愛滋病防治暨治療新知 亞東醫院感染科 楊家瑞
Outline 愛滋病簡介與現況 愛滋病相關法令與防治措施 愛滋病的治療
HIV-1 的起源 : 根據調查, 約在 1931 年 (1915-1941) 在非洲由黑猩猩的 SIV-1 傳染給人類 (Korber B, et al. Timing the Ancestor of the HIV-1 Pandemic Strains. Science 2000; 288: 1789-1796.)
愛滋病毒的歷史 1981 First report in MMWR 1981, PCP in 5 homosexual men in Los Angeles 1982 後天免疫不全症候群取代了同志免疫缺乏症候群 (Gay-related immunodificiency syndrome, GRID) 的名稱 1983 第一株 HIV 病毒在巴黎分離出來 1985 HIV serological test was developed 1987 AZT was approved by FDA for AIDS 台灣第一例 : 1984 年 12 月美國入境的病患 1988 台灣捐血中心開始全面篩檢 HIV 抗體 1996 HAART (highly active antiretroviral therapy) 1997.04 台灣開始提供 HAART 用藥
愛滋病毒 : 人類免疫不全病毒 (HIV; Human immunodeficiency virus) * 以 CD4+ T 淋巴球為主要感染目標, 造成 CD4+ T 淋巴球的數量逐漸減少, 功能逐漸失調, 使感染者的免疫功能逐漸下降. 愛滋病 : 後天免疫不全症候群 (AIDS; Acquired immunodeficiency syndrome) * 感染者的免疫功能下降至某個程度時, 臨床上會開始出現種種 伺機性感染或惡性腫瘤
反轉錄病毒 (retrovirus): 其遺傳物質為兩條單股核醣核酸 (two single-strand RNA) 複製過程容易出錯 (error- prone character; only 1 in 1000-10000 particles is not defective) 容易發生突變, 以產生適應 容易發生突變以產生適應各種環境改變, 能躲避宿主免疫力攻擊的子代 愛滋病毒
空窗期 愛滋病毒感染後, 需要經過一段時間血液才會產生愛滋病毒抗體, 因此在感染後的早期, 可能因抗體尚未產生, 而檢驗呈陰性反應, 此即為空窗期 一般而言, 空窗期約是愛滋病毒感染後 6-12 週內, 過去也有零星的報告發現空窗期長達 12 個月 隨著檢驗方式的進步, 空窗期已可以縮短到 1-2 星期 Window period
HIV 感染者的發病率 - 全國 台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者趨勢圖 1984 年至 2009 年 9 月 ( 依診斷日分析 ) 人數 4000 3600 3200 2800 2400 2000 1600 1200 800 400 0 感染者 發病者 17% 3383 26% 2922 54% 17% 48% 1932 1746 1521 1233 1060 769 860 774 851 653 704 9 15 11 12 28 43 36 91 135 136 172 227 277 347 400 478 530 584 0 0 1 1 4 9 6 16 23 35 64 98 160 136 153 181 183 166 181 234 265 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009.9 西元 57%
臺灣歷年 HIV 感染者數依危險因素統計 (1984-2008/10) 3000 2500 2000 異性戀同性戀靜脈毒癮 24.24% 30.79% 36.18% 1500 1000 500 0 '84 '86 '88 '90 '92' '94 '96 '98 '00 '02 '04 '06 '08 From Taiwan CDC
台灣地區危險因子統計表
全球愛滋病毒感染盛行率
