變 風險等題目, 為是非題 行為遵從程度 10 飲食遵從 體重監控 血糖監控 用藥遵從 運動 足部照護與其他照護等項目, 詢問病患各行為的遵 從程度, 以進行的頻率計算 個人基本資料 20 年齡 性別 居住地 教育程度 婚姻狀況 職業 個人平均月收入 家戶年收入 家族病史 個人病 史 糖尿病史 糖尿病類型 是否使用胰島素 主 要照顧者 該次因糖尿病就醫的醫院與科別 是否 遵醫囑定期回診等 61
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別 62
收案流程 63
糖尿病藥事照護門診與轉介醫師門診時間 64
資料來源 收案病人於每次就診, 透過健保卡讀取衛福部雲端電子藥歷系統進行跨院區藥物使用資料檢視 基本糖尿病衛教 : 疾病認知 藥品資訊提供及指導正確藥品使用 ( 糖尿病疾病管理核心教材 - 糖尿病概念與治療對話圖卡 ) 進階糖尿病衛教 : 基本飲食原則 基本運動原則 急症應變處理 血糖自我監測 足部照護等自我照護能力 ( 糖尿病疾病管理核心教材 ) 適切的藥事照護服務 : 雲端藥歷檢核 處方適當性評估 藥品交互作用篩檢 副作用及不良反應預防及發生處置 ( 藥師判斷性服務編碼表 ) 相關代謝指標數據 ( 病歷及檢驗系統定期追蹤紀錄 ) 疾病認知程度改變 ( 糖尿病患者健康識能評量工具 ) 65
血糖濃度與胰島素分泌 Polonsky KS, Given BD, Hirsch LJ et al. New Engl J Med 1988;318:1231-9. 66
第二型糖尿病口服降血糖治療藥物 改善機轉 A 延遲碳水化合物 ( 醣 ) 的吸收 ( 一 ) 甲型糖分解抑制劑 Acarbose (Glucobay ) 改善機轉 C 改善胰島素的利用, 使葡萄糖順利進入器官肌肉細胞 增加葡萄糖轉變成肝醣儲存 ( 一 ) 雙胍類 Metformin (Glucophage ) ( 二 ) 胰島素增敏劑 Rosiglitazone (Avandia ) Pioglitazone (Actos ) ( 三 ) 雙胍類 + 胰島素增敏劑 Metformin/Rosiglitazone (Avandamet ) Metformin/Pioglitazone (Actosmet ) 改善機轉 C + D 促進胰臟分泌胰島素 + 改善胰島素的利用 Metformin/ Glimepiride (Amaryl M ) 改善機轉 D 促進胰臟分泌胰島素 ( 一 ) 磺醯脲素 (Sulfonylureas) Glibenclamide (Euglucon ) Gliclazide (Diamicron ; Diamicron MR ) Glipizide (Minidiab ; Glidiab ) Glimepiride (Amaryl ) ( 二 ) 非磺醯脲素 (Meglitinides) Repaglinide (NovoNorm ) Nateglinide (Starlix ) 改善機轉 D 間接促進胰臟分泌胰島素 增加葡萄糖轉變成肝醣儲存 ( 一 ) 腸泌胰素類似物 (DPP- 4 抑制劑 ) Sitagliptin (Januvia ) Vildagliptin (Galvus ) Saxagliptin (Onglyza ) Linagliptin (Tradjenta ) ( 二 ) 腸泌胰素類似物 (GLP- 1 促進劑 ) Exenatide (Byetta ) liraglutide (Victoza ) Exenatide (Bydureon ) 多分子聚合物 請參考第 2 型糖尿病致病機轉圖說對應改善步驟 ACD 67
口服降血糖用藥禁忌症及副作用之比較 Sulfonylureas/ Meglitinide Metformin Acarbose Pioglitazone/ 禁忌症 Rosiglitazone DPP-4 GLP-1 肝臟功能不良 R A R A 腎臟功能不良 R A R CHF (III/IV) A R 慢性肺部疾病 A 腸道發炎 A A R 副作用 低血糖 體重增加 交互作用 / 乳酸中毒 腸胃不適 A: 代表絕對禁忌症 R: 代表相對禁忌症 : 代表 yes : 代表 no 68
個案 1- 背景及主訴 陳女士,65 歲, 國中畢, 喪偶, 從事服務工作, 每天工作 8 小時 家族史 : 父親有糖尿病 現在病史 : 糖尿病確診半年, 有高血糖 高血壓 高血脂及子宮頸癌 主訴餐前服藥後覺得胃脹 想吐 69
個案 1- 藥歷 Metformin (Glucophage Tab) 500mg 1# TID Ezetimibe/Simvastatin (Vytorin Tab) 10 mg/20mg 1# QD Atenolol(Urosin Tab) 100 mg 1# QD Amlodipine(Norvasc Tab) 5mg 1# QD 70
