病例報告 Vol.6 No.4 陳建志等 Taiwan Geriatr Gerontol 良性陣發性姿態性眩暈症與獵弓症候群共同致病 陳建志 1,2 楊菁華 3 陳登郎 4 林炯堃 5 摘要 良性陣發性姿態性眩暈症與獵弓症候群致病機轉不同, 但仍有可能兩者同時存在共同致病 一位 75 歲女性, 因陣發性姿態性眩暈及陣發性姿態性頭暈連續 3 週而求診 右側 Dix-Hallpike 測試為陽性, 診斷為右側後半規管管耳石沉著症所致之良性陣發性姿態性眩暈症 在進行 Epley 氏耳石復位術後, 姿態變換性眼振及眩暈已經消失, 但是, 往後 1 個月, 姿態性頭暈依舊, 最後, 影像學檢查證實是後顱窩循環之對半分支所致之獵弓症候群 建議生活習慣的調整, 避免特定轉頭姿態 往後 1 個月, 病症並未復發 往後 3 年, 情況依然穩定 ( 台灣老年醫學暨老年學雜誌 2011;6(4):251-258) 關鍵詞 : 良性陣發性姿態性眩暈症 獵弓症候群 後顱窩循環之對半分支 後半規管管耳石沉著症 耳石復位術 1 台北醫學大學暨雙和醫院影像醫學部 2 行政院衛生署桃園醫院耳鼻喉科 3 影像醫學科 4 吉豐耳鼻喉科診所 5 財團法人為恭紀念醫院耳鼻喉科通訊作者 : 林炯堃通訊處 :35159 苗栗縣頭份鎮信義路 128 號電話 :(886) 37-676811 轉 88825 傳真 :(886) 37-680140 E-mail: jonekuanlin@hotmail.com 251
台灣老誌姿態性眩暈第 6 卷第 4 期 一 前言良性陣發性姿態性眩暈症 (benign paroxysmal positional vertigo) 是臨床上最常造成眩暈之原因之一, 橢圓囊之耳石脫落至半規管內是目前最廣為接受的理論機轉 [1], 高達 71.1% 之老年患者可以耳石復位術 (canalolith repositioning procedure) 治癒 [2] 獵弓症候群 (Bow Hunter s syndrome) 顧名思義為射箭者欲拉弓瞄準獵物時, 因頭必須轉向注視側, 結果發生了後顱窩循環血流減少, 產生眩暈 / 頭暈 視覺障礙 複視 感覺異常 吞嚥困難 言語障礙 構音異常 運動失調 全身無力 意識障礙甚至暈厥等症狀, 又名轉頭性椎動脈症候群 (rotational vertebral artery syndrome), 臨床上並不多見 [3] 本院曾遇一良性陣發性姿態性眩暈症之老年女性, 在施以 Epley 氏耳石復位術後, 姿態性眩暈轉變為姿態性頭暈, 最後發現居然是後顱窩循環之對半分支 (dichotomy of posterior cranial circulation) 所致之獵弓症候群 雖然良性陣發性姿態性眩暈症與獵弓症候群致病機轉不同, 但仍有可能兩者同時存在共同致病 (co-morbidity) 二 病例報告一位 75 歲女性, 身高 145 cm, 體重 64 kg, 身體質量指數為 30.4 kg/m 2, 無系統性疾病, 亦無抽菸 酗酒 嚼食檳榔 飲用咖啡或濃茶之習慣 因陣發性姿態性頭暈或眩暈連續 3 週而求診 屢屢在 頭向右轉時就會引發 10 幾秒之頭暈, 特別是在躺下時頭向右轉, 還會引發 10 幾秒之眩暈 該病症 1 日會發作數次, 對於抗眩暈藥物的治療反應不佳, 尚無頭痛 噁心 嘔吐 視力模糊 複視 聴障 暈厥 感覺異常或肌肉無力 心電圖檢查正常, 姿態變化之血壓測試為陰性, 頸椎側面攝片顯示在第 6 頸椎椎體前方邊緣有輕微的骨贅 ( 圖 1, 空心箭號 ) 理學檢查顯示 Romberg 測試 雙手更替拍掌測試 指 - 鼻追蹤運動 一前一後步伐測試 推頭測試與搖頭測試均為正常, 換氣過度測試無異常發現, 無注視性或姿態性眼振, 右側 Dix-Hallpike 動作測試引發混和逆時針旋轉及垂直向上之眼振 (mixed counterclockwise torsional and upbeating nystagmus), 初步臆斷為良性陣發性姿態性眩暈症, 遂進行 Epley 氏耳石復位術 請患者坐立於體檢床上, 兩隻腳放在床上 醫師兩手持住患者頭部, 把患者頭向右轉 90 度, 隨即向後仰, 使患者頭向右轉 向後下方懸垂在床頭邊緣, 這時患者會開始出現眼振, 等待 20~30 秒 持住患者頭部, 把患者頭向左轉 180 度, 眼振再度出現, 一樣等待 20~30 秒 繼續持住患者頭部, 請患者全身連同頭部一起向左轉 90 度, 肩膀與床呈垂直, 患者面向地面, 等待 20~30 秒 接著, 請患者突然坐起, 坐立在左側床緣, 須扶住患者肩膀, 避免患者跌倒 在進行 3 次這樣動作後, 已經無法引發眼振或眩暈, 但是, 頭向右轉時仍會引發頭暈, 只好先給予抗暈眩藥物 252
