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1 防 疫 學 苑 系 列 003 及 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis and treatment of HIV/AIDS 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 編 執 筆 和 編 審 群 ( 依 姓 氏 筆 劃 排 序 ) 李 欣 純 呂 俊 毅 吳 岫 吳 明 義 吳 尚 儒 柯 乃 熒 洪 健 清 徐 志 宏 孫 幸 筠 高 嘉 宏 梁 仁 峰 盛 望 徽 陳 如 欣 陳 茂 源 黃 士 澤 黃 立 民 楊 靖 慧 詹 珮 君 劉 俊 人 劉 惠 青 鄭 舒 倖 謝 思 民 謝 鎮 陽 羅 一 鈞 臺 灣 愛 滋 病 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 臺 灣 婦 產 科 醫 學 會 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 出 版 2013 年 9 月

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3 序 依 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 及 聯 合 國 愛 滋 病 組 織 (UNAIDS) 最 新 資 料 顯 示, 全 球 目 前 約 有 3,400 萬 名 存 活 的 愛 滋 病 毒 感 染 者,2011 年 新 增 250 萬 名 感 染 者, 死 亡 人 數 約 200 萬 人, 可 見 愛 滋 病 對 於 人 類 整 體 健 康 經 濟 及 社 會 安 定 影 響 甚 鉅, 仍 為 全 球 極 度 關 切 的 議 題 我 國 自 1984 年 發 現 第 一 例 愛 滋 病 毒 感 染 者 以 來, 截 至 2012 年 底, 本 國 籍 愛 滋 病 毒 感 染 者 共 24,239 人, 其 中 9,725 人 病 程 進 展 至 愛 滋 病,3,771 人 死 亡 ; 主 要 傳 染 途 徑 以 男 同 性 間 不 安 全 性 行 為 最 多, 其 次 為 異 性 間 不 安 全 性 行 為, 透 過 不 安 全 性 行 為 感 染 者 超 過 9 成 我 國 對 於 愛 滋 感 染 者 的 治 療 照 護 提 供 一 直 不 遺 餘 力, 自 1988 年 提 供 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 (ZDV) 治 療,1997 年 起 提 供 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 法 (HAART, 俗 稱 雞 尾 酒 療 法 ), 有 效 控 制 病 情, 並 且 降 低 死 亡 率 延 長 病 患 存 活 年 限, 同 時 提 高 其 生 活 品 質, 不 少 患 者 在 規 則 服 藥 一 段 時 間 後, 健 康 狀 況 幾 乎 與 常 人 無 異, 感 染 愛 滋 病 毒 已 成 為 一 種 慢 性 病 此 外, 經 由 藥 物 的 治 療 可 降 低 病 患 體 內 的 病 毒 量, 亦 可 減 少 傳 染 他 人 的 機 率, 達 到 以 治 療 作 為 預 防 的 公 共 衛 生 目 的 由 於 醫 療 科 技 的 不 斷 進 步 以 及 愛 滋 治 療 藥 物 的 日 新 月 異, 為 使 治 療 程 序 標 準 化, 本 署 於 2006 年 開 始 出 版 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引, 並 定 期 進 行 檢 視 與 修 訂, 俾 使 愛 滋 病 治 療 照 護 與 時 俱 進 本 次 亦 邀 請 愛 滋 防 治 領 域 之 專 家 學 者 和 防 疫 醫 師 共 同 執 筆 和 編 審, 以 國 內 臨 床 經 驗 為 基 礎, 並 參 考 WHO 及 美 國 衛 生 部 等 相 關 指 引, 完 成 本 次 的 修 訂 對 於 本 書 能 順 利 出 版, 特 別 感 謝 各 位 醫 師 先 進 臺 灣 愛 滋 病 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 及 臺 灣 婦 產 科 醫 學 會 的 共 同 參 與 和 辛 勞, 也 希 望 本 書 能 成 為 愛 滋 照 護 工 作 者 及 臨 床 醫 事 人 員 最 佳 的 工 具 書 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 署 長 1

4 目 錄 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 第 四 版 修 訂 重 點 摘 要 / 5 抗 愛 滋 病 毒 藥 品 名 稱 對 照 表 / 9 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 / 11 表 1-1 臺 灣 現 有 的 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) 27 表 1-2 臺 灣 現 有 的 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NNRTI) 28 表 1-3 臺 灣 目 前 較 常 使 用 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 (PI) 29 表 1-4 其 他 國 內 現 有 不 同 抑 制 病 毒 複 製 機 轉 的 抗 病 毒 藥 物 31 表 1-5 成 人 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 參 考 時 機 32 表 1-6 其 他 可 以 做 為 未 曾 接 受 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 者 的 初 始 處 方 33 表 1-7 不 應 合 併 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 33 表 1-8 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 34 附 錄 1-1 疾 管 署 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 第 四 類 處 方 事 前 審 查 作 業 35 附 錄 1-2 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 檢 體 送 驗 注 意 事 項 36 附 錄 1-3 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 送 驗 單 37 第 二 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 相 關 檢 驗 指 引 / 39 表 2-1 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 檢 驗 時 機 41 表 2-2 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 其 他 初 次 評 估 與 例 行 檢 驗 42 表 2-3 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 相 關 檢 驗 44 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 / 45 表 3-1 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 簡 表 56 表 3-2 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 一 般 預 防 性 疫 苗 之 施 打 建 議 表 72 附 錄 3-1 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 73 附 錄 3-2 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 領 用 流 程 83 附 錄 3-3 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 專 案 進 口 寄 生 蟲 藥 物 領 用 標 準 流 程 86 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 / 91 表 4-1 卡 波 西 氏 肉 瘤 TIS 分 期 系 統 99 表 4-2 NCCN 癌 症 治 療 指 引 對 各 種 不 同 類 型 愛 滋 病 相 關 淋 巴 瘤 的 化 學 治 療 處 方 建 議 99 2

5 目 錄 圖 4-1 治 療 卡 波 西 氏 肉 瘤 的 流 程 100 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 / 101 圖 5-1 HIV 合 併 HBV 感 染 之 治 療 建 議 115 表 5-1 B 型 肝 炎 病 毒 血 清 標 記 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 判 讀 與 臨 床 處 置 116 圖 5-2 HIV 合 併 HCV 感 染 接 受 pegylated interferon alfa 與 ribavirin 之 治 療 建 議 117 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 / 119 表 6-1 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 之 避 免 母 子 垂 直 感 染 之 建 議 120 表 6-2 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 所 產 之 新 生 兒 出 生 後 給 予 zidovudine 之 用 法 與 劑 量 122 表 6-3 懷 孕 期 間 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 相 關 臨 床 安 全 性 資 料 123 表 6-4 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 130 表 6-5 為 減 少 母 子 垂 直 感 染, 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 及 所 產 嬰 兒 的 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 140 表 6-6 為 降 低 生 產 前 後 HIV 傳 染, 選 擇 適 當 的 生 產 方 式 之 建 議 146 附 錄 6-1 疾 病 管 制 署 預 防 愛 滋 母 子 垂 直 感 染 藥 品 申 領 要 點 148 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 / 153 附 錄 7-1 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 158 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 治 療 與 疾 病 告 知 / 159 表 8-1 小 兒 愛 滋 病 毒 感 染 分 類 系 統 : 臨 床 疾 病 分 類 171 表 8-2 小 兒 愛 滋 病 毒 感 染 分 類 系 統 : 依 各 年 齡 別 CD4 淋 巴 球 數 或 比 例 所 訂 定 之 免 疫 分 類 表 173 表 8-3 感 染 愛 滋 病 毒 的 孩 童 建 議 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 174 表 8-4 愛 滋 病 毒 感 染 兒 童 起 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 組 合 的 建 議 175 表 8-5 臺 灣 現 有 建 議 使 用 於 兒 童 之 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 劑 量 表 176 表 8-6 臺 灣 現 有 的 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 劑 量 表 178 表 8-7 臺 灣 目 前 較 常 使 用 且 適 用 於 兒 童 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 劑 量 表 180 表 8-8 建 議 已 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 療 法 兒 童 最 少 之 回 診 照 護 時 程 表 181 表 8-9 考 慮 改 變 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 療 法 的 時 機 182 表 8-10 HIV 感 染 兒 童 病 情 揭 露 之 困 難 與 因 應 之 道 183 3

6 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 / 185 表 9-1 因 經 皮 刺 傷 導 致 暴 露 後, 建 議 使 用 的 暴 露 後 預 防 投 藥 (PEP) 189 表 9-2 因 經 黏 膜 或 裂 損 的 皮 膚 接 觸 所 導 致 的 暴 露 後, 建 議 使 用 的 PEP 190 附 錄 9-1 尖 銳 物 扎 傷 處 理 流 程 191 附 錄 9-2 扎 傷 通 報 單 ( 參 考 格 式 ) 193 附 錄 9-3 針 扎 血 液 追 蹤 紀 錄 ( 參 考 格 式 ) 194 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 / 195 表 10-1 愛 滋 感 染 者 在 門 診 接 受 預 防 性 衛 教 諮 詢 的 重 點 與 建 議 204 表 10-2 針 對 愛 滋 感 染 者 危 險 行 為 的 評 估 示 範 問 句 205 表 10-3 醫 療 人 員 於 門 診 時 需 傳 遞 的 預 防 及 衛 教 諮 詢 的 訊 息 206 表 10-4 估 計 單 次 性 行 為 感 染 HIV 的 相 對 危 險 性 207 表 10-5 愛 滋 病 毒 量 與 傳 染 力 的 相 對 危 險 性 207 表 10-6 服 藥 準 備 度 與 遵 從 性 的 評 估 208 表 10-7 提 升 感 染 者 服 藥 遵 從 的 策 略 209 附 錄 10-1 社 會 福 利 需 求 個 案 轉 介 作 業 流 程 210 附 錄 10-2 社 會 福 利 需 求 簡 易 評 估 表 211 附 錄 10-3 愛 滋 相 關 民 間 團 體 名 單 212 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 / 215 表 11-1 各 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 精 神 科 用 藥 的 交 互 作 用 220 表 11-2 常 用 各 種 抗 微 生 物 製 劑 與 美 沙 冬 的 交 互 作 用 223 表 11-3 各 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 美 沙 冬 的 交 互 作 用 224 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 / 225 表 12-1 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 見 的 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 與 其 特 徵 236 附 錄 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 處 理 原 則 / 237 表 1 單 一 次 暴 露 於 含 愛 滋 病 毒 的 體 液 或 血 液 造 成 感 染 愛 滋 病 毒 估 計 風 險 值 246 表 2 愛 滋 病 毒 體 液 或 血 液 暴 露 後 可 以 使 用 預 防 藥 物 的 建 議 處 方 和 副 作 用 247 表 3 建 議 非 職 業 性 暴 露 後 血 液 檢 查 及 時 程 249 索 引 / 250 4

7 愛滋病檢驗及治療指引 第四版 修訂重點摘要 一 整體性修訂重點 1. 新增 第十二章 愛滋病毒感染者之相關腦神經系統併發症 章節及 第八章 兒童 及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 章節之疾病告知內容 2. 各章節之藥品名稱皆以學名呈現 並於本文開始前新增抗愛滋病毒藥品名稱 學名 簡稱及商品名 對照表供參考 3. 各章節相關藥物品項及建議處方之更新 二 各章節個別修訂重點 1. 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議 (1) 增加疾管署公告之 抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範 相關說明 說明 個別藥物特性與使用原則 (2) 參考 WHO 2013 年最新指引 將建議用藥時機提前 針對 CD4 淋巴球數 500 cells/μl 的病人 建議開始使用抗愛滋病毒藥物治療 (3) 增加 以治療作為預防 的相關說明 並將 可能傳播愛滋病毒給性伴侶 列 入成人開始使用抗愛滋病毒藥物治療的建議時機 (4) 新增 tenofovir 在合併 B 型肝炎病毒與愛滋病毒感染者的使用說明 (5) 新增合併結核病與愛滋病毒感染者的抗愛滋病毒藥物使用時機建議 依據結核 病診斷時病患的身體營養狀況和 CD4 淋巴球數 分為三個時機 ①若 CD4<50 cells/μl 建議在抗結核藥物使用 2 星期左右開始使用抗愛滋病毒藥 物 ②若 CD4 50 cells/μl 合併體質耗弱 貧血 營養狀況不佳或全身性結核 建議 在抗結核藥物使用 2 到 3 星期時開始使用抗愛滋病毒藥物 ③若 CD4 50 cells/μl 但身體營養等狀況尚可 可考慮在抗結核藥物使用 2 到 4 星期時開始使用抗愛滋病毒藥物 兩者間隔最遲不要超過 8 到 12 星期 (6) 新增類固醇在免疫重建症候群的使用角色與劑量說明 2. 第二章 成人愛滋病毒感染者之病毒量 CD4 淋巴球數及相關檢驗指引 (1) 增加新的二線藥物 maraviroc Celsentri 及申請時所需要的檢驗項目 tropism test 條件與時機 5

8 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS (2) 增 加 愛 滋 感 染 者 初 次 評 估, 應 該 進 行 胸 部 X 光 檢 查 3. 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 (1) 更 新 結 核 病 治 療, 請 參 考 第 五 版 結 核 病 治 療 指 引 的 第 九 章 (2) 隱 球 菌 腦 膜 炎 治 療 有 修 改 (3) 肺 囊 蟲 肺 炎 替 代 療 法 有 修 改 4. 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 更 新 愛 滋 病 相 關 淋 巴 瘤 的 化 學 治 療 處 方 建 議 ( 表 4-2) 5. 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 (1) 增 加 藥 物 經 費 來 源 的 相 關 說 明, 目 前 在 臺 灣, 有 關 治 療 HIV 藥 物 ( 如 lamivudine 與 tenofovir) 屬 公 務 預 算, 而 治 療 HBV 及 HCV 藥 物 ( 如 Peginterferon adefovir 與 ribavirin) 屬 健 保 預 算, 兩 者 之 經 費 來 源 不 同, 需 分 開 申 請 (2) 治 療 HIV/HBV 感 染 時, 需 要 治 療 HIV: 以 HIV 治 療 為 主, 可 考 慮 使 用 tenofovir/ lamivudine 做 為 起 始 之 抗 HIV 合 併 療 法, 治 療 前 後 若 檢 查 HIV 或 HBV 具 有 lamivudine 之 抗 藥 性 或 對 lamivudine 藥 物 過 敏 時, 改 以 tenofovir 做 為 加 入 或 取 代 lamivudine 治 療, 或 以 加 入 adefovir 10 mg QD 或 entecavir 1 mg QD 治 療 抗 藥 性 HBV 6. 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 (1) 表 6-1 修 改 分 娩 前 及 分 娩 期 間 之 孕 婦 用 藥 建 議 分 娩 後 新 生 兒 之 用 藥 建 議 1 分 娩 前 : 孕 婦 處 方 中 應 包 含 至 少 一 個 胎 盤 穿 透 力 佳 的 NRTI, 以 3TC/ZDV (Combivir ) 為 首 選 2 分 娩 期 間 : 甲 若 孕 婦 於 分 娩 前 的 血 中 病 毒 量 在 400 copies/ml 以 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 原 口 服 HAART 處 方, 而 不 需 加 入 zidovudine 靜 脈 注 射, 但 仍 須 將 藥 物 動 力 學 因 素 列 入 考 量 乙 本 指 引 不 再 建 議 在 分 娩 前 沒 有 使 用 雞 尾 酒 治 療 的 孕 婦 在 分 娩 中 使 用 單 一 劑 nevirapine, 以 避 免 產 生 抗 藥 性 3 分 娩 後 : 修 改 新 生 兒 出 生 後 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 以 預 防 母 子 垂 直 感 染 之 用 藥 建 議 依 母 親 分 娩 前 有 無 使 用 抗 愛 滋 病 毒 治 療 而 有 不 同 (2) 新 增 表 6-3 : 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 所 產 之 新 生 兒 出 生 後 給 予 zidovudine 之 用 法 與 劑 量 (3) 表 6-4 修 改 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 藥 物 動 力 學 以 及 懷 孕 時 的 建 議 藥 物 替 代 藥 物 特 殊 情 況 下 使 用 藥 物 6

9 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 第 四 版 修 訂 重 點 摘 要 1 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) 甲 因 藥 物 副 作 用 多,didanosine 與 stavudine 從 替 代 藥 物 改 為 在 建 議 或 替 代 藥 物 皆 無 法 使 用 之 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 藥 物 2 蛋 白 酶 抑 制 劑 (PI) 甲 由 於 在 懷 孕 婦 女 使 用 安 全 性 文 獻 增 加,atazanavir/ritonavir 從 替 代 藥 物 改 為 建 議 藥 物 乙 Darunavir/ritonavir 從 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 藥 物 修 改 為 不 曾 使 用 ARV 之 懷 孕 婦 女 之 替 代 藥 物 3 嵌 入 抑 制 劑 (Integrase inhibitors) 甲 Raltegravir 從 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 藥 物 修 改 為 在 建 議 或 替 代 藥 物 皆 無 法 使 用 之 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 藥 物 (4) 為 減 少 母 子 垂 直 感 染,HIV 感 染 懷 孕 婦 女 之 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 建 議 之 臨 床 情 況 與 使 用 建 議 ( 表 6-5) 1 修 改 情 況 二 : 發 現 感 染 HIV 且 已 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 婦 女 懷 孕 了, 若 發 現 懷 孕 時 該 孕 婦 所 使 用 的 藥 物 中 含 有 efavirenz 且 發 現 懷 孕 時 已 經 超 過 6 週, 與 醫 師 討 論 溝 通 後 決 定 繼 續 孕 程, 而 更 改 處 方 可 能 造 成 病 毒 量 無 法 壓 制 而 增 加 母 子 垂 直 感 染 風 險 的 情 況 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 EFV 處 方 2 新 增 孕 婦 HIV/HBV 共 同 感 染 (coinfection) 之 用 藥 建 議 3 修 改 分 娩 期 間 使 用 ZDV 持 續 靜 脈 注 射 之 建 議 : 若 感 染 HIV 之 孕 婦 其 分 娩 前 血 中 病 毒 量 仍 大 於 400 copies/ml, 生 產 過 程 均 應 使 用 ZDV 持 續 靜 脈 注 射, 且 持 續 口 服 其 他 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 4 為 避 免 產 後 母 親 發 生 NNRTI 抗 藥 性, 目 前 已 不 建 議 在 分 娩 過 程 中 使 用 單 一 劑 量 nevirapine 5 新 增 情 況 六 : 懷 孕 中 或 哺 乳 中 婦 女 疑 似 急 性 HIV 感 染 (acute HIV infection) (5) 為 降 低 生 產 前 後 HIV 傳 染, 選 擇 適 當 的 生 產 方 式 之 建 議 ( 表 6-6): 新 增 產 婦 使 用 methergine 之 注 意 事 項 7. 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 新 增 活 性 疫 苗 接 種 原 則 : 卡 介 苗 延 後 至 三 次 HIV PCR 檢 驗 皆 確 定 為 陰 性 以 後 再 給 予 ; 口 服 輪 狀 病 毒 疫 苗 則 可 以 照 正 常 時 間 給 予 ;HIV PCR 檢 驗 結 果 三 次 皆 陰 性 者 可 以 依 正 常 時 程 給 予 麻 疹 - 德 國 麻 疹 - 腮 腺 炎 疫 苗 與 水 痘 疫 苗 8. 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 (1) 五 歲 以 上 兒 童 起 始 治 療 標 準 略 做 修 改 CD4 若 低 於 500 cells/μl( 原 定 為 350 7

10 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS cells/μl), 就 應 該 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 (2) 臺 灣 現 有 可 以 用 於 兒 童 的 藥 物 品 項 略 做 修 改 起 始 藥 物 建 議 略 做 修 改 (3) 加 入 青 少 年 個 案 的 特 殊 考 慮, 包 括 藥 物 選 擇 用 藥 順 從 性 病 情 告 知 醫 療 轉 銜 等 (4) 新 增 疾 病 告 知 內 容 9. 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 增 補 現 有 藥 物, 其 餘 無 特 殊 修 改 處 10. 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 無 特 殊 修 改 處 11. 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 無 特 殊 修 改 處 12. 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 新 增 章 節 8

11 抗 愛 滋 病 毒 藥 品 名 稱 對 照 表 抗 愛 滋 病 毒 藥 品 名 稱 對 照 表 簡 稱 學 名 商 品 名 3TC lamivudine Epivir ABC abacavir Ziagen ABC+3TC abacavir + lamivudine Kivexa ATV atazanavir Reyataz ATV/r atazanavir/ritonavir Reyataz + Norvir d4t stavudine Zerit ddi didanosine Videx EC DRV darunavir Prezista DRV/r darunavir/ritonavir Prezista + Norvir EFV efavirenz Stocrit ENF enfuvirtide Fuzeon ETR etravirine Intelence LPV/r lopinavir/ritonavir Kaletra MVC maraviroc Celsentri NVP nevirapine Viramune 或 Viramune XR RAL raltegravir Isentress RPV rilpivirine Edurant RTV ritonavir Norvir T-20 enfuvirtide Fuzeon TDF tenofovir disoproxil fumarate Viread TDF + FTC tenofovir + emtricitabine Truvada TPV tipranavir Aptivus TPV/r tipranavir/ritonavir Aptivus + Norvir ZDV zidovudine Retrovir ZDV + 3TC zidovudine + lamivudine Combivir 或 Duovir ZDV + 3TC + NVP zidovudine + lamivudine + nevirapine Duovir-N 9

12 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 10

13 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 羅 一 鈞 陳 茂 源 前 言 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 簡 介 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 (highly active antiretroviral therapy;haart), 俗 稱 雞 尾 酒 療 法, 在 1997 年 開 始 正 式 在 臺 灣 地 區 使 用, 是 組 合 至 少 三 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 以 有 效 控 制 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 血 漿 病 毒 量 (plasma viral load) 提 高 CD4 淋 巴 球 數, 大 幅 降 低 病 患 發 生 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 的 伺 機 性 感 染 腫 瘤 與 死 亡 的 風 險, 並 減 少 愛 滋 病 毒 傳 播 一 般 以 兩 種 核 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (nucleoside reverse-transcriptase inhibitors;nrti) 為 治 療 骨 幹, 再 從 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors;nnrti) 蛋 白 酶 抑 制 劑 (protease inhibitors;pi) 或 其 他 具 有 新 抗 病 毒 機 轉 的 藥 物, 例 如 :fusion inhibitor(enfuvirtide) integrase inhibitor(raltegravir) 和 CCR5 antogonist(maraviroc), 挑 選 一 種 藥 物, 搭 配 治 療 骨 幹, 以 構 成 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療, 已 將 過 去 普 遍 致 死 的 愛 滋 病 毒 感 染, 變 成 長 期 可 處 理 的 慢 性 疾 病 過 去 沒 有 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 時 代, 發 生 過 伺 機 性 感 染 的 病 患 往 往 需 終 身 服 用 次 級 預 防 (secondary prophylaxis) 藥 物, 以 降 低 伺 機 性 感 染 復 發 的 風 險 在 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 時 代, 這 些 病 患 只 要 規 則 服 藥 提 升 CD4 淋 巴 球 數 到 一 定 數 值 後, 就 可 安 全 停 用 次 級 預 防 藥 物 而 針 對 未 曾 發 生 伺 機 性 感 染 但 CD4 淋 巴 球 數 較 低 的 病 患, 宜 使 用 初 級 預 防 (primary prophylaxis) 藥 物 預 防 伺 機 性 感 染 發 生, 但 這 些 病 患 只 要 規 則 服 藥 提 升 CD4 淋 巴 球 數 到 一 定 數 值 後, 也 可 安 全 停 用 初 級 預 防 藥 物 但 是, 即 便 服 藥 將 血 液 中 的 病 毒 量 降 低 到 現 有 儀 器 偵 測 極 限 以 下, 藥 物 治 療 仍 然 無 法 完 全 根 除 體 內 的 愛 滋 病 毒 部 分 感 染 者 服 藥 不 規 則, 導 致 病 毒 產 生 抗 藥 性, 造 成 治 療 的 困 難 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 須 終 身 服 用, 可 能 引 起 短 期 中 期 和 長 期 的 副 作 用, 例 如 脂 肪 重 新 分 布 症 候 群 (fat redistribution syndrome) 新 陳 代 謝 異 常 ( 如 高 血 脂 高 血 糖 ) 心 臟 血 管 疾 病 11

14 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 骨 質 病 變 ( 骨 質 疏 鬆 和 骨 頭 缺 血 性 壞 死 ) 等 各 種 併 發 症, 影 響 感 染 者 長 期 健 康 與 生 活 品 質 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 時 機 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 時 代 的 早 期, 專 家 們 建 議 所 有 病 患 都 應 及 早 接 受 治 療 最 近 幾 年, 則 轉 變 為 尋 找 適 當 的 CD4 淋 巴 球 數 值 作 為 開 始 用 藥 的 參 考, 病 患 在 CD4 淋 巴 球 數 下 降 到 這 個 數 值 時 才 開 始 用 藥, 以 減 少 長 期 服 藥 可 能 累 積 的 不 可 逆 副 作 用 降 低 因 不 規 則 服 藥 造 成 抗 藥 性 的 風 險, 同 時 兼 顧 在 CD4 淋 巴 球 數 下 降 過 程 發 生 相 關 伺 機 性 感 染 與 腫 瘤 的 風 險 關 於 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 時 機 的 建 議, 是 根 據 許 多 較 大 規 模 群 體 的 觀 察 研 究 (cohort study), 並 非 隨 機 分 組 雙 盲 研 究 ; 觀 察 研 究 的 時 間 並 不 長, 研 究 終 點 (end points) 大 抵 是 病 毒 複 製 是 否 控 制 相 關 伺 機 性 感 染 和 腫 瘤 的 發 生 率 及 各 種 原 因 所 致 死 亡 率 伺 機 性 疾 病 所 致 死 亡 率 等 對 於 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 對 於 長 期 存 活 生 活 品 質 與 副 作 用 的 影 響, 仍 有 賴 未 來 大 規 模 多 國 多 中 心 更 長 時 期 的 觀 察 研 究 近 年 來 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 品 項 與 種 類 推 陳 出 新, 藥 物 安 全 性 提 升 抗 藥 性 風 險 降 低, 讓 初 次 服 藥 與 抗 藥 病 毒 治 療 都 有 更 多 選 擇, 有 助 於 醫 師 與 感 染 者 討 論 提 早 開 始 服 藥 歐 美 國 家 的 治 療 指 引 已 建 議 CD4 即 使 在 350 cells/μl 以 上, 醫 師 也 可 以 和 病 患 開 始 討 論 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 幾 個 大 型 的 跨 國 多 中 心 的 觀 察 研 究 顯 示, 在 較 高 的 CD4 淋 巴 球 數 (350~500 cells/μl) 開 始 使 用 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 的 病 患, 相 較 於 在 CD4 淋 巴 球 數 低 於 350 cells/μl 才 開 始 使 用 藥 物 治 療 的 病 患, 較 不 會 發 生 伺 機 性 感 染 或 死 亡 歐 美 國 家 的 治 療 指 引 甚 至 已 建 議 CD4 即 使 在 500 cells/μl 以 上, 醫 師 也 可 以 和 病 患 開 始 討 論 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 本 指 引 建 議 的 開 始 用 藥 時 機, 雖 然 參 考 歐 美 國 家 的 建 議, 仍 建 議 醫 師 和 個 案 管 理 師 和 病 患 詳 細 討 論, 在 使 用 藥 物 的 優 點 和 缺 點 中 取 得 平 衡 點 重 要 的 考 量 包 括 : 病 患 的 個 人 因 素, 例 如 : 是 否 有 服 藥 的 意 願 是 否 已 準 備 好 開 始 服 藥 是 否 瞭 解 用 藥 的 優 缺 點 是 否 瞭 解 藥 物 的 種 類 和 服 用 方 式 是 否 有 影 響 用 藥 遵 囑 性 (adherence) 相 關 因 素 需 要 解 決 等 等 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 選 擇 近 年 來 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 開 發, 是 以 1 天 一 次 或 兩 次 顆 粒 數 少 服 用 方 便 較 能 克 服 抗 藥 性 病 毒 株 的 複 製, 為 主 要 方 向 我 國 自 1997 年 起 提 供 感 染 者 免 費 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 目 前 治 療 經 費 是 由 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 務 預 算 支 應 隨 著 感 染 者 人 數 增 加, 藥 費 支 出 也 逐 年 成 長,2011 年 愛 滋 醫 療 費 用 高 達 27 億 元, 造 成 政 府 嚴 重 的 財 政 負 擔 為 了 兼 顧 財 政 預 算 及 感 染 者 的 醫 療 權 益, 疾 管 署 自 2012 年 6 月 1 日 起 實 施 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範 方 案, 臨 床 醫 師 應 該 按 照 該 使 用 規 範, 優 先 開 立 價 廉 同 療 效 之 處 方, 若 12

15 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 感 染 者 首 次 使 用 第 四 類 處 方, 則 須 先 送 疾 管 署 審 查 後 才 得 以 使 用 有 關 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範, 疾 病 管 制 署 將 依 預 算 及 藥 價 調 整 情 形 會 適 時 檢 討 ( 最 新 公 告 之 處 方 使 用 規 範 及 第 四 類 處 方 事 前 審 查 流 程 申 請 書 及 審 查 相 關 資 料, 請 見 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 > 傳 染 病 介 紹 > 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 > 治 療 照 護 > 指 定 醫 院 相 關 > 抗 人 類 免 疫 乏 缺 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範 ) 感 染 者 一 旦 開 始 服 藥, 必 須 長 期 規 則 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 若 服 藥 不 規 則, 將 導 致 血 中 藥 物 濃 度 不 足, 容 易 造 成 愛 滋 病 毒 對 現 有 藥 物 產 生 抗 藥 性 愛 滋 病 毒 對 於 某 一 種 藥 物 產 生 抗 藥 性 後, 對 於 同 一 類 的 其 它 種 類 藥 物 可 能 產 生 交 叉 抗 藥 性 若 因 治 療 失 敗 而 更 換 藥 物 組 合, 重 新 達 到 成 功 抑 制 病 毒 複 製 的 機 會, 會 隨 著 抗 藥 基 因 數 目 的 累 積 逐 漸 下 降 因 此, 臨 床 醫 師 和 個 案 管 理 師 必 須 提 供 病 患 足 夠 的 用 藥 資 訊 增 加 病 患 對 於 服 藥 種 類 優 缺 點 及 副 作 用 的 認 識 討 論 副 作 用 的 可 能 克 服 方 法, 並 在 每 次 返 診 時, 注 意 加 強 病 患 服 用 藥 物 的 遵 囑 性, 如 此, 才 能 確 保 長 期 用 藥 的 成 功 臨 床 醫 師 在 使 用 過 第 一 線 藥 物 治 療 效 果 不 佳, 抗 藥 病 毒 檢 測 發 現 病 毒 出 現 抗 藥 基 因, 或 病 患 對 於 使 用 中 藥 物 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 時, 可 以 向 疾 病 管 制 署 申 請 第 二 線 藥 物, 以 利 達 到 抑 制 病 毒 複 製 的 效 果 ( 第 二 線 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 種 類 申 請 流 程 申 請 書 及 審 查 相 關 資 料 請 見 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 > 傳 染 病 介 紹 > 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 > 治 療 照 護 > 指 定 醫 院 相 關 > 愛 滋 二 線 藥 事 前 審 查 作 業 ) 藥 物 的 個 別 特 性 國 內 目 前 已 經 引 進 的 各 類 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 個 別 特 性, 如 表 所 示 為 了 避 免 初 期 用 藥 過 程 產 生 嚴 重 副 作 用 危 及 安 全, 我 們 建 議 病 患 在 開 始 用 藥 的 2 至 4 星 期 內 返 診 返 診 時 臨 床 醫 療 人 員 應 該 仔 細 了 解 用 藥 過 程 中 的 不 良 反 應 與 服 藥 遵 囑 性 ; 有 無 併 用 其 他 治 療 伺 機 性 感 染 或 腫 瘤 的 藥 物 治 療 慢 性 疾 病 的 藥 物 服 用 中 草 藥 和 不 明 成 分 的 健 康 食 品 等 返 診 時 應 抽 血 追 蹤 有 無 短 時 間 內 產 生 的 肝 功 能 異 常 ( 特 別 是 nevirapine 和 併 用 抗 結 核 藥 物 抗 黴 菌 藥 物 和 抗 肺 囊 蟲 肺 炎 藥 物 等 ) 過 敏 反 應 ( 特 別 是 nevirapine abacavir trimethoprim-sulfamethoxazole 抗 結 核 藥 物 等 ) 皮 疹 ( 特 別 是 nevirapine efavirenz abacavir trimethoprim-sulfamethoxazole 和 抗 結 核 藥 物 ) 白 血 球 降 低 或 貧 血 ( 特 別 是 zidovudine trimethoprim-sulfamethoxazole ganciclovir valganciclovir 等 ) 等 不 良 反 應 如 果 病 患 同 時 併 有 其 他 伺 機 性 感 染 或 心 血 管 疾 病, 接 受 其 他 藥 物 治 療 ( 抗 憂 鬱 藥 物 抗 黴 菌 藥 物 抗 結 核 藥 物 抗 組 織 胺 藥 物 抗 心 律 不 整 藥 物 降 血 脂 藥 物 等 ) 時, 必 須 留 13

16 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 意 藥 物 與 藥 物 間 的 交 互 作 用 ( 如 表 ) 特 別 是 併 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 時, 可 能 的 交 互 作 用 藥 物 繁 多 程 度 不 一, 臨 床 醫 療 人 員 在 用 藥 時 務 必 查 詢 相 關 資 訊 慢 性 C 型 肝 炎 病 毒 帶 原 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 使 用 針 對 C 型 肝 炎 病 毒 治 療 的 ribavirin, 可 能 增 加 貧 血 的 風 險 靜 脈 藥 癮 者 感 染 愛 滋 病 毒 者 的 治 療 常 遭 遇 困 難, 例 如 藥 物 遵 囑 性 較 低 繼 續 使 用 海 洛 英 同 時 使 用 美 沙 冬 (methadone) 等 現 有 的 非 核 酸 反 轉 錄 抑 制 劑 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 可 能 降 低 美 沙 冬 的 血 中 濃 度 ( 如 表 所 示 ), 有 可 能 造 成 戒 斷 症 候 群 醫 療 人 員 必 須 審 慎 評 估 與 追 蹤, 並 與 負 責 執 行 美 沙 冬 減 害 計 畫 的 醫 療 人 員 溝 通 討 論, 以 增 加 感 染 者 服 藥 的 醫 囑 順 從 性 服 藥 的 中 長 期 不 良 反 應 過 去 十 年 來 的 觀 察, 規 則 服 用 藥 物 的 病 患, 絕 大 多 數 的 病 患 均 能 達 到 血 中 病 毒 量 持 續 低 於 檢 測 值,CD4 淋 巴 球 數 在 初 服 藥 的 前 幾 年 持 續 穩 定 的 增 加 但 是, 此 時 病 患 可 能 開 始 出 現 中 長 期 的 藥 物 不 良 反 應 ; 其 中 最 常 被 病 患 本 人 注 意 的 是 體 脂 肪 流 失, 特 別 在 臉 頰 臀 部 四 肢 等 ; 部 分 的 病 患 可 能 出 現 脂 肪 位 移, 耳 前 或 頸 後 皮 下 脂 肪 堆 積 ( 有 如 水 牛 肩 ) 腹 圍 增 加 乳 房 變 大 等 例 行 的 血 液 檢 查 往 往 可 以 看 到 血 脂 肪 異 常, 特 別 是 三 酸 甘 油 酯 增 高 低 密 度 膽 固 醇 增 加 ; 部 分 病 患 出 現 血 糖 增 加 糖 分 耐 受 性 降 低 (glucose intolerance) 和 糖 尿 病 等 部 分 的 患 者 會 出 現 骨 質 病 變, 包 括 骨 頭 缺 血 性 壞 死 (osteonecrosis avascular necrosis) 骨 質 流 失 骨 質 疏 鬆 (osteopenia osteoporosis) 等 目 前 這 些 副 作 用 發 生 的 成 因 尚 待 研 究 人 員 的 研 究 解 答, 因 為 病 患 都 是 同 時 服 用 三 種 藥 物, 個 別 藥 物 可 能 扮 演 的 角 色, 並 不 易 釐 清 新 陳 代 謝 副 作 用 發 生 以 後, 病 患 年 紀 增 長, 加 上 超 過 六 成 的 病 患 同 時 持 續 抽 煙 因 此, 病 患 會 逐 漸 成 為 心 臟 血 管 疾 病 的 高 風 險 群 大 規 模 的 觀 察 研 究 顯 示, 服 用 含 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 藥 物 組 合 的 病 患 發 生 心 臟 血 管 疾 病 的 機 會, 較 服 用 含 非 核 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 藥 物 組 合 的 病 患 高, 特 別 是 在 同 時 具 有 傳 統 容 易 發 生 心 臟 血 管 疾 病 風 險 ( 特 別 是 抽 菸 ) 的 病 患 因 此, 醫 療 人 員 在 提 供 例 行 醫 療 服 務 時, 同 時 應 注 意 相 關 新 陳 代 謝 的 副 作 用, 提 供 相 關 的 營 養 飲 食 衛 教 諮 商, 並 配 合 抗 高 血 脂 和 抗 高 血 糖 的 藥 物 控 制 例 如 : 使 用 降 血 脂 降 血 糖 藥 物 ; 建 議 病 患 戒 煙 ; 維 持 規 律 的 運 動 等 等 同 時, 醫 療 人 員 也 可 在 病 毒 獲 得 妥 善 控 制 的 前 提 下, 與 病 患 討 論 更 換 使 用 較 不 易 產 生 新 陳 代 謝 副 作 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療 時 機 的 建 議 ( 表 1-5) 14

17 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 CD4 淋 巴 球 數 和 是 否 發 生 與 免 疫 功 能 降 低 有 關 的 臨 床 病 症, 是 決 定 開 始 用 藥 較 重 要 的 臨 床 參 考 指 標 ( 表 1-5) 對 於 已 經 發 生 美 國 疾 病 管 制 局 所 界 定 愛 滋 病 相 關 病 症 ( 加 上 臺 灣 國 內 和 東 南 亞 特 有 的 青 黴 菌 [Penicillium marneffei ] 感 染 ) 的 病 患, 我 們 建 議 應 協 同 個 案 管 理 師 在 與 病 患 解 釋 抗 病 毒 藥 物 的 好 處 與 可 能 遭 遇 的 副 作 用 以 後, 儘 快 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療 但 是, 如 果 對 於 這 些 伺 機 性 感 染 的 治 療 需 要 使 用 的 藥 物 會 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 產 生 藥 物 動 力 學 的 交 互 作 用 時, 特 別 常 見 的 是 抗 結 核 病 藥 物 組 合 中 的 rifampin 和 rifabutin, 或 者 發 生 容 易 產 生 免 疫 重 建 症 候 群 的 伺 機 性 感 染, 例 如 結 核 病, 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機, 必 須 另 做 個 別 考 量 ( 後 敘 ) 對 於 無 症 狀 的 感 染 者, 如 果 CD4 淋 巴 球 數 已 經 低 於 350 cells/μl, 則 應 儘 快 衛 教 病 患, 開 始 使 用 藥 物, 以 減 少 發 生 伺 機 性 感 染 和 死 亡 的 風 險 對 於 沒 有 發 生 任 何 相 關 愛 滋 病 症 的 感 染 者, 雖 然 目 前 還 缺 乏 隨 機 分 組 的 臨 床 試 驗, 在 最 近 幾 個 大 型 的 跨 國 多 中 心 的 觀 察 研 究 顯 示, 在 較 高 的 CD4 淋 巴 球 數 (350~500 cells/μl) 開 始 使 用 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 的 病 患, 相 較 於 在 CD4 淋 巴 球 數 低 於 350 cells/μl 才 開 始 使 用 藥 物 治 療 的 病 患, 較 不 會 發 生 伺 機 性 感 染 死 亡 或 其 他 併 發 症 因 此, 對 於 病 患 CD4 淋 巴 球 數 低 於 500 cells/μl, 但 仍 高 於 350 cells/μl 的 病 患, 世 界 衛 生 組 織 2013 年 最 新 指 引 已 建 議 應 該 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 但 是, 如 果 這 類 病 患 尚 未 準 備 好 開 始 用 藥, 我 們 可 建 議 病 患 在 3 個 月 後, 再 返 院 追 蹤 病 毒 量 和 CD4 淋 巴 球 數, 並 在 其 間 提 供 相 關 治 療 資 訊, 督 促 病 患 加 強 疾 病 與 藥 物 認 知, 待 病 患 已 經 準 備 好 時, 才 開 始 用 藥 對 於 CD4 淋 巴 球 數 在 500 cells/μl 以 上 的 感 染 者, 目 前 仍 缺 乏 足 夠 的 研 究 證 據 支 持 早 期 開 始 用 藥, 用 藥 前 應 由 醫 師 評 估 病 人 情 況, 與 病 患 討 論 並 確 認 其 服 藥 順 從 性 由 於 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 已 被 一 項 多 國 研 究 證 實 可 有 效 預 防 感 染 者 傳 播 愛 滋 病 毒 給 異 性 間 性 伴 侶, 傳 染 風 險 降 低 達 96%, 比 行 為 介 入 生 物 醫 學 介 入 措 施 ( 例 如 保 險 套 割 包 皮 接 觸 前 預 防 等 ) 更 有 效, 對 於 男 同 性 間 性 伴 侶 推 測 可 能 亦 適 用 因 此 美 國 2012 年 DHHS 指 引 已 新 增 建 議, 若 感 染 者 有 可 能 傳 播 愛 滋 病 毒 給 性 伴 侶, 可 考 慮 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療, 以 降 低 性 伴 侶 被 感 染 愛 滋 病 毒 的 風 險 此 項 建 議 也 納 入 世 界 衛 生 組 織 2013 年 診 治 指 引 特 殊 感 染 者 族 群 對 於 一 些 特 殊 的 感 染 者 族 群, 建 議 開 始 治 療 的 時 機, 和 前 述 CD4 淋 巴 球 數 的 考 慮 並 不 相 同 這 些 族 群 包 括, 愛 滋 病 毒 感 染 的 孕 婦 愛 滋 病 毒 相 關 的 腎 臟 病 變 (HIV-associated nephropathy ; HIVAN) 和 同 時 合 併 慢 性 肝 炎 病 毒 感 染 者 對 於 所 有 的 愛 滋 病 毒 感 染 的 孕 婦, 不 論 CD4 淋 巴 球 數, 都 應 配 合 婦 產 科 醫 師 的 追 蹤 照 護, 儘 快 開 始 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 15

18 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 值 得 注 意 的 是, 用 藥 上 必 須 是 標 準 三 種 抗 病 毒 藥 物 的 合 併, 而 不 是 僅 有 使 用 過 去 建 議 的 zidovudine 或 nevirapine 單 一 藥 物 或 兩 種 藥 物 合 併, 因 為 三 種 抗 病 毒 藥 物 的 合 併 治 療 效 果 優 於 單 一 藥 物 或 兩 種 藥 物 合 併 再 者, 孕 婦 的 抗 病 毒 處 方 必 須 避 免 使 用 efavirenz, 因 為 efavirenz 在 動 物 實 驗 中 有 致 畸 胎 的 風 險 懷 孕 過 程 中, 孕 婦 服 藥 後 的 血 中 病 毒 量 已 經 檢 測 不 到 時, 再 配 合 排 定 時 程 進 行 剖 腹 產, 可 以 大 大 降 低 新 生 兒 被 愛 滋 病 毒 傳 染 的 風 險 ( 詳 見 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 ) 愛 滋 病 毒 感 染 可 能 會 造 成 感 染 者 出 現 腎 病 變, 主 要 以 腎 功 能 下 降 和 大 量 的 蛋 白 尿 為 表 現 抗 病 毒 藥 物 的 治 療 抑 制 病 毒 複 製 後, 可 以 改 善 腎 功 能 和 蛋 白 尿 因 此, 不 論 CD4 淋 巴 球 數, 當 病 患 併 發 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 的 腎 病 變 時, 應 儘 快 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 目 前 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 B 型 肝 炎 病 毒 合 併 感 染 盛 行 率 大 約 是 20% 根 據 國 內 外 的 研 究 顯 示, 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 發 生 急 性 肝 炎 和 慢 性 肝 炎 併 發 症 和 因 肝 病 致 死 的 風 險, 較 單 純 只 有 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患 來 得 高 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 藥 物 中 lamivudine emtricitabine 和 tenofovir( 目 前 國 內 並 無 emtricitabine 單 方 藥 物 ), 是 同 時 具 有 抑 制 B 型 肝 炎 病 毒 複 製 的 效 果, 故 使 用 此 類 藥 物 可 以 減 少 急 性 肝 炎 發 作 和 降 低 慢 性 肝 炎 併 發 症 的 風 險 過 去 在 國 內, 對 於 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 開 始 使 用 往 往 僅 含 有 一 種 對 B 型 肝 炎 病 毒 具 有 抑 制 效 果 的 zidovudine + lamivudine 或 abacavir + lamivudine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 可 能 導 致 B 型 肝 炎 病 毒 在 治 療 過 程 中 對 於 lamivudine 產 生 抗 藥 性 自 2011 年 7 月 起 tenofovir 被 列 為 第 一 線 用 藥 後, 合 併 愛 滋 病 毒 與 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 者 均 可 使 用 tenofovir + lamivudine, 以 降 低 B 型 肝 炎 病 毒 產 生 抗 藥 性 的 風 險 ( 詳 見 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 ) 初 次 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 建 議 關 於 初 次 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 用 藥, 需 依 照 疾 管 署 最 近 期 公 告 修 正 的 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範 方 案, 優 先 開 立 價 廉 同 療 效 之 處 方 尤 其 是 首 次 服 藥 無 禁 忌 症 的 感 染 者 應 優 先 使 用 疾 管 署 規 範 的 第 一 類 處 方, 若 感 染 者 首 次 使 用 第 四 類 處 方, 則 須 先 送 疾 管 署 審 查 後 才 得 以 使 用 新 生 兒 小 孩 青 少 年 或 孕 婦 等 特 殊 族 群 之 相 關 用 藥 建 議, 則 請 參 考 本 指 引 其 他 章 節 Zidovudine 的 使 用, 必 須 在 治 療 追 蹤 過 程 中 留 心 貧 血 的 發 生, 特 別 是 CD4 淋 巴 球 數 低 於 200 cells/μl, 或 者 合 併 使 用 可 能 抑 制 骨 髓 功 能 的 其 他 藥 物, 例 如 trimethoprimsulfamethoxazole ganciclovir valganciclovir, 或 者 同 時 使 用 治 療 腫 瘤 的 化 學 治 療 藥 物 此 外 C 型 肝 炎 的 患 者 治 療 期 間 會 使 用 ribavirin, 宜 避 免 使 用 zidovudine 或 含 zidovudine 的 複 方, 以 降 16

19 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 低 貧 血 發 生 的 風 險 以 及 嚴 重 程 度 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 可 直 接 使 用 tenofovir + lamivudine, 以 降 低 B 型 肝 炎 病 毒 產 生 抗 藥 性 的 風 險 abacavir + lamivudine 有 複 方 劑 型 (kivexa),1 天 一 次 西 方 人 ( 高 加 索 人 ) 發 生 ABC 過 敏 反 應 的 風 險 較 高, 但 根 據 台 大 醫 院 的 臨 床 觀 察 和 基 因 型 的 研 究 發 現, 發 生 符 合 ABC 過 敏 反 應 定 義 的 機 會 大 約 在 0.5% 以 下, 有 別 於 在 西 方 人 發 生 率 大 約 是 5~8% 差 異 的 原 因 是 國 人 帶 有 和 發 生 abacavir 過 敏 相 關 的 基 因 型 (HLA B*5701) 的 頻 度 很 低 ( 低 於 1%) abacavir 過 敏 反 應 好 發 的 時 間 大 約 是 開 始 使 用 藥 物 的 2~4 週, 特 別 是 10~14 天 左 右 建 議 如 果 病 患 要 使 用 含 有 abacavir 藥 物 組 合 時, 醫 療 人 員 必 須 提 供 相 關 的 藥 物 警 示 資 訊, 並 且 提 醒 病 患 發 生 任 何 不 良 反 應 時 必 須 儘 速 與 醫 療 人 員 聯 絡 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 優 點 是 : 藥 物 顆 粒 較 少 服 用 方 便 可 以 保 留 蛋 白 酶 抑 制 劑 供 日 後 使 用 ; 它 們 的 缺 點 是 抗 藥 基 因 發 生 導 致 抗 藥 發 生 的 屏 障 較 低 ( 單 一 基 因 突 變 即 可 產 生 高 抗 藥 性 ); 容 易 產 生 皮 疹 肝 炎 ( 特 別 是 nevirapine) 夜 夢 失 眠 (efavirenz); 藉 由 抑 制 或 誘 發 CYP450 酶 的 活 性, 也 有 發 生 藥 物 間 交 互 作 用 的 潛 在 風 險 ( 特 別 是 efavirenz) 個 別 藥 物 來 說, 使 用 nevirapine( 每 顆 200 mg) 要 特 別 注 意 漸 進 式 給 藥, 服 用 方 式 是 每 日 一 顆, 服 用 14 天 後, 改 為 每 日 服 用 二 次, 每 次 一 顆 若 使 用 duovir-n, 因 每 顆 duovir-n 含 有 nevirapine 200mg, 在 漸 進 式 給 藥 的 14 天 期 間, 服 用 方 式 是 每 日 一 顆 duovir-n, 另 於 約 12 小 時 間 隔 需 搭 配 一 顆 zidovudine + lamivudine 複 方, 於 服 用 14 天 後, 再 改 為 duovir-n 每 日 服 用 二 次, 每 次 一 顆 而 efavirenz 因 為 有 致 畸 胎 風 險, 孕 婦 或 準 備 懷 孕 的 婦 女 不 宜 使 用 efavirenz 過 去 認 為 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 較 不 會 造 成 脂 肪 位 移 和 脂 肪 異 常, 但 efavirenz 在 臨 床 實 驗 發 現 其 實 較 lopinavir/ritonavir 更 容 易 發 生 四 肢 脂 肪 流 失 ; 相 較 於 nevirapine,efavirenz 較 容 易 引 起 高 血 脂 2013 年 7 月 新 列 入 處 方 規 範 的 rilpivirine, 副 作 用 與 過 敏 發 生 率 均 較 nevirapine 與 efavirenz 為 低, 亦 可 使 用 於 孕 婦, 但 用 於 病 毒 量 超 過 100,000 copies/ml 的 患 者 治 療 失 敗 率 較 高, 目 前 建 議 rilpivirine 使 用 於 病 毒 量 低 於 100,000 copies/ml 的 患 者, 與 食 物 併 用 勿 與 制 酸 劑 或 氫 離 子 幫 浦 劑 併 用, 以 免 降 低 藥 物 濃 度 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 抗 藥 性 門 檻 較 低, 容 易 因 病 毒 發 生 單 一 基 因 突 變 即 造 成 抗 藥 性 導 致 治 療 失 敗 根 據 台 大 醫 院 2007~2009 年 的 調 查, 初 次 使 用 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 時, 遭 遇 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 抗 藥 性 的 機 會, 大 約 是 4.7% 建 議 在 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 使 用 後 第 4 週 左 右, 抽 血 追 蹤 病 毒 量 是 否 達 預 期 下 降 幅 度, 以 提 早 偵 測 治 療 失 敗 的 可 能 檢 測 抗 藥 性 並 及 時 更 換 合 適 處 方, 避 免 病 毒 累 積 抗 藥 性 相 關 基 因 突 變, 導 致 後 續 治 療 的 困 難 17

20 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 蛋白 抑 酶 制劑及崁入 抑 酶 制劑 包括 lopinavir + ritonavir 800mg/200mg atazanavir 400mg atazanavir /ritonavir 300mg/100mg darunavir/ritonavir 800mg/100mg raltegravir 400mg 個別藥 物的特性請見表 1-3 和 1-4 含蛋白 酶抑制劑藥物組合的優點是 發生基因突變產生抗藥的 屏障 genetic barrier 較高 較不易發生抗藥性 其次是可以保留非核 苷酸反轉錄 抑制劑 供往後使用 但是缺點主要是腸胃道不適 藥物顆粒較多 服用時的食物限制 ritonavir 需 冷藏保存 以及新陳代謝副作用 脂肪位移 血脂肪異常及胰島素抗性等 蛋白 酶抑制 劑同時是肝臟代謝藥物 CYP3A4 酶的受質和抑制劑 因此發生藥物與藥物之間交互作用潛在 風險高 如果病患是孕婦 必須服用含有蛋白 酶抑制劑的抗愛滋病毒藥物組合時 或者在 服含有蛋白 酶抑制劑藥物組合過程中懷孕 有些研究發現 可能增加早產或胎兒生長遲緩 的副作用 這些相關問題 請參考孕婦用藥建議或諮詢有經驗的醫療人員 崁入 酶抑制劑 raltegravir 的優點是 出現過敏及副作用機率低 藥物與藥物交互作用潛在風險低 屬於新 一類抗愛滋病毒藥物 在其他抗愛滋病毒藥物出現抗藥性時 仍可能有效 但是缺點是一 天須服用兩次 長期安全性未知 而且相較於蛋白 酶抑制劑 崁入 酶抑制劑 raltegravir 出現 抗藥性的門檻較低 自 2012 年 6 月起 感染者首次使用第四類處方 醫師須先填寫事前審查申請書 敘明 使用理由 送疾病管制署審查通過後才得以使用 事前審查作業之申請流程 請見附錄 1-1 事前審查作業之申請書 請至 疾病管制署全球資訊網專業版 傳染病介紹 人類免疫缺 乏病毒感染 治療照護 指定醫院相關 抗人類免疫乏缺病毒藥品處方使用規範 下載使 用 表 則是一些療效可能較現有首選或替代藥物組合較差 毒性較大 臨床上不 建議使用或成為優先考慮的藥物組合 至於以 didanosine + lamivudine 為核 苷酸反轉錄酶 抑制 劑組合的處方 在臺灣雖已少用 服用上仍有 1 天一次的方便性 在其他 NRTI 出現副作用 或抗藥性等特殊狀況時 仍可能以 didanosine + lamivudine 搭配 NNRTI 或某些 PI 作為替代處 方使用 但醫師需留心 didanosine 相關的副作用 例如胰臟炎 周邊神經炎 乳酸中毒等 治療效果不佳 無法達到抑制病毒複製時的用藥建議 目前 含有二種核苷 酸反轉錄 酶抑制劑加上一種非核 苷酸反轉錄 酶抑制劑或併用小劑量 ritonavir 100~200 mg 的蛋白 酶抑制劑的組合 除非是感染了多重抗藥病毒 否則只要病 患定期服藥 1 到 2 個月後 血漿中病毒量往往較服藥前下降百倍到千倍之多 服藥到 24 週 以後 血漿中病毒量應該都低於 50 copies/ml 如果在服藥 24 週以後 病毒量仍然檢測得到 病人極可能沒有規則服藥 此時病毒亦極可能對於服用中藥物產生抗藥性 此時 臨床醫 18

21 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 師 必 須 協 同 個 案 管 理 師 和 知 悉 病 患 病 情 的 家 人 或 朋 友, 一 起 了 解 病 患 的 藥 物 遵 囑 性 和 可 能 影 響 遵 囑 性 的 原 因 再 者, 我 們 建 議 必 須 儘 快 抽 血 送 疾 病 管 制 署 研 究 檢 驗 及 疫 苗 研 製 中 心 ( 聯 絡 電 話 : ext. 414), 或 者 送 到 台 大 醫 院 醫 技 系 張 淑 媛 老 師 ( 聯 絡 電 話 : ext ), 或 者 義 大 醫 院 林 錫 勳 主 任 ( 聯 絡 電 話 : ), 進 行 抗 藥 基 因 測 試, 以 便 作 為 更 換 藥 物 的 參 考 檢 送 抗 藥 檢 驗 的 基 本 原 則 是, 病 患 必 須 仍 然 還 持 續 使 用 抗 病 毒 藥 物, 或 者 停 藥 時 間 不 能 超 過 4 個 星 期, 否 則 以 現 有 的 檢 驗 工 具 可 能 無 法 檢 測 出 對 於 目 前 所 使 用 中 抗 病 毒 藥 物 的 抗 藥 性 ; 再 者, 如 果 病 毒 量 低 於 1,000~2,000 copies/ml, 以 目 前 的 偵 測 工 具, 恐 怕 無 法 有 效 地 偵 測 出 抗 藥 基 因 對 於 使 用 中 的 藥 物 組 合, 無 法 達 到 抑 制 病 毒 複 製, 並 且 病 毒 已 經 對 於 抗 病 毒 藥 物 組 合 藥 物 中 的 一 種 或 多 種 藥 物 產 生 抗 藥 基 因 的 病 患, 臨 床 醫 師 計 畫 更 改 抗 病 毒 藥 物 組 合 時, 必 須 備 齊 抗 藥 性 檢 測 的 結 果 和 在 疾 病 管 制 署 藥 物 申 請 單 中 載 明 病 患 目 前 使 用 中 的 藥 物 組 合 種 類 ( 如 果 能 提 供 過 去 的 藥 物 組 合 種 類 更 好 ) 後, 將 申 請 單 寄 到 疾 病 管 制 署, 以 利 專 家 審 查 ( 疾 病 管 制 署 愛 滋 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 送 驗 注 意 事 項 及 送 驗 單 請 見 附 錄 1-1 及 1-2) 如 果, 抗 藥 基 因 檢 測 顯 示 病 毒 只 在 反 轉 錄 酶 產 生 M184V 位 點 突 變, 雖 然 該 病 毒 已 經 對 於 lamivudine 產 生 高 度 抗 藥, 但 是, 這 種 突 變 會 增 加 病 毒 對 於 zidovudine 或 abacavir 的 敏 感 度, 因 此 lamivudine 可 以 繼 續 使 用 目 前 國 內 可 供 選 擇 的 第 二 線 用 藥, 包 括 :tenofovir + emtricitabine(truvada) darunavir/ ritonavir(600/100 mg bid) tipranavir/ritonavir(500 mg/200 mg bid) maraviroc( 最 新 之 二 線 藥 品 項 請 參 考 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 > 傳 染 病 介 紹 > 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 > 治 療 照 護 > 指 定 醫 院 相 關 > 愛 滋 二 線 藥 事 前 審 查 作 業 ) 對 於 接 受 抗 病 毒 治 療 效 果 不 佳 的 病 患, 根 據 抗 藥 性 基 因 檢 測, 必 須 使 用 這 些 第 二 線 用 藥 的 基 本 原 則 是, 必 須 根 據 抗 藥 性 的 檢 測 結 果, 選 用 至 少 兩 種 以 上 ( 如 果 能 合 併 三 種 有 效 的 藥 物, 更 好 ) 依 目 前 建 議 劑 量 服 用 仍 然 具 有 抑 制 病 毒 複 製 效 力 的 藥 物 ; 千 萬 不 要 只 選 擇 一 種 有 效 的 藥 物, 因 為 這 樣 的 用 法, 很 快 病 毒 會 在 對 於 新 加 入 的 藥 物 產 生 抗 藥 性, 徒 增 後 續 治 療 的 困 難 其 次, 挑 選 這 些 所 謂 的 第 二 線 用 藥 時, 必 須 留 心 藥 物 與 藥 物 之 間 可 能 發 生 的 交 互 作 用 當 然, 如 同 新 近 開 始 使 用 藥 物 的 病 患 一 樣, 醫 療 人 員 必 須 更 加 強 病 患 的 藥 物 遵 囑 性, 因 為 如 果 先 前 治 療 失 敗 的 原 因 未 能 改 善, 即 便 更 換 了 更 昂 貴 的 新 藥, 結 果 還 是 一 樣 的 治 療 失 敗 故 於 申 請 二 線 藥 物 前, 請 先 確 認 病 人 之 遵 囑 性 如 果 所 面 對 病 患 所 感 染 的 是 多 重 抗 藥 性 病 毒, 臨 床 醫 師 已 經 無 法 藉 由 抗 藥 性 基 因 檢 驗 選 擇 任 何 一 個 有 效 的 藥 物 組 合 時, 我 們 並 不 建 議 停 用 所 有 的 抗 病 毒 用 藥, 原 因 是 停 用 藥 物 後, 病 毒 的 複 製 增 加, 特 別 是 野 生 株 病 毒 複 製 超 過 抗 藥 病 毒 株, 這 樣 一 來, 病 患 的 病 毒 量 很 快 地 大 量 增 加,CD4 淋 巴 球 數 的 下 降 速 度 會 超 過 仍 繼 續 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 患 者 此 時, 19

22 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 除 了 繼 續 使 用 抗 病 毒 藥 物 以 外, 臨 床 醫 師 應 視 需 要, 開 始 加 入 預 防 性 的 抗 微 生 物 藥 物, 作 為 初 級 或 次 級 的 預 防, 以 降 低 伺 機 性 感 染 的 發 生 再 者, 可 以 請 教 其 他 指 定 醫 院 的 醫 師 是 否 可 能 有 機 會 加 入 國 際 的 藥 物 臨 床 試 驗 特 殊 用 藥 族 群 一 靜 脈 藥 癮 者 感 染 愛 滋 病 毒 的 靜 脈 藥 癮 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 時 機, 原 則 上 和 其 他 的 病 患 應 該 沒 有 太 大 的 差 異 ; 但 是, 靜 脈 藥 癮 者 可 能 參 加 減 害 計 畫, 服 用 美 沙 冬 因 此, 選 擇 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 種 類, 必 須 留 心 蛋 白 酶 抑 制 劑 與 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 會 降 低 美 沙 冬 的 血 中 濃 度, 造 成 使 用 的 患 者 發 生 戒 斷 症 候 群 另 外 一 個 同 樣 重 要 的 考 量 是, 許 多 靜 脈 藥 癮 者 無 法 定 期 返 診 藥 物 遵 囑 性 差 常 合 併 慢 性 C 型 肝 炎 等, 因 此, 臨 床 醫 師 決 定 用 藥 的 時 機 必 須 謹 慎 ; 如 果 靜 脈 藥 癮 者 不 是 在 監 獄 中, 臨 床 醫 師 最 好 能 觀 察 多 次 返 診 的 規 律 性, 再 決 定 用 藥 二 慢 性 C 型 肝 炎 ( 可 同 步 參 考 本 書 第 五 章 ) 根 據 國 內 的 許 多 研 究 發 現, 非 藥 癮 者 罹 有 C 型 肝 炎 病 毒 的 盛 行 率 約 在 5~8%; 但 是 靜 脈 藥 癮 者 併 有 此 肝 炎 病 毒 的 盛 行 率 在 新 近 感 染 愛 滋 病 毒 者 約 97% 併 有 慢 性 C 型 肝 炎 病 毒 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 較 容 易 發 生 肝 硬 化 與 肝 癌, 因 此, 應 考 慮 同 時 治 療 C 型 肝 炎 C 型 肝 炎 的 治 療, 依 目 前 健 保 規 範, 必 須 由 腸 胃 專 科 醫 師 或 者 診 治 愛 滋 病 毒 病 患 的 感 染 科 醫 師 處 方 併 用 兩 類 的 藥 物 時, 必 須 提 防 兩 類 藥 物 的 交 互 作 用 或 加 成 藥 物 副 作 用 例 如 前 面 提 過 的 貧 血, 此 外 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 中 若 含 有 didanosine, 可 能 增 加 乳 酸 中 毒 (lactic acidosis) 的 風 險, 有 可 能 致 命, 不 得 不 慎 三 慢 性 B 型 肝 炎 ( 可 同 步 參 考 本 書 第 五 章 ) 國 內 愛 滋 病 毒 感 染 者, 同 時 罹 有 B 型 肝 炎 病 毒 帶 原 的 盛 行 率 約 20% 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 感 染, 容 易 使 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 急 性 肝 炎 發 作 肝 硬 化 及 肝 癌 目 前 抗 愛 滋 病 毒 的 藥 物 中, 有 三 種 藥 物 同 時 具 有 治 療 B 型 肝 炎 和 愛 滋 病 毒, 包 括 lamivudine,emtricitabine 和 tenofovir( 目 前 國 內 並 無 emtricitabine 單 方 藥 物 ) 值 得 注 意 的 是 治 療 愛 滋 病 毒 lamivudine 必 須 使 用 300 mg 根 據 法 國 的 研 究, 單 用 lamivudine 治 療 B 型 肝 炎, 經 過 4 年 以 上 的 使 用,B 型 肝 炎 病 毒 20

23 酶 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 對 lamivudine 產 生 抗 藥 的 機 會 幾 乎 達 90%, 因 此 在 愛 滋 病 毒 感 染 者, 為 了 減 少 B 型 肝 炎 病 毒 的 抗 藥 性, 最 好 選 用 含 兩 種 抗 B 型 肝 炎 病 毒 的 藥 物, 例 如 tenofovir + lamivudine 或 tenofovir + emtricitabine(truvada), 其 中 前 者 在 臺 灣 被 列 為 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 第 一 線 處 方, 醫 師 可 直 接 開 立 ; 後 者 為 第 二 線 藥 品, 需 向 疾 管 署 申 請 若 只 考 慮 治 療 B 型 肝 炎 暫 時 不 治 療 愛 滋 病 毒 感 染, 可 選 擇 的 藥 物 僅 有 adefovir 或 interferon 過 去 列 為 可 選 擇 用 以 治 療 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 entecavir, 目 前 已 有 研 究 顯 示 它 具 有 抑 制 愛 滋 病 毒 的 能 力 (entecavir 最 早 開 發 的 目 的 是 為 了 抑 制 愛 滋 病 毒 感 染 複 製 ), 單 一 entecavir 的 治 療 確 實 引 起 愛 滋 病 毒 產 生 M184V 抗 藥 作 用, 產 生 對 lamivudine 和 emtricitabine 抗 藥 性, 因 此, 目 前 已 經 不 建 議 在 尚 未 打 算 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 的 情 況 下, 單 獨 使 用 entecavir 治 療 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 使 用 建 議 ( 表 1-8) 臺 灣 屬 於 結 核 病 較 高 流 行 區 ; 根 據 統 計, 臺 灣 地 區 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 約 有 5~10% 曾 經 或 正 發 生 結 核 病 抗 結 核 藥 物 中 的 rifampin 和 rifabutin 會 和 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 的 蛋 白 抑 制 劑 引 起 嚴 重 的 交 互 作 用 rifampin 和 rifabutin 會 降 低 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 血 中 濃 度, 可 能 造 成 病 毒 治 療 失 敗 ; 蛋 白 酶 抑 制 劑 會 增 加 rifabutin 的 血 中 濃 度, 增 加 rifabutin 的 毒 性 抗 結 核 藥 物 中 的 rifampin 會 增 加 肝 臟 酵 素 CYP450 3A4 的 活 性 這 種 酵 素 正 巧 也 是 代 謝 蛋 白 酶 抑 制 劑 所 需 的 酵 素 系 統,rifampin 與 蛋 白 酶 抑 制 劑 併 用 時, 會 降 低 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 除 了 ritonavir 以 外 ) 的 血 中 濃 度 達 80% 左 右, 容 易 導 致 愛 滋 病 毒 對 於 蛋 白 酶 抑 制 劑 產 生 抗 藥 性 rifampin 對 於 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 影 響 較 小, 因 此,rifampin 可 與 efavirenz 併 用 美 國 疾 病 管 制 局 建 議 efavirenz 的 每 日 用 量 要 從 600 mg 增 加 至 800 mg 但 是 泰 國 和 印 度 的 藥 物 動 力 學 和 臨 床 研 究 都 顯 示, 在 體 型 較 小 的 亞 洲 人,efavirenz 的 每 日 用 量 可 以 維 持 在 600 mg,rifampin 並 不 會 影 響 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 血 中 濃 度 根 據 多 個 國 家 研 究 發 現, efavirenz 代 謝 速 度 和 CYP2B6*516 的 基 因 多 型 性 有 關 ; 帶 有 CYP2B6 G516T 和 CYP2B6 G516T 基 因 型 的 人, 代 謝 efavirenz 較 慢, 因 此 服 用 標 準 劑 量 (600 mg)efavirenz 後, 血 中 濃 度 較 高 根 據 台 大 醫 院 近 期 針 對 130 多 位 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 研 究 發 現, 國 人 帶 有 CYP2B6 G516T 和 CYP2B6 G516T 基 因 型 的 比 例, 大 約 佔 有 四 成 在 10 位 病 患, 即 便 合 併 rifampin(10 mg/ kg) 使 用,efavirenz 600 mg 仍 然 足 夠 達 到 抑 制 野 生 株 病 毒 複 製 所 需 的 1,000 ng/ml 目 標 血 中 濃 度 除 了 rifampin 以 外,rifabutin 對 於 CYP450 的 酵 素 系 統, 影 響 較 rifampin 來 的 小, 療 效 與 rifampin 一 樣, 但 副 作 用 則 不 同 它 主 要 會 引 起 白 血 球 降 低 皮 疹 和 虹 膜 炎 rifabutin 可 以 取 21