個案 1- 生化檢驗值 2014/12/17 2015/3/2 2015/1/26 HbA1c 7.2 7.7 7.3 Glucose(AC) 136 144 123 Glucose(PC) HDL 39 LDL 113 119 71 TG 153 246 198 TC 204 216 153 Weight 59~60kg 59~60kg 59~60kg Blood pressure - - Creatinine 0.8 0.8 0.7 ALT 23 26 14 U 71
個案 1- 評估 現使用藥物已持續治療 3 個月, 餐前服藥後覺得胃脹 想吐 經藥物認知確認, 病人 Glucophage Tab 500mg 於飯前 1 小時服用, 可能因此造成腸胃道副作用 72
個案 1- 處置 刪除 Metformin (Glucophage Tab) 500mg 1# TID 改開立 Sitagliptin (Januvia FC Tab) 100mg 1# QD 刪除 Ezetimibe/Simvastatin (Vytorin Tab) 10 mg/20mg 1# QD 改開立 Pitavastatin (Livalo FC Tab) 2mg 1# QD Atenolol(Urosin Tab) 100 mg 1# QD Amlodipine(Norvasc Tab) 5mg 1# QD 73
個案 2- 背景及主訴 謝女士,61 歲, 小學畢, 已婚, 退休 家族史 : 有淋巴癌病史 現在病史 : 糖尿病確診 3 年, 有高血糖 高血壓 高血脂及末梢循環障礙 視網膜病變 主訴凌晨 3~4 點, 出現冒冷汗, 頭髮全溼, 從睡夢中醒來 74
個案 2- 藥歷 Glimepiride + Metformin (Amaryl M FC Tab) 2mg/500mg 1# BID Fenofibrate (Fenolip Cap) 200mg 1# QOD Atorvastatin (Lipitor Tab) 10mg 1# QOD Olmesartan (Olmetec FC Tab) 40mg 1# QD Pentoxifylline (Fylin Tab) 400mg 1# QD Mecobalamin (Methycobal Cap) 500mg 1# QD Febuxostat (Feburic FC Tab) 80mg 1# QOD 75
個案 2- 生化檢驗值 2014/12/8 2015/3/3 HbA1c 6.3 6.5 Glucose(AC) 77 64 Glucose(PC) 79 164 HDL 40 60 LDL 75 77 TG 272 94 TC 144 149 Weight 59~60kg 59~60kg Blood pressure - - Hb 13.1 HCT 39.4 Creatinine 1.3 1.6 76
個案 2- 評估 經藥物認知確認, 病人 Amaryl M Tab 500mg 於早晚飯前 1 小時服用, 服藥時間錯誤 晚餐吃得較少, 約 1/4 碗飯 77
個案 2- 處置 刪除 Glimepiride + Metformin (Amaryl M FC Tab) 2mg/500mg 1# BID 增加 Gliclazide (Diamicron MR Tab) 60mg 1# BID ( 控釋劑型 ) Fenofibrate (Fenolip Cap) 200mg 1# QOD Atorvastatin (Lipitor Tab) 10mg 1# QOD Olmesartan (Olmetec FC Tab) 40mg 1# QD Pentoxifylline (Fylin Tab) 400mg 1# QD Mecobalamin (Methycobal Cap) 500mg 1# QD Febuxostat (Feburic FC Tab) 80mg 1# QOD 78
個案 2- 生化檢驗值 2014/12/8 2015/3/3 2015/6/1 HbA1c 6.3 6.5 6.2 Glucose(AC) 77 64 83 Glucose(PC) 79 164 137 HDL 40 60 60 LDL 75 77 74 TG 272 94 92 TC 144 149 143 Weight 59~60kg 59~60kg 59~60kg Blood pressure - - Hb 13.1 HCT 39.4 Creatinine 1.3 1.6 1.4 79