Vol.6 No.4 陳建志等 Taiwan Geriatr Gerontol 圖 1 頸椎側面攝片 diphenidol (Diphenidol) 及 nicametate (Euclidan) 往後 1 個月, 雖無頸部肌肉僵硬 疼痛或關節運動障礙, 但屢屢在頭向右轉時仍會引發 10 幾秒之頭暈, 對於抗眩暈藥物的治療反應不好, 任何姿態變換性眼振測試均為陰性, 任何耳石復位術均無法治癒該病症, 遂安排一系列的檢查 在患者向右轉頭引發頭暈後進行眼振電圖檢查, 水平誘導 垂直誘導及兩耳溫差測試 (20 冷水,20 秒 ) 均無異常發現 ; 但是, 慢速視標追跡檢查之眼球運動相呈現不平滑之波形, 而眼球速度相呈現不規則之棘狀波 ( 圖 2A); 快速二點交互檢查之部份眼球運動會有落靶 (undershoot) 之現象, 以至於眼球速度會出現多餘的棘狀波 ( 圖 2B); 向左視運動性眼振檢查之快速相振幅較向右弱 ( 圖 2C), 兩側視運動性後眼振均會出現反 向的波形 ( 圖 2D, 實心箭號 ) 氣導震動式頸性前庭誘發肌性電位顯示 p13 波潛值 ( 振幅 ) 為右側 14.31 毫秒 (-5.30 μv) 與左側 14.61 毫秒 (-7.08 μv) ( 正常參考值 :13.1~19.5 毫秒 [4]),n23 波潛值 ( 振幅 ) 為右側 22.11 毫秒 (13.97 μv) 與左側 20.33 毫秒 (23.29 μv) ( 正常參考值 : 19.4~29.4 毫秒 [4]), 兩耳間振幅差比值為 -0.22 ( 正常參考值 :-0.33~0.33 [5]) 磁振造影顯示無腦部之異常, 但飛行時間效應血管造影顯示右側椎動脈 ( 內徑 4.6 mm) ( 圖 2E&F, 實心箭頭 ) 向上並非匯入基底動脈 ( 內徑 3.0 mm) ( 圖 2E, 虛線 ), 而是匯入右側後下小腦動脈 ( 圖 2E&F, 空心箭頭 ) 穿顱動脈超音波顯示, 頭向右轉時, 基底動脈的平均流速會較頭向左轉時減少, 而搏動力指數與阻抗力指數均會增加 ( 表 ) 其他血液學 一般生化學 血脂值 血膽固醇值 甲狀腺機能 抗核酸抗體及梅毒血清凝集試驗均為正常 根據以上病程及所有檢查結果, 診斷為獵弓症候群, 遂停止抗眩暈藥物, 建議生活習慣的調整, 避免頭過度向右轉或轉頭時間過久 往後 1 個月, 在患者的小心注意下, 病症並未復發 往後 3 年, 情況依然穩定 三 討論完整的病史回顧及理學檢查在眩暈 / 頭暈診療實務上相當重要, 需注意是否有神經學的病症, 例如小腦梗塞會產生垂直性眼振 噁心 嘔吐 眩暈 步態不穩 肢體無力或兩手更替拍掌不能 253
台灣老誌姿態性眩暈第 6 卷第 4 期 圖 2 A: 慢速視標追跡檢查 B: 快速二點交互檢查 C: 視運動性眼振 D: 視運動性後眼振 C: 氣導震動式頸性前庭誘發肌性電位檢查 E: 三維飛行時間效應血管造影 (TR/TE/excitation: 29/6/1) F : T2 磁振造影 ( 冠狀面 ) (TR/TE/excitation: 5,000/126/1) 254
Vol.6 No.4 陳建志等 Taiwan Geriatr Gerontol (dysdiadochokinesia) [6], 若梗塞涉及腦幹, 還會造成說話不順 複視 頭痛 聽力障礙或耳鳴 [7] 本個案並無神經學的症狀, 轉頭所引發的眩暈或頭暈每次僅有 10~20 秒, 右側 Dix-Hallpike 動作測試為陽性, 加上 Epley 氏耳石復位術可以治癒該眩暈, 可確診為右側後半規管管耳石沉著症 (posterior semicircular canalolithiasis) 所致之良性陣發性姿態性眩暈症 然而, 往後轉頭所致之頭暈則不再被耳石復位術所治癒, 加上任何姿態變換性眼振測試均為陰性, 可以排除復位不完全或其他半規管的耳石沉著症 雖然第 6 頸椎椎體前方邊緣有輕微的骨贅, 但鑒於無頸部肌肉僵硬 疼痛或關節運動障礙, 可以排除頸部肌肉之本體感覺受器刺激不對稱所致之頸項性眩暈 (cervical vertigo) [8] 鑒於姿態變化之血壓測試為陰性, 應非自律神經失調所致之姿態性低血壓及後顱窩循環缺血 [9,10], 傾向與姿態變化時中樞神經的血流變化有關 本個案在頭暈誘發後, 眼振電圖之慢速視標追跡檢查 ( 圖 2A) 快速二點交互檢查 ( 圖 2B) 視運動性眼振 ( 圖 2C) 及視運動性後眼振 ( 圖 2D) 均呈現異常波形, 顯示彼時應有左側中腦與兩側前庭神經核的功能障礙 鑒於反覆多次發作的眩暈必需排除中樞性的病變, 如腦腫瘤 [11], 影像學的檢查實為必要 固然數位減影血管造影是診斷血管病變的標準工具, 但可能會致病或致命, 對於僅有眩暈或頭暈, 