24 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 代 rifampin, 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 中 的 lopinavir/ritonavir 併 用,lopinavir/ritonavir 並 不 需 要 降 低 劑 量 但 是,ritonavir 是 很 強 的 CYP450 抑 制 劑, 它 會 增 高 rifabutin 的 血 中 濃 度 高 達 4 倍 之 多 所 以 如 果 必 須 與 含 有 ritonavir 的 藥 物 合 併 使 用, 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 隔 日 服 用 一 次 rifabutin 和 efavirenz 並 用 時,efavirenz 會 降 低 rifabutin 的 濃 度, 因 此 建 議 將 rifabutin 劑 量 增 加 為 450 mg 如 果 愛 滋 病 毒 感 染 個 案 合 併 有 結 核 病 感 染 時, 因 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 必 須 使 用 rifabutin 時, 可 以 向 疾 病 管 制 署 申 請 rifabutin 如 果 必 須 同 時 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 和 結 核 病, 可 以 考 慮 使 用 有 實 際 感 染 個 案 的 研 究 顯 示 可 行 的 處 方 ( 詳 見 表 1-8), 包 括 :(1) 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,efavirenz 的 每 日 劑 量 為 600 mg;(2) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物, 加 上 含 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 (lopinavir/ritonavir atazanavir/ritonavir 或 darunavir/ritonavir) 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 前 述 蛋 白 酶 抑 制 劑 劑 量 不 變,rifabutin 劑 量 降 至 隔 日 服 用 一 次, 每 次 150 mg; (3) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,efavirenz 的 每 日 劑 量 為 600 mg, 但 是 rifabutin 的 每 日 劑 量 增 為 450 mg;(4) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,nevirapine 的 的 劑 量 不 變,rifabutin 的 每 日 劑 量 為 300 mg; (5) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 raltegravir 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,raltegravir 的 劑 量 不 變, rifabutin 的 每 日 劑 量 為 300 mg 其 他 的 藥 物 組 合 臨 床 經 驗 較 少 或 副 作 用 大, 使 用 必 須 謹 慎, 例 如 : 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,nevirapine 的 每 日 劑 量 為 400 mg 唯 nevirapine 的 藥 物 濃 度 會 顯 著 降 低, 再 者, 肝 毒 性 和 藥 物 過 敏 發 生 率 偏 高, 不 應 列 為 首 選 藥 物 ; 如 果 必 須 使 用 這 種 組 合, 必 須 謹 慎 追 蹤 病 患 的 肝 功 能 與 皮 疹 等 副 作 用 ; 其 次, 使 用 併 有 ritonavir 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 與 rifampin 合 用, 希 望 以 ritonavir 抑 制 所 合 併 使 用 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 代 謝, 以 增 加 rifampin 藥 物 濃 度 但 是 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 例 如 lopinavir/ritonavir 與 和 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 一 起 使 用 時, 被 發 現 有 增 加 肝 炎 的 風 險, 因 此 儘 可 能 避 免 使 用 除 了 藥 物 的 交 互 作 用 以 外, 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 服 用 抗 結 核 病 藥 物 中 的 rifampin 和 isoniazid 後, 有 研 究 發 現 :rifampin 和 isoniazid 生 體 可 用 率 (bioavailability) 會 比 患 有 結 核 病 而 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 或 是 僅 感 染 愛 滋 病 毒 者 來 得 低 這 個 臨 床 意 義 目 前 仍 然 不 清 楚 對 於 結 核 病 治 療 的 時 間, 目 前 尚 未 有 定 論 有 美 國 的 觀 察 研 究 顯 示, 較 長 的 服 藥 時 間 (9 個 月 ) 其 復 發 的 機 會 低 於 傳 統 建 議 的 6 個 月 的 服 藥 時 間, 但 仍 缺 乏 隨 機 分 組 的 臨 床 試 驗 比 較 服 藥 時 間 長 短 和 治 療 成 功 率 的 關 係 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 如 果 結 核 菌 並 非 多 重 抗 藥, 依 據 國 內 現 有 抗 結 核 藥 物 的 使 用 建 議, 治 療 期 程 為 9 個 月 當 然, 如 果 是 神 經 系 統 的 結 核 病, 服 用 抗 結 核 藥 物 的 療 程 則 是 12 個 月 22

25 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 時 機 合 併 抗 愛 滋 病 毒 用 藥 時, 要 注 意 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 間 的 交 互 作 用, 而 影 響 彼 此 用 藥 的 選 擇 ; 藥 物 顆 粒 數 目 增 加, 容 易 造 成 結 核 病 感 染 的 病 患 用 藥 遵 囑 性 的 降 低, 同 時 造 成 結 核 病 和 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 失 敗 如 果 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 免 疫 功 能 已 經 很 差, 例 如 :CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/μl; 此 時, 感 染 者 再 發 生 其 他 伺 機 性 感 染 與 死 亡 的 機 會 大 為 增 加, 應 該 儘 早 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 近 期 有 三 個 針 對 併 有 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患 中 進 行 的 大 規 模 臨 床 試 驗, 評 估 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 配 合 這 些 研 究 結 果 加 上 專 家 意 見, 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 使 用 的 時 機, 依 據 結 核 病 診 斷 時 病 患 的 身 體 營 養 狀 況 和 CD4 淋 巴 球 數 值, 可 以 粗 分 為 三 個 時 機 :(1)CD4 淋 巴 球 數 低 於 50 cells/μl 的 患 者, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 2 星 期 左 右 即 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 可 以 降 低 死 亡 率 (2) 如 果 病 患 的 CD4 淋 巴 球 數 高 於 50 cells/μl, 但 是 病 患 並 有 的 體 質 耗 弱 貧 血 營 養 狀 況 不 佳 或 患 有 全 身 性 結 核 (disseminated tuberculosis) 時, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 應 該 在 抗 結 核 藥 物 使 用 後 的 2 到 4 星 期 時 開 始 使 用 (3) 如 果 病 患 CD4 淋 巴 球 數 高 於 50 cells/μl, 但 身 體 營 養 等 狀 況 尚 可, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 可 以 考 慮 在 抗 結 核 藥 物 使 用 的 2 到 4 星 期 時 開 始 使 用 ; 但 是, 如 果 評 估 後 決 定 晚 一 些 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 時 間 最 好 不 要 超 過 8 到 12 星 期 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 2 到 4 星 期 的 好 處 在 於, 初 期 2 到 4 星 期 中, 病 患 只 有 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 我 們 只 要 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 不 過, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 2 星 期 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 方 式, 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 機 會 相 較 於 在 8 週 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 患 者 來 得 高 很 多 間 隔 較 長 的 時 間 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 的 風 險 結 核 病 的 治 療 過 程 中, 為 了 加 強 患 者 的 抗 結 核 病 藥 物 的 服 藥 遵 囑 性, 應 建 議 患 者 加 入 地 方 衛 生 所 之 都 治 計 畫, 以 確 保 結 核 病 的 治 療 效 果 患 者 雖 然 規 則 地 服 用 藥 物, 而 且 也 初 步 達 到 症 狀 緩 解 的 成 效, 但 是 有 部 分 的 患 者, 可 能 會 發 生 病 症 惡 化, 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 皮 膚 栗 粒 性 結 節 腦 膿 瘍 等 ; 胸 部 X 光 可 能 惡 化 很 可 能 還 可 以 從 臨 床 檢 體 中 發 現 結 核 菌, 但 是 這 些 結 核 菌 對 於 使 用 中 的 抗 結 核 藥 物 仍 然 具 有 敏 感 性 這 些 現 象, 目 前 被 稱 為 免 疫 重 建 症 候 群 過 去 的 觀 察 研 究 發 現, 這 些 現 象 並 不 僅 限 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 才 會 發 生, 不 過 其 發 生 率 確 實 遠 遠 高 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 特 別 當 他 們 同 時 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 發 生 機 會 尤 其 更 高 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 4 到 6 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 專 家 建 議 應 先 治 療 結 核 病, 因 為 結 核 菌 可 藉 飛 沫 傳 染, 而 且 結 核 病 具 有 較 高 的 短 期 內 的 死 亡 率 待 結 核 病 治 療 穩 定 後, 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 23

26 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 如 此, 可 能 降 低 免 疫 重 建 症 候 群 的 發 生 機 率 至 於 發 生 免 疫 重 建 症 候 群 時 最 適 合 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 不 清 楚 有 些 研 究 發 現, 病 症 很 嚴 重 時, 可 以 考 慮 使 用 類 固 醇, 要 使 用 多 大 劑 量 或 者 使 用 多 久, 目 前 仍 然 不 清 楚 感 染 愛 滋 病 毒 併 有 結 核 病 且 接 受 抗 結 核 病 藥 物 治 療 者, 目 前 已 有 部 分 研 究 支 持 類 固 醇 的 使 用, 類 固 醇 可 以 持 續 使 用 1 至 2 週 (prednisolone, 1 mg/kg) 在 非 洲 地 區 的 研 究 發 現, 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 使 用 類 固 醇 可 以 加 速 積 水 消 失 體 重 增 加 咳 嗽 減 輕 胃 口 改 善 ; 但 是, 使 用 類 固 醇 並 沒 有 降 低 死 亡 率 至 於 在 患 有 結 核 腦 膜 炎 的 愛 滋 病 毒 或 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 在 越 南 的 研 究 發 現, 使 用 類 固 醇 降 低 了 死 亡 率, 但 是 卻 沒 有 明 顯 降 低 嚴 重 神 經 系 統 併 發 症 的 預 後 值 得 注 意 的 是, 在 前 述 非 洲 地 區 的 研 究 中, 使 用 類 固 醇 合 併 抗 結 核 病 藥 物 治 療 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 造 成 較 多 人 發 生 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi's sarcoma) 因 此, 如 果 使 用 類 固 醇 處 理 免 疫 重 建 症 候 群, 我 們 必 須 謹 慎 評 估 類 固 醇 可 能 帶 來 的 副 作 用 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (Immune reconstitution inflammatory syndrome; IRIS) 臨 床 的 觀 察 研 究 發 現, 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 後 的 一 段 時 間, 部 分 的 病 患 會 出 現 明 顯 的 病 理 性 的 發 炎 變 化, 發 生 這 種 現 象 時 往 往 出 現 在 病 患 的 病 毒 量 已 有 明 顯 下 降 而 淋 巴 球 數 開 始 回 升, 因 此 臨 床 專 家 稱 之 為 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 例 如 前 段 文 章 中 提 到, 結 核 病 治 療 時 發 生 的 矛 盾 反 應, 推 測 也 是 屬 於 IRIS 的 現 象 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 頻 率, 根 據 幾 個 較 大 規 模 的 觀 察 研 究 大 約 是 15~45% 解 讀 或 比 較 不 同 研 究 的 發 生 率 時, 最 大 的 困 難 在 於 臨 床 研 究 人 員 對 於 這 個 現 象 仍 缺 乏 一 致 的 定 義 ; 再 者, 這 些 研 究 都 是 回 溯 性 觀 察, 收 納 病 患 的 組 成 都 不 相 同 ; 病 患 的 淋 巴 球 數 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 後 發 生 這 些 現 象 的 風 險 也 各 異 ; 研 究 所 在 地 域 性 的 差 異 也 可 能 造 成 病 患 原 本 潛 藏 的 病 原 後 來 造 成 病 症 的 機 會 不 相 同 ; 而 研 究 的 對 象 是 針 對 所 有 開 始 接 受 的 病 患, 或 者 是 針 對 已 經 發 生 過 伺 機 性 感 染, 或 者 淋 巴 球 數 很 低 潛 在 發 生 伺 機 性 感 染 風 險 較 高 的 族 群 如 果 是 針 對 已 經 發 生 過 伺 機 性 感 染 的 族 群, 其 發 生 率 可 能 在 15~45% 之 多, 如 果 是 針 對 所 有 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 所 有 病 患 大 約 是 15~25% 目 前 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 定 義, 大 致 是 針 對 愛 滋 病 毒 感 染 者 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 病 毒 量 下 降 和 淋 巴 球 數 上 升 之 際, 出 現 發 炎 性 的 臨 床 病 症, 但 是 我 們 必 須 首 先 排 除 藥 物 引 起 的 過 敏 反 應 排 除 新 的 病 原 感 染, 而 且 病 患 原 先 的 伺 機 性 感 染 已 經 在 適 當 有 效 的 治 療 下 臨 床 病 症 已 經 獲 得 改 善 當 然 這 個 定 義 本 身 並 不 是 非 常 的 精 確, 尚 待 未 來 更 多 的 臨 床 和 實 驗 室 研 究 了 解 致 病 機 轉 後, 再 加 入 實 驗 室 的 診 斷 標 準 24

27 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 病 症 可 能 因 人 因 病 而 異 最 被 經 常 提 及 會 產 生 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 伺 機 性 感 染, 包 括 : 結 核 病 禽 型 分 枝 桿 菌 和 隱 球 菌 感 染 病 患 被 診 斷 患 有 這 些 伺 機 性 感 染, 接 受 相 關 的 抗 微 生 物 製 劑 治 療 後, 病 症 改 善 ; 但 是, 再 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 後, 可 能 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 大 肺 炎 腹 膜 炎 等 病 症, 甚 至 出 現 神 經 系 統 的 病 變 或 惡 化 這 種 現 象 也 被 稱 為 矛 盾 的 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (paradoxical IRIS) 另 外, 有 些 病 患 初 使 用 抗 病 毒 藥 物 時 並 沒 有 跡 象 顯 示 發 生 伺 機 性 感 染, 但 是 在 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 一 段 時 間 內 ( 好 發 生 在 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 6 個 月 內 ), 反 而 發 生 了 伺 機 性 感 染 這 種 現 象 有 人 稱 為 unmasking IRIS 例 如, 在 結 核 病 盛 行 率 和 發 生 率 高 的 地 區, 研 究 人 員 發 現 不 少 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 不 久 併 發 結 核 病 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 時 機, 大 多 是 在 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 3 個 月 內, 不 過, 可 能 短 至 開 始 服 藥 的 幾 天 內, 也 可 能 長 達 1 年 以 後, 大 多 數 發 生 的 時 間 都 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 的 時 機 接 近 對 於 這 種 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 原 因, 目 前 仍 不 清 楚, 觀 察 結 果 顯 示 : 病 患 在 接 受 抗 愛 滋 病 毒 治 療 後 病 毒 量 下 降 免 疫 功 能 逐 日 改 善, 過 去 潛 在 的 感 染 此 時 可 能 因 為 免 疫 系 統 改 善 到 足 以 產 生 發 炎 反 應, 或 者 病 患 已 經 接 受 伺 機 性 感 染 的 治 療 一 段 時 間 後, 伺 機 性 感 染 已 經 獲 得 適 當 的 控 制 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 治 療, 病 原 的 抗 原 量 大 幅 下 降, 病 患 體 內 的 免 疫 系 統 改 善 到 產 生 過 度 的 發 炎 反 應 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 危 險 因 子, 根 據 不 同 的 研 究, 危 險 因 子 也 都 不 同, 大 抵 研 究 顯 示 病 患 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時 的 淋 巴 球 數 越 低, 發 生 的 機 會 越 大 ; 發 生 時 通 常 病 毒 量 也 明 顯 下 降 ; 至 於 淋 巴 球 數 的 上 升 量 或 者 淋 巴 球 數 比 值 是 否 相 關, 不 同 研 究 間 差 異 歧 見 仍 大 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 發 生 後 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 缺 乏 一 致 的 建 議 多 數 的 處 理 針 對 伺 機 性 感 染, 則 持 續 治 療 ; 針 對 過 度 的 發 炎 反 應, 則 視 嚴 重 程 度 使 用 抗 發 炎 藥 物, 例 如 : 類 固 醇 不 過, 這 些 藥 物 的 使 用 必 須 平 衡 考 慮 治 療 可 能 衍 生 的 副 作 用 25

28 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.Panel on Antiretroviral Guidelines for Adult and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. March 27, 2012; Available at AdultandAdolescentGL.pdf. 2.Yang CH, Huang YF, Hsiao CF, et al. Trends of mortality and causes of deaths among HIV-infected patients in Taiwan, HIV Med 2008;9: Sun HY, Hung CC, Lin PH, et al. Incidence of abacavir hypersensitivity and its relationship with HLA-B*5701 in HIV-infected patients in Taiwan. J Antimicrob Chemother 2007;60: Lai CC, Hung CC, Chen MY, et al. Trends of transmitted drug resistance of HIV-1 and its impact on treatment response to first-line antiretroviral therapy in Taiwan. J Antimicrob Chemother 2012:67: Sheng WH, Chen MY, Hsiao CF, et al. Impact of chronic hepatitis B virus (HBV) infection on outcomes of patients infected with HIV in an area where HBV infection is hyperendemic. Clin Infect Dis 2004;38: Lo YC, Chen MY, Sheng WH, et al. Risk factors of incident diabetes mellitus among HIV-infected individuals receiving combination antiretroviral therapy in Taiwan: a casecontrol study. HIV Med 2009;10: Sheng WH, Hsieh SM, Lee HC, et al. Fatal lactic acidosis in patients with advanced human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy in Taiwan. Int J STD AIDS 2004;15: Ho YC, Shih TTF, Lin YH, et al. Osteonecrosis in patients with human immunodeficiency virus Type 1 infection in Taiwan. Jpn J Infect Dis 2007;60: Wu PY, Hung CC, Liu WC, et al. Metabolic syndrome among HIV-infected Taiwanese patients in the era of highly active antiretroviral therapy: prevalence and associated factors. J Antimicrob Chemother 2012:67:

29 27 貧血 白血球降 低 腸胃不適 乳酸代謝性酸中毒 lactic acidosis 等 鮮少發生副作用 建議每一年追蹤腎功 能 對於已經發生腎 功能異常 或者併用 其他具腎毒性藥物的 患者 須留心追蹤 頭痛 腹瀉 無力 腎功能受損 乳酸代 謝性酸中毒等 周邊神經炎 乳酸 中毒 可能致命 較其它NRTI更 容易抑制粒線體的 DNA polymerase-g 易引起lipoatrophy 因為相關的副作用 多 除非無法使用 其他藥物 建議盡 量避免使用 如有腹痛現象 應儘速就醫 留 意可能發生急性 胰臟炎 如發生過敏反應 應儘 速找照顧愛滋病患的醫 師求診 如果病情需 要 必須繼續或重新使 用 應謹慎追蹤 體重 60公斤 30 mg 一天二次 胰臟炎 周邊神 經炎 腸胃不 適 腹瀉 乳酸 代謝性酸中毒 體重 60公 斤 250 mg 一 天一次 過敏反應 可能致命 發燒 皮疹 嘔吐 疲憊 咽喉痛 喘等 乳酸代謝性酸中毒 使用Kivexa 複方一天 一顆一次 體重 60公斤 40 mg 一天二次 體重 60公 斤 400 mg 一 天一次 300 mg一天二次 或 600 mg一天一次 300 mg一天一次 使用Truvada 複方一 天一顆一次 Zerit 30 和40 mg膠囊 Stavudine d4t Videx EC 250 和400 mg膠 囊 Didanosine ddi Ziagen 300 mg藥片 或 合併lamivudine成為 Kivexa 複方 Abacavir ABC Viread 300 mg藥片 或 合併emtricitabine成為 Truvada 複方 Tenofovir disoproxil fumarate TDF 註二 Tenofovir 和 emtricitabine 複方 Truvada 為愛滋病毒或 B 型肝炎病毒對於現有第一線用藥產生抗藥性時 可以向疾病管制署申請使用 註一 Zalcitabine ddc 已經不被建議使用 因此不再介紹 注意事項 常見副作用 使用Kivexa 複方一天一 顆一次 使用Combivir 或Duovir 複方 ㄧ次 一顆 一天二次 使用 Duovir-N 複方請參考本 指引第7頁 使用Combivir 或 Duovir 複方 ㄧ次 一顆 一天二次 使用Duovir-N 複方 請參考本指引第7 頁 300 mg一天二次 200 mg一天三次 每日劑量 Epivir 150 mg藥片 或 合併abacavir成為 Kivexa 複方 合併 zidovudine成為combivir 或Duovir 複方 合併 zidovudine和nevirapine 200mg 成為Duovir-N 複方 150 mg一天二次 或300 mg一天一次 Retrovir 100 mg膠囊 或 合併lamivudine 成為Combivir 或 Duovir 複方 合 併lamivudine和 nevirapine 200mg 成 為Duovir-N 複方 藥品商品名 劑型 Lamivudine 3TC Zidovudine ZDV 藥品學名 簡稱 表 1-1 臺灣現有的核苷酸反轉錄酶抑制劑 Nucleoside/nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors; NRTI 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議

30 mg藥片 或合併zidovudine + lamivudine成為duovir-n 複方 初期使用 200 mg藥片 一天一 600 mg 睡前服用 次 二星期後增加為一天二次 或二顆一次服用(後者在治療初 期較不建議) 使用Duovir-N 複 方請參考本指引第7頁 皮疹 肝功能異常 藥物性肝 炎等 一 皮疹發生的機會較其他藥物 高而且嚴重 好發於開始使用 後2~3週內 如果皮疹有惡化 發燒 皮膚 口腔或生殖器起 水疱 潰瘍時 Stevens-Johnson syndrome 儘速就醫 停用 該藥 二 肝功能異常 藥物性肝炎 未曾接受過抗病毒藥物治療的 感染者 如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前 男性感 染者的CD4高於400 cells/μl 女 性的CD4高於250 cells/μl時較容 易發生藥物性肝炎 會造成美沙冬的濃度明顯下降 美沙冬的濃度下降60 可能引起戒斷症候 可能引起戒斷症候群 美沙冬劑 群 美沙冬的劑量必須調整增加 量必須增加 劑型 每日劑量 常見副作用 注意事項 對於美沙冬血中 濃度的影響 其它 Stocrit Viramune 藥品商品名 以下藥物應避免併用efavirenz 或應謹慎觀察 一 抗組織胺 抗過敏 astemazole Hismanol terfenadine Teldane 二 腸胃藥 cisapride Prepulside 三 精神用藥 midazolam Dormicum triazolam 四 麥角鹼 dihydroergotamine 一 此藥在動物實驗中引致畸胎 因此 不 可用於懷孕婦女或打算懷孕的婦女 二 皮疹 如果皮疹有惡化現象 發燒 皮膚 口腔或生殖器起水泡 潰瘍 Stevens-Johnson syndrome 時 儘速就醫 並通 知自己的醫師停止服用該藥 三 為減少副作用 此藥建議睡前服用 四 肝功能異常 藥物性肝炎 五 中樞神經系統症狀 會逐漸改善 但仍 有1~2%的人會持續 皮疹 肝功能異常 中樞神經系統症狀 頭 暈 嗜睡 作夢 注意力不集中 幻想 失 憶等 600 mg藥片 Efavirenz EFV 藥品學名 簡稱 Nevirapine NVP 200 mg 一天二 次 餐後服用 100 mg藥片 Intelence Etravirine ETR 在健康志願受試者由EFV轉 換為RPV會導致RPV的Cmin 下降達25% 影響持續四 週 但有小型研究顯示病 毒量控制良好的HIV感染者 由EFV轉換為RPV均可持續 控制病毒量 美沙冬的濃度下降26 需注意可能引起戒斷症 候群 一 病毒量超過100,000 copies/ml用rpv治療失敗 率較高 不建議在此類患 者使用 二 避免和制酸劑 胃潰 瘍藥: proton pump inhibitor.併用 會降低RPV藥物 濃度 RPV與H2 blocker要 分開使用 三 避免併用抗癲癇藥 (phenytoin phenobarbital oxcarbazepine) 或 rifampin rifabutin etravirine並不影響 美沙冬的濃度 憂鬱 頭痛 失眠 紅疹 一 皮疹或過敏 較EFV發生率低 反應 二 腸胃不適和 噁心 25 mg 一天一次 和食 物倂用 25 mg藥片 Edurant Rilpivirine RPV 表 1-2 臺灣現有的非核苷酸反轉錄酶抑制劑 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors; NNRTI 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS

31 29 錠劑劑型每次二顆 一日 二次 未曾接受過抗病毒 藥物治療的感染者 可 以使用一天ㄧ次 ㄧ次 四顆 吸收並不受食物影響 和食物倂用可增加 生體可用率 避免 和制酸劑併用 不需放置於冰箱中冷藏 室溫 一 腸胃不適 腹瀉 嘔吐 二 倦怠 三 肝功能異常 四 血糖上升 五 血脂肪上升 六 脂肪分佈改變症候 群 七 可能會引起血友病人 容易出血 每日劑量 食物的影響 常見副作用 保存 錠劑型 每顆內含LPV/r 200/50 mg 劑型 候群 一 膽紅素上升 二 部分使用者心 電圖顯示PR延長 三 血糖上升 四 脂肪分佈改變症 300 mg與rtv 100 mg 併用 每日 一次 400 mg單獨使用 每日一次 注意事項 如果併 用TDF EFV須使用 ATV/r 300 mg/100 mg 併用 每日 一次 150 mg; 200 mg膠囊 Reyataz Kaletra 藥品商品名 Atazanavir ATV Lopinavir/ritonavir LPV/r 藥品學名 一 皮疹 DRV內含 sulfonamide成分因此必須 使用前詢問是否曾對於 磺胺藥物有過敏現象 使用後必須留意有發生 Stevens-Johnson syndrome 的風險 二 腹瀉 嘔吐 三 頭痛 四 血脂肪上升 五 肝功能異常 六 血糖上升 七 脂肪位移症候群 八 可能會引起血友病人 容易出血 室溫 和食物併用可以增加生 體可用率 初次服藥 800 mg與 RTV 100 mg 併用 每 日一次 具有DRV相關抗藥性 V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V 600mg與RTV 100 mg 併用 每日兩次 具有抗藥性但非DRV相 關抗藥性 比照初次服 藥用法 300 mg; 800 mg錠劑 (800 mg為第二線用藥) Prezista Darunavir DRV 表 1-3 臺灣現有的蛋白酶酶抑制劑 Protease Inhibitors; PI 一 肝功能異常 有肝癌和肝 衰竭病歷者 使用時必須留心 追蹤肝功能 肝功能不好的病 患使用此藥必須更加留意 二 皮疹 TPV內含sulfonamide成分使用前須詢問是否曾 對磺氨胺藥物過敏 三 少數既有腦部外傷 最近 接受腦部開刀 高血壓 凝血 功能不正常 酗酒或同時使用 影響凝血功能藥物的患者 藥 物可能引發致命或非致命的顱 內出血 四 血脂肪上升 五 肝功能異常 一 腸胃不適 腹瀉 嘔吐 二 口唇 四肢發麻 三 血糖上升 四 血脂肪上升 五 脂肪分佈改變症候 群 六 可能會引起血友病人 容易出血 放置於冰箱中冷藏 和食物倂用 特別是含較多 脂肪的食物可以增加生體可 用率 室溫 TPV 500 mg 與RTV 200 mg 併用 每日二次 250 mg膠囊 Aptivus Tipranavir TPV 和食物倂用可以增加生 體可用率 目前並不建議RTV單獨 使用 因為藥物動力學 的因素 RTV目前都以 每日100 mg~400 mg 和 其他蛋白酶抑制劑併 用 藉以增加其他蛋白 酶抑制劑的血中濃度 100 mg 膠囊 Norvir Ritonavir RTV 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議

32 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 藥 品 學 名 Lopinavir/ritonavir(LPV/r) Atazanavir(ATV) Darunavir(DRV) Ritonavir(RTV) Tipranavir(TPV) 常 見 副 作 用 六 血 糖 上 升 七 脂 肪 位 移 症 候 群 八 可 能 會 引 起 血 友 病 人 容 易 出 血 對 於 美 沙 冬 (methadone) 血 中 濃 度 的 影 響 美 沙 冬 濃 度 下 降 53% 可 能 引 起 戒 斷 症 候 群 ; 美 沙 冬 劑 量 必 須 調 整 增 加 互 不 受 影 響 DRV 和 RTV 併 用, 美 沙 冬 的 劑 量 必 須 調 整 增 加 美 沙 冬 的 濃 度 下 降 37% 可 能 引 起 戒 斷 症 候 群 ; 美 沙 冬 劑 量 必 須 調 整 增 加 TPV 和 RTV 併 用, 美 沙 冬 的 劑 量 必 須 調 整 增 加 注 意 事 項 以 下 藥 物 應 避 免 與 LPV/r 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 酯 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ) :astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 神 經 系 統 用 藥 :pimozide 六 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 七 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 八 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 以 下 藥 物 應 避 免 與 ATV 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 酯 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ):astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 六 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 七 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 八 草 藥 :St. John s Wart 九. 胃 潰 瘍 藥 : proton pump inhibitor. 以 下 藥 物 應 避 免 與 DRV/r 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 脂 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ):astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 神 經 系 統 用 藥 :pimozide 六 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 七 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 八 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 九 草 藥 :St. John s Wart 以 下 藥 物 應 避 免 與 RTV 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 壓 藥 :bepridil 二 降 血 酯 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 三 抗 結 核 藥 :rifabutin 四 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ) :astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 五 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 六 神 經 系 統 用 藥 :- cloazapam(rivotril) pimozide 七 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 八 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 九 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 以 下 藥 物 應 避 免 與 TPV/r 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 脂 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ):astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 神 經 系 統 用 藥 :pimozide 六 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 七 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 八 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 九 草 藥 :St. John s Wart 30

33 400 mg每日二次 每日劑量 噁心 頭痛 腹瀉 發燒 CPK上升 抑制病毒反轉錄後的DNA嵌入宿主的DNA 作用機轉 常見副作用 400 mg藥片 劑型 室溫 Isentress 藥品商品名 保存 Raltegravir RAL 藥品學名 表 1-4 其他國內現有不同抑制病毒複製機轉的抗病毒藥物 31 腹瀉 噁心 頭痛 倦怠 室溫 標準劑量 300 mg每日二次 搭配蛋白酶抑制劑使用 150 mg每日二次 搭配EFV或ETR使用 未用PI 600 mg每日二次 搭配EFV或ETR使用 併用PI 150 mg每日二次 搭配NVP使用 300 mg每日二次 搭配RAL使用 300 mg每日二次 抑制CCR5受器 防止CCR5-tropic HIV進入細胞 150 mg 300 mg藥片 Celsentri Maraviroc MVC 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議

34 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 1-5 成 人 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 參 考 時 機 臨 床 分 類 建 議 發 生 愛 滋 病 相 關 伺 機 性 感 染 或 腫 瘤 ( 請 參 照 註 三 列 表 ) CD4 淋 巴 球 數 500 cells/μl 懷 孕 婦 女 可 能 傳 播 HIV 給 性 伴 侶 者 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 腎 病 症 候 群 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 感 染, 當 打 算 開 始 治 療 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 時 在 和 病 患 討 論 治 療 的 藥 物 選 擇 種 類 與 服 藥 遵 囑 性 的 重 要 後, 應 該 開 始 給 予 抗 病 毒 藥 物 CD4 淋 巴 球 數 >500 cells/μl CD4 淋 巴 球 數 >500 cells/μl 是 否 應 該 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物, 目 前 仍 缺 乏 足 夠 的 研 究 證 據 支 持 早 期 開 始 用 藥, 用 藥 前 應 由 醫 師 評 估 病 人 情 況, 與 病 患 討 論 並 確 認 其 服 藥 順 從 性 註 一 : 在 用 藥 建 議 中, 對 於 選 擇 開 始 用 藥 的 時 機, 臨 床 醫 師 應 詳 細 告 知 病 患 藥 物 的 種 類 和 服 用 方 式 使 用 藥 物 的 優 點 和 缺 點, 並 尊 重 病 患 是 否 有 服 藥 的 意 願, 瞭 解 病 患 是 否 已 經 準 備 好 開 始 服 藥, 瞭 解 病 患 是 否 有 相 關 影 響 用 藥 遵 囑 性 因 素 需 要 解 決 等 等 註 二 : 不 論 是 否 開 始 使 用 藥 物, 臨 床 醫 師 仍 應 持 續 提 供 衛 教 諮 商, 特 別 是 安 全 性 行 為 清 潔 針 具 和 美 沙 冬 替 代 療 法 等, 以 減 少 傳 播 愛 滋 病 毒 與 性 病, 降 低 病 患 感 染 抗 藥 病 毒 的 風 險 註 三 : 愛 滋 病 相 關 伺 機 性 感 染 或 腫 瘤 列 表 Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs 念 珠 菌 症 ( 支 氣 管 氣 管 或 肺 ) Candidiasis, esophageal 念 珠 菌 症 ( 食 道 ) Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary 珠 狀 孢 子 蟲 病 ( 散 佈 性 或 肺 外 部 位 ) Cryptococcosis, extrapulmonary 隱 球 菌 症 ( 肺 外 ) Cryptosporidiosis, chronic intestinal (greater than 1 month's duration) 隱 孢 子 蟲 症 ( 慢 性 腸 炎 )( 一 個 月 以 上 ) Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes) 巨 細 胞 病 毒 症 ( 肝 臟 脾 臟 或 淋 巴 結 以 外 ) Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) 巨 細 胞 病 毒 性 視 網 膜 炎 Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary 組 織 胞 漿 菌 症 ( 散 佈 性 或 肺 外 部 位 ) Isosporiasis, chronic intestinal (greater than 1 month's duration) 等 孢 子 蟲 症 ( 慢 性 腸 炎 )( 一 個 月 以 上 ) Kaposi's sarcoma 卡 波 西 氏 肉 瘤 Lymphoma, Burkitt's (or equivalent term) 勃 克 氏 淋 巴 瘤 Penicilliosis marneffei, disseminated or extrapulmonary 青 黴 菌 感 染 ( 散 佈 性 或 肺 外 部 位 ) Lymphoma, immunoblastic (or equivalent term) 淋 巴 瘤 ( 免 疫 芽 細 胞 ) Lymphoma, primary, of brain 淋 巴 瘤 ( 腦 部 之 初 發 性 ) M. tuberculosis infection, extrapulmonary 肺 外 結 核 Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary 其 他 種 類 或 未 確 定 種 類 的 分 枝 桿 菌 引 起 的 散 佈 性 或 肺 外 部 位 感 染 Pneumonia, recurrent (more than one episode in a 1-year period) 一 年 之 內 復 發 的 肺 炎 Pneumocystis carinii (jiroveci) pneumonia 肺 囊 蟲 肺 炎 Progressive multifocal leukoencephalopathy 進 行 性 多 發 性 白 質 腦 病 變 Salmonella septicemia, recurrent 沙 門 氏 菌 血 症 ( 再 發 性 ) Toxoplasmosis of brain 腦 部 弓 蟲 症 Encephalopathy, HIV-related 愛 滋 病 毒 性 腦 病 變 Herpes simplex: chronic ulcer(s) greater than 1 month's duration); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis 單 純 性 疱 疹 病 毒 感 染 : 慢 性 潰 瘍 ( 一 個 月 以 上 ) 或 支 氣 管 炎 肺 炎 及 食 道 炎 Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary 散 佈 性 或 肺 外 部 位 禽 型 分 枝 桿 菌 群 或 堪 薩 斯 分 枝 桿 菌 感 染 M. tuberculosis infection, pulmonary (plus CD4<200 cells/μl) 肺 結 核 ( 且 CD4<200 cells/μl) Wasting syndrome due to HIV HIV 引 起 的 消 耗 性 症 候 群 Cervical cancer, invasive 侵 犯 性 的 子 宮 頸 癌 32

35 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 表 1-6 其 他 可 以 做 為 未 曾 接 受 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 者 的 初 始 處 方 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 不 被 建 議 列 為 首 選 藥 物 組 合 的 原 因 這 種 組 合 在 某 些 特 殊 狀 況 可 以 使 用 ABC + 3TC + ZDV 三 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 組 合 d4t + 3TC 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 作 為 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 骨 幹 抑 制 病 毒 複 製 的 療 效 較 差 明 顯 的 藥 物 毒 性, 包 括 脂 肪 萎 縮 周 邊 神 經 炎 乳 酸 過 多, 包 括 可 能 有 症 狀 而 且 致 命 的 乳 酸 血 症 肝 脂 肪 鬱 滯 和 胰 臟 炎 當 含 蛋 白 酶 抑 制 劑 或 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 可 能 帶 來 無 法 忍 受 的 副 作 用, 或 嚴 重 藥 物 交 互 作 用 疑 慮 時 當 其 他 首 選 或 次 選 核 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 組 合 不 能 使 用 時 註 : 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 就 抑 制 病 毒 的 效 果 或 安 全 性, 較 目 前 的 首 選 或 替 代 建 議 的 組 合 較 差 因 此, 除 非 無 法 選 用 表 1-7 的 組 合, 否 則 並 不 建 議 使 用 表 1-7 不 應 合 併 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 原 因 例 外 單 一 或 二 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 組 合 三 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 組 合 對 於 抗 愛 滋 病 毒 複 製 的 效 果 差, 容 易 產 生 抗 藥 性 ABC/3TC/TDF 和 ddi/3tc/tdf 的 組 合 對 於 抗 愛 滋 病 毒 複 製 的 效 果 差, 容 易 產 生 抗 藥 性 無 例 外 ABC/3TC/ZDV 和 TDF/3TC/ZDV 可 能 在 某 些 治 療 前 血 中 病 毒 量 低 且 無 抗 藥 性 的 病 患 可 考 慮 使 用 ddi + d4t 在 懷 孕 婦 女 或 者 極 有 可 能 懷 孕 的 婦 女 使 用 EFV 增 加 藥 物 毒 性 : 周 邊 神 經 炎 胰 臟 炎 除 非 無 其 他 選 擇, 而 且 評 估 後 好 處 多 和 乳 酸 代 謝 中 毒 (lactic acidosis); 於 壞 處 時 才 考 慮 使 用 這 個 組 合 當 作 抗 可 能 致 命 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 骨 幹 有 致 畸 胎 的 風 險 無 例 外 d4t + ZDV 可 能 互 相 拮 抗 無 例 外 ddi + TDF 一 治 療 失 敗 機 會 高 二 快 速 產 生 抗 藥 基 因 突 變 三 潛 在 發 生 CD4 下 降 的 風 險 無 例 外 33

36 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 1-8 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 抗 結 核 病 藥 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 注 意 事 項 Rifampin (10 mg/kg) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Rifabutin (450 mg, 每 天 一 次 ) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Rifabutin (300 mg, 每 天 一 次 ) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Rifabutin (300 mg, 每 天 一 次 ) + Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide ZDV/3TC + EFV* 或 TDF + 3TC + EFV* 或 ABC/3TC + EFV* *EFV 劑 量 為 600 mg,1 天 一 次 ZDV/3TC + ATV/r* 或 TDF + 3TC + ATV/r* 或 ABC/3TC + ATV/r* *ATV/r 劑 量 不 需 調 整 ZDV/3TC + LPV/r* 或 TDF + 3TC + LPV/r* 或 ABC/3TC + LPV/r* *LPV/r 劑 量 不 需 調 整 ZDV/3TC + DRV/r* 或 TDF + 3TC + DRV/r* 或 Kivexa + DRV/r* *DRV/r 劑 量 不 需 調 整 ZDV/3TC + EFV* 或 TDF + 3TC + EFV* 或 ABC/3TC + EFV* *EFV 劑 量 為 600 mg,1 天 一 次 ZDV/3TC + NVP* 或 TDF + 3TC + NVP* 或 ABC/3TC + NVP* *NVP 劑 量 不 需 調 整 ZDV/3TC + RAL* 或 TDF + 3TC + RAL* 或 ABC/3TC + RAL* *RAL 劑 量 不 需 調 整 根 據 台 大 醫 院 初 步 的 藥 物 動 力 學 研 究,EFV 600 mg 可 以 在 併 用 rifampin 時, 仍 能 達 到 抑 制 野 生 株 的 愛 滋 病 毒 複 製 RTV 會 增 加 血 中 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此,rifabutin 的 劑 量 由 300 mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg RTV 會 增 加 血 中 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此,rifabutin 的 劑 量 由 300 mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg RTV 會 增 加 血 中 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此,rifabutin 的 劑 量 由 300 mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg EFV 會 降 低 血 中 rifabutin 濃 度, 因 此 rifabutin 用 於 治 療 結 核 病 的 劑 量 由 300 mg 增 加 為 450 mg NVP 和 rifabutin 併 用 時,nevirapine 的 血 中 濃 度 並 不 受 影 響, 但 是 rifabutin 和 代 謝 產 物 的 areaunder-curve 濃 度 分 別 會 增 加 17% 和 24% RAL 和 rifabutin 併 用 時,raltegravir 的 血 中 最 低 濃 度 下 降 20%, 但 area-under-curve 濃 度 不 受 影 響 註 : Nevirapine (400 mg) 合 併 rifampin 使 用 時, 在 藥 物 動 力 學 的 研 究 中 發 現, 較 多 的 受 試 者 血 中 nevirapine 濃 度 可 能 下 降 到 抑 制 病 毒 所 需 的 濃 度 以 下 合 併 有 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 能 否 併 用 nevirapine 和 rifampin, 仍 待 進 一 步 的 研 究 最 近 泰 國 的 隨 機 分 組 研 究 顯 示, 併 用 rifampin 時,nevirapine (400 mg) 和 efavirenz (600 mg) 的 抗 病 毒 療 效 相 似 但 是 南 非 大 規 模 的 觀 察 研 究 和 印 度 的 隨 機 分 組 研 究 都 顯 示, 使 用 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 併 用 nevirapine (400 mg), 用 於 使 用 含 有 rifampin 的 結 核 病 患 者, 其 抑 制 病 毒 的 效 果 較 efavirenz (600 mg) 加 上 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 差 因 此, 併 用 nevirapine 和 rifampin 時, 必 須 謹 慎 追 蹤 確 認 合 併 結 核 感 染, 需 使 用 Rifabutin 時, 可 向 疾 病 管 制 署 申 請, 申 請 流 程 及 申 請 單 請 見 附 錄 3-1(73 頁 ) 34

37 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 附 錄 1-1 疾 管 署 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 第 四 類 處 方 事 前 審 查 作 業 一 申 請 流 程 : 欲 使 用 之 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 第 四 類 處 方 是 否 含 有 第 二 線 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 是 依 照 第 二 線 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 事 前 審 查 作 業 規 定 辦 理 否 申 請 醫 師 填 具 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 第 四 類 處 方 事 前 審 查 申 請 書 並 檢 附 相 關 附 件 ( 如 抗 藥 性 報 告 ), 郵 寄 至 疾 病 管 制 署 提 出 申 請, 無 需 備 文 疾 病 管 制 署 受 理 行 政 初 審 符 合 規 定 受 理 事 前 審 查 申 請 登 錄, 以 迴 避 方 式 進 行 專 家 審 查 退 件 不 符 合 規 定 原 則 自 登 錄 日 起 7 個 工 作 天 內 由 疾 病 管 制 署 以 書 面 回 覆 申 請 人 審 查 結 果 備 註 : 臨 床 若 有 急 迫 需 求, 可 先 行 使 用, 不 在 此 限, 該 急 迫 需 求 之 緊 急 處 方 以 14 日 為 限, 並 應 於 開 立 後 7 日 內 補 送 件 提 出 申 請 ( 逾 期 不 受 理 ), 並 請 註 明 急 迫 性, 本 署 將 儘 速 審 核 回 復, 審 查 未 通 過 者, 本 署 將 僅 支 付 該 14 日 內 之 藥 品 費 用 35

38 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附 錄 1-2 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 檢 體 送 驗 注 意 事 項 一 送 檢 個 案 之 條 件 : 進 行 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 之 個 案, 必 須 為 曾 經 接 受 過 多 種 抗 HIV 藥 物 治 療 失 敗 且 其 病 毒 量 數 值 在 1,000 copies/ml 以 上 者 或 孕 婦, 方 可 送 檢 二 已 申 請 免 費 測 試 抗 藥 性 之 個 案, 三 年 內 不 得 再 申 請 免 費 測 試 三 檢 體 : 以 EDTA 抽 血 管 ( 紫 頭 管 ) 抽 病 人 血 液 至 少 5cc, 不 需 要 離 心 四 運 送 過 程 : 檢 體 保 持 4 冷 藏 運 送 五 送 檢 時, 應 填 具 送 驗 單 ( 如 附 件 ), 隨 同 檢 體 寄 送, 每 件 檢 體 需 填 寫 一 張 送 驗 單 六 運 送 方 法 : 請 快 遞 寄 送, 運 送 費 用 由 醫 療 院 所 自 付 七 運 送 地 址 : 台 北 市 南 港 區 昆 陽 街 161 號 檢 體 單 一 窗 口 檢 體 收 受 人 : 陳 必 智 檢 體 收 受 時 間 : 早 上 9 時 至 下 午 5 時 聯 絡 電 話 : 轉 分 機 414 八 送 驗 單 資 料 填 寫 未 齊 全 者 及 條 件 不 符 者 恕 不 受 理 九 書 面 檢 驗 報 告 於 收 到 檢 體 後 28 個 工 作 天 內 寄 送 報 告 收 件 人, 以 下 特 殊 情 況 除 外 : 甲 孕 婦 ( 須 於 送 驗 單 勾 選 並 檢 具 相 關 資 料 ): 書 面 檢 驗 報 告 於 收 到 檢 體 後 10 個 工 作 天 內 寄 送 報 告 收 件 人 乙 緊 急 狀 況 ( 須 先 來 電 確 認, 符 合 後 須 於 送 驗 單 勾 選 並 檢 具 相 關 資 料 ): 寄 送 檢 體 前 須 先 於 來 電 1922( 或 ) 轉 由 專 人 判 斷 是 否 符 合 緊 急 狀 況, 符 合 者 之 檢 驗 報 告 於 收 到 檢 體 後 10 個 工 作 天 內 寄 送 報 告 收 件 人 註 : 如 抽 血 時 間 已 超 過 檢 體 收 受 時 間, 或 來 不 及 於 檢 體 收 受 時 間 送 抵, 請 將 檢 體 先 放 置 於 4 冰 箱 冷 藏, 再 於 隔 日 通 知 快 遞 運 送 36

39 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議 附錄 1-3 人類免疫缺乏病毒抗藥性基因型檢測送驗單 實驗室收件日 本結果通知日 (本欄免填) CDC檢體編號 送檢個案之條件 進行人類免疫缺乏病毒抗藥性基因型檢測之個案 必須為曾經接受過多 種抗HIV藥物治療失敗且其病毒量數值在1,000 copies/ml以上者或孕婦 方可送檢 特殊情況註記 符合下列特殊狀況請勾選 若無免填 孕婦 緊急狀況 已於 年 月 日電話1922或 確認符合緊急狀況 簡易治療史 送檢時間(年/月/日) 送檢單位 送檢醫師姓名 個案姓名 個案身分證號 個案最近一次病毒量 數值(copies/mL) 個案最近一次病毒量 檢測時間(年/月/日) 報告收件人 連絡電話 報告寄送地址(詳細地 址包括郵遞區號) 資料填寫未齊全者 條件不符者恕不受理 37

40 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 38

41 第 二 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 相 關 檢 驗 指 引 黃 士 澤 洪 健 清 前 言 當 診 斷 一 位 病 人 罹 患 愛 滋 病 毒 感 染 後, 最 重 要 的 實 驗 室 檢 查 就 是 CD4 淋 巴 球 數 與 愛 滋 病 毒 量 檢 驗 CD4 淋 巴 球 數 可 用 來 評 估 患 者 目 前 免 疫 系 統 的 狀 況 和 預 測 未 來 發 病 的 風 險, 並 做 為 是 否 要 開 始 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 和 伺 機 性 感 染 預 防 投 藥 的 參 考 病 毒 量 檢 驗 可 反 應 病 毒 複 製 情 形 和 預 測 未 來 發 病 的 風 險, 並 且 評 估 服 用 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 的 治 療 效 果 此 兩 項 檢 驗 結 果, 對 臨 床 上 治 療 與 追 蹤 的 相 關 決 定 及 評 估 預 後, 具 有 極 為 關 鍵 的 角 色 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 相 關 檢 驗 建 議 針 對 尚 不 需 要 服 藥 的 患 者, 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 CD4 淋 巴 球 數 與 病 毒 量 針 對 新 開 始 服 藥 的 患 者, 建 議 於 服 藥 前 先 檢 驗 CD4 淋 巴 球 數 與 病 毒 量, 服 藥 1 個 月 後 再 檢 驗 一 次 CD4 淋 巴 球 數 與 病 毒 量, 此 後 若 服 藥 穩 定, 第 1 年 內 每 3 個 月 檢 驗 一 次 CD4 淋 巴 球 數 與 病 毒 量, 若 病 毒 量 檢 驗 連 續 兩 次, 間 隔 3 個 月 都 檢 測 不 到 時, 且 服 藥 遵 囑 性 佳, 建 議 每 6 個 月 檢 驗 一 次 CD4 淋 巴 球 數 與 病 毒 量 即 可 如 服 藥 後 病 毒 量 持 續 檢 測 不 到, 但 因 藥 物 副 作 用 或 簡 化 處 方 而 更 改 用 藥 者, 建 議 在 更 改 用 藥 3 個 月 後 檢 驗 一 次 病 毒 量 相 關 建 議 請 參 見 本 章 表 2-1 假 若 治 療 效 果 不 佳 或 患 者 服 藥 情 況 下 病 毒 量 回 升, 臨 床 醫 師 懷 疑 有 抗 藥 性 病 毒 產 生 時, 可 洽 相 關 實 驗 室 進 行 基 因 型 抗 藥 測 試, 以 提 供 臨 床 醫 師 選 擇 用 藥 時 的 參 考 目 前 國 內 可 提 供 基 因 型 抗 藥 測 試 的 地 點, 包 括 : 臺 大 醫 院 張 淑 媛 老 師 實 驗 室 ( 聯 絡 電 話 : 轉 分 機 66908) 義 大 醫 院 林 錫 勳 醫 師 實 驗 室 ( 連 絡 電 話 : 轉 分 機 5561) 及 疾 病 管 制 署 研 究 檢 驗 及 疫 苗 研 製 中 心 ( 聯 絡 電 話 : 轉 分 機 414) 通 常 檢 體 病 毒 量 >1,000 copies/ml 時, 以 傳 統 population sequencing 的 方 式 檢 出 抗 藥 性 的 機 會 較 高 其 他 用 來 評 估 患 者 一 般 健 康 狀 況 的 例 行 檢 驗, 包 括 : 全 血 球 計 數 肝 腎 功 能 尿 液 分 析 39

42 梅 毒 血 清 測 試 肝 炎 病 毒 檢 驗 血 脂 肪 與 血 糖 女 性 子 宮 頸 抹 片 懷 孕 試 驗 等, 也 具 有 相 當 重 要 的 意 義, 除 了 評 估 是 否 需 治 療 其 他 合 併 感 染 症 之 外, 也 提 供 臨 床 醫 師 選 用 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 的 參 考, 評 估 是 否 出 現 藥 物 副 作 用 或 相 關 併 發 症 上 述 例 行 檢 驗 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 臨 床 意 義 與 建 議, 請 參 見 本 章 表 2-2 當 愛 滋 病 毒 感 染 者 出 現 發 燒 或 感 染 病 徵 時, 其 鑑 別 診 斷 相 當 廣 泛, 感 染 病 原 包 含 細 菌 分 枝 桿 菌 黴 菌 病 毒 寄 生 蟲 等 藉 由 特 殊 血 清 學 或 微 生 物 學 檢 查, 協 助 臨 床 醫 師 進 行 診 斷 相 關 檢 驗 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 臨 床 意 義 與 建 議, 請 參 見 本 章 表 2-3 B 型 肝 炎 是 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 見 的 合 併 感 染, 建 議 在 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 時 即 進 行 三 項 B 型 肝 炎 血 清 標 記 檢 驗 (HBsAg, anti-hbc, anti-hbs) B 型 肝 炎 血 清 標 記 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 判 讀 與 臨 床 意 義, 請 參 見 第 五 章 表 5-1 檢 測 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 B 型 肝 炎 血 清 標 記 時, 容 易 發 現 只 有 anti-hbc 陽 性 的 狀 況 (isolated anti-hbc), 患 者 可 能 是 低 力 價 的 B 型 肝 炎 帶 原 者, 或 是 具 有 低 力 價 的 B 型 肝 炎 表 面 抗 體, 但 上 述 兩 種 情 況 無 法 藉 由 血 清 標 記 區 分, 建 議 病 患 在 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 一 年 後 再 重 新 檢 驗 三 項 B 型 肝 炎 血 清 標 記 近 來 研 究 發 現 HLA-B*5701 與 發 生 abacavir 過 敏 反 應 高 度 相 關, 因 此 國 外 治 療 指 引 建 議 服 用 abacavir 前 應 例 行 檢 驗 HLA-B*5701, 以 降 低 發 生 abacavir 過 敏 反 應 的 機 率 不 過 根 據 臺 大 醫 院 的 研 究 發 現, 臺 灣 HIV 病 人 的 HLA -B*5701 盛 行 率 並 不 高 (0.3%), 臨 床 罕 見 服 用 abacavir 出 現 過 敏 反 應 的 案 例, 因 此 在 臺 灣 尚 不 建 議 將 HLA -B*5701 列 為 服 用 abacavir 前 的 例 行 檢 驗 疾 管 署 核 准 maraviroc 列 入 新 的 二 線 藥 物,maraviroc 是 CCR5 拮 抗 劑, 阻 止 愛 滋 病 毒 與 單 獨 帶 有 CCR5 受 體 的 CD4 淋 巴 球 結 合, 但 對 於 單 獨 帶 有 CXCR4 受 體 或 合 併 帶 有 CCR5 與 CXCR4 受 體 的 CD4 淋 巴 球, 並 無 抗 愛 滋 病 毒 的 效 果, 所 以 當 有 考 慮 使 用 maraviroc 作 為 抗 愛 滋 病 毒 處 方 之 一 時, 應 附 上 2 個 月 內 的 tropism assays ( 向 性 分 析 ), 目 前 國 內 可 提 供 tropism assays 的 地 點 是 臺 大 醫 院 張 淑 媛 老 師 實 驗 室 ( 聯 絡 電 話 : ext ), 若 檢 測 結 果 為 單 獨 帶 有 CXCR4 受 體 或 合 併 帶 有 CCR5 與 CXCR4 受 體 的 CD4 淋 巴 球, 不 應 選 用 maraviroc 為 處 方 組 合 40

43 第 二 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 相 關 檢 驗 指 引 表 2-1 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 檢 驗 時 機 檢 驗 時 機 經 醫 師 評 估 血 中 CD4 與 病 毒 量 和 臨 床 現 況 未 符 合 用 藥 建 議 或 患 者 尚 未 準 備 用 藥 建 議 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 新 開 始 服 藥 的 患 者 已 服 藥 穩 定, 連 續 兩 次 間 隔 3 個 月, 血 漿 愛 滋 病 毒 量 都 檢 測 不 到, 且 服 ( 註 一 藥 遵 囑 性 佳 時 ) 服 藥 後 血 漿 愛 滋 病 毒 量 控 制 檢 測 不 到 者, 因 藥 物 副 作 用 或 簡 化 處 方 而 更 改 用 藥 者 曾 經 服 藥 穩 定, 血 漿 愛 滋 病 毒 量 控 制 檢 測 不 到 者, 且 CD4 恢 復, 經 與 臨 床 醫 師 討 論 決 定 中 斷 治 療 者 ( 註 二 ) 治 療 效 果 不 佳 或 患 者 服 藥 情 況 下 病 毒 量 回 升, 臨 床 醫 師 懷 疑 有 抗 藥 性 病 毒 產 生 者 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 卻 無 法 達 成 病 毒 量 控 制 目 標 的 患 者 服 藥 前 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 服 藥 1 個 月 後 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 服 藥 穩 定 後 的 第 1 年 內, 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 建 議 每 6 個 月 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 更 改 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 3 個 月 後 檢 驗 一 次 病 毒 量 爾 後 建 議 每 6 個 月 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 更 改 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 1 個 月 後 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 爾 後 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 病 毒 量 與 CD4 更 改 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 前 建 議 施 行 基 因 型 抗 藥 測 試 ( 註 三 ) 建 議 進 行 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 (genotypic resistance), ( 註 三 以 提 供 臨 床 選 擇 藥 物 的 參 考 ) 註 一 : 各 廠 牌 檢 驗 儀 器 對 於 檢 測 病 毒 量 之 敏 感 度 不 同, 臨 界 值 的 選 取 可 能 有 差 異 註 二 : 治 療 效 果 不 佳 : 患 者 規 則 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 6 個 月 以 上, 但 是 血 漿 愛 滋 病 毒 量 仍 檢 測 得 到 註 三 : 目 前 國 內 可 提 供 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 的 地 點, 包 括 : 臺 大 醫 院 張 淑 媛 老 師 實 驗 室 ( 聯 絡 電 話 : ext ) 義 大 醫 院 林 錫 勳 醫 師 實 驗 室 ( 聯 絡 電 話 : 轉 5561) 及 疾 病 管 制 署 研 究 檢 驗 及 疫 苗 研 製 中 心 ( 聯 絡 電 話 : 轉 分 機 414) 通 常 病 毒 量 >1,000 copies/ml 較 能 檢 出 抗 藥 性 疾 病 管 制 署 研 究 檢 驗 及 疫 苗 研 製 中 心 愛 滋 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 送 驗 條 件 為 :(1) 曾 經 接 受 過 多 種 抗 愛 滋 藥 物 治 療 失 敗 且 病 毒 量 >1,000 copies/ml 者, 或 為 孕 婦 (2) 已 申 請 免 費 測 試 抗 藥 性 之 個 案,3 年 內 不 得 再 申 請 免 費 測 試 疾 病 管 制 署 愛 滋 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 送 驗 注 意 事 項 及 送 驗 單 請 見 附 錄 1-2 及

44 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 2-2 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 其 他 初 次 評 估 與 例 行 檢 驗 檢 驗 項 目 CBC ( 含 白 血 球 分 類 ) 肝 功 能 腎 功 能 及 尿 液 分 析 梅 毒 檢 測 (VDRL 及 TPHA) B 型 肝 炎 血 清 標 記 (HBsAg, Anti- HBs, Anti-HBc) Anti-HCV Anti-HAV 檢 驗 之 臨 床 意 義 與 建 議 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次, 如 果 服 用 可 能 有 骨 髓 抑 制 作 用 的 藥 物 ( 如 zidovudine), 可 能 需 要 更 密 切 追 蹤 診 治 醫 師 也 可 依 臨 床 實 際 決 定 需 要 施 行 檢 查 的 頻 度 未 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 建 議 初 次 的 評 估 和 服 藥 前 應 包 含 肝 功 能 檢 驗 如 果 病 患 合 併 慢 性 B 型 或 C 型 肝 炎 病 毒 感 染, 未 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 者 建 議 每 6 個 月 檢 驗 一 次, 正 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 者 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 有 腎 臟 疾 病 或 服 用 tenofovir 者, 建 議 初 次 的 評 估 和 服 藥 前 應 包 含 腎 功 能 檢 驗 及 尿 液 分 析 有 腎 臟 疾 病 者 每 6 個 月 檢 驗 一 次, 服 用 tenofovir 者 每 6~12 個 月 檢 驗 一 次 約 20~30% 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 合 併 梅 毒 感 染, 確 診 愛 滋 病 毒 感 染 應 同 時 檢 驗 梅 毒 VDRL 陽 性 時 須 檢 查 TPHA 以 確 認 梅 毒 確 診 後 在 有 神 經 / 視 力 / 聽 覺 症 狀 者, 需 考 慮 做 腦 脊 液 檢 查 排 除 神 經 性 梅 毒 對 於 定 期 追 蹤 的 病 患, 建 議 每 年 檢 驗 一 次 VDRL 若 可 能 持 續 發 生 高 風 險 行 為, 建 議 每 6 個 月 檢 驗 一 次 VDRL 作 為 定 期 追 蹤 對 於 已 經 接 受 治 療 的 梅 毒 病 患, 建 議 每 3~6 個 月 檢 驗 一 次 VDRL 臺 灣 地 區 約 15~20% 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染, 此 類 病 人 容 易 發 生 肝 臟 相 關 病 變 ( 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 等 ) 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 血 清 標 記 容 易 只 出 現 anti-hbc(isolated anti-hbc antibody pattern), 不 容 易 判 讀 是 否 仍 感 染 B 型 肝 炎 或 者 是 抗 體 效 價 過 低 不 易 檢 測 出 來 HBV 血 清 標 記 在 HIV 病 人 的 判 讀 與 臨 床 意 義 請 見 第 5 章 表 5-1 建 議 在 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 初 次 評 估 時 即 進 行 此 三 項 B 型 肝 炎 血 清 標 記 檢 驗 如 果 三 者 皆 為 陰 性, 建 議 病 患 接 受 B 型 肝 炎 疫 苗 接 種 如 果 僅 出 現 陽 性 anti- HBc, 建 議 病 患 在 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 一 年 後 再 重 新 檢 驗 三 項 B 型 肝 炎 血 清 標 記,B 型 肝 炎 病 毒 血 清 標 記 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 判 讀 與 臨 床 處 置 請 見 第 5 章 表 5-1 愛 滋 病 毒 感 染 者 合 併 C 型 肝 炎 病 毒 感 染 盛 行 率 在 靜 脈 毒 癮 者 達 99% 以 上, 其 他 愛 滋 病 毒 感 染 者 約 7% 此 類 病 人 容 易 發 生 肝 臟 相 關 病 變 建 議 初 次 的 評 估 應 包 含 anti-hcv 抗 體 因 愛 滋 病 毒 感 染 者 可 能 持 續 發 生 高 風 險 行 為,anti-HCV 檢 驗 陰 性 者, 建 議 每 年 檢 驗 一 次 作 為 anti-hcv 定 期 追 蹤 建 議 初 次 的 評 估 應 包 含 anti-hav 抗 體 陰 性 者 考 慮 接 種 A 型 肝 炎 病 毒 疫 苗, 避 免 急 性 HAV 感 染 造 成 猛 爆 性 肝 炎 42

45 第 二 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 相 關 檢 驗 指 引 檢 驗 項 目 檢 驗 之 臨 床 意 義 與 建 議 Lipid profiles 長 期 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 較 易 出 現 高 血 脂 症 ( 三 酸 甘 油 脂 膽 固 醇 皆 可 能 升 高 ), 特 別 是 使 用 含 有 ritonavir 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 者 高 血 脂 症 需 注 意 較 容 易 發 生 胰 臟 炎 或 心 臟 血 管 疾 病 建 議 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 前 檢 驗 一 次, 作 為 檢 驗 基 準 及 選 藥 依 據, 若 正 常 則 至 少 每 年 檢 驗 一 次 Glucose AC 長 期 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 較 易 出 現 胰 島 素 抗 性, 特 別 是 使 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 者 需 注 意 患 者 是 否 有 糖 尿 病 的 家 族 史 與 其 他 心 臟 血 管 疾 病 的 危 險 因 子 建 議 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 前 檢 驗 一 次, 作 為 檢 驗 基 準 及 選 藥 依 據, 若 正 常 則 至 少 每 年 檢 驗 一 次 胸 部 X 光 初 次 評 估 應 包 括 胸 部 X 光, 愛 滋 病 患 發 生 肺 結 核 肺 囊 蟲 肺 炎 等 肺 部 併 發 症 的 風 險 高, 胸 部 X 光 可 做 為 伺 機 性 感 染 的 評 估, 也 提 供 未 來 肺 病 鑑 別 診 斷 的 基 準 子 宮 頸 抹 片 在 初 診 對 感 染 愛 滋 病 毒 的 女 性 患 者, 建 議 至 少 每 半 年 檢 查 一 次 ; 如 果 連 續 二 次 檢 查 均 為 正 常 可 改 為 每 年 一 次 ( 健 保 已 提 供 滿 30 歲 女 性 每 年 一 次 子 宮 頸 抹 片, 若 小 於 30 歲 女 性, 目 前 公 務 預 算 提 供 女 性 個 案 每 年 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 ) 懷 孕 試 驗 因 efavirenz 有 致 畸 胎 性, 生 育 年 齡 女 性 在 服 用 efavirenz 前 建 議 檢 驗 一 次 向 性 分 析 (tropism assay) 當 考 慮 使 用 maraviroc 做 為 抗 愛 滋 病 毒 處 方 之 ㄧ 時, 使 用 前 應 先 做 此 檢 測 檢 測 條 件 個 案 病 毒 量 數 值 應 在 1,000 copies/ml 以 上, 若 使 用 後 治 療 效 果 不 佳, 懷 疑 產 生 CXCR4 受 體, 可 考 慮 再 次 檢 測 43

46 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 2-3 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 相 關 檢 驗 檢 驗 項 目 檢 驗 之 臨 床 意 義 與 建 議 Blood culture for 愛 滋 病 毒 感 染 者 易 合 併 非 傷 寒 沙 門 氏 桿 菌 ( nontyphoid Salmonella) 菌 bacteria 血 症, 患 者 若 為 靜 脈 毒 癮 者 則 易 合 併 金 黃 色 葡 萄 球 菌 菌 血 症 建 議 在 患 者 出 現 發 燒 或 其 他 感 染 病 徵 時 即 進 行 此 檢 驗 Blood culture for mycobacteria Blood culture for fungus Cryptococcal antigen IHA for ameba CMV IgG/PCR/ culture 愛 滋 病 毒 感 染 者 CD4 較 低 時 易 合 併 瀰 漫 性 分 枝 桿 菌 ( 如 結 核 菌 禽 型 分 枝 桿 菌 複 合 體 [Mycobacterium avium complex]) 感 染, 可 能 從 血 液 培 養 獲 得 診 斷 建 議 在 CD4 較 低 的 患 者 出 現 發 燒 或 其 他 感 染 病 徵 時 即 進 行 此 檢 驗 愛 滋 病 毒 感 染 者 CD4 較 低 時 易 合 併 隱 球 菌 或 青 黴 菌 (Penicillium marneffei) 感 染, 可 能 從 血 液 培 養 獲 得 診 斷 建 議 在 CD4 較 低 的 患 者 出 現 發 燒 或 其 他 感 染 病 徵 時 即 進 行 此 檢 驗 對 於 隱 球 菌 感 染 敏 感 性 與 特 異 性 很 高 的 診 斷 工 具, 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 出 現 發 燒 肺 部 病 灶 腦 膜 炎 或 神 經 系 統 病 徵 時 建 議 檢 查 痢 疾 阿 米 巴 原 蟲 (Entamoeba histolytica) 感 染 在 男 同 性 戀 族 群 的 盛 行 率 較 高, 建 議 在 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 時, 或 懷 疑 罹 患 侵 襲 性 痢 疾 阿 米 巴 感 染 ( 如 肝 膿 瘍 或 大 腸 炎 ) 時 進 行 此 檢 驗 IHA 陽 性 可 進 一 步 將 糞 便 或 肝 膿 瘍 抽 取 液 送 疾 病 管 制 署 研 究 檢 驗 及 疫 苗 研 製 中 心 作 PCR 篩 檢 是 否 感 染 過 巨 細 胞 病 毒, 但 CD4 較 低 者 可 能 是 偽 陰 性 ( 抗 體 已 喪 失 ) 無 法 用 來 診 斷 目 前 疾 病 是 否 為 巨 細 胞 病 毒 引 起 建 議 在 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 時, 或 者 病 患 出 現 網 膜 病 灶 或 其 他 器 官 系 統 ( 如 肺 部 腸 胃 道 神 經 系 統 等 ) 病 徵 時, 可 以 進 行 巨 細 胞 病 毒 量 檢 測, 作 為 是 否 有 巨 細 胞 病 毒 感 染 之 診 斷 參 考 Toxoplama IgG 篩 檢 是 否 感 染 過 弓 蟲, 但 CD4 較 低 者 可 能 是 偽 陰 性 ( 抗 體 已 喪 失 ) 無 法 用 來 診 斷 目 前 疾 病 是 否 為 弓 蟲 症 引 起 建 議 在 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 時, 或 者 病 患 出 現 腦 部 病 灶 時, 可 以 進 行 此 檢 驗, 作 為 是 否 有 弓 蟲 感 染 之 參 考 Aspergillus antigen 在 青 黴 菌 感 染 (penicilliosis) 時, 因 交 叉 反 應, 此 抗 原 有 高 比 例 會 呈 陽 性, 可 輔 助 青 黴 菌 感 染 之 診 斷 在 患 者 出 現 發 燒 肺 部 病 灶 或 皮 膚 典 型 病 徵 時 可 考 慮 進 行 此 檢 驗 Sputum AFS / 愛 滋 病 毒 感 染 者 AFS 陽 性 之 比 例 較 低, 但 mycobacteria culture 較 敏 感, mycobacteria 且 培 養 陽 性 後 送 藥 物 敏 感 試 驗, 對 於 日 後 之 治 療 亦 有 幫 助 culture 44

47 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 孫 幸 筠 洪 健 清 前 言 隨 著 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用, 愛 滋 病 毒 感 染 病 患 的 伺 機 性 感 染 已 大 幅 減 少, 其 死 亡 率 亦 獲 得 大 幅 改 善 雖 然 臺 灣 政 府 對 愛 滋 病 患 提 供 免 費 的 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 但 伺 機 性 感 染 仍 可 見 於 至 疾 病 晚 期 才 診 斷 出 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患, 或 服 藥 遵 囑 性 不 佳 導 致 免 疫 力 低 下 之 病 患 本 章 內 容 是 以 美 國 疾 病 管 制 局 於 西 元 2009 年 公 佈 的 愛 滋 病 患 伺 機 性 感 染 的 預 防 及 治 療 指 引 為 根 據 1, 再 參 考 近 幾 年 國 內 外 的 研 究 結 果 國 內 健 保 規 範 及 現 今 國 內 是 否 有 藥 物 可 供 使 用 制 定 而 成 詳 細 治 療 及 預 防 用 藥 請 參 見 表 3-1; 另 外, 本 文 亦 針 對 國 內 臨 床 上 較 為 常 見 之 伺 機 性 感 染 ( 例 如 : 結 核 病 [tuberculosis; TB] 禽 型 分 枝 桿 菌 感 染 [Mycobacterium avium complex infection] 肺 囊 蟲 肺 炎 [Pneumocystis jirovecii pneumonia] 隱 球 菌 腦 膜 腦 炎 [cryptococcal meningitis] 青 黴 菌 感 染 [Penicillium marneffei infection] 巨 細 胞 病 毒 疾 病 [cytomegalovirus disease] 弓 蟲 腦 炎 [toxoplasma encephalitis]), 治 療 時 需 注 意 的 事 項 敘 述 如 下 結 核 病,tuberculosis 一 般 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病, 大 多 以 肺 部 病 徵 為 主, 胸 部 的 X 光 片 上 較 容 易 看 到 典 型 的 變 化 ( 例 如 : 肺 尖 的 浸 潤 [infiltration]); 而 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 結 核 病, 胸 部 的 X 光 片 的 變 化 與 患 者 的 CD4 淋 巴 球 數 有 關 : 淋 巴 球 數 高 的 患 者,X 光 的 表 現 與 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 肺 結 核 並 無 兩 樣 ; 淋 巴 球 數 低 的 患 者, 特 別 在 愛 滋 病 毒 感 染 末 期 的 病 患 (CD4 淋 巴 球 數 低 於 50 cells/μl), 胸 部 的 X 光 往 往 表 現 得 不 典 型 或 像 是 初 級 肺 結 核, 例 如 : 縱 膈 腔 或 肺 門 淋 巴 腺 腫 下 葉 肺 炎 或 浸 潤 他 們 也 較 易 出 現 粟 粒 性 結 核 (miliary tuberculosis) 有 些 胸 部 的 X 光 片 像 是 間 質 性 肺 炎 (interstitial pneumonitis) 或 看 不 出 異 常 45