個案 3 江先生,54 歲, 高職畢, 已婚, 職業為自營商店老闆, 每天工作 8 小時, 家族史 : 父親患有高血壓 腦中風 心肌梗塞 冠心症 糖尿病及腎臟病 ; 哥哥二年前因糖尿病視網膜病變導致眼睛失明 現在病史 : 糖尿病確診 2 年, 有高血糖 高血壓 高血脂 飲食只吃早 晚兩餐, 維持糖尿病飲食原則, 用餐時間及餐量固定, 口味清淡, 且多搭配青菜, 肉較少吃 運動 : 傍晚散步走路 80
個案 3- 藥歷 Glimepiride + Metformin (Amaryl M FC Tab) 2mg/500mg 1# BID Sitagliptin (Januvia FC Tab) 100mg 1# QD Valsartan (Diovan FC Tab) 160mg 1# QD Lercanidipine Hydrochloride (Zanidip FC Tab) 10mg 1# BID Pitavastatin (Livalo FC Tab) 2mg ½# QD 81
個案 3- 生化檢驗值 2014/12/5 2015/2/24 HbA1c 8 8.6 Glucose(AC) 224 214 Glucose(PC) 177 HDL LDL 51 86 TG 57 55 TC 162 133 Weight 70~71kg 74~75kg Blood pressure 162/92 mmhg 82
個案 3- 評估 平日每天都會自行量測血糖, 看到血糖高就會補充至藥局購買的額外降血糖藥 早上空腹血糖 170mg/dL, 晚餐後血糖會升到 200mg/dL 以上 二週前常覺得口渴, 下肢有一點水腫, 空腹血糖突然升高至 300mg/dL 以上, 無法控制 量測到的血糖最高有達到 350mg/dL 83
個案 3- 處置 Glimepiride + Metformin (Amaryl M FC Tab) 2mg/500mg 1# BID Sitagliptin (Januvia FC Tab) 100mg 1# QD Valsartan (Diovan FC Tab) 160mg 1# QD Lercanidipine Hydrochloride (Zanidip FC Tab) 10mg 1# BID Pitavastatin (Livalo FC Tab) 2mg ½# QD 加開 Insulin detemir(levemir Flex Pen) inj,10-16 IU QN, 皮下注射 建議調整用餐時間分配, 恢復三餐規律飲食 增加運動量, 以快走或慢跑方式 84
個案 3- 生化檢驗值 2014/12/5 2015/2/24 2015/5/29 HbA1c 8 8.6 7.8 Glucose(AC) 224 214 139 Glucose(PC) 177 162 HDL LDL 51 86 83 TG 57 55 50 TC 162 133 136 Weight 70~71kg 74~75kg 73Kg Blood pressure 162/92 mmhg 152/90 mmhg 85
Ref: Irl B. Hirsch, M.D., and Jay S. Skyler, M.D. The Management of Type 1 Diabetes. Factors Influencing Insulin Absorption. August 27, 2006 86
胰島素製劑 Currently Available Insulin Preparations Insulin Preparation 外觀 Onset of Action (h) Peak action (h) Effective duration of action (h) Maximum duration (h) 速效類似物 Rapid-acting analogues Insulin aspart (NovoLog) 清澈 5-10 min 1-3 3-4 4-6 Insulin lispro (Humalog) 清澈 0.25 0.5-1.5 3-4 4-6 Insulin glulisine (Apidra) 清澈 5-10 min 1-1.5 1.5-3 3-4 短效 Short-acting Regular 清澈 0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效 Intermediate-acting NPH 白濁 2-4 6-10 10-16 14-18 Lente / Monotard 白濁 3-4 6-12 12-18 16-20 中長效 Intermediate-Long-acting Ultralente / Ultratard 白濁 6-10 10-16 18-20 20-24 長效類似物 Long-acting analogue Insulin glargine (Lantus) 清澈 1.1-24 24+ Insulin detemir (Levemir) 清澈 1-2 - 24 24+ 預混型 ( 基礎加餐時作用 ) 70/30, 50/50, 75/25 白濁 0.5~1 雙峰 14-18 87 Ref: Irl B. Hirsch, M.D., and Jay S. Skyler, M.D. The Management of Type 1 Diabetes. Factors Influencing Insulin Absorption. August 27, 2006