台灣地區愛滋病疫情 感染主體青壯年且年輕化 感染人數持續增加 女性 (9%, IVDU: 60-80%), 毒癮族群 ( 42%) ; 除毒癮外緩慢上升 (MSM 為主 ) 青少年性行為開放, 但沒做好保護工作 一般民眾對感染的警覺性低
病毒學 愛滋病毒存在於血液, 精液, 陰道分泌 物, 腦脊髓液, 關節液, 胸水, 腹水, 唾液, 淚水 愛滋病毒在唾液中的濃度相當低, 且唾 液中有物質會抑制愛滋病毒的感染性 目前沒有因為接觸不含血液的唾液或淚 水而感染愛滋病毒的例子 傳染途徑 : 性行為, 輸血, 共用針頭, 母子垂直感染
愛滋病毒感染後 之早期病理變化
愛滋病的傳染途徑 性行為 愛滋病病毒感染者的精液或陰道分泌液 中含有病毒, 而這種病毒可經由陰道 陰莖 直腸或口部, 進入人體 其中, 肛門性交是 危險的行為, 其他方式如口交等亦具傳染性 傳染途徑 受傳染的危險性 插入者 vs. 接受者 陰道性行為 003-0 0.03-0.14% : 0.1-0.2% 肛門性行為 0.06% : 1-2% 口腔性行為 0.01% : 0.005%
愛滋病的傳染途徑 血液交換 血液製劑 器官移植 靜脈藥癮者共用針頭 空針 溶液 醫護人員被針扎傷 使用被污染的器械 紋身 穿耳洞 傳染途徑 受傳染的危險性 輸血 90 % 醫護人員針扎暴露 0.3% 黏膜暴露 0.09% 毒癮者共用針具 0.67%
愛滋病的傳染途徑 血液交換 輸血 器官移植 ---900/1,000 醫護人員被針扎傷 ---3/1,000 靜脈藥癮者共用針頭 空針 溶液 ---6.7/1,000 危險程度僅次於輸血感染, 比肛交 接受者危險 134 1.34 倍 單次 : 1/150 一天 3-5 次 :1/30-50 每天打 3-5 次, 一個月下來得到愛滋病的危險性趨近於 100% 使用被污染的器械來紋身 穿耳洞 入珠
愛滋病的傳染途徑 感染愛滋病毒的母親在 妊娠期 生產期或因授 乳而傳染給嬰兒 母子垂直傳染 子宮內 ( 懷孕 ) 感染的機率 生產過程 餵母乳 0% 20% 40% 60% 80% 100%
愛滋病的傳染途徑 母子垂直傳染 感染愛滋病毒的母親在妊娠期 生產期 或因授乳而傳染給嬰兒 懷孕 :25-40% 生產 :60-75% 哺乳 :15-25% 感染愛滋病毒的母親, 在懷孕 產程過程中接受治療, 出生小孩接受預防性投藥, 可將感染機率降到 2% 以下
愛滋病不會傳染的途徑 輕吻 捐血 蚊子叮咬 日常社交生活 擁抱 握手 共餐 共用馬桶 游泳 一 起上班 上課 共用電話 水龍頭上課
蚊子可以傳染愛滋病嗎? 愛滋病毒離開人體便很快死亡, 且其無法在蚊體內增殖,2-33 天內就會被蚊子的消化系統破壞 蚊子吸飽血須消化才再吸血 蚊子吸血前先由一條管子吐出唾液, 由另一條管子吸入血液, 血液吸入是單向的, 不會再由食管吐射出來, 和注射針筒不同 蚊子咬人吸血的口器所能攜帶的血液量相 蚊子咬人吸血的口器所能攜帶的血液量相當少, 就算咬到帶原者, 它所含的病毒數量也少到不足以造成感染
愛滋病毒感染後的病症分期 急性感染期 2-6 週 不明熱, 皮疹, 全身性淋巴腺腫, 肝脾腫大等 空窗期 : 3 週 3 個月, 平均 6 週 無症狀期 可能長達 6-8 年 有症狀期 2-4 年 淋巴腺腫, 腹瀉, 盜汗, 體重減輕, 不明熱 口腔與食道念珠菌感染, 疱疹, 癢疹 嚴重的伺機性感染與腫瘤
疲累症狀血漿初感染中愛滋病毒CD4 毒量滋無症狀期毒病量急性 HIV 徵候群 病毒廣泛散布至 死亡 全身的淋巴組織 伺機性感染 初感染漿初感染 疲累症狀漿疲累症狀 CD4 淋無症狀期淋巴球數量週 月年
急性反轉錄症候群 Mononucleosis-like like illness Symptom / Sign % Symptoms/ Signs % Fever 96 Adenopathy 74 Pharyngitis 70 Rashes 70 Myalgia or arthralgia 54 Thrombocytopenia 45 Leukopenia 38 Diarrhea 32 Headache 32 Nausea, vomiting 27 Elevated transaminases 21 Hepatosplenomegaly 14 Thrush 12 Neuropathy 6 Encephalopathy 6 J Infect Dis 1993;168:1490-1501.