48 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 這 些 患 者 即 使 出 現 肺 尖 的 浸 潤, 鮮 少 出 現 開 洞 (cavitation), 也 較 少 有 肋 膜 積 水 另 外, 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 肺 結 核 時, 容 易 合 併 肺 外 結 核 (extra-pulmonary TB): 腦 炎 腦 膜 炎 (TB meningoencephalitis) 淋 巴 結 核 肝 脾 結 核 消 化 道 結 核 結 核 菌 血 症 (mycobacteremia) 等 等 愛 滋 病 毒 感 染 者 有 較 高 比 例 造 成 肺 外 結 核, 包 括 : 肋 膜 積 液 淋 巴 結 病 變 心 包 膜 炎 粟 粒 性 結 核 腦 膜 炎 散 播 性 結 核 結 核 菌 血 症 等, 當 痰 塗 片 或 培 養 無 結 果 時, 應 該 要 做 淋 巴 結 切 片 培 養 及 PCR 肺 結 核 最 常 見 的 臨 床 症 狀 包 括 : 咳 嗽 超 過 2 至 3 週 有 痰 體 重 減 輕 等 愛 滋 病 患 者 相 較 於 非 感 染 者 較 少 咳 嗽 或 咳 血, 較 常 出 現 體 重 減 輕 及 發 燒 肺 部 的 理 學 檢 查 與 其 他 肺 部 感 染 並 無 特 異 性, 所 以 所 有 臨 床 上 懷 疑 的 病 人 都 應 該 做 三 次 痰 塗 片 檢 查 及 結 核 菌 培 養, 如 果 痰 培 養 陽 性 後 送 藥 物 敏 感 試 驗, 對 於 日 後 之 治 療 亦 有 幫 助 如 出 現 多 重 抗 藥 結 核 菌 感 染 (MDR-TB) 則 需 使 用 抗 結 核 二 線 用 藥, 可 向 疾 病 管 制 署 申 請, 詳 見 附 錄 3-1, 或 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 / 疾 病 介 紹 / 第 三 類 法 定 傳 染 病 / 結 核 病 / 治 療 照 護 / 抗 結 核 免 費 藥 品 申 請 ( 在 晚 期 的 病 人, 痰 的 耐 酸 性 染 色 常 為 陰 性, 胸 部 X 光 表 現 通 常 為 非 典 型 肺 結 核 表 現, 包 括 肺 部 浸 潤 ( 尤 其 是 下 葉 ), 縱 膈 腔 淋 巴 結 病 變, 而 不 是 典 型 的 空 洞 或 纖 維 化 變 化 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 (TST,PPD) 在 愛 滋 病 患 者 則 因 免 疫 力 下 降 容 易 出 現 假 陰 性 抗 結 核 藥 物 中,rifamycin 類 的 藥 物 包 括 rifampin 及 rifabutin;rifampin 會 增 加 肝 臟 酵 素 CYP450 3A4 的 活 性, 而 此 酵 素 活 性 的 增 加 會 加 速 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 代 謝 ; 故 當 rifampin 與 蛋 白 酶 抑 制 劑 併 用 時, 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 除 ritonavir 外 ) 的 血 中 濃 度 會 降 低 八 成 左 右, 容 易 導 致 愛 滋 病 毒 對 蛋 白 酶 抑 制 劑 產 生 抗 藥 性, 因 此 除 合 併 ritonavir lopinavir/ritonavir 外, 不 建 議 rifampin 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 合 併 使 用 Rifampin 對 於 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 影 響 較 小, 因 此,rifampin 可 與 efavirenz 或 nevirapine 併 用 詳 細 劑 量 調 整 及 說 明 請 參 考 第 五 版 結 核 病 治 療 指 引 的 第 九 章 Rifabutin 亦 會 增 加 CYP450 的 酵 素 活 性, 但 影 響 較 rifampin 小 ; 再 者,rifabutin 對 結 核 病 治 療 的 療 效 與 rifampin 一 樣, 但 副 作 用 稍 有 不 同 ; 主 要 是 白 血 球 降 低 皮 疹 和 虹 膜 炎 (uveitis) 因 此,rifabutin 可 取 代 rifampin 用 以 治 療 結 核 病, 並 可 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 併 用 ; 另 一 方 面,rifabutin 本 身 亦 靠 CYP450 代 謝, 而 ritonavir 是 很 強 的 CYP450 抑 制 劑, 故 ritonavir 會 增 高 rifabutin 的 血 中 濃 度 達 4 倍 之 多 所 以 rifabutin 若 和 含 有 ritonavir 的 藥 物 合 併 使 用, 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4( 即 150 毫 克 1 週 三 次 ) 另 外, rifabutin 和 efavirenz 併 用 時,efavirenz 因 會 增 加 CYP450 的 酵 素 活 性, 故 會 降 低 rifabutin 的 濃 度, 因 此 需 將 rifabutin 劑 量 增 加 為 450 mg 如 果 愛 滋 病 毒 感 染 者 合 併 結 核 病 且 使 用 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 (highly active antiretroviral therapy; HAART) 或 稱 為 抗 愛 滋 病 毒 46

49 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 組 合 療 法 (combination antiretroviral therapy; cart) 而 需 使 用 rifabutin 時, 可 向 疾 病 管 制 署 申 請, 詳 見 附 錄 3-1, 或 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 / 疾 病 介 紹 / 第 三 類 法 定 傳 染 病 / 結 核 病 / 治 療 照 護 / 抗 結 核 免 費 藥 品 申 請 ( 詳 細 劑 量 調 整 及 說 明 請 見 本 指 引 第 一 章 及 其 表 1-8 根 據 國 外 研 究 結 果, 在 CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/μl 的 病 患, 間 歇 性 的 抗 結 核 治 療 (1 週 1 次 或 2 次 服 藥 ), 結 核 菌 容 易 在 治 療 過 程 中 產 生 對 rifamycin 的 抗 藥 性, 故 愛 滋 病 毒 感 染 者 感 染 者 在 接 受 結 核 病 治 療 時, 建 議 還 是 以 每 天 服 藥 為 佳 若 病 患 須 接 受 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 且 尚 未 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 時, 並 不 建 議 同 時 立 即 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 及 抗 結 核 藥 物 治 療, 因 為 若 有 副 作 用 產 生, 不 易 區 分 是 由 何 種 類 藥 物 造 成, 且 藥 物 種 類 多, 會 降 低 病 患 服 藥 遵 囑 性 另 外, 愛 滋 病 毒 感 染 者 開 始 結 核 病 治 療 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 後, 可 能 會 出 現 臨 床 症 狀 或 胸 部 的 X 光 片 惡 化 的 現 象, 稱 為 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (immune reconstitution inflammatory syndrome; IRIS) 若 症 狀 較 輕 時, 可 使 用 NSAID 抗 發 炎 藥 物 減 輕 症 狀, 並 不 需 要 停 止 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 或 抗 結 核 藥 物 症 狀 較 嚴 重 時, 可 考 慮 使 用 prednisone 或 methylprednisolone 1 mg/kg/day,1~2 週 後 再 慢 慢 減 量 詳 細 劑 量 調 整 及 說 明 請 見 本 指 引 第 一 章 及 其 表 1-8 近 來 有 不 少 研 究 討 論 發 生 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 若 還 未 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 組 合 2~4 療 法, 該 在 使 用 抗 結 核 藥 物 治 療 多 久 後 開 始 使 用 目 前 已 有 一 些 結 論 和 建 議 5 若 病 患 CD4 淋 巴 球 數 低 於 50 cells/μl, 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 建 議 在 開 始 使 用 抗 結 核 藥 物 後 兩 週 內 開 始 使 用 若 病 患 CD4 淋 巴 球 數 大 於 50 cells/μl, 且 有 嚴 重 的 臨 床 疾 病 ( 包 括 低 的 Karnofsky score, 低 的 body mass index, 血 紅 素 值 和 白 蛋 白 值 較 低, 器 官 功 能 異 常 等 ), 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 建 議 在 開 始 使 用 抗 結 核 藥 物 2 至 4 週 後 開 始 使 用 ( 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 的 時 機 與 藥 物 組 合 種 類, 請 參 考 第 五 版 結 核 病 治 療 指 引 的 第 九 章 ) 禽 型 分 枝 桿 菌 感 染,Mycobacterium avium complex infection 全 身 性 的 非 典 型 分 枝 桿 菌 感 染, 特 別 是 禽 型 分 枝 桿 菌 感 染, 是 愛 滋 病 患 在 免 疫 功 能 極 差 時 好 發 的 伺 機 性 感 染, 通 常 患 者 的 CD4 淋 巴 球 數 都 已 低 於 50 cells/μl 除 了 有 類 似 肺 結 核 出 現 肺 部 病 徵, 或 類 似 細 菌 性 肺 炎 的 病 徵 外, 感 染 者 常 併 有 持 續 腹 瀉 不 明 熱 體 重 減 輕 盜 汗 淋 巴 腺 腫 肝 脾 腫 大 等 症 狀 ; 血 液 檢 查 往 往 可 見 白 血 球 數 減 少 (leukopenia) 貧 血 鹼 性 磷 酸 酵 素 (alkaline phosphatase) 上 升 等 肺 部 病 徵 常 常 是 全 身 性 感 染 在 肺 部 的 表 現 因 感 染 禽 型 分 枝 桿 菌 的 愛 滋 病 患 免 疫 力 極 為 低 下, 即 使 在 合 併 47

50 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 使 用 多 種 抗 細 菌 藥 物 及 併 用 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法, 在 排 除 其 他 感 染 後, 臨 床 上 病 症 不 一 定 會 立 即 改 善, 可 能 需 幾 個 禮 拜 的 時 間, 此 和 單 純 結 核 菌 感 染 者 在 使 用 抗 結 核 藥 物 後, 往 往 可 以 在 一 個 禮 拜 內 迅 速 退 燒 的 狀 況 不 同 治 療 禽 型 分 枝 桿 菌 的 藥 物, 可 能 選 擇 包 含 rifabutin 的 藥 物 組 合, 因 此 在 給 予 rifabutin 治 療 前, 務 必 先 確 定 病 患 是 否 同 時 有 活 動 性 結 核 菌 感 染, 以 免 在 單 獨 使 用 rifabutin 的 情 況 下, 使 結 核 菌 對 rifabutin 產 生 抗 藥 性 併 用 rifabutin 和 含 有 ritonavir 的 蛋 白 酶 酶 抑 制 劑 時, 依 然 必 須 如 前 述 留 心 藥 物 劑 量 調 整 另 外, 治 療 禽 型 分 枝 桿 菌 感 染 時, 亦 可 能 發 生 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 詳 細 治 療 及 預 防 藥 物 請 參 見 表 3-1 肺 囊 蟲 肺 炎,Pneumocystis jirovecii pneumonia 肺 囊 蟲 肺 炎 是 愛 滋 病 患 者 最 常 見 的 肺 部 併 發 症, 它 好 發 於 CD4 淋 巴 球 數 低 於 200 cells/μl 的 患 者 臨 床 的 初 期 表 現 往 往 以 乾 咳 和 發 燒 為 主, 而 超 過 九 成 五 以 上 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 初 發 肺 囊 蟲 肺 炎 時, 合 併 發 生 口 腔 食 道 念 珠 菌 感 染 和 脂 漏 性 皮 膚 炎 等 口 腔 和 皮 膚 的 病 徵 典 型 的 胸 部 X 光 片 可 以 看 到 兩 側 間 質 性 肺 炎 的 表 現, 但 是 鮮 少 出 現 肋 膜 積 水 (pleural effusion) 縱 隔 腔 (mediastinum) 或 肺 門 (hilum) 淋 巴 腫 血 液 檢 驗 常 會 出 現 乳 酸 脫 氫 酵 素 (lactate dehydrogenase;ldh) 上 升 和 血 氧 (arterial oxygen) 降 低 的 現 象 這 兩 種 血 液 檢 驗 也 可 用 於 分 別 疾 病 的 嚴 重 程 度 預 測 疾 病 的 預 後 和 追 蹤 治 療 成 效 胸 部 電 腦 斷 層 可 見 多 發 性 毛 玻 璃 (ground-glass) 狀 的 變 化 肺 囊 蟲 肺 炎 治 療 的 首 選 藥 物 是 trimethoprim/sulfamethoxazole(tmp/smx); 針 對 病 情 嚴 重 ( 血 氧 低 於 70 mmhg P A O2-P a O2 差 異 大 於 35~45 mmhg) 的 病 患, 必 須 考 慮 給 予 類 固 醇, 以 減 少 治 療 後 引 起 的 肺 部 發 炎 反 應, 和 增 加 存 活 的 機 會 病 患 若 為 第 一 次 使 用 TMP/SMX, 可 能 會 有 過 敏 產 生, 通 常 在 用 藥 後 10 至 11 天 左 右, 可 高 燒 到 38~39, 全 身 起 紅 疹 ; 此 時 可 把 藥 物 換 成 clindamycin 加 上 primaquine 以 完 成 21 天 的 治 療 不 過 目 前 疾 病 管 制 署 並 不 提 供 primaquine, 僅 能 提 供 dapsone 給 愛 滋 病 毒 感 染 者 使 用, 申 請 方 式 詳 見 附 錄 3-2 在 病 患 對 TMP/SMX 過 敏 而 且 無 其 他 替 代 選 擇 的 情 況 下, 建 議 儘 快 給 與 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法, 若 病 患 能 按 時 持 續 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 使 愛 滋 病 毒 病 毒 量 下 降 和 CD4 淋 巴 球 數 持 續 增 加, 可 考 慮 不 給 予 TMP/SMX 的 次 級 預 防 6 國 內 研 究 顯 示, 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 將 愛 滋 病 毒 數 降 至 測 不 到 的 病 患 和 CD4 淋 巴 球 數 增 加 持 續 大 於 200 cells/µl 的 病 患, 兩 組 病 患 停 止 TM/PSMX 的 次 級 預 防 後 發 生 肺 囊 蟲 肺 炎 的 機 率 相 當 (0.31/100 人 年 vs. 0.45/100 人 年, 兩 者 差 異 未 達 統 計 學 上 的 意 義 ) 7 意 即 當 病 患 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 將 愛 滋 病 毒 量 降 至 偵 測 不 到 時, 即 可 考 慮 停 止 TMP/SMX 的 次 級 預 防 詳 48

51 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 細 藥 物 治 療 及 預 防 請 參 見 表 3-1 隱 球 菌 腦 膜 炎,cryptococcal meningitis 在 治 療 隱 球 菌 腦 膜 炎 時, 須 特 別 留 心 患 者 的 腦 壓 變 化 大 多 數 患 者 的 腦 壓 會 因 隱 球 菌 腦 膜 炎 而 增 高, 甚 至 可 能 因 腦 壓 升 高 而 導 致 失 明 或 猝 死 的 狀 況 發 生 目 前 認 為 類 固 醇 (dexamethasone) mannitol, 及 acetazolamide 對 隱 球 菌 腦 膜 炎 的 腦 壓 下 降 沒 有 幫 助 因 1 此 國 外 治 療 準 則 建 議 在 腦 壓 過 高 的 病 患, 應 接 受 每 天 腰 椎 穿 刺 (lumbar puncture) 引 流 腦 脊 液, 以 減 低 腦 壓 ; 若 病 患 無 法 忍 受 每 日 的 腰 椎 穿 刺, 或 腦 壓 即 使 在 腰 椎 穿 刺 的 腦 脊 液 引 流 下 仍 無 法 改 善, 可 考 慮 腦 室 腹 膜 分 流 術 (VP shunt) 臺 大 醫 院 施 行 腰 椎 穿 刺 的 流 程 如 下 : 在 取 得 病 患 同 意 後, 讓 病 患 做 頭 部 電 腦 斷 層, 先 確 定 腦 部 無 腫 塊 後, 再 給 予 腰 椎 穿 刺 ; 若 病 患 腦 壓 大 於 350 mmh 2 O, 則 每 天 給 予 腰 椎 穿 刺, 每 次 引 流 約 20~30 毫 升 的 脊 髓 液, 直 到 腦 壓 小 於 350 mmh 2 O; 之 後 可 2~3 日 做 一 次 腰 椎 穿 刺, 直 到 連 續 兩 次 腦 壓 小 於 200 mmh 2 O; 爾 後 在 住 院 的 治 療 過 程 中, 可 每 週 追 蹤 一 次 腰 椎 穿 刺, 直 到 出 院 或 腦 壓 持 續 正 常 另 外, 脊 椎 引 流 (lumbar drain) 亦 可 取 代 腰 椎 穿 刺, 但 有 脊 髓 液 外 滲 細 菌 感 染 及 每 隔 10 天 左 右 需 更 換 引 流 管 的 問 題 使 用 amphotericin B 治 療 隱 球 菌 腦 膜 炎 需 注 意 鉀 離 子 低 下 貧 血 腎 功 能 變 化 導 管 相 關 感 染 詳 細 藥 物 治 療 及 預 防 請 參 見 表 3-1 隱 球 菌 腦 膜 炎 抗 黴 菌 藥 物 給 予 可 分 為 三 個 時 期 : 起 始 治 療 (induction therapy) 鞏 固 性 治 療 (consolidation therapy) 及 維 持 性 治 療 (maintenance therapy), 詳 細 藥 物 品 項 劑 量 及 使 用 時 間 長 短 如 表 一 所 示 8 在 併 用 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法, 病 患 的 免 疫 力 得 以 重 建, 已 有 不 少 研 究 顯 示 可 安 全 地 停 止 抗 黴 菌 藥 物 的 維 持 性 治 療 目 前 建 議 停 止 的 時 機 為 病 患 在 高 效 能 抗 病 毒 藥 的 使 用 下,CD4 數 大 於 100 cells/μl, 且 測 不 到 或 愛 滋 病 毒 數 低 持 續 超 過 或 等 於 3 個 月, 且 抗 黴 菌 藥 物 至 少 使 用 1 年 以 上 關 於 非 腦 膜 炎 的 隱 球 菌 感 染, 抗 黴 菌 藥 物 治 療 如 表 二 所 示 8 雖 已 有 不 少 研 究 顯 示 愛 滋 病 毒 感 染 病 患 有 伺 機 性 感 染 時, 儘 早 給 予 抗 愛 滋 病 毒 組 合 2~4 療 法 對 病 患 有 好 處, 但 此 狀 況 並 不 見 得 適 用 於 罹 患 隱 球 菌 腦 膜 炎 的 病 患 根 據 一 研 究 (COAT study) 之 初 步 結 果 顯 示, 儘 早 給 予 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 會 導 致 較 高 的 死 亡 率 9 罹 患 隱 球 菌 腦 膜 炎 的 愛 滋 病 毒 感 染 病 患 在 接 受 7~11 天 amphotericin B 治 療 後, 以 1:1 的 比 例 隨 機 分 為 兩 組, 一 組 在 48 小 時 內 接 受 高 效 能 抗 病 毒 藥 物, 另 一 組 在 4 週 後 才 接 受 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法, 研 究 人 員 發 現 兩 組 在 6 個 月 後 的 存 活 率 有 15% 的 差 異, 較 早 接 受 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 者 存 活 率 較 低 這 些 觀 察 結 果 是 否 適 用 於 資 源 豐 富 的 國 家 或 地 區 的 49

52 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 愛 滋 病 毒 染 染 者, 仍 有 待 進 一 步 的 臨 床 研 究 證 實 青 黴 菌 感 染,Penicillium marneffei infection 造 成 社 區 性 的 侵 犯 性 感 染 的 黴 菌 病 原 有 地 域 性 的 差 異 ; 本 地 好 發 的 黴 菌 感 染 包 括 隱 球 菌 和 青 黴 菌 感 染 這 兩 種 黴 菌 往 往 造 成 末 期 愛 滋 病 患 全 身 性 的 感 染, 其 感 染 部 位 包 括 肺 部 血 液 骨 髓 淋 巴 系 統 皮 膚 等 此 兩 種 感 染 在 臨 床 病 徵 皮 膚 肺 部 X 光 的 表 現 彼 此 類 似, 例 如 兩 者 都 可 在 肺 部 造 成 開 洞 (cavitations) 現 象, 有 時 和 肺 結 核 並 不 容 易 區 分, 不 過 在 末 期 愛 滋 病 患 肺 結 核 的 表 現 較 少 出 現 肺 部 開 洞 根 據 臺 大 醫 院 的 經 驗, 感 染 青 黴 菌 者 較 感 染 隱 球 菌 者 免 疫 力 低 較 多 呼 吸 道 淋 巴 節 腫 肝 脾 腫 大 及 非 鵝 口 瘡 引 起 的 口 腔 症 狀 10 因 青 黴 菌 的 細 胞 壁 含 有 galactomannan, 故 青 黴 菌 感 染 者 亦 可 使 得 原 本 用 於 偵 測 麴 菌 感 染 (aspergillosis) 的 血 清 galactomannan 抗 原 試 劑 (galactomannan antigen) 呈 陽 性 反 應 11 而 血 清 或 腦 脊 液 隱 球 菌 抗 原 (cryptococcal antigen) 對 診 斷 隱 球 菌 感 染, 亦 有 相 當 大 的 幫 助 ; 故 若 臨 床 上 對 區 分 青 黴 菌 和 隱 球 菌 感 染 有 困 難, 例 如 : 病 患 在 胸 部 X 光 有 開 洞 的 現 象, 除 了 綜 合 其 他 臨 床 表 現 進 行 推 測 外, 亦 可 考 慮 同 時 檢 驗 血 清 galactomannan 抗 原 和 血 清 隱 球 菌 抗 原, 以 協 助 鑑 別 診 斷 11 青 黴 菌 之 治 療 及 預 防 請 參 見 表 3-1 巨 細 胞 病 毒 疾 病,cytomegalovirus diseases 發 生 巨 細 胞 病 毒 疾 病 的 患 者, 絕 大 部 分 CD4 淋 巴 球 數 低 於 50 cells/μl; 其 他 危 險 因 子 還 包 括 曾 有 伺 機 性 感 染 及 血 中 愛 滋 病 毒 量 高 (>100,000 copies/ml) 巨 細 胞 病 毒 疾 病 在 愛 滋 病 患 者 較 常 引 起 的 併 發 症, 包 括 : 視 網 膜 炎 (CMV retinitis) 大 腸 炎 (colitis) 上 消 化 道 潰 瘍 腎 上 腺 炎 (adrenalitis) 間 質 性 肺 炎 (interstitial pneumonitis) 等 巨 細 胞 病 毒 視 網 膜 炎 為 最 常 見 之 巨 細 胞 病 毒 疾 病 臨 床 表 現 約 三 分 之 二 的 病 患 以 單 側 發 病 為 表 現 在 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 廣 泛 使 用 之 前, 約 30% 的 末 期 愛 滋 病 毒 感 染 病 患 會 有 巨 細 胞 病 毒 視 網 膜 炎, 在 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 廣 泛 使 用 的 時 代, 發 生 率 已 下 降 了 75%~80% 巨 細 胞 病 毒 大 腸 炎 為 第 二 常 見 之 巨 細 胞 病 毒 疾 病 臨 床 表 現, 約 佔 末 期 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 巨 細 胞 病 毒 疾 病 的 5%~10% 巨 細 胞 病 毒 大 腸 炎 會 有 輕 微 發 燒 體 重 減 輕 食 慾 不 振 倦 怠 腹 部 疼 痛 嚴 重 水 瀉 腸 道 黏 膜 出 血 或 腸 穿 孔 為 少 見 之 嚴 重 併 發 症 巨 細 胞 病 毒 食 道 炎 約 佔 巨 細 胞 病 毒 疾 病 的 <5%~10% 患 者 會 有 發 燒 吞 嚥 疼 痛 噁 心 胸 骨 後 不 適 等 表 現 巨 細 胞 病 毒 引 起 之 間 質 性 肺 炎 較 不 常 見, 雖 然 可 在 肺 部 偵 測 到 巨 細 胞 病 毒 的 感 50

53 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 染, 但 因 通 常 同 時 有 其 他 致 病 菌 存 在, 且 有 時 病 患 甚 至 完 全 沒 有 臨 床 症 狀, 導 致 巨 細 胞 病 毒 在 間 質 性 肺 炎 所 扮 演 的 角 色 較 難 確 定 若 病 患 之 呼 吸 道 症 狀 和 胸 部 X 光 的 間 質 性 肺 炎, 在 接 受 肺 囊 蟲 肺 炎 治 療 後 得 到 初 步 的 改 善, 之 後 又 急 速 惡 化, 需 考 慮 可 能 是 巨 細 胞 病 毒 所 引 起 之 間 質 性 肺 炎 巨 細 胞 病 毒 疾 病 亦 可 侵 犯 神 經 系 統, 引 起 癡 呆 ventriculoencephalitis, 或 ascending polyradiculomyelopathy 巨 細 胞 病 毒 可 用 ganciclovir 或 valganciclovir 治 療, 詳 細 治 療 及 預 防 請 參 見 表 3-1 另 外, 使 用 ganciclovir 必 須 謹 防 骨 髓 功 能 抑 制 的 副 作 用, 特 別 是 患 者 合 併 使 用 zidovudine TMP/SMX 等 容 易 引 發 骨 髓 功 能 抑 制 藥 物 時 長 期 使 用 注 射 用 ganciclovir, 除 了 謹 防 骨 髓 功 能 抑 制 的 副 作 用 外, 還 須 小 心 留 置 中 心 靜 脈 導 管 引 發 的 菌 血 症 或 靜 脈 炎 另 外, 亦 可 考 慮 用 口 服 valganciclovir 治 療, 以 減 少 導 管 相 關 之 感 染 ; 目 前 健 保 局 之 適 應 症, 僅 用 於 治 療 愛 滋 病 患 者 罹 患 巨 細 胞 病 毒 視 網 膜 炎 另 外,foscarnet 及 cidofovir 亦 可 用 於 治 療 巨 細 胞 病 毒 疾 病, 但 非 健 保 用 藥, 僅 在 某 些 醫 院 為 專 案 藥 品 弓 蟲 腦 炎,cerebral toxoplasmosis 或 toxoplasma encephalitis 在 西 方 國 家 的 研 究 中, 弓 蟲 感 染 造 成 的 腦 炎 是 愛 滋 病 患 最 常 見 的 中 樞 神 經 系 統 感 染 併 發 症 當 愛 滋 病 患 者 的 腦 部 電 腦 斷 層 檢 查 出 現 患 部 周 圍 顯 影 增 加 (ring enhancement), 類 似 腦 膿 瘍 的 病 變 時, 需 考 慮 下 列 疾 病 : 腦 膿 瘍 結 核 腦 膜 腦 炎 弓 蟲 腦 炎 原 發 性 中 樞 神 經 淋 巴 瘤 (primary central nervous system lymphoma) 和 漸 進 多 發 性 腦 部 白 質 病 變 (progressive multifocal leukoencephalopathy) 在 沒 有 顱 外 病 徵, 或 組 織 病 理 和 微 生 物 學 檢 查 顯 示 有 腦 膿 瘍 或 結 核 腦 膜 腦 炎 的 可 能 性 時, 可 考 慮 先 投 與 弓 蟲 腦 炎 的 治 療, 包 括 pyrimethamine 加 上 sulfadiazine 及 leucovorin( 請 參 考 表 3-1),2 週 後 再 追 蹤 腦 部 電 腦 斷 層, 如 果 患 者 腦 部 病 灶 改 善 了, 那 麼 就 繼 續 弓 蟲 腦 炎 的 治 療 ; 如 果 沒 有 改 善, 就 得 考 慮 進 行 開 顱 手 術 採 樣 以 確 定 診 斷 Pyrimethamine 常 見 的 副 作 用 是 皮 疹 骨 髓 功 能 抑 制 Pyrimethamine 可 向 疾 病 管 制 署 申 請, 申 請 方 式 詳 見 附 錄 3-3 為 減 輕 骨 髓 功 能 抑 制, 患 者 應 同 時 接 受 每 日 10~25 毫 克 的 leucovorin;sulfadiazine 的 副 作 用, 包 括 : 皮 疹 藥 物 結 晶 造 成 腎 毒 性 骨 髓 功 能 抑 制, 但 國 內 並 無 sulfadiazine; 治 療 之 替 代 療 法 為 pyrimethamine 加 上 clindamycin;clindamycin 的 副 作 用, 包 括 腸 胃 不 適 腹 瀉 皮 疹 如 果 無 法 取 得 pyrimethamine, 亦 可 合 併 clindamycin 和 TMP/SMX 使 用 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 一 般 預 防 性 疫 苗 之 施 打 建 議 51

54 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 疫 苗 根 據 其 是 否 仍 具 有 感 染 及 繁 殖 的 能 力 可 區 分 為 活 毒 疫 苗 (live vaccine) 及 死 毒 疫 苗 (killed or inactivated vaccine) 活 毒 疫 苗 包 括 麻 疹 流 行 性 腮 腺 炎 及 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 (Measles, mumps, and rubella vaccine) 水 痘 疫 苗 (Varicella vaccine) 帶 狀 疱 疹 病 毒 疫 苗 (Zoster vaccine) 黃 熱 病 疫 苗 (Yellow fever vaccine) 卡 介 苗 (BCG vaccine) 死 毒 疫 苗 包 括 破 傷 風 白 喉 及 百 日 咳 疫 苗 (Tetanus, diphtheria, pertussis vaccine, Td/Tdap) 小 兒 麻 痺 疫 苗 (poliovirus vaccine) 肺 炎 疫 苗 (pneumococcal vaccine) 流 行 性 感 冒 病 毒 疫 苗 (Influenza vaccine) A 型 肝 炎 疫 苗 (Hepatitis A vaccine) B 型 肝 炎 疫 苗 (Hepatitis B vaccine) 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 (Meningococcal vaccine) 人 類 乳 頭 狀 瘤 病 毒 疫 苗 (Human papillomavirus vaccine) 1,11 愛 滋 病 毒 感 染 者 因 免 疫 力 低, 一 般 僅 建 議 施 打 死 毒 疫 苗 因 在 愛 滋 病 毒 感 染 後 期 病 患 對 疫 苗 施 打 反 應 不 佳, 故 國 外 建 議 若 有 需 要 施 打, 最 好 在 H 愛 滋 病 毒 感 染 早 期 盡 快 施 打 疫 苗, 以 確 保 病 患 能 因 疫 苗 的 施 打 產 生 足 夠 的 免 疫 反 應, 以 達 到 保 護 效 果 11 至 於 活 毒 疫 苗, 一 般 不 建 議 施 打, 尤 其 在 CD4 <200 cells/μl 的 病 患 為 絶 對 禁 忌 (contraindication) 但 在 CD4 >200 cells/μl 的 病 患, 若 有 需 要, 可 考 慮 施 打 流 行 性 腮 腺 炎 及 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 或 水 痘 疫 苗 11 目 前 美 國 建 議 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 需 施 打 之 一 般 預 防 性 疫 苗, 請 參 照 表 根 據 國 內 研 究,23 價 肺 炎 疫 苗 的 施 打, 可 有 效 降 低 在 接 受 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 之 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 之 肺 炎 鏈 球 菌 肺 炎, 且 並 無 觀 察 到 國 外 所 見 因 疫 苗 施 打 導 致 社 區 肺 炎 感 染 增 加, 愛 滋 病 毒 量 增 加 或 CD4 數 下 降 12 此 外,7 價 肺 炎 疫 苗 的 施 打, 對 愛 滋 病 毒 量 或 CD4 數 亦 無 明 顯 之 影 響 在 23 價 肺 炎 疫 苗 施 打 五 年 後 追 蹤 發 現, 若 疫 苗 施 打 時 13 CD4 <100 cells/μl 或 無 法 達 到 愛 滋 病 毒 抑 制, 其 疫 苗 施 打 五 年 後, 抗 體 反 應 明 顯 下 降 國 內 自 西 元 1984 年 起 開 始 推 行 新 生 兒 全 面 施 打 B 型 肝 炎 疫 苗, 此 政 策 已 有 效 減 少 國 內 在 西 元 1984 年 後 出 生 者 之 B 型 肝 炎 帶 原 者 比 例, 相 同 地, 新 生 兒 全 面 施 打 B 型 肝 炎 疫 苗 的 保 護 效 果, 亦 可 見 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 (B 型 肝 炎 帶 原 者 比 例 :23.3% [ 西 元 1984 年 前 出 生 ] vs. 3.3% [ 西 元 1984 年 後 出 生 ],p<0.05) 14 國 外 建 議 男 同 志, 靜 脈 藥 癮 者, 慢 性 肝 炎 者 需 施 打 A 型 肝 炎 疫 苗 11 國 內 感 染 愛 滋 病 毒 男 同 志 之 A 型 肝 炎 感 染 血 清 盛 行 率 從 年 紀 26~30 歲 的 0% 增 加 到 46~50 歲 的 89.4%, 而 感 染 愛 滋 病 毒 靜 脈 藥 癮 者 之 A 型 肝 炎 感 染 血 清 盛 行 率 則 從 年 紀 21~25 歲 的 2.9% 增 加 到 36~40 歲 的 89.4% 此 外, 將 近 98% 感 染 愛 滋 病 毒 靜 脈 藥 癮 者 亦 同 時 感 染 A 型 肝 炎 病 毒 15 故 在 這 段 年 齡 層 中 還 未 感 染 A 型 肝 炎 者, 有 必 要 建 議 其 接 受 A 型 肝 炎 疫 苗 施 打, 以 避 免 急 性 A 型 肝 炎 發 生 根 據 在 台 大 醫 院 進 行 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 施 打 A 型 肝 炎 疫 苗 的 研 究 報 告 顯 示, 在 接 種 疫 苗 48 週 後, 接 受 三 劑 A 型 肝 炎 疫 苗 的 施 打 者, 雖 然 抗 體 效 價 比 較 高, 52

55 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 但 是 抗 體 陽 性 反 應 率 (77.8%) 並 沒 有 明 顯 優 於 接 受 傳 統 二 劑 疫 苗 施 打 者 (75.7%) 但 是, 如 果 接 種 疫 苗 時, 血 漿 中 愛 滋 病 毒 已 經 檢 測 不 到, 而 且 CD4 淋 巴 球 數 高 於 350 cells/μl 時, 三 劑 的 A 型 肝 炎 疫 苗 可 以 大 幅 改 善 抗 體 陽 性 率 到 92% 16 53

56 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control 2009 Apr 10;58(RR-4):1-207; quiz CE Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PloS one 2009;4(5):e Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. The New England journal of medicine 2011 Oct 20;365(16): Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. The New England journal of medicine 2011 Oct 20;365(16): the Department of Health and Human Services (HHS) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (a Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents(Last updated:3/27/2012; last reviewed:3/27/2012) D'Egidio GE, Kravcik S, Cooper CL, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis is not required with a CD4+ T-cell count < 200 cells/microl when viral replication is suppressed. AIDS 2007 Aug 20;21(13): Cheng CY, Chen MY, Hsieh SM, et al. Risk of pneumocystosis after early discontinuation of prophylaxis among HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. BMC infectious diseases 2010;10: Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2010 Feb 1;50(3): Boulware D. Cryptococcal Optimal ART Timing Trial (COAT). Available at: clinicaltrials.gov/ct2/show/nct ?utm_source=at-a-glance&utm_medium= &utm_campaign=clinicaltrials.gov%2bstudy%2bsummary. Accessed 10.Sun HY, Chen MY, Hsiao CF, et al. Endemic fungal infections caused by Cryptococcus neoformans and Penicillium marneffei in patients infected with human immunodeficiency virus and treated with highly active anti-retroviral therapy. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2006 Apr;12(4): Huang YT, Hung CC, Liao CH, et al. Detection of circulating galactomannan in serum samples for diagnosis of Penicillium marneffei infection and cryptococcosis among patients infected with human immunodeficiency virus. Journal of clinical microbiology

57 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 Sep;45(9): 臺 灣 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 結 核 病 診 治 指 引 ( 第 五 版 ). Available at: gov.tw/professional/info.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=6744c19c &tid=e36c98d85972c6aa. 13.Nahid P, Gonzalez LC, Rudoy I, et al. Treatment outcomes of patients with HIV and tuberculosis. American journal of respiratory and critical care medicine 2007 Jun 1;175(11): Hung CC, Hung MN, Hsueh PR, et al. Risk of recurrent nontyphoid Salmonella bacteremia in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy and an increasing trend of fluoroquinolone resistance. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2007 Sep 1;45(5):e Sun HY, Kung HC, Ho YC, et al. Seroprevalence of hepatitis A virus infection in persons with HIV infection in Taiwan: implications for hepatitis A vaccination. Int J Infect Dis 2009;13:e Tseng YT, Chang SY, Liu WC, et al. Comparative effectiveness of 2 doses versus 3 doses of hepatitis A vaccine in HIV-infected men who have sex with men in the era of combination antiretroviral therapy. Hepatology 2013;57:

58 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 3-1 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療簡表 註一 按英文字母順序排列 註二 疾病管制署提供之 rifabutin 僅限於結核病時使用之抗結核病藥物 詳見附錄 3-1 並沒有提供禽型分枝桿菌感染使用 註三 醫療院所若無採購或庫存 dapsone 可依規定向疾病管制署申請 申請方式詳 見附錄 3-2 註四 病患如符合弓形蟲感染之適應症 醫療院所若無採購或庫存 pyrimethamine 可 依規定向疾病管制署申請 申請方式詳見附錄 3-3 其相關附件請逕行至疾病 管制署網站下載使用 註五 灰色處為臺灣未上市之藥品 註六 TMP/SMX trimethoprim/sulfamethoxazole Bacterial pneumonia 細菌性肺炎 開始初級預防 ICD-9-CM 美國疾病管制局建議若患者 CD4 上升至 200 cells/μl 以上 可施打一劑肺 炎球菌疫苗 2012 年美國成人疫苗接種諮詢委員會建議愛滋病毒感染者 應接種 13 價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗 目前在成人並沒有隨機分派的 臨床研究 randomized clinical trial 支持此一建議 另外 建議每年施打一劑流行性感冒疫苗 疾病治療 依一般肺炎治療準則 開始次級預防 若反覆發作細菌性肺炎者可考慮給予抗生素預防性治療 但容易使細菌 產生抗藥性 在非洲馬拉威已經發生過侵犯性肺炎鏈球菌感染的愛滋病 毒感染成人所進行的肺炎鏈球菌疫苗接種的隨機分組研究顯示 接種了 兩劑七價的蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗 相較於接受安慰劑 可以降低 疫苗接種者發生復發侵犯性肺炎鏈球菌的風險達 74% 臺灣地區因醫療可近性高 此種疾病目前不需要次級預防 俟出現症狀 再依症狀治療即可 56

59 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 Candidiasis 口咽喉 食道 陰道粘膜念珠菌感染 開始初級預防 不需初級預防 中止初級預防 無 疾病治療 ICD-9-CM 112 一 口咽喉念珠菌感染 oropharyngeal candidiasis 首選用藥 治療時間 7~14 天 一 fluconazole 口服 100 mg qd 二 itraconazole oral solution 口服 200 mg qd 三 nystatin suspension 4~6 mg qid 或 1~2 flavored pastilles 1 天 4 至 5 次 替代療法 對 fluconazole 有抗藥性之口腔念珠菌感染 一 itraconazole oral solution 口服 200 mg qd 二 amphotericin B deoxycholate 靜脈注射 0.3 mg/kg/day 二 食道念珠菌感染 esophagreal candidiasis 首選用藥 治療時間 14~21 天 一 fluconazole 口服或靜脈注射 100 mg 可增至 400 mg qd 二 itraconazole oral solution 口服 200 mg qd 替代療法 對 fluconazole 有抗藥性之食道念珠菌感染 一 amphotericin B 靜脈注射 0.3~0.7 mg/kg/day 二 caspofungin 靜脈注射 50 mg qd 或 micafungin 150mg qd; 或 anidulafungin 100mg loading and then 50mg qd 三 陰道粘膜念珠菌感染 vulvovaginitis 一 topical azole econazole 3 至 7 天 二 topical nystatin 100,000 units/day 三 itraconazole 口服 200 mg bid 1 天 或 200 mg qd 3 天 四 fluconazole 口服 150 mg 1 次 開始次級預防 通常不建議 除非有經常性或嚴重之反覆發作之口腔 陰道粘膜 食道 念珠菌病感染病史 才考慮給予次級預防 但仍需考量長期使用 azole 可能產生抗藥性之問題 臺灣地區因醫療可近性高 此種疾病目前不需要次級預防 俟出現症狀 再依症狀治療即可 中止次級預防 無 57

60 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Cryptococcal meningitis 隱球菌腦膜炎 開始初級預防 不建議常規性的預防治療 疾病治療 起始治療 ICD-9-CM amphotericin B 0.7 mg/kg/day [± flucytocine 25 mg/kg PO qid] 治療 14 天 之 後以口服 fluconazole 400 mg qd 或 itraconazole 200 mg bid PO 8 週或維持至 CSF 的培養呈陰性 替代療法可用 fluconazole 400~800 mg IV 或 PO qd ± flucytocine 25 mg/ kg PO qid 治療 6~10 週 開始次級預防 Fluconazole 200 mg PO qd 或 itraconazole 200 mg qd 僅用於對 fluconazole 無 法忍受或 fluconazole 治療失敗者 Fluconazole 比 itraconazole 更具有預 防隱球菌復發的效果 中止次級預防 病患接受了抗愛滋病毒組合治療後 CD4 上升至 100 cells/μl 以上 且測不 到或愛滋病毒數低持續超過或等於 3 個月 可考慮中斷慢性支持性療程 隱球菌腦膜炎所建議之抗黴菌藥物 [8] 治療處方 治療 首選起始治療 induction therapy AmBd 0.7~1.0 mg/kg/day 加上 flucytosine 100 mg/kg/ day a Liposomal AmB 3~4 mg/kg/day) or ABLC 5 mg/kg/day, 適用於腎功能正常者 加上 flucytosine 100 mg/kg/day kg/day or ABLC 5 mg/kg/day 適用於無法忍受 flucy其他起始治療 b AmBd 加 fluconazole Fluconazole 加 fluconazole Fluconazole 58 2 個禮拜 a AmBd 0.7~1.0 mg/kg/day or liposomal AmB 3~4 mg/ tosine 的病患 2 個禮拜 4 到 6 個禮拜

61 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 Itraconazole 鞏 固 性 治 療 (consolidation therapy) Fluconazole(400 mg/day) 8 個 禮 拜 維 持 性 治 療 (maintenance therapy) Fluconazole(200 mg/day) 大 於 1 年 c 其 他 維 持 性 治 療 (maintenance therapy) Itraconazole(400 mg/day) 大 於 1 年 c AmBd(1 mg/kg/week) 大 於 1 年 縮 寫 : ABLC, amphotericin B lipid complex; AmB, amphotericin B; AmBd, amphotericin B deoxycholate; HAART, 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 (highly active antiretroviral therapy). 註 解 : a b 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 開 始 使 用 的 時 機 最 好 在 抗 黴 菌 藥 物 開 始 使 用 2~10 周 後 再 開 始 給 予 僅 在 首 選 起 始 治 療 藥 物 無 法 使 用 或 無 法 取 得 時 才 使 用 c 目 前 建 議 停 止 的 時 機 為 病 患 在 高 效 能 抗 病 毒 藥 的 使 用 下,CD4 數 大 於 100 cells/µl, 且 測 不 到 或 HIV 病 毒 數 低 持 續 超 過 或 等 於 3 個 月, 且 抗 黴 菌 藥 物 至 少 使 用 1 年 以 上 c 非 腦 膜 炎 隱 球 菌 感 染 所 建 議 之 抗 黴 菌 藥 物 [8] 臨 床 狀 況 抗 黴 菌 藥 物 使 用 時 間 輕 微 至 中 等 程 度 的 肺 部 隱 球 菌 感 染 Fluconazole(400 mg/day) 6~12 個 月 嚴 重 的 肺 部 隱 球 菌 感 染 如 同 隱 球 菌 腦 膜 炎 治 療 12 個 月 非 腦 膜 炎 非 肺 炎 的 隱 球 菌 感 染 隱 球 菌 菌 血 症 如 同 隱 球 菌 腦 膜 炎 治 療 12 個 月 確 定 無 腦 膜 炎, 無 隱 球 菌 菌 血 症, 只 有 身 體 一 處 受 到 感 染 Fluconazole(400 mg/day) 6~12 個 月 59

62 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Cryptosporidiosis( 隱 孢 子 蟲 感 染 ) ICD-9-CM:007.4 開 始 初 級 預 防 目 前 並 未 有 效 可 預 防 cryptosporidiosis 之 藥 物 預 防 措 施 一 確 實 以 肥 皂 及 清 水 洗 手, 尤 其 是 處 理 食 物 或 進 食 前, 及 接 觸 人 或 動 物 之 排 泄 物 後, 因 此 寄 生 蟲 可 存 在 於 感 染 者 的 糞 便 中, 藉 由 污 染 環 境 器 具 物 品 拉 肚 子 嬰 兒 之 尿 布 ) 食 物 水 ( 飲 用 水 游 泳 池 之 水 等 ) 傳 播 1. 避 免 生 飲 未 煮 沸 過 的 水 ( 包 括 游 泳 池 之 水 河 水 湖 水 井 水 等 ), 或 食 用 未 煮 沸 水 製 成 之 冰 塊 中 止 初 級 預 防 無 疾 病 治 療 症 狀 治 療 止 瀉 劑 如 loperamide bismuth 等 改 善 腹 瀉 補 充 水 分 電 解 質 營 養 亦 非 常 重 要 首 選 用 藥 持 續 接 受 抗 愛 滋 病 毒 組 合 療 法 至 CD4 上 升 至 100 cells/μl 以 上 是 最 好 的 治 療 方 式 替 代 療 法 nitazoxanide 500 mg bid 口 服 ( 不 過, 國 內 並 沒 有 這 個 藥 物 ) 開 始 次 級 預 防 無 證 實 有 效 之 次 級 預 防 藥 物 中 止 次 級 預 防 無 60

63 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 Cytomegalovirus CMV disease 巨細胞病毒疾病 開始初級預防 不建議給予抗 CMV 藥物作初級預防 疾病治療 一 CMV retinitis 周邊視網膜炎 ICD-9-CM 一 valganciclovir 900 mg bid 14~21 天 再以 900 mg PO qd 持續治療 二 ganciclovir 5 mg/kg IV q12h 14~21 天 之後以 5 mg/kg IV qd 三 ganciclovir 5 mg/kg IV q12h 14~21 天 之後以 valganciclovir 900 mg PO qd 四 foscarnet 60 mg/kg IV q8h 或 90 mg/kg q12h 14~21 天 之後以 90~120 mg/kg IV qd 五 cidofovir 單次劑量為 5 mg/kg IV 每週注射兩次 持續 2 週後 再每 2 週注射一次 需加上口服 probenecid 六 眼內注射藥物 ganciclovir 二 CMV 食道炎 腸炎 肺炎 腦炎 ganciclovir 及 foscarnet IV 持續 21~28 天或治療至症狀消失 對於食道 炎 腸炎 並不需要長期維持治療 腦炎則需持續維持治療 開始次級預防 現有的抗愛滋病毒組合療法並無法治癒巨細胞病毒疾病 包括 ganciclovir foscarnet cidofovir 除非病患接受抗愛滋病毒組合療法 後免疫重建 否則 初步治療之後應維持終生次級預防治療 預防藥物以 valganciclovir 劑量 900 mg PO qd 或 foscarnet 90~120 mg/kg IV qd 另外可用 cidofovir IV 5 mg/kg 每 2 週一次 加上口服 probenecid 在 IV cidofovir 3 小時前給 2 g IV cidofovir 後 2 小時及 8 小時各 給 1 g 共 4 g 另外 也可以給 ganciclovir 1,000 mg tid 口服或 5~6 mg/kg qd IV 中止次級預防 對抗愛滋病毒組合療法反應良好且病患之 CD4 上升至 100 cells/μl 以上 持續 6 個月以上 可停止巨細胞病毒疾病的次級預防藥物 患者中斷慢性次級預防藥物後 病患仍應繼續常規性眼科檢查 以利 早期偵測巨細胞病毒視網膜炎復發 當患者 CD4 降至 100 cells//μl 以下時應再次給予次級預防治療 61

64 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Herpes simplex virus HSV disease 單純疱疹病毒感染 ICD-9-CM 054 開始初級預防 不建議以抗疱疹病毒藥物 如 acyclovir 作為接觸單純疱疹病毒感染 後之潛伏感染或未發病之初級預防 疾病治療 輕度之單純疱疹病毒感染 口腔或生殖器感染 以 famciclovir 500 mg PO bid 或 acyclovir 口服 400 mg tid 或口服 valacylclovir 1 g bid 治療 7~14 天 嚴重之單純疱疹病毒感染或前期治療效果不好者 以 acyclovir 提高至 口服 800 mg 每日服用五次或靜脈注射 acyclovir 5 mg/kg q8h 至病灶 消失 嚴重之臟器感染者 如肺炎 腦炎 或眼神經炎 以 acyclovir IV 10 /mg/kg q8h 或靜脈注射 foscarnet 40 mg/kg/q8h 治療 14~21 天 若是臨床上懷疑 acyclovir 抗藥性之單純疱疹病毒感染可用靜脈注射 foscarnet 120~200 mg/kg/day 分三次 或每週 cidofovir 5 mg/kg IV 治 療 對於 acyclovir 具有抗藥性之單純疱疹病毒 通常對 valacyclovir 及 ganciclovir 亦有抗藥性 開始次級預防 由於單純疱疹病毒感染能有效的以抗疱疹病毒藥物 acyclovir 治療 因此不建議對於單純疱疹病毒感染治療後以 acyclovir 作長期的次級預 防 Isosporidiasis 等孢子蟲症 開始初級預防 不建議 中止初級預防 無 疾病治療 首選用藥 ICD-9-CM 或 一 TMP/SMX 口服或靜脈注射 160/800 mg qid 共使用 10 天 二 TMP/SMX 口服或靜脈注射 320/1,600 mg bid 共使用 10~14 天 替代療法 一 pyrimethamine 口服 50~75 mg qd 和 leucovorin 口服 5~10 mg qd 二 ciprofloxacin 口服 500 mg bid 三 其他 fluoroquinolones 62

65 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 Isosporidiasis 等孢子蟲症 開始次級預防 ICD-9-CM 或 當患者有 isosporidiosis 病史時 且 CD4 低於 200 cells/μl 應予以次級 預防藥物 首選用藥 TMP/SMX 口服 320/1600 mg/day 或 1 個禮拜兩次 替代療法 pyrimethamine 口服 25 mg qd 和 leucovorin 中止次級預防 目前並無任何臨床試驗或觀察性研究探討次級預防之中止 但國外治 療準則 [2] 建議當病患接受抗愛滋病毒組合療法至 CD4 上升至 200 cells/ μl 以上 持續超過 3~6 個月以上 可考慮停止次級預防藥物 Mycobacterium avium complex MAC infection 禽型分枝桿菌感染 ICD-9-CM 開始初級預防 CD4 低於 50 cells/μl 時 應給予 clarithromycin 500 mg 每天兩次或 azi中止初級預防 thromycin 1,200 mg 1 週一次預防禽型分枝桿菌感染後造成病變 接受抗愛滋病毒組合療法後 CD4 上升至 100 cells/μl 以上 持續 3 個月 以上者 可停止使用初級預防 若 CD4 再次下降至低於 50~100 cells/μl 時 須重新開始禽型分枝桿菌 感染之初級預防 疾病治療 合併使用 clarithromycin 500 mg bid + ethambutol 15 mg/kg/day ± rifabutin 300 mg/day CD4 低於 50 cells/μl 之病人 為首選治療 持續治療 至 CD4 上升至 100 cells/μl 以上 對於合併蛋白酶抑制劑者 須調整 rifabutin 之劑量 詳細劑量請參考結核病用藥 另外 亦可以 azithromycin 600 mg/day 取代 clarithromycin 其他可使用的藥物包括靜脈注 射 amikacin 10~15 mg/kg/day 口服 levofloxacin 500 mg qd 或 ciprofloxacin 500~700 mg bid 治療 禽型分枝桿菌感染的治療需至少 12 個月 給 予 rifabutin 治療禽型分枝桿菌感染前 需先確定病患是否同時有活動 性結核菌感染 以免在單獨使用 rifabutin 的情況下 使結核菌對 rifabutin 產生抗藥性 註二 63

66 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Mycobacterium avium complex MAC infection 禽型分枝桿菌感染 ICD-9-CM 開始次級預防 在愛滋病毒感染者罹患全身性禽型分枝桿菌感染後必須持續治療 以 macrolides azithromycin 或 clarithromycin 合併 ethambutol 及 rifabutin 治療 見上列治療之處方 中止次級預防 在禽型分枝桿菌感染治療 12 個月後 且病患沒有症狀 且 CD4 維持在 100 cells/μl 以上達 6 個月時 可考慮中止次級預防 若病患之 CD4 再次下降至 100 cells/μl 以下時需要再給予次級預防 Microsporidiosis 微孢子蟲症 ICD-9-CM 開始初級預防 目前並未有效可預防 microsporidia 之藥物 中止初級預防 無 疾病治療 首選用藥 一 給予抗愛滋病毒組合療法使病患 CD4 上升至 100 cells/μl 以上 二 Microsporidia 除 Enterocytozoon bieneusi 外 引起之全身性 眼 睛除外 及腸胃道感染 可用口服 albendazole 400 mg bid 治療 至 CD4 上升至 200 cells/μl 以上 三 眼內感染可用 fumidil B 3 mg/ml 用 saline 稀釋 最後 fumagillin 濃度為 70 mg/ml 做為眼藥水 另外 口服 albendazole 400 mg bid 治療全身性感染 四 因 Enterocytozoon bieneusi 所引起之腸胃炎 建議使用口服 fumagillin 60 mg qd 症狀治療 補充營養 水分 避免脫水 替代療法 全身性感染若是因 Trachipleistophora 或 Brachiola 引起可用口服 itraconazole 400 mg qd 和 albendazole 治療 開始次級預防 當患者有 microsporidiosis 病史時 應予以次級預防藥物 首選用藥 Albendazole 口服 400 mg qd 64

67 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 中止次級預防 目前並無任何臨床試驗或觀察性研究探討次級預防之中止 但國外治 療準則 [2] 建議當病患之 microsporidiosis 相關臨床症狀消失 且接受抗 愛滋病毒組合療法至 CD4 上升至 200 cells/μl 以上 持續超過 6 個月以 上 可考慮終止次級預防 開始初級預防 ICD-9-CM 目前臺灣並不建議初級預防 中止初級預防 無 疾病治療 首選用藥 Penicilliosis 青黴菌感染 Amphotericin B 0.7 mg/kg/day 靜脈注射治療 2 週後 以口服 itraconazole 400 mg qd 治療 10 週 開始次級預防 當患者有青黴菌感染病史時 應予以次級預防藥物 首選用藥 itraconazole 口服 200 mg qd 中止次級預防 根據臺大醫院及泰國的治療經驗 接受抗愛滋病毒組合療法至 CD4 維 持在 100 cells/μl 以上 持續超過 3 個月以上 可考慮中止次級預防 [3] Pneumocystis pneumonia, PCP 肺囊蟲肺炎 開始初級預防 ICD-9-CM CD4 低於 200 cells/μl 或曾有口腔 咽喉之念珠菌感染 應考慮開始藥 物預防 首選用藥 TMP/SMX 口服 160/800 mg/day 或 80/400 mg/day 替代療法 一 dapsone 註三 100 mg qd 二 dapsone 50 mg qd 加 pyrimethamine 50 mg qwk 加 leucovorin 25 mg qwk 中止初級預防 接受抗愛滋病毒組合療法且 CD4 上升至 200 cells/μl 以上 持續 3 個月 以上時 可停止初級預防療法 當 CD4 降至 200 cells/μl 時 應重新給予初級預防性 65

68 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Pneumocystis pneumonia, PCP 肺囊蟲肺炎 疾病治療 ICD-9-CM 首選用藥 TMP 15~20 mg/kg/day + SMX 75~100 mg/kg/day 均分為每日三至四次口 服或注射 21 天 重症 PCP 病患有缺氧情形 未使用氧氣時 PaO2 70 mmhg 或 A-a gradient 35 mmhg 時 考慮加上口服類固醇 prednisolone 40 mg bid 5 天 再 40 mg qd 5 天 再 20 mg qd 10 天 亦可以給予相當於 75% 之 prednisone 劑量之靜脈注射 methylprednisolone 替代療法 clindamycin 600~900 mg 靜 脈 注 射 q6-8h 或 300~450 mg 口 服 q6-8h +primaquine 15~30 mg base qd 口服 21 天 開始次級預防 當患者有肺囊蟲肺炎病史時 應予以次級預防藥物 首選用藥 TMP/SMX 口服 160/800 mg/day double-strength 或 80/400 mg/day single-strength 替代療法 一 dapsone 100 mg qd 或 50 mg bid 二 dapsone 50 mg qd 加 pyrimethamine 50 mg qwk 加 leucovorin 25 mg qwk 中止次級預防 接受抗愛滋病毒組合療法且 CD4 上升至 200 cells/μl 以上 持續 3 個月 以上時 可中斷次級預防 目前亦有研究顯示 只要病患規則使用抗 愛滋病毒組合療法 將病毒量控制在 50 copies/ml 以下 即使 CD4 不 一定恢復至 200 cells/μl 以上 病患在中止次級預防後 並無復發案例 [2] 此可做為處理無法忍受 TMP-SMX 患者之參考 當患者 CD4 降至 200 cells/μl 以下 應重新給予次級預防 66

69 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 Toxoplasma gondii encephalitis, Toxoplasmosis 弓蟲腦炎 開始初級預防 ICD-9-CM 130 Toxoplasma 血清抗體陽性 IgG 且 CD4 低於 100 cells/μl 時 應考慮開 始初級預防 首選用藥 TMP/SMX 口服 160/800 mg/day 替代療法 一 dapsone 50 mg qd 加上 pyrimethemine 註四 50 mg qwk 及 leucovorin 25 mg qwk 二 dapsone 200 mg 加上 pyrimethemine 註四 75 mg 及 leucovorin 25 mg qwk 中止初級預防 抗愛滋病毒組合療法治療 CD4 上升至 200 cells/μl 以上 維持至少 3 個月 以上 當 CD4 降至 100~200 cells/μl 時 應重新使用藥物預防 疾病治療 首選用藥 一 口服 pyrimethamine 註四 200 mg loading 再用 50 mg 體重 60 kg 至 75 mg 體重 60 kg qd + sulfadiazine 1,000 mg 體重 60 kg 至 1,500 mg 體重 60 kg + leucovorin 10~20 mg qd 可增至 50 mg 治療至少 6 個禮拜 二 Pyrimethamine 註四 leucovorin 劑量如上 和 clindamycin 600 mg 口服或靜脈注射 q6h 治療 若有明顯之腦部水腫可使用類固醇 dexamethasone 4~8 mg 口服或靜脈注射 q6h 治療 替代療法 一 TMP/SMX TMP 5 mg/kg 和 SMX 25 mg/kg 口服或靜脈注射 bid 二 Pyrimethamine 註四 leucovorin 劑量如上 和口服 azithromycin 900~1,200 mg qd 67

70 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Toxoplasma gondii encephalitis, Toxoplasmosis 弓蟲腦炎 開始次級預防 ICD-9-CM 130 當患者有弓蟲腦炎病史時 應予以次級預防藥物 首選用藥 Sulfadiazine 口服 500~1,000 mg 1 天四次 再加上每天 pyrimethamine 註四 口服 25~50 mg 及 leucovorin 10~25 mg 替代療法 Clindamycin 口 服 300~450 mg q6-8h 加 每 天 口 服 pyrimethamine 註 四 25~50 mg 及 leucovorin 10~25 mg 中止次級預防 CD4 持續維持 如 6 個月以上 在 200 cells/μl 以上 且曾接受完整弓蟲 腦炎治療 且無弓蟲腦炎之臨床症狀 可考慮中止藥物預防 次級預防療法在 CD4 低於 200 cells/μl 時 應再度給予 Tuberculosis 結核病 LTBI 的治療 ICD-9-CM 若病患有潛伏性結核菌感染 latent tuberculosis infection; LTBI 在排除活 動性結核病後 應接受 isoniazid INH 預防發生活動性結核病 潛伏性結核菌感染之定義 陽性結核菌素皮膚試驗 即硬節大於等於 5 mm 但首先要排除病患是否為活動性結核菌感染者 不然單用 isoniazid 會 造成對 isoniazid 有抗藥性之結核菌產生 首選用藥 INH 300 mg qd 或 900 mg twice a week 治療 9 個月 同時加上 pyridoxine 以避免周邊神經炎 替代療法 rifampin 600 mg qd 治療 4 個月 rifabutin 註二 劑量依抗愛滋病毒組合療法調整 治療 4 個月 68

71 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 Tuberculosis 結核病 疾病治療 ICD-9-CM 一 對於藥物敏感性肺結核 [1] 一 初期治療 initial phase, 2 個月 qd 1. INH 通常給予 300 mg 但如果體重過輕 可依體重調整劑量 大人為 5 mg/kg 加 2. rifamycin 包括 rifampin [RIF] 10 mg/kg/day 通常 50 kg 以上病人給予 600 mg 50 kg 以下病人給予 450 mg 或 rifabutin 註二 300 mg 加 3. ethambutol 一般體重病人給予 800 mg 加 4. pyrazinamide 45 kg 以下病人給予 1,000 mg 46~75 kg 病人給予 1,500 mg 76 kg 以上病人給予 2,000 mg 並依抗愛滋病毒組合療法調整 二 維持治療 continuation phase 若培養出之結核菌對所有第一線抗結核藥物皆敏感 1. INH 通常給予 300 mg 但如果體重過輕 可依體重調整劑量 大人為 5mg/kg 2. RIF 10 mg/kg/day 通常 50 kg 以上病人給予 600 mg 50 kg 以下病人 給予 450 mg [ 或 rifabutin 註二 300 mg] 依抗愛滋病毒組合療法調整 二 對於抗藥性結核之治療 詳細內容請參照國內 結核病診治指引 第 五版 [12] 一 INH 抗藥 以 RIF 或 rifabutin 註二 + PZA+EMB 治療 6~9 個月 二 rifamycin 抗藥 以 INH+PZA+EMB±fluoroquinolone FQ 如 levoflxacin 500 mg/day 治療 2 個月後 再以 INH+EMB+ FQ 治療 10 至 16 個月 三 multidrug resistant MDR -TB 同時對 INH 和 rifamycin 有抗藥 性 EMB+PZA+FQ+TBN+SM 至少 6 個月 /EMB + PZA + FQ + TBN 12~18 個月 可轉至 MDR-TB 指定醫院或申請抗結核二線藥 物 四 extensively drug-resistant XDR -TB 同時對 INH 和 rifamycin, fluoroquinolone, 和至少一種第二線注射型藥物 [amikacin, kanamycin, or capreomycin] 有抗藥性 是個案狀況決定 轉至 MDR-TB 指定 醫院 三 其他注意事項 一 當病患須接受抗愛滋病毒組合療法而尚未開立處方或服用藥物者 [1] 69

72 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Tuberculosis 結核病 ICD-9-CM 疾病治療 1. 若 CD4 大於 350 cells/μl 可以暫緩給予抗愛滋病毒藥物 直到 抗結核藥物治療完畢 2. 若 CD4 大於 200 cells/μl 可在抗結核藥物治療的 維持治療期 開始給予抗愛滋病毒組合療法 3. 若 CD4 介於 100~200 cells/μl 可考慮在抗結核藥物 2 個月的 初期治療期 後 再加上抗愛滋病毒組合療法 以減少免疫重 建發炎症候群發生的機率 4. 若 CD4 低於 50 cells/μl 可考慮在抗結核藥物使用 2 週後 開始 使用抗愛滋病毒組合療法 以減少因感染愛滋病毒導致免疫低 下而產生伺機性感染的機會 及減低相關之死亡率 二 若病患須接受抗愛滋病毒組合療法治療 且已在服用抗愛滋病毒 組合療法者 繼續原本已使用之抗愛滋病毒組合療法 並同時給 予完整之抗結核藥物治療 三 若病患不需接受抗愛滋病毒組合療法 則給予完整之抗結核藥物 治療 四 由於 RIF 會加速抗抗愛滋病毒組合療法中蛋白酶抑制劑之代謝 因此對於合併感染者 須調整抗愛滋病毒用藥種類 如以非核苷 酸反轉錄酶抑制劑取代蛋白酶抑制劑 或以 rifabutin 替代 RIF [6] 抗結核病藥物與抗愛滋病毒藥物組合的使用請參照第一章表 1-8 五 對於愛滋病患結核病治療的時間 目前尚未有定論 美國疾病 管制局 2009 年成人愛滋病毒感染者之伺機性感染之預防及治療 指引建議 若病患可接受標準第一線藥物 INH, RIF, EMB, PZA, streptomycin 治療 1). 肺部結核治療 6 個月 2). 肺部結核若同 時有肺部空洞存在 且痰液培養在有效治療兩個月後仍呈陽性 治療 9 個月 3). 結核性腦膜炎 骨或關節結核可採 9 到 12 個月 的治療 4). 其餘的肺外結核可採 6 到 9 月的治療 [1] 美國的觀察 研究顯示較長的服藥時間 9 個月 復發的機會低於傳統建議 6 個月且間歇性的服藥時間 [13] 開始次級預防 不必要 70

73 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 Salmonellosis 沙門氏桿菌感染 ICD-9-CM 開始初級預防 不需要常規性預防性治療 疾病治療 Ciprofloxacin 500 mg~750 mg PO bid 或 400 mg IV bid 輕微腸胃炎 未併有菌血症者 須治療 7~14 天 而對於 CD4 低於 200 cells/μl 患者 或菌血症者 則需治療 4~6 週 至少 2 週 替代藥物可使用 TMP/SMX PO IV ceftriaxone IV 新一代 FQ 如 levofloxacin gatifloxacin 或 moxifloxacin 亦可 開始次級預防 對沙門氏桿菌菌血症 可使用 ciprofloxacin 500 mg PO bid 或具感受性 之抗生素作持續治療 中止次級預防 臺大醫院治療經驗用 ciprofloxacin 合併抗愛滋病毒組合療法大於 1 個月 者 可考慮中止次級預防 [14] Varicella-zoster virus VZV infection 帶狀疱疹病毒感染 ICD-9-CM 開始初級預防 施打水痘疫苗的有效性未知 疾病治療 嚴重水痘或帶狀疱疹超過 2 個皮節部位以上 全身性感染或三叉神經 第一支感染等等 給予靜脈注射 acycolvir 10 mg/kg q8h 治療 7~10 天 另外對於輕微的 VZV 感染亦可選擇口服 acyclovir 800 mg qid 或 famciclovir 500 mg tid 或 valacyclovir 1 g PO tid 或 foscarnet 60 mg/kg IV q8h 作 替代治療 抗 VZV 藥物最好在水泡出現 72 小時內給予 方能得到較 好之療效 71

74 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 3-2 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 一 般 預 防 性 疫 苗 之 施 打 建 議 表 CD4 <200 cells/µl CD4 200 cells/µl 破 傷 風 白 喉 及 百 日 咳 疫 苗 已 完 成 三 劑 完 整 接 種 者, 每 10 年 補 打 一 劑, (Tetanus, diphtheria, pertussis vaccine) 且 以 使 用 破 傷 風 減 量 白 喉 混 合 疫 苗 非 細 胞 型 百 日 咳 混 合 疫 苗 (Tdap) 補 打 為 佳 [11] 人 類 乳 頭 狀 瘤 病 毒 疫 苗 (Human papillomavirus vaccine, HPV) 三 劑 (26 歲 前 接 可 施 打 ) 水 痘 疫 苗 (Varicella vaccine) 絶 對 禁 忌 二 劑 帶 狀 疱 疹 病 毒 疫 苗 (Zoster vaccine) 絶 對 禁 忌 無 建 議 麻 疹 流 行 性 腮 腺 炎 及 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 (Measles, mumps, rubella vaccine, MMR) 絶 對 禁 忌 一 或 二 劑 流 行 性 感 冒 病 毒 疫 苗 Influenza vaccine 肺 炎 疫 苗 (7 價 肺 炎 疫 苗 23 價 肺 炎 疫 苗 ) Pneumococcal(polysaccharide) vaccine 每 年 一 劑 一 劑 ( 待 CD4 >200 cells/µl 再 補 打 一 劑 ) 一 劑 Hepatitis A vaccine 二 劑 ( 三 劑 效 果 較 佳 ) Hepatitis B vaccine 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 (Meningococcal vaccine) 三 劑 一 劑 ( 或 更 多 劑 ) 72

75 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 醫 院 檢 附 疾 管 署 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 及 依 申 請 單 檢 附 所 需 文 件 A B 附 錄 3-1 申 請 疾 病 管 制 署 免 費 抗 結 核 藥 物 流 程 需 補 件 醫 院 所 在 地 之 各 區 管 制 中 心 管 制 中 心 受 理 案 件 後 於 當 日 下 班 前 將 案 件 送 交 審 核 委 員 同 意 二 線 抗 結 核 藥 物 委 員 審 核 同 意 但 建 議 更 改 處 方 A 管 制 中 心 回 覆 申 請 醫 院 另 傳 真 胸 腔 病 院 管 制 中 心 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 同 意 委 員 審 查 建 議 醫 院 依 審 查 醫 師 建 議 再 次 提 出 申 請 同 意 不 同 意 B 結 案 不 同 意 委 員 審 查 建 議 醫 院 將 診 療 醫 師 回 覆 單 回 傳 管 制 中 心 再 次 審 查 不 同 意 管 制 中 心 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 同 意 委 員 審 查 建 議 管 制 中 心 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 同 意 但 建 議 更 改 處 方 不 同 意 委 員 審 查 建 議 同 意 委 員 審 查 建 議 管 制 中 心 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 不 同 意 委 員 審 查 建 議 管 制 中 心 提 報 病 歷 審 查 討 論 同 意 結 案 同 意 委 員 審 查 建 議 不 同 意 醫 院 依 審 查 醫 師 建 議 再 次 提 出 申 請 1. 結 案, 無 新 事 證 不 再 重 新 審 查 2. 個 案 所 屬 管 制 中 心 督 導 個 案 管 理 單 位, 請 其 追 蹤 個 案 後 續 治 療 處 方 請 管 制 中 心 於 每 日 早 上 十 點 前 傳 送 申 請 案 件 1. A 申 請 免 費 藥 品 複 審 符 合 申 請 案 件 總 表 ( 傳 真 or E - Mail) 2. B 免 費 抗 結 核 藥 品 申 請 單 ( 傳 真 ) 胸 腔 病 院 處 理 當 日 申 請 案 件, 寄 發 藥 物 二 個 工 作 天 後, 如 未 收 到 藥 品, 請 聯 繫 衛 生 福 利 部 胸 腔 病 院 台 南 縣 仁 德 鄉 中 山 路 864 號 TEL : FAX : E - Mail : pharma [email protected]. tw 73