88
飯前及飯後血糖增幅度對 A1C 的貢獻度 290 位 Type2 DM 口服降血糖藥 代表空腹血糖值 代表飯後血糖值 -- 50% line Monnier L, Lapinski H, Colette C. Diabetes Care 26:881-885, 2003 89
血糖自我監測 (SMBG) 原則 2009 年國際糖尿病聯盟指引 : 大多數配對血糖測試是針對三餐所規劃, 一天或一週應做幾次配對血糖測試尚無定論 基礎血糖過高 HbA1c>8 剛開始接受胰島素治療 依胰島素施打頻次, 監測注射前血糖 生活型態及飲食規律者 可針對各餐交錯於不同天操作, 在每天選定一餐做配對血糖測試 生活形態 用藥已趨穩定 省略部分血糖測試, 在一週中選擇三天, 每天選擇一餐進行配對血糖測試 餐後血糖測定標準方式, 以第一口用餐後開始起算時間, 餐後兩小時為測定血糖時間點 如測量期間監測到空腹高血糖, 確認病人是否有半夜低血糖, 請依需要加測睡前或半夜血糖 餐後治療目標訂為低於 140 mg/dl 以下, 餐前餐後血糖差異目標值宜在 30 至 50mg/dL 之間 血糖自我監測應建立於病人對糖尿病有足夠認知, 且有詳盡飲食記錄和良好衛教諮詢系統為基礎 90 參考資料 : 陳柏勳 許惠恒 第 2 型糖尿病患配對血糖測試之臨床建議 內科學誌 2010;21:330-336
個案 4- 背景及主訴 張陳女士,78 歲, 小學畢, 已婚, 家管 家族史 : 無 現在病史 : 糖尿病確診 6 年, 有高血糖 高血壓 高血脂及高壓性心血管疾病 (HCVD) 心衰竭 (CHF) NYHA Fc II 視網膜病變 91
個案 4- 藥歷 Miglitol (DIABAN) TAB 100 MG PO 1# TIDAC05M Repaglinide (NOVONORM) TAB 1 MG PO 1# TIDAC05M linagliptin (TRAJENTA FC) TAB 5 MG PO 1# QD Insulin glargine (LANTUS) INJ 100 IU/ML 3 ML (PRE- FILLED PEN) SC 22-24U QD BD PEN NEEDLE 32 G/4 MM EXT 28# Fluvastatin (LESCOL XL FC) TAB 80 MG PO 1# QOD B1.B6.B12 Complex (KENTAMIN) CAP PO 1# BID Imipramine (TOFRANIL) TAB 25 MG PO 1# QN 92
個案 4- 生化檢驗值 2014/12/1 2015/3/16 HbA1c 7.6 12.7 Glucose(AC) 118 239 Glucose(PC) 135 256 HDL LDL 113 124 TG 212 194 TC 190 201 Weight 55Kg 58kg Blood pressure 130/64 142/82 Hb HCT Creatinine 1.0 0.8 ALT 25 19 93
個案 4- 評估 空腹高血糖, 判斷藥物使用認知 : Repaglinide (NOVONORM) Miglitol (DIABAN) 早餐前準時吃, 中餐及晚餐前的藥常忘記 linagliptin (TRAJENTA FC) 睡前吃 胰島素 Insulin glargine (LANTUS) INJ 100 IU/ML 3 ML (PRE-FILLED PEN) SC 22-24U 早餐前注射 過年期間飲食未控制, 血糖升至 250mg/dL 以上 HbA1c 從 7.6% 增加至 12.7% 體重由 55Kg 增加至 58kg (2 個月 ) 94
個案 4- 處置 Miglitol (DIABAN) TAB 100 MG PO 1# TIDAC05M 三餐隨餐 Repaglinide (NOVONORM) TAB 1 MG PO 1# TIDAC05M 三餐隨餐 linagliptin (TRAJENTA FC) TAB 5 MG PO 1# QD 早餐前服用 Insulin glargine (LANTUS) INJ 100 IU/ML 3 ML (PRE-FILLED PEN) SC 22-24U HS 睡前注射 ( 每周至少測量 1~2 次空腹血糖 ) BD PEN NEEDLE 32 G/4 MM EXT 28# Fluvastatin (LESCOL XL FC) TAB 80 MG PO 1# QOD B1.B6.B12 Complex (KENTAMIN) CAP PO 1# BID Imipramine (TOFRANIL) TAB 25 MG PO 1# QN 95