Pneumocystosis Pneumocystis jerovecii pneumonia
Oral candidiasis 偽膜型 紅斑型
愛滋防治策略 Abstain Be faithful Condom 節制 忠實 安全 強化年輕族群愛滋病防治教育 學生 : 學校性教育至少提早到國小五年級義務役軍人 : 愛滋病防治教育和行為改變 加強特殊族群愛滋病防治教育 特種行業業者 同志團體座談和宣導外籍新娘 勞工 仲介及雇主愛滋病防治宣導特殊旅遊團百分百保險套使用宣導
Reference : Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS 2004, 18:2295-2303 注射毒品是愛滋大流行的引爆點 當愛滋病毒在毒品注射群體中流行時, 毒癮愛滋族群會再透過性行為傳至一般群體, 將使愛滋疫情面臨爆炸性成長 - 聯合國的警告 嫖客低危險或無危險行為男性 愛滋寶寶 性工作者 以性交換毒品低危險或無危險行為女性 毒品施用者
HIV/AIDS 的公共策略 全面公務預算治療 AIDS 匿名篩檢 孕篩及擴大毒癮篩檢 保險套 減害 清潔針具 美沙冬替代療法
哪一些人需要進行病毒抗體篩檢? 性工作者 嫖妓者 毒品施打 吸食或販賣者 監所受刑人 性病患者 血友病患者 同性戀者 外籍勞工 役男 與感染者有性接觸者
性病及藥癮全面篩檢愛滋計劃 世界衛生組織 (WHO) 曾指出, 若性伴侶任何一方有性病, 則經由性行為感染 HIV 的機率將大大增加 非潰瘍性性病 ( 淋病, 披衣菌尿道炎 ): 增加 HIV 感染率 3~4 倍 潰瘍性性病 ( 梅毒, 皰疹 ): 增加 HIV 感染率 10~20 倍 => 針對性病患者進行愛滋篩檢與防治, 乃是有效預防愛滋病蔓延之重要策略
性病及藥癮全面篩檢愛滋計劃 衛生署於 92 年分別推動 藥癮戒治機構之藥癮者愛滋病毒篩檢計畫 及 性病定點醫師監測及 HIV 篩檢計畫 將性病及藥癮者之 HIV 篩檢費用, 納入 人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例 第六條規定支付之範圍
全民愛滋篩檢活動
減害計畫 (Harm Reduction Program) 理念 : 務實策略, 非贊成吸毒行為 以整體社會為出發點, 兩害相權取其 輕 降低毒品對整個社會的傷害 減害計畫 衛教宣導與篩檢諮商 清潔針具計畫 替代療法計畫
藥癮愛滋與減害 4 試辦計畫 開始時間 :94 年 11 月 執行單位 衛生署 疾病管制局 管制藥品管理局 衛生署醫事處 衛生署藥政處 試辦縣市衛生局 台北市政府衛生局 台北縣政府衛生局 桃園縣政府衛生局 台南縣衛生局 95 年 7 月並擴大至 23 縣市 ( 除金門 連江離島地區外 ) 辦理清潔針具計畫
防治法規 原始名稱 : 後天免疫缺乏症候群防治條例 1990 年制定 修正 6 次 2007.07.11 修正, 更名為 人類 免疫缺乏病毒傳染防治及感染者 權益保障條例
修正重點 (1) 為強調人權保障之精神, 於立法意旨中增 列保障感染者之權益等文字 ; 增列感染者之安養 居住 就醫及隱私等基本權利, 均予保障 ( 4) 增訂中央主管機關應邀集人類免疫缺乏病毒之感染者權益促進團體 相關學者或專家 民間相關機構代表及目的事業主管機關代表, 與推動人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障事項
第四條 感染者之人格與合法權益應受尊重及保障, 不得予以歧視, 拒絕其就學 就醫 就業 安養 居住或予其他不公平之待遇, 相關權益保障辦法, 由中央主管機關會商中央各目的事業主管機關訂定之 中央主管機關對感染者所從事之工作, 為避免其傳染於人, 得予必要之執業執行規範 原文為得予必要之限制
修正重點 (2) 增加經查獲有施用或販賣毒品之行為者應接受 HIV 防治講習 ( 8) 增加藥癮愛滋減害計畫法源, 參與計畫而持有針具或管制藥品, 不負刑事責任 ( 9) 為避免保險套破裂 減緩性交時造成傷口之風險, 旅館業 浴室業除提供保險套外, 增加應提供水性潤滑劑 ( 10)
修正重點 (3) 明訂諮詢與篩檢並行之規定, 無論強制 篩檢或志願篩檢, 均應包含篩檢諮詢與 同意程序 ( 15) 醫事人員除因第十一條第一項規定外, 應 經當事人同意及諮詢程序, 始得抽取當事 人血液進行人類免疫缺乏病毒檢查
第十一條 有下列情形之一者, 應事先實施人類免 疫缺乏病毒有關檢驗 : 一 採集血液供他人輸用 二 製造血液製劑 三 施行器官 組織 體液或細胞移植 前項檢驗呈陽性反應者, 不得使用
愛滋病的治療 (Highly Active Anti-retroviral t i Therapy, HAART)
2 NRTIs + 1 NNRTI 2 NRTIs + 2 PIs 2 NRTIs + 1 II Fusion inhibitor II PI NRTI NNRTI
開始 HAART 治療的時機 臨床症狀評估 血液 CD4 淋巴球值 HIV 病毒量