76 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 衛生福利部疾病管制署抗結核免費用藥申請單 101 年 9 月 申請醫院 申請醫師簽章 醫院聯絡人 聯絡電話 傳真 醫院地址 申請日期 開始使用免費藥日期 加入 DOTS 有 無 個案姓名 出生年月日 身分證 體重 kg 健保 有 無 個案管理單位 藥品名稱 單位 Prothionamide 250mg 錠 PAS Calcium Granules 5g 包 Levofloxacin 500mg/100mg 請圈選 錠 Moxifloxacin 400mg 錠 Cycloserine 250mg 膠囊 Kanamycin 1gm KM 瓶 Streptomycin 1gm SM 瓶 Amikacin 250mg 瓶 Rifabutin 150mg 膠囊 次劑量 用法 天數 總量 申請免費藥理由 多重抗藥性 Isoniazid+Rifampin 非多重抗藥性但有其他抗藥 藥物副作用 / 1 皮膚過敏 2 肝功能不佳 3 其他 HIV(+) 病人合併 TB 且使用抗蛋白酶抑制劑或非核苷反錄酶抑制劑需使用 Rifabutin 其他 初次申請免費藥 以 30 天為上限 再次申請免費藥 第 次申請 1. 情況已穩定 欲申請藥量共 天 以 60 天為上限 請至少每個月為病人看診一次 2. 經審查醫師建議後再次提出申請 是 否 自主檢核是否依照申請方式檢附所需申請文件 請確實勾選並核對 初次申請 詳附醫院病歷摘要 ( 內容須註明 個案用藥史 驗痰結果 藥物感受性試驗結果 註明檢 查醫院 有無其他病史 生化檢驗 CXR) 再次申請 ( 由同一醫師審核 ) 詳述個案服藥情形 生化檢驗 治療後驗痰結果 每月檢附治療卡 Rifabutin 申請原因若為 1.Rifampin 抗藥 檢附 Rifabutin 有效之藥物感受性試驗結果 2.Rifampin 造成之嚴重副作用 檢附副作用情況及 rechallenge 情形之病 歷 經過 藥物漸進式給藥試驗 (rechallenge) 仍無效才能選用 Rifabutin (rechallenge 流程請參考診治指引 p64-p65) 如為副作用且無抗藥性結核病人需使用 Quinolone 類藥品 必須申請 Levofloxacin 審核建議 同意 依原申請資料給藥 同意申請 但建議修改藥物種類 劑量或治療時間如下 不同意給藥 詳細說明 區管制中心 傳真 聯絡電話 74

77 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 免費藥建議劑量及用法 藥品 每日劑量 ( 最大劑量 ) Prothionamide 250mg mg/kg (1 gm) PAS Calcium Granules 1pack(bid) 或 1pack(tid)(3packs) 劑量 (50 公斤以下 ) 劑量 (50 公斤以上 ) 每月用量 包裝 1#(bid) 1#(tid) 60-90# 1000#/ 瓶 Levofloxacin 500mg mg/Kg (500~1000 mg) 1#(qd) 1.5#(qd) # 100#/ 盒 Moxifloxacin 400mg 400mg 1#(qd) 1#(qd) 30# 5#/ 盒 Streptomycin 1gm(im) mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 Kanamycin 1gm(im) mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 Cycloserine 250mg mg/kg (1 gm) Amikacin 250gm 1#(bid) 或 1#(tid) 1#(bid) 或 1#(tid) 60-90# mg/kg (1 gm) 500#/ 瓶 25 瓶 / 盒 HIV(-) 300 mg Rifabutin 150mg 2#(qd) 2#(qd) 60# 30#/ 盒 HIV(+) 1#(qod)-3#(qd) 視合併使用抗愛滋病毒藥物而定 詳如註二 15#-90# 註一 SM KM 用 5 空針抽 3.4 water 打進 vial 搖勻 抽 3 =0.75gm 抽 2 =0.5gm 註二 Rifabutin 與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議請參考疾管署結核病診治指引第九章表 9-2 註三 本免費藥僅供應 MDR-TB 醫療照護體系及加入都治計畫病患使用 皮疹反應的處理方法 日期 (天 ) 藥物 劑量 - 藥物性肝炎小量漸進式給藥試驗流程 日期 (天 ) 藥物 劑量 肝功能檢測 a INH 50mg/day 1 INH 100mg/day 2 INH 100mg/day 2 INH 200mg/day 3 INH 300mg/day 3~5 INH full dose 4 +RMP 150mg/day 6 +RMP 150mg/day 5 +RMP 300mg/day 7 +RMP 300mg/day 6 +RMP full dose 8~10 +RMP full dose 7 +EMB 200mg/day 11 +PZA 250mg/day 8 +EMB 400mg/day 12 +PZA 500mg/day 9 +EMB full dose 13 +PZA full dose 10 +PZA 250mg/day a:包含 ALT,AST,以及 total bilirubin 11 +PZA 500mg/day 逐一加藥的過程中 可以同時使用足夠劑量的 EMB 12 +PZA full dose 若病人之藥物性肝炎嚴重或合併有黃疸 在成功地重 用上 INH及 RMP之後 不建議嘗試加入 PZA 75

78 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 一 基 本 資 料 個 案 姓 名 : 總 編 號 : 通 報 院 所 : 通 報 日 期 : 診 斷 醫 師 : 病 歷 摘 要 ( 範 本 ) 二 疾 病 史 糖 尿 病 心 臟 病 HIV 陽 性 肝 功 能 異 常 塵 肺 症 其 他 腎 功 能 異 常 三 結 核 病 用 藥 史 ( 一 線 藥 ) 四 二 線 抗 結 核 藥 品 使 用 情 形 ( 一 ) 二 線 抗 結 核 藥 品 使 用 原 因 及 日 期 藥 物 副 作 用 ð 診 斷 日 期 多 重 抗 藥 性 ð 診 斷 日 期 ð 開 始 使 用 二 線 藥 日 期 ð 開 始 使 用 二 線 藥 日 期 ( 二 ) 二 線 抗 結 核 藥 品 使 用 種 類 劑 量 及 次 數 藥 物 日 期 劑 量 次 數 藥 物 日 期 劑 量 次 數 TBN 250mg SM 1 gm PAS 500 mg Ofloxacin 100 mg Amikacin 200 mg KM 1 gm 五 藥 物 敏 感 試 驗 日 期 檢 驗 單 位 藥 物 敏 感 試 驗 INH : S/R EMB : S/R RIF : S/R PZA : S/R SM : S/R 76

79 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 六 痰塗片檢查結果 至少每三個月檢查一次 檢查日期 痰塗片檢查 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 七 痰培養追蹤檢查結果 至少每三個月檢查一次 檢查日期 痰培養檢查 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 陰性 / 陽性 八 生化檢查結果 至少每三個月檢查一次 檢查日期 GOT GPT BUN Creatinine Uric acid 九 CXR 的治療結果 至少每三個月檢查一次 日期 : 十 病程摘要 77

80 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 十 一 歷 次 CXR 檢 查 日 期.. 78

81 第三章 成人愛滋病毒感染者之伺機性感染疾病預防及治療指引 十二 結核病個案治療記錄 姓名 病歷號碼 身分證字號 日期 藥物種類劑量 / 用藥天數 INH 100mg EMB 400mg RMP 150mg PZA 500mg RFT RFN TBN 250mg PAS 5g Levofloxacin 500mg/ Moxifloxacin 400mg KM 1gm/SM 1gm/Amikacin 250mg CS 250mg Rifabutin 150mg 日期 體重 Ｘ光 抹片 培養 ID/ST 日期 V/A AC PC GOT GPT T-bil BUN Cr UA WBC RBC 10 Hb 3 Plat 10 備註 79 出生日期 年 月 日

82 80 身份證 總計 申請醫院 姓名 共名個案 有無 健保 月日 次 PAS 500mg TBN 250mg Levofloxacin 500mg Moxifloxacin 400mg 管理轄 Rifabutin Cycloserine KM SM Amikacin Mycobutin 區管制 250mg 1gm 1gm 250mg 中心 150mg 醫院年月份抗結核二線用藥使用紀錄表 S 診斷 (MDR:1 副作用 :2) 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS

83 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 醫 院 年 月 二 線 抗 結 核 藥 品 月 報 表 ( 單 位 : 錠 / 支 ) 藥 品 上 月 結 存 量 本 月 申 請 量 本 月 消 耗 量 本 月 結 存 量 次 月 需 求 量 Prothionamide (TBN) 250mg P-aminosalicylic acid PAS 500mg Levofloxacin 500mg Moxifloxacin (Avelox) 400mg Cycloserine 250mg Kanamycin 1gm (KM) Streptomycim 1gm (SM) Amikacin 250mg Rifabutin(Mycobutin) 150mg 填 表 人 : 電 話 : 主 管 : 收 件 住 址 : 收 件 人 : 收 件 人 聯 絡 電 話 : 81

84 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 申 請 免 費 抗 結 核 藥 品 簽 收 單 醫 院 名 稱 : 日 期 : 藥 名 申 請 數 量 核 發 數 量 批 號 1.1 Prothionamide 250mg PAS Calcium Granules 5g Levofloxacin 500mg/100mg( 請 圈 選 ) Moxifloxacin 400mg Cycloserine 250mg Kanamycin 1gm Streptomycin 1gm Amikacin 250mg Rifabutin 150mg 主 管 : 藥 物 管 理 人 員 : 備 註 : 收 到 藥 品, 請 將 此 表 簽 收 後, 傳 真 , 俾 利 核 銷 82

85 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 附 錄 3-2 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 領 用 流 程 一 疾 病 管 制 署 ( 以 下 簡 稱 本 署 ) 所 免 費 提 供 之 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 主 要 針 對 市 場 需 求 量 少, 需 辦 理 專 案 進 口 或 尚 未 有 健 保 核 價 之 藥 品, 由 本 署 核 配 本 署 各 區 管 制 中 心 儲 備, 並 由 本 署 各 區 管 制 中 心 受 理 轄 內 愛 滋 病 指 定 醫 事 機 構 ( 以 下 簡 稱 指 定 醫 事 機 構 ) 申 請 寄 送 與 核 銷 事 宜 二 各 區 管 制 中 心 於 受 理 指 定 醫 事 機 構 申 請 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 時, 請 先 透 過 本 署 傳 染 病 個 案 通 報 系 統 查 詢, 確 認 藥 品 使 用 者 為 HIV 通 報 個 案, 始 得 提 供 該 藥 物 三 指 定 醫 事 機 構 之 醫 師 於 診 治 病 患 後, 如 需 領 用 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品, 請 醫 院 人 員 先 行 以 電 話 連 絡 本 署 各 區 管 制 中 心 確 認 領 藥 相 關 事 宜 後, 填 具 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 申 請 表 ( 如 附 件 1) 傳 真 本 署 各 區 管 制 中 心 申 請 領 用, 醫 師 處 方 劑 量 請 參 考 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 手 冊 四 本 署 各 區 管 制 中 心 於 接 獲 指 定 醫 事 機 構 電 話 通 知 及 傳 真 資 料 後, 原 則 以 快 遞 方 式 將 藥 品 寄 交 該 醫 事 機 構 藥 品 一 經 使 用 後, 指 定 醫 事 機 構 需 向 本 署 各 區 管 制 中 心 辦 理 核 銷 作 業, 核 銷 表 格 如 附 件 2 83

86 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附錄 3-2附件 1 預防愛滋病伺機性感染藥品申請表 指定醫事機構名稱 指定醫事機構電話 申領日期 個案姓名 個案身分證號 申領原因 初級預防 CD4 200 cells/μl 或曾有口腔 咽喉之念珠菌感染 次級預防 有肺囊蟲肺炎病史 其他 申領藥物名稱 數量 成份及劑型 X-Dapsone 瓶 成分 Dapsone 100mg 劑型 錠劑 申領人簽章 下列資料由核發管制中心填寫 核發管制中心 核發藥品及數量 核發承辦員 核發日期 疾病管制署各區管制中心單一窗口 項目 單位 疾病管制署台北區管制中心 疾病管制署北區管制中心 疾病管制署中區管制中心 疾病管制署南區管制中心 疾病管制署高屏區管制中心 疾病管制署東區管制中心 地址 聯絡電話 聯絡人 台北市中正區林森南路 6 號 桃園縣大園鄉埔心村航勤北路 22 號 台中市南屯區文心南三路 20 號 台南市南區大同路二段 752 號 高雄市左營區自由二路 180 號 花蓮市新興路 202 號 (02) #5012 (03) #129 (04) #213 (06) #301 (07) #612 (03) #206 林孜懿 張睿欣 彭若瑄 盧羽眉 蕭鈺婷 羅宇君 84

87 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 核 銷 表 附 錄 3-2 附 件 2 指 定 醫 事 機 構 名 稱 指 定 醫 事 機 構 電 話 主 治 醫 師 姓 名 使 用 日 期 個 案 姓 名 個 案 身 分 證 號 個 案 出 生 日 期 使 用 理 由 藥 物 名 稱 成 份 及 劑 型 使 用 數 量 藥 物 批 號 及 效 期 X-Dapsone 成 分 :Dapsone100mg 劑 型 : 錠 劑 錠 Lot: Exp: 醫 事 服 務 機 構 名 稱 : 負 責 醫 師 簽 章 : 核 銷 日 期 : 年 月 日 85

88 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附 錄 3-3 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 專 案 進 口 寄 生 蟲 藥 物 領 用 標 準 流 程 中 華 民 國 九 十 五 年 三 月 九 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 0 九 五 000 三 九 二 二 號 函 訂 頒 中 華 民 國 九 十 七 年 四 月 二 十 五 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 0 九 七 000 六 九 五 二 號 函 修 正 中 華 民 國 一 00 年 二 月 十 八 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 一 000 二 000 六 五 函 修 正 ( 原 名 稱 : 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 罕 見 疾 病 藥 物 用 標 準 流 程 ) 中 華 民 國 一 00 年 七 月 二 十 九 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 一 000 二 000 六 九 五 函 修 正 中 華 民 國 一 00 年 八 月 十 六 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 一 000 二 00 七 六 三 函 修 正 中 華 民 國 一 0 一 年 三 月 二 十 二 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 一 0 一 0 二 00 二 二 一 函 修 正 中 華 民 國 一 0 一 年 十 二 月 十 四 日 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 衛 生 署 疾 管 防 字 第 一 0 一 0 二 0 一 0 七 八 函 修 正 一 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 以 下 簡 稱 本 署 ) 所 提 供 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 包 括 Iodoquinol( 適 應 症 : 痢 疾 阿 米 巴 帶 原 者 ) Paromomycin( 適 應 症 : 隱 孢 子 蟲 感 染 阿 米 巴 性 痢 疾 感 染 ) Ivermectin( 適 應 症 : 糞 小 桿 線 蟲 感 染 血 絲 蟲 感 染 ) Pyrimethamine( 適 應 症 : 弓 形 蟲 感 染 ) Albendazole( 適 應 症 : 鉤 蟲 感 染 之 表 皮 幼 蟲 移 行 症 包 囊 蟲 廣 東 住 血 線 蟲 旋 毛 蟲 ) 及 瘧 疾 治 療 用 藥 (Artesunate Quinine Hydroxychloroquine Artequin Primaquine), 由 本 署 專 案 進 口 後 分 送 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 或 衛 生 局, 受 理 醫 療 機 構 申 請 事 宜 Iodoquinol Paromomycin Ivermectin Pyrimethamine 及 Albendazole 等 藥 物 以 提 供 本 國 人 使 用 為 原 則 另 為 降 低 傳 染 病 傳 播 風 險 之 考 量, 針 對 於 國 內 長 期 居 留 之 外 籍 配 偶 ( 含 大 陸 港 澳 地 區 配 偶 ) 及 受 聘 僱 外 國 人, 亦 予 同 意 提 供 領 用 二 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 於 受 理 醫 療 機 構 申 請 法 定 傳 染 病 阿 米 巴 性 痢 疾 瘧 疾 及 弓 形 蟲 感 染 症 治 療, 原 則 上 請 先 透 過 本 署 傳 染 病 通 報 系 統 查 詢 確 認 陽 性 或 通 報 個 案 始 得 寄 送 該 藥 物, 其 餘 治 療 原 則 請 參 考 本 署 所 訂 傳 染 病 防 治 工 作 手 冊 ( 一 ) 申 請 Iodoquinol 及 Paromomycin 藥 物 時, 請 先 查 詢 確 認 為 阿 米 巴 性 痢 疾 陽 性 個 案 ( 二 ) 申 請 Pyrimethamine 藥 物 時, 請 先 查 詢 確 認 為 弓 形 蟲 感 染 症 通 報 個 案 86

89 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 ( 三 ) 申 請 瘧 疾 治 療 用 藥 時, 請 醫 師 經 臨 床 及 血 片 原 蟲 診 斷 為 疑 似 瘧 疾 個 案, 送 驗 並 通 報 傳 染 病 個 案 通 報 系 統 三 醫 師 診 治 病 人 後, 如 需 向 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 領 用 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 時, 請 醫 療 機 構 先 行 以 電 話 連 絡 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 確 認 領 藥 相 關 事 宜 後, 填 寫 使 用 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 通 知 書 ( 附 件 一 ), 傳 真 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 ( 正 本 資 料 隨 後 補 寄 至 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心, 並 請 加 註 申 請 專 案 進 口 寄 生 蟲 藥 物 ) 如 為 非 本 國 籍 者 阿 米 巴 性 痢 疾 個 案, 其 治 療 藥 物 採 使 用 者 付 費, 於 傳 真 上 述 文 件 時, 另 傳 真 匯 款 收 據, 付 費 方 式 如 附 件 二 四 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 接 獲 電 話 通 知 及 傳 真 資 料 後, 原 則 以 快 捷 郵 件 將 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 品 寄 交 醫 療 機 構, 情 況 緊 急 時, 醫 療 機 構 得 派 人 逕 行 至 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心 領 取 藥 品 並 送 交 相 關 正 本 資 料, 派 人 領 取 藥 物 時, 請 領 藥 人 填 寫 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 領 用 切 結 書 ( 附 件 三 ) 五 醫 師 完 成 病 人 之 治 療 療 程 後, 應 填 寫 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 副 作 用 調 查 表 ( 附 件 四 ) 或 服 用 瘧 疾 藥 品 副 作 用 調 查 表 ( 附 件 六 ), 請 先 傳 真 至 本 署 所 屬 分 區 管 制 中 心, 並 寄 送 正 本 結 案 若 發 現 病 人 有 任 何 藥 物 不 良 反 應, 請 向 全 國 藥 物 不 良 反 應 通 報 中 心 通 報 : 全 國 藥 物 不 良 反 應 通 報 系 統 網 站 : doh.gov.tw; 地 址 : 臺 北 市 中 正 區 羅 斯 福 路 一 段 32 號 2 樓 ; 電 話 :(02) ; 傳 真 :(02) 六 瘧 疾 治 療 用 藥 (Artesunate Quinine Hydroxychloroquine Primaquine Artequin ), 經 醫 師 臨 床 及 血 片 原 蟲 診 斷 為 疑 似 瘧 疾 個 案, 通 報 傳 染 病 個 案 通 報 系 統 並 將 檢 體 送 本 署 檢 驗, 填 寫 領 用 瘧 疾 藥 品 同 意 書 ( 附 件 五 ), 並 由 醫 療 院 所 洽 衛 生 局 或 本 署 分 區 管 制 中 心 申 請 藥 物 七 瘧 疾 預 防 用 藥 (Malarone Hydroxychloroquine), 由 個 案 於 本 署 委 辦 醫 院 之 旅 遊 醫 學 門 診 ( 行 政 院 衛 生 福 利 部 基 隆 醫 院 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 財 團 法 人 馬 偕 紀 念 醫 院 台 北 院 區 三 軍 總 醫 院 附 設 民 眾 診 療 服 務 處 壢 新 醫 院 桃 園 機 場 醫 療 中 心 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 新 竹 分 院 童 綜 合 醫 院 梧 棲 院 區 行 政 院 衛 生 福 利 部 台 中 醫 院 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 行 政 院 衛 生 福 利 部 花 蓮 醫 院 高 雄 市 立 聯 合 醫 院 及 高 雄 市 立 小 港 醫 院 ) 就 診 諮 詢, 填 寫 領 用 瘧 疾 藥 品 同 意 書 ( 附 件 五 ), 並 持 醫 師 處 方 領 藥 備 註 : 1. 疾 病 管 制 署 儲 備 專 案 進 口 寄 生 蟲 藥 物 品 項 : (1)Albendazole(Zentel)(400mg/tab) (2)Iodoquinol(Yodoxin)(650mg/tab) 87

90 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS (3)Ivermectin(Stromectol)(3mg/tab) (4)Pyrimethamine(Daraprim)(25mg/tab) (5)Paromomycin(Humatin)(250mg/cap) (6)Artesunate(60mg/vial) (7)Quinine(100mg/tab 60mg/vial) (8)Hydroxychloroquine (plaquenil)(200mg/tab) 目 前 有 國 內 藥 品 許 可 證 字 號 (9)Primaquine(7.5mg/tab)(15mg/tab) (10)Artequin(artesunate 600mg+mefloquine 1500mg)(3 tab +6 tab) (11)Malarone(atovaquone 250mg / proguanil hydrochlorid 100mg)(tab) 上 述 寄 生 蟲 治 療 藥 物, 同 案 如 需 申 請 第 二 次 用 藥, 請 檢 附 檢 驗 報 告 上 述 藥 品 因 採 購 困 難 度 高, 若 有 採 購 品 項 異 動 將 隨 時 於 本 署 全 球 資 訊 網 / 訊 息 公 告 / 政 府 資 訊 公 開 / 作 業 指 引 中 更 新 2. 疾 病 管 制 署 相 關 單 位 連 絡 電 話 及 傳 真 : 疾 病 管 制 署 所 屬 各 區 管 制 中 心 單 位 名 稱 臺 北 區 管 制 中 心 北 區 管 制 中 心 中 區 管 制 中 心 南 區 管 制 中 心 非 上 班 時 間 連 絡 人 連 絡 電 話 傳 真 地 址 聯 絡 電 話 洪 美 蘭 # 台 北 市 林 森 南 路 6 號 2 樓 桃 園 縣 大 園 鄉 航 江 雪 美 # 勤 北 路 22 號 張 素 徽 # 台 中 市 南 屯 區 文 心 南 三 路 20 號 鄧 玉 燕 # 台 南 市 南 區 大 同 路 二 段 752 號 高 屏 區 管 制 中 心 洪 素 珠 # 高 雄 市 左 營 區 自 由 二 路 180 號 東 區 管 制 中 心 黃 筱 蓮 # 花 蓮 市 新 興 路 202 號 88

91 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 疾 病 管 制 署 單 位 名 稱 連 絡 人 連 絡 電 話 傳 真 地 址 急 性 傳 染 病 組 檢 疫 組 蕭 惠 心 劉 英 姿 吳 麗 珠 陳 必 芳 # # # # 台 北 市 中 正 區 林 森 南 路 6 號 3. 使 用 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 通 知 書 格 式 如 附 件 一 4. 非 本 國 籍 者 阿 米 巴 性 痢 疾 治 療 藥 物 領 用 與 付 費 方 式 如 附 件 二 5. 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 領 用 切 結 書 格 式 如 附 件 三 6. 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 副 作 用 調 查 表 格 式 如 附 件 四 7. 領 用 瘧 疾 藥 品 同 意 書 格 式 如 附 件 五 8. 服 用 瘧 疾 藥 品 副 作 用 調 查 表 格 式 如 附 件 六 9. 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 專 案 進 口 寄 生 蟲 治 療 藥 物 領 用 流 程, 附 件 七 10. 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 瘧 疾 治 療 或 預 防 用 藥 領 用 流 程, 附 件 八 89

92 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 90

93 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 吳 尚 儒 徐 志 宏 前 言 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 (HIV) 及 特 定 惡 性 腫 瘤 之 間 的 連 結 已 廣 為 人 知 事 實 上 在 80 年 代 即 是 在 一 群 年 輕 同 性 戀 白 人 中 發 生 群 聚 性 的 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi's sarcoma, KS) 併 有 嚴 重 的 免 疫 不 全 及 伺 機 性 感 染, 引 起 了 醫 療 人 員 注 意, 方 才 進 一 步 發 現 了 HIV 以 及 愛 滋 病 (AIDS) 1 卡 波 西 氏 肉 瘤 侵 襲 性 或 高 度 侵 襲 性 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (aggressive and highlyaggressive non-hodgkin's lymphoma) 及 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 (invasive cervical cancer) 等 三 種 惡 性 腫 瘤, 若 是 出 現 在 HIV 感 染 者 身 上, 即 可 定 義 病 患 為 AIDS 2 除 此 之 外,HIV 感 染 病 患 亦 有 較 高 機 會 得 到 其 他 的 惡 性 腫 瘤, 包 括 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Hodgkin's lymphoma,hl), 侵 襲 性 1, 3, 4 肛 門 癌 (invasive anal carcinoma) 肺 癌 肝 癌 及 皮 膚 癌 在 愛 滋 病 患 的 癌 症 治 療 學 上 有 一 些 問 題 須 特 別 重 視 首 先 是 重 建 免 疫 系 統 的 重 要 性, 在 90 年 代 後 期 廣 泛 使 用 雞 尾 酒 抗 病 毒 療 法 之 後, 在 HIV 感 染 病 人 族 群 中, 卡 波 西 氏 肉 瘤 及 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 發 生 率 已 明 顯 下 5, 6 降, 進 一 步 指 出 這 些 癌 症 與 HIV 造 成 的 免 疫 系 統 崩 潰 息 息 相 關 ; 因 此,AIDS 相 關 惡 性 腫 瘤 治 療 時, 除 考 慮 腫 瘤 本 身 的 治 療 之 外, 同 時 併 用 抗 病 毒 治 療 是 不 可 或 缺 的 一 部 分 其 次 是 病 患 的 身 體 狀 況 差 異 性 的 影 響, 如 果 病 患 併 有 其 他 伺 機 性 感 染 時, 應 仔 細 斟 酌 病 患 對 癌 症 治 療 或 化 學 治 療 毒 性 的 耐 受 度, 並 調 整 治 療 的 強 度 第 三 是 標 準 治 療 證 據 力 的 缺 乏 因 為 病 患 人 數 不 多 加 上 病 況 複 雜, 有 關 AIDS 相 關 惡 性 腫 瘤 大 部 分 的 治 療 並 未 經 過 嚴 格 大 規 模 的 臨 床 試 驗 加 以 證 實, 故 並 沒 有 所 謂 的 黃 金 標 準 (gold standard) 因 此, 在 治 療 策 略 的 選 擇 及 施 行, 必 須 隨 病 患 狀 況 因 時 因 地 加 以 調 整 以 下 將 簡 介 愛 滋 病 患 發 生 惡 性 腫 瘤 的 治 療 原 則 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi's sarcoma,ks) 91

94 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS KS 是 HIV 感 染 者 最 容 易 發 生 的 惡 性 腫 瘤 之 一 7 KS 的 形 成 除 了 跟 HIV 有 關 外, 也 跟 第 八 型 人 類 疹 病 毒 (Human herpes virus-8,hhv-8, 又 稱 KS-associated herpesvirus,kshv) 有 關 8 出 現 KS 時 病 患 的 CD4 淋 巴 球 數 常 少 於 200 cells/μl KS 常 見 的 表 現 包 括 有 皮 膚 或 口 腔 黏 膜 上 的 紫 紅 色 斑 塊 或 隆 起 結 節 及 淋 巴 結 腫 大 肺 部 及 腸 胃 道 也 常 受 KS 的 侵 犯 肺 部 的 侵 犯 常 以 喘 為 表 現, 胸 部 X 光 的 異 常 可 能 包 括 異 常 浸 潤, 廣 泛 性 小 結 節 及 肋 膜 積 水 等 ; 腸 胃 道 的 侵 犯 表 現 常 見 的 有 因 黏 膜 侵 犯 造 成 腸 胃 道 出 血, 或 因 腫 瘤 造 成 阻 塞 等 KS 因 為 常 為 多 發 性 無 法 辨 別 原 發 部 位, 因 此 傳 統 腫 瘤 TNM 分 期 系 統 的 概 念 並 不 適 用 早 期 最 被 廣 泛 採 用 的 分 期 方 式 是 愛 滋 病 臨 床 試 驗 群 腫 瘤 委 員 會 (AIDS Clinical Trial Group Oncology Committee) 所 制 定 的 TIS 系 統 ( 參 見 表 4-1) 9 若 有 任 一 指 標 為 差 則 預 後 不 佳 1 此 系 統 發 展 的 年 代 為 雞 尾 酒 療 法 使 用 之 前, 在 雞 尾 酒 療 法 之 後 的 年 代 重 新 檢 視 此 系 統 發 現 CD4 影 響 已 大 為 減 低, 僅 需 注 意 T 跟 S 的 影 響, 若 病 患 兩 個 指 標 皆 為 差 (T1S1), 則 預 後 不 佳 10 對 於 KS 的 治 療 流 程 簡 單 圖 示 於 圖 其 實, 適 當 且 有 效 的 抗 病 毒 治 療 即 是 治 療 KS 最 重 要 的 一 環, 因 為 雞 尾 酒 療 法 本 身 對 KS 就 可 達 到 大 於 八 成 的 反 應 率 (response rate), 且 效 果 持 久 其 詳 細 的 機 制 目 前 並 不 清 楚, 除 了 免 疫 系 統 重 建 造 成 的 抗 腫 瘤 效 果 外, 亦 有 報 告 指 出 雞 尾 酒 治 療 中 某 些 抗 HIV 病 毒 藥 物 同 時 對 KS 細 胞 同 時 有 毒 殺 效 果 長 期 來 說, 免 疫 系 統 的 重 建 對 於 KS 的 痊 癒 扮 演 最 重 要 的 角 色 ; 因 此, 化 學 治 療 或 其 他 治 療 在 KS 整 體 的 治 療 上 所 扮 演 的 則 是 救 急 與 過 渡 角 色, 亦 即 當 器 官 被 侵 犯 造 成 明 顯 症 狀 或 狀 況 較 緊 急 時, 化 學 治 療 有 助 於 較 快 速 的 腫 瘤 緩 解, 使 病 況 穩 定 直 到 免 疫 系 統 重 建 CD4 數 量 上 升 若 病 患 的 KS 只 侷 限 在 皮 膚 或 局 部 淋 巴 結 而 沒 有 明 顯 症 狀 時, 可 以 先 不 給 全 身 性 治 療 或 只 給 局 部 治 療, 觀 察 雞 尾 酒 療 法 生 效 後 KS 是 否 會 跟 著 緩 解 ; 若 是 KS 進 展 加 速 或 是 雖 然 CD4 數 量 上 升 但 KS 仍 持 續 進 展 時, 則 再 使 用 救 援 性 的 化 學 治 療 使 用 於 KS 的 傳 統 化 療 藥 物 包 括 有 doxorubicin,bleomycin,vinca alkaloid 和 etoposide 合 併 前 三 者 的 ABV 處 方 是 90 年 代 初 期 的 標 準 治 療 12, 其 腫 瘤 反 應 率 (response rate) 約 介 於 23% 至 45% 之 間 近 年 來 新 的 化 療 藥 物 發 展 後, 較 常 被 研 究 及 使 用 的 藥 物 則 為 liposomal anthracycline 及 paclitaxel Liposomal anthracycline 中 liposomal doxorubicin 有 優 於 傳 統 ABV 處 方 的 治 療 反 應 率 (46~59%), 毒 性 較 低, 病 患 有 較 佳 的 生 活 品 質, 故 使 用 漸 廣 Liposomal doxorubicin 跟 其 他 化 療 藥 物 合 併 治 療 在 一 些 小 規 模 的 比 較 上 並 無 增 加 好 處 故 目 前 單 獨 使 用 liposomal doxorubicin 是 大 多 數 地 區 對 KS 使 用 化 學 治 療 的 第 一 線 藥 物, 在 臺 灣 健 保 也 已 核 准 給 付 Paclitaxel 的 使 用 約 可 達 到 59% 至 71% 的 反 應 率, 且 在 anthracycline 治 療 失 敗 的 病 患 仍 然 有 一 定 療 效 Paclitaxel 目 前 較 常 被 放 在 liposomal anthracycline 之 後 使 用, 在 臺 灣 衛 生 福 利 部 許 可 適 應 症 及 健 保 給 付 規 範 皆 已 核 准 Paclitaxel 可 作 為 KS 之 第 二 線 治 療 92

95 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 用 藥 非 化 療 的 干 擾 素 (interferon-alfa) 免 疫 治 療 對 於 侷 限 於 皮 膚 且 CD4 大 於 200 cells/μl 的 病 患 也 有 顯 著 療 效, 但 是 干 擾 素 的 副 作 用 多 病 患 治 療 順 從 性 及 接 受 度 不 佳, 限 制 了 它 的 廣 泛 使 用 20 其 它 研 究 中 治 療 方 式 包 括 有 抗 血 管 新 生 治 療 (antiangiogenesis therapy, 如 thalidomide,fumagillin,bevacizumab), 金 屬 蛋 白 抑 制 劑 (metalloprotease inhibitor, 如 Col ) 等 等 局 部 治 療 也 有 數 種 方 式, 包 括 病 灶 內 注 射 化 療 藥 物 vinblastine, 局 部 塗 某 維 生 素 A 酸 (9-cis retinoid acid), 及 局 部 放 射 線 治 療, 需 要 依 照 病 灶 的 位 置 及 病 患 的 耐 受 度 做 適 當 的 選 擇 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin's lymphoma,nhl) AIDS 相 關 的 NHL 免 疫 分 型 上 多 是 B 細 胞, 病 理 型 態 上 多 是 高 惡 性 度 (high grade), 因 此 病 程 多 是 侵 襲 性 或 高 度 侵 襲 性 (aggressive or highly aggressive) 疾 病 常 在 一 開 始 診 斷 時 就 已 是 廣 泛 侵 犯 ( 第 3 或 第 4 期 ) 並 且 常 會 有 淋 巴 結 以 外 的 器 官 侵 犯 除 了 常 見 的 Burkitt's 淋 巴 瘤 或 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 (diffuse large B cell lymphoma,dlbcl) 外, 另 一 些 少 見 的 亞 型 特 別 容 易 出 現 在 AIDS 病 患 這 些 少 見 的 亞 型 包 括 原 發 性 積 液 淋 巴 瘤 (primary effusion lymphoma,pel), 漿 母 細 胞 淋 巴 瘤 (plasmablastic lymphoma), 或 是 合 併 multicentric Castleman's disease 表 現 的 淋 巴 瘤 等 AIDS 相 關 的 NHL 幾 乎 都 跟 一 些 致 癌 病 毒 相 關, 例 如 30~70% 的 Burkitt's 淋 巴 瘤 可 偵 測 到 有 EBV 病 毒,30~90% 的 DLBCL 也 有 EBV 病 毒,PEL 的 病 人 則 100% 與 KSHV/HHV-8 有 關 24 AIDS 相 關 的 NHL 在 病 理 型 態 上 變 化 多 端 並 常 常 有 不 典 型 的 表 現, 所 以 對 病 理 科 醫 師 來 說 如 何 清 楚 診 斷 其 亞 型 仍 是 一 大 挑 戰 在 病 人 的 分 期 及 預 後 上, 除 了 傳 統 的 國 際 預 後 指 標 (International Prognostic Index, IPI): 包 含 年 齡 身 體 表 現 狀 態 (performance status) 腫 瘤 分 期 淋 巴 結 外 侵 犯 器 官 數 目, 及 血 清 LDH 濃 度,CD4 細 胞 數 目 也 是 重 要 因 素 根 據 此 兩 個 指 標 可 將 病 患 分 為 四 群, 若 是 病 患 CD4 數 目 少 於 100 cells/μl 且 IPI 數 值 在 3 分 或 更 高 者, 則 預 後 不 佳,1 年 存 活 率 僅 15%; 反 之 若 是 CD4 數 目 高 且 IPI 分 數 低 者,1 年 存 活 率 可 達 82% 25 在 AIDS 相 關 淋 巴 瘤 的 治 療 學 上 仍 有 幾 個 問 題 至 今 尚 未 有 定 論, 在 治 療 策 略 擬 定 時 應 多 加 思 考 首 先 是 抗 病 毒 治 療 的 角 色 雞 尾 酒 治 療 本 身 對 淋 巴 瘤 的 抗 腫 瘤 效 果 並 不 如 對 KS 的 那 般 顯 著, 而 且 這 些 淋 巴 瘤 的 進 展 都 較 KS 快 速, 所 以 難 有 等 待 抗 病 毒 藥 物 效 果 出 現 的 空 間 但 是 有 效 壓 抑 病 毒 及 免 疫 系 統 重 建 可 以 改 善 病 患 身 體 狀 況, 減 少 相 關 的 伺 機 性 感 染, 並 增 加 病 患 對 化 學 治 療 的 耐 受 度 相 反 地, 有 多 種 抗 病 毒 藥 物, 特 別 是 蛋 白 抑 制 劑 (protease inhibitors), 在 學 理 上 會 跟 一 些 常 用 的 化 療 藥 物 產 生 交 互 作 用, 另 外 像 Zidovudine 也 可 能 造 93

96 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 成 骨 髓 抑 制, 加 重 化 療 可 能 的 副 作 用 26 因 此 抗 病 毒 藥 物 是 否 可 以 合 併 化 療 同 時 使 用, 亦 或 是 應 該 等 化 療 結 束 血 球 回 升 後 再 開 始 使 用, 目 前 仍 無 明 確 答 案 只 是 無 論 使 用 何 種 方 式, 化 療 之 後 接 應 密 切 觀 察 病 患 血 球 變 化 並 積 極 使 用 白 血 球 生 長 素 (G-CSF) 以 避 免 出 現 感 染 第 二 個 問 題 是 處 方 的 選 擇 除 了 使 用 傳 統 治 療 淋 巴 瘤 常 用 的 處 方 外, 亦 有 研 究 者 嘗 試 研 發 新 的 處 方 一 個 策 略 的 改 變 是 將 化 療 藥 物 改 為 連 續 長 時 間 靜 脈 注 射, 期 望 可 以 藉 由 改 變 給 藥 方 式 來 增 加 藥 物 的 細 胞 毒 殺 效 果 遵 照 此 策 略 發 展 出 來 的 處 方 有 96 小 時 連 續 注 射 CDE 處 方 (cyclophosphamide doxorubicin etoposide) 及 96 小 時 連 續 注 射 的 EPOCH 處 方 27, 28 (etoposide prednisolone vincristine cyclophosphamide doxorubicin), 兩 者 效 果 都 不 錯 但 是 連 續 靜 脈 注 射 的 治 療 方 式 比 起 傳 統 方 式 複 雜, 對 第 一 線 的 醫 護 人 員 在 給 藥 上 照 顧 上 皆 須 耗 費 大 量 心 力, 給 藥 錯 誤 藥 物 外 漏 或 導 管 感 染 的 風 險 亦 較 為 增 加, 在 臺 灣 的 醫 療 環 境 下 是 否 適 合 執 行 值 得 三 思 另 一 個 策 略 是, 雖 然 普 遍 來 說 AIDS 病 患 的 化 療 耐 受 度 較 低, 但 在 適 當 的 病 患 選 擇 之 下 是 否 可 以 提 高 化 療 的 強 度 來 增 加 治 療 效 果, 因 此 有 研 究 者 在 身 體 狀 29, 30 況 較 佳 的 病 患 給 予 標 準 劑 量 的 m-bacod 或 LNH-84 等 較 高 強 度 的 處 方, 證 明 其 可 行 性 然 而 目 前 大 型 比 較 性 的 臨 床 試 驗 仍 付 之 闕 如, 大 多 數 的 報 告 只 是 第 二 期 臨 床 試 驗 情 形 下, 最 佳 的 第 一 線 處 方 仍 無 法 確 立 因 此, 治 療 處 方 的 選 擇 仍 有 賴 醫 師 在 考 量 效 果 與 副 作 用 下, 並 因 病 患 的 個 別 情 形 做 最 適 當 的 選 擇 第 三 個 問 題 是 抗 CD20 單 株 抗 體 Rituximab 的 使 用 與 否 在 非 AIDS 的 B 細 胞 淋 巴 瘤, 化 療 合 併 使 用 Rituximab 已 證 明 可 以 明 顯 提 高 治 療 效 果, 目 前 已 是 標 準 做 法 然 而 在 較 早 期 合 併 使 用 Rituximab 及 化 療 治 療 AIDS 相 關 NHL 的 報 告 發 現, 合 併 Rituximab 並 無 明 顯 的 好 處, 且 發 現 感 染 的 風 險 增 加 推 測 原 因 可 能 是 因 為 Rituximab 造 成 B 淋 巴 球 的 減 少, 讓 病 患 免 疫 系 統 更 形 脆 弱, 反 而 增 加 了 伺 機 性 感 染 的 風 險 31 相 反 地, 也 有 其 他 的 報 告 顯 示 併 用 Rituximab 並 不 會 增 加 病 患 感 染 的 風 險 32 此 問 題 仍 待 後 續 研 究 加 以 解 答 不 過, 目 前 有 專 家 提 出 的 建 議 : 若 病 患 CD4 少 於 100 cells/μl 則 暫 時 不 要 使 用 Rituximab; 若 是 CD4 數 目 較 高 者 則 可 以 使 用 33 關 於 是 否 需 要 做 中 樞 神 經 系 統 預 防 上 目 前 亦 沒 有 共 識, 對 於 Burkitt's 淋 巴 瘤 使 用 脊 髓 腔 內 化 療 注 射 做 預 防 已 是 常 規, 但 是 對 於 DLBCL 或 其 他 淋 巴 瘤 是 否 應 全 面 做 中 樞 神 經 預 防 治 療 則 各 家 醫 學 中 心 做 法 仍 無 統 一 若 是 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 (Primary CNS lymphoma) 現 在 治 療 主 力 仍 是 使 用 放 射 線 治 療 並 用 類 固 醇 為 主 軸 對 於 AIDS 相 關 的 NHL, 美 國 國 家 癌 症 網 路 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 蒐 集 現 有 資 料 整 理 出 來 的 建 議 如 表 4-2, 可 供 治 療 選 擇 上 的 參 考 雖 然 有 各 種 處 方 可 以 選 擇, 在 孰 優 孰 劣 仍 無 法 確 定 之 下, 最 重 要 仍 是 要 衡 量 病 患 狀 況 及 醫 護 人 力 資 源 做 全 面 考 量 94

97 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 (invasive cervical cancer) 女 性 愛 滋 患 者 之 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 跟 人 類 乳 突 病 毒 之 感 染 相 關 因 免 疫 系 統 破 壞, 病 毒 不 容 易 自 動 消 失 或 需 要 較 久 的 清 除 時 間, 發 展 成 為 原 位 (in situ) 或 侵 襲 性 病 灶 的 進 程 較 快, 而 一 旦 有 子 宮 頸 癌 前 病 變, 進 展 為 癌 症 的 速 度 也 較 一 般 婦 女 快 女 性 愛 滋 患 者 之 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 之 臨 床 表 現 跟 一 般 婦 女 罹 病 時 類 似, 但 臨 床 分 期 常 較 為 後 期, 病 理 上 亦 較 為 惡 性, 癌 症 治 療 後 效 果 也 較 差 而 易 復 發 國 外 目 前 建 議 女 性 感 染 者 應 定 期 每 半 年 至 1 年 做 一 次 抹 片 檢 查, 以 期 及 早 發 現 異 常 子 宮 頸 細 胞, 及 早 治 療 若 確 定 診 斷 有 癌 前 病 變 或 有 癌 症 病 灶, 治 療 跟 一 般 婦 女 罹 病 者 相 同 至 於 目 前 大 力 推 行 的 子 宮 頸 癌 疫 苗, 目 前 尚 無 針 對 女 性 愛 滋 病 患 的 建 議 方 針 其 他 惡 性 腫 瘤 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Hodgkin lymphoma,hl) 愛 滋 病 患 罹 患 HL 的 風 險 在 國 外 為 一 般 人 的 八 倍, 但 在 東 亞 地 區 及 臺 灣,HL 的 發 生 率 僅 有 歐 美 的 10~20%, 所 以 愛 滋 病 患 罹 患 HL 者 仍 不 常 見 依 照 歐 美 的 經 驗, 這 些 病 人 臨 床 上 侵 襲 性 較 高, 侵 犯 範 圍 較 廣 且 進 程 進 展 較 快 速 治 療 目 前 大 多 仍 比 照 一 般 病 患 使 用 ABVD 處 方 肛 門 癌 (Anal cancer) 跟 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 類 似, 愛 滋 病 患 的 肛 門 癌 也 與 人 類 乳 突 病 毒 之 感 染 相 關, 治 療 則 同 非 愛 滋 病 患 之 肛 門 癌 其 他 愛 滋 病 患 罹 患 多 發 性 骨 髓 瘤 (multiple myeloma), 睪 丸 癌 (testicular cancer), 頭 頸 部 麟 狀 上 皮 癌 (squamous cell carcinoma) 及 各 種 腦 瘤 的 風 險 亦 會 上 升 目 前 對 於 這 些 癌 症 並 無 特 別 建 議, 依 照 一 般 病 患 原 則 處 理 95

98 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.Spano JP, Costagliola D, Katlama C, et al. AIDS-related malignancies: state of the art and therapeutic challenges. J Clin Oncol 2008 Oct 10;26(29): Ancelle-Park R. Expanded European AIDS case definition. Lancet 1993 Feb 13;341(8842): Herida M, Mary-Krause M, Kaphan R, et al. Incidence of non-aids-defining cancers before and during the highly active antiretroviral therapy era in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients. J Clin Oncol 2003 Sep 15;21(18): Shiels MS, Cole SR, Kirk GD, et al. A Meta-Analysis of the Incidence of Non-AIDS Cancers in HIV-Infected Individuals. J Acquir Immune Defic Syndr 2009 Sep van Leeuwen MT, Vajdic CM, Middleton MG,, et al. Continuing declines in some but not all HIV-associated cancers in Australia after widespread use of antiretroviral therapy. AIDS 2009 Oct 23;23(16): Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, et al. Cancer risk in the Swiss HIV Cohort Study: associations with immunodeficiency, smoking, and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005 Mar 16;97(6): Grabar S, Abraham B, Mahamat A, et al. Differential impact of combination antiretroviral therapy in preventing Kaposi's sarcoma with and without visceral involvement. J Clin Oncol 2006 Jul 20;24(21): Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi's sarcoma. Science 1994 Dec 16;266(5192): Dezube BJ. Acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposi's sarcoma: clinical features, staging, and treatment. Semin Oncol 2000 Aug;27(4): Nasti G, Talamini R, Antinori A, et al. AIDS-related Kaposi's Sarcoma: evaluation of potential new prognostic factors and assessment of the AIDS Clinical Trial Group Staging System in the Haart Era--the Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors and the Italian Cohort of Patients Naive From Antiretrovirals. J Clin Oncol 2003 Aug 1;21(15): Aversa SM, Cattelan AM, Salvagno L, et al. Treatments of AIDS-related Kaposi's sarcoma. Crit Rev Oncol Hematol 2005 Mar;53(3): Gill PS, Rarick M, McCutchan JA, et al. Systemic treatment of AIDS-related Kaposi's sarcoma: results of a randomized trial. Am J Med 1991 Apr;90(4): Stewart S, Jablonowski H, Goebel FD, et al. Randomized comparative trial of pegylated liposomal doxorubicin versus bleomycin and vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi's sarcoma. International Pegylated Liposomal Doxorubicin Study Group. J Clin Oncol 1998 Feb;16(2): Northfelt DW, Dezube BJ, Thommes JA, et al. Pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi's sarcoma: results of a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol 1998 Jul;16(7): Osoba D, Northfelt DW, Budd DW, et al. Effect of treatment on health-related quality 96

99 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 of life in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related Kaposi's sarcoma: a randomized trial of pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and vincristine. Cancer Invest 2001;19(6): Gill PS, Tulpule A, Espina BM, et al. Paclitaxel is safe and effective in the treatment of advanced AIDS-related Kaposi's sarcoma. J Clin Oncol 1999 Jun;17(6): Saville MW, Lietzau J, Pluda JM, et al. Treatment of HIV-associated Kaposi's sarcoma with paclitaxel. Lancet 1995 Jul 1;346(8966): Welles L, Saville MW, Lietzau J, et al. Phase II trial with dose titration of paclitaxel for the therapy of human immunodeficiency virus-associated Kaposi's sarcoma. J Clin Oncol 1998 Mar;16(3): Tulpule A, Groopman J, Saville MW, et al. Multicenter trial of low-dose paclitaxel in patients with advanced AIDS-related Kaposi sarcoma. Cancer 2002 Jul 1;95(1): Tirelli U, Bernardi D, Spina M, et al. AIDS-related tumors: integrating antiviral and anticancer therapy. Crit Rev Oncol Hematol 2002 Mar;41(3): Cheung MC, Pantanowitz L, Dezube BJ. AIDS-related malignancies: emerging challenges in the era of highly active antiretroviral therapy. Oncologist 2005 Jun-Jul;10(6): Di Lorenzo G, Konstantinopoulos PA, Pantanowitz L, et al. Management of AIDS-related Kaposi's sarcoma. Lancet Oncol 2007 Feb;8(2): Uldrick TS, Wyvill KM, Kumar P, et al. Phase II Study of Bevacizumab in Patients With HIV-Associated Kaposi's Sarcoma Receiving Antiretroviral Therapy. J Clin Oncol May 1; 30(13): Chadburn A, Hyjek E, Mathew S, et al. KSHV-positive solid lymphomas represent an extra-cavitary variant of primary effusion lymphoma. Am J Surg Pathol 2004 Nov;28(11): Bower M, Gazzard B, Mandalia S, et al. A prognostic index for systemic AIDS-related non-hodgkin lymphoma treated in the era of highly active antiretroviral therapy. Ann Intern Med 2005 Aug 16;143(4): Vaccher E, Spina M, di Gennaro G, et al. Concomitant cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone chemotherapy plus highly active antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus-related, non-hodgkin lymphoma. Cancer 2001 Jan 1;91(1): Sparano JA, Lee S, Chen MG, et al. Phase II trial of infusional cyclophosphamide, doxorubicin, and etoposide in patients with HIV-associated non-hodgkin's lymphoma: an Eastern Cooperative Oncology Group Trial (E1494). J Clin Oncol 2004 Apr 15;22(8): Little RF, Pittaluga S, Grant N, et al. Highly effective treatment of acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma with dose-adjusted EPOCH: impact of antiretroviral therapy suspension and tumor biology. Blood 2003 Jun 15;101(12): Kaplan LD, Straus DJ, Testa MA, et al. Low-dose compared with standard-dose m-bacod chemotherapy for non-hodgkin's lymphoma associated with human immunodeficiency virus infection. National Institute of Allergy and Infectious Diseases AIDS Clinical Trials 97

100 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Group. N Engl J Med 1997 Jun 5;336(23): Gisselbrecht C, Oksenhendler E, Tirelli U, et al. Human immunodeficiency virus-related lymphoma treatment with intensive combination chemotherapy. French-Italian Cooperative Group. Am J Med 1993 Aug;95(2): Kaplan LD, Lee JY, Ambinder RF, et al. Rituximab does not improve clinical outcome in a randomized phase 3 trial of CHOP with or without rituximab in patients with HIVassociated non-hodgkin lymphoma: AIDS-Malignancies Consortium Trial 010. Blood 2005 Sep 1;106(5): Boue F, Gabarre J, Gisselbrecht C, et al. Phase II trial of CHOP plus rituximab in patients with HIV-associated non-hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 2006 Sep 1;24(25): Dunleavy K, Wilson WH, Kaplan LD. The case for rituximab in AIDS-related lymphoma. Blood 2006 Apr 1;107(7): Wang ES, Straus DJ, Teruya-Feldstein J, et al. Intensive chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, high-dose methotrexate/ifosfamide, etoposide, and highdose cytarabine (CODOX-M/IVAC) for human immunodeficiency virus-associated Burkitt lymphoma. Cancer 2003 Sep 15;98(6): Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al. Chemoimmunotherapy with hyper-cvad plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2006 Apr 1;106(7):

101 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 表 4-1 卡 波 西 氏 肉 瘤 TIS 分 期 系 統 佳 (0) 差 (1) T: tumor extend 腫 瘤 範 圍 局 限 於 皮 膚 或 淋 巴 結 口 腔 病 灶 侷 限 於 上 顎 腫 瘤 造 成 水 腫 或 潰 瘍 廣 泛 性 口 腔 病 灶 內 部 器 官 侵 犯 I: immune system (CD4) 免 疫 系 統 (CD4 數 量 ) 150 cells/μl <150 cells/μl S: systemic illness 全 身 疾 病 狀 況 不 曾 發 生 伺 機 性 感 染 無 口 腔 鵝 口 瘡 (oral thrush) 無 B-symptoms Karnofsky performance status 70 曾 發 生 伺 機 性 感 染 或 鵝 口 瘡 (oral thrush) 出 現 B-symptoms Karnofsky performance status < 70 摘 譯 自 Dezube BJ: Acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposi's sarcoma: clinical features, staginf, amd treatment. Semin Oncol 2000;27:424-3 表 4-2 NCCN 癌 症 治 療 指 引 (version ) 中 對 各 種 不 同 類 型 愛 滋 病 相 關 淋 巴 瘤 的 化 學 治 療 處 方 建 議 Burkitt's lymphoma è CODOX-M/IVAC ± Rituximab (34) Dose adjusted EPOCH ± Rituximab (28) CDE± Rituximab (27) Hyper-CVAD± Rituximab (35) Lymphoma associated with Castleman's disease Diffuse large B cell lymphoma Primary effusion lymphoma è Dose adjusted EPOCH ± Rituximab (28) CDE± Rituximab (27) CHOP± Rituximab CDOP ± Rituximab (D: liposomal doxorubicin) Plasmablastic lymphoma è CODOX-M/IVAC (34) Dose adjusted EPOCH (28) Hyper-CVAD (35) Primary CNS lymphoma è High dose methotrexate ( 3g/m2 ) Radiotherapy 99

102 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 圖 4-1 治 療 卡 波 西 氏 肉 瘤 的 流 程 摘 譯 自 Aversa SM: Treatments of AIDS-related Kaposi's sarcoma. Crit Rev Oncol Hematol Mar;53(3):

103 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 盛 望 徽 劉 俊 人 高 嘉 宏 前 言 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 是 HIV 感 染 者 常 見 的 合 併 感 染,B 型 肝 炎 在 臺 灣 之 主 要 傳 染 途 徑 為 母 子 垂 直 感 染, 而 C 型 肝 炎 之 主 要 傳 染 途 徑 為 靜 脈 注 射 感 染 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 病 毒 皆 會 長 期 存 活 在 肝 臟 細 胞 中, 與 HIV 同 樣 屬 於 慢 性 感 染 臺 灣 HIV 感 染 者 約 有 20% 具 有 慢 性 B 型 肝 炎 30% 具 有 慢 性 C 型 肝 炎, 而 因 靜 脈 藥 癮 之 HIV 感 染 者 則 高 達 90% 以 上 合 併 C 型 肝 炎 由 於 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 本 身 會 引 起 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 甚 至 肝 細 胞 癌, 在 HIV 感 染 者 出 現 肝 臟 併 發 症 的 機 會 更 高, 因 此 在 西 方 國 家, 病 毒 性 肝 炎 相 關 的 嚴 重 肝 病 已 經 成 為 HIV 感 染 者 重 要 的 死 亡 原 因 對 於 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 目 前 國 內 已 有 藥 物 可 以 治 療, 本 文 根 據 國 內 外 研 究 及 參 考 國 外 對 於 HIV 合 併 B 型 肝 炎 或 C 型 肝 炎 感 染 治 療 準 則 編 寫, 並 加 入 對 HIV 感 染 者 接 種 A 型 肝 炎 疫 苗 之 建 議, 希 望 對 於 臺 灣 HIV 感 染 者 合 併 病 毒 性 肝 炎 的 治 療 與 控 制 有 所 貢 獻 目 前 在 臺 灣, 有 關 治 療 HIV 藥 物 ( 如 lamivudine 與 tenofovir) 屬 公 務 預 算, 而 治 療 HBV 及 HCV 藥 物 ( 如 peginterferon adefovir 與 ribavirin) 屬 健 保 預 算, 兩 者 之 經 費 來 源 不 同, 有 不 同 給 付 標 準 與 限 制, 需 分 開 申 請 壹 對 HIV 合 併 HBV 感 染 時,B 型 肝 炎 之 追 蹤 和 治 療 建 議 背 景 HIV 與 HBV 皆 是 藉 由 血 液 及 體 液 感 染, 兩 者 之 感 染 族 群 亦 相 同, 因 此 HIV 盛 行 率 高 的 地 區 亦 有 較 高 的 HBV 盛 行 率 流 行 病 學 報 告 指 出 歐 美 國 家 HIV 感 染 者 之 慢 性 HBsAg 帶 原 率 約 為 6~10%, 相 較 於 一 般 非 HIV 感 染 者 的 HBsAg 帶 原 率 約 為 0.5~1% 高 出 許 多 1 而 臺 灣 HIV 101

104 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 感 染 者 之 慢 性 HBsAg 帶 原 率 約 為 21%, 與 同 年 齡 非 HIV 感 染 的 一 般 族 群 者 ( 約 15~17%) 略 為 增 加 3 國 外 HBV 感 染 多 半 於 成 年 人 藉 由 輸 血 靜 脈 注 射 或 性 行 為 感 染, 而 在 國 內 HBV 感 染 絕 大 部 分 來 自 母 子 垂 直 感 染 或 嬰 幼 兒 時 期 水 平 感 染 2 HBV 患 者 合 併 HIV 感 染 時, 自 發 性 HBs 抗 原 及 HBe 抗 原 陰 轉 的 機 會 較 低, 而 且 HIV 感 染 者 慢 性 HBV 感 染 進 展 至 肝 癌 或 肝 硬 化 的 速 度 均 比 無 HIV 感 染 者 快 過 去 因 愛 滋 病 毒 感 染 者 存 活 時 間 較 短, 慢 性 B 型 肝 炎 相 關 的 併 發 症, 往 往 不 易 察 覺, 因 為 大 多 數 患 者 都 死 於 HIV 感 染 相 關 的 伺 機 性 感 染 或 腫 瘤 在 三 合 一 抗 HIV 病 毒 治 療 引 進 之 後, 病 患 得 以 長 期 存 活, 因 此 HBV 相 關 肝 炎 感 染 的 併 發 症 發 生 機 率 逐 漸 增 加 合 併 HIV 與 HBV 感 染 者 比 單 純 HIV 感 染 者, 有 較 高 的 急 性 肝 炎 慢 性 肝 代 償 失 調 及 死 亡 率 2 HIV 感 染 者 之 抗 HBV 病 毒 治 療 HIV 感 染 者 之 抗 HBV 病 毒 治 療 需 要 考 慮 幾 個 情 況 : 是 否 需 同 時 治 療 HIV 肝 病 的 嚴 重 程 度 及 進 展 藥 物 交 互 作 用 及 毒 性 Emtricitabine lamivudine 及 tenofovir 為 同 時 可 治 療 HIV 及 HBV 之 藥 物 此 三 種 藥 物 不 建 議 單 獨 使 用 於 合 併 HIV 與 HBV 感 染 者 抗 HIV 三 合 一 療 法 之 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) 組 合, 以 免 發 生 HBV 抗 藥 性 3 若 患 者 需 要 同 時 治 療 HIV 與 HBV 時, 可 考 慮 使 用 tenofovir 加 上 emtricitabine 或 tenofovir 加 上 lamivudine 之 合 併 療 法 長 效 型 干 擾 素 peginterferon alfa-2a(pegasys) 可 能 有 效,IFN-α 不 能 治 療 HIV, 且 不 會 有 HBV 或 HIV 的 抗 藥 性, 但 臨 床 使 用 證 據 仍 不 足 Entecavir 是 另 一 個 有 效 的 抗 HBV 藥 物 選 擇, 但 最 近 個 案 報 告 被 發 現 對 HIV 有 抑 制 效 果, 也 會 有 抗 藥 性, 因 此 目 前 建 議 在 控 制 HIV RNA <50 copies/ ml 的 情 形 下 可 用 來 治 療 慢 性 B 型 肝 炎 Telbivudine 是 另 一 個 抗 HBV 藥 物 選 擇, 好 處 是 對 HIV 沒 有 抑 制 效 果, 缺 點 是 有 HBV 的 抗 藥 性, 而 且 臨 床 證 據 缺 乏 若 患 者 需 要 治 療 HBV, 但 是 暫 時 不 需 要 治 療 HIV 時, 則 可 以 考 慮 使 用 Peginterferon alfa-2a 或 adefovir 治 療 HBV 雖 然 adefovir 10mg 亦 不 會 對 HIV 有 影 響, 但 單 獨 使 用 adefovir 可 能 造 成 tenofovir 之 交 叉 抗 藥 性 (cross-resistance), 需 要 與 其 他 抗 HIV 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 酶 抑 制 劑 併 用, 而 且 藥 效 較 弱 抗 HBV 病 毒 藥 物 治 療 1. Peginterferon alfa-2a 或 IFN-α Peginterferon alfa-2a 或 IFN-α 在 HBV/HIV 患 者 的 治 療 反 應 比 單 純 HBV 感 染 者 差, 特 別 在 CD4 淋 巴 球 較 低 或 高 HBV DNA 的 患 者, 一 研 究 報 告 69 位 HBV/HIV 患 者 使 用 3 年 IFN-α 在 102

105 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 HBV/HIV 患 者 有 15% 的 HBeAg 陰 轉 率 及 27% HBV DNA< 400 copies/ml 4, 由 於 IFN-α 並 不 會 對 HIV 有 作 用, 因 此 在 患 者 需 要 治 療 HBV, 但 暫 時 不 需 要 治 療 HIV 的 情 況 下 ( 如 CD4 淋 巴 球 > 500 cells/µl) 建 議 可 使 用 IFN-α, 研 究 也 未 偵 測 到 HBV 對 IFN-α 發 生 抗 藥 性 2. Lamivudine Lamivudine 可 同 時 抑 制 HBV 及 HIV 的 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 酶, 在 HBV/HIV 感 染 者 之 報 告 使 用 lamivudine 300 mg/day 治 療 1 年 之 HBeAg 陰 轉 率 約 為 22~29% 10-13, HBV DNA <400 copies/ ml( 測 不 到 ) 的 比 率 約 為 40~87%, 但 發 生 YMDD 之 抗 藥 性 突 變 之 機 會 如 下 :1 年 為 25%, 2 年 為 52%,4 年 為 90% 5, 因 此 為 了 避 免 發 生 抗 藥 性 突 變,lamivudine 應 與 其 他 無 交 叉 抗 藥 之 抗 HBV 藥 物 合 併 使 用 3. Emtricitabine 為 與 lamivudine 結 構 相 似 之 藥 物, 使 用 劑 量 為 200 mg/day, 治 療 HBV/HIV 之 效 果 與 lamivudine 類 似, 而 發 生 YMDD 突 變 比 例 較 lamivudine 低, 使 用 emtricitabine 2 年 之 YMDD 突 變 發 生 率 為 19% 6 4. Entecavir 一 般 使 用 劑 量 為 0.5 mg/day, 而 在 YMDD 抗 藥 性 突 變 及 HBV/HIV 患 者 建 議 使 用 較 高 劑 量 1.0 mg/day 7, 研 究 指 出 entecavir 在 有 YMDD 突 變 株 之 HBV/HIV 感 染 者, 治 療 6 個 月 可 下 降 HBV DNA 3.66 log copies/ml, 治 療 1 年 有 84% HBV DNA <400 copies/ml 7 有 證 據 顯 示 entecavir 治 療 HIV 和 HBV 共 同 感 染 時, 可 能 會 引 起 HIV 產 生 對 lamivudine 具 M184V 的 抗 藥 性 突 變 8 5. Adefovir HBV 慢 性 感 染 者 建 議 治 療 劑 量 為 10 mg/day, 對 於 HBV YMDD 突 變 株 不 論 HBeAg 陽 性 或 HBeAg 陰 性 皆 證 實 具 有 療 效,adefovir 與 lamivudine 併 用 治 療 HBV/HIV 患 者 48 週 有 25% 測 不 到 HBV DNA,HBeAg 陰 轉 率 約 為 10%, 使 用 3 年 adefovir 並 未 發 現 adefovir 之 抗 藥 性 9, 且 不 影 響 感 染 者 HIV 病 毒 量 及 CD4 淋 巴 球 數 6. Tenofovir 對 於 lamivudine 或 adefovir HBV 抗 藥 性 病 毒 株 有 效, 但 由 於 tenofovir 與 adefovir 毒 性 及 抗 藥 性 類 似, 因 此 不 建 議 此 兩 種 藥 物 同 時 併 用, 在 一 研 究 52 個 HBV/HIV 感 染 者 比 較 tenofovir 103

106 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 及 adefovir 之 治 療 反 應,HBV DNA 在 使 用 tenofovir 治 療 組 下 降 4.44 log, 而 使 用 adefovir 治 療 組 下 降 3.21 log 10 另 一 研 究 比 較 合 併 tenofovir 及 lamivudine 治 療 與 單 獨 使 用 lamivudine 治 療 之 差 異, 發 現 合 併 tenofovir 及 lamivudine 治 療 1 年 可 下 降 HBV DNA 4.7log 而 單 獨 使 用 lamivudine 治 療 者 下 降 HBV DNA 3.0 log 11, 對 於 lamivudine 抗 藥 性 病 毒 株, 使 用 tenofovir 併 用 lamivudine 1 年 在 HBeAg 陽 性 者 有 30% 測 不 到 HBV DNA, 而 HBeAg 陰 性 者 有 82% 測 不 到 HBV DNA, 治 療 1 年 並 未 發 現 tenofovir 抗 藥 性 發 生 Telbivudine Telbivudine 是 另 一 個 抗 HBV 藥 物 選 擇, 在 一 個 大 規 模 為 期 2 年 以 telbivudine 治 療 慢 性 B 型 肝 炎 患 者 臨 床 研 究 發 現 :telbivudine 對 於 HBV DNA 測 不 到 與 HBeAg 陰 轉 率 比 較 lamivudine 均 有 較 顯 著 優 異 的 治 療 結 果, 在 HBeAg 陽 性 B 型 肝 炎 患 者, 使 用 telbivudine 後 HBV DNA 測 不 到 的 比 例 約 為 63%, 而 相 對 lamivudine 治 療 HBV DNA 測 不 到 的 比 例 約 為 48%, 在 HBeAg 陰 性 B 型 肝 炎 患 者 使 用 telbivudine 後 HBV DNA 測 不 到 的 比 例 約 為 78% 而 相 對 lamivudine 測 不 到 的 比 例 約 為 66%, 兩 者 均 有 顯 著 統 計 差 異 13 然 而 目 前 對 於 telbivudine 在 HIV 感 染 者 臨 床 治 療 證 據 較 為 缺 乏, 另 外 對 於 已 具 有 L180M 及 M204V/I 之 lamivudine 抗 藥 性 突 變 HBV 患 者 telbivudine 亦 失 去 活 性 使 用 telbivudine 是 否 會 影 響 HIV 產 生 lamivudine 之 抗 藥 性 仍 有 爭 14, 15 議 HIV/HBV 感 染 者 在 使 用 三 合 一 抗 HIV 病 毒 療 法 時, 可 能 會 發 生 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution syndrome) 而 造 成 嚴 重 之 急 性 B 型 肝 炎 發 作 16 三 合 一 抗 病 毒 藥 物 如 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 酶 抑 制 劑 (NNRTI) 及 蛋 白 酶 酶 抑 制 劑 (PI) 皆 可 能 造 成 肝 功 能 異 常, 因 此 當 肝 功 能 ALT 上 升 時, 先 要 排 除 藥 物 肝 毒 性 造 成 急 性 肝 炎 之 可 能 HIV/HBV 感 染 者 要 強 烈 建 議 戒 酒 及 做 HAV 疫 苗 注 射, 以 及 安 全 性 行 為 避 免 將 HIV 和 HBV 再 傳 染 給 別 人 HIV 合 併 HBV 感 染 時,HBV 之 追 蹤 和 治 療 建 議 17~19 1. 所 有 的 HIV 患 者 皆 需 檢 測 HBsAg anti-hbs 及 anti-hbc 以 了 解 是 否 有 HBV 暴 露 及 HBV 感 染 (II-2) 若 患 者 HBsAg 為 陽 性 反 應, 則 建 議 檢 查 HBeAg 及 anti-hdv(ii-2) 若 患 者 單 獨 存 在 anti-hbc 時 需 檢 測 HBV DNA(II-2) 肝 功 能 建 議 每 3 至 6 個 月 檢 查 ( 急 性 發 作 時 需 密 切 追 蹤 ), 而 α-fp 及 腹 部 超 音 波 則 每 6~12 個 月 檢 查 (III) 2. HBV 活 動 性 高 的 慢 性 HBsAg 帶 原 患 者 (HBeAg 陽 性 且 HBV 病 毒 量 可 測 得 到 10 5 copies/ ml 或 20,000 IU 時 ;HBeAg 陰 性 且 HBV 病 毒 量 可 測 得 到 10 4 copies/ml 或 2,000 IU/ml 時 ) 可 考 慮 開 始 HBV 治 療 (II-2), 治 療 前 建 議 作 肝 病 理 切 片 以 決 定 肝 病 之 嚴 重 程 度 及 排 除 104