個案 4- 生化檢驗值 2014/12/1 2015/3/16 2015/6/1 HbA1c 7.6 12.7 10.9 Glucose(AC) 118 239 163 Glucose(PC) 135 256 206 HDL 45 LDL 113 124 100 TG 212 194 173 TC 190 201 178 Weight 55Kg 58kg 57kg Blood pressure 130/64 142/82 143/78 Hb HCT Creatinine 1.0 0.8 1.0 ALT 25 19 29 96
個案 5 蕭女士,47 歲, 大專畢, 已婚, 家管 家族史 : 父親有高血壓 現在病史 : 糖尿病確診 7 年, 有高血糖 高血脂 乳癌 97
個案 5- 藥歷 Metformin (Glucophage Tab) 500mg 1# TID Repaglinide(Novonorm Tab) 1mg 1# TID Saxagliptin (Onglyza FC Tab) 5mg 1# QD Insulin detemir(levemir Flex Pen) inj 20IU QD Fenofibrate (Lipanthyl FC Tab) 140mg 1# QD 98
個案 5- 生化檢驗值 2014/11/25 2015/3/10 HbA1c 6.9 7.3 Glucose(AC) 116 134 Glucose(PC) 82 92 HDL 39 LDL 76 78 TG 159 137 TC 140 137 Weight 59~60kg 59~60kg Blood pressure Creatinine 0.6 0.6 ALT 19 13 U.A 6.5 99
個案 5- 評估 經藥物認知確認, 病人將 Glucophage Novonorm Onglyza 及 Levemir Flex Pen 於早餐前一起服用, 服藥時間錯誤 100
個案 5- 處置 Metformin (Glucophage Tab) 500mg 1# TID Repaglinide(Novonorm Tab) 1mg 1# TID Saxagliptin (Onglyza FC Tab) 5mg 1# QD Insulin detemir(levemir Flex Pen) inj 20IU QD Fenofibrate (Lipanthyl FC Tab) 140mg 1# QD 空腹血糖過高 Insulin detemir(levemir Flex Pen) inj,20 IU, 改為睡前注射 101
個案 5- 生化檢驗值 2014/11/25 2015/3/10 2015/6/8 HbA1c 6.9 7.3 7 Glucose(AC) 116 134 123 Glucose(PC) 82 92 152 HDL 39 43 LDL 76 78 78 TG 159 137 135 TC 140 137 142 Weight 59~60kg 59~60kg 59~60kg Blood pressure Creatinine 0.6 0.6 0.6 ALT 19 13 16 U.A 6.5 102
個別化考量血糖控制目標 1 糖尿病史長短 2 心血管疾病 3 多重小血管病變 4 曾經發生嚴重低血糖, 或已經罹患低血糖不自覺症 5 癌症末期或其他重大疾病, 導致於命有限 6 認知功能不足者 7 病人的接受程度 103
70 歲以上老年糖尿病血糖控制目標 國際糖尿病聯盟第二型老年糖尿病血糖控制目標 功能健全功能依賴 ( 虛弱或失智 ) 生命終末 糖化血色素 :7.0-7.5% 糖化血色素 : 7.0-8.0% 上限可至 8.5% 避免產生症狀的高血糖 美國糖尿病學會第二型老年糖尿病血糖控制目標 健康複雜非常複雜 合併的慢性疾病少認知與功能狀態正常 糖化血色素 : <7.5% 餐前血糖 : 90-130 mg/dl 睡前血糖 : 90-150 mg/dl 多重慢性疾病兩項以上行動功能指標 IADL(Instrumental Activities of Daily Living) 異常輕至中度認知障礙 糖化血色素 : <8.0% 餐前血糖 : 90-150 mg/dl 睡前血糖 : 100-180 mg/dl 長期照護或末期慢性病兩項以上 ADL(Activities of Daily Living) 依賴中至重度認知障礙 糖化血色素 : <8.5% 餐前血糖 : 100-180 mg/dl 睡前血糖 : 110-200 mg/dl 中華民國糖尿病衛教學會 2014 糖尿病衛教核心教材 104