Treat Early and Hard 在 1996 年由何大一博士提出的觀念 : 對 HIV 病毒感染要越早治療越好! < 維持免疫功能 > < 早期控制病毒複製 > < 減低傳播風險 > 但過早治療 - < 增加 HAART 藥物毒性 > < 增加抗藥性 > < 減少病患藥物順從性 > < 生活品質下降 >
何時開始治療 ( 成人 HIV 感染治療指引 ) 初次 HIV 感染 ( 指感染 不論 CD4 淋巴球值 治療越早開始越好 HIV 6 個月內 ) 但若已經感染 HIV 6 個月以上時, 則可選擇延後治療 已經感染 HIV 一段時間, 但目前無症狀 CD4 淋巴球值大於 350/μL 不須立刻治療 已經感染 HIV 一段時間, CD4 淋巴球值在 200 至開始治療, 但目前無症狀 350/μL 之間 已經感染 HIV 一段時間 CD4 淋巴球值在 立刻開始治療 且臨床上有反覆 HIV 相關症狀或已經進展成 200/μL 以下 愛滋病 ( 有伺機性感染 )
使用抗病毒藥物的時機 有相關愛滋病症狀時 不論病毒量和 CD4+ 淋巴球數 無症狀時 CD4 <200/mm 3 CD4: 200-350/mm 3, HIVRNA>100,000 c/ml 急性感染症候群 DHHS HIV/AIDS Treatment Guidelines 2002
使用抗病毒藥物的時機 有愛滋病相關之合併症時 (AI) 不論病毒量和 CD4+ 淋巴球數 無症狀時 CD4 <350/mm 3 (AI) CD4: between 350 and 500 (A/B-II) 有下列情況時 : 懷孕 (AI), HIV 腎病變 (AII), 同時有 HBV 感染且 HBV 需治療時 (AIII) DHHS HIV/AIDS Treatment Guidelines 2009.12.1
台灣現有之抗愛滋病毒藥物 NRTI Abacavir ABC Didanosine DDI Emtricitabine FTC Lamivudine 3TC Stavudine D4T Zidovudine ZDV Zalcitabine DDC Tenofovir TDF NNRTI Efavirenz EFV Nevirape NVP Etravirine ETR CCR5 antagonist Maraviroc MVC PI Amprenavir APV Atazanavir ATV Fosamprenavir FPV Indinavir IDV Lopinavir LPV Nelfinavir NFV Ritonavir RTV Saquinavir SQV Tipranavir TPV Darunavir DRV Fusion Inhibitor Enfuvirtide ENF Integrase inhibitor Raltegravir RAL
HAART, Select 1 from Column A and 1 from Column B Column A (NNRTI OR PI Options) Column B (Dual-NRTI Options) Prefer NNRTI Efavirenz PI Atazanavir/r Darunavir/r NRTI Tenofovir + emtricitabine II Raltegravir + Alternative Nevirapine PI Lopinavir/r (1x or 2x/d) Atazanavir Fosamprenavir/r (1x/d) Saquanavir/r Abavavir + lamivudine (HLA-B 5701 negative); Zidovudine + lamivudine; Didanosine + lamivudine or emtricitabine DHHS Guideline Dec 2009
台灣 HIV 病患建議初次 HAART 之使用藥物 ( 取 A 欄一種加 B 欄一種搭配治療 ) A 欄 B 欄 建議首選使用 AZT / 3TC (zidovudine/lamivudine) ABC / 3TC (abacavir/lamivudine) ddi / 3TC (didanosine/lamivudine) Efavirenz Atazanavir / RTV Lopinavir / RTV RTV, ritonavir 100 mg 替代藥物使用 d4t / 3TC (stavudine/lamivudine) Nevirapine Atazanavir Saquinavir; Indinavir ( 註 ) 一些新的藥物如 tenofovir ( 台灣沒有 ) 未列入治療藥物表中
HAART 服藥順從性 不能錯過任何一次! 研究顯示必須服用 95 %次抗 HIV 藥物, 才能避免抗藥性 - 即每個月不可錯失 3 次以上服藥 服藥順從性低於 95 %很快藥就失效 服藥順從性低於 70 %者, 只有 7 %的人其病毒量測不到 因此百分之百的順從性是每位感染者的目標
Risk of AIDS Progression Pre-HAART era