107 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 其 他 致 病 原 因 (III) 3. 慢 性 HBsAg 帶 原 患 者 若 肝 功 能 正 常 或 輕 微 增 加 (< 2 倍 ALT 正 常 值 時 ), 可 考 慮 觀 察 ( 不 需 要 HBV 治 療 ), 但 需 要 每 3 至 6 個 月 追 蹤 肝 功 能 (III) 4. 慢 性 HBsAg 帶 原 患 者 在 且 肝 功 能 相 隔 至 少 1 個 月 呈 現 偏 高 ( 2 倍 ALT 正 常 值 ) 時, 則 可 考 慮 開 始 治 療, 治 療 前 建 議 先 做 肝 病 理 切 片 檢 查 (II-2) 5. 治 療 HIV/HBV 感 染 時 分 為 幾 個 情 況 ( 可 參 考 圖 5-1): 需 要 治 療 HIV: 以 HIV 治 療 為 主, 可 考 慮 使 用 tenofovir/lamivudine 為 主 的 核 苷 酸 反 轉 錄 抑 制 劑 為 治 療 骨 幹 (NRTI backbone) 做 為 起 始 之 抗 HIV 合 併 療 法, 治 療 前 後 若 檢 查 HIV 或 HBV 具 有 lamivudine 之 抗 藥 性 或 對 lamivudine 藥 物 過 敏 時, 改 以 tenofovir 做 為 加 入 或 取 代 lamivudine 治 療, 或 以 加 入 adefovir 10 mg QD 或 entecavir 1 mg QD 治 療 抗 藥 性 HBV 不 需 要 治 療 HIV, 但 需 要 治 療 HBV 時 : 建 議 使 用 adefovir 10 mg QD( 可 檢 測 HBV 是 否 具 有 lamivudine 之 抗 藥 性 向 健 保 提 出 申 請 ) pegylated IFN-α QW 治 療 48 週 也 可 考 慮, 但 角 色 不 明 不 建 議 entecavir 單 獨 治 療 HBV, 因 為 可 能 會 引 起 HIV 發 生 M184V 抗 藥 性 突 變 以 IFN 治 療 HBV 感 染, 需 要 患 者 接 受 穩 定 抗 HIV 治 療 (CD4 淋 巴 球 350 cells/µl)(ii-2) 6. 若 HIV/HBV 感 染 者 已 有 肝 硬 化 時, 則 可 開 始 給 予 抗 HBV 藥 物 ( 如 5.- ), 不 建 議 給 予 Peginterferon alfa-2a ( 耐 受 性 差 且 副 作 用 大 )(III) 貳 對 HIV 合 併 HCV 感 染 時,C 型 肝 炎 之 追 蹤 和 治 療 建 議 背 景 HIV 與 HCV 皆 是 藉 由 血 液 及 體 液 感 染, 流 行 病 學 報 告 指 出 歐 美 國 家 HIV 感 染 者 之 HCV 帶 原 率 約 為 15%~30%, 特 別 是 血 友 病 患 者 或 靜 脈 藥 癮 族 群,HCV 帶 原 率 可 高 達 90% 臺 灣 HIV 感 染 者 之 HCV 帶 原 率 約 為 12% 20, 但 由 於 國 內 HIV 感 染 者 靜 脈 藥 癮 族 群 之 比 例 近 年 來 快 速 增 加, 未 來 HIV 感 染 者 的 HCV 帶 原 率 可 能 與 歐 美 國 家 類 似 由 於 HCV 與 HIV 感 染 途 徑 相 同, 因 此 所 有 HIV 感 染 者 ( 特 別 是 靜 脈 毒 癮 者 ) 都 應 該 檢 查 anti-hcv 或 HCV RNA 以 確 定 是 否 感 染 HCV 非 HIV 感 染 者 得 到 急 性 HCV 感 染 時 有 20% 能 清 除 HCV, 但 是 在 HIV 感 染 者 得 到 急 性 HCV 感 染 時 只 有 5% 會 清 除 HCV 在 一 針 對 1,871 位 HCV 感 染 患 者 ( 其 中 601 位 有 HIV 感 染 ) 的 統 合 分 析 中, 發 現 HIV 感 染 者 因 HCV 造 成 慢 性 肝 代 償 失 調 及 肝 硬 化 為 無 HIV 感 染 者 之 2.9 倍 21, 而 另 一 以 547 位 HCV 感 染 患 者 ( 其 中 116 位 為 HIV 感 染 者 ) 的 觀 察 性 105

108 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 研 究, 發 現 在 非 HIV 感 染 者 HCV 發 生 肝 硬 化 的 平 均 時 間 需 要 23 年, 而 在 HIV 感 染 者 為 只 要 7 年 22, 且 血 液 CD4 淋 巴 球 越 低, 肝 硬 化 的 進 展 越 快 由 於 在 三 合 一 抗 HIV 病 毒 治 療 (highly active antiretroviral therapy, HAART) 引 進 之 後, 病 患 得 以 長 期 存 活, 因 此 慢 性 肝 炎 相 關 的 併 發 症 也 越 來 越 重 要 研 究 顯 示 HIV 合 併 HCV 感 染 者 接 受 HAART 後 發 生 急 性 肝 炎 及 死 亡 的 比 例 也 較 單 純 HIV 感 染 者 明 顯 增 加 23, 而 感 染 HCV 並 不 會 影 響 HIV 患 者 對 HAART 之 療 效 由 於 在 HIV 感 染 者 肝 功 能 異 常 的 原 因 很 多 ( 包 括 病 毒 性 肝 炎 伺 機 性 感 染 藥 物 性 肝 炎 ) 而 且 肝 功 能 高 低 並 不 能 全 然 代 表 肝 臟 發 炎 程 度, 因 此 HIV 感 染 者 在 接 受 HCV 治 療 前 應 執 行 肝 病 理 組 織 檢 查 HIV 感 染 者 之 抗 C 型 肝 炎 治 療 抑 制 HCV 病 毒 複 製 為 治 療 C 型 肝 炎 的 首 要 目 的 每 週 注 射 三 次 傳 統 型 干 擾 素 IFN-α 對 於 HIV 感 染 者 的 病 毒 反 應 率 (sustained virological response [SVR]) 約 為 0~29% 24~26 目 前 以 長 效 型 干 擾 素 (pegylated-ifn alfa-2a 或 2b) 加 上 ribavirin( 雷 巴 威 林 )48 週 治 療 之 SVR 約 為 28~44%, 其 中 HCV 基 因 型 第 一 型 之 SVR 約 為 15~28% 第 二 型 及 第 三 型 之 SVR 約 為 60~70% 27, 28 多 變 項 統 計 分 析 顯 示 預 測 治 療 SVR 之 獨 立 因 子 為 低 HCV 病 毒 量 (HCV RNA < 400,000 IU/mL) 非 HCV 基 因 型 第 一 型 女 性 以 及 血 液 CD4 淋 巴 球 > 500 cells/μl 27, 28 根 據 研 究 29, 臺 灣 HIV 靜 脈 藥 癮 患 者 之 HCV 基 因 型 以 HCV 基 因 型 第 一 型 最 常 見 (42.4%), 其 次 為 第 六 型 (28.0%) 第 三 型 (21.4%) 以 及 第 二 型 (8.2%) 近 年 來 有 四 個 大 型 臨 床 研 究 比 較 pegylated-ifn alfa-2a 150~180 mg/ 週 加 上 ribavirin 800~1,200 mg/ 天 與 傳 30~33 統 型 IFN 3 MU 每 週 三 次 加 上 ribavirin 之 療 效 分 析, 這 些 研 究 皆 收 納 血 液 CD4 淋 巴 球 較 高 (477~570 cells/ml) 的 HIV 患 者, 且 超 過 80% 的 患 者 接 受 三 合 一 抗 HIV 病 毒 療 法 (82~94%) 接 受 pegylated-ifn alfa-2a 組 48 週 之 SVR 為 27~44%, 其 中 HCV 基 因 型 第 一 型 接 受 pegylated- IFN alfa-2a 組 之 SVR 為 14~38%, 而 非 HCV 基 因 型 第 一 型 接 受 pegylated-ifn alfa-2a 組 之 SVR 為 44~73%, 而 接 受 傳 統 型 IFN 組 48 週 之 SVR 為 12~21% 另 一 個 開 放 性 研 究 (ACTG-A5071) 以 24 週 pegylated-ifn alfa 治 療 HIV 患 者 之 SVR 為 27%( 其 中 HCV 基 因 型 第 一 型 為 14%,HCV 非 第 一 型 者 為 73%) 34, 以 pegylated-ifn alfa 治 療 HCV 基 因 型 第 一 型 治 療 24 週 時 HCV RNA 測 不 到 的 患 者, 半 年 後 有 52% HCV RNA 復 發, 而 治 療 HCV 基 因 型 第 二 型 或 第 三 型 24 週 時 49, 57 HCV RNA 測 不 到 的 患 者, 半 年 後 有 30~35% HCV RNA 復 發 部 分 研 究 也 發 現 在 治 療 早 期 ( 2 週 ) 若 HCV RNA 能 降 低 2 log 10 以 上 時, 才 會 有 好 的 SVR, 因 此 對 於 以 pegylated- IFN alfa 治 療 至 12 週 時 反 應 不 好 的 患 者 (HCV RNA 仍 測 得 到 或 HCV RNA 下 降 未 達 2 log 10 ), 可 以 考 慮 停 止 抗 病 毒 治 療 31~33 106

109 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 使 用 較 低 劑 量 RBV 800 mg/day 治 療, 有 25~35% HCV 基 因 型 第 一 型 者 在 停 藥 後 HCV 30, 32 RNA 復 發 另 一 個 研 究 98 位 以 pegylated-ifn alfa 加 上 較 高 劑 量 ribavirin( 體 重 <65 kg 者 使 用 800 mg/day,65~67 kg 者 用 1,000 mg/day,>75 kg 者 用 1,200 mg/day) 來 治 療 HCV 35, 發 現 HCV 基 因 型 第 一 型 及 第 四 型 的 SVR 之 有 無 與 ribavirin 的 血 中 濃 度 高 低 有 關 (ribavirin 濃 度 高 者 較 容 易 達 到 SVR), 而 基 因 型 第 二 型 及 第 三 型 的 SVR 則 無 法 以 血 液 中 ribavirin 濃 度 預 測,HCV 患 者 若 已 進 展 為 肝 硬 化 並 合 併 有 肝 代 償 失 調 症 狀 ( 如 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 肝 昏 迷 腹 水 等 ) 並 不 適 合 用 pegylated-ifn alfa 治 療 治 療 HCV 的 時 機 建 議 應 於 CD4 淋 巴 球 > 200 cells/μl 59~61 CD4 200 cells/μl 的 HIV 感 染 者 應 先 治 療 HIV 而 非 HCV Ribavirin 不 可 與 didanosine 一 起 服 用 ( 藥 物 性 急 性 胰 臟 炎 (pancreatitis) 及 乳 酸 中 毒 (lactic acidosis) 之 藥 物 交 互 作 用 明 顯 增 加 使 用 干 擾 素 常 會 造 成 leukopenia( 白 血 球 低 下 ) 或 ribavirin 造 成 之 貧 血, 因 此 應 避 免 同 時 使 用 zidovudine 必 要 時 可 考 慮 使 用 growth factors(g-csf 及 EPO) HIV 合 併 HCV 感 染 時,HCV 之 追 蹤 和 治 療 建 議 [36~38] 1. 所 有 HIV 感 染 者, 特 別 是 靜 脈 毒 癮 者 都 應 檢 查 anti-hcv(ii-2) 2. HIV 患 者 在 下 列 三 種 情 況, 應 考 慮 作 HCV RNA 之 檢 測 (II-1): HIV 患 者 anti-hcv 檢 測 為 陽 性, 且 進 展 為 慢 性 肝 病 HIV 患 者 有 不 明 原 因 之 肝 病 惡 化 ( 或 肝 功 能 異 常 ), 而 anti-hcv 檢 測 為 陰 性, 特 別 在 CD4 淋 巴 球 小 於 200 cells/µl 的 患 者 需 作 HCV RNA 檢 測 疑 為 HCV 之 急 性 感 染, 而 anti-hcv 檢 測 為 陰 性 3. HIV 合 併 HCV 感 染 者 皆 需 考 慮 C 型 肝 炎 之 治 療, 但 HCV 治 療 之 時 機 為 (I): CD4 淋 巴 球 小 於 200 cells/μl 的 患 者, 需 先 治 療 HIV, 而 非 先 考 慮 治 療 HCV CD4 淋 巴 球 介 於 201~350 cells/μl 的 患 者, 可 考 慮 先 治 療 HIV,HIV 治 療 穩 定 之 後 再 考 慮 治 療 HCV CD4 淋 巴 球 大 於 350 cells/μl 的 患 者, 可 考 慮 先 治 療 HCV 4. 在 治 療 HCV 前, 需 檢 測 肝 功 能 (AST ALT) HCV 基 因 型 和 病 毒 量, 以 及 是 否 合 併 其 他 肝 病 或 系 統 性 疾 病 開 始 治 療 前 建 議 作 肝 病 理 檢 查 ( 血 友 病 患 者 例 外 ) 以 了 解 患 者 HCV 感 染 程 度 與 預 後 以 決 定 治 療 方 式 (II-1) 5. 開 始 治 療 HCV 前, 可 能 要 考 慮 患 者 接 受 三 合 一 抗 HIV 療 法 是 否 達 到 穩 定 階 段 (CD4 是 否 持 續 增 加,HIV 病 毒 量 控 制 ) 在 三 合 一 抗 HIV 療 法 的 處 方 需 避 免 didanosine(ddi) 及 stavudine(d4t), 因 為 與 ribavirin 之 交 互 作 用, 可 能 造 成 乳 酸 中 毒 及 肝 代 償 失 調 (II-1) 107

110 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 另 外 若 有 使 用 zidovudine(zdv) 造 成 骨 髓 抑 制 現 象 也 需 考 慮 停 止 ZDV 替 換 其 他 藥 物 6. HIV 合 併 HCV 感 染 者 之 治 療, 以 pegylated interferon alfa 及 ribavirin 合 併 治 療 為 優 先 選 擇 (I),ribavirin 建 議 劑 量 為 : HCV 基 因 型 第 一 型 患 者, 依 患 者 耐 受 程 度, 建 議 在 體 重 75 kg 時, 使 用 ribavirin 1,000 mg/day 治 療, 而 體 重 > 75 kg 時, 建 議 ribavirin 1,200 mg/day(ii-1) HCV 基 因 型 第 二 型 及 第 三 型,ribavirin 建 議 為 800 mg/day(ii-1) 7. HCV RNA 病 毒 量 之 測 量, 建 議 在 IFN 治 療 前 治 療 第 4 週 治 療 第 12 週 治 療 第 24 週 及 治 療 完 成 時 ( 治 療 第 48 週 ), 以 及 停 藥 後 第 6 個 月 追 蹤 檢 查 (I) HIV RNA 病 毒 量 則 依 據 CDC 標 準 每 3 至 6 個 月 檢 查 8. HIV 合 併 HCV 感 染 者, 建 議 pegylated-ifn alfa 及 ribavirin 治 療 時 間 為 48 週 (I), 特 別 是 HCV 基 因 型 第 一 型 (I), 而 HCV 基 因 型 第 二 型 及 第 三 型 可 考 慮 治 療 至 48 週 (II-1) 9. 治 療 前 需 檢 測 血 液 計 數 (CBC)( 第 及 每 4 週 ), 血 糖, 肝 腎 功 能 ( 每 4 週 ), 凝 血 時 間, 甲 狀 腺 功 能 ( 每 3 至 6 個 月 ), 尿 液 懷 孕 檢 測 ( 女 性 ), 治 療 期 間 需 定 期 追 蹤 (III), 而 針 對 數 值 不 正 常 可 密 切 觀 察 追 蹤, 並 需 提 醒 患 者 注 意 雙 重 避 孕 10. 對 於 臨 床 上 明 顯 發 生 ribavirin 或 pegylated-ifn alfa 相 關 副 作 用 可 考 慮 先 減 量 使 用, 必 要 時 需 停 止 使 用 (III) Ribavirin 不 可 與 didanosine 一 起 服 用, 藥 物 性 急 性 胰 臟 炎 (pancreatitis) 及 乳 酸 中 毒 (lactic acidosis) 之 藥 物 交 互 作 用 明 顯 增 加 (II-2) 使 用 干 擾 素 常 會 造 成 leukopenia( 白 血 球 低 下 ) 或 ribavirin 造 成 之 貧 血, 因 此 應 避 免 同 時 使 用 zidovudine 必 要 時 可 考 慮 使 用 growth factors(g-csf 及 EPO)(III) 11. 目 前 國 內 健 保 試 辦 計 畫 針 對 C 型 肝 炎 單 一 感 染 的 治 療 建 議 如 下 : 在 治 療 第 4 週 時 可 測 定 血 清 HCV RNA 值, 若 HCV RNA 值 用 靈 敏 方 法 也 無 法 檢 測 到 時, 成 功 率 很 高, 建 議 繼 續 完 成 24 週 治 療 若 治 療 第 4 週 時 可 測 到 血 清 HCV RNA 值 時, 可 在 治 療 第 12 週 時 再 度 測 定 血 清 HCV RNA 值, 若 是 病 人 經 過 12 週 治 療 後, 仍 然 無 法 使 病 毒 量 降 到 原 病 毒 量 的 百 分 之 一 ( 下 降 2 log 10 IU/ml) 時, 我 們 可 以 預 期 這 個 治 療 將 對 病 人 無 效 ( 預 測 準 確 程 度 高 達 97% 以 上 ), 建 議 停 止 治 療, 治 療 週 數 不 超 過 16 週 若 治 療 第 4 週 時 可 測 到 血 清 HCV RNA 值 時, 可 在 治 療 第 12 週 時 再 度 測 定 血 清 HCV RNA 值, 若 是 病 人 經 過 12 週 治 療 後, 可 以 使 病 毒 量 降 到 達 原 病 毒 量 的 百 分 之 一 ( 下 降 2 log 10 IU/ml) 時, 建 議 治 療 48 週 參 對 HIV 感 染 者 A 型 肝 炎 之 追 蹤 及 預 防 108

111 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 背 景 A 型 肝 炎 容 易 於 地 區 藉 由 污 染 的 飲 水 和 食 物 傳 染 造 成 流 行, 在 1980 年 以 前 的 研 究 顯 示 臺 灣 地 區 90% 的 成 人 曾 感 染 過 A 型 肝 炎, 大 部 分 感 染 發 生 在 兒 童 期, 近 年 來 隨 著 經 濟 進 步 及 公 共 衛 生 環 境 改 善, 臺 灣 各 年 齡 層 感 染 A 型 肝 炎 的 盛 行 率 有 降 低 的 現 象 國 外 的 研 究 顯 39 示 HIV 感 染 者 A 型 肝 炎 病 毒 的 盛 行 率 較 其 他 族 群 高, 特 別 是 靜 脈 藥 癮 者 與 男 同 性 戀 族 群, 但 就 HIV 感 染 者 而 言, 感 染 A 型 肝 炎 病 毒, 其 肝 炎 病 程 和 免 疫 功 能 正 常 者 並 無 明 顯 差 異 40, 而 HIV 感 染 者 感 染 A 型 肝 炎 病 毒 時, 其 血 清 中 A 型 肝 炎 病 毒 存 在 的 時 間 會 比 無 HIV 感 染 者 來 得 長, 因 此 可 能 在 感 染 者 族 群 造 成 較 長 時 間 的 A 型 肝 炎 傳 播 風 險 及 引 起 群 突 發 根 據 臺 大 醫 院 的 研 究 顯 示, 在 HIV 感 染 者 A 型 肝 炎 病 毒 感 染 盛 行 率 有 60.9%, 較 一 般 非 HIV 感 染 者 多 2.6 倍, 多 變 項 統 計 分 析 顯 示 感 染 A 型 肝 炎 病 毒 的 相 關 因 子 為 年 齡 高 及 靜 脈 藥 癮 者 41, 另 外 一 個 研 究 顯 示, 在 HIV 靜 脈 藥 癮 者 A 型 肝 炎 病 毒 盛 行 率 在 21~25 歲 的 族 群 僅 為 2.9%, 但 25 歲 以 後 隨 著 年 齡 開 始 顯 著 上 升 在 36~40 歲 達 到 90% ; 而 異 性 戀 及 男 同 性 戀 族 群 則 在 46~50 歲 達 到 90%, 而 對 照 非 HIV 感 染 者 則 是 51~55 歲 達 到 90% 42 這 些 研 究 結 果 顯 示 在 HIV 感 染 族 群 中, 男 同 性 戀 及 靜 脈 藥 癮 者 感 染 A 型 肝 炎 病 毒 的 風 險 較 高 若 當 感 染 A 型 肝 炎 病 毒 時, 本 身 已 有 慢 性 肝 炎 患 者 ( 如 B C 肝 炎 ), 較 易 進 展 成 猛 爆 性 肝 炎, 且 有 較 高 的 死 亡 率 ; 因 此 對 於 淋 巴 球 免 疫 功 能 受 損 的 HIV 感 染 者, 尤 其 是 靜 脈 藥 癮 者 及 男 同 性 戀 的 族 群,A 型 肝 炎 疫 苗 接 種 有 其 必 要 性 HIV 感 染 者 之 A 型 肝 炎 疫 苗 注 射 根 據 美 國 疾 病 管 制 局 Centers for Disease Control and Prevention(CDC) 的 建 議 43, 一 般 A 型 肝 炎 疫 苗 的 接 種 途 徑 為 經 皮 下 三 角 肌 注 射, 目 前 有 三 種 死 菌 A 型 肝 炎 疫 苗 核 准 上 市, (HAVRIX VAQTA TWINRIX [A 型 和 B 型 肝 炎 病 毒 抗 原 合 併 的 疫 苗 ]) HAVRIX :1 至 18 歲 以 720 EIU(ELISA unit) 為 一 劑 單 位,19 歲 以 上 以 1,440 EIU 為 一 劑 單 位, 打 兩 劑, 間 隔 半 年 至 1 年 VAQTA.. 1 至 18 歲 以 25 U 為 一 劑 單 位,19 歲 以 上 以 50 U 為 一 劑 單 位, 打 兩 劑, 間 隔 半 年 至 1 年 半 TWINRIX.. 18 歲 以 上 才 可 施 打 其 中 包 含 的 A 型 肝 炎 疫 苗 抗 原 劑 量 是 HAVRIX 的 一 半, 即 720 EIU, 以 及 同 樣 成 人 一 劑 20 μg 單 位 的 B 型 肝 炎 疫 苗 總 共 需 施 打 三 次, 分 別 在 第 一 劑 打 完 後 的 1 個 月 及 6 個 月, 其 抗 體 產 生 的 效 果 在 一 般 健 康 成 年 人 與 分 開 施 打 A 型 肝 炎 疫 苗 和 B 型 肝 炎 疫 苗 無 顯 著 差 異 HIV 感 染 者 接 種 A 型 肝 炎 疫 苗 後 出 現 保 護 性 抗 體 的 程 度 和 施 打 疫 苗 前 CD4 細 胞 的 數 目 相 關, 以 HAVRIX (1,440 EIU) 為 一 劑 的 單 位, 在 打 完 第 一 劑 A 型 肝 炎 疫 苗 後 的 1 個 月, 非 愛 滋 病 毒 感 染 的 人 產 生 抗 體 的 比 率 可 達 約 九 成, 而 HIV 感 染 者 則 約 八 成 ; 而 打 完 第 二 劑 疫 苗 的 1 個 月 後, 非 HIV 感 染 者 產 生 抗 109

112 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 體 的 機 率 為 百 分 之 百, 而 HIV 感 染 者 最 高 達 93% 44 美 國 在 1999~2005 年 的 一 個 前 瞻 性 研 究, 其 中 包 括 200 位 HIV 感 染 並 且 持 續 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 病 人, 年 齡 從 2 歲 到 21 歲, 接 種 三 劑 A 型 肝 炎, 一 劑 以 1,440 EIU 為 單 位, 這 和 一 般 人 接 種 A 型 肝 炎 兩 次 的 方 式 不 同, 結 果 發 現 HIV 感 染 者 在 接 種 完 第 二 次 A 型 肝 炎 疫 苗 後 有 97% 的 患 者 即 可 產 生 有 效 的 A 型 肝 炎 抗 體 45, 至 於 影 響 產 生 抗 體 的 有 效 濃 度 高 低 的 因 子 包 括 是 否 施 打 疫 苗 前 HIV RNA 的 數 量 已 達 測 不 出, 以 及 施 打 疫 苗 前 CD4 細 胞 的 百 分 比 是 否 在 20% 以 上, 施 打 三 次 的 A 型 肝 炎 疫 苗 相 較 於 施 打 兩 次, 可 產 生 更 多 且 維 持 更 久 的 A 型 肝 炎 抗 體 HIV 感 染 者 A 型 肝 炎 疫 苗 之 預 防 注 射 建 議 在 感 染 HIV 的 族 群 中, 男 同 性 戀 及 靜 脈 藥 癮 者 感 染 A 型 肝 炎 病 毒 的 風 險 較 高, 應 鼓 勵 注 射 A 型 肝 炎 疫 苗,HIV 感 染 者 接 種 A 型 肝 炎 疫 苗 是 安 全 而 有 效 的 110

113 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 參 考 文 獻 1. Soriano V, Puoti M, Bonacini M, et al. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV international panel. AIDS 2005;19: Sheng WH, Chen MY, Hsieh SM, et al. Impact of chronic hepatitis B infection on outcomes of HIV-1-infected patients in an area hyperendemic for hepatitis B infection. Clin Infect Dis 2004;38: Levy V, Grant RM. Antiretroviral therapy for hepatitis B virus and HIV co-infected patients- promises and pitfalls. Clin Infect Dis 2006;43: Di Martino V, Thevenot T, Colin JF, et al. Influence of HIV infection on the response to interferon therapy and the long-term outcome of chronic hepatitis B. Gastroenterology 2002;123: Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, et al. Long term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodeficiency virus infected patients. Hepatology 1999;30: Gish R, Leung N, Wang C, et al. Antiviral activity, safety and incidence in chronically infected hepatitis B patients (CHB) given once daily emtricitabine for 2 years. In: Program and abstracts of the 53rd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (Boston). Hepatology 2002;36:372A. 7. Pessoa W, Gazzard B, Huang A, et al. Entecavir efficacy in HIV/HBV co-infected patients: safety and efficacy in a phase II study (ETV-038) [oral abstract 123]. In: Program and abstracts of the 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Boston). Alexandria, VA: Foundation for Retrovirology and Human Health, McMahon MA, Jilek BL, Brennan TP, et al. The HBV drug entecavir - effects on HIV-1 replication and resistance. N Engl J Med 2007;356: Benhamou Y, Thibault V, Vig P, et al. Safety and efficacy of adefovir dipivoxil in patients infected with lamivudine resistant hepatitis B and HIV-1. J Hepatol 2006; 44: Nelson M, Bhagani S, Fisher M, et al. A 48-week study of tenofovir or lamivudine or a combination of tenofovir and lamivudine for the treatment of chronic hepatitis B in HIV/HBV co-infected individuals [abstract 831]. In: Program and abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Denver). Alexandria, VA: Foundation for Retrovirology and Human Health, Peters M, Anderson J, Lynch P, et al. Tenofovir disoproxil fumarate is not inferior to adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B virus in subjects who are co-infected with HIV: results of ACTG A5127 [abstract 124]. In: Program and abstracts of the 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Boston). Alexandria, VA: Foundation for Retrovirology and Human Health, Dore G, Cooper D, Pozniak A, et al. Efficacy of tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral therapy naive and -experienced patients coinfected with HIV-1 and hepatitis B virus. J Infect Dis 2004;189:

114 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 13. Zeuzem S, Gane E, Liaw YF, et al. Baseline characteristics and early on-treatment response predict the outcomes of 2 years of telbivudine treatment of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;51: Low e, Cox a, Atkins m, et a. Telbivudine has activity against HIV. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, Abstract 813a. 15. Avila C, Karwowska S, Lai C, et al. Telbivudine has no in vitro activity against Laboratory and Clinical HIV-1, including 5 clades and drug-resistant clinical isolates. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, Abstract 813b. 16. Shire NJ, Sherman KE. Management of HBV/HIV co-infected patients. Semin Liver Dis 2005;25:S48-S Sulkowski MS. Management of hepatic complications in HIV-infected persons. J Infect Dis 2008;197 Suppl 3:S Cooper CL. An overview of HIV and chronic viral hepatitis co-infection. Dig Dis Sci 2008;53: Koziel MJ, Peters MG. Viral hepatitis in HIV infection. New Engl J Med 2007;356: Hung CC, Chen MY, Hsieh SM, et al. Impact of chronic hepatitis C infection on outcomes of patients with an advanced stage of HIV-1 infection in an area of low prevalence of co-infection. Int J STD AIDS 2005;16: Graham CS, Baden LR, Yu E, et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2001;33: Soto B, Sanchez-Quijano A, Rodrigo L, et al. Human immunodeficiency virus infection modifies the natural history of chronic parenterally-acquired hepatitis C with an unusually rapid progression to cirrhosis. J Hepatol 1997;26: Martin-Carbonero L, Benhamou Y, Puoti M, et al. Incidence and predictors of severe liver fibrosis in human immunodeficiency virus infected patients with chronic hepatitis C: a European collaborative study. Clin Infect Dis 2004;38: Landau A, Batisse D, Piketty C, et al. Long-term efficacy of combination therapy with interferon-alpha 2b and ribavirin for severe chronic hepatitis C in HIV-infected patients. AIDS 2001;15: Rockstroh JK, Mudar M, Lichterfeld M, et al. Pilot study of interferon alpha highdose induction therapy in combination with ribavirin for chronic hepatitis C in HIV coinfected patients. AIDS 2002;16: Nasti G, Di Gennaro G, Tavio M, et al. Chronic hepatitis C in HIV infection: feasibility and sustained efficacy of therapy with interferon alfa-2b and ribavirin. AIDS 2001;15: Perez-Olmeda M, Nunez M, Romero M, et al. Pegylated IFN-α2b plus ribavirin as therapy for chronic hepatitis C in HIV-infected patients. AIDS 2003;17:

115 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 28. Cinelli R, di Gennaro G, Nasti G, et al. Efficacy and safety of combined treatment with pegylated-ifn-α2b plus ribavirin in HIV hepatitis C virus coinfected patients. AIDS 2004;18: Liu JY, Lin HH, Liu YC, et al. Extremely high prevalence and genetic diversity of hepatitis C virus infection among HIV-infected injection drug users in Taiwan. Clin Infect Dis. 2008;46: Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al. Pegylated interferon-α 2b vs standard interferon-α 2b, plus ribavirin, for chronic hepatitis C in HIV-infected persons. JAMA 2004;292: Laguno M, Murillas J, Blanco JL, et al. Peginterferon- 2b plus ribavirin compared with interferon- 2b plus ribavirin for treatment of HIV/HCV co-infected patients. AIDS 2004;18:F Torriani FJ, Rodriguez-Torres M, Rockstroh JK, et al. Peginterferon -α 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 2004;351: Chung RT, Andersen J, Volberding P, et al. Peginterferon-α 2a plus ribavirin versus interferon-α 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV-coinfected persons. N Engl J Med 2004;351: Manns MP, Wedemeyer H. Treatment of hepatitis C in HIV-infected patients-significant progress but not the final step. JAMA 2004;292: Rendon A, Nunez M, Romero M, et al. Ribavirin plasma levels throughout the course of HCV therapy in HCV/HIV-coinfected patients: clinical implications (abstract 581). Presented at: 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, CO, February 5-8, Levy V, Grant RM. Antiretroviral therapy for hepatitis B virus and HIV co-infected patients- promises and pitfalls. Clin Infect Dis 2006;43: Hughes CA, Shafran SD. Treatment of hepatitis C in HIV co-infected patients. Ann Pharmacother 2006;40: DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. nih.gov. Accessed on November 21, Ida S, Tachikawa N, Nakajima A, et al. Influence of human immunodeficiency virus type 1 infection on acute hepatitis A virus infection. Clin Infect Dis 2002;34: Fonquernie L, Meynard JL, Charrois A, et al. Occurrence of acute hepatitis A in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2001;32: Sun HY, Kung HC, Ho YC, et al. Seroprevalence of hepatitis A virus Infection in persons with human immunodeficiency virus infection in Taiwan: implications for hepatitis A vaccination. Int J Infect Dis 2009;13:e Lee HC, Ko NY, Lee NY, et al. Seroprevalence of viral hepatitis and sexually transmitted disease among adults with recently diagnosed HIV infection in southern Taiwan, : upsurge in hepatitis C virus infections among injection drug users. J Formos Med 113

116 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Assoc 2008;107: Center for Disease Control. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2006;55:RR Kemper CA, Haubrich R, Frank I, et al. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in human immunodeficiency virus-infected patients: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Infect Dis 2003;187: Launay O, Grabar S, Gordien E, et al. Immunological efficacy of a three-dose schedule of hepatitis A vaccine in HIV-infected adults: HEPAVAC study. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:

117 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 表 5-1 B 型 肝 炎 病 毒 血 清 標 記 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 判 讀 與 臨 床 處 置 HBsAg Anti-HBc Anti-HBs 判 讀 臨 床 處 置 (-) (-) (-) 未 曾 感 染 過 HBV 施 打 B 型 肝 炎 疫 苗 (CD4 較 高 時 再 打, 建 議 > 350 cells/μl) 建 議 安 全 性 行 為, 避 免 急 性 B 型 肝 炎 感 染 (+) (+) (-) HBV 帶 原 者 定 期 檢 查 肝 功 能 胎 兒 蛋 白 及 腹 部 超 音 波 ; 依 情 況 檢 驗 HBeAg anti-hbe 及 HBV DNA, 考 慮 合 併 兩 種 對 B 型 肝 炎 病 毒 有 效 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 建 議 戒 酒, 注 意 其 他 藥 物 肝 毒 性 Anti-HAV 陰 性 者, 建 議 接 種 A 型 肝 炎 疫 苗 (-) (-) (+) 曾 接 受 B 型 肝 炎 疫 苗 無 接 種 者 (-) (+) (+) 感 染 過 B 型 肝 炎 病 毒 無 且 已 有 保 護 抗 體 (-) (+) (-) 感 染 過 B 型 肝 炎 病 毒, 但 目 前 狀 態 不 明 CD4 上 升 之 後 再 追 蹤 HBV 血 清 標 記 ( 註 一 ) 註 一 : 稱 為 isolated anti-hbc, 在 HIV 病 人 約 占 10~20%, 通 常 在 CD4 較 低 者 發 現, 可 能 是 低 力 價 的 HBsAg 帶 原 者, 或 是 患 者 具 有 低 力 價 的 anti-hbs 115

118 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 圖 5-1 HIV 合 併 HBV 感 染 之 治 療 建 議 是 否 須 治 療 HIV 否 是 是 否 須 治 療 HBV ( 註 一 ) 以 TDF/3TC 作 為 起 始 HAART 處 方 否 是 觀 察 Peginterferon alfa-2a ( 註 二 ) 或 adefovir HAART 治 療 過 程 中 發 生 HIV 或 HBV lamivudine 抗 藥 性 使 用 tenofovir 作 為 NRTI 之 其 中 處 方 加 入 adefovir 或 entecavir 於 HAART 處 方 中 治 療 HBV ( 註 三 ) 附 註 3TC=lamivudine, TDF=tenofovir. 註 一 : 包 括 HBeAg 陽 性, 持 續 肝 功 能 (AST/ALT) 升 高,HBV DNA 104/μl 或 2,000 IU/ml 註 二 : 肝 代 償 失 調 或 肝 硬 化 者 不 適 用 Peginterferon alfa-2a(pegasys) 治 療 註 三 :Adefovir dipivoxil (Hepsera 10mg);Entecavir(Baraclude 1.0mg) 之 健 保 給 付 規 範 為 : 經 使 用 lamivudine(zeffix 100mg) entecavir(baraclude 0.5mg) telbivudine (Sebivo 600mg) 治 療 或 預 防 B 型 肝 炎 發 作 出 現 抗 藥 株 指 於 治 療 中 一 旦 HBV DNA 從 治 療 期 間 之 最 低 值 上 升 超 過 一 個 對 數 值 (1 log IU/mL), 得 以 原 治 療 藥 物 再 加 上 adefovir 進 行 合 併 救 援 治 療 (rescue therapy)3 年 ; 或 改 用 entecavir (Baraclude 1.0mg) ( 僅 限 於 lamivudine 產 生 抗 藥 性 之 病 人 ) 單 一 藥 物 治 療 3 年 116

119 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 圖 5-2 HIV 合 併 HCV 感 染 接 受 pegylated interferon alfa 與 ribavirin 之 治 療 建 議 第 12 週 第 24 週 第 48 週 HCV RNA 測 不 出 基 因 型 第 2 3 型 治 療 24 週 基 因 型 第 1 4 型 治 療 48 週 HIV 合 併 HCV 感 染 HCV RNA 下 降 2 log10 IU/ml 繼 續 治 療 HCV RNA 測 不 出 基 因 型 第 2 3 型 建 議 可 治 療 至 48 週 基 因 型 第 1 4 型 需 治 療 至 48 週 HCV RNA 仍 可 測 出 停 止 治 療 HCV RNA 下 降 <2 log10 IU/ml 停 止 治 療 註 : 目 前 國 內 健 保 試 辦 計 畫 針 對 C 型 肝 炎 單 一 感 染 的 治 療 建 議 如 下 : 在 治 療 第 4 週 時 可 測 定 血 清 HCV RNA 值, 若 HCV RNA 值 用 靈 敏 方 法 也 無 法 檢 測 到 時, 成 功 率 很 高, 建 議 繼 續 完 成 24 週 治 療 若 治 療 第 4 週 時 可 測 到 血 清 HCV RNA 值 時, 可 在 治 療 第 12 週 時 再 度 測 定 血 清 HCV RNA 值, 若 是 病 人 經 過 12 週 治 療 後, 仍 然 無 法 使 病 毒 量 降 到 達 原 病 毒 量 的 百 分 之 一 ( 下 降 2 log 10 IU/ml) 時, 我 們 可 以 預 期 這 個 治 療 將 對 病 人 無 效 ( 預 測 準 確 程 度 高 達 97% 以 上 ), 建 議 停 止 治 療, 治 療 週 數 不 超 過 16 周 若 治 療 第 4 週 時 可 測 到 血 清 HCV RNA 值 時, 可 在 治 療 第 12 週 時 再 度 測 定 血 清 HCV RNA 值, 若 是 病 人 經 過 12 週 治 療 後, 可 以 使 病 毒 量 降 到 達 原 病 毒 量 的 百 分 之 一 ( 下 降 2 log 10 IU/ml) 時, 建 議 治 療 48 週 117

120 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 118

121 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 吳 岫 陳 如 欣 吳 明 義 楊 靖 慧 前 言 母 子 垂 直 感 染 防 治 已 成 為 近 年 來 聯 合 國 愛 滋 病 防 治 組 織 及 世 界 各 國 的 愛 滋 病 防 治 重 點, 目 前 國 內 已 經 將 愛 滋 病 毒 篩 檢 列 為 產 前 照 護 產 檢 例 行 項 目 而 國 內 愛 滋 病 毒 感 染 者 人 數 仍 持 續 上 升, 截 至 2012 年 年 底, 共 累 積 通 報 1,474 名 10~49 歲 女 性 愛 滋 病 毒 感 染 者, 使 得 未 來 國 內 感 染 愛 滋 病 毒 的 的 孕 婦 可 能 會 增 加 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 傳 染 的 定 義 為 :HIV 感 染 的 母 親, 在 懷 孕 分 娩 或 生 產 過 程 或 分 娩 後 哺 乳 的 過 程 中, 把 愛 滋 病 毒 傳 染 給 嬰 兒 根 據 統 計, 一 個 HIV 感 染 的 孕 婦 若 不 採 取 任 何 預 防 措 施, 有 15~45% 的 機 率 將 HIV 傳 染 給 嬰 兒 ; 但 若 孕 婦 配 合 採 取 完 整 的 預 防 措 施, 則 可 將 母 子 垂 直 傳 染 的 機 率 降 至 小 於 5% 因 此 在 篩 檢 之 後 所 需 的 醫 療 照 護, 是 我 們 醫 護 同 仁 仍 須 共 同 努 力 的 地 方 本 文 的 內 容, 係 參 考 美 國 Public Health Service Task Force 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States(July 31, nih.gov), 並 參 酌 臺 灣 現 有 藥 物 及 治 療 指 引 而 制 定, 主 要 是 針 對 懷 孕 婦 女 何 時 用 藥 哪 些 是 建 議 的 用 藥 選 擇 哪 些 是 建 議 的 生 產 方 式 等, 以 表 格 方 式 整 理 希 望 此 篇 介 紹, 提 供 國 人 及 臨 床 醫 師 作 參 考, 共 同 促 進 我 國 照 顧 愛 滋 病 病 患 之 醫 療 品 質, 並 能 預 防 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 發 生 119

122 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 6-1 台 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 之 避 免 母 子 垂 直 感 染 之 建 議 使 用 時 機 分 娩 前 使 用 原 則 所 有 HIV 感 染 之 懷 孕 婦 女, 無 論 當 時 孕 婦 病 毒 量 或 CD4 淋 巴 球 數, 產 前 皆 建 議 接 受 ( 註 一 ) 完 整 之 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 以 預 防 母 子 垂 直 傳 染 若 孕 婦 本 身 的 情 況 尚 未 需 要 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 僅 為 了 預 防 母 子 垂 直 傳 染, 則 可 以 考 慮 延 遲 到 懷 孕 第 10~12 ( 註 二 週 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ) 所 有 孕 婦 在 開 始 使 用 或 修 改 抗 病 毒 藥 物 處 方 前, 若 病 毒 量 並 非 測 不 到, 皆 須 接 受 抗 ( 註 三 藥 性 檢 測 ) ( 但 若 HIV 感 染 診 斷 較 晚, 不 應 因 為 等 待 抗 藥 性 檢 測 結 果 而 延 遲 用 藥 ) 處 方 中 應 包 含 至 少 一 個 胎 盤 穿 透 力 佳 的 NRTI (3TC, ZDV, ABC, FTC, d4t 或 TDF), 以 3TC/ZDV 為 首 選 所 有 HIV 感 染 之 懷 婦 皆 建 議 篩 檢 B 型 肝 炎 (HBsAg anti-hbs anti-hbc) C 型 肝 炎 及 結 核 病 HIV 感 染 孕 婦 建 議 檢 驗 HIV RNA 病 毒 量 之 時 機 : 首 次 就 醫 時 開 始 使 用 HAART 後 2~4 週, 其 後 每 月 檢 驗 直 到 病 毒 量 測 不 到 後 改 每 3 個 月 檢 驗 一 次, 以 及 懷 孕 第 34~36 週 檢 驗 一 次 以 決 定 生 產 方 式 以 及 嬰 兒 出 生 後 之 預 防 性 用 藥 若 孕 婦 有 HIV/HBV 共 同 感 染 (coinfection), 須 照 會 HIV 及 HBV 的 專 家 ; 藥 物 選 擇 最 好 包 含 兩 種 對 HIV 及 HBV 有 效 的 藥 物, 首 選 為 tenofovir 加 lamivudine 或 tenofovir 加 emtricitabine 若 孕 婦 有 HIV/HCV 共 同 感 染 (coinfection), 治 療 須 照 會 HIV 及 HCV 的 專 家 不 建 議 在 懷 孕 期 使 用 interferon alpha 或 pegylated interferon alpha;ribavirin 由 於 具 有 致 畸 胎 毒 性, 懷 孕 期 間 為 禁 忌 藥 物 分 娩 期 間 無 論 分 娩 前 是 否 曾 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 或 是 否 有 zidovudine 抗 藥 性, 只 要 其 分 娩 前 血 中 病 毒 量 仍 大 於 400 copies/ml, 在 分 娩 期 間 或 計 劃 剖 腹 產 前 3 小 時, 先 初 始 劑 量 以 zidovudine(2 mg / kg BW) 靜 脈 緩 慢 輸 注 1 小 時, 再 以 維 持 劑 量 (1 mg / kg BW / hour) 持 續 靜 脈 輸 注 做, 直 到 小 孩 出 生 若 分 娩 前 有 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 在 分 娩 ( 註 四 期 間 盡 可 能 繼 續 服 用 ) ; 若 原 處 方 含 zidovudine 者 只 須 將 zidovudine 改 成 靜 脈 注 射 ; 若 原 處 方 不 含 zidovudine, 則 須 於 分 娩 期 間 加 入 zidovudine 靜 脈 注 射 ; 若 原 處 方 含 有 ( 註 五 )( 註 六 stavudine 者 分 娩 時 須 停 止 stavudine 並 改 成 zidovudine 靜 脈 注 射 ) 若 孕 婦 於 分 娩 前 的 血 中 病 毒 量 在 400 copies/ml 以 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 原 口 服 HAART 處 方, 而 不 需 加 入 zidovudine 靜 脈 注 射 ( 註 七 ) 120

123 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 分 娩 後 嬰 兒 : 母 親 分 娩 前 有 使 用 抗 愛 滋 病 毒 治 療 且 病 毒 量 控 制 良 好 : 嬰 兒 出 生 後 盡 快 (6~12 小 時 ( 註 八 )( 註 九 內 ) 口 服 zidovudine 糖 漿, 持 續 服 用 6 週 ) 母 親 分 娩 前 沒 有 使 用 抗 愛 滋 病 毒 治 療 或 病 毒 量 控 制 不 理 想 ( 病 毒 量 >1,000 copies/ml): 嬰 兒 出 生 後 盡 快 開 始 口 服 zidovudine 與 nevirapine 兩 種 抗 病 毒 藥 物 : ( 註 十 zidovudine 持 續 服 用 6 週 ;nevirapine 於 出 生 後 1 週 內 服 用 三 劑 ) 母 親 : ( 註 十 一 是 否 需 要 繼 續 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 可 考 量 母 親 當 時 的 狀 況 決 定 ) 所 有 HIV 感 染 之 婦 女, 無 論 是 否 接 受 HAART 治 療, 在 產 後 皆 不 建 議 哺 餵 母 乳, 以 預 防 母 子 垂 直 傳 染 若 HIV/HBV 共 同 感 染 之 婦 女 產 後 停 用 抗 病 毒 藥 物, 必 須 追 蹤 肝 功 能 以 及 早 偵 測 可 能 發 生 之 B 型 肝 炎 急 性 發 作 嬰 兒 出 生 後 須 於 12 小 時 內 接 受 HBIG 並 且 按 規 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 註 一 : 孕 婦 之 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 處 方, 建 議 使 用 下 列 二 者 之 ㄧ : Ⅰ zidovudine 及 lamivudine( 或 複 方 藥 物 ) 加 上 lopinavir/ritonavir 或 atazanavir/ritonavir Ⅱ zidovudine 及 lamivudine( 或 複 方 藥 物 Combivir ) 加 上 nevirapine 若 孕 婦 的 CD4 250 cells/µl, 可 以 使 用 nevirapine 作 為 藥 物 組 合 的 一 部 分, 但 若 孕 婦 的 CD4 > 250 cells/µl, 除 非 能 確 定 服 藥 的 好 處 明 顯 高 於 嚴 重 肝 功 能 惡 化 的 風 險, 不 然 不 建 議 使 用 此 處 方 註 二 : 除 某 些 特 定 藥 物 ( 如 efavirenz) 有 明 確 致 畸 胎 風 險 而 不 建 議 孕 婦 使 用 以 外, 目 前 的 藥 物 研 究 資 料 尚 不 足 以 指 出 第 一 孕 期 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 產 生 是 否 有 致 畸 胎 的 可 能 性, 因 此 醫 師 可 依 當 時 臨 床 狀 況 考 慮 是 否 在 第 一 孕 期 開 使 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 但 愈 早 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 可 能 可 以 更 有 效 的 降 低 母 子 垂 直 傳 染 風 險 註 三 : 目 前 國 內 可 提 供 基 因 型 抗 藥 測 試 的 地 點 可 參 考 本 指 引 第 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 之 抗 藥 性 測 試 之 機 構 選 擇 以 能 最 快 速 得 到 抗 藥 性 測 試 結 果 者 為 優 先 選 擇 註 四 : 計 畫 性 剖 腹 產 術 前 空 腹 期 間, 藥 物 服 用 方 式 須 照 會 麻 醉 科 醫 師 討 論 服 用 方 式 可 考 慮 以 少 量 開 水 吞 服 ; 而 需 要 與 食 物 併 服 的 藥 物 可 與 少 量 液 態 食 品 ( 如 管 灌 飲 食 ) 併 服 註 五 : 研 究 顯 示 曾 在 分 娩 中 服 用 一 劑 nevirapine 的 孕 婦, 在 分 娩 後 12~24 個 月 內 開 始 NNRTI 治 療, 比 未 曾 在 分 娩 中 接 受 過 單 一 劑 nevirapine 者, 有 較 高 比 例 發 生 virological failure 因 此 本 指 引 不 再 建 議 在 分 娩 前 沒 有 使 用 雞 尾 酒 治 療 的 孕 婦 在 分 娩 中 使 用 單 一 劑 nevirapine, 以 避 免 產 生 抗 藥 性 而 在 分 娩 中 開 始 服 用 nevirapine 的 產 婦 在 分 娩 後 繼 續 服 用 完 整 雞 尾 酒 治 療 可 明 顯 降 低 發 生 nevirapine 抗 藥 性 的 機 率 [1] 註 六 : 一 研 究 指 出 在 分 娩 過 程 中 使 用 靜 脈 注 射 zidovudine 之 孕 婦 發 生 母 子 垂 直 傳 染 之 比 率 較 低, 但 此 現 象 僅 在 分 娩 前 病 毒 量 大 於 400 copies/ml 的 情 況 下 發 現 ; 若 分 娩 前 孕 婦 的 HIV 病 毒 量 在 400 copies/ml 以 下, 無 論 在 分 娩 中 使 用 靜 脈 注 射 zidovudine 或 持 續 口 服 HAART, 發 生 母 子 垂 直 傳 染 的 比 率 並 無 差 異 根 據 上 述 研 究, 本 指 引 建 議 若 孕 婦 產 前 病 毒 量 仍 大 於 400 copies/ml, 在 分 娩 期 間 或 計 畫 剖 腹 產 前 3 小 時 開 始 靜 脈 注 射 zidovudine 以 預 防 母 子 垂 直 傳 染 若 分 娩 前 有 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 且 原 處 方 含 zidovudine 者, 只 須 在 分 娩 期 間 或 計 畫 剖 腹 產 前 3 小 時 開 始 將 zidovudine 改 成 靜 脈 注 射 [2] 註 七 : 若 孕 婦 於 分 娩 前 的 血 中 病 毒 量 在 400 copies/ml 以 下, 可 考 慮 使 用 原 口 服 HAART 處 方, 而 不 需 加 入 zidovudine 靜 脈 注 射, 但 仍 須 將 藥 物 動 力 學 因 素 列 入 考 量 比 較 孕 婦 口 服 或 靜 脈 注 射 zidovudine 的 藥 物 動 力 學 資 料 有 限 雖 然 目 前 尚 未 有 zidovudine 的 有 效 血 中 濃 度 資 料, 但 研 究 指 出 口 服 zidovudine 之 血 中 濃 度 較 靜 脈 注 射 為 低, 且 在 分 娩 過 程 中 zidovudine 吸 收 並 不 穩 定 [3~5] 註 八 :zidovudine 應 在 出 生 後 盡 早 給 予, 最 好 是 在 出 生 後 6~12 小 時 之 內 用 法 與 劑 量 如 表 6-2 註 九 : 新 生 兒 為 期 6 週 之 預 防 性 治 療, 有 些 臨 床 醫 師 會 在 zidovudine 以 外 加 上 其 他 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 但 是 對 新 生 兒 適 當 的 劑 量 以 及 此 治 療 方 式 是 否 能 更 有 效 降 低 垂 直 感 染 的 發 生 仍 不 清 楚, 請 先 諮 詢 小 兒 科 醫 師 註 十 :Zidovudine 給 法 如 表 6-2;Nevirapine 應 在 出 生 後 盡 早 給 予, 最 好 是 在 出 生 後 6~12 小 時 之 內, 第 二 劑 在 第 一 劑 後 48 小 時 給 予 第 三 劑 在 第 二 劑 後 96 小 時 給 予 Nevirapine 每 次 劑 量 : 出 生 體 重 1.5~2 kg 給 予 每 劑 8 mg, 出 生 體 重 > 2 kg 給 予 每 劑 12 mg 註 十 一 : 產 後 之 用 藥 依 循 成 人 之 抗 愛 滋 藥 物 治 療 建 議, 若 決 定 停 止 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 且 原 使 用 處 方 內 含 半 衰 期 較 長 藥 物 ( 如 NNRTI), 必 須 將 NRTI 持 續 服 用 直 到 NNRTI 停 藥 後 7 天 註 十 二 : 若 醫 院 未 採 購 新 生 兒 口 服 之 zidovudine 糖 漿 者, 可 致 電 疾 病 管 制 署 各 分 區 管 制 中 心 24 小 時 值 班 專 線 領 取 請 參 考 附 錄

124 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 6-2 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 所 產 之 新 生 兒 出 生 後 給 予 zidovudine 之 用 法 與 劑 量 姙 娠 週 數 可 口 服 無 法 口 服 35 週 口 服 zidovudine, 每 次 劑 量 4 mg / kg BW, 每 日 兩 次 靜 脈 注 射 zidovudine, 每 次 劑 量 3 mg / kg BW, 每 12 小 時 一 次 <35 至 30 週 口 服 zidovudine, 每 次 劑 量 2 mg/ kg BW, 每 12 小 時 一 次, 出 生 後 第 15 天 起 改 為 每 次 劑 量 3 mg/ kg BW, 每 12 小 時 一 次 靜 脈 注 射 zidovudine, 每 次 劑 量 1.5 mg / kg BW, 每 12 小 時 注 射 一 劑, 出 生 後 第 15 天 起 改 為 每 次 劑 量 2.3 mg / kg BW, 每 12 小 時 一 次 <30 週 口 服 zidovudine, 每 次 劑 量 2 mg/ kg BW, 每 12 小 時 一 次, 出 生 滿 4 週 起 改 為 每 次 劑 量 3 mg/ kg BW, 每 12 小 時 一 次 靜 脈 注 射 zidovudine, 每 次 劑 量 1.5 mg / kg BW, 每 12 小 時 注 射 一 劑, 出 生 滿 4 四 週 起 改 為 每 次 劑 量 2.3 mg / kg BW, 每 12 小 時 一 次 122

125 第六章 避免愛滋病毒母子垂直感染之治療建議指引 表 6-3 懷孕期間使用抗愛滋病毒藥物之相關臨床安全性資料 核苷酸反轉錄酶抑制劑 Nucleoside and nucleotide reverse transcriptase inhibitors; NRTI 抗愛滋病毒藥物 FDA 懷孕類別 註一 是否通過胎盤 [ 新生兒 / 母親 藥物比值 ] 長期動物致癌 性研究 動物致畸胎性研 究 Abacavir Ziagen, ABC C 可 通 過 胎 盤 大鼠實驗 陽性 可造成母大 鼠的肝臟與甲 狀腺以及小鼠 與大鼠的包皮 腺與陰蒂腺的 惡性與非惡性 腫瘤 陽性 器官形成期間 用 1,000 mg/kg 時 [ 人體暴露量的 35 倍 ] 下 可 造 成嚙齒動物的全 身性皮下水腫與 骨骼畸形 當劑 量減為人體暴露 量 的 8.5 倍 時 並未發現兔子身 上出現水腫或是 骨骼畸形 Didanosine 註二 B 可 通 過 胎 盤 陰性 陰性 人類研究 無 腫 瘤 嚙 ( 兔子 [ 人體暴 [0.38, r a n g e 齒動物終生研 露 量 的 12 倍 ] 0.0~2.0] 究 [ 人體暴露量 大鼠 [ 人體暴露 的 0.7~3 倍 ] 量的 14.2 倍 ] Videx, ddi 美 國 CDC 的 監 測資料顯示 在 第一孕期使用過 didanosine 之 孕 婦所產之新生兒 先天缺陷之盛行 率 4.7% ; 95% CI 2.8~7.2% 略 高於全國平均 2.7% 123

126 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Emtricitabine ( 註 一 ) B 可 通 過 胎 盤 陰 性 陰 性 (Truvada 成 份 ( 人 類 研 究 ) ( 無 腫 瘤, 嚙 ( 大 鼠 [ 人 體 暴 之 ㄧ, FTC) [1.17±0.6] 齒 動 物 終 生 研 露 量 的 60 倍 ; 究 [ 人 體 暴 露 量 小 鼠 [ 人 體 暴 露 的 26~31 倍 ] ) 量 的 60 倍 ; 兔 子 [ 人 體 暴 露 量 的 120 倍 ] ) Lamivudine C 可 通 過 胎 盤 陰 性 陰 性 (Okavir, 3TC ) ( 人 類 )[~1.0] ( 無 腫 瘤, 嚙 ( 大 鼠 及 兔 子 [ 人 齒 動 物 終 生 研 體 血 漿 濃 度 的 究 [ 人 體 暴 露 量 35 倍 ; 不 過 兔 的 10~58 倍 ] ) 子 曾 報 告 出 現 embryolethality [ 人 體 暴 露 量 的 1 倍 ] ) Stavudine ( 註 二 ) C 可 通 過 胎 盤 陽 性 陰 性 (Zerit, d4t) ( 動 物 及 人 體 ( 小 鼠 與 大 ( 大 鼠 [ 人 體 暴 外 胎 盤 研 究 ) 鼠, 在 非 常 高 露 量 的 399 倍 ; [0.5~0.8] 劑 量 暴 露 時 可 兔 子 [ 人 體 暴 露 造 成 肝 臟 與 膀 量 的 183 倍 ; 但 胱 腫 瘤 [ 人 體 暴 在 人 體 暴 露 量 的 露 量 的 250~ 倍 下, 嚙 齒 倍 ] ) 動 物 有 胸 骨 鈣 質 減 少 及 新 生 兒 死 亡 的 情 形 ) Tenofovir B 可 通 過 胎 盤 陽 性 陰 性 (Viread,TDF) ( 人 類 ) ( 母 鼠 的 肝 腺 ( 依 照 體 表 面 [0.60~0.99] 瘤 [ 人 體 暴 露 量 積, 分 別 給 予 大 的 16 倍 ] ) 鼠 及 兔 子 人 體 暴 露 量 的 14 倍 及 19 倍 ) 124

127 第六章 避免愛滋病毒母子垂直感染之治療建議指引 Zidovudine C Retrovir, 可 通 過 胎 盤 人類 [0.80] ZDV 陽性 在小鼠及大 鼠造成陰道表 皮腫瘤 [ 分別為 人體暴露量的 3 倍及 24 倍 ] 陽性 在大鼠的母體 毒性劑量下 [ 人 體 暴 露 量 的 300 倍]可 造 成 畸 胎 人類研究 根 據 PACTG076 研 究 發 現 使 用 ZDV 的 先 天 異常發生率與 使用安慰劑相 似 雖有一研究 WITS 指 出 在第一孕期使用 ZDV 者 有 較 高 比例發生尿道下 裂 然而根據美 國 Antiretroviral Pregnancy Registry 目 前 並 未發現發現風險 有明顯上升 非核苷類似物反轉錄酶抑制劑 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors; NNRTI 抗愛滋病毒 藥物 FDA 是否通過胎盤 長期動物致癌 動物致畸胎性研 懷孕類別 [ 新生兒 / 母親 性研究 究 可通過胎盤 陽性 陽性 食 蟹 猴 大 造成母小鼠 在食蟹猴 無 鼠 兔子 的肝細胞腺瘤 腦畸形 缺眼畸 [~1.0] 與肝細胞癌以 形 小眼畸形 及肺泡/細支 在兔子身上則 氣管腺瘤[人 未見致畸胎性 體暴露量的 1.7 [ 人體暴露量的 倍 ] 公小鼠則 0.5~1 倍 ] 註二 Efavirenz Stocrit, EFV D 藥物比值 ] 無 人 體 暴 露 量的 0.2 倍下未 發現致癌性 125

128 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Etravirine (Intelence, ETV) B 不 明 針 對 嚙 齒 動 物 的 致 癌 性 研 究 正 在 進 行 中 目 前 體 外 及 動 物 實 驗 尚 未 發 D 現 致 癌 性 陰 性 ( 大 鼠 及 兔 子 [ 人 體 暴 露 量 ] ) Nevirapine B 可 通 過 胎 盤 陽 性 陰 性 (Viramune, ( 人 類 )[0.90] ( 造 成 小 鼠 與 ( 大 鼠 及 兔 子 NVP) 大 鼠 的 肝 細 胞 [ 人 體 暴 露 量 的 腺 瘤 與 肝 細 胞 1~1.5 倍 ]; 但 在 癌 ) 大 鼠 身 上 曾 被 報 告 出 現 胎 兒 體 重 減 輕 的 情 形 [ 人 體 暴 露 量 的 1.5 倍 ] ) Rilpivirine (Edurant, RPV) B 不 明 目 前 體 外 及 動 物 實 驗 尚 未 發 現 致 癌 性 陰 性 ( 大 鼠 及 兔 子 [ 人 體 暴 露 量 的 15 及 70 倍 ]; 人 類 [25 mg 每 日 一 次 ]) 蛋 白 酶 抑 制 劑 (Protease inhibitors; PI) 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 FDA 懷 孕 類 別 是 否 通 過 胎 盤 [ 新 生 兒 / 母 親 ( 註 二 ) 藥 物 比 值 ] 長 期 動 物 致 癌 性 研 究 動 物 致 畸 胎 性 研 究 Atazanavir B 多 變 的 陽 性 陰 性 ( Reyataz, ATV) ( 人 類 ) ( 母 小 鼠 的 良 ( 分 別 給 予 大 鼠 [0.13~0.21] 性 肝 細 胞 腺 瘤 及 兔 子 人 體 暴 露 [ 人 體 暴 露 量 的 量 的 1.2 倍 及 ~2.9 倍 ]) 倍 ) 126

129 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 Darunavir (Prezista, DRV) C 不 明 陽 性 ( 造 成 小 鼠 的 肝 細 胞 腺 癌 [ 人 體 暴 露 量 的 0.4~0.7 倍 ] 與 雄 大 鼠 的 甲 狀 腺 癌 [ 人 體 暴 露 量 的 0.7~1 倍 ] ) 陰 性 ( 分 別 給 予 大 / 小 鼠 及 兔 子 人 體 暴 露 量 的 0.5 倍 及 0.05 倍 ) Indinavir C 極 少 量 通 過 胎 陽 性 陰 性 (Crixivan, 盤 ( 最 高 劑 量 會 ( 但 在 大 鼠 會 有 IDV) ( 人 類 ) 造 成 公 大 鼠 的 多 長 出 的 肋 骨 甲 狀 腺 腺 瘤 [ 人 [ 劑 量 略 低 於 或 體 暴 露 量 的 1.3 略 高 於 人 體 暴 露 倍 ]) 量 ]) Lopinavir + Ri- C 可 通 過 胎 盤 陽 性 陽 性 tonavir ( 人 類 ) ( 小 鼠 與 大 鼠 ( 兔 子 及 狗 的 動 (Kaletra 複 方, [0.20 +/- 0.13] 的 肝 細 胞 腺 瘤 物 研 究 未 有 致 註 四 LPV/r) 與 肝 細 胞 癌 [ 分 畸 胎 性 發 現 [ 人 別 給 予 小 鼠 及 體 暴 露 量 的 1 大 鼠 人 體 暴 露 倍 ]; 但 大 鼠 在 量 的 1.6~2.2 倍 母 體 毒 性 劑 量 下 及 0.5 倍 ]) [lopinavir 為 人 體 暴 露 量 的 0.7 倍 ritonavir 為 1.8 倍 ], 會 出 現 胎 兒 存 活 率 降 低 體 重 下 降 骨 架 骨 化 延 遲 及 增 加 骨 骼 變 異 性 ) 127

130 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Ritonavir B 極 少 量 通 過 胎 陽 性 陽 性 (Norvir, RTV) 盤 ( 公 小 鼠 的 肝 ( 大 鼠 在 母 體 ( 人 類 ) 細 胞 腺 瘤 與 肝 毒 性 劑 量 下 [ 人 細 胞 癌 [ 人 體 暴 體 暴 露 量 的 0.3 露 量 的 0.3 倍 ]) 倍 ], 會 出 現 early resorption 胎 兒 體 重 下 降 骨 架 骨 化 延 遲 及 增 加 發 展 變 異 性 ; 大 鼠 [ 人 體 暴 露 量 的 0.22 倍 ] 出 現 隱 睪 症 ) Tipranavir ( Aptivus, TPV) C 不 明 陽 性 ( 小 鼠 的 肝 細 胞 腺 瘤 與 肝 細 胞 癌 ; 雌 大 鼠 的 良 性 甲 狀 腺 腺 瘤 ) 陰 性 ( 大 鼠 在 胎 兒 毒 性 劑 量 下 [ 人 體 暴 露 量 的 0.8 倍 ] 出 現 骨 化 減 少 及 體 重 減 輕 ;) 進 入 抑 制 劑 (Entry inhibitors) 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 FDA 懷 孕 類 別 ( 註 二 ) 是 否 通 過 胎 盤 [ 新 生 兒 / 母 親 藥 物 比 值 ] 長 期 動 物 致 癌 性 研 究 動 物 致 畸 胎 性 研 究 Enfuvirtide (Fuzeon, T20) B 不 會 通 過 胎 盤 ( 依 據 有 限 的 未 做 陰 性 ( 分 別 給 予 大 鼠 人 類 試 驗 資 及 兔 子 人 體 暴 露 料 ) 量 的 27 倍 及 3.2 Maraviroc (Celsentri, MVC) B 少 量 通 過 胎 盤 ( 短 尾 猴 ) [0.023] 陰 性 ( 無 腫 瘤, 大 鼠 與 小 鼠 之 長 期 研 究 [ 人 體 暴 露 量 的 )11 倍 ]) 倍 ) 陰 性 ( 分 別 給 予 大 鼠 及 兔 子 人 體 暴 露 量 的 20 倍 及 5 倍 ) 128

131 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 嵌 入 抑 制 劑 (Integrase inhibitors) 抗 愛 滋 病 毒 FDA 藥 物 懷 孕 類 別 是 否 通 過 胎 盤 [ 新 生 兒 / 母 親 藥 物 比 值 ] 長 期 動 物 致 癌 性 研 究 動 物 致 畸 胎 性 研 究 ( 註 二 ) Raltegravir ( Isentress, RAL) C 可 通 過 胎 盤 ( 大 鼠 [1.5~2.5] 兔 子 [0.02]) 研 究 進 行 中 陰 性 ( 但 在 大 鼠 會 有 多 長 出 的 肋 骨 [ 人 體 暴 露 量 的 3 倍 ]) 註 一 : 美 國 食 品 與 藥 物 管 理 局 (FDA) 懷 孕 藥 物 安 全 性 類 別 : A: 在 適 當 且 有 良 好 對 照 組 的 懷 孕 婦 女 研 究 中, 無 法 證 明 在 懷 孕 初 期 3 個 月 對 胎 兒 有 危 險 性 ( 且 無 證 據 顯 示 在 懷 孕 較 後 期 有 危 險 性 ) B: 動 物 生 殖 研 究 並 無 法 證 明 對 胎 兒 具 危 險 性, 但 是 未 進 行 適 當 且 有 良 好 對 照 組 的 懷 孕 婦 女 研 究 C: 尚 未 判 定 對 人 類 懷 孕 的 安 全 性 ; 動 物 實 驗 方 面, 胎 兒 危 險 性 呈 陽 性 反 應 或 尚 未 進 行 研 究 除 非 對 胎 兒 的 潛 在 效 益 超 過 潛 在 危 險 性, 否 則 不 可 使 用 此 藥 物 D: 根 據 研 究 或 銷 售 經 驗 的 不 良 反 應 資 料, 有 證 據 顯 示 對 人 類 胎 兒 具 有 危 險 性, 但 是 儘 管 可 能 具 有 危 險 性, 懷 孕 婦 女 使 用 該 藥 物 的 可 能 效 益 可 能 可 接 受 E: 動 物 研 究 或 不 良 反 應 報 告 顯 示, 懷 孕 婦 女 使 用 該 藥 物 的 危 險 性 明 顯 超 過 任 何 可 能 的 效 益 註 二 :Didanosine 與 stavudine 併 用 可 能 增 加 孕 婦 發 生 致 死 性 的 乳 酸 中 毒 的 危 險, 若 要 使 用 必 須 審 慎 評 估 使 用 此 組 合 的 利 弊, 除 非 評 估 發 現 並 無 其 他 藥 物 組 合 可 使 用, 否 則 不 應 使 用 此 組 合 處 方 註 三 :Emtricitabine 與 tenofovir 是 固 定 劑 量 綜 合 劑 Truvada 複 方 的 成 分 註 四 :Lopinavir/ritonavir 口 服 液 含 有 42.4% 酒 精 以 及 15.3% 丙 二 醇 (propylene glycol), 早 產 兒 使 用 可 能 會 因 無 法 代 謝 丙 二 醇 而 有 健 康 疑 慮 藥 品 上 市 後 監 測 資 料 發 現 九 名 早 產 新 生 兒 以 及 一 名 足 月 產 新 生 兒 發 生 危 及 生 命 的 不 良 事 件 因 此 建 議 lopinavir/ritonavir 口 服 液 不 應 給 予 未 滿 42 週 ( 自 母 親 最 後 一 次 月 經 算 起 ) 或 出 生 未 滿 14 天 的 新 生 兒 129

