正常分娩 Normal labor 昆明医学院第一附属医院妇产科祁文瑾
目的要求 (objective) 掌握影响分娩的四因素 掌握枕先露的分娩机转 熟悉分娩的临床经过及处理 了解分娩动因
分娩 (delivery) 定义 (definition) 妊娠满 28 周 (196 天 ) 及以上, 胎 儿及其附属物从临产开始到全部从 母体娩出的过程称为分娩
分娩 (delivery) 分类 (classification) 早产 (premature delivery) 28 周 ~36 +6 周 足月产 (term delivery) 37 周 ~41 +6 周 过期产 (post term delivery) 42 周
分娩动因 分娩发动原因复杂, 公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 机械性 分娩动因 神经介质 内分泌控制理论 孕妇方面 : 前列腺素 缩宫素 雌激素与孕激素 内皮素 内分泌控制 胎儿方面 : 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴及胎盘 羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论
决定分娩的因素 Essential factors of labor 产力 产道 胎儿 精神心理因素
Essential factors of labor 产力 (Labor force ) 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道 (Birth canal) 胎儿娩出的通道 胎儿 (Fetus) 胎儿大小 胎位及有无畸形 精神心理因素 (Psychic factors) 分娩是持续而强烈的应激
正常分娩 (Normal( labor) 定义 (defination) 决定分娩的因素为产力 产道 胎 儿和精神心理因素, 若各因素均正 常并能相互适应, 胎儿顺利经阴道 自然娩出, 为正常分娩
Labor force 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 子宫收缩力 ( 简称宫缩 ) 腹壁肌及膈肌收缩力 ( 统称腹压 ) 肛提肌收缩力
Labor force 子宫收缩力 : 临产后的主要产力, 贯穿于分娩全过程 节律性 ( 阵痛 ) 对称性 极性 : 宫缩宫底部最强 缩复作用
缩复作用 (Retraction) 子宫收缩时, 宫体部肌纤维缩短变宽, 间歇时肌纤维不能恢复到原长度, 经反复收缩, 肌纤维越来越短, 使宫腔容积缩小, 胎先露部下降及宫颈管缩短消失, 这种现象称缩复作用
Retraction
Labor force 腹壁肌及膈肌收缩力 : 第二产程重要辅助力量, 第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力 : 第二产程协助胎头内旋转 仰伸及娩出, 第三产程协助胎盘娩出
产道 (birth canal) 产道是胎儿娩出的通道, 分为 骨产道 ( 真骨盆,The bony canal ) 耻骨联合上缘 髂耻缘及骶岬上缘连线以下 软产道 (The soft birth canal)
The bony canal 骨产道的大小 形态和分娩直接相关, 分娩过程中几乎无变化 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面
骨盆入口平面 前后径 ( 真结合径 ) 11cm 斜径 12.75cm 横径 13cm
最小平面 前后径 11.5cm 横径 ( 坐骨棘间径 ): 10cm 中骨盆平面
横径 ( 坐骨结节间径 ) 9cm 前矢状径 6cm 后矢状径 8.5cm 骨盆出口平面
The bony canal 骨盆轴 (pelvic axis) 连接骨盆各平面中点的曲线 上段向下向后 中段向下 下段向下向前 鱼钩 胎儿沿此轴完成分娩机制
The bony canal 骨盆倾斜度 (inclination of pelvis) 妇女站立时, 骨盆入口平面与地平面所形成的角度, 一般为 60 过大影响胎头衔接
软产道 (The soft birth canal) 软产道是子宫下段 宫颈 阴道和盆底软组织构成的弯曲通道
子宫下段形成 非孕时长约 1cm 的子宫峡部 妊娠 12 扩展成宫腔的一部分 临产后长达 7~10cm
宫颈管消失 宫颈的变化 初产妇多是宫颈管先短缩消失, 宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张 临产前, 初产妇的宫颈外口仅容一指尖, 经产妇能容一指 宫口开全时达 10cm
宫颈的变化
胎儿 (fetus) 决定分娩难易的重要因素之一 胎儿大小 胎位 有无畸形
正常胎头径线
正常胎头径线 (9.5cm) 5
胎位 胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系 平行纵产式 ( 头先露或臀先露 ) 垂直横产式 ( 肩先露 ) 胎方位 胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系
胎位 纵产式 ( 头先露或臀先露 ), 胎体纵轴与骨盆轴相一致, 容易通过产道 头先露 臀先露 横产式 : 足月活胎不能通过产道 肩先露
胎产式 头先露 臀先露
胎儿畸形
精神心理因素 (Psychic factors) 分娩是生理现象, 又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变 心率加快 呼吸急促 肺内气体交换不足 子宫收缩乏力, 产程延长 产妇体力消耗过多, 神经内分泌发生变化 胎儿窘迫 耐心安慰, 鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩 (Doula 制度 )
枕先露的分娩机制
分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态, 被动进行的一连串适应性转动, 以其最小径线通过产道的全过程 枕先露 :95.55~97.55% 枕左前位最多
胎方位 胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系 枕先露以枕骨为指示点 枕左前 胎头枕骨位于母体骨盆的左前方
枕先露分娩机制 衔接 (engagement) 下降 (descent): 贯穿于分娩全过程 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位 (restitution) 及外旋转 (external rotation) 胎儿娩出