Risk of AIDS Progression Post-HAART era
Palella FJ Jr et al. N Engl J Med 1998; 338: 853-60
Kaplan JE et al, CID 2000; 30: S5-14
25.00% Mortality Rate of the HIV-infected Patients in Each Year HAART 20.00% 00% Rate Mo ortality 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Year Died 1 month Died in 6 months Died in 3 months Overall
Community Viral Load Mirrors Reduced Rate of New HIV Cases in San Francisco Retrospective ti analysis of relationship between community viral load (CVL; mean of summed individual HIV-1 RNA results per yr) and new HIV diagnoses Mean Co ommunit ty Viral Load (copies/m ml) 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000000 5000 0 P =.005 for association* 798 642 Mean CVL Newly diagnosed and reported HIV cases 523 518 434 2004 2005 2006 2007 2008 Yr *Data insufficient to prove significant association with reduced HIV incidence. Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33. Reproduced with permission. 1200 1000 800 600 400 200 0 Numb Diagnos ber of Ne sed HIV C ewly Cases
Reduction in New HIV Diagnoses in BC: Testing, HAART, and Community VL Period of declining new HIV diagnoses in BC coincident with increased HIV testing rates, increased uptake of antiretroviral therapy, and decrease in community viral load (1996-2008) Patients (n) 12,000 10,000000 8000 6000 4000 2000 0 Decline in new HIV diagnoses despite increases in syphilis, gonorrhea, chlamydia 1400 Censored at the time of death or move 1200 1000 New HIV+ Diagnoses (All) 800 600 400 200 0 Numb er of New HIV+ Dia agnoses HIV-1 RNA, copies/ml < 500 500-3499 3500-9999 10,000-49,999 50,000000 Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.
HIV Transmission Risk in Heterosexual Serodiscordant Couples Initiating ARV 92% lower risk of HIV transmission in African serodiscordant couples when HIV-infected partner receiving ARV therapy 102 of 103 cases of confirmed HIV transmission occurred in couples with HIV-infected partner not receiving ARV therapy Unadjusted relative risk: 0.17 (95% CI: 0.004-0.94; P =.037) Adjusted relative risk: 0.08 (95% CI: 0.002-0.57; P =.004) Adjusted for visit and CD4+ cell count at initiation Donnell D, et al. CROI 2010. Abstract 136.
THE END