132 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 6-4 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 人 類 懷 孕 期 的 藥 物 動 力 學 與 毒 性 資 料 以 及 懷 孕 時 的 用 藥 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 藥 物 動 力 學 懷 孕 期 間 使 用 藥 物 的 顧 慮 懷 孕 期 合 理 的 使 用 建 議 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 可 能 造 成 母 體 與 嬰 兒 可 作 為 HAART 的 一 劑 (NRTI) 粒 線 體 毒 性 部 分, 通 常 包 括 兩 種 NRTIs 為 骨 幹 加 上 一 種 NNRTI 或 一 種 PI 不 建 議 單 獨 使 用 一 種 或 兩 種 NRTIs 治 療 HIV 感 染 建 議 藥 物 Lamivudine 無 顯 著 改 變, 不 須 改 無 人 類 致 畸 胎 性 證 基 於 研 究 與 大 量 經 (3TC ) ( 註 一 ) 變 用 藥 劑 量 胎 盤 穿 據 證 實 母 親 與 嬰 兒 驗, 建 議 將 3TC 與 透 率 高 ( 註 四 ) 有 好 的 耐 受 性 與 短 期 ZDV 併 用 列 為 懷 孕 婦 安 全 性 若 孕 婦 有 B 女 的 兩 種 NRTI 基 本 建 型 肝 炎 共 同 感 染, 生 議 用 藥 產 後 停 用 此 藥 可 能 造 成 B 型 肝 炎 急 性 發 作 Zidovudine 無 顯 著 改 變, 不 須 改 無 人 類 致 畸 胎 性 證 根 據 研 究 與 大 量 的 經 (ZDV) ( 註 一 ) 變 用 藥 劑 量 胎 盤 穿 據 母 親 與 嬰 兒 都 有 驗, 建 議 將 3TC 與 透 率 高 良 好 的 耐 受 性 與 短 期 ZDV 併 用 列 為 懷 孕 婦 安 全 性 女 的 兩 種 NRTI 基 本 建 議 用 藥 130

133 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 使 用 藥 物 的 懷 孕 期 合 理 的 使 用 建 藥 物 動 力 學 顧 慮 議 替 代 藥 物 Abacavir ( 註 一 ) 無 顯 著 改 變, 不 須 改 無 人 類 致 畸 胎 性 證 作 為 以 兩 種 NRTI 為 主 (ABC) 變 用 藥 劑 量 胎 盤 穿 據 未 懷 孕 者 有 5~8% 的 HAART 之 替 代 性 透 率 高 會 發 生 過 敏 反 應, 但 NRTI 很 少 致 死, 且 通 常 都 是 再 次 投 藥 (rechallenge) 造 成 尚 不 清 楚 在 懷 孕 者 發 生 比 率 為 何 已 證 實 病 人 若 為 HLA-B 5701, 為 產 生 過 敏 的 高 風 險 族 群, 但 是 根 據 臺 大 醫 院 的 臨 床 觀 察 和 基 因 型 的 研 究 發 現, 國 人 帶 有 HLA-B 5701 的 頻 度 很 低 (<1%, 遠 低 於 西 方 人 ), 發 生 符 合 abacavir 過 敏 反 應 定 義 的 機 會 大 約 為 0.5% 因 此 選 用 此 藥 時, 應 衛 教 病 人 相 關 過 敏 症 狀 提 供 藥 物 警 示 卡, 並 且 提 醒 病 患 發 生 任 何 不 良 反 應 時 必 須 儘 速 與 醫 療 人 員 聯 絡 Emtricitabine ( 註 二 ) 第 三 孕 期 體 內 的 藥 物 無 人 類 致 畸 胎 性 證 作 為 以 兩 種 NRTI 為 骨 (FTC) 濃 度 略 低 於 產 後 的 濃 據 幹 的 HAART 之 替 代 度, 不 需 要 為 此 而 增 性 NRTI 加 劑 量 胎 盤 穿 透 率 高 131

134 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 使 用 藥 物 的 懷 孕 期 合 理 的 使 用 建 藥 物 動 力 學 顧 慮 議 Tenofovir ( 註 二 ) 在 第 三 孕 期 之 area 無 人 類 致 畸 胎 性 證 可 作 為 以 兩 種 NRTI 為 (TDF) under curve (AUC) 較 產 據 在 猴 子 的 研 究 [ 人 骨 幹 的 HAART 之 替 後 為 低, 但 藥 物 最 低 體 治 療 劑 量 的 2 倍 ] 代 性 NRTI 與 3TC 或 血 中 濃 度 仍 然 足 夠, 顯 示, 於 母 體 開 始 接 FTC 併 用 可 做 為 B 型 無 須 提 高 劑 量 胎 盤 受 治 療 的 兩 個 月 內, 肝 炎 共 同 感 染 之 孕 婦 穿 透 率 高 胎 兒 生 長 減 緩, 而 且 之 首 選 用 藥 由 於 可 胎 兒 骨 骼 多 孔 性 會 降 能 具 有 腎 毒 性, 因 此 低 人 類 ( 尤 其 兒 童 ) 應 定 期 追 蹤 腎 功 能 臨 床 試 驗 顯 示, 長 期 使 用 會 出 現 骨 骼 礦 物 質 流 失 的 現 象 ; 此 臨 床 意 義 尚 不 明 瞭 人 體 試 驗 證 實 可 通 過 胎 盤 ( 臍 帶 血 中 的 藥 物 濃 度 為 母 體 的 0.6~0.99 倍 ) 若 孕 婦 有 B 型 肝 炎 共 同 感 染, 生 產 後 停 用 此 藥 可 能 造 成 B 型 肝 炎 復 發 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 者 Didanosine 無 顯 著 不 同, 不 須 改 (ddi) 變 用 藥 劑 量 胎 盤 穿 透 率 中 等 雖 然 因 果 關 係 未 定, 但 可 能 會 增 加 發 生 出 生 缺 陷 的 機 率 同 時 接 受 ddi 與 stavudine 的 懷 孕 婦 女 有 出 現 乳 酸 中 毒 及 致 死 個 案 被 報 告 因 為 必 須 空 腹 服 用 且 有 潛 在 毒 性,ddI 僅 建 議 用 於 無 法 使 用 建 議 或 替 代 NRTI 時 之 特 殊 情 況 下 使 用 ddi 不 建 議 與 d4t 併 用 132

135 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 使 用 藥 物 的 懷 孕 期 合 理 的 使 用 建 藥 物 動 力 學 顧 慮 議 Stavudine 無 顯 著 改 變, 不 須 改 無 人 類 致 畸 胎 性 證 因 有 潛 在 毒 性,d4T (d4t) 變 用 藥 劑 量 胎 盤 穿 據 同 時 接 受 ddi 與 僅 建 議 用 於 無 法 使 用 透 率 高 d4t 懷 孕 婦 女 出 現 乳 建 議 或 替 代 NRTI 時 之 酸 酸 中 毒, 有 致 死 的 特 殊 情 況 下 使 用 d4t 個 案 病 例 被 報 告 不 建 議 與 ddi 併 用 由 於 可 能 會 產 生 拮 抗 作 用, 勿 與 ZDV 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 的 顧 慮 懷 孕 期 建 議 使 用 的 理 論 根 據 藥 物 動 力 學 非 核 苷 酸 反 轉 錄 過 敏 反 應 包 括 肝 毒 建 議 與 二 種 NRTI 一 起 使 用 酶 抑 制 劑 (NNR- 性 皮 疹, 在 女 性 較 TI) 常 見, 但 在 懷 孕 時 是 否 毒 性 會 增 加 則 不 清 楚 建 議 藥 物 Nevirapine 懷 孕 期 間 藥 物 動 力 無 人 類 致 畸 胎 性 證 由 於 在 CD4 高 的 婦 女, 可 能 發 (NVP) 學 無 顯 著 改 變, 不 據,CD4 > 250 cells / 生 肝 毒 性 機 會 增 加, 因 此 CD4 須 改 變 藥 物 劑 量 µl 的 婦 女 在 第 一 次 > 250 cells/µl 的 懷 孕 婦 女 只 有 胎 盤 穿 透 率 高 接 受 NVP 治 療 時, 在 益 處 明 顯 超 過 危 險 性 時, 才 可 可 能 發 生 發 燒 皮 開 始 使 用 NVP GOT/GPT 原 本 疹, 且 發 生 致 命 肝 臟 異 常 的 孕 婦 使 用 NVP 發 生 毒 性 毒 性 的 危 險 會 增 加 的 機 率 也 較 高 原 本 使 用 nevi- 尚 不 清 楚 懷 孕 是 否 會 rapine 期 間 懷 孕 且 有 很 好 耐 受 性 增 加 此 危 險 性 的 婦 女, 可 繼 續 使 用 此 療 法, 不 論 其 CD4 高 低 133

136 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 者 Efavirenz ( 註 二 ) 在 第 三 孕 期 之 area (EFV) under curve (AUC) 較 產 後 為 低, 但 藥 物 濃 度 仍 然 超 過 治 療 目 標 值, 無 須 改 變 劑 量 胎 盤 穿 透 力 中 等 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 者 FDA 懷 孕 類 別 D; 食 蟹 猴 在 懷 孕 初 期 三 個 月 時 接 受 efavirenz, 其 劑 量 達 到 與 全 身 性 人 類 治 療 暴 露 量 相 當 的 血 漿 濃 度 時, 其 生 產 的 20 隻 幼 猴 中 有 3 隻 (15%) 出 現 嚴 重 畸 形 ( 無 腦 畸 形 缺 眼 畸 形 唇 顎 裂 ); 在 人 類 懷 孕 第 一 孕 期 接 觸 藥 物 後, 有 6 個 回 溯 性 及 1 個 前 瞻 性 研 究 出 現 神 經 管 缺 陷 的 病 例 報 告 ; 相 對 危 險 性 不 明 任 何 避 孕 方 法 都 有 一 定 的 失 敗 率, 因 此 有 生 育 能 力 的 婦 女 應 避 免 使 用 此 藥, 並 考 慮 使 用 其 他 藥 物, 若 必 須 使 用 EFV 在 使 用 前 須 先 驗 孕 並 使 其 了 解 在 使 用 EFV 期 間 避 孕 的 必 要 性 第 一 孕 期 應 盡 量 避 免 使 用 efavirenz, 但 以 下 情 況 除 外 : 胎 兒 發 生 神 經 管 缺 陷 的 風 險 集 中 在 在 孕 期 的 頭 5~6 週, 然 而 大 多 數 婦 女 在 受 孕 後 的 4~6 週 才 發 現 懷 孕 因 此 若 原 本 長 期 使 用 EFV 的 婦 女 在 發 現 懷 孕 時 已 經 超 過 六 週, 而 更 改 藥 物 可 能 造 成 病 毒 量 無 法 壓 制 而 增 加 母 子 垂 直 感 染 風 險 的 情 況 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 EFV 處 方 Etravirine 針 對 懷 孕 婦 女 的 研 懷 孕 婦 女 的 相 關 資 料 針 對 安 全 性 及 藥 物 動 力 學, 尚 無 (ETR) 究 有 限 有 限 在 大 鼠 與 兔 子 足 夠 資 料 建 議 可 用 於 懷 孕 婦 女 動 物 試 驗 未 發 現 有 致 畸 胎 性 Rilpivirine 尚 無 針 對 懷 孕 婦 女 尚 無 懷 孕 婦 女 的 相 關 針 對 安 全 性 及 藥 物 動 力 學, 尚 無 (RPV) 的 研 究 資 料 在 大 鼠 與 兔 子 足 夠 資 料 建 議 可 用 於 懷 孕 婦 女 動 物 試 驗 未 發 現 有 致 畸 胎 性 134

137 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 的 顧 慮 懷 孕 期 建 議 使 用 的 理 論 根 據 藥 物 動 力 學 蛋 白 酶 抑 制 劑 使 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 建 議 與 二 種 NRTI 一 起 使 用 (PI) (PI) 曾 有 高 血 糖 症 糖 尿 病 的 新 發 或 惡 化 以 及 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 的 報 告 ; 尚 不 清 楚 懷 孕 是 否 會 增 加 其 危 險 性 接 受 PI 的 婦 女 是 否 會 出 現 早 產 的 相 關 資 料 還 有 爭 議 性 建 議 藥 物 Lopinavir 若 使 用 標 準 劑 量 則 無 人 類 致 畸 胎 性 證 根 據 藥 物 動 力 學 報 告, 應 在 懷 孕 第 (LPV) AUC 在 第 二 第 據 在 第 一 期 及 第 二 二 第 三 孕 期 將 劑 量 增 加 至 每 日 兩 ( 須 同 時 給 予 低 三 孕 期 較 低 美 國 期 的 實 驗 中 証 實 母 親 次 每 次 3 顆 錠 劑 ( 尤 其 是 曾 暴 露 過 劑 量 的 ritonavir) 研 究 發 現 若 在 第 三 與 嬰 兒 都 有 良 好 的 耐 蛋 白 酶 抑 制 劑 者 ), 直 至 分 娩 後 孕 期 使 用 LPV/r 600 受 性 與 短 期 安 全 性 若 在 整 個 懷 孕 期 使 用 一 般 劑 量 (2 mg/150 mg 1 日 兩 次 顆 錠 劑, 每 日 兩 次 ), 應 密 切 監 測 則 AUC 與 一 般 成 人 藥 物 濃 度 ( 註 四 ) 及 病 毒 量 服 用 LPV/r 400 mg/ 由 於 無 法 證 實 藥 物 濃 度 是 否 足 夠, 100 mg 1 日 兩 次 的 懷 孕 婦 女 不 建 議 使 用 1 日 一 次 的 服 結 果 類 似 胎 盤 穿 藥 方 式 透 率 低 135

138 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 的 顧 慮 懷 孕 期 建 議 使 用 的 理 論 根 據 藥 物 動 力 學 Atazanavir 研 究 顯 示 無 人 類 致 畸 胎 性 證 可 用 作 懷 孕 婦 女 HAART 中, 蛋 白 (ATV) Atazanavir 與 據 胎 盤 穿 透 力 酶 抑 制 劑 的 建 議 用 藥 ( 須 同 時 給 予 低 ritonavir 併 用, 懷 低, 臍 帶 血 的 血 中 若 無 其 他 藥 物 交 互 作 用, 可 投 予 劑 量 的 ritonavir) 孕 時 的 血 中 濃 度 低 濃 度 平 均 為 母 體 的 ATV 300 mg + RTV 100mg 1 日 於 未 懷 孕 者 然 而 10~19% 學 理 上 的 一 次 ( 必 須 同 時 使 用 低 劑 量 的 大 部 分 的 懷 孕 婦 女 顧 慮 : 間 接 型 膽 紅 素 ritonavir 以 加 強 效 果 ) 在 無 其 他 藥 物 交 互 濃 度 增 加, 可 能 會 使 多 個 研 究 指 出 使 用 標 準 劑 量 ATV 作 用 的 狀 況 下 不 需 新 生 兒 的 生 理 性 高 膽 在 第 二 第 三 孕 期 的 ATV 血 中 濃 要 調 整 劑 量 但 若 紅 素 血 症 惡 化, 不 過 度 較 低 亦 有 研 究 指 出 在 第 二 第 同 時 投 與 tenofovir 在 臨 床 試 驗 並 未 觀 察 三 孕 期 使 用 較 高 劑 量 ATV 可 使 血 則 atazanavir 的 濃 到 此 現 象 中 藥 物 濃 度 與 懷 孕 前 類 似 度 會 再 下 降 25% 本 指 引 建 議 在 下 列 兩 種 情 況 下 胎 盤 穿 透 率 低 atazanavir 必 須 增 加 劑 量 為 :ATV 400mg + RTV 100mg once daily 若 病 人 曾 暴 露 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 且 需 要 同 時 服 用 tenofovir 或 H2-receptor antagonist 者 ( 若 必 須 同 時 使 用 tenofovir 及 H2-receptor antagonist, 則 不 建 議 使 用 ATV ) 若 病 人 未 曾 暴 露 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 又 必 須 同 時 使 用 EFV 及 ATV 者 ( 若 病 人 曾 經 暴 露 過 任 何 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 且 必 須 同 時 使 用 EFV 者 不 建 議 使 用 ATV) ATV 建 議 與 食 物 併 服 Ritonavir (RTV) 第 一 期 與 第 二 期 的 研 究 顯 示, 懷 孕 期 間 產 生 的 濃 度 低 於 分 娩 後 胎 盤 穿 透 率 低 無 人 類 致 畸 胎 性 證 由 於 懷 孕 期 間 單 獨 使 用 時 產 生 的 濃 據 在 懷 孕 婦 女 使 用 度 低, 因 此 建 議 與 第 二 種 PI 併 用, full dose 的 經 驗 很 少 以 低 劑 量 ritonavir 做 為 加 強 劑 曾 被 併 用 於 以 低 劑 量 來 增 加 第 二 種 PI 的 濃 度 ritonavir 加 強 第 二 種 RTV 建 議 與 食 物 併 服 PI 之 HAART 中 無 人 類 致 畸 胎 證 據 136

139 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 懷 孕 期 間 的 顧 慮 懷 孕 期 建 議 使 用 的 理 論 根 據 替 代 藥 物 藥 物 動 力 學 Darunavir 藥 物 動 力 學 研 究 顯 尚 無 人 類 使 用 DRV 懷 孕 期 間 的 安 全 性 與 藥 物 動 力 學 資 (DRV) 示 : 在 第 三 孕 期 之 致 畸 胎 研 究 尚 無 料 有 限 在 沒 有 建 議 藥 物 可 以 使 用 ( 同 時 給 予 低 劑 使 用 每 日 一 次 或 動 物 致 畸 胎 證 據 懷 的 情 況 下 可 考 慮 使 用 必 須 同 時 使 量 的 ritonavir) 每 日 兩 次 DRV, 孕 婦 女 的 用 藥 經 驗 不 用 低 劑 量 的 ritonavir 以 加 強 效 果 平 均 血 中 濃 度 降 足 建 議 與 食 物 併 服 低 23~28%; 且 在 第 三 孕 期, 尤 其 是 每 日 一 次 的 用 法, DRV 最 低 血 中 濃 度 (trough) 很 低 有 些 專 家 建 議 在 懷 孕 期 間 使 用 DRV 應 使 用 每 日 一 次 用 法 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 Indinavir 兩 個 包 含 18 名 婦 女 無 人 類 致 畸 胎 性 證 由 於 會 增 加 藥 物 顆 粒 數 以 及 可 能 引 (IDV) 的 研 究 顯 示,1 天 據 學 理 上 的 顧 慮 : 起 腎 結 石 等 副 作 用, 在 建 議 或 替 代 ( 同 時 給 予 低 劑 接 受 三 次 indinavir 間 接 型 膽 紅 素 濃 度 增 藥 物 皆 無 法 使 用 的 情 況 下 才 考 慮 使 量 的 ritonavir) 800 mg, 雖 然 HIV 加, 可 能 會 使 新 生 兒 用 若 必 須 使 用, 建 議 同 時 使 用 低 RNA 仍 可 被 抑 制, 的 生 理 性 高 膽 紅 素 血 劑 量 的 ritonavir 以 加 強 效 果 但 是 藥 物 濃 度 在 懷 症 惡 化, 但 此 藥 經 胎 孕 期 間 明 顯 地 低 盤 傳 送 量 很 小 懷 孕 於 分 娩 後 一 項 期 間 不 建 議 使 用 未 加 研 究 指 出,1 天 接 強 的 indinavir 受 兩 次 400 mg 的 indinavir 和 100 mg 的 ritonavir,82% 的 婦 女 可 達 理 想 的 血 中 最 低 濃 度 胎 盤 穿 透 率 低 137

140 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 藥 物 動 力 學 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 者 懷 孕 期 間 的 顧 慮 懷 孕 期 建 議 使 用 的 理 論 根 據 Tipranavir 懷 孕 婦 女 的 藥 物 動 人 類 使 用 TPV 之 致 懷 孕 期 間 的 安 全 性 與 藥 物 動 力 學 資 (TPV) 力 學 研 究 有 限 畸 胎 研 究 不 足 大 鼠 料 不 足, 因 此 不 建 議 懷 孕 期 間 使 ( 同 時 給 予 低 劑 與 兔 子 動 物 實 驗 並 未 用 若 必 須 使 用, 建 議 同 時 使 用 低 量 的 ritonavir) 發 現 致 畸 胎 證 據 懷 劑 量 的 ritonavir 以 加 強 效 果 孕 婦 女 的 用 藥 經 驗 不 足 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 懷 孕 期 間 的 藥 物 動 力 學 進 入 抑 制 劑 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 者 Enfuvirtide 懷 孕 婦 女 的 藥 物 動 (T20) 力 學 研 究 有 限 少 數 研 究 指 出 無 法 穿 透 胎 盤 懷 孕 期 間 的 用 藥 顧 慮 人 類 使 用 T20 之 致 畸 胎 研 究 不 足 大 鼠 與 兔 子 動 物 實 驗 並 未 發 現 致 畸 胎 證 據 懷 孕 婦 女 的 用 藥 經 驗 非 常 少 懷 孕 期 建 議 用 藥 的 理 論 根 據 懷 孕 期 間 的 安 全 性 與 藥 物 動 力 學 資 料 不 足, 因 此 不 建 議 懷 孕 期 間 使 用 此 藥 物 Maraviroc 懷 孕 婦 女 的 藥 物 動 人 類 使 用 MVC 之 致 懷 孕 期 間 的 安 全 性 與 藥 物 動 力 學 資 (MVC) 力 學 研 究 有 限 畸 胎 研 究 不 足 大 鼠 料 不 足, 因 此 不 建 議 懷 孕 期 間 使 用 與 兔 子 動 物 實 驗 並 未 此 藥 物 發 現 致 畸 胎 證 據 懷 孕 婦 女 的 用 藥 經 驗 不 足 138

141 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 嵌 入 抑 制 劑 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 Raltegravir 雖 然 在 第 三 孕 期 (RAL) RAL 的 藥 物 動 力 學 變 異 很 大, 但 藥 物 的 濃 度 暴 露 則 與 產 後 無 太 大 差 異 人 類 使 用 RAL 之 致 畸 胎 研 究 不 足 大 鼠 動 物 試 驗 發 現 有 增 加 骨 骼 變 異 的 機 率, 兔 子 動 物 實 驗 則 沒 有 發 現 異 常 懷 孕 婦 女 的 用 藥 經 驗 不 足 懷 孕 期 間 的 安 全 性 與 藥 物 動 力 學 資 料 有 限, 在 建 議 或 替 代 藥 物 皆 無 法 使 用 的 情 況 下 可 考 慮 使 用 註 一 : Zidovudine 與 lamivudine 都 是 固 定 劑 量 綜 合 劑 Combivir 的 成 分 Zidovudine lamivudine 與 abacavir 都 是 固 定 劑 量 綜 合 劑 Trizivir 的 成 分 註 二 : Emtricitabine 與 tenofovir 都 是 固 定 劑 量 綜 合 劑 Truvada 複 方 的 成 分 註 三 : 相 較 於 以 PI 為 主 的 HAART 療 法, 三 種 NRTI 療 方 ( 包 括 abacavir) 在 愛 滋 病 毒 治 療 上 的 功 效 較 差 只 有 在 不 能 使 用 以 NNRTI 或 PI 為 主 的 HAART 療 法 時 ( 例 如, 因 嚴 重 的 藥 物 交 互 作 用 ), 才 可 使 用 三 種 NRTI 療 方 註 四 : 胎 盤 穿 透 率 分 級 根 據 ( 臍 帶 血 藥 物 濃 度 / 母 親 分 娩 時 血 中 藥 物 濃 度 ) 之 比 值 高 :>0.6 中 :0.3 ~ 0.6 低 :0.1~0.3 極 低 :<

142 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 6-5 為 減 少 母 子 垂 直 感 染, 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 及 所 產 嬰 兒 的 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 臨 床 情 況 與 使 用 建 議 情 況 一 : 感 染 HIV 且 處 於 孕 齡 婦 女, 仍 未 懷 孕 但 已 需 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 1. 若 未 決 定 或 不 預 期 懷 孕 之 婦 女, 應 採 行 有 效 且 適 當 之 避 孕 措 施 2. 依 照 本 指 引 第 一 章, 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 3. 避 免 在 生 育 年 齡 婦 女 使 用 可 能 會 造 成 畸 胎 的 藥 物 ( 如 EFV), 除 非 能 確 定 病 人 有 適 當 的 避 孕 措 施 使 用 EFV 前 要 確 定 病 人 未 懷 孕 情 況 二 : 感 染 HIV 且 已 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 婦 女 懷 孕 了 1. 若 不 預 期 懷 孕 之 婦 女, 應 與 醫 師 討 論 溝 通 後, 決 定 施 行 人 工 流 產 或 繼 續 孕 程 2. 宜 檢 驗 懷 孕 婦 女 之 CD4 數 HIV 病 毒 量 全 血 球 計 數 及 肝 腎 功 能, 並 回 顧 婦 女 之 病 史 用 藥 史 抗 藥 性 檢 測 結 果 及 以 往 CD4 及 HIV 病 毒 量, 並 評 估 是 否 需 要 使 用 伺 機 性 感 染 預 防 用 藥 ( 如 : 肺 囊 蟲 肺 炎 ) 請 參 考 本 指 引 第 三 章 3. 建 議 宜 篩 檢 是 否 有 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 及 結 核 病 等 共 同 感 染 4. 如 果 治 療 效 果 良 好 且 能 有 效 控 制 病 毒 者, 應 繼 續 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 但 應 避 免 使 用 有 可 能 產 生 明 顯 副 作 用 的 藥 物 ( 如 d4t/ddi 的 組 合 ) 5. 若 發 現 懷 孕 時 孕 婦 所 使 用 的 藥 物 中 含 有 efavirenz: 胎 兒 發 生 神 經 管 缺 陷 的 風 險 集 中 在 受 孕 期 的 頭 5~6 週, 然 而 大 多 數 婦 女 在 受 孕 後 的 4~6 週 才 發 現 懷 孕 因 此 若 發 現 懷 孕 時 已 經 超 過 6 週, 與 醫 師 討 論 溝 通 後 決 定 繼 續 孕 程, 而 更 改 處 方 可 能 造 成 病 毒 量 無 法 壓 制 而 增 加 母 子 垂 直 感 染 風 險 的 情 況 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 EFV 處 方 6. 若 孕 婦 有 HIV/HBV 共 同 感 染 (coinfection), 須 照 會 HIV 及 HBV 的 專 家 ; 藥 物 選 擇 最 好 包 含 兩 種 對 HIV 及 HBV 有 效 的 藥 物, 首 選 為 tenofovir 加 lamivudine 或 tenofovir 加 emtricitabine 若 HIV/HBV 共 同 感 染 之 婦 女 產 後 停 用 抗 病 毒 藥 物, 必 須 追 蹤 肝 功 能 以 及 早 偵 測 可 能 發 生 之 B 型 肝 炎 急 性 發 作 嬰 兒 出 生 後 須 於 12 小 時 內 接 受 HBIG 並 且 按 規 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 7. 若 孕 婦 有 HIV/HCV 共 同 感 染 (coinfection), 治 療 須 照 會 HIV 及 HCV 的 專 家 Interferon alpha 或 pegylated interferon alpha, 由 於 高 劑 量 在 猴 動 物 實 驗 中 發 現 可 能 導 致 流 產, 不 建 議 在 懷 孕 期 使 用 ;ribavirin 由 於 具 有 致 畸 胎 毒 性, 懷 孕 期 間 為 禁 忌 藥 物 140

143 第六章 避免愛滋病毒母子垂直感染之治療建議指引 8. 如果孕婦的病毒量未在測不到的範圍時 建議應進行病毒抗藥性測試 檢體可送 疾病管制署研究檢驗及疫苗研製中心檢測 此項檢驗不需另行付費 註一 9. 若孕婦在接近生產前 血中病毒量仍大於 1,000 copies/ml 則應安排在第 38 週進 行剖腹產 10. 所有感染 HIV 的懷孕婦女不論是否接受抗愛滋病毒藥物治療 只要其分娩前血 中病毒量仍大於 400 copies/ml 生產過程均應使用 ZDV 持續靜脈注射 且持續口 服其他抗愛滋病毒藥物治療 若原處方含 zidovudine 者只須將 zidovudine 改成靜 脈注射 若原處方不含 zidovudine 則須於分娩期間加入 zidovudine 靜脈注射 若原處方含有 stavudine 者分娩時須停止 stavudine 並改成 zidovudine 靜脈注射 11. 新生兒須在出生後盡快 小於 6~12 小時內 使用 ZDV 進行為期 6 週之預防性 治療 若母親已接受適當的治療 而且體內的病毒量測不到 則新生兒只需接受 6 週之 zidovudine 若母親未完整服藥 或治療效果未達理想 體內的病毒量仍高 於 1,000 copies/ml 可比照未經治療者加上三劑 nevirapine 請見以下情況五 情況三 感染 HIV 但尚未開始陣痛的懷孕婦女 之前從未接受過抗愛滋病毒藥物治療 或曾接受抗愛滋病毒藥物治療 但現在沒有服藥者 1. 若不預期懷孕之婦女 應與醫師討論溝通後 決定施行人工流產或繼續孕程 2. 宜檢驗懷孕婦女之 CD4 數 HIV 病毒量 全血球計數及肝腎功能 並評估是否需 要使用伺機性感染預防用藥 如 肺囊蟲肺炎 請參考本指引第三章 3. 建議篩檢是否有 B 型肝炎 C 型肝炎及結核病等共同感染 4. 建議在治療開始前先進行病毒抗藥性測試 治療中若發現病毒抑制效果不如預期 如 開始 HAART 後四週病毒量未下降十倍以上 也應進行抗藥性測試註一 5. 若決定繼續孕程 建議所有懷孕婦女應接受避免母子垂直感染之預防性治療 可 參考表 6-3 並依據婦女自身狀況 評估產後是否持續進行抗愛滋病毒藥物治療 (1) 若病患本身經評估需立即開始 HAART 即使是在第一孕期 仍應開始投藥 並使用完整之抗愛滋病毒藥物處方 請參考本指引第一章 (2) 若病患本身未曾治療過 經評估仍不需要治療 但為了避免垂直感染而進行 預防性治療時 可考慮將治療延至懷孕 10~12 週後才開始 (3) 針對曾接受過抗愛滋病毒藥物治療 但現在沒有服藥者 建議先取得孕婦之 前治療的紀錄 曾經使用過的抗愛滋病毒藥物 抗藥性報告 並評估依照病 人自身狀況 目前是否需要 HAART 若需治療 應依據孕婦之前的治療史和 141

144 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 抗 藥 性 檢 測 的 結 果, 選 擇 最 適 合 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 6. 預 防 性 治 療 的 原 則 ( 可 參 考 表 6-4).. (1) 第 一 孕 期 應 避 免 使 用 可 能 會 致 畸 胎 的 藥 物 ( 如 efavirenz) 避 免 使 用 可 能 對 母 體 產 生 明 顯 副 作 用 的 藥 物 ( 如 d4t/ddi 的 組 合 ) (2) 應 盡 量 選 擇 至 少 一 種 胎 盤 穿 透 力 佳 的 NRTI(ZDV 3TC FTC TDF 或 ABC) 作 分 娩 前 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 一 部 分 (3) 若 孕 婦 的 CD4 > 250 cells/μl, 不 建 議 使 用 nevirapine 作 為 藥 物 組 合 的 一 部 分, 除 非 能 確 定 服 藥 的 好 處 明 顯 高 於 可 能 嚴 重 肝 功 能 惡 化 的 危 險 (4) 若 孕 婦 有 HIV/HBV 共 同 感 染 (coinfection), 須 照 會 HIV 及 HBV 的 專 家 ( 請 參 考 本 指 引 第 五 章 ); 藥 物 選 擇 最 好 包 含 兩 種 對 HIV 及 HBV 有 效 的 藥 物, 首 選 為 tenofovir 加 lamivudine 或 tenofovir 加 emtricitabine HIV/HBV 共 同 感 染 之 孕 婦 若 產 後 停 用 抗 病 毒 藥 物, 必 須 追 蹤 肝 功 能 以 及 早 偵 測 可 能 發 生 之 B 型 肝 炎 急 性 發 作 嬰 兒 出 生 後 須 於 12 小 時 內 接 受 HBIG 並 且 按 規 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 (5) 生 產 中 持 續 使 用 HAART( 若 其 分 娩 前 血 中 病 毒 量 仍 大 於 400 copies/ml, 生 產 過 程 均 應 使 用 ZDV 持 續 靜 脈 注 射, 且 持 續 口 服 其 他 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 若 原 處 方 含 zidovudine 者 只 須 將 zidovudine 改 成 靜 脈 注 射 ; 若 原 處 方 不 含 zidovudine, 則 須 於 分 娩 期 間 加 入 zidovudine 靜 脈 注 射 ; 若 原 處 方 含 有 stavudine 者 分 娩 時 須 停 止 stavudine 並 改 成 zidovudine 靜 脈 注 射 ) 7. 若 孕 婦 在 接 近 生 產 前, 血 中 病 毒 量 仍 大 於 1,000 copies/ml, 則 應 安 排 在 第 38 週 進 行 剖 腹 產 8. 新 生 兒 須 在 出 生 後 盡 快 ( 小 於 6~12 小 時 內 ) 使 用 ZDV, 進 行 為 期 6 週 之 預 防 性 治 療 若 母 親 的 病 毒 量 高 於 1,000 copies/ml, 可 比 照 未 經 治 療 者 加 上 三 劑 nevirapine ( 請 見 以 下 情 況 五 ) 9. 針 對 未 曾 接 受 或 曾 接 受 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 後 來 停 藥, 但 之 前 婦 女 本 身 狀 況 尚 不 需 HAART 者, 生 產 完 後 應 再 評 估 一 次, 若 仍 不 需 治 療, 可 以 考 慮 停 止 抗 愛 滋 病 毒 治 療 若 藥 物 中 含 有 半 衰 期 較 長 的 NNRTI, 在 停 用 NNRTI 後, 應 將 其 NRTI 延 長 使 用 7 天 再 停 10. 若 孕 婦 有 HIV/HCV 共 同 感 染 (coinfection), 治 療 須 照 會 HIV 及 HCV 的 專 家 ( 請 參 考 本 指 引 第 五 章 ) Interferon alpha 或 pegylated interferon alpha, 由 於 高 劑 量 在 猴 動 物 實 驗 中 發 現 可 能 導 致 流 產, 不 建 議 在 懷 孕 期 使 用 ;ribavirin 由 於 具 有 致 畸 胎 毒 性, 懷 孕 期 間 為 禁 忌 藥 物 142

145 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 情 況 四 : 感 染 HIV, 但 之 前 未 接 受 過 治 療, 現 在 已 經 開 始 陣 痛 的 婦 女 1. 孕 婦 在 分 娩 期 間, 先 以 初 始 劑 量 zidovudine(2 mg / kg BW) 靜 脈 緩 慢 輸 注 1 小 時, 再 持 續 靜 脈 輸 注 每 小 時 1 mg / kg BW 維 持 劑 量, 直 到 小 孩 出 生 2. 為 避 免 產 後 母 親 發 生 NNRTI 抗 藥 性, 目 前 已 不 建 議 在 分 娩 過 程 中 使 用 單 一 劑 量 nevirapine 3. 生 產 後, 產 婦 應 接 受 適 當 的 評 估 ( 例 如,CD4 與 HIV RNA 複 製 數 目 ), 來 決 定 是 否 須 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 以 維 護 自 身 的 健 康 4.HIV/HBV 共 同 感 染 之 孕 婦 若 產 後 停 用 抗 病 毒 藥 物, 必 須 追 蹤 肝 功 能 以 及 早 偵 測 可 能 發 生 之 B 型 肝 炎 急 性 發 作 嬰 兒 出 生 後 須 於 12 小 時 內 接 受 HBIG 並 且 按 規 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 5. 嬰 兒 出 生 後 盡 快 開 始 口 服 zidovudine 與 nevirapine 兩 種 抗 病 毒 藥 物 :zidovudine 持 續 服 用 6 週 ;nevirapine 於 出 生 後 1 週 內 服 用 三 劑 ( 註 四 ) (1) Zidovudine 應 在 出 生 後 盡 早 給 予, 最 好 是 在 出 生 後 6~2 小 時 之 內, 劑 量 如 表 6-2 (2) Nevirapine 應 在 出 生 後 盡 早 給 予, 最 好 是 在 出 生 後 6~12 小 時 之 內, 第 二 劑 在 第 一 劑 後 48 小 時 給 予 第 三 劑 在 第 二 劑 後 96 小 時 給 予 NVP 劑 量 : 出 生 體 重 1.5~2 kg 給 予 每 劑 8 mg, 出 生 體 重 > 2 kg 給 予 每 劑 12 mg ( 註 五 ) 情 況 五 : 懷 孕 或 生 產 期 間 未 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 婦 女 或 婦 女 懷 孕 或 生 產 期 間 已 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 但 病 毒 量 未 達 小 於 1,000 copies/ml 1. 嬰 兒 出 生 後 盡 快 開 始 口 服 zidovudine 與 nevirapine 兩 種 抗 病 毒 藥 物 :zidovudine 持 續 服 用 6 週 ;nevirapine 於 出 生 後 1 週 內 服 用 三 劑 ( 註 四 ) (1) zidovudine 應 在 出 生 後 盡 早 給 予, 最 好 是 在 出 生 後 6~12 小 時 之 內, 劑 量 如 表 6-2 (2) Nevirapine 應 在 出 生 後 盡 早 給 予, 最 好 是 在 出 生 後 6~12 小 時 之 內, 第 二 劑 在 第 一 劑 後 48 小 時 給 予 第 三 劑 在 第 二 劑 後 96 小 時 給 予 NVP 劑 量 : 出 生 體 重 1.5~2 kg 給 予 每 劑 8 mg, 出 生 體 重 > 2 kg 給 予 每 劑 12 mg ( 註 五 ) 2. 嬰 兒 應 進 行 診 斷 性 檢 測, 若 感 染 HIV, 就 可 儘 早 開 始 治 療 3. 生 產 後, 產 婦 應 立 即 接 受 適 當 的 評 估 ( 例 如,CD4 與 HIV RNA 複 製 數 目 ), 來 決 定 是 否 須 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 以 維 護 自 身 的 健 康 4.HIV/HBV 共 同 感 染 之 孕 婦 若 產 後 停 用 抗 病 毒 藥 物, 必 須 追 蹤 肝 功 能 以 及 早 偵 測 可 能 發 生 之 B 型 肝 炎 急 性 發 作 嬰 兒 出 生 後 須 於 12 小 時 內 接 受 HBIG 並 且 按 規 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 143

146 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 情 況 六 : 懷 孕 中 或 哺 乳 中 婦 女 疑 似 急 性 HIV 感 染 (acute HIV infection) 1. 在 檢 驗 anti-hiv 同 時 檢 驗 plasma HIV RNA 2. 哺 乳 中 婦 女 一 旦 疑 似 急 性 HIV 感 染 (acute HIV infection), 立 刻 停 止 哺 乳, 直 到 確 定 排 除 感 染 為 止 3. 所 有 若 被 確 診 為 急 性 HIV 感 染 之 懷 孕 婦 女, 皆 須 盡 快 進 行 抗 藥 性 檢 查 並 同 時 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 待 抗 藥 性 報 告 出 來 以 後 再 依 其 調 整 用 藥, 以 預 防 母 子 垂 直 感 染 4. 生 產 後, 產 婦 應 立 即 接 受 適 當 的 評 估 ( 例 如,CD4 與 HIV RNA 複 製 數 目 ), 來 決 定 是 否 須 持 續 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 以 維 護 自 身 的 健 康 情 況 七 :HIV 感 染 狀 態 不 明 之 母 親 所 產 之 嬰 兒 1. 嬰 兒 出 生 後, 母 親 與 嬰 兒 應 立 即 接 受 anti-hiv 快 速 篩 檢, 若 篩 檢 結 果 為 陽 性, 嬰 兒 應 立 即 接 受 預 防 性 ARV 用 藥 2. 若 快 速 篩 檢 結 果 為 陽 性, 母 親 與 嬰 兒 應 盡 快 接 受 進 一 步 實 驗 室 診 斷 ( 如 : 西 方 墨 點 法 ), 若 進 一 步 實 驗 室 診 斷 之 結 果 為 陰 性, 即 可 停 止 預 防 性 ARV 用 藥 但 不 應 為 了 等 待 進 一 步 實 驗 室 診 斷 結 果 而 延 遲 新 生 兒 接 受 預 防 性 ARV 用 藥 的 時 間 3. 若 進 一 步 實 驗 室 診 斷 結 果 為 陽 性, 新 生 兒 應 檢 測 HIV DNA polymerase chain reaction (PCR) 4. 若 新 生 兒 HIV DNA PCR 為 陽 性, 應 停 用 預 防 性 ARV 藥 物 並 將 新 生 兒 轉 介 給 兒 科 感 染 專 科 醫 師 以 進 行 後 續 HIV 感 染 之 確 診 與 HAART 治 療 註 一 : 目 前 國 內 可 提 供 基 因 型 抗 藥 測 試 的 地 點 可 參 考 本 指 引 第 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 之 抗 藥 性 測 試 之 地 點 選 擇 以 能 最 快 速 得 到 抗 藥 性 測 試 結 果 者 為 優 先 選 擇 註 二 : 治 療 選 擇 與 建 議 的 討 論 應 屬 非 強 制 性, 是 否 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 最 後 決 定 權 在 於 婦 女 本 身 不 接 受 ZDV 或 其 他 藥 物 治 療 的 決 定, 不 應 造 成 懲 罰 性 動 作 或 剝 奪 其 醫 療 照 護 權 益 因 此 若 有 想 要 減 少 胎 兒 暴 露 於 其 他 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 婦 女, 以 及 因 為 在 懷 孕 期 間 選 擇 只 接 受 ZDV 來 降 低 生 產 前 後 傳 染 的 婦 女, 不 應 未 使 用 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 而 拒 絕 讓 她 們 使 用 ZDV 註 三 : 產 婦 注 射 ZDV 劑 量 : 2 mg/kg 靜 脈 滴 注 超 過 1 小 時, 接 著 以 1 mg/kg/hour 持 續 滴 注 直 至 生 產 註 四 : 針 對 未 曾 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 孕 婦 所 產 之 嬰 兒, 研 究 指 出 : 比 起 僅 使 用 6 週 zidovudine 一 種 藥 物, 使 用 合 併 6 週 zidovudine 以 及 三 劑 nevirapine 兩 種 藥 物 或 合 併 使 用 6 週 zidovudine 及 2 週 lamivudine/nelfinavir 三 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 嬰 兒 於 生 產 過 程 中 遭 母 子 垂 直 感 染 的 機 率 明 顯 較 低 ; 而 使 用 合 併 zidovudine 及 nevirapine 兩 種 藥 物 或 合 併 使 用 zidovudine 及 lamivudine/nelfinavir 三 種 藥 物 的 嬰 兒 遭 受 母 子 垂 直 感 染 的 機 率 兩 者 並 無 統 計 差 異 ; 然 而 使 用 三 種 合 併 藥 物 者 較 僅 使 用 兩 種 發 生 嗜 中 性 球 低 下 的 機 率 較 高 [6] 因 此 本 指 引 建 議 未 曾 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 孕 婦 所 產 之 嬰 兒 使 用 合 併 6 週 zidovudine 及 三 劑 144

147 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 nevirapine 兩 種 藥 物 之 處 方 來 預 防 母 子 垂 直 感 染 註 五 : 針 對 小 於 35 週 的 早 產 兒, 由 於 目 前 缺 乏 除 了 zidovudine 以 外 其 他 藥 物 的 劑 量 以 及 安 全 性 資 料, 無 法 提 供 zidovudine 以 外 其 他 藥 物 的 使 用 建 議 145

148 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 6-6 為 降 低 生 產 前 後 HIV 傳 染, 選 擇 適 當 的 生 產 方 式 之 建 議 情 況 一 : 於 懷 孕 後 期 ( 約 懷 孕 36 週 後 ) 就 診 的 HIV 感 染 婦 女, 已 知 感 染 HIV 但 未 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 而 且 其 HIV RNA 濃 度 與 淋 巴 細 胞 分 類 還 在 測 定 中, 但 生 產 之 前 不 太 可 能 得 到 結 果 1. 該 婦 女 應 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 ( 如 表 6-5 情 況 三 ) 應 告 知 該 婦 女, 若 無 法 在 懷 孕 第 38 週 前 將 病 毒 量 壓 制 在 1,000 copies/ml 以 下, 進 行 擇 期 剖 腹 產 可 以 降 低 其 新 生 兒 的 感 染 風 險 同 時 也 應 告 知 剖 腹 產 相 關 的 危 險 性, 包 括 術 後 感 染 發 生 率 麻 醉 危 險 性 與 其 他 手 術 風 險 2. 若 選 擇 進 行 剖 腹 產, 根 據 現 有 最 好 的 臨 床 資 料, 建 議 將 手 術 時 間 排 在 懷 孕 第 38 週 時 進 行 擇 期 剖 腹 產 時, 該 婦 女 應 在 手 術 前 3 小 時 開 始 接 受 持 續 的 ZDV 靜 脈 輸 注, 包 含 一 小 時 的 初 始 劑 量 輸 注 以 及 接 續 兩 小 時 的 維 持 劑 量 輸 注 孕 婦 在 手 術 前 後 應 盡 可 能 繼 續 服 用 其 他 口 服 ARV 3. 在 進 行 剖 腹 產 時, 建 議 採 取 所 有 剖 腹 產 的 標 準 流 程, 包 含 預 防 性 抗 生 素 情 況 二 : 在 懷 孕 後 期 3 個 月 就 已 經 開 始 接 受 產 前 照 護 的 HIV 感 染 婦 女, 正 接 受 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療, 並 有 預 期 之 病 毒 下 降 反 應, 但 在 懷 孕 第 36 週 時,HIV RNA 濃 度 仍 超 過 1,000 copies/ml 1. HIV RNA 濃 度 如 預 期 降 低 時, 應 繼 續 接 受 目 前 的 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 2. 應 告 知 該 婦 女, 雖 然 她 對 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 有 反 應, 但 生 產 前 她 的 HIV RNA 濃 度 不 太 可 能 降 到 1,000 copies/ml 以 下 因 此, 進 行 擇 期 剖 腹 產 可 以 降 低 其 新 生 兒 的 感 染 風 險 同 時 也 應 告 知 剖 腹 產 相 關 的 危 險 性, 包 括 術 後 感 染 發 生 率 麻 醉 危 險 性 與 其 他 手 術 風 險 3. 若 選 擇 進 行 剖 腹 產, 根 據 現 有 最 好 的 臨 床 資 料, 建 議 將 手 術 時 間 排 在 懷 孕 第 38 週 時 進 行 擇 期 剖 腹 產 時, 該 婦 女 應 在 手 術 前 3 小 時 開 始 接 受 持 續 的 ZDV 靜 脈 輸 注, 包 含 一 小 時 的 初 始 劑 量 輸 注 以 及 接 續 兩 小 時 的 維 持 劑 量 輸 注 孕 婦 在 手 術 前 後 應 盡 可 能 繼 續 服 用 其 他 口 服 ARV 4. 在 進 行 剖 腹 產 時, 建 議 採 取 所 有 剖 腹 產 的 標 準 流 程, 包 含 預 防 性 抗 生 素 情 況 三 : 接 受 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 HIV 感 染 婦 女, 在 懷 孕 第 36 週 時, 血 中 之 HIV RNA 已 偵 測 不 到 146

149 第六章 避免愛滋病毒母子垂直感染之治療建議指引 1. 應告知該婦女 在其 HIV RNA 維持在無法偵測的低濃度下 生產前後的 HIV 傳染 風險相當低 即使是經產道生產 也只有 1% 或更低 目前並沒有資訊指出進行 擇期剖腹產可以進一步降低此風險 2. 剖腹產出現併發症的危險性大於經產道生產 而這些危險性必須與此情況下進行 剖腹產的未定助益取得平衡 情況四 已安排日期進行剖腹產 但因提早發生陣痛或羊膜破裂而就診的 HIV 感染婦 女 1. 應立即開始進行靜脈注射 zidovudine 2. 生產方式的選擇應根據產婦當時的臨床狀況來決定 考慮因素須包含分娩及羊水 破裂時間長短 產前的病毒量 使用的 HAART 處方等 若選擇自然產 也應考 慮個別狀況處理 有些醫師可能考慮使用催產素來加速生產過程 若子宮頸開的 不多 且預期陣痛還會持續相當長的時間 建議給予初始劑量 loading dose 的 zidovudine 靜脈注射 並進行剖腹產來縮短羊膜破裂的時間以及避免經產道生產 若情況允許 建議至少完成 1 個小時的初始劑量 ZDV 注射後再進行剖腹產 3. 若讓該婦女繼續自然分娩 應儘可能避免使用頭皮電極與其他侵入性監測與輔助 生產 ( 註一 ) 註一 : 由於可能會增加垂直傳染風險 除非有產科考量上的必要性 應盡量避免人工羊膜破水 頭 皮電極 其他侵入性監測 產箝 真空吸引器或會陰切開術 episiotomy 註二 : 若孕婦使用中的藥物為 CYP3A4 抑制劑 CYP3A4 enzyme inhibitor 如蛋白酶酶抑制劑 若出 現子宮無力導致產後大量出血時 應儘量避免使用 methergine 除非無法取得其他替代用藥 如 prostaglandin F2 alpha misoprostol 或 oxytocin 且使用 methergine 的好處多過其潛在 風險 如果有使用 methergine 的必要 應盡可能使用有效最小劑量並盡量縮短使用時間 若 孕婦使用中的藥物為 CYP3A4 誘導劑 CYP3A4 enzyme inducer 如 nevirapine efavirenz 或 etravirine 若出現子宮無力導致產後大量出血且需要使用 methergine 時 可能需要外加其他 的子宮收縮藥物 147

150 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附 錄 6-1 疾 病 管 制 署 預 防 愛 滋 母 子 垂 直 感 染 藥 品 申 領 要 點 一 說 明 : 愛 滋 孕 婦 及 其 新 生 兒 所 需 預 防 母 子 垂 直 感 染 藥 品, 由 疾 病 管 制 署 免 費 提 供, 以 提 升 其 醫 療 品 質, 降 低 母 子 垂 直 感 染 機 率, 是 項 藥 品 之 管 理 申 領 及 核 銷 適 用 本 作 業 要 點 之 規 範 二 本 項 規 範 之 藥 品 含 : 1. Zidovudine 注 射 劑 型 ( 商 品 名 :Retrovir Infusion) 10mg/ml 20ml/vial 2. Nevirapine 口 服 液 ( 商 品 名 :Viramune oral suspension) 10mg/ml 240ml/bot 3. Lamivudine 口 服 液 ( 商 品 名 :3TC oral solution) 10mg/ml 240ml/bot 4. Zidovudine 口 服 液 ( 商 品 名 :Retrovir syrup) 10mg/ml 240ml/bot 三 前 項 藥 品 由 本 署 核 配 本 署 各 分 區 管 制 中 心 備 用, 並 統 籌 藥 品 調 度 受 理 轄 內 愛 滋 病 指 定 醫 院 藥 品 申 領 與 核 銷 四 各 愛 滋 病 指 定 醫 院 因 應 收 治 孕 婦 愛 滋 個 案 或 其 新 生 兒, 需 使 用 預 防 性 治 療 藥 品, 請 填 具 申 請 表 ( 附 件 1) 向 本 署 各 分 區 管 制 中 心 領 用 五 申 領 本 署 預 防 母 子 垂 直 感 染 藥 品, 不 得 向 中 央 健 康 保 險 署 重 複 申 報 藥 品 經 費 六 本 項 藥 品 一 經 使 用 後, 須 向 本 署 提 出 核 銷, 核 銷 表 格 如 附 件 2 七 Zidovudine 注 射 劑 型 係 專 案 進 口 藥 品, 使 用 時 需 請 病 患 填 寫 同 意 書 ( 附 件 3), 於 核 銷 時 一 併 檢 附 八 因 應 各 地 區 收 治 愛 滋 孕 婦 或 其 新 生 兒 多 寡 不 同, 本 署 各 分 區 管 制 中 心 間 得 視 狀 況 平 行 調 度 運 用 ( 調 度 表 如 附 件 4), 為 了 解 藥 品 使 用 情 形 及 全 省 存 量, 各 分 區 管 制 中 心 應 按 季 填 報 調 查 表 ( 如 附 件 5), 以 電 子 檔 方 式 回 覆 本 署 承 辦 窗 口 電 子 信 箱 jinxmao@cdc. gov.tw 毛 健 麟 先 生 收 148

151 第六章 避免愛滋病毒母子垂直感染之治療建議指引 附錄 6-1 附件 1 醫事機構名稱 申領日期 醫院庫存藥品用罄 申請備用 目前收治感染愛滋病毒孕婦或嬰兒 申領原因 其他 申領藥物名稱 數量 規格及劑型 10mg/ml 20ml/vial Zidovudine Retrovir Infusion 注射劑 10mg/ml 240ml/bot Lamivudine 3TC oral solution 口服液 10mg/ml 240ml/bot Zidovudine Retrovir syrup 口服液 Nevirapine 10mg/ml 240ml/bot Viramune oral suspension 口服液 申領人簽章 下列資料由核發分區管制中心填寫 核發分區管制中心 核發藥品及數量 核發承辦員 疾病管制署各分區管制中心單一窗口 項目 地址 聯絡電話 聯絡人 疾病管制署台北區管制中心 台北市中正區林森南路 6 號 (02) #5013 蘇嘉玲 疾病管制署北區管制中心 桃園縣大園鄉埔心村航勤北路 22 號 (03) #129 張睿欣 疾病管制署中區管制中心 台中市南屯區文心南三路 20 號 (04) #213 彭若瑄 疾病管制署南區管制中心 台南市南區大同路 2 段 752 號 (06) #114 沈維道 疾病管制署高屏區管制中心 高雄市左營區自由二路 180 號 6 樓 (07) #612 蕭鈺婷 疾病管制署東區管制中心 花蓮市新興路 202 號 (03) #206 羅宇君 單位 149

152 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附錄 6-1 附件 2 預防母子垂直感染藥品核銷表 醫事機構名稱 個案姓名 醫事機構電話 個案身分證號 主治醫師姓名 個案出生日期 使用日期 使用理由 藥物名稱 規格及劑型 使用數量 藥品批號及效期 10mg/ml 20ml/vial Lot : 注射劑 Exp: 10mg/ml 240ml/bot Lot : 口服液 Exp: 10mg/ml 240ml/bot Lot : 口服液 Exp: Nevirapine 10mg/ml 240ml/bot Lot : Viramune oral suspension 口服液 Exp: 醫事服務機構名稱 負責醫師簽章 Zidovudine Retrovir Infusion Lamivudine 3TC oral solution Zidovudine Retrovir syrup 核銷日期 年 月 日 150

153 第六章 避免愛滋病毒母子垂直感染之治療建議指引 附錄 6-1 附件 3 愛滋病藥品治療同意書 病 人 性 別 年 月 日出生 需接受 治療 經貴院 醫師詳細說明下列事項 且本人 立同意書人 已充 分了解 並同意由貴院實施該項治療 由於受到人類免疫缺乏病毒 HIV 感染 需於分娩期間以靜脈注射方式 實施此治療 以降低愛滋母子垂直感染的風險 貴院實施該治療應善盡醫療上之必要注意 若發生緊急之情況同意接受 貴院必要之緊急處理 此致 醫院 立書同意人簽章 身分證號碼 住址 電話 中華民國 年 月 日 151

154 152 指定醫院 Zidovudine/vail (Ritrovir Infusion) Zidovudine/bot (Ritrovir syrup) Lamivudine/bot (3TC) 2. 已消耗藥品請檢附藥品核銷表影本 使用 Zidovudine 注射劑型藥品 需另行檢附病患同意書 1. 本報表請於每季 月 10 日前以電子郵件方式寄至 [email protected] 信箱彙整 備註欄 藥品調度情形 藥品使用情形 ( 使用 日期 醫療院所 個 案姓名及使用數量 結存數量 使用數量 分配數 量 分區 管制中心 使用及結存狀況 藥品品項 疾病管制署 區管制中心預防母子垂直感染愛滋藥品季報表 Nevirapine/bot (Viramune ) 附錄 6-1 附件 4 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS

155 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 詹 珮 君 黃 立 民 前 言 自 從 開 始 使 用 含 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 (HAART), 感 染 愛 滋 病 毒 孩 童 的 死 亡 率 下 降 了 百 分 之 七 十 也 因 為 HAART 的 使 用, 因 免 疫 力 低 下 所 造 成 的 伺 機 性 感 染 也 大 幅 降 低 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 在 各 種 防 治 措 施 的 推 行 之 下 已 大 幅 下 降, 但 仍 有 少 數 ( 小 於 百 分 之 二 ) 的 嬰 兒 會 得 到 感 染, 如 何 讓 這 些 嬰 兒 能 夠 儘 早 診 斷 出 HIV 感 染 並 妥 善 追 蹤, 以 儘 早 開 始 使 用 HAART 來 改 善 預 後, 亦 是 我 們 須 共 同 努 力 的 地 方 指 引 中 的 前 半 部 分 主 要 是 針 對 可 能 或 是 已 確 定 感 染 HIV 婦 女 所 生 的 寶 寶, 建 議 應 何 時 追 蹤 使 用 哪 些 檢 驗 方 法 如 何 照 護 哪 些 情 況 可 以 確 定 寶 寶 得 到 HIV 感 染 哪 些 情 況 可 以 排 除 寶 寶 得 到 感 染 等 後 半 部 則 提 到 在 一 般 照 護 上 應 注 意 的 事 項 希 望 此 篇 介 紹, 能 共 同 提 升 我 國 照 顧 疑 似 愛 滋 寶 寶 之 醫 療 品 質 孕 婦 與 新 生 兒 追 蹤 原 則 針 對 分 娩 前 後 嬰 兒 可 能 的 HIV 暴 露 並 進 而 採 取 防 護, 如 何 儘 早 得 知 母 親 的 狀 況 是 其 關 鍵 因 素 : 1. 對 懷 孕 初 期 的 婦 女, 應 全 面 性 推 動 產 前 諮 詢 及 自 願 性 HIV 篩 檢, 甚 至 採 用 opt-out( 設 定 所 有 懷 孕 婦 女 皆 參 加 諮 詢 及 篩 檢, 不 同 意 者 再 簽 署 文 件 選 擇 退 出 ) 的 方 式 ; 臺 灣 地 區 目 前 採 行 opt-in( 同 意 參 加 者 簽 署 同 意 書 選 擇 加 入 ) 的 方 式 2. 若 此 孕 婦 是 感 染 HIV 的 高 危 險 群, 危 險 行 為 持 續, 即 使 懷 孕 初 期 的 HIV 篩 檢 為 陰 性, 懷 孕 的 最 後 3 個 月 內 建 議 再 次 檢 測 HIV, 時 間 點 以 懷 孕 週 數 小 於 36 週 為 佳 3. 若 是 產 婦 即 將 臨 盆, 但 是 並 不 清 楚 她 是 否 感 染 HIV, 應 立 即 對 產 婦 做 HIV 快 速 篩 檢, 來 決 定 分 娩 期 間 是 否 要 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 來 預 防 母 子 垂 直 感 染 4. 若 是 已 經 分 娩 完 畢, 並 不 清 楚 產 婦 是 否 感 染 HIV, 而 且 生 產 前 或 生 產 中 並 未 檢 驗 HIV 時, 153

156 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 應 在 生 產 後 盡 速 使 用 快 速 篩 檢 來 檢 驗 產 婦, 來 決 定 是 否 要 給 予 嬰 兒 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 5. 若 是 已 經 分 娩 完 畢, 並 不 清 楚 產 婦 是 否 感 染 HIV, 且 無 法 完 成 產 婦 之 快 速 篩 檢 來 協 助 決 定 是 否 給 予 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 來 預 防 母 子 垂 直 感 染 時, 臨 床 醫 師 應 盡 速 使 用 快 速 篩 檢 來 檢 驗 嬰 兒, 以 決 定 是 否 要 給 予 嬰 兒 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 6. 在 國 外 肺 囊 蟲 肺 炎 (Pneumocystis jirovecii pneumonia) 好 發 於 一 歲 以 內 的 愛 滋 寶 寶, 特 別 是 3~6 個 月 大 時, 因 此 美 國 兒 科 醫 學 會 建 議 針 對 疑 似 愛 滋 寶 寶, 在 4~6 週 大 時 便 應 考 慮 開 始 使 用 Trimethoprim/sulfamethoxazole 進 行 預 防, 直 至 嬰 兒 確 定 未 受 到 HIV 感 染 不 過 在 臺 灣, HIV 感 染 的 嬰 兒 在 此 階 段 就 感 染 到 肺 囊 蟲 肺 炎 者 較 為 少 見, 因 此 在 臺 灣 針 對 疑 似 愛 滋 寶 寶, 並 未 建 議 常 規 使 用 Trimethoprim/sulfamethoxazole 進 行 預 防 HIV 快 速 篩 檢 1. 針 對 即 將 臨 盆 或 剛 生 產 完 的 產 婦, 而 且 不 清 楚 產 婦 是 否 感 染 HIV 時, 應 使 用 HIV 快 速 篩 檢 來 檢 測 母 親 或 新 生 兒, 以 決 定 是 否 需 要 給 予 嬰 兒 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 2. 所 有 提 供 生 產 服 務 的 醫 療 院 所, 應 備 有 及 了 解 如 何 使 用 快 速 篩 檢, 以 應 付 緊 急 狀 況 衛 生 福 利 部 於 2008 年 1 月 18 日 公 告, 將 嬰 兒 其 生 母 查 無 孕 期 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 查 報 告 或 診 治 醫 師 認 為 有 檢 查 必 要 者, 納 入 有 接 受 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 查 必 要 者 之 範 圍 診 治 醫 師 對 於 下 列 新 生 兒, 如 病 歷 或 孕 婦 健 康 手 冊 查 無 孕 期 HIV 檢 查 報 告 者 之 新 生 兒, 靜 脈 毒 癮 者 無 法 確 認 生 父 者 之 新 生 兒 及 棄 嬰 等, 可 依 此 公 告 要 求 新 生 兒 的 法 定 代 理 人 生 父 生 母 或 適 格 法 定 代 理 人 簽 具 同 意 書 若 不 願 簽 署, 衛 生 主 管 機 關 可 依 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 條 例 第 15 條 第 1 項 第 5 款 規 定, 列 為 接 受 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 查 必 要 之 範 圍, 違 反 者 得 依 23 條 第 1 項 處 新 台 幣 3 萬 元 以 上 15 萬 元 以 下 罰 鍰, 以 保 障 新 生 兒 權 益 3. 快 速 篩 檢 是 檢 測 HIV 抗 體, 依 據 廠 牌, 其 結 果 在 數 分 鐘 至 1 小 時 內 會 有 報 告 呈 現, 但 是 只 能 作 為 篩 檢 的 工 具, 即 使 快 速 篩 檢 陽 性, 後 續 仍 有 賴 西 方 墨 點 法 來 確 認 是 否 感 染 HIV 新 生 兒 之 愛 滋 病 毒 感 染 試 驗 1. HIV p24 抗 原 檢 測 法 : 目 前 並 不 建 議 使 用 於 嬰 兒 身 上, 因 為 其 敏 感 度 及 特 異 度 皆 較 HIV 病 毒 檢 測 差 2. HIV DNA PCR: HIV DNA PCR 是 目 前 有 使 用 預 防 性 治 療 來 減 少 母 子 垂 直 感 染 的 國 家, 較 偏 好 的 檢 驗 方 式 154

157 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 原 因 是 HIV DNA PCR 測 量 的 是 週 邊 血 之 單 核 球 細 胞 內 嵌 入 之 proviral DNA, 可 能 較 RNA PCR 不 受 預 防 性 治 療 之 影 響 但 此 法 在 subtype B 表 現 佳, 在 non subtype B 就 沒 有 RNA PCR 來 得 好 出 生 48 小 時 內, 單 一 次 HIV DNA PCR 之 敏 感 度 低 於 40%, 但 是 2~4 週 大 時 檢 測, 其 敏 感 度 高 於 90% 在 一 項 大 型 調 查 中, 發 現 感 染 的 嬰 兒 在 出 生 48 小 時 內,HIV DNA PCR 陽 性 的 比 率 為 38%, 在 出 生 後 1 週 內 再 次 檢 測, 敏 感 度 並 未 增 加, 但 是 出 生 後 第 2 週 時, 敏 感 度 大 幅 上 升, 陽 性 率 高 達 93% 出 生 28 天 大 時,DNA PCR 之 敏 感 度 達 96%, 而 特 異 度 達 99% 3. HIV RNA PCR.. 在 出 生 後 1 週 內 的 敏 感 度 為 25~40%, 出 生 後 2~3 個 月 內 的 敏 感 度 為 90~100% HIV RNA PCR 檢 測 的 好 處 是 檢 測 non-subtype B 時, 較 HIV DNA PCR 敏 感 另 一 好 處 是 依 據 RNA 數 值 的 大 小, 可 反 應 HAART 的 成 效, 用 以 決 定 治 療 方 向 但 是 若 母 親 生 產 前 使 用 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療, 或 嬰 兒 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 來 預 防 母 子 垂 直 感 染, 是 否 會 影 響 到 HIV RNA PCR 檢 測 的 敏 感 度, 目 前 尚 未 有 定 論 4. HIV 病 毒 培 養.. 其 敏 感 度 相 近 於 HIV DNA PCR, 但 是 培 養 的 技 術 較 為 複 雜, 價 格 也 較 為 昂 貴 此 外, 檢 驗 報 告 常 需 2 個 星 期 以 上 才 能 出 來 因 此, 臨 床 上 並 未 廣 為 使 用 疑 似 愛 滋 寶 寶 之 診 斷 方 法 請 參 考 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 ( 附 錄 7-1).. 1. 由 於 18 個 月 大 以 下 的 嬰 兒, 體 內 留 有 母 親 經 胎 盤 而 來 的 HIV 抗 體, 因 此 診 斷 需 倚 賴 HIV 病 毒 之 檢 測 (virologic assays), 如 HIV DNA PCR 2. 對 於 可 能 或 是 已 確 定 感 染 HIV 婦 女 所 生 的 寶 寶,HIV 病 毒 之 檢 測 (PCR) 時 程 應 分 別 為 : 出 生 48 小 時 內 1~2 個 月 大 及 4~6 個 月 大 時 (14~21 天 的 檢 查 排 程 臺 灣 因 考 慮 坐 月 子 間 襁 褓 新 生 兒 出 門 不 易, 故 無 建 議 ) 3. 不 可 使 用 臍 帶 血 來 檢 驗, 因 為 可 能 會 受 到 母 親 血 液 的 污 染 4. 嬰 兒 使 用 ZDV 單 一 藥 物 來 預 防 母 子 垂 直 感 染, 在 PACTG 076 試 驗 中, 並 未 延 遲 HIV 培 養 的 結 果, 也 不 影 響 HIV 病 毒 檢 測 之 敏 感 度 5. 小 於 6 個 月 的 嬰 兒,HIV 病 毒 之 檢 測 (PCR) 若 是 陽 性, 可 用 以 確 診 感 染 但 是 第 一 套 檢 體 陽 性 時, 須 盡 速 採 取 第 二 套 檢 體 再 做 一 次 PCR, 兩 套 檢 體 皆 為 陽 性 時, 方 可 確 診 6. 出 生 48 小 時 內, 若 是 PCR 陽 性, 應 為 子 宮 內 感 染 (intrauterine infection), 而 非 產 程 中 受 到 感 染 (intrapartum infection) 155

158 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 7. 在 12~18 月 大 時, 檢 驗 HIV 抗 體, 若 兩 次 抗 體 皆 呈 陰 性, 代 表 抗 體 陰 轉 (seroreversion), 可 確 定 嬰 兒 未 受 到 HIV 感 染 8. 對 大 於 18 個 月 的 嬰 幼 兒, 可 使 用 HIV 抗 體 檢 測, 若 是 抗 體 陽 性, 需 加 做 西 方 墨 點 法, 後 者 也 陽 性 便 可 確 診 HIV 感 染 疑 似 愛 滋 寶 寶 之 其 他 照 護 1. 由 於 HIV 病 毒 可 存 在 於 母 乳 中, 已 被 證 實 HIV 可 藉 哺 餵 母 乳 傳 播 給 寶 寶, 因 此 應 該 教 育 感 染 愛 滋 病 毒 的 婦 女 不 要 哺 餵 母 乳, 應 以 嬰 兒 奶 粉 替 代 2. 針 對 疑 似 愛 滋 寶 寶, 在 尚 未 確 診 感 染 HIV 之 前, 平 常 的 照 護 與 一 般 嬰 兒 無 異, 可 以 正 常 的 擁 抱 或 洗 澡 嬰 兒 的 鼻 咽 分 泌 物 可 用 一 般 的 衛 生 紙 處 理, 照 一 般 方 式 丟 棄 即 可 只 要 不 含 血 液 成 分 的 分 泌 物, 居 家 的 環 境 清 潔 照 平 常 的 方 式 即 可, 並 不 需 要 戴 手 套 處 理 若 是 含 血 液 的 分 泌 物 噴 濺 到 環 境 物 體 上, 須 先 戴 手 套 ( 可 用 重 複 使 用 的 手 套 ) 去 除 較 大 的 有 機 物, 小 的 有 機 物 可 不 戴 手 套 直 接 以 衛 生 紙 清 除, 最 後 以 1:10 稀 釋 後 的 漂 白 水 擦 拭 物 體 表 面, 手 套 脫 除 後 仍 應 確 實 洗 手 3. 一 般 而 言, 即 使 是 確 定 感 染 HIV 的 嬰 兒, 只 要 沒 有 症 狀 免 疫 功 能 未 低 下, 仍 可 接 種 大 部 分 的 常 規 疫 苗 ( 口 服 小 兒 麻 痺 疫 苗 則 為 禁 忌 ) 針 對 愛 滋 媽 媽 生 下 的 疑 似 愛 滋 寶 寶, 其 非 活 性 疫 苗 之 接 種 時 程 與 一 般 嬰 兒 無 異, 活 性 疫 苗 則 應 依 以 下 原 則 給 予 : 卡 介 苗 延 後 至 三 次 HIV PCR 檢 驗 皆 確 定 為 陰 性 以 後 再 給 予 ; 口 服 輪 狀 病 毒 疫 苗 則 可 以 照 正 常 時 間 給 予 ;HIV PCR 檢 驗 結 果 三 次 皆 陰 性 者 可 以 依 正 常 時 程 給 予 麻 疹 - 德 國 麻 疹 - 腮 腺 炎 疫 苗 與 水 痘 疫 苗 疑 似 愛 滋 寶 寶 的 篩 檢 時 程 表 近 似 於 疫 苗 接 種 時 程, 可 在 接 種 疫 苗 時 一 併 檢 驗 HIV 至 於 疑 似 愛 滋 寶 寶 的 家 人, 若 免 疫 力 正 常, 也 應 按 時 接 種 水 痘 疫 苗 或 麻 疹 - 德 國 麻 疹 - 腮 腺 炎 疫 苗 等 活 性 疫 苗, 在 一 般 情 況 下, 疫 苗 中 的 病 毒 並 不 會 由 家 人 接 種 者 傳 染 給 疑 似 愛 滋 寶 寶, 反 而 可 因 家 人 免 於 感 染 而 間 接 保 護 這 些 寶 寶 4. 疑 似 愛 滋 寶 寶 應 在 出 生 後 依 指 引 建 議 給 予 適 當 的 預 防 性 藥 物, 並 按 時 追 蹤, 若 在 追 蹤 過 程 中, 證 實 感 染 HIV 後, 應 立 即 停 用 預 防 性 的 ZDV, 轉 而 使 用 HAART 156