枕先露分娩机制 衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面, 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平, 称衔接 枕额径 (11.3)
枕先露分娩机制 下降 沿骨盆軸前进 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度
枕先露分娩机制 俯屈 由枕额径 (11.3cm) 转为枕下前囟径 (9.5cm)
内旋转 枕先露分娩机制 矢状缝与中骨盆 骨盆出口前后径一致
枕先露分娩机制 仰伸 以耻骨弓为支点
枕先露分娩机制 复位及外 旋转 使胎头与胎肩恢复正常关系 使双肩径与骨盆出口前后径一致
枕先露分娩机制 胎肩及胎 儿娩出 前肩娩出 后肩娩出 胎体及胎儿下肢娩出
枕先露的分娩机制
枕先露的分娩机制
衔接下降俯屈内旋转仰伸 复位及外旋转 胎肩及胎儿娩出
先兆临产 临产与产程
先兆临产 (threatened labor) 出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感 (lightening) 见红 (show) 临产前 24~48 小时阴道血性分泌物 流血超过月经量考虑病理性出血
临产 (in labor) 规律且逐渐增强的子宫收缩 持续 30 秒或以上, 间歇 5~6 分钟 进行性宫颈管消失 宫口扩张 胎先露部下降
总产程及产程分期 总产程 (total stage of labor) 即分娩全过程, 指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出 分为 3 个产程 第一产程 (first stage of labor): 宫颈扩张期 :dilation of cervix 初产妇 11~12 小时, 经产妇 6~8 小时
总产程及产程分期 总产程 (total stage of labor) 第二产程 (second stage of labor): 胎儿娩出期 :fetus delivery 初产妇不超过 2 小时, 经产妇不超过 1 小时 第三产程 (third stage of labor): 胎盘娩出期 :placenta delivery 不超过 30 分钟
Clinical features In the first stage 规律宫缩 : 产程开始时, 出现伴有疼痛的子宫收缩, 习称 阵痛 宫口扩张 : 临产后规律宫缩的结果
Clinical features In the first stage 分为潜伏期和活跃期 潜伏期 (latent phaseand): 出现规律宫缩至宫口扩张 3cm 平均 8 小时, 最大时限 16 小时 活跃期 (active phase): 宫口扩张 3cm~10cm 需 4 小时, 最大时限为 8 小时
Clinical features In the first stage 胎头下降程度 : 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂 : 多发生在宫口近开全时
Management In the first stage 观察 监测 子宫收缩 胎心 宫口扩张 胎头下降 血压 排尿与排便 胎膜破裂 精神安慰 饮食与休息
Clinical features In the second stage 自然破膜 人工破膜 宫缩增强 排便感, 不自主屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头 肩和胎体相继娩出
Clinical features In the second stage 胎头拔露 head visible on vulval gapping 胎头着冠 crowning of head
Management In the second stage 密切监测胎心 指导产妇屏气 接产准备 : 初产妇宫口开全 经产妇宫口扩张 4cm 接产
Management In the second stage
会阴切开 会阴切开指征 : 会阴过紧或胎儿过大, 或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括 : 会阴后 - 侧切开术 会阴正中切开术
接产步骤
脐带绕颈 若脐带绕颈过紧或绕颈 2 周及以上, 应快速松解脐带
Clinical features In the third stage 胎盘剥离征象 (Expulsion of placenta) 宫体变硬呈球形, 宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时, 宫体上升而外露的脐带不再回缩
Clinical features In the third stage 胎盘剥离方式 胎儿面娩出式 (Schultze mechanism): 多见, 胎盘排出后见少量阴道流血 母体面娩出式 ( Duncan mechanism ): 少见, 胎盘排出前先有较多量阴道流血
Management In the third stage 新生儿处理 清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分 (Apgar score) 一分钟评分反映在宫内的情况 ;5 分钟及以后评分是反映复苏效果, 与预后关系密切
新生儿阿普加评分 体征 0 分 1 分 2 分 0 <100 次 0 浅慢, 不规则 松弛 四肢稍屈曲 无反射 有些动作 全身苍白 躯干红, 四肢 青紫 每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色 100 次佳四肢屈曲, 活动好咳嗽, 恶心全身粉红 8~10 分属正常新生儿 ;4~7 分为轻度窒息 ( 青紫窒息 );0~3 分为重度窒息 ( 苍白窒息 ), 对缺氧较严重的新生儿, 应在出生后 5 分钟 10 分钟时再次评分, 直至连续两次评分均 8 分
Management In the third stage 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 检查软产道 预防产后出血 正常分娩出血量不超过 500ml
Management In the third stage
Management In the third stage
Management In the third stage 手取胎盘
复习与思考 决定分娩的因素有哪些? 试述骨盆入口前后径 中骨盆横径及骨盆出口横径及其正常值 试述枕先露的分娩机制 试述临产开始的诊断标准 临产后正常子宫收缩时有哪些特点? 何谓总产程? 临床分为几个产程? 正常分娩胎盘剥离征象有哪些?
复习与思考 新生儿出生后, 心率 96 次 / 分, 律齐, 呼吸浅, 不规则, 四肢活动好, 吸痰时喉部有些动作, 躯干皮肤红润, 四肢紫, Apgar 评分为多少?