而無其他神經學局部病症患者身上進行該檢查頗具爭議 ; 飛 行時間效應血管造影診斷狹窄阻塞性血管病變的敏感度與準確度分別為 94.7% 與 97.3% [12], 確實是有效的替代方案, 況且安全 經濟及方便, 遂建議於本個案, 結果顯示後顱窩循環之對半分支 ( 圖 2E) 基底動脈或椎動脈的異常將導致後顱窩循環之對半分支, 在特定門診所開立之全數飛行時間效應血管造影中發現的機會為 8.3%, 患者平均年齡 54.8 歲, 男性較多 ( 男 / 女 =1.67), 臨床症狀以合併陣發性頭暈為主 [13] 已知正常人頭轉向一側時, 會使該側環軸椎關節內的椎動脈血管阻力降低, 血管變得較為通暢, 對側環軸椎關節內的椎動脈反而發生了機械性的狹窄或阻塞 ; 在本個案, 由於基底動脈之供血主要來自左側椎動脈, 當頭向右轉會使左側椎動脈血管阻力增加, 使基底動脈血流減少 ( 表 ), 引發中樞性平衡失調, 可確診為後顱窩循環之對半分支所致之獵弓症候群 這種狀況實屬罕見, 目前尚無有效的根治方法, 但若可以調整生活習慣以避免轉頭姿勢過久, 雖然無法解決姿態性頭暈, 卻可預防中樞性平衡失調的發作, 甚至避免獵弓症候群中風的發生 [14] 至於第 6 頸椎椎體前方之骨贅, 顯然不會影響到位於頸椎側面橫突 (transverse process) 橫孔 (transverse foramen) 內的椎動脈造成椎基底動脈循環不全, 手術切除應非必要 獵弓症候群之誘發僅涉及 yaw 平面的頭部姿態改變, 而良性陣發性姿態性眩暈症則會涉及 yaw pitch 或 roll 平面, 255
台灣老誌姿態性眩暈第 6 卷第 4 期 畢竟水平半規管或後半規管都不是精準地位於三度空間中 x y 或 z 軸 然而, 患者在描述病症時, 只會簡單地描述 轉頭引發頭暈, 究竟是單純 yaw 平面的頭部姿態改變所致, 還是亦涉及 pitch 或 roll 平面? 病史詢問確實很難區分, 須借助 Pagnini-MaClure 仰臥翻滾側試 (supine roll test) 或 Dix-Hallpike 動作測試等姿態變換性眼振測試 [15] 由於良性陣發性姿態性眩暈症遠較獵弓症候群常見, 一旦姿態變換性眼振測試呈現陽性 ( 可引發眼振及眩暈 ), 加上 Lempert 翻滾動作或 Epley 氏耳石復位術可使眼振消失 [15], 著實會讓人直接診斷為良性陣發性姿態性眩暈症, 反而忽略獵弓症候群的可能性 因此, 固然單純的良性陣發性姿態性眩暈症或獵弓症候群可以理學檢查鑑別之, 但若兩者同時存在共同致病時, 確實很難鑑別 本個案著實為 (1) 右側後半規管耳石沉著症所致之良性陣發性姿態性眩暈症, 以及 (2) 後顱窩循環之對半分支所致之獵弓症候群 以上兩種疾病共病的機率相當低, 本個案實為罕見 固然耳石復位術可以治癒老年人的良性陣發性姿態性眩暈症, 有 37% 在治癒後仍殘存著持續性或陣發性的頭暈或不平衡感, 平均會持續 13.4 ( 標準差 7.5) 日 [16], 不僅需考慮復位不完全或其他半規管的耳石沉著症, 尚須考慮是否仍有其他前庭病變或中樞性病灶的可能性 [17], 椎基底動脈異常所致之獵弓症候群可以是鑑別診斷之一 參考文獻 1. 陳中仁 黃國衛 吳宜璋 呂宗禧 : 以耳石復位術治療良性陣發性姿勢性眩暈結果之長期追蹤 台耳醫誌 2004;39:6-11 2. 程遠揚 陳至淳 陳亮恭 高崇蘭 詹瑞棋 : 良性陣發姿勢性暈眩的治療方式 : 老年與非老年病患的比較 台灣老誌 2007;2:251-62 3. 陳建志 鍾明勳 楊菁華 陳登郎 : 合併短暫獵弓症候群為表徵之椎基底動脈變異 慈濟醫學 2010 ; 22 : 149-52 4. 楊宗霖 吳志修 楊怡和 : 前庭誘發肌性電位 - 臨床參考值之建立 中耳醫誌 2001;36:160-4 5. Young YH, Huang TW, Cheng PW: Assessing the stage of Ménière s disease using vestibular evoked myogenic potentials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 815-8. 6. Barth A, Bogousslavsky J, Regli F: Infarcts in the territory of the lateral branch of the posterior inferior cerebellar artery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1073-6. 7. Canaple S, Bogousslavsky J: Multiple large and small cerebellar infarcts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 739-45. 8. Brandt T, Bronstein AM: Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 8-12. 256