159 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 參 考 文 獻 1. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection (Feb, 23, American Academy of Pediatrics. Human Iuumnodeficiency Virus Infection. In Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th Ed. Elk Grove Village, IL,

160 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附錄 7-1 疑似愛滋寶寶篩檢作業 注意事項 1. 請以 EDTA 或 heparin 抗凝血試管 紫頭管 採檢全血 3~5ml 4 低溫 24 小時內送驗 2. 疑似愛滋寶寶 出生 6~12 小時內應給予預防性投藥 至少治療 6 週 3. 檢驗項目說明 分子生物學核酸檢測 Nucleic Acid Testing NAT 酵素免疫分析 Enzyme Immunoassay EIA 顆粒凝集法 Particle Agglutination PA 西方墨點法 Westen-Blot WB 4. 合格檢驗機構包含衛生福利部認可傳染病檢疫機構及愛滋病檢驗能力試驗合格單位 機構名冊詳見 本署全球資訊網專業版 通報與檢驗 / 檢驗資訊 / 認可傳染病檢驗機構 及傳染病介紹 / 第三類法定 傳染病 / 人類免疫缺乏病毒感染 / 通報檢驗 / 檢體送驗相關資訊 5. 確診陽性個案應即停止預防性投藥 轉介愛滋病指定醫院並施予完整抗病毒治療 以上治療請參照 愛滋病檢驗及治療指引 158

161 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 呂 俊 毅 黃 立 民 詹 珮 君 劉 惠 青 前 言 相 較 於 成 年 人, 兒 童 之 愛 滋 病 毒 感 染 較 少 見 據 衛 生 福 利 部 2013 年 1 月 的 統 計, 本 國 籍 感 染 愛 滋 病 毒 的 累 積 人 數 已 達 24,433 人, 當 中 19 歲 以 下 的 人 佔 2.75%,9 歲 以 下 只 佔 0.16% 在 2012 年 1 到 12 月 中 新 通 報 的 個 案,10~19 歲 者 共 有 64 人, 佔 有 3.26%, 其 中 只 有 一 名 女 性, 其 餘 全 部 都 是 男 性 兒 童 愛 滋 病 毒 感 染 主 要 發 生 於 兩 種 情 形, 一 種 是 青 少 年 因 危 險 性 行 為 而 遭 愛 滋 病 毒 感 染 隨 著 社 會 風 氣 的 開 放 與 網 路 交 友 的 普 及 等 因 素, 青 少 年 發 生 危 險 性 行 為 的 機 會 增 加 且 年 齡 提 早, 青 少 年 感 染 愛 滋 病 毒 的 年 齡 有 逐 漸 下 降 的 趨 勢 另 一 種 則 是 母 子 垂 直 感 染 母 子 垂 直 感 染 是 兒 童 愛 滋 病 毒 感 染 新 病 例 的 主 要 來 源 在 2000 年 初 期, 由 於 靜 脈 藥 物 毒 癮 患 者 的 增 加, 國 內 年 輕 女 性 感 染 愛 滋 病 毒 的 患 者 逐 漸 增 加, 也 導 致 母 子 垂 持 感 染 愛 滋 病 毒 的 情 況 增 加, 到 了 2005 年 左 右 達 到 了 高 峰 臺 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署, 自 2005 年 開 始 對 懷 孕 婦 女 全 面 篩 檢 愛 滋 病 毒 2005 與 2006 兩 年 皆 篩 檢 出 大 約 30 名 已 經 感 染 愛 滋 病 毒 而 不 自 知 的 孕 婦 再 加 上 原 本 已 知 感 染 愛 滋 病 毒 的 個 案, 臺 灣 每 年 大 約 有 50 名 以 上 新 生 兒 是 由 有 愛 滋 病 毒 感 染 的 媽 媽 所 生 這 些 個 案 大 部 分 已 接 受 預 防 性 投 藥 等 措 施, 未 能 有 效 預 防 的 母 子 垂 直 感 染 人 數 已 經 減 少 很 多, 粗 估 目 前 國 內 的 母 子 垂 直 感 染 比 率 大 約 是 6% 左 右, 仍 有 進 步 的 空 間 隨 後 幾 年, 由 於 減 害 計 畫 懷 孕 婦 女 免 費 篩 檢 與 預 防 性 投 藥 等 防 治 措 施 的 成 功, 母 子 垂 直 感 染 愛 滋 病 毒 的 數 目 已 有 所 減 少 感 染 愛 滋 病 毒 的 兒 童, 尤 其 是 經 由 母 子 垂 直 感 染 的 新 生 兒, 他 們 有 關 愛 滋 病 毒 感 染 的 診 斷 臨 床 表 現 與 藥 物 治 療 都 與 成 年 人 有 所 不 同, 特 別 值 得 注 意 另 外, 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 治 療, 也 有 許 多 特 別 的 狀 況 部 分 以 前 因 母 子 垂 直 感 染, 或 是 在 嬰 幼 兒 時 期 因 使 用 血 液 製 劑 而 感 染 的 個 案 已 逐 漸 進 入 青 春 期 由 於 大 部 分 從 小 就 開 始 使 用 多 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 這 些 個 案 的 治 療 有 一 些 特 殊 的 考 量 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 個 案 的 治 療, 需 要 特 別 注 意 心 理 層 面 的 問 題, 包 括 如 何 告 知 其 感 染 的 問 題 這 些 青 少 年 159

162 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 特 有 的 狀 況, 值 得 特 別 的 考 慮 小 兒 愛 滋 病 的 臨 床 表 徵 小 兒 感 染 愛 滋 病 毒 和 成 人 感 染 最 大 的 不 同, 在 於 潛 伏 期 較 短, 常 見 的 臨 床 症 狀 不 同, 以 及 預 後 較 差 一 般 而 言, 感 染 愛 滋 病 毒 的 嬰 幼 兒, 其 CD4 淋 巴 球 數 的 降 低 及 與 愛 滋 病 毒 相 關 的 疾 病 進 展 都 比 成 年 患 者 要 快 1 成 人 愛 滋 病 研 究 顯 示, 愛 滋 病 毒 感 染 的 早 期, 病 毒 即 持 續 進 行 大 量 繁 殖 ; 在 垂 直 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 也 有 類 似 情 況, 只 是 時 間 上 更 不 利 於 嬰 幼 兒 ; 病 毒 2~4 量 上 升 更 快 速, 而 達 高 峰 值 後 下 降 更 緩 慢 因 母 子 間 垂 直 感 染 愛 滋 病 毒 的 小 兒, 大 約 20% 在 出 生 後 數 個 月 內 就 有 嚴 重 的 臨 床 症 狀, 且 病 情 進 展 甚 快, 患 者 快 速 死 亡 5 其 餘 患 童 病 程 進 展 較 慢, 每 年 約 有 10% 發 病, 平 均 發 6~8 病 年 齡 在 3~5 歲 之 間, 平 均 可 存 活 至 9-10 歲 愛 滋 病 患 童 常 見 的 臨 床 症 狀 和 成 人 不 同 ( 表 8-1) 嬰 兒 期 即 發 病 的 患 童, 常 併 發 肺 囊 蟲 肺 炎, 死 亡 率 很 高, 平 均 存 活 1~4 個 月 5 其 他 常 見 的 症 狀, 包 括 : 消 耗 症 (wasting syndrome) 及 腦 病 變 相 反 地, 較 晚 發 病 的 患 童, 常 見 的 症 狀, 包 括 : 反 覆 性 細 菌 感 染 全 身 淋 巴 腺 腫 大 肝 腫 大 淋 巴 性 間 質 性 肺 炎 (lymphocytic interstitial pneumonitis) 耳 下 腺 腫 大 等 等 此 外, 仔 細 評 估 中 樞 神 經 功 能 對 小 兒 愛 滋 病 患 相 當 重 要, 因 為 90% 以 上 愛 滋 病 童 會 出 現 或 多 或 少 的 神 經 學 異 常, 發 病 的 孩 子 當 中 高 達 60% 表 現 出 進 行 性 腦 病 變 而 成 人 愛 滋 病 患 常 見 的 卡 波 西 氏 肉 瘤 淋 巴 瘤 及 中 樞 神 經 的 伺 機 性 感 染 則 較 少 見 至 於 孩 童 及 成 人 愛 滋 病 患 都 很 常 見 的 表 現, 包 括 : 非 中 樞 神 經 的 伺 機 性 感 染, 如 肺 囊 蟲 肺 炎 神 經 學 異 常 5,8 慢 性 或 反 覆 性 濕 疹 皮 疹 (exanthema) 腹 瀉 發 燒 瀰 漫 性 腺 體 病 變 心 肌 病 變 診 斷 成 人 愛 滋 病 的 診 斷 主 要 依 賴 抗 體 檢 驗, 有 愛 滋 病 毒 抗 體 就 是 有 感 染, 不 過 新 生 兒 到 18 個 月 以 前 都 可 能 有 可 母 親 的 愛 滋 病 毒 抗 體, 抗 體 檢 驗 無 法 區 分 抗 體 來 自 母 親 或 小 孩 本 身, 所 以 小 孩 有 抗 體 不 代 表 有 愛 滋 病 毒 感 染 一 歲 以 前 要 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 必 須 靠 病 毒 學 檢 驗, 包 括 HIV DNA PCR( 聚 合 酶 鏈 鎖 反 應 ) HIV RNA 測 定 病 毒 培 養 等 愛 滋 病 毒 帶 原 的 產 婦 所 生 的 寶 寶 若 是 受 到 感 染, 大 多 數 病 童 都 可 以 在 1 個 月 時 確 定, 到 6 個 月 大 以 前 幾 乎 都 已 經 診 斷 出 來 了 9 問 題 是, 很 多 帶 原 的 產 婦 並 不 知 道 自 己 已 經 受 到 感 染, 而 是 在 孩 子 發 病 後 追 溯 源 頭 才 發 現 母 親 帶 原 因 此 早 期 篩 檢 出 被 感 染 的 孕 婦 是 預 防 愛 滋 病 毒 垂 直 感 染 及 160

163 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 早期診斷愛滋病童的關鍵 10 愛滋病帶原的產婦所生的寶寶應在出生後 2 週內 最好在出生 48 小時內 1~2 個月 及 3~6 個月大時進行 HIV 病毒的檢測 一旦出現陽性的結果 就要馬上進行第二次的檢驗 如果在兩次不同時間的血液檢體均呈現陽性 即表示此嬰兒已被感染 另外 考慮到母血 污染可能造成檢驗上的偽陽性 不建議採新生兒的臍帶血來進行是否有愛滋病毒感染的檢 驗 HIV DNA PCR 在出生 48 小時的敏感性為 38% 但在出生 2 週後 此檢驗敏感性可達 93% 而在出生後 1 個月時 敏感性與特異性可高達 96% 與 99% HIV RNA PCR 與 HIV 病毒 培養亦具類似的結果 11 在出生 48 小時內即呈現病毒陽性者 常表示此嬰兒是在懷孕期 間即感染 應停止預防性治療而接受較積極之完整抗愛滋病毒治療 若出生 48 小時內病毒 檢驗為陰性者 可考慮在出生後 1~2 月時重複檢驗 此時敏感度將可大為提升 如果嬰兒非母乳哺育 在滿月以後有兩次陰性 HIV DNA PCR 檢測結果 且其中至少一 次在 4 個月大後採檢為陰性 則此嬰兒原則上可排除 HIV 病毒感染 不過仍建議在 12 個月 大時追蹤 HIV 抗體是否陰轉 ELISA 等方法 做最後確認 若大於 18 個月時 HIV 抗體仍呈 現陽性 且經西方墨點法確認 則此幼兒可確定受感染 12 至於 HIV p24 抗原快速檢驗 由於在 1 個月以下嬰兒不論敏感性或特異性均不理想 故不建議用來診斷嬰兒的愛滋病毒 感染 治療 愛滋病童的追蹤與治療是長期的 除了對病童及其家屬的精神及社會支持外 基本的 治療計畫 包括 抗愛滋病毒藥物治療 診斷及防治愛滋病毒相關的伺機性感染及併發症 及預防接種等支持療法 一 抗愛滋病毒治療 一 何時該開始抗愛滋病毒治療 [12,13] 當患童有臨床症狀 表 8-1 或有免疫功能障礙 表 8-2 的表徵時 即應接受抗愛滋 病毒藥物治療 有關免疫功能的評估 兒童與成人有不同的標準 年齡越小 CD4 淋巴球 的正常值越高 所以 在兒童用 CD4 所佔的比例比用 CD4 的絕對數目更容易反應免疫功能 的狀況 許多成人及小兒愛滋病患的臨床研究均顯示 抗愛滋病毒藥物治療可以減緩臨床 症狀及免疫功能障礙進展的速度 降低患者的死亡率 感染愛滋病毒的嬰兒 疾病進展的危險性很高 而且病毒量及 CD4 淋巴球數都較難預 測病情快速進展的可能性 所以不滿一歲的孩子只要確定診斷即應考慮開始治療 有部分 161

164 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 專家主張 若嬰兒本身無臨床症狀 且免疫功能正常 可以和照顧者充分的討論後密切追 蹤 暫緩開始治療 但是最近的一些研究顯示 早期治療可以有效減少死亡率 15 要注意 的是 抗愛滋病毒藥物 尤其是蛋白 酶抑制劑 一旦濃度低於有效濃度時 很快會產生抗 藥性 導致後續治療的困難 所以開始治療以前必須和照顧者充分的討論 確保藥物遵囑 性 一歲以上無症狀的患童是否開始治療 需考慮免疫功能及病毒量 如表 8-3 所列 12,13 針對一到五歲的兒童 若患童本身無臨床症狀 免疫功能正常 CD4 25% 且病毒量不 高 低於 100,000 copies/ml 可以考慮暫緩用藥 並密切追蹤 其餘的患童均應考慮開 始治療 如此可確保感染者在免疫功能惡化之前儘早接受治療 事實上大多數周產期感染 愛滋病毒的嬰兒都會在一歲以前出現症狀 而一歲以上無症狀的患童 CD4 淋巴球數比例大 多不到 25 此即符合開始抗愛滋病毒藥物治療的條件 表 8-3 對於決定暫緩治療的 個案 必須於 3 到 4 個月後重新評估 有關兒童愛滋病毒感染啟始治療標準的新建議是 針對五歲以上兒童 CD4 若低於 500 cells/μl 就應該開始抗病毒藥物治療 13 二 何種抗愛滋病毒藥物 只有在預防性投藥的時候可以使用單一的反轉錄 酶 抑制劑 對於確定感染愛滋病毒的 病童 不可使用單一藥物 因為效果不佳而且很快就因產生抗藥性而失效 所以一定要併 用至少三種抗病毒藥物 愛滋媽媽的新生兒 若是在接受 zidovudine 預防的 6 個禮拜當中證 實感染到愛滋病毒 應立刻停止預防性 zidovudine 的使用 並開始至少三種藥物的組合治療 所有未曾接受抗病毒藥物的兒童 在開始抗病毒藥物治療之前 應接受藥物抗藥性檢驗 然後根據抗藥性的結果選擇適當的用藥 若確定沒有 zidovudine 的抗藥性 可以繼續使用含 有 zidovudine 的處方 目前 在美國有超過 20 種抗愛滋病毒的藥物或得使用許可 其中部分尚未獲得兒童的 使用許可 在臺灣 兒童可以使用的藥物如下 分為五大類 包括 1 核 苷酸反轉錄 酶抑 制 劑 NRTI 如 didanosine ddi; Videx zidovudine ZDV; Retrovir zalcitabine ddc; HIVID stavudine d4t; Zerit lamivudine 3TC abacavir ABC; Ziagen tenofovir TDF, Viread 2 非核苷 酸反轉錄 酶 抑 制劑 NNRTI 如 nevirapine NVP; Viramune efavirenz EFV; Stocrit 3 蛋白酶 酶 抑 制劑 PI 抑制細胞內之愛滋病毒蛋白形成 使感染性成熟的病毒顆粒無法產生 如 lopinavir/ritonavir LPV/r, Kaletra ritonavir RTV, Norvir saquinavir SQV; Fortovase atazanavir ATV, Reyataz Darunavir DRV, Prezista 4 Fusion inhibitors 抑制病毒與細胞的融合 如 enfuvirtide T-20; Fuzeon 需要每日皮下注射兩次 不建議用做第一線治療 5 Integrase inhibitor 抑制病毒遺傳物 質嵌入人體染色體 如 raltegravir RAL, Isentress 162

165 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 很多病人吃這些抗愛滋病毒藥物在前兩年會有些改善 如 CD4 淋巴球數上升 腦部退 化有改善 但若用單一藥物治療 這些改善很少持續 2 年以上 主要原因是病毒對這些藥 物產生抗藥性 治療愛滋病毒最重要的關鍵是如何克服抗藥性的發生 最可靠的方法就是 多種藥物同時投與 併用反轉錄酶 酶抑制劑和蛋白酶 酶抑制劑 同時阻斷愛滋病毒生活史中的 不同時期 目前所知效果最好的組合是併用兩種核 苷酸反轉錄酶 酶抑制劑 NRTI 加上一種蛋白 酶抑 制劑 PI 或併用兩種核 苷酸反轉錄酶酶 抑制劑 NRTI 加上一種非核 苷酸反轉錄 酶 抑制劑 NNRTI 表 8-4 建議劑量如表 大多數病童在接受有效的抗愛滋病毒 藥物治療 8~12 週後 病毒量可大幅下降到低於原來的百分之一 治療 4~6 個月後 血漿中 就測不到愛滋病毒 這也是抗病毒藥物治療的目標 三 使用抗愛滋病毒藥物治療中應該進行的追蹤及治療過程中如何 增加遵囑性 兒童剛開始接受治療的前兩週 應該由醫護人員或個案管理師 經由回診 面訪或電 話訪視 來了解使用藥物後是否有不適並確認照顧者規則及正確地給藥 開始治療 4 至 8 週應進行診療 觀察是否有副作用以及兒童對藥物治療的初步反應 此後 每 3~6 個月 兒童應接受包括副作用以及藥物治療效果的相關評估 以上在治療期程中應進行的評估及 追蹤列於表 8-8 由於醫囑遵從性才是治療成功的基礎 故不論是在一開始治療或改變處方時 都應該 先與照顧者或病患 已經成為青少年 進行溝通 利用處方簡單化 教育兒童與家庭並養 成習慣行為 增強健康照護者與病患的關係等策略 使醫囑遵從性最大化 每一次回診 都應該強調醫囑遵從性的重要 並且以多種不同的方式確定醫囑遵從性 兒童不能遵醫囑 的原因很多 如缺乏兒童願意喝的藥水劑型 沒有適當照顧者 或照顧者害怕被他人發現 兒童的疾病狀態等 醫護人員應儘可能用一種非批判性的態度 建立互信的關係 使用開 放性的問答 在詢問醫囑遵從性時 態度輕鬆自然 以上都可以幫助醫護人員評估醫囑遵 從性並增進它 四 何時該改變抗愛滋病毒藥物治療 若有下列任何一種狀況出現 即應考慮改變療法 表 治療失敗 包括臨 床症狀 病毒量 及免疫功能任一方面的惡化 2 病人對藥物產生毒性反應或無法忍受 藥物的副作用 3 新的證據顯示有比目前所用的治療更好的療法 當 CD4 淋巴球數下降 或病毒量上升時 不要貿然改藥 應隔 1 週再測一次確定 同時要注意病童有沒有按時服 藥 163

166 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 二 伺 機 性 感 染 的 預 防 愛 滋 病 童 的 伺 機 性 感 染 須 早 期 診 斷 與 治 療 肺 囊 蟲 肺 炎 是 愛 滋 病 童 常 見 的 伺 機 性 感 染, 而 且 預 後 相 當 不 好 目 前 的 處 理 原 則 是 預 防 重 於 治 療 愛 滋 病 毒 帶 原 的 母 親 生 下 的 嬰 孩 建 議 在 小 孩 4~6 週 大 即 開 始 給 予 肺 囊 蟲 肺 炎 的 預 防 性 治 療, 直 到 1 歲 大 若 在 4 個 月 大 時 能 排 除 愛 滋 病 毒 感 染 之 可 能 ( 即 HIV-DNA PCR 兩 次 陰 性 ) 則 可 停 藥 其 他 須 給 予 肺 囊 蟲 肺 炎 預 防 性 治 療 的 情 況 包 括 : 愛 滋 病 童 曾 經 感 染 肺 囊 蟲 肺 炎 或 CD4 淋 巴 球 數 遠 低 於 同 年 齡 的 參 考 值 (CD4 淋 巴 球 數 低 於 15%, 第 三 類 重 度 免 疫 抑 制 者, 表 8-2), 均 需 開 始 接 受 肺 囊 蟲 肺 炎 的 預 防 性 治 療 最 好 的 預 防 性 藥 物 是 trimethoprimsulfamethoxazole(tmp/sm) 建 議 的 給 藥 劑 量 是 150 mg TMP/M2/ 天 及 750 mg SM/M2/ 天, 每 日 分 二 次 給 予, 每 週 連 續 或 間 歇 給 予 3 天 其 他 預 防 性 藥 物 包 括 口 服 dapsone 小 於 1 個 月 大 的 新 生 兒 不 需 要 接 受 預 防 性 治 療, 因 為 肺 囊 蟲 肺 炎 於 此 年 紀 相 當 罕 見, 而 且 肝 功 能 未 臻 成 熟,TMP/SM 的 副 作 用 比 較 大 其 他 伺 機 性 感 染 如 禽 型 分 枝 桿 菌 (Mycobacterium avium complex, MAC) 感 染 巨 細 胞 病 毒 感 染 弓 蟲 腦 炎 等, 必 要 時 也 可 以 用 藥 物 來 預 防, 其 中 除 曾 感 染 過 禽 型 分 枝 桿 菌, 和 較 低 的 CD4 淋 巴 球 數 (1 歲 以 下 低 於 750 cells/μl,1~2 歲 低 於 500 cells/μl,2~6 歲 低 於 75 cells/μl,6 歲 以 上 低 於 50 cells/μl), 為 MAC 伺 機 性 感 染 預 防 用 藥 適 應 症 外, 對 其 他 伺 機 性 感 染 的 預 防 用 藥 與 時 機, 除 某 些 藥 物 使 用 劑 量 需 做 修 正 之 外, 均 與 成 人 指 引 無 異 三 預 防 接 種 預 防 接 種 是 兒 童 預 防 保 健 的 重 要 一 環 感 染 愛 滋 病 毒 的 小 孩 預 防 接 種 與 一 般 兒 童 大 致 相 同, 只 有 減 毒 小 兒 麻 痺 口 服 疫 苗 不 可 接 種, 應 改 注 射 不 活 性 小 兒 麻 痺 疫 苗 ; 確 定 感 染 的 愛 滋 病 童 不 應 給 予 卡 介 苗 16 ; 免 疫 功 能 嚴 重 低 下 者 不 應 給 予 痲 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 水 痘 等 活 性 減 毒 疫 苗 此 外, 若 父 母 是 愛 滋 病 毒 帶 原 者, 家 裡 的 小 孩 也 不 能 接 種 口 服 小 兒 麻 痺 減 毒 疫 苗, 因 小 兒 麻 痺 病 毒 可 以 由 小 孩 傳 染 給 父 母, 有 引 起 父 母 罹 患 小 兒 麻 痺 的 顧 慮 愛 滋 病 毒 帶 原 者 對 疫 苗 無 法 產 生 終 生 免 疫, 疫 苗 效 果 可 能 只 持 續 短 暫 期 間 由 於 麻 疹 疫 苗 於 愛 滋 病 毒 感 染 兒 的 效 果 不 佳, 所 以 接 種 過 的 病 童 一 旦 接 觸 麻 疹, 仍 應 接 受 免 疫 球 蛋 白 的 治 療 ; 水 痘 破 傷 風 疫 苗 亦 然 四 青 少 年 感 染 者 的 特 殊 考 量 青 少 年 的 身 體 與 心 理 已 經 與 嬰 幼 兒 有 了 很 大 的 不 同, 但 是 卻 仍 未 完 全 成 熟 愛 滋 病 毒 感 染 在 這 個 階 段 的 臨 床 表 徵 與 治 療 也 有 其 特 殊 的 地 方, 既 與 成 人 不 同, 也 和 兒 童 不 一 樣 在 心 理 上, 青 少 年 處 在 兒 童 與 成 人 的 交 界, 對 許 多 問 題 似 懂 非 懂, 既 不 能 像 兒 童 一 樣 完 全 164

167 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 順從家長或照顧者的指示 也不見得可以像成人一樣獨立自主 照顧者往往要以極大的耐 心與愛心 在顧及青少年自尊心與自主性的前提下 給予適當的建議 支持與監督 以期 達到最佳的治療效果 一 藥物種類與劑量的特殊考慮 愛滋病毒感染的青少年個案 一部分是自嬰幼兒時期就感染愛滋病毒 逐漸長大進入 青春期的個案 另一部分是在青少年時期才受到 HIV 感染的病人 這兩類病人在治療上有 一些不同的考慮 基本上 青春期後期才感染愛滋病毒的個案 其臨床症狀與病程 比較 不同於母子垂直感染的兒童 比較像成人 他們的治療基本上可以比照成人 但是用藥上 仍有一些需要注意的地方 特別必須考慮到青春期各階段的成熟度不同 藥物的吸收與代 謝與成人也不相同 並不是單純是成人縮小版 部分成人使用的藥物尚未獲得青少年與兒 童的使用許可 部分藥物特別不適用於可能懷孕的青少年女生 另一方面 自嬰幼兒時期就已經感染愛滋病毒的個案 大部分到了青少年階段 都已 經使用過許多抗愛滋病毒藥物 這些個案的治療 應該特別注意藥物抗藥性 長期用藥的 副作用 以及可能必須使用較複雜與特殊的藥物處方等等 這些可以比照成人相同情形 曾 接受各種抗病毒藥物治療的 病患的用藥原則 有關藥物劑量的問題 兒童的劑量通常是以體重或體表面積為計算標準 成人則往 往使用固定的劑量 這兩者有時差距極大 因為兒童與成人的藥物吸收 代謝 與分布常 常有很大的不同 治療青少年時 有時候會不知道應該要用兒童的劑量或成人的劑量 無 所適從 事實上 當青少年身體器官功能逐漸成熟以後 應該就比照成人劑量給藥 臨床 上一個比較簡單的方法是 用性器官成熟的程度 判斷應該用哪一種劑量 當青少年處在 Tanner stage 第一期或第二期 就使用兒童的劑量 當青少年進入 Tanner stage 第四期就使 用成人的劑量 雖然這是一個可以參考的方式 但是因為青少年的性成熟度與體內的藥物 動力學未必完全一致 有些愛滋病毒感染者青春期來的較晚 所以這個階段的治療一定要 特別注意治療的效果與藥物的副作用 二 服藥順從性的特殊考慮 青少年愛滋病毒感染個案的治療 特別要注意心理層面的問題 當他們開始懂得自己 得到愛滋病毒感染 最常出現的反應是否定 不願意接受事實 其次是害怕 擔心各種不 好的後果 然後他們會以自己的方式尋找相關資訊 試圖解除心中眾多的疑問 在現在這 個時代 大多數人主要都是透過朋友與網路搜尋相關的資訊 在這個過程中 有可能找到 許多似是而非的訊息 青少年往往沒有能力做出正確的判斷 他們不但沒有能力判斷資訊 正確性 他們還可能傾向不相信家長或醫療專業人員的解說或建議 他們甚至可能擔心家 長或醫療人員別有用心 或者根本不相信醫療的效果 他們逐漸會失去自信 失去生活的 165

168 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 規 律 性 與 目 標 自 暴 自 棄 自 我 隔 離 出 現 憂 鬱 症 等 等 當 然, 他 們 還 要 面 對 是 否 要 揭 露 病 情, 與 揭 露 病 情 後 所 帶 來 的 各 種 歧 視, 與 歧 視 衍 生 的 各 種 問 題 這 些 心 理 層 面 的 問 題 都 會 影 響 到 青 少 年 對 於 治 療 的 順 從 性 醫 師 在 選 擇 處 方 的 時 候, 要 同 時 考 慮 藥 物 的 最 佳 效 果 與 最 容 易 受 青 少 年 接 受 服 用 的 處 方 同 時 搭 配 照 顧 者 護 理 師 個 案 管 理 師 心 理 師 精 神 科 醫 師 給 予 必 要 的 支 持 ( 三 ) 病 情 告 知 病 情 告 知 分 成 兩 個 方 向, 一 種 是 告 訴 病 童, 一 種 是 告 訴 家 長 或 照 顧 者 前 者 大 多 發 生 於 母 子 垂 直 感 染, 當 感 染 HIV 的 兒 童 成 長 進 入 青 少 年 的 階 段, 即 面 臨 何 時 與 如 何 告 知 其 疾 病 的 問 題 後 者 則 發 生 於 青 少 年 在 外 感 染 HIV 的 情 況 因 母 子 垂 直 感 染 HIV 的 病 童 一 開 始 並 不 懂 自 己 得 的 是 什 麼 病, 只 知 道 必 須 一 直 看 醫 師 和 定 期 接 受 抽 血 等 檢 查 隨 著 病 童 逐 漸 長 大, 尤 其 當 其 長 大 上 學, 有 機 會 認 識 其 他 同 學, 發 現 自 己 與 別 人 不 同, 必 定 會 漸 漸 想 知 道 真 相 家 長 及 醫 療 團 隊 往 往 會 對 要 不 要 告 知 一 事 感 到 困 惑 傳 統 上, 家 長 或 照 顧 者 面 對 這 樣 複 雜 的 問 題 時 傾 向 於 不 告 知 病 童, 使 病 童 在 這 種 情 況 下 處 於 被 孤 立 的 處 境 這 樣 做 的 缺 點 是 太 過 消 極, 病 童 終 將 透 過 其 他 管 道 知 道 他 的 病 情 而 且 一 味 隱 瞞 有 可 能 導 致 病 童 因 此 錯 過 尋 求 協 助 的 機 會 有 部 分 的 研 究 顯 示, 倘 若 在 兒 童 入 小 學 後, 能 對 兒 童 告 知 說 明 疾 病 的 狀 況, 對 於 兒 童 本 身 的 自 信 疾 病 治 療 的 配 合 度 以 及 對 家 長 及 醫 療 團 隊 的 信 任 都 有 正 面 的 幫 助 長 期 追 蹤 來 看, 有 告 知 的 家 長 ( 有 時 並 不 是 親 生 父 母 ), 比 沒 有 進 行 告 知 的 家 長, 較 少 發 生 憂 鬱 症 17 然 而 要 特 別 注 意 的 是, 在 兒 童 或 青 少 年 時 期 揭 露 HIV 病 情, 也 有 可 能 因 為 認 知 不 足, 或 者 配 套 不 完 整, 使 病 童 產 生 逃 避 疏 離 厭 世 等 情 緒 障 礙 對 親 生 父 母 產 生 憤 怒 ( 為 什 麼 你 們 把 疾 病 傳 染 給 我 ), 或 者 有 時 會 因 為 病 童 在 毫 無 配 套 的 情 況 下 向 旁 人 揭 露 自 己 的 病 情, 衍 生 出 旁 人 ( 可 能 是 其 他 兒 童 和 青 少 年, 也 可 以 是 家 中 的 手 足 或 者 其 他 醫 療 人 員 ) 無 心 的 歧 視 和 排 斥, 甚 至 導 致 憂 鬱 症 及 人 格 問 題 由 於 青 少 年 已 趨 近 於 成 人, 已 經 有 能 力 由 接 觸 的 醫 師 管 理 師, 或 者 從 所 服 用 的 藥 物 與 檢 驗 的 項 目 推 測 出 自 己 的 疾 病, 也 有 能 力 自 己 看 書 或 上 網, 尋 找 相 關 的 訊 息 此 時 若 不 告 知, 反 而 可 能 錯 失 正 確 衛 教 與 心 理 支 持 的 機 會 此 外, 由 於 他 們 的 身 體 已 經 逐 漸 成 熟, 有 可 能 在 外 發 生 性 行 為, 故 應 該 進 行 疾 病 告 知, 以 增 加 安 全 性 行 為, 避 免 疾 病 的 傳 播 對 於 年 齡 較 小 者, 則 應 視 個 案 情 形 個 別 決 定 18 實 際 在 進 行 疾 病 告 知 之 前, 應 先 評 估 兒 童 或 青 少 年 本 身 的 認 知 並 建 議 同 時 進 行 家 庭 照 顧 者 的 評 估, 負 責 進 行 告 知 的 團 隊 除 了 本 來 就 照 顧 病 童 的 醫 療 團 隊 以 外, 可 能 還 需 要 兒 童 精 神 與 心 理 團 隊 的 加 入 由 過 去 的 研 究 了 解, 家 長 對 於 病 情 揭 露 的 疑 慮 最 大, 反 對 的 力 道 也 最 強, 理 由 是 因 為, 垂 直 感 染 的 傷 害 經 驗, 造 成 罪 惡 感, 也 最 擔 心 病 童 後 續 的 情 緒 反 166

169 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 應 如果家長非親生父母 還會有 領養 的議題要考慮同時揭露 手足之間有些是 HIV 陽性 有些是陰性 也會是考慮告知時躊躇不前的原因 美國兒科醫學會建議最遲在小學 六年級告知病童病情 18 在 準備妥當 的情境下完成告知 並且在後續定期追蹤告知後 的情緒 發展及人際關係的變化 原則上進入青春期就是告知病情的時機 部分家長有許 多的原因讓她們不願意讓孩子知道孩子的 HIV 狀況 他們可能覺得不告訴孩子才是保護他 們 表 8-10 列出家長或照顧者還沒準備好揭露病情的各種情形 以及克服這些障礙的策略 19 如果家長或照顧者仍然沒有 準備好 那麼兒科醫師應以病童的最大利益為考量 轉介家長或照顧者進行諮商 以達到同意告知的目的 整個病情告知的過程應由一個有經驗的團隊共同策劃 原則上應依 1 兒童認知評估 2 與家長充分溝通 3 以團隊的形式進行病情告知 4 告知後的追蹤等步驟與來 進行 此一步驟應盡可能在進入青春期前完成 在另外一種情況下 若有未成年人在外感染 HIV 又該如何告知其家長或照顧者? 家長 或照顧者對於未成年之子女 有保護及教養之權利義務 家長或照顧者知悉孩子的病情 才能提供完整之教養及保護責任 然而考慮到人性尊嚴 個人主體性之維護 以及人格發 展之完整 病童之隱私權以必須獲得尊重 要不要告知 如何告知 何時告知往往也成為 困難的問題 必須切記的是 如果病人的家庭功能不健全 或者家人根本沒有辦法接受病 人的狀況 例如性傾向 那麼沒有計劃的告知 可能導致大災難 年紀在 14 到 20 歲 感染 HIV 的青少年 其家長或照顧者通常不清楚其有感染此疾病的風險 對其病情也往往 不能接受 醫師不宜在沒有評估告知風險的情況下 貿然將病情揭露給家長 此時 和前 述母子垂直感染 HIV 的情況類似 應由醫師聯合 HIV 個案管理師 必要時再會同精神與心理 的專家 對個案與家長或照顧者同時進行告知風險評估 針對個別的問題一一解決或設好 配套之後 再來決定告知的適當時機 告知病情同樣需要團隊合作 並注意告知後的追蹤 四 安全性行為與避孕 對於開始有性需求的青少年 應教導其安全的性行為 一方面預防其感染其他性病 一方面也預防其散播愛滋病毒 應逐漸教導感染如何辨識相關的症狀 如何主動尋求醫療 協助 在治療青少年愛滋病毒感染者的過程中 必須提供有效且適當的避孕措施相關衛教 以避免不預期的懷孕 醫師應注意避孕藥與抗愛滋病毒藥物的交互作用 可能會降低避孕 的有效性 如果女性的青少年患者有想懷孕的準備或者不能使用有效且持續性的避孕措施 則應避免使用 efavirenz 對於有意懷孕者 應該及早教導其預防母子垂直感染的知識 五 青少年到成人的轉銜 通常青少年長大成為成人以後 愛滋病毒感染的照顧就由小兒科醫師轉到照顧成人的 醫師接手 畢竟兒科醫師對於成人常見的疾病比較不熟悉 轉銜的過程必須要注意避免醫 167

170 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 療 中 斷 與 不 一 致 性, 也 要 注 意 病 患 的 心 裡 感 受 國 外 研 究 顯 示, 轉 銜 過 程 中 若 有 不 順, 病 人 對 醫 療 配 合 度 就 會 下 降, 藥 物 的 服 用 會 變 化, 疾 病 控 制 會 變 差, 甚 至 容 易 有 憂 鬱 症 及 人 格 問 題 產 生 ( 這 個 年 齡 層 的 HIV 病 人 本 來 就 比 非 HIV 病 人 容 易 有 上 述 情 緒 問 題, 轉 銜 所 造 成 的 醫 療 失 能 會 雪 上 加 霜 ) 為 促 進 順 利 的 轉 銜, 兒 科 醫 師 與 成 人 科 醫 師 應 充 分 溝 通, 成 人 科 醫 師 在 照 顧 青 少 年 以 前 應 了 解 青 少 年 感 染 者 特 有 的 問 題 與 需 求 兒 科 的 醫 師 大 致 上 在 病 人 的 高 中 階 段 ( 大 約 17 歲 ), 就 開 始 跟 病 人 預 告, 將 來 我 會 把 你 交 給 值 得 信 賴 的 醫 師 照 顧 盡 可 能 讓 病 人 留 在 同 一 個 醫 院, 由 同 一 位 個 管 師 照 顧, 只 是 給 不 同 的 醫 師 看 診 美 國 衛 生 部 建 議, 轉 銜 最 遲 在 23 歲 以 前 完 成 20 轉 銜 啟 動 過 程 中, 小 兒 科 醫 師 應 與 成 人 內 科 醫 師 進 行 交 班, 將 病 人 較 特 殊 的 病 史 及 情 感 支 持 等 資 訊, 提 供 給 後 續 的 照 顧 團 隊 參 考 第 一 次 換 門 診,HIV 個 案 管 理 師 盡 量 陪 伴 回 診, 並 且 讓 病 人 知 道, 其 實 團 隊 並 沒 有 切 斷 與 他 的 關 係, 會 一 直 支 持 他 到 習 慣 為 止 必 要 的 時 候, 個 案 管 理 師 可 以 提 出 需 要 尋 求 介 入 性 諮 商 的 幫 助, 溫 和 有 計 劃 的 醫 療 轉 銜, 可 以 讓 HIV 病 人 順 利 地 得 到 適 當 的 照 顧 結 語 嬰 幼 兒 與 青 少 年 的 愛 滋 病 毒 感 染, 無 論 在 臨 床 表 徵 診 斷 及 治 療 上 都 有 所 不 同, 也 和 成 人 患 者 有 差 異, 不 可 一 概 而 論 早 期 診 斷, 早 期 介 入, 適 當 時 機 投 予 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 才 能 掌 握 有 效 控 制 的 契 機 除 了 藥 物 治 療, 兒 童 愛 滋 病 患 者 的 照 顧 還 要 兼 顧 心 理 家 庭 學 校 社 會 各 個 層 面 的 問 題, 才 能 達 到 完 整 的 照 顧 168

171 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 參 考 文 獻 1.The European Collaborative Study. Natural history of vertically acquired human immunodeficiency virus-1 infection. Pediatrics 1996;94: Shearer WT, Quinn TC, Larussa P, et al. Viral load and disease progression in infants infected with human immunodeficiency virus type1. N Engl J Med 1997;336: Perelson AS, Neumann AU, Markowitz M, et al. HIV-1 dynamics in vivo: clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science 1996;271: Ho DD. Viral counts count in HIV infection. Science 1996;272: Kovacs A, Scott GB. Advances in the Management and Care of HIV-Positive Newborns and Infants. In: Pizzo PA, Wilfert CM, eds. Pediatric AIDS. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: Pliner V, Weedon J, Thomas P, et al. Estimation of long term survival to AIDS in perinatally infected children [abstract]. Presented at the 12th International conference on AIDS, Vancouver, Canada, June, Tovo PA, de Martino M, Gabiano C, et al. Prognostic factors and survival in children with perinatal HIV-1 infection. Lancet 1992;339: Bamhart HX, Caldwell MB, Thomas P, Nascola L, Ortiz I, Hsu H, Schulte J, Parrott R, Maldonado Y, Byers R, and the Pediatric Spectrum of Disease Clinical Consortium. Natural history of human immunodeficiency virus disease in perinatally infected children: an analysis from the Pediatric Spectrum of Disease Project. Pediatrics 1996;97: Centers for Disease Control and Prevention. Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral and revised recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR 2001; 50(RR-19): Butler K. Transmission, diagnosis and treatment of HIV infection in children. J Intravenous Nursing 1991;14:S Dunn DT, Brandt CD, Kirvine A, et al. The sensitivity of HIV-1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal period and relative contributions of intra-uterine and intra-partum transmission. AIDS 1995;9:9:F Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009; pp Available at PediatricGuidelines.pdf. Accessed Oct, 23, Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV- Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011; pp Available at PediatricGuidelines.pdf. Accessed Sep, 16, Violari A, Cotton M, Gibb D, et al. Antiretroviral therapy initiated before 12 weeks of age reduces early mortality in young HIV-infected infants: evidence from the Children with HIV Early Antiretroviral therapy (CHER) study. 4th International AIDS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 22-25, 2007; Sydney, Australia. 169

172 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Abstract LB WES Mofenson LM, Oleske J, Serchuck L, et al. Treating opportunistic infections among HIV exposed and infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the Infectious Diseases Society of America. Clinic Infec Dis 2005;40:S WHO. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection. Weekly Epidemiological Record 2007;82(21): Psychiatric considerations in children and adolescents with HIV/AIDS. Pediatr Clin N Am 58 (2011) Disclosure of illness status to children and adolescents with HIV infection Pediatrics 1999;103(1): New York State Department of Health AIDS institute 20.Health care transition for youth living with HIV/AIDS. Pediatrics 2011; 128:

173 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 表 8-1 小兒愛滋病毒感染分類系統 1994 年修訂版 臨床疾病分類 第 N 類 無症狀 感染兒童並無呈現愛滋病毒感染症狀 或是僅表現出第 A 類症狀中的任一項 第 A 類 輕微症狀 感染兒童表現出任二項以上的下列症狀 但不包括第 B 類 第 C 類症狀 淋巴結腫大 至少存在有兩處不同位置的 0.5 淋巴結 注意若為雙側淋巴結 則視為 同一處位置 肝腫大 脾臟腫大 皮膚炎 腮腺炎 反覆發作或持續的上呼吸道感染 鼻竇炎 或中耳炎 第 B 類 中度症狀 感染兒童呈現臨床分類表中非屬第 A 類或第 C 類的症狀 且被認為乃是愛滋病毒感染造成 這些症狀包括 但不限定於 下列幾項 持續 30 天以上的貧血 血色素 8gm/dL 中性球低下 1,000 cells/µl 或血小板 低下 100,000 cells/µl 細菌性腦膜炎 肺炎 或敗血症 單次發生 發生在年齡大於 6 個月兒童身上 持續超過 2 個月的口咽喉部念珠菌感染 oropharyngeal candidiasis 心肌病變 年齡在 1 個月大前發病的巨細胞病毒 cytomegalovirus 感染 慢性或反覆的腹瀉 肝炎 反覆發作 定義為 1 年內發生 2 次以上 的單純疱疹病毒口腔炎 herpes simplex virus HSV stomatitis 年齡在 1 個月大前發病的單純疱疹病毒氣管炎 肺炎 或食道炎 至少發作過 2 次以上的帶狀疱疹 或是單次發作時出疹範圍超過單一皮節 惡性平滑肌瘤 leiomyosarcoma 淋巴間質性肺炎 lymphoid interstitial pneumonia LIP 或肺部淋巴樣增生 pulmonary lymphoid hyperplasia complex 腎病變 nephropathy 土壤菌絲病 nocardiosis 持續 1 個月以上的發燒 年齡在 1 個月大前發病的弓蟲症 toxoplasmosis 散播性水痘病毒感染 disseminated varicella 171

174 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 第 C 類 : 重 度 症 狀 感 染 兒 童 表 現 出 表 列 於 1987 年 監 測 用 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 病 例 定 義 中 的 任 何 症 狀 ( 如 下 ), 但 不 包 括 淋 巴 間 質 性 肺 炎 ( 屬 第 B 類 ) 在 內. 多 重 或 反 覆 嚴 重 細 菌 感 染 ( 兩 年 內 只 少 兩 次 培 養 確 認 的 感 染 ), 包 含 敗 血 症 肺 炎 腦 膜 炎 骨 頭 或 關 節 感 染 內 臟 或 體 腔 膿 瘍. 食 道 或 肺 部 ( 氣 管 支 氣 管 肺 臟 ) 念 珠 菌 感 染. 瀰 漫 性 球 黴 菌 症 (Coccidioidomycosis), 排 除 單 純 肺 部 感 染 頸 部 或 肺 門 淋 巴 腺 感 染. 肺 外 隱 球 菌 症 (Cryptococcosis). 持 續 超 過 1 個 月 的 隱 孢 子 蟲 病 (Cryptosporidiosis) 或 等 孢 子 球 蟲 病 (isosporiasis) 感 染 合 併 腹 瀉. 腦 病 變 ( 包 含 至 少 一 種 以 下 症 狀 並 持 續 超 過 2 個 月, 而 且 沒 有 其 他 病 因 可 以 解 釋 此 症 狀 ): a) 發 展 遲 緩 或 退 化,b) 後 天 性 腦 萎 縮 (brain atrophy) 或 小 腦 症 (microcephaly),c) 後 天 性 對 稱 性 運 動 障 礙, 包 含 偏 癱 (paresis) 病 理 性 反 射 (pathologic reflexs), 運 動 失 調 (ataxia) 步 態 不 穩 (gait disturbance). 單 純 疱 疹 感 染 引 起 黏 膜 潰 瘍 持 續 超 過 1 個 月, 或 於 1 個 月 大 以 上 嬰 幼 兒 引 起 支 氣 管 炎 肺 炎 食 道 炎. 瀰 漫 性 組 織 漿 菌 症 (Histoplasmosis), 排 除 單 純 肺 部 頸 部 淋 巴 節 或 肺 門 淋 巴 結 感 染.Kaposi 氏 肉 瘤. 原 發 性 腦 部 淋 巴 瘤. 淋 巴 瘤, 包 含 small, noncleaved cell (Burkitt's) 或 immunoblastic or large cell lymphoma of B-cell 或 不 明 免 疫 學 顯 形 (phenotype). 瀰 漫 性 或 肺 外 肺 結 核 感 染. 瀰 漫 性 分 支 桿 菌 感 染 ( 排 除 單 純 肺 皮 膚 頸 部 淋 巴 節 或 肺 門 淋 巴 節 ). 瀰 漫 性 Mycobacterium avium complex 或 Mycobacterium kansasii 感 染 ( 排 除 單 純 肺 皮 膚 頸 部 淋 巴 節 或 肺 門 淋 巴 節 ). 肺 囊 蟲 (Pneumocystis jiroveci) 肺 炎. 漸 進 性 多 病 灶 腦 白 質 病 (Progressive multifocal leukoencephalopathy). 反 覆 沙 門 桿 菌 敗 血 症.1 個 月 大 以 上 發 作 的 腦 部 弓 漿 蟲 病. 消 耗 症 候 群 (Wasting syndrome), 出 現 以 下 症 狀 但 不 具 任 何 HIV 感 染 以 外 可 以 解 釋 這 些 症 狀 的 疾 病 :(a) 體 重 持 續 下 降 超 過 10%; 或 (b)1 歲 以 上 兒 童 體 重 的 百 分 位 下 降 超 過 以 下 至 少 兩 條 線 (e.g., 95th, 75th, 50th, 25th, 5th); 或 (c) 間 隔 30 天 以 上 的 連 續 兩 次 測 量 中, 體 重 皆 小 於 第 五 個 百 分 位 且 合 併 (1) 慢 性 腹 瀉 ( 每 天 至 少 兩 次 稀 便 持 續 超 過 30 天 ) 或 (2) 間 歇 性 或 持 續 性 發 燒 超 過 30 天 註 :CDC 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43(No. RR-12):

175 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 表 8-2 小 兒 愛 滋 病 毒 感 染 分 類 系 統 (1994 年 修 訂 版 ): 依 各 年 齡 別 CD4 淋 巴 球 ( 註 ) 數 或 比 例 所 訂 定 之 免 疫 分 類 表 < 12 個 月 1~5 歲 6~12 歲 免 疫 分 類 cells/μl (%) cells/μl (%) cells/μl (%) 第 一 類 : 無 抑 制 第 二 類 : 中 度 抑 制 第 三 類 : 重 度 抑 制 1,500 ( 25%) 1,000 ( 25%) 500 ( 25%) 750~1,499 (15%~24%) 500~999 (15%~24%) 200~499 (15%~24%) < 750 (< 15%) < 500 (< 15%) < 200 (< 15%) 註 : 此 表 乃 參 考 下 列 文 獻 所 作 修 訂 : CDC Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43(No. RR-12):

176 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 8-3 感 染 愛 滋 病 毒 的 孩 童 建 議 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 [12,13] 本 表 提 供 的 是 一 般 的 治 療 原 則, 而 非 針 對 每 一 位 病 患 個 人 的 絕 對 治 療 指 引, 在 決 定 是 否 要 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 時, 需 一 併 考 慮 的 因 素 還 有 : 參 考 CD4 淋 巴 球 數 比 例 和 血 液 中 愛 滋 病 毒 量 所 推 估 的 病 程 進 展 風 險 治 療 的 可 能 好 處 與 風 險 以 及 病 童 與 照 顧 者 本 身 服 藥 的 遵 囑 性 特 別 是 服 藥 的 遵 囑 性, 醫 師 應 該 在 決 定 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 之 前, 完 整 地 評 估 討 論 與 告 知 照 顧 者 甚 至 病 童 本 人 ( 若 病 童 年 齡 可 適 當 理 解 內 容 時 ) 淋 巴 球 血 漿 愛 滋 病 毒 量 年 齡 別 臨 床 分 類 建 議 (CD4) (HIV RNA) < 12 個 月 無 論 有 無 症 狀 任 何 數 值 任 何 數 值 開 始 治 療 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 或 明 顯 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 症 ( 註 一 ) 狀 任 何 數 值 任 何 數 值 開 始 治 療 1~<5 歲 無 論 有 無 症 狀 CD4 < 25% ( 註 二 ) 任 何 數 值 開 始 治 療 無 症 狀 或 輕 微 CD4 25% ( 註 三 ) 症 狀 HIV RNA 100,000 copies/ml 開 始 治 療 無 症 狀 或 輕 微 CD4 25% ( 註 三 ) 症 狀 HIV RNA < 100,000 copies/ml ( 註 四 ) 考 慮 治 療 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 或 明 顯 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 症 ( 註 一 ) 狀 任 何 數 值 任 何 數 值 開 始 治 療 5 歲 無 論 有 無 症 狀 CD4 < 500 cells/μ l( 註 五 ) 任 何 數 值 開 始 治 療 無 症 狀 或 輕 微 症 ( 註 三 ) 狀 CD4 500 cells/μl HIV RNA 100,000 copies/ml 開 始 治 療 無 症 狀 或 輕 微 症 且 HIV RNA < ( 註 四 ) CD4 500 cells/μl 考 慮 治 療 ( 註 三 ) 狀 100,000 copies/ml 註 一 :CDC 臨 床 疾 病 分 類 第 B C 類 ( 除 了 B 類 中 的 單 次 嚴 重 細 菌 感 染 或 淋 巴 間 質 性 肺 炎 ) 註 二 : 這 部 分 的 臨 床 證 據 對 CD4 < 20% 的 個 案 比 對 CD4 20%~24% 的 個 案 更 可 靠 註 三 :CDC 臨 床 疾 病 分 類 第 A N 類 或 B 類 的 下 列 症 狀 : 單 次 嚴 重 細 菌 感 染 或 淋 巴 間 質 性 肺 炎 註 四 : 選 擇 不 治 療 者 應 於 3 到 4 個 月 以 後 重 新 評 估 註 五 : 這 部 分 的 臨 床 證 據 對 CD4 < 200 cells/μl 的 個 案 比 對 CD4 200~350 cells/μl 的 個 案 更 可 靠 174

177 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 表 8-4 愛滋病毒感染兒童起始抗愛滋病毒藥物的組合的建議 初始用藥通常包含兩種 NRTI 作為治療的骨幹 再加上一種 NNRTI 或 PI 兩種 NRTI 骨幹 ( 依字母排序 不代表推薦強度 ) 優先推薦 ABC 註一 加 3TC 3 個月 TDF 加 3TC 12 歲且 Tanner Stage 4 或 5 之青少年 ZDV 加 3TC ddi 加 3TC 替代組合 TDF 加 3TC 12 歲且 Tanner Stage 3 之青少年 ZDV 加 ABC ZDV 加 ddi 優先推薦組合藥物 14 天至小於 3 歲之兒童 3 歲之兒童 兩種 NRTI 加 LPV/r 註二 兩種 NRTI 加 EFV 註三 兩種 NRTI 加 LPV/r 兩種 NRTI 加 ATV 加低劑量 RTV 6 歲之兒童 兩種 NRTI 加 EFV 註三 兩種 NRTI 加 LPV/r 替代組合藥物 任何年紀兒童 兩種 NRTI 加 NVP 註四 6 歲之兒童 兩種 NRTI 加 DRV 加低劑量 RTV 註一 : 使用 ABC 前應先檢驗 HLA-B*5701 若 HLA-B*5701 陽性不應使用 ABC 註二 : LPV/r 不宜用於 14 天以下之新生兒 或者自母親末次月經 LMP 算起 42 週以內之嬰兒 註三 : EFV 目前僅有膠囊的劑型 適用 3 歲以上且體重 10 公斤以上兒童 另外 除非確定可以完全避孕 否則 EFV 不適用於有可能懷孕的青少年女性 註四 : NVP 不宜用於青春期後且 CD4 大於 250 cells/μl 的女性 除非確實利益明顯大於風險 175

178 水劑 : 10mg/mL 靜脈注射液 : 10mg/mL 100 毫克膠囊或 合併 lamivudine 成為 Combivir 複方 劑型 水劑 : 10mg/mL 150 毫克藥片或 合 併 abacavir 成 為 Kivexa 複方 合併 zidovudin 成為 Combivir 複 方 Epivir 註二 Ziagen 水劑 : 20 mg/ml 300 毫克藥片或 合併 lamivudine 成為 Kivexa 複方 Lamivudine 3TC Abacavir ABC Didanosine Stavudine ddi d4t Videx EC enteric coatzerit ed 100 和 250 毫克膠囊 30 和 40 毫克膠囊 週以上到 12 歲 口服 160 mg/ m2 body surface area 每 8 小時給予 雖然 FDA 並沒 有通過 1 天兩次的給法 但若 為了增進服從性 可考慮使用 180 mg~240 mg/ m2 body surface area 每 12 小時給予 新生兒及嬰兒 (< 6 週 ) 口服 2 mg/kg 每 6 小時給予 靜脈注 射 1.5 mg/kg 每 6 小時給予 兒 童 每 日 劑 早產兒 靜脈注射每 12 小時 1.5 量 mg/kg 或 口服 2 mg/ kg 每 12 小時給予 對於 > 30 週的早產 兒 2 週 大 後 增 加 至 每 8 小 時 給予 而 < 30 週的早產兒則在 4 週大才改成每 8 小時給予 < 3 個月之嬰兒尚未 < 30 天 之 新 生 兒 2 2 週 至 8 個 月 嬰 兒 100mg/ m2 body surface 核准使用 mg/ kg, 1 天兩次 area 每 12 小時給予 廠 3 個 月 之 兒 童 8 兒 童 4 mg/kg 最 大 商建議 mg /kg ( 最大劑量 劑 量 150 mg 1 天 兩 300 mg)1 天二次 次 2 週到 4 個月 減半給 予 50mg/ m2 body sur在兒童缺乏對肝功能 face area, 每 12 小時給 不佳時 調低劑量該 予 也許更適當 調多少的建議 > 8 個 月 120mg/ m2 body surface area 每 12 小 時給予 臨床試驗 使用過之藥物劑量從 90~150 mg/ m2 body surface area 不等 腎功能不全須依 Ccr 調 低劑量 兒 童 (14 天 至 30kg 1 mg /kg 1 天兩次 <13 天 之 新 生 兒 0.5 mg/ kg 1 天兩次 食 物 的 影 響 可與食物一塊服用 或空腹皆 可與食物一塊服用 可與食物一塊服用 或 空腹服用吸收較佳 水 可 與 食 物 一 塊 服 用 及 保 存 等 注 可 或空腹皆可 空腹皆可 ; 水劑室溫儲 劑混合後於冰箱冷藏穩 或空腹皆可 意事項 存即可 定度為 30 日 Retrovir 藥品商品名 藥 品 學 名 Zidovudine 簡稱 ZDV 表 8-5 臺灣現有建議使用於兒童之核苷酸反轉錄酶抑制劑之劑量表 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS

179 Ziagen Abacavir ABC 177 註一 Zalcitabine ddc 已經很少使用 不再介紹 註二 現在商品名為 3TC oral solution 對 於 13 歲 到 24 歲 的 年青人目前正在進行 臨床試驗評估劑量 成人劑量供參 300 毫 克 1 天 二 次 使 用 Combivir 複 方 1 天 二 次 或 600 毫克 1 天一次 為複方藥不建議在 Ccr < 50 ml/minute 的病人或肝功能異常 青少年體重 > 40kg 的病人使用 可使用 Kivexa 複方 1 天一顆一次 為複方 藥不建議在 Ccr < 50 ml/minute 的病人或 肝功能異常的病人使 用 Retrovir 青 少 年 每 日 青少年 12 歲 劑量 300 毫克 1 天二次 200 毫克 1 天三次 腎功能不全須依 Ccr 調低劑 藥品商品名 藥 品 學 名 Zidovudine 簡稱 ZDV Didanosine Stavudine ddi d4t Videx EC enteric coat Epivir 註二 Zerit ed 體重 60 公斤 200 毫 兒童 30 kg 青少年 >16 歲 : 克 1 天兩次 體重 60 公斤 40 毫 50 kg: 克 1 天二次 150 毫 克 1 天 二 次 或 體重 60 公斤 125 毫 體重 60 公斤 30 毫 300 毫克 1 天一次 克 1 天二次 < 50 kg: 4 mg/kg 最大 克 1 天兩次 劑量, 150 mg 1 天兩 為了增進藥物服從性可 次 使用 1 天一次處方 但 青少年體重 > 40kg 可 1 天兩次的療效較佳 使 用 Kivexa 複 方 1 天 一顆一次 ; 青少年 12 歲可使用 Combivir 複方 1 天二次使用 Combivir 複方 1 天二次 兩個複 方藥不建議在 Ccr < 50 ml/minute 的病人或肝 功能異常的病人使用 Lamivudine 3TC 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療

180 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 8-6 臺灣現有的非核苷酸反轉錄酶抑制劑之劑量表 藥品學名 ( 簡稱 ) Nevirapine Efavirenz 藥品商品名 Viramune Stocrit 劑型 水劑 : 10 mg/ml 200 毫克膠囊 200 毫克藥片 600 毫克藥片 食物的影響及保 可 與 食 物 一 塊 服 用 或 空 腹 皆 可 ; 水 空腹服用吸收較佳 且睡前服用 存等注意事項 劑室溫儲存即可 Nevirapine 應考慮到 可減少中樞神經方面副作用 主 p450 酵素活動的誘發 必須在一開始使 要 是 成 人 的 報 告 膠 囊 打 開 用低劑量 觀察皮疹等副作用 沒有皮 後 可與少量液體或食物給予兒 疹後 再逐漸將劑量拉高至足夠劑量 童服用 皮疹發生的機會較其他藥物高而且嚴 致畸胎 pregnancy Class D 重 好發的時間是開始使用後 2~3 週內 故有可能懷孕或已懷孕之青少年 若出現嚴重藥物疹或皮疹伴隨發燒 水 應避免 泡 結膜或口唇部表現 則應立即停 藥 停藥超過 7 天 則從 1 天一次開始 試藥 兒童每日劑量 新生兒至 2 週大之嬰兒 : 5 mg/kg 或 120 新生兒及嬰兒尚未核准使用 mg/ m2 of body surface area 1 天一次, 兩週後增加成 120 mg/ m2 of body surface 兒 童 1 天 一 次 : 10 kg 到 < area 1 天 二 次 2 週 後 再 增 加 成 kg 200 mg 15 kg 到 < 20 mg/ m2 of body surface area 1 天二次 kg 250 mg 20 kg 到 < 25 kg 300 mg 25 kg 到 < 32.5 kg 2 兒童 : 120 ~ 200 mg/ m of body surface 350 mg 32.5 kg 到 < 40 kg 400 area 1 天兩次 一開始的 2 週 1 天一 mg 次 兩週後增加為 1 天二次 <8 歲的 兒童可能需要 200 mg/ m2 of body surface area 或 7 mg/kg 1 天兩次 才會足 夠有效 8 歲可使用 4 mg/kg 1 天二 次 青少年每日劑量 初始使用 200 毫克藥片 1 天一顆一次 兒童 40 kg: 600 毫克 睡前服 2 星期後增加為 1 天二次或二顆一次服 用 用 178

181 第八章 兒童及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 藥品學名 簡稱 Nevirapine Efavirenz 藥品商品名 Viramune Stocrit 劑型 水劑 : 10 mg/ml 200 毫克膠囊 200 毫克藥片 600 毫克藥片 食 物 的 影 響 及 保 可 與 食 物 一 塊 服 用 或 空 腹 皆 可 ; 水 空腹服用吸收較佳 且睡前服用 存等注意事項 劑室溫儲存即可 Nevirapine 應考慮到 可減少中樞神經方面副作用 主 p450 酵素活動的誘發 必須在一開始使 要 是 成 人 的 報 告 膠 囊 打 開 用低劑量 觀察皮疹等副作用 沒有皮 後 可與少量液體或食物給予兒 疹後 再逐漸將劑量拉高至足夠劑量 童服用 皮疹發生的機會較其他藥物高而且嚴 致畸胎 pregnancy Class D 重 好發的時間是開始使用後 2~3 週內 故有可能懷孕或已懷孕之青少年 若出現嚴重藥物疹或皮疹伴隨發燒 水 應避免 泡 結膜或口唇部表現 則應立即停 藥 停藥超過 7 天 則從 1 天一次開始 試藥 兒童每日劑量 新生兒至 2 週大之嬰兒 : 5 mg/kg 或 120 新生兒及嬰兒尚未核准使用 mg/ m2 of body surface area 1 天一次, 兩週後增加成 120 mg/ m2 of body surface 兒 童 1 天 一 次 : 10 kg 到 < area 1 天 二 次 2 週 後 再 增 加 成 kg 200 mg 15 kg 到 < 20 mg/ m2 of body surface area 1 天二次 kg 250 mg 20 kg 到 < 25 kg 300 mg 25 kg 到 < 32.5 kg 2 兒童 : 120 ~ 200 mg/ m of body surface 350 mg 32.5 kg 到 < 40 kg 400 area 1 天兩次 一開始的 2 週 1 天一 mg 次 兩週後增加為 1 天二次 <8 歲的 兒童可能需要 200 mg/ m2 of body surface area 或 7 mg/kg 1 天兩次 才會足 夠有效 8 歲可使用 4 mg/kg 1 天二 次 青少年每日劑量 初始使用 200 毫克藥片 1 天一顆一次 兒童 40 kg: 600 毫克 睡前服 2 星期後增加為 1 天二次或二顆一次服 用 用 179

182 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 8-7 臺灣目前較常使用且適用於兒童的蛋白酶抑制劑之劑量表 藥品學名 Lopinavir/ritonavir Ritonavir 藥品商品名 Kaletra Norvir 劑型 新的藥片劑型每一片內含 Lopinavir/ri- 水劑 80 mg/ml tonavir, 200/50 mg 本劑型可望在今年 100 mg 膠囊 中引進使用 傳統的膠囊劑型每一顆內含 Lopinavir/ ritonavir, 133.3/33.3 mg 食物的影響 新的藥片劑型吸收並不受食物影響 膠囊放置於冰箱中冷藏 應與食物一起服用以增加吸收率 及保存等注 不需放置於冰箱中冷藏 意事項 膠囊必須放置於冰箱中冷藏 兒童每日劑 <6 個月之嬰兒尚未核准使用 量 <1 個月之新生兒尚未核准使用 6 個 月 至 12 歲 1 天 二 次 : 7 kg 到 < 15 k g 12 m g / k g L P V 3 m g / k g > 1 個 月 之 嬰 兒 及 兒 童 1 天 二 次 : RTV 15 kg 到 40 kg 10 mg/kg LPV 350 ~450 mg/ m2 of body surface area 不 2.5 mg/kg RTV 300 mg 25 kg 到 超過 600 mg 若想減緩腸胃不適 嘔吐 可由 250 mg/ m2 of body surface < 32.5 kg 350 mg area 1 天兩次開使試用 經由 2 至 3 2 或者 230 mg LPV / m of body surface 天 每次增加 50 mg/ m2 of body surface area 57.5 mg RTV/ m2 of body surface area 逐漸增加成足量 最好的處方還 是以使用二種 NRTIs1 + Lopinavir/ ri- area 1 天二次 tonavir 效果較佳 此為特殊情況處方 肝功能異常之病人應調低劑量 但目 前兒童使用無建議可功參考 青少年每日 >40 kg 兒童 傳統的膠囊劑型每次三 600 mg 1 天二次 ; 若想減緩腸胃不適 劑量 顆 1 日二次 嘔吐 可由 300 mg 1 天二次開始 在 新的藥片劑型每次二片 1 日二次 五天左右增加成足量 180

183 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 表 8-8 建 議 已 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 療 法 兒 童 最 少 之 回 診 照 護 時 程 表 距 離 開 始 治 療 之 時 間 ( 註 一 ) 應 該 注 意 的 副 作 用 醫 囑 遵 從 性 及 療 效 評 估 剛 開 始 治 療 前 ( 註 二 ) 臨 床 症 狀 CBC/DC 生 化 檢 驗 CD4 計 數 / 比 例 HIV RNA 1~2 週 臨 床 症 狀 醫 囑 遵 從 性 評 估 4~8 週 臨 床 症 狀 CBC/DC 生 化 檢 驗 醫 囑 遵 從 性 評 估 CD4 計 數 / 比 例 HIV RNA 每 3~6 月 臨 床 症 狀 CBC/DC 生 化 檢 驗 醫 囑 遵 從 性 評 估 CD4 計 數 / 比 例 HIV RNA 每 6~12 月 Lipid profiles 註 一 : 使 用 nevirapine 的 兒 童 應 在 前 4 週 治 療 中, 每 2 週 檢 驗 一 次 transaminase, 爾 後 的 3 個 月 每 個 月 驗 一 次, 再 來 就 每 3~6 個 月 驗 一 次 即 可 註 二 : 生 化 檢 驗 包 括 :electrolytes glucose liver function tests( 含 hepatic transaminases 及 bilirubin) renal function tests( 含 BUN Cr) calcium 及 phosphate 其 他 檢 驗 則 依 兒 童 是 否 使 用 特 殊 藥 物 來 增 加 檢 驗 項 目, 例 如 正 要 開 始 使 用 didanosine, 這 些 有 可 能 增 加 胰 臟 毒 性 的 藥 物, 則 應 考 慮 固 定 時 間 追 蹤 pancreatic enzymes(amylase and lipase); 若 使 用 PI 應 該 要 追 蹤 glucose 及 lipids; 如 果 兒 童 有 臨 床 副 作 用 的 症 狀, 例 如 使 用 NRTI 藥 物 的 兒 童 出 現 lactic acidosis 的 症 狀, 則 應 該 加 驗 lactate 等 181