收案追蹤及個案排除流程圖 105
分析方法 問卷以認知 識能 知識及行為配合度四大構面改變量進行分析 生理化數值以前後改變量進行分析 藥師判斷性服務, 以編碼分類, 進行描述性統計 描述性統計資料, 以百分比 平均值與標準差呈現 推論性統計資料, 以獨立樣本 t 檢定 (t-test) 配對樣本 t 檢定 統計軟體 SPSS 22 中文版 106
ACTED ON 開始做 介入結果 識能 知識 行為 健康結果 107
人口學特性 108
糖尿病教育介入對病人健康識能 三大構面整體分數變化趨勢 *** *** * p <0.05 ** p <0.01 *** p <0.001 109
糖尿病教育介入對病人自我照護 行為配合度變化 ** ** * p <0.05 ** p <0.01 *** p <0.001 110
糖尿病生理生化數值比較 111
糖尿病生理生化數值改變量比較 * p <0.05 ** p <0.01 *** p <0.001 112
糖尿病教育介入與病人糖化血色素 監測數據改變趨勢 ** ** ** * p <0.05 ** p <0.01 *** p <0.001 113
藥師藥物治療判斷性服務 ( 對病人 ) 114
藥師藥物治療判斷性服務 ( 對醫師 ) 115
結果 ( 一 ) 2000 年,UKPDS 大型糖尿病研究, 每減少 1% HbA1c, 可降低 14% 心肌梗塞風險 (Stratton, Adler, Neil, et al.,2000), 越早控制 HbA1c, 越能預防大血管合併症 納入本研究 A B 兩組別糖尿病人, 平均糖化血色素皆趨近於 7% 控制標準條件,6 個月後還能獲得 0.5% 降低量, 對於糖尿病衛教成效連結極具意義 疾病衛教介入模式成效分析, 以認知 識能 知識三大構面, 串連行為模式改變, 進而追蹤病生理化數值變化, 具方法學創新與貢獻 116
結果 ( 二 ) 此模型構面改變量結果發現, 藥品資訊閱讀判斷識能提升, 與服藥行為正確率及糖化血色素下降, 均呈現趨勢一致的改變, 顯示接受正確完整的藥物治療, 對血糖長期穩定有極大幫助 用藥教育是在現行糖尿病共同照護網體系較為缺乏的指導及評估項目, 此項連結讓藥師在提供糖尿病人正確用藥知識與提升血糖穩定度有了較正向的健康促進關聯性, 給予未來藥師介入糖尿病照護時, 彰顯藥事服務價值之專業照護空間 117
擴大運用範圍 : 發展方向 新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人 評估不同醫療資源條件下, 病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異 建立糖尿病慢性處方連續性審視照護服務 : 擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估 建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制 結合現有之糖尿病共同照護網資源, 推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育 提升國內糖尿病患者自我照護識能 118
全聯會糖尿病藥事服務流程 : 醫院 診所模式 個案來源 內分泌科糖尿病個案 其他科別糖尿病個案 整合門診個案 特別門診病人 ( 如 : 整合門診 ) 藥師評估個案符合轉介條件, 請醫院原照護醫師填寫轉介單 藥師執行用藥評估與指導 藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師 完成 2-3 次藥事評估後結案 醫師填寫回覆單 119
全聯會糖尿病藥事服務流程 : 醫院社區藥局整合照護模式 個案來源 內分泌科糖尿病個案 其他科別糖尿病個案 整合門診個案 個案符合轉介條件, 由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護 藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師 醫師填寫回覆單 社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件, 回報參與醫院之藥師窗口, 協助社區藥師進行收案 完成 2-3 次藥事評估後結案
以病人為中心的三高藥事整合照護 121
漫漫健康系列 糖尿病識能教育漫畫手冊 122
謝謝聆聽