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[Case Report] Co-morbidity of Benign Paroxysmal Positional Vertigo and Bow-Hunter Syndrome Jiann-Jy Chen 1,2, Chin-Hua Yang 3, Dem-Lion Chen 4, John-K. Lin 5 Abstract The etiology of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is different from that of Bow-Hunter syndrome (BHS), but the co-morbidity of both could exist. The patient is a 75-year-old woman presented with paroxysmal positional vertigo and paroxysmal positional dizziness for three weeks. Since the right Dix-Hallpike test was positive, she was diagnosed with BPPV related to right posterior semicircular canalolithiasis. However, after Epley s canalolith repositioning procedures, the positioning nystagmus and vertigo subsided while positional dizziness persisted. Finally, imaging study confirmed BHS related to the dichotomy of posterior cranial circulation. A life-style change was recommended to avoid a specific head rotation. Over the following month, the symptom did not recur, and the following three years was uneventful. (Taiwan Geriatr Gerontol 2011; 6(4): 251-258) Key words: benign paroxysmal positional vertigo, Bow-Hunter s syndrome, dichotomy of posterior circulation, posterior semicircular canalolithiasis, canalolith repositioning procedure 1 Department of Medical Imaging, Taipei Medical University & Shuang-Ho Hospital, New Taipei; 2 Department of Otorhinolaryngology; 3 Department of Medial Imaging, Tao-Yuan Hospital, Department of Health, Executive Yuan, Taoyuan; 4 G-Home Otorhinolaryngologic Clinic, Kaohsiung; 5 Department of ENT, Wei-Gong Memorial Hospital, Miaoli, Taiwan Correspondence to: John-K. Lin No. 128, Sinyi Road, Toufen Township, Miaoli County 35159, Taiwan (Department of ENT) Tel: (886) 37-676811 ext. 88825 Fax: (886) 37-680140 E-mail: jonekuanlin@hotmail.com 258