184 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 8-9 考 慮 改 變 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 療 法 的 時 機 病 毒 學 的 ( 註 一 ) 考 量 病 毒 對 治 療 反 應 不 佳 從 未 接 受 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 或 者 治 療 時 間 極 短 : 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 8~12 週 後, 病 毒 量 下 降 不 到 1.0 log 10, 或 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 6 個 月 後, 血 漿 中 還 可 測 到 HIV RNA> 400 copies/ml, 或 治 療 12 個 月 後 以 最 敏 感 的 方 式 仍 可 反 覆 偵 測 到 HIV RNA ( 註 二 ) 對 於 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 有 一 段 時 間, 在 接 受 新 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 6 個 月 後, 病 毒 量 下 降 不 到 1.0 log 10 病 毒 量 反 彈 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 後, 起 初 已 測 不 到 愛 滋 病 毒 的 孩 童, 再 度 反 覆 測 到 HIV RNA ( 註 三 ) 免 疫 學 的 ( 註 一 ) 考 量 臨 床 的 考 量 免 疫 對 治 療 反 應 不 佳 : 在 治 療 一 年 時,<5 歲 兒 童 原 本 CD4 百 分 比 < 15% 者,CD4 百 分 比 沒 有 因 為 治 療 而 上 升 超 過 5% 以 上 ; 或 >5 歲 的 兒 童 原 本 CD4<200 cells/μl 者,CD4 沒 有 因 為 治 療 而 上 升 超 過 50 cells/μl 免 疫 力 下 降 :CD4 比 例 持 續 下 降 5%, 或 5 歲 以 上 的 兒 童,CD4 較 治 療 前 之 數 目 還 低 進 行 性 神 經 發 育 惡 化 在 反 覆 的 檢 驗 中 出 現 以 下 至 少 兩 項 : 腦 部 發 育 缺 損 認 知 功 能 退 化 運 動 功 能 障 礙 生 長 不 良 ( 意 即 雖 然 有 適 當 的 營 養 供 給, 在 找 不 到 其 他 原 因 的 情 況 下, 體 重 生 長 的 速 率 仍 持 續 下 降 ) 嚴 重 或 重 複 性 的 感 染 或 疾 病 : 重 複 或 持 續 有 AIDS-defined illness 或 其 他 嚴 重 感 染 註 一 : 考 慮 改 變 療 法 之 前, 至 少 要 有 兩 次 檢 驗 ( 間 隔 1 星 期 ) 確 認 註 二 : 打 算 改 變 療 法 之 前, 須 考 慮 開 始 治 療 時 的 病 毒 量 及 治 療 後 達 到 的 病 毒 量 例 如 治 療 後 病 毒 量 持 續 下 降 達 1.5~2.0 log 10, 雖 然 仍 可 測 到 少 量 病 毒, 也 不 宜 馬 上 改 變 治 療 註 三 : 如 果 病 毒 量 上 升 不 多 ( 例 如 低 於 1,000 copies/ml), 應 考 慮 繼 續 更 加 密 切 監 測 病 毒 量 反 覆 出 現 或 病 毒 量 增 加 >1,000 copies/ml 表 示 有 抗 藥 性 的 突 變 產 生 182

185 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 表 8-10 HIV 感 染 兒 童 病 情 揭 露 之 困 難 與 因 應 之 道 [20] 不 願 意 揭 露 病 情 的 原 因 家 長 認 為 孩 子 年 紀 太 小, 情 緒 不 夠 成 熟, 無 法 了 解 病 情 揭 露 的 問 題 家 長 擔 心 孩 子 不 了 解, 哪 些 時 候 不 適 合 讓 別 人 知 道 自 己 的 疾 病 家 長 擔 心 孩 子 的 反 應 會 很 難 處 理 親 生 父 母 親 對 於 垂 直 傳 染 HIV 的 罪 惡 感 家 長 擔 心 孩 子 會 質 問 家 屬 本 身 的 性 行 為 以 及 用 藥 的 問 題 孩 子 如 果 是 收 養 的 但 孩 子 還 不 知 道 寄 養 家 長 或 機 構 不 認 為 應 該 揭 露 家 屬 不 認 為 應 該 要 對 孩 子 揭 露 病 情 克 服 這 些 障 礙 的 策 略 部 分 揭 露 也 許 是 個 方 法, 例 如 先 從 讓 孩 子 知 道 治 療 的 藥 物 可 以 幫 助 他 維 持 身 體 健 康 開 始 隨 著 年 齡 漸 長, 醫 療 團 隊 可 以 讓 孩 子 知 道 更 多 一 些 些 跟 孩 子 介 紹 有 關 免 疫 力 是 什 麼? 碰 到 感 染 的 病 原 體 身 體 如 何 反 應? 也 許 會 有 幫 助 對 孩 子 進 行 認 知 和 情 緒 的 評 估, 來 了 解 孩 子 對 於 維 持 隱 私 是 否 了 解, 並 與 家 長 討 論 可 以 跟 孩 子 約 定 好, 把 可 以 跟 誰 說 他 自 己 的 疾 病, 不 可 以 跟 誰 說 先 列 出 來 向 家 長 保 證, 在 病 情 揭 露 之 前 中 後, 醫 療 團 隊 都 會 提 供 孩 子 與 家 長 協 助, 如 果 必 要, 協 助 包 括 評 估 孩 子 的 心 理 健 康 狀 態 及 治 療 利 用 符 合 兒 童 情 緒 認 知 及 心 智 成 熟 度 的 適 齡 發 展 教 材 來 幫 助 理 解 點 出 兒 童 及 家 長 對 HIV 感 染 疾 病 的 預 防 措 施 安 全 性 行 為 的 責 任 及 生 育 的 選 擇 的 一 些 錯 誤 或 者 負 向 的 認 知, 例 如 : 有 安 全 性 行 為 的 必 要 並 不 表 示 他 是 壞 蛋 或 者 意 味 著 未 來 不 能 有 小 孩 解 釋 說 出 感 受 的 重 要 以 及 壓 抑 情 緒 會 對 心 理 造 成 不 利 的 影 響 透 過 諮 商 減 輕 罪 惡 感 協 助 父 母 對 孩 子 擔 任 更 堅 定 更 有 幫 助 的 角 色, 必 要 時 轉 介 父 母 接 受 心 理 治 療 透 過 角 色 扮 演 的 練 習, 讓 家 長 練 習 如 何 回 答 不 好 意 思 回 答 的 問 題 或 者 痛 苦 經 驗 協 助 家 長 決 定 如 何 回 答 可 能 被 問 的 問 題 讓 收 養 / 寄 養 家 長 了 解 同 時 要 揭 露 HIV 及 收 養 是 相 當 複 雜 的, 故 需 要 轉 介 進 行 諮 商 安 排 寄 養 家 長 或 機 構 與 醫 療 團 隊 的 團 隊 間 會 議, 來 討 論 對 揭 露 的 顧 慮 評 估 每 一 個 家 屬 的 顧 慮, 一 起 合 作 擬 定 計 畫 諮 商 並 提 供 必 要 的 心 理 及 社 工 支 持 183

186 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 184

187 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 謝 思 民 洪 健 清 前 言 隨 著 感 染 愛 滋 病 毒 的 人 數 日 漸 增 多, 醫 護 和 警 消 人 員 因 執 行 日 常 工 作 而 暴 露 ( 尤 其 是 針 扎 或 尖 銳 器 材 劃 傷 ) 愛 滋 病 毒 的 機 會 也 愈 來 愈 高 因 此 了 解 如 何 在 暴 露 的 意 外 事 件 後 正 確 地 處 理 及 追 蹤 檢 查, 消 弭 感 染 愛 滋 病 毒 的 風 險 是 十 分 重 要 的 一 件 事 當 然 避 免 直 接 接 觸 到 感 染 者 的 血 液 或 體 液 是 最 主 要 的 處 理 原 則, 但 在 意 外 暴 露 後 的 適 當 的 預 防 性 投 藥 (postexposure prophylaxis,pep) 也 是 確 保 人 員 不 受 愛 滋 病 毒 感 染 的 重 要 措 施 在 適 當 的 情 形 下 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 來 做 為 預 防 性 投 藥, 已 是 一 個 標 準 的 建 議 作 法 本 處 理 原 則 主 要 是 根 據 美 國 疾 病 管 制 局 (Centers for Disease Control and Prevention) 在 2005 年 的 建 議 而 訂 定 1, 並 根 據 目 前 現 今 用 於 治 療 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 進 展 而 做 增 補 暴 露 的 定 義 所 謂 暴 露 (exposure), 在 此 專 指 可 能 導 致 人 員 感 染 愛 滋 病 毒 的 途 徑 而 言 ; 包 含 因 1. 經 皮 刺 傷 ( 如 針 扎 銳 器 切 割 傷 等 );2. 經 黏 膜 接 觸 ;3. 經 破 損 的 皮 膚 接 觸 愛 滋 病 毒 感 染 病 患 的 血 液 組 織 及 其 它 具 傳 染 性 的 體 液 2 所 謂 其 它 具 傳 染 性 的 體 液 是 指 肉 眼 可 見 含 血 的 體 液, 或 精 液 陰 道 分 泌 物 腦 脊 髓 液 (cerebrospinal fluid) 滑 囊 液 (synovial fluid) 胸 水 (pleural fluid) 腹 水 (peritoneal fluid) 以 及 羊 水 (amniotic fluid) 等 而 糞 便 鼻 腔 分 泌 物 唾 液 痰 液 汗 水 眼 淚 尿 液 以 及 嘔 吐 物 等, 除 非 肉 眼 可 見 到 帶 有 血 液 (visibly bloody), 否 則 應 視 為 不 具 傳 染 性 任 何 與 含 有 高 濃 度 愛 滋 病 毒 的 直 接 接 觸 ( 如 在 實 驗 室 中 ), 都 應 該 加 以 評 估 是 否 有 傳 染 的 的 危 險 性 被 感 染 愛 滋 病 毒 的 病 人 咬 傷, 也 有 少 數 的 感 染 病 例 報 告 3 185

188 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 暴 露 後 感 染 愛 滋 病 毒 的 危 險 性 暴 露 後 感 染 愛 滋 病 毒 的 危 險 性, 隨 暴 露 的 種 類 而 有 不 同 一 般 而 言, 因 經 皮 刺 傷 而 暴 露 到 感 染 愛 滋 病 毒 的 血 液, 傳 染 的 危 險 性 大 約 為 0.3%; 因 黏 膜 接 觸 到 感 染 愛 滋 病 毒 的 血 液, 其 傳 染 的 危 險 性 則 約 為 0.09% 4~6 經 破 損 的 皮 膚 (non-intact skin) 接 觸 而 傳 染 的 機 會, 應 低 於 黏 膜 接 觸 而 傳 染 的 機 會 經 暴 露 其 他 種 體 液 或 組 織 後 而 感 染 愛 滋 病 毒 的 危 險 性, 則 尚 無 確 切 的 統 計 資 料 可 循, 但 據 估 計 應 低 於 血 液 的 傳 染 危 險 性 暴 露 的 血 量 愈 大, 例 如 是 被 明 顯 帶 血 的 針 或 銳 器 所 傷, 或 針 器 之 前 置 放 於 患 者 的 血 管 內, 或 較 深 的 扎 傷 或 劃 傷, 傳 染 危 險 性 愈 高 若 暴 露 來 源 病 患 (source patient) 已 處 於 較 晚 期 的 感 染, 可 能 由 於 血 液 中 的 病 毒 量 較 高, 而 有 較 高 的 傳 染 危 險 性 暴 露 後 的 處 理 原 則 皮 膚 傷 口 接 觸 暴 露 來 源 病 患 血 液 或 含 血 體 液 的 部 位, 應 用 肥 皂 (soap) 和 清 水 沖 洗 ; 而 黏 膜 則 應 用 清 水 沖 洗 就 好 7 使 用 其 他 消 毒 水 清 洗 或 擠 壓 傷 口, 並 沒 有 證 據 顯 示 會 降 低 傳 染 的 危 險 性 應 將 暴 露 事 件 向 主 管 單 位 報 告, 並 記 載 處 理 及 追 蹤 之 過 程 應 評 估 來 源 病 人 是 否 有 愛 滋 病 毒 感 染 若 暴 露 來 源 病 患 其 愛 滋 病 毒 感 染 狀 態 未 明, 則 應 於 24 小 時 內 抽 血 得 知 其 愛 滋 病 毒 抗 體 呈 現 陽 性 或 陰 性 若 確 定 其 為 愛 滋 病 毒 抗 體 呈 陽 性, 應 進 一 步 確 認 愛 滋 病 毒 感 染 病 毒 量 是 否 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 物 藥 種 類 暴 露 來 源 病 患 的 愛 滋 病 毒 感 染 狀 態, 可 區 分 為 第 一 級 (class 1) 與 第 二 級 (class 2); 所 謂 第 一 級 是 指 沒 有 臨 床 症 狀 的 愛 滋 病 毒 感 染, 或 者 是 病 患 血 中 的 病 毒 濃 度 低 於 1,500 RNA copies/ml; 第 二 級 則 是 指 有 臨 床 症 狀 的 愛 滋 病 毒 感 染, 或 已 進 展 到 愛 滋 病, 或 是 病 患 為 急 性 愛 滋 病 毒 感 染, 或 是 病 患 血 中 的 病 毒 濃 度 很 高 這 關 係 到 暴 露 後 預 防 投 藥 種 類 的 選 擇 ( 表 9-1 與 表 9-2) 使 用 於 暴 露 後 預 防 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 選 擇 考 量, 還 應 包 括 所 組 合 的 處 方 的 副 作 用, 以 及 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 遭 遇 暴 露 人 員 目 前 所 正 在 服 用 藥 物 之 間 的 藥 物 是 否 有 交 互 作 用 若 來 源 病 人 的 愛 滋 病 毒 有 抗 藥 性 的 可 能 ( 例 如, 暴 露 來 源 病 患 已 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 且 血 中 病 毒 量 依 然 測 得 到 ), 則 應 照 會 相 關 專 家 進 行 評 估 及 諮 詢 若 經 評 估 應 使 用 預 防 投 藥, 則 應 儘 快 開 始 ( 儘 量 不 要 超 過 24 小 時 ), 並 應 服 用 4 週 若 延 遲 超 過 1 個 星 期 才 開 始 預 防 投 藥, 就 可 能 失 去 服 藥 的 意 義 另 外, 暴 露 來 源 病 人 的 B 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis B virus; HBV) 及 C 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis C virus; HCV) 的 感 染 狀 況 亦 需 檢 測 若 來 源 病 人 具 有 B 型 肝 炎 病 毒 或 C 型 肝 炎 病 毒 的 傳 染 力, 則 暴 露 的 人 員 尚 需 另 做 進 一 步 的 處 理 186

189 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 暴 露 者 的 追 蹤 血 清 學 的 追 蹤 檢 查 : 人 員 在 發 生 職 業 暴 露 後 應 立 即 檢 測 愛 滋 病 毒 抗 體 做 為 基 礎 值 (baseline data), 並 於 暴 露 後 6 週 3 個 月 6 個 月 再 行 追 蹤 檢 測 但 若 暴 露 來 源 病 患 同 時 為 愛 滋 病 毒 及 C 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 患 者, 且 發 生 職 業 暴 露 的 人 員 不 幸 因 此 次 暴 露 而 感 染 了 C 型 肝 炎 病 毒, 則 愛 滋 病 毒 抗 體 的 追 蹤 檢 測 應 延 長 至 1 年 的 時 間, 在 暴 露 後 9 個 月 及 12 個 月, 分 別 再 各 檢 驗 一 次 若 發 生 職 業 暴 露 的 醫 事 人 員 出 現 了 類 似 急 性 病 毒 感 染 (acute retroviral illness) 的 症 狀 時, 也 應 立 即 再 檢 測 愛 滋 病 毒 抗 體 使 用 暴 露 後 預 防 投 藥 的 追 蹤 : 由 於 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 副 作 用 不 少, 而 且 醫 護 和 警 消 人 員 對 這 些 藥 物 的 耐 受 度 常 比 愛 滋 病 毒 感 染 者 來 得 低, 有 相 當 比 例 的 醫 事 人 員 會 因 為 副 作 用 而 未 能 完 成 四 週 的 預 防 性 投 藥 因 此 若 暴 露 人 員 開 始 服 用 預 防 投 藥, 應 照 會 相 關 專 家 進 行 副 作 用 的 追 蹤 及 其 服 藥 遵 囑 性 的 評 估, 並 提 醒 若 與 其 他 藥 物 倂 服 時 可 能 發 生 的 藥 物 交 互 作 用 發 生 職 業 暴 露 的 人 員 也 應 採 取 一 些 防 護 措 施 在 排 除 遭 到 感 染 前, 應 避 免 捐 血, 哺 乳, 懷 孕 等, 並 遵 守 安 全 性 行 為 措 施 ( 如 使 用 保 險 套 ), 以 避 免 萬 一 遭 到 感 染 時 發 生 二 次 傳 播 (secondary transmission) 187

190 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.CDC. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005;54(RR- 9): CDC. Update. universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings. MMWR 1988;37:77-82, Richman KM, Rickman LS. The potential for transmission of human immunodeficiency virus through human bites. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6: Ippolito G, Puro V, De Carli G. Italian Study Group on Occupational: Risk of HIV Infection. The risk of occupational human immunodeficiency virus in health care workers. Arch Int Med 1993;153: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337: Henderson DK, Fahey BJ, Willy M, et al. Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1(HIV-1) associated with clinical exposures: a prospective evaluation. Ann Intern Med 1990;113: CDC. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005;54(RR-9): Landovitz RJ, Currier JS. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N Engl J Med 2009;361: Lennox JL, DeJesus E, Lazzarin A, et al. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: a multicentre, double-blind randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9692):

191 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 表 9-1 因 經 皮 刺 傷 導 致 暴 露 後, 建 議 使 用 的 暴 露 後 預 防 投 藥 (PEP) 暴 露 來 源 病 患 的 HIV 感 染 狀 態 暴 露 的 種 類 第 一 級 (Class 1) 感 染 狀 態 ( 註 一 ) 較 不 嚴 重 者 建 議 使 用 基 本 PEP ( 註 三 ) ( 註 二 ) 比 較 嚴 重 者 建 議 使 用 加 強 PEP ( 註 四 ) 第 二 級 (Class 2) 感 染 狀 態 建 議 使 用 加 強 PEP 建 議 使 用 加 強 PEP 病 患 的 感 染 狀 態 不 詳 通 常 並 不 需 要 使 用 PEP; 但 若 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 通 常 並 不 需 要 使 用 PEP; 但 若 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 不 知 來 源 病 患 通 常 並 不 需 要 使 用 PEP; 但 若 推 測 可 能 的 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 通 常 並 不 需 要 使 用 PEP; 但 若 推 測 可 能 的 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 未 感 染 HIV 不 需 使 用 PEP 不 需 使 用 PEP 註 一 : 例 如 實 心 針 頭 ( 手 術 縫 合 針 ) 或 表 淺 的 刺 傷 等 註 二 : 例 如 大 而 中 空 的 針 頭 深 入 的 刺 傷 導 致 刺 傷 的 器 械 上 可 見 血 液 殘 留 或 被 先 前 留 置 於 病 患 血 管 中 的 針 頭 所 刺 傷 註 三 : 基 本 PEP 係 指 下 列 組 合 中 的 任 何 一 種 一 zidovudine + lamivudine(combivir 複 方 或 Duovir 複 方 ) 二 abacavir + lamivudine(kivexa 複 方 ) 三 tenofovir(tdf) + lamivudine(3tc) 註 四 : 加 強 PEP 係 指 基 本 PEP 再 加 上 下 列 任 何 一 種 藥 物 一 lopinavir/ritonavir (LPV/RTV; Kaletra 複 方 ) 二 atazanavir (ATV; Reyataz )(300 mg) + ritonavir (100 mg) 三 efavirenz (EFV; Stocrit )( 在 已 知 懷 孕 或 在 生 育 年 齡 的 婦 女 要 注 意 致 畸 胎 的 可 能 ) [8, 9] 四 raltegravir((ral; Isentress) 五 darunavir (DRV; Prezista)(800 mg) + ritonavir(100 mg) 註 五 : 根 據 臺 大 醫 院 的 臨 床 觀 察 和 基 因 型 的 研 究 發 現, 在 國 人 帶 有 和 發 生 abacavir 過 敏 相 關 的 基 因 型 (HLA B*5701) 的 頻 度 很 低 ( 低 於 1%), 發 生 符 合 abacavir 過 敏 反 應 定 義 的 機 會 大 約 為 0.5% 189

192 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 9-2 因 經 黏 膜 或 裂 損 的 皮 膚 接 觸 所 導 致 的 暴 露 後, 建 議 使 用 的 PEP 暴 露 來 源 病 患 的 HIV 感 染 狀 態 暴 露 的 種 類 第 一 級 第 二 級 病 患 的 感 染 狀 不 知 來 源 病 患 未 感 染 HIV (Class 1) 感 染 狀 態 (Class 2) 感 染 狀 態 態 不 詳 ( 註 少 量 的 暴 露 建 議 使 用 建 議 使 用 通 常 並 不 需 要 通 常 並 不 需 要 不 需 使 用 PEP 一 ) 基 本 PEP ( 註 三 ) 基 本 PEP 使 用 PEP; 但 若 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 使 用 PEP; 但 若 推 測 可 能 的 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP ( 註 大 量 的 暴 露 建 議 使 用 建 議 使 用 通 常 並 不 需 要 通 常 並 不 需 要 不 需 使 用 PEP 二 ) 基 本 PEP 加 強 PEP ( 註 四 ) 使 用 PEP; 但 若 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 使 用 PEP; 但 若 推 測 可 能 的 來 源 病 患 有 感 染 HIV 的 危 險 性 時, 可 考 慮 使 用 基 本 PEP 註 一 : 例 如 幾 滴 的 血 液 或 具 傳 染 性 的 體 液 註 二 : 例 如 大 量 的 血 液 潑 灑 到 註 三 : 基 本 PEP 係 指 下 列 組 合 中 的 任 何 一 種 一 zidovudine + lamivudine(combivir 複 方 或 Duovir 複 方 ) 二 abacavir + lamivudine(kivexa 複 方 ) 三 tenofovir(tdf) + lamivudine(3tc) 註 四 : 加 強 PEP 係 指 基 本 PEP 再 加 上 下 列 任 何 一 種 藥 物 一 lopinavir/ritonavir (LPV/RTV; Kaletra 複 方 ) 二 atazanavir (ATV; Reyataz )(300 mg) + ritonavir(100 mg) 三 efavirenz (EFV; Stocrit )( 在 已 知 懷 孕 或 在 生 育 年 齡 的 婦 女 要 注 意 致 畸 胎 的 可 能 ) [8, 9] 四 raltegravir (RAL; Isentress)) 五 darunavir(drv; Prezista)(800 mg) + ritonavir(100 mg) 註 五 : 根 據 臺 大 醫 院 的 臨 床 觀 察 和 基 因 型 的 研 究 發 現, 在 國 人 帶 有 和 發 生 abacavir 過 敏 相 關 的 基 因 型 (HLA B*5701) 的 頻 度 很 低 ( 低 於 1%), 發 生 符 合 abacavir 過 敏 反 應 定 義 的 機 會 大 約 為 0.5% 190

193 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 9-1 尖 銳 物 扎 傷 處 理 流 程 一 二 三 三 四 四 註 一 :1. 利 用 HIV 快 速 檢 驗 試 劑 可 以 在 1 小 時 內 得 知 是 否 為 感 染 者, 但 仍 需 要 注 意 空 窗 期 問 題 另 B 肝 C 肝 梅 毒 亦 可 能 透 過 血 液 傳 染, 應 詢 問 醫 師 是 否 需 作 任 何 預 防 感 染 處 置 措 施 2. 如 已 知 來 源 者, 請 先 取 得 其 同 意 後 方 得 檢 驗 ; 若 無 法 取 得 其 同 意, 則 評 估 其 是 否 為 HIV 感 染 高 危 險 群, 以 做 為 是 否 預 防 性 用 藥 之 參 考 191

194 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 註 二 : 若 檢 驗 陰 性 但 病 人 有 危 險 行 為 ( 如 藥 癮 者 且 共 用 針 頭 等 ), 則 仍 應 收 集 病 人 資 料, 到 愛 滋 病 指 定 醫 事 機 構 由 醫 師 判 斷 是 否 需 用 藥 註 三 : 預 防 性 藥 物 要 越 早 使 用 越 好, 最 好 是 6 小 時 內, 超 過 48 小 時 以 上 效 果 差, 最 晚 不 應 超 過 3 日 註 四 : 各 醫 療 院 所 應 自 訂 HIV 針 扎 體 液 暴 觸 之 相 關 費 用 支 付 與 請 假 流 程, 並 依 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 給 付 辦 法 規 定, 於 事 發 後 6 個 月 內 函 文 檢 具 下 列 資 料, 向 疾 病 管 制 署 申 請 預 防 性 用 藥 之 費 用 補 助 申 請 單 位 之 領 據 醫 療 費 用 收 據 正 本 ( 應 貼 妥 於 申 請 單 位 之 黏 貼 憑 證 並 完 成 核 銷 程 序 ) 費 用 明 細 ( 足 以 區 分 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 費 及 藥 事 服 務 費 單 項 費 用 ) 病 歷 摘 要 事 發 過 程 描 述 紀 錄 扎 傷 報 告 單 及 針 扎 血 液 追 蹤 紀 錄 192

195 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 附 錄 9-2 扎 傷 通 報 單 ( 參 考 格 式 ) 填 表 單 位 個 案 基 本 資 料 發 生 時 間 事 件 類 別 發 生 原 因 填 表 日 期 年 月 日 編 號 一 姓 名 職 稱 單 位 別 / 電 話 / 性 別 : 男 女 出 生 日 期 服 務 年 資 二 污 染 來 源 : 來 源 不 明 其 他 年 月 日 時 當 時 情 況 行 政 管 理 分 發 生 地 點 職 場 內 : 職 場 外 : 污 染 源 種 類 一 般 注 射 針 器 頭 皮 針 縫 針 刀 片 靜 脈 留 置 針 血 糖 測 試 針 採 血 尖 銳 物 外 科 器 械 玻 璃 片 血 液 其 他 : 針 頭 回 套 未 對 準 或 戳 破 清 理 或 清 除 用 物 時 針 頭 彎 曲 或 折 斷 廢 棄 針 頭 收 集 盒 過 滿 扎 傷 尖 銳 針 器 隱 藏 其 他 物 品 中 注 射 / 加 藥 時 病 人 躁 動 解 開 器 具 配 備 時 / 清 洗 用 物 時 尖 銳 針 器 突 然 掉 落 暴 露 病 人 血 液 中 抽 血 時 手 術 中 其 他 : 工 作 人 員 管 理 問 題 環 境 設 備 管 理 問 題 作 業 流 程 設 計 問 題 其 他, 說 明 環 境 傷 害 因 素 設 施 / 設 備 因 素 人 為 疏 失 技 術 不 良 其 他 因 素 描 述 事 發 經 過 : 發 生 經 過 處 理 過 程 扎 傷 部 位 及 深 度 ( 敘 述 ): 扎 傷 物 品 已 污 染 : 是 否 未 知 扎 傷 次 數 : 首 次 曾 扎 傷 過, 第 次 工 作 中 戴 手 套 : 是 否 感 染 源 是 否 為 HIV 高 危 險 群 : 是 否 未 知 立 即 通 知 : 直 屬 主 管 其 他 相 關 科 室 立 即 處 理 : 扎 傷 處 緊 急 處 理 流 動 的 水 沖 洗 消 毒 包 紮 暴 露 黏 膜 大 量 沖 水 收 集 感 染 源 現 有 檢 驗 資 料 及 採 集 感 染 源 血 液 後 續 處 理 : 於 醫 院 科 掛 號 看 診 通 報 勞 安 室 其 它 : 193

196 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附 錄 9-3 針 扎 血 液 追 蹤 紀 錄 ( 參 考 格 式 ) 受 扎 者 姓 名 員 工 代 碼 檢 驗 報 告 感 染 源 受 扎 者 扎 傷 時 1.5 個 月 3 個 月 6 個 月 備 註 HBsAg Anti-HBs Anti-HCV Anti-HIV RPR/VDRL SGOT (AST) SGPT (ALT) 請 受 扎 者 於 暴 露 後 6 個 月, 主 動 將 HIV 檢 驗 結 果 影 本 寄 送 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 承 辦 人 收 感 染 來 源 為 HCV 陽 性 時 檢 測 感 染 來 源 為 HCV 陽 性 時 檢 測 服 用 之 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 預 防 性 藥 物 處 方 : 實 際 服 藥 天 數 : ( 實 際 服 藥 天 數 不 足 28 天 之 原 因 : 病 人 自 行 停 藥 因 副 作 用 經 與 醫 師 討 論 後 停 藥 醫 囑 開 藥 未 達 28 天, 請 說 明 原 因 其 他, 請 說 明 原 因 ) 服 藥 後 之 副 作 用 : 其 它 追 蹤 說 明 : 備 註 : 本 文 件 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 扎 傷 及 血 液 體 液 暴 觸 之 感 染 控 制 措 施 指 引 附 件 修 訂 194

197 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 柯 乃 熒 李 欣 純 楊 靖 慧 前 言 預 防 愛 滋 病 毒 感 染 者 將 病 毒 傳 染 給 他 人 是 目 前 愛 滋 病 防 治 的 主 要 目 標 之 一 1 約 36% 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 診 斷 感 染 HIV 時 合 併 感 染 性 傳 染 疾 病, 在 診 斷 後, 約 9% 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 再 度 感 染 性 傳 染 疾 病,8% 仍 繼 續 使 用 成 癮 藥 物 2 醫 護 人 員 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 固 定 至 愛 滋 病 門 診 就 醫 時, 掌 握 時 機 進 行 預 防 衛 教 諮 詢, 不 僅 可 持 續 地 有 效 降 低 感 染 者 在 感 染 後 1 年 半 後 未 使 用 保 險 套 的 肛 交 陰 道 性 交 及 口 交 等 危 險 性 行 為 3, 亦 可 以 有 效 降 低 出 現 未 使 用 保 險 套 性 行 為 的 次 數 4 門 診 的 醫 療 人 員 是 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 互 動 最 頻 繁 的 醫 療 專 業 人 員, 也 是 協 助 愛 滋 病 毒 感 染 者 避 免 將 病 毒 傳 染 給 他 人 的 關 鍵 人 物 愛 滋 病 門 診 的 醫 療 團 隊, 如 醫 師 個 管 師 臨 床 藥 師 社 工 師 護 理 人 員 及 志 工 等, 在 每 次 感 染 者 門 診 時, 除 了 提 供 保 險 套 之 外, 提 供 降 低 愛 滋 病 毒 傳 染 的 預 防 衛 教 諮 詢, 例 如 : 評 估 感 染 者 的 危 險 行 為 與 感 染 者 討 論 性 行 為 及 使 用 藥 物 使 用 行 為 及 早 診 斷 並 治 療 性 傳 染 病 給 予 預 防 諮 詢 及 衛 教 協 助 感 染 者 請 伴 侶 前 來 檢 查 並 治 療 強 化 並 鼓 勵 安 全 行 為 或 轉 介 至 美 沙 冬 門 診 等, 預 防 衛 教 諮 詢 整 合 於 臨 床 照 顧 中 不 僅 可 有 效 地 降 低 愛 滋 感 染 者 的 危 險 行 為, 亦 可 以 避 免 將 性 病 及 愛 滋 病 傳 染 給 他 人 本 篇 主 要 根 據 美 國 CDC 及 衛 生 部 在 2003 年 發 表 醫 療 人 員 如 何 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 規 門 診 及 醫 療 照 顧 服 務 整 合 預 防 衛 教 諮 詢 的 建 議 編 寫 5 預 防 衛 教 諮 詢 醫 療 人 員 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 醫 療 照 顧 需 包 含 提 供 預 防 衛 教 諮 詢 醫 療 照 顧 服 務 整 合 預 防 衛 教 諮 詢 應 包 含 以 下 三 個 部 分 : 危 險 評 估 行 為 介 入 措 施 伴 侶 諮 詢 及 轉 介 ( 表 10-1) 195

198 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 一 危險評估 Risk Screening 危險評估是指醫療人員在每次門診時須評估愛滋病毒感染者可能傳染愛滋病毒及性傳 染疾病的危險行為 詢問病人是否出現性傳染病的臨床症狀 或以實驗室檢查診斷性傳染 疾病 一 危險行為的評估 醫療人員在初次門診及隨後每次門診時 可運用自填問卷 電腦或是語音協助式問卷 結構式面對面會談或是與個案討論的方式 盡量以開放式的問句進行危險行為的評估 危 險行為評估包含性行為及使用成癮藥品行為兩大方向 建議醫療人員可參考下列方式及問 題進行評估 表 性行為危險評估 建議初診及每次門診皆須評估 特別是性行為活躍者 2. 使用成癮藥物之危險評估 建議初診及每次門診皆須評估 特別是目前仍在使用成癮藥 物或是性行為活躍者 在評估前跟感染者保證這些評估是為了他的健康跟治療方向的考 慮 不會作為將來判刑的依據 所以請感染者盡可能依照實際的情況回答 二 評估性傳染疾病的臨床症狀 性傳染病的及早診斷與治療可預防感染者將愛滋病毒傳染給他人 6 醫療人員在初診 時須評估愛滋病毒感染者性傳染病的臨床症狀或以實驗室檢查診斷性傳染疾病 如果感染 者目前仍有性行為 至少每年需重複定期檢查 當感染者持續有性行為且合併有危險性行 為時 可依狀況每 3~6 個月定期檢查性傳染疾病 醫療人員在門診時詢問評估感染者是否出現性傳染疾病的症狀 例如尿道或陰道分泌 物 解尿疼痛 出血 生殖器或是肛門潰瘍 疣或是病變 肛門疼痛 女性感染者除了上 述問題還需評估是否出現下腹痛等症狀 無論感染者是否持續有性行為 只要出現以上症 狀 皆需進一步以實驗室檢查診斷性傳染疾病 三 實驗室檢查診斷性傳染疾病 醫療人員在初診時即懷疑感染者出現性傳染疾病的臨床症狀 須以實驗室檢查診斷性 傳染疾病 檢查項目包括 梅毒 淋病 披衣菌等 針對男同性性行為者 Men who have sex with men, MSM 建議需加上 A 型肝炎 攝腹線 睪丸及大腸直腸癌症的篩檢 肛門 病原體 如阿米巴原蟲或 HPV 的篩檢 7 四 懷孕的評估 生育年齡的女性感染者須在門診定期評估是否有懷孕的可能性 若考慮懷孕時 選擇 服用的抗病毒藥物應避免可能致畸胎等級藥物 對於目前持續有性行為的女性感染者 當 可能懷孕或是月經延遲時須立即檢查是否懷孕 即使尚未開始接受抗愛滋病毒藥物治療的 196

199 第十章 愛滋病毒感染者預防衛教諮詢及服藥遵從性 女性感染者 及時的懷孕篩檢可以協助她及胎兒降低母子垂直傳染的機率 二 行為介入措施 Behavioral Interventions 行為介入是指透過策略來改變愛滋病毒感染者的知識 態度 行為以降低將病毒傳染 給他人的風險 由於行為改變是緩慢的過程且無法一蹴可及 每次門診時 醫師與個管師 與感染的互動及持續的衛教諮詢 除了傳遞必要的預防的訊息之外 亦可有效的改變感染 者的危險行為 一 提供衛教單張及保險套 門診可以張貼預防愛滋病及性病的海報 無論是新診斷的愛滋病毒感染者或是固定回 診的病人 提供性病 減害計畫 降低危險行為或是美沙冬替代療法的衛教單張 並主動 提供保險套 二 門診時預防諮詢的重點 醫療人員在門診時可與感染者討論如何將感染的狀態告知性伴侶與共同使用成癮藥物 朋友的時機與責任 醫療人員要讓感染者了解如何有效地避免將病毒傳染給性伴侶與是其 他人 例如禁慾 正確使用保險套 或是不再注射成癮藥物 三 衛教感染者有正確的知識 表 10-3 建議醫師與個管師與感染的互動時 需要傳遞的預防及衛教諮詢的訊息 醫療 人員須讓感染者了解不同性行為傳染愛滋病毒的機率 表 10-4 估計單次性行為感染 HIV 的 相對危險性 5 然而單次性行為感染愛滋病毒的機率隨著個人的體質 病毒量 是否同 時感染性病等有關係 澄清即使都是愛滋病毒感染者 如果不用保險套仍然可能感染其他 的性傳染病 有可能會感染不同類型的愛滋病毒造成超級感染 讓感染者了解隨著病毒量增加 愛滋病毒的傳染力會也增加 病毒量每增加十倍 其 傳染力就增強 2.45 倍 表 10-5 愛滋病毒量與傳染力的相對危險性 5 雖然降低病毒量 可以減少愛滋病毒傳染給他人的機率 縱使已在接受抗愛滋病毒治療的感染者其血漿愛滋 病毒少於 50 copies/ml 但是愛滋病毒仍會出現在生殖道分泌液及精液之中 因此目前有效 的抗愛滋病毒藥物治療並無法完全預防感染 抗愛滋病毒治療可以降低正負伴侶之間的傳 染率 陽性伴侶的 CD4 越低時 傳染力越高 建議陽性伴侶可提早接受抗病毒藥物治療並 且提高其服藥遵從性 可降低陰性伴侶被感染的機率 雖然目前預防性投藥可預防醫事人 員職業暴露愛滋病毒後感染 且符合經濟效益 8~9 但是需讓感染者了解對於非職業性暴露 於愛滋病毒 例如不安全性行為或是與他人共用針具等 之後的預防性治療 目前並無足 夠的證據顯示可有效預防感染 10 有關非職業曝露愛滋病毒後預防性投藥處理原則 請 參考本書附錄 197

200 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 四 持續危險行為感染者的處理 當醫療人員發現感染者仍持續採取危險行為 出現性傳染疾病的臨床症狀或是與醫療 人員討論關於無法採取安全性行為或是避免與他人共用成癮藥物的顧慮時 此時醫療人員 應該對感染者進行深入的了解 並且針對個人情境提供降低危險的諮商及行為介入 在門 診執行一對一以個案為中心的降低危險行為諮商 多階段多次的個別諮詢及門診愛滋病個 案管理等目前皆證實可以有效地協助感染者降低危險行為 3-4, 五 轉介至預防介入措施及服務 當感染者有其他心理社會問題 例如遊民 藥物濫用 或是合併心理疾病 導致於無 法採取安全行為時 此時醫療人員因為時間及能力的限制 可以透過轉介至其他專業服務 機構 例如密集式降低危險行為介入計畫 心理衛生服務 社會福利機構等進行協助 醫療人員須先評估感染者的需求及意願 例如靜脈藥癮者須對其需求及其意願 鼓勵 個案參與針具交換計畫或是至美沙冬門診接受替代療法 協助感染者轉介時 醫療人員須 了解轉介至心理 社會服務或是就業輔導機構的狀況及所提供的服務為何 並且由個案管 理師協助感染者在轉介時確認其聯絡方式及對象 並且在轉介之後與轉介機構的人員確認 感染者轉介後的狀況 三 伴侶諮詢及轉介服務 Partner Counseling and Referral Services, Including Partner Notification 臺灣愛滋病毒感染者約有 72% 將自己感染愛滋病毒的狀況告知家人及朋友 但是僅有 56% 的感染者告知其性伴侶 14 伴侶諮詢及轉介服務主要的目的為通知與感染者接觸且有 感染愛滋病毒風險的伴侶 包括性伴侶及共用成癮藥物的朋友接受愛滋病毒篩檢並接受治 療 並協助感染者改變危險行為避免將病毒傳染給他人 如何通知有感染風險的性伴侶及 共用針具的朋友 同時亦保護感染者的隱私是十分重要的 醫療人員與感染者的互動較密 切 透過危險評估 可以協助感染者確認具有高風險的伴侶 當感染者為初期感染時 病 毒量高 感染者的伴侶目前懷孕 或是感染者合併感染性病時 醫療人員更需協助感染 者了解各種通知接觸者的方式 風險 及可能的策略 15 與感染者共同討論通知其接觸 者前來接受檢查及治療的方法 透過角色扮演來協助感染者進行通知接觸者的演練 16 醫療人員應通知感染者的性伴侶前來接受檢查 如果感染者持續仍與非感染者有性行為 至少應協助感染者的伴侶規則持續接受檢查 目前疾管署推行的接觸者追蹤的政策期待醫療人員與感染者討論 確認具有感染風險 的接觸者 透過感染者本人主動告知接觸者 倘若在 40 天內仍無法自行通知對方盡快接受 愛滋病毒檢驗時 可以委由公共衛生單位人員的協助 進行通知並協助其儘早接受愛滋病 198

201 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 毒 篩 檢 國 外 目 前 接 觸 伴 侶 諮 詢 及 轉 介 服 務 大 多 由 接 受 過 訓 練 的 公 共 衛 生 人 員 執 行, 且 與 公 衛 人 員 討 論 伴 侶 諮 詢 及 轉 介 服 務 的 感 染 者 也 較 多 協 助 接 觸 者 進 行 檢 查 17 服 藥 遵 從 性 的 評 估 與 協 助 臺 灣 自 1997 年 開 始 抗 高 效 能 抗 反 轉 錄 病 毒 治 療 法 (highly active antiretroviral therapy, HAART), 治 療 後 愛 滋 病 患 接 受 HAART 治 療 後, 存 活 率 顯 著 提 升 已 感 染 但 未 發 病 者 5 年 存 活 率 達 89%, 已 發 病 者 5 年 存 活 率 達 58% 18, 整 體 死 亡 率 由 58.9% 減 少 至 13.8% 19, 常 見 的 伺 機 性 感 染 如 白 色 念 珠 球 菌 (candidiasis) 肺 囊 蟲 肺 炎 (Pneumocystis carinii pneumonia) 和 結 核 菌 (tuberculosis) 也 因 為 服 用 HAART 而 明 顯 的 減 少 20 然 而 感 染 者 需 長 期 服 藥 以 降 低 血 中 病 毒 量, 由 於 同 時 併 用 多 種 抗 反 轉 錄 病 毒 藥 物, 病 人 的 服 藥 遵 從 性 須 達 到 95% 以 上, 才 能 有 效 阻 礙 HIV 病 毒 複 製 步 驟 及 抑 制 血 中 HIV 病 毒 量, 但 因 為 病 毒 的 複 製 速 度 快, 快 速 產 生 突 變, 再 加 上 病 人 藥 物 的 服 藥 不 遵 從 性, 造 成 抗 藥 性 21~23 的 產 生, 也 是 治 療 失 敗 的 主 要 原 因 臺 灣 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 抗 藥 性 有 增 加 的 趨 勢, 初 次 接 受 治 療 的 感 染 者 約 9.4% 出 現 一 至 多 種 初 次 突 變 的 HIV 病 毒 24 CD4 小 於 200 cells/µl 的 患 者 非 HCV 感 染 者 以 及 MSM 族 群 等 三 種 族 群, 感 染 到 抗 藥 性 病 毒 的 機 會 較 其 他 感 染 HIV 族 群 高 25 一 旦 愛 滋 病 毒 對 藥 物 產 生 抗 藥 性, 原 本 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 便 無 法 繼 續 有 效 控 制 體 內 病 毒 量, 醫 師 須 重 新 調 整 藥 物 組 合, 病 人 亦 須 調 適 新 的 服 藥 方 法 和 可 能 產 生 的 副 作 用, 降 低 病 人 服 藥 意 願, 造 成 惡 性 循 環, 使 得 病 程 進 展 加 速 生 活 品 質 下 降, 導 致 26 治 療 失 敗, 甚 至 死 亡 為 避 免 病 人 在 開 始 服 用 抗 病 毒 藥 物 後, 因 為 服 藥 遵 從 性 不 佳 產 生 抗 藥 性, 醫 師 及 個 管 師 便 需 在 病 人 服 藥 前 即 需 評 估 影 響 病 人 規 則 服 藥 的 因 素, 與 病 人 共 同 討 論 擬 訂 服 藥 計 畫, 並 於 感 染 者 回 診 時 評 估 其 服 藥 遵 從 性 及 藥 物 治 療 的 成 效 以 下 是 臨 床 協 助 感 染 者 開 始 服 藥 的 遵 從 性 評 估 及 其 協 助 增 強 服 藥 遵 從 性 的 策 略 一 服 藥 準 備 度 的 評 估 當 感 染 者 需 要 開 始 接 受 抗 病 毒 藥 物 治 療 時, 醫 療 人 員 可 以 依 循 表 格 10-6 的 評 估 重 點 及 示 範 問 句, 評 估 個 案 是 否 準 備 好 長 期 服 藥 27 醫 療 人 員 需 謹 慎 評 估, 如 果 感 染 者 出 現 憂 鬱 症 狀 酗 酒 長 期 使 用 成 癮 藥 物 不 識 字 或 是 低 社 經 地 位 缺 乏 支 持 系 統 ( 家 人 不 知 道 其 感 染 狀 況 沒 有 其 他 人 協 助 提 醒 服 藥 與 家 人 或 是 朋 友 出 現 爭 執 或 是 關 係 不 和 等 事 件 ) 不 認 同 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 效 果 沒 有 固 定 的 居 所 ( 例 如 遊 民 或 是 街 童 ) 或 是 目 前 生 活 狀 況 不 穩 定 等 都 需 再 度 評 估 個 案 服 藥 的 199

202 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 準備度 二 服藥遵從性的評估 當感染者開始服用抗愛滋病毒藥物時 醫療人員在診間可以運用現有的衛教單張或是 製作愛滋病藥物圖冊 當每次感染者回診時 可以透過協助感染者辨認目前服用的藥物並 評估其服藥遵從性 表 10-6 的示範性問句可提供臨床醫療人員評估的策略 27 三 提升服藥遵從性的策略 醫療人員謹慎評估感染者的生活型態 工作性質 藥物副作用的忍受度 及其支持系 統 與感染者共同討論並選擇適當的抗病毒藥物 表 10-7 以藥物 病人本身和支持系統等 三方面依序提供提升感染者服藥遵從性的策略 28 一 簡化服藥方式 配合個人生活習慣及降低藥物副作用 在服用藥物前 必須先降低感染者對於服藥的焦慮 除了提供清楚的藥物資訊外 包 括交互作用 副作用 服藥時飲食如何配合 以及澄清不明確 疑惑的遵從性服藥的觀念 並且清楚的解釋藥物組合及服藥時間 例如藥物的種類 用途 劑量 次數 也要確認感 染者是否確實了解所提供的資訊 有無意願配合治療 將療程複雜度以及藥物副作用降到 最低 發展個別性的服藥時間與劑量 增強感染者對於醫療團隊 療程 藥物的信任 配合 感染者的生活型態及工作性質 將藥物按照服用的時間 依序的放入藥盒內 配合鬧鐘提 醒 可以有效的提升感染者服藥的正確時間 正確劑量 正確藥物 透過家人朋友的提醒 或是請感染者自行記錄 服藥遵從性自我報告 的習慣 每次回診時評估感染者服藥遵從 程度 如果治療過程中因為某項藥物的副作用特別感到不適 無法繼續服用時 須評估副 作用對於感染者生活的影響 必要時須思考是否更改處方 二 增強服藥動機 減少使用成癮藥物 提高病人服藥的動機及對於抗愛滋病毒藥物治療的信心 醫療人員需了解病人對於治 療的態度及擔心產生副作用的想法 有些感染者擔心希望會傷害身體 例如敗腎等傳統信 念 並強調不可任意停藥 當感染者的態度是正面的且有良好動機 可以給予適當的鼓 勵 如果病人想法消極 沒有求生慾望 則須利用重要他人支持或是在意的事物來提高感 染者服藥的意願 若是病人有藥物濫用或是酒精成癮的情形 則要幫助病人減少使用成癮 藥物或是酒精等行為問題 以提升自我控制的能力 三 強化社會支持系統 良好的社會支持系統能增進感染者服藥的動機 協助感染者告知親友 一旦獲得家人 200

203 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 朋 友 的 支 持, 透 過 關 心 及 主 動 提 醒 感 染 者 服 藥 或 是 就 醫 協 助, 皆 有 助 於 提 升 感 染 者 的 服 藥 遵 從 性 對 於 缺 乏 家 屬 或 照 顧 者 支 持 的 感 染 者, 更 需 要 提 供 相 關 社 會 資 源, 例 如 鼓 勵 感 染 者 參 加 台 灣 愛 之 希 望 協 會 露 德 協 會 等 民 間 組 織 或 是 各 家 醫 院 舉 辦 的 病 友 團 體 或 聚 會, 相 關 社 會 福 利 資 源 及 民 間 團 體 名 單 請 參 考 本 章 附 錄 服 藥 遵 從 性 常 常 隨 著 服 藥 時 間 的 增 長 而 降 低 遵 從 性, 許 多 愛 滋 病 民 間 團 體 提 供 持 續 性 的 服 務 與 支 持, 可 以 讓 病 人 有 正 向 的 治 療 態 度 並 增 進 感 染 者 治 療 的 認 知 與 責 任 感, 透 過 與 服 藥 高 遵 從 性 的 病 人 經 驗 的 交 流, 可 作 為 低 遵 從 性 病 人 的 榜 樣, 透 過 同 儕 團 體 的 鼓 勵 與 分 享, 幫 助 感 染 者 克 服 無 法 規 則 服 藥 的 困 難 201

204 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.CDC. Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic--united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52: Lee HC, Ko NY, Lee NY, et al. Trends in Sexually Transmitted Diseases and Risky Behaviors Among HIV-Infected Patients at an Outpatient Clinic in Southern Taiwan. Sex Transm Dis Fisher JD, Fisher WA, Cornman DH, et al. Clinician-delivered intervention during routine clinical care reduces unprotected sexual behavior among HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41: Cornman DH, Kiene SM, Christie S, et al. Clinic-based intervention reduces unprotected sexual behavior among HIV-infected patients in KwaZulu-Natal, South Africa: results of a pilot study. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48: CDC. Incorporating HIV prevention into the medical care of persons living with HIV. Recommendations of CDC, the Health Resources and Services Administration, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2003;52: Orroth KK, White RG, Korenromp EL, et al. Empirical observations underestimate the proportion of human immunodeficiency virus infections attributable to sexually transmitted diseases in the Mwanza and Rakai sexually transmitted disease treatment trials: Simulation results. Sex Transm Dis 2006;33: Knight D. Health care screening for men who have sex with men. Am Fam Physician 2004;69: Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD Herida M, Larsen C, Lot F, et al. Cost-effectiveness of HIV post-exposure prophylaxis in France. AIDS 2006;20: Bryant J, Baxter L, Hird S. Non-occupational postexposure prophylaxis for HIV: a systematic review. Health Technol Assess 2009;13:iii, ix-x, Drainoni ML, Dekker D, Lee-Hood E, et al. HIV medical care provider practices for reducing high-risk sexual behavior: results of a qualitative study. AIDS Patient Care STDS 2009;23: Metsch LR, Pereyra M, Messinger S, et al. HIV transmission risk behaviors among HIVinfected persons who are successfully linked to care. Clin Infect Dis 2008;47: Richardson JL, Milam J, McCutchan A, et al. Effect of brief safer-sex counseling by medical providers to HIV-1 seropositive patients: a multi-clinic assessment. AIDS 2004;18: Ko NY, Lee HC, Hsu ST, et al. Differences in HIV disclosure by modes of transmission in Taiwanese families. AIDS Care 2007;19: Hogben M, Burstein GR, Golden MR. Partner notification in the clinician's office: patient health, public health and interventions. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:

205 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 16. 白 芸 慧, 柯 乃 熒. 愛 滋 與 性 病 感 染 者 之 知 會 伴 侶. 愛 之 關 懷 2008; Golden MR, Dombrowski JC, Wood RW, et al. A controlled study of the effectiveness of public health HIV partner notification services. AIDS 2009;23: Fang CT, Chang YY, Hsu HM, et al. Life expectancy of patients with newly-diagnosed HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. QJM 2007;100: Hung CC, Hsiao CF, Chen MY, et al. Improved survival of persons with human immunodeficiency virus type 1 infection in the era of highly active antiretroviral therapy in Taiwan. Jpn J Infect Dis 2006;59: Sun HY, Chen MY, Hsieh SM, et al. Changes in the clinical spectrum of opportunistic illnesses in persons with HIV infection in Taiwan in the era of highly active antiretroviral therapy. Jpn J Infect Dis 2006;59: Tam LW, Chui CK, Brumme CJ, et al. The relationship between resistance and adherence in drug-naive individuals initiating HAART is specific to individual drug classes. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49: Maggiolo F, Airoldi M, Kleinloog HD, et al. Effect of adherence to HAART on virologic outcome and on the selection of resistance-conferring mutations in NNRTI- or PI-treated patients. HIV Clin Trials 2007;8: Walsh JC, Pozniak AL, Nelson MR, et al. Virologic rebound on HAART in the context of low treatment adherence is associated with a low prevalence of antiretroviral drug resistance. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;30: Lan YC, Elbeik T, Dileanis J, et al. Molecular epidemiology of HIV-1 subtypes and drug resistant strains in Taiwan. J Med Virol 2008;80: Chang SY, Chen MY, Lee CN, et al. Trends of antiretroviral drug resistance in treatmentnaive patients with human immunodeficiency virus type 1 infection in Taiwan. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61: Zaccarelli M, Tozzi V, Lorenzini P, et al. Multiple drug class-wide resistance associated with poorer survival after treatment failure in a cohort of HIV-infected patients. AIDS (London, England) 2005;19: AETC. Clinical Manual for Management of the HIV-Infected Adult. In: Adherence: AIDS Education and Training Centers National Resource Center 劉 韋 利, 賴 怡 因, 劉 曉 穎, 賴 霈 妤, 柯 乃 熒. 提 升 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 病 患 之 服 藥 遵 從 性 的 技 巧. 愛 之 關 懷 2006;56:

206 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 10-1 愛 滋 感 染 者 在 門 診 接 受 預 防 性 衛 教 諮 詢 的 重 點 與 建 議 時 程 預 防 性 衛 教 諮 詢 的 重 點 與 建 議 性 行 為 及 成 癮 藥 物 行 為 危 險 評 估 初 診 評 估 性 傳 染 疾 病 的 臨 床 症 狀 及 性 病 相 關 檢 查 懷 孕 測 試 ( 女 性 個 案 或 是 個 案 的 女 性 伴 侶 ) 初 診 斷 後 的 第 一 次 回 診 每 3 個 月 固 定 回 診 年 度 複 診 性 行 為 及 成 癮 藥 物 行 為 危 險 評 估 伴 侶 諮 詢 及 接 觸 者 追 蹤 針 對 個 人 設 計 降 低 危 險 行 為 介 入 計 劃 服 藥 準 備 度 的 評 估 及 抗 藥 性 的 衛 教 給 予 保 險 套 或 是 安 全 針 具 ( 針 具 包 ) 轉 介 至 預 防 介 入 措 施 及 服 務 ( 如 美 沙 冬 替 代 療 法 民 間 團 體 等 機 構 ) 性 行 為 及 成 癮 藥 物 行 為 持 續 危 險 評 估 評 估 性 傳 染 疾 病 的 臨 床 症 狀 服 藥 遵 從 性 的 評 估 降 低 危 險 行 為 的 諮 商 與 介 入 給 予 保 險 套 或 是 安 全 針 具 ( 針 具 包 ) 持 續 評 估 轉 介 至 其 他 預 防 介 入 措 施 及 服 務 的 狀 況 性 行 為 及 成 癮 藥 物 行 為 持 續 危 險 評 估 臨 床 性 病 相 關 症 狀 評 估 及 性 病 相 關 檢 查 服 藥 遵 從 性 的 評 估 持 續 評 估 轉 介 至 其 他 預 防 介 入 措 施 及 服 務 的 狀 況 204

207 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 表 10-2 針 對 愛 滋 感 染 者 危 險 行 為 的 評 估 示 範 問 句 危 險 行 為 危 險 行 為 的 評 估 示 範 問 句 性 行 為 使 用 成 癮 藥 物 前 導 語 : 性 行 為 是 指 除 了 肛 交 陰 道 性 交 之 外 還 包 含 口 交 ˇ 您 最 近 一 次 的 性 行 為 是 什 麼 時 候? 對 象 是? ˇ 有 固 定 的 性 伴 侶 嗎? ˇ 除 了 固 定 的 性 伴 侶 ( 含 配 偶 ) 之 外, 最 近 3 個 月 曾 與 哪 些 人 有 性 行 為? ˇ 你 的 對 象 是 怎 麼 認 識 的? ˇ 最 近 一 次 性 行 為 的 方 式?( 含 固 定 及 非 固 定 性 伴 侶 ) ˇ 性 伴 侶 曾 經 做 過 愛 滋 病 毒 的 檢 查 嗎? 他 們 HIV 的 檢 查 結 果? 有 使 用 任 何 的 防 護 方 法 嗎? 例 如 戴 保 險 套 ˇ 什 麼 狀 況 會 讓 你 無 法 使 用 保 險 套? ( 例 如 對 方 拒 絕? 不 願 意 的 理 由 或 是 情 境?) ˇ 當 性 伴 侶 不 願 使 用 保 險 套 時, 你 會 如 何 處 理 或 是 說 服 對 方? ˇ 曾 在 性 行 為 前 後 使 用 酒 精 助 性 或 是 其 他 藥 物 嗎? ˇ 在 什 麼 情 境 下 使 用? ˇ 使 用 藥 物 對 於 性 行 為 的 影 響? ˇ 最 近 一 次 使 用 海 洛 因 古 柯 鹼 安 非 他 命 搖 頭 丸 或 K 他 命 是 在 什 麼 時 候? ˇ 使 用 的 方 式 是 注 射? 口 服? 還 是 其 他 的 方 法? ˇ 曾 跟 別 人 一 起 注 射 海 洛 因 或 其 他 藥 物 嗎? 什 麼 時 候? 那 時 候 的 狀 況 是? 多 少 人 跟 你 一 起 用? ˇ 跟 你 一 起 用 藥 的 朋 友 曾 經 做 過 愛 滋 病 毒 的 檢 查 嗎? 他 們 HIV 的 檢 查 結 果? ˇ 什 麼 狀 況 下 你 會 跟 別 人 一 起 用 藥? ˇ 有 沒 有 聽 過 清 潔 針 具 交 換 計 畫 或 是 美 沙 冬 替 代 療 法? 在 哪 知 道 的? ˇ 你 覺 得 清 潔 針 具 交 換 計 畫 或 是 美 沙 冬 替 代 療 法 對 你 的 幫 忙 為 何? ˇ 沒 有 參 加 清 潔 針 具 交 換 計 畫 或 是 美 沙 冬 替 代 療 法 的 原 因? ˇ 參 加 清 潔 針 具 交 換 計 畫 或 是 美 沙 冬 替 代 療 法 的 困 難? 205

208 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 10-3 醫 療 人 員 於 門 診 時 需 傳 遞 的 預 防 及 衛 教 諮 詢 的 訊 息 評 估 預 防 及 衛 教 諮 詢 的 訊 息 性 行 為 活 躍 者 使 用 成 癮 藥 物 者 1. 如 果 不 用 保 險 套 仍 然 可 能 感 染 其 他 的 性 傳 染 病 及 後 果 2. 全 程 使 用 保 險 套 的 重 要 性 3. 不 同 性 行 為 傳 染 愛 滋 病 毒 的 機 率 4. 隨 著 病 毒 量 增 加, 愛 滋 病 毒 的 傳 染 力 會 也 增 加 5. 規 則 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 可 降 低 傳 染 給 性 伴 侶 的 機 率 6. 避 免 在 性 行 為 前 使 用 成 癮 藥 物 或 其 他 助 性 藥 物 1. 停 止 或 儘 可 能 避 免 注 射 成 癮 藥 物 2. 鼓 勵 加 入 美 沙 冬 替 代 療 法 3. 避 免 與 他 人 共 用 針 具 及 稀 釋 液 4. 鼓 勵 至 便 利 的 針 具 交 換 點 或 是 衛 生 所 索 取 針 具 包 5. 注 射 前 記 得 洗 手 及 用 針 具 包 內 的 酒 精 棉 片 消 毒 注 射 部 位 6. 避 免 藥 物 過 量, 不 要 同 時 並 用 海 洛 因 及 美 沙 冬 7. 全 程 使 用 保 險 套 的 重 要 性 8. 隨 著 病 毒 量 增 加, 愛 滋 病 毒 的 傳 染 力 會 也 增 加 9. 規 則 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 可 降 低 傳 染 給 性 伴 侶 的 機 率 10. 避 免 在 性 行 為 前 使 用 成 癮 藥 物 或 其 他 助 性 藥 物 206

209 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 表 10-4 估 計 單 次 性 行 為 感 染 HIV 的 相 對 危 險 性 危 險 因 子 得 到 HIV 感 染 的 相 對 危 險 性 性 行 為 口 交 插 入 者 1 口 交 接 受 者 2 陰 道 交 插 入 者 10 陰 道 交 接 受 者 20 肛 交 插 入 者 13 肛 交 接 受 者 100 使 用 保 險 套 正 確 使 用 1 沒 有 使 用 20 表 10-5 愛 滋 病 毒 量 與 傳 染 力 的 相 對 危 險 性 血 漿 HIV 病 毒 量 (copies/ml) 讓 性 伴 侶 得 到 HIV 感 染 的 相 對 危 險 性 <3,500 參 考 基 準 值 3,500~9, (2.26~17.80) 10,000~49, (2.96~20.15) >50, (5.02~34.88) 病 毒 量 每 增 加 1 log 2.45(1.85~3.26) 207

210 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 10-6 服 藥 準 備 度 與 遵 從 性 的 評 估 評 估 評 估 的 重 點 及 示 範 問 句 服 藥 準 備 度 1. 你 對 於 開 始 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 態 度? 2. 你 覺 得 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 效 果 如 何? 3. 你 希 望 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 如 何 幫 忙 你? 4. 你 準 備 好 開 始 每 天 定 期 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 嗎? 5. 你 下 定 決 心 且 有 動 機 長 期 要 吃 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 嗎? 6. 有 誰 知 道 你 感 染 愛 滋 病 毒? 7. 你 目 前 有 在 服 用 其 他 藥 物 或 是 健 康 食 品 嗎? 8. 你 有 喝 酒 或 服 用 其 他 成 癮 藥 物 嗎? 如 果 有, 你 使 用 的 狀 況 服 藥 遵 從 性 1. 誰 協 助 你 吃 藥? 2. 請 指 出 你 目 前 吃 的 藥 物 為 何? 你 通 常 什 麼 時 候 吃 藥? ( 幾 點 吃 藥? 飯 前 或 飯 後?) 3. 你 如 何 提 醒 自 己 記 得 吃 藥? 4. 過 去 一 個 星 期 內 有 多 少 次 忘 記 吃 藥? 哪 些 藥 物 最 容 易 忘 記? 什 麼 狀 況 下 忘 記 吃 藥? ( 計 算 每 個 星 期 服 藥 的 遵 從 性 ) 5. 過 去 一 個 星 期 內 有 多 少 次 該 吃 藥 的 時 間 延 後 才 吃? 什 麼 狀 況 下 會 延 遲 吃 藥? 這 時 候 你 如 何 處 理? 6. 過 去 一 個 月 中 有 多 少 次 忘 記 吃 藥? 哪 些 藥 物 最 容 易 忘 記? 什 麼 狀 況 下 忘 記 吃 藥?( 計 算 每 個 月 確 實 服 藥 的 遵 從 性 ) 7. 吃 藥 後 你 有 什 麼 不 舒 服 的 症 狀? 你 如 何 處 理? 8. 什 麼 狀 況 讓 你 最 不 想 要 吃 藥? 你 都 如 何 處 理? 9. 你 覺 得 我 們 要 如 何 幫 忙 你 把 藥 吃 好? 208

211 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 表 10-7 提 升 感 染 者 服 藥 遵 從 的 策 略 藥 物 病 人 本 身 支 持 系 統 影 響 病 患 服 藥 遵 從 的 阻 礙 * 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 副 作 用 * 藥 物 組 合 及 用 藥 時 間 過 於 複 雜 * 對 於 藥 物 方 面 的 資 訊 不 足 * 太 忙 忘 記 吃 藥 * 額 外 計 畫 擾 亂 原 來 的 生 活 作 息 * 怕 被 別 人 知 道 而 躲 起 來 吃 藥 * 態 度 消 極 * 擅 自 停 藥 * 藥 物 或 酒 精 成 癮 * 污 名 化, 社 會 歧 視 * 缺 少 家 庭 支 持 協 助 病 患 克 服 的 策 略 提 供 足 夠 的 藥 物 資 訊 清 楚 解 釋 藥 物 及 治 療 的 重 要 性 降 低 病 人 對 於 服 藥 的 焦 慮 發 展 個 人 性 的 服 藥 時 間 與 劑 量 利 用 藥 盒 鬧 鐘, 或 是 友 人 的 提 醒 記 錄 服 藥 遵 從 性 自 我 報 告 利 用 了 解 病 人 的 態 度 及 信 仰 提 高 病 人 遵 從 服 藥 的 動 機 強 調 不 可 任 意 停 藥 教 導 病 人 養 成 自 我 提 醒 的 習 慣, 將 服 藥 融 入 自 己 的 生 活 習 慣 戒 除 藥 物 或 是 酒 精 的 使 用 協 助 病 人 告 知 他 人 自 己 的 疾 病, 以 獲 得 家 人 及 朋 友 的 支 持 對 家 屬 教 導 正 確 的 愛 滋 知 識 及 傳 染 途 徑 並 協 助 病 人 服 藥 提 供 相 關 的 社 會 資 源 209

212 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附 錄 10-1 社 會 福 利 需 求 個 案 轉 介 作 業 流 程 社 會 福 利 需 求 個 案 轉 介 作 業 流 程 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 人 員 發 現 可 能 需 要 社 會 福 利 扶 助 者 否 定 期 關 懷 個 案 生 活 情 況 使 用 社 會 福 利 需 求 簡 易 評 估 表 評 估 是 否 有 轉 介 需 求 是 醫 療 院 所 照 會 醫 療 院 所 社 工 人 員 由 醫 療 院 所 社 工 人 員 依 權 責 處 理 是 醫 療 院 所 社 工 人 員 評 估 該 院 可 否 予 以 協 助 解 決 衛 生 局 ( 所 ) 否 轉 介 地 方 政 府 社 會 局 ( 處 ) 社 政 單 位 將 受 理 情 形 及 處 理 結 果 回 復 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 請 將 社 會 扶 助 之 內 容 記 錄 於 社 會 福 利 需 求 簡 易 評 估 表 備 查 備 註 : 1. 依 據 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 條 例 第 十 四 條 : 主 管 機 關 醫 事 機 構 醫 事 人 員 及 其 他 因 業 務 知 悉 感 染 者 之 姓 名 及 病 歷 等 有 關 資 料 者, 除 依 法 律 規 定 或 基 於 防 治 需 要 者 外, 對 於 該 項 資 料, 不 得 洩 漏 2. 轉 介 時, 如 遇 愛 滋 感 染 者, 基 本 上 不 需 告 知 社 政 人 員 其 感 染 情 形, 但 若 需 社 政 人 員 協 助 提 供 安 置, 同 時 涉 及 愛 滋 後 續 醫 療 照 護 需 求 時 ( 例 如 : 需 協 助 投 藥 治 療 ), 請 依 實 際 狀 況 告 知 社 政 單 位 個 案 之 健 康 狀 況 3. 轉 介 寄 養 服 務 或 安 置 時, 均 應 注 意 維 護 個 案 隱 私, 不 得 無 故 洩 漏 倘 若 寄 養 家 庭 決 定 不 收 養 該 名 個 案, 亦 負 有 保 密 之 責 社 政 及 衛 政 單 位 應 先 提 供 寄 養 家 庭 或 機 構 愛 滋 病 相 關 知 識 與 衛 教, 並 事 先 評 估 寄 養 家 庭 或 安 置 機 構 對 感 染 愛 滋 病 毒 個 案 之 接 納 程 度, 是 否 合 適 收 養 或 安 置 收 養 期 間 並 應 定 期 評 估 其 收 養 或 安 置 狀 況, 持 續 提 供 愛 滋 病 醫 療 轉 介 與 治 療 等 妥 善 照 護, 並 給 予 適 當 輔 導, 以 確 保 個 案 獲 得 完 善 之 照 護, 而 不 致 遭 棄 養 210

213 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 附 錄 10-2 社 會 福 利 需 求 簡 易 評 估 表 一 個 案 基 本 資 料 1. 個 案 姓 名 : 2. 身 分 證 字 號 : 3. 出 生 年 月 日 : 民 國 年 月 日 4. 聯 絡 電 話 :(1) 手 機 (2) 室 內 電 話 5. 居 住 地 址 : 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 市 區 ) 村 ( 里 ) 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓 6. 戶 籍 地 址 : 同 居 住 地 址 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 市 區 ) 村 ( 里 ) 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓 7. 目 前 是 否 是 低 收 入 戶 : 是 ; 否 二 評 估 內 容 ( 可 複 選 ) 1. 家 庭 經 濟 生 活 陷 於 困 境 2. 親 屬 支 持 功 能 或 資 源 系 統 薄 弱 3. 病 弱 無 工 作 能 力 致 生 活 陷 困 4. 疾 病 末 期 且 無 親 屬 照 顧 5. 現 無 居 住 處 所 者 6. 未 成 年 或 無 完 全 行 為 能 力 者, 且 無 法 獲 得 適 當 照 顧 7. 其 他 :( 請 說 明 ) 三 案 情 概 述 及 待 協 助 內 容 1. 案 情 概 述 : 密 件 2. 待 協 助 內 容 ( 可 複 選 ): 急 難 救 助 ; 福 利 補 助 ; 安 置 服 務 ; 居 家 服 務 ; 其 他 : 四 轉 介 紀 錄 1. 評 估 日 期 : 民 國 年 月 日 2. 評 估 人 姓 名 : ; 評 估 人 聯 絡 電 話 : 3. 評 估 人 所 屬 機 關 : 衛 生 局 / 衛 生 所 / 醫 療 院 所 4. 轉 介 單 位 : 社 會 局 / 社 會 處 五 轉 介 處 理 結 果 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 轉 介 日 期 : 民 國 年 月 日 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 轉 介 人 : 聯 絡 電 話 : 傳 真 電 話 : 211 社 政 單 位 接 獲 轉 介 日 期 : 民 國 年 月 日 社 政 單 位 承 辦 人 : 聯 絡 電 話 : 傳 真 電 話 : 1. 本 單 各 項 欄 位 由 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 人 員 填 寫 2. 衛 生 ( 醫 療 ) 單 位 填 畢 後, 請 參 照 社 會 福 利 需 求 個 案 轉 介 流 程 處 理, 務 請 注 意 個 案 隱 私 不 得 無 故 洩 漏 3. 本 單 於 傳 真 給 社 福 單 位 進 行 協 處 後, 務 請 留 存 備 查

214 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 附 錄 10-3 愛 滋 相 關 民 間 團 體 名 單 單 位 網 頁 電 話 及 地 址 工 作 內 容 台 灣 預 防 醫 學 學 會 - 希 望 工 作 坊 (02) 台 北 市 中 正 區 羅 斯 福 路 2 段 70 號 6 樓 之 7 病 患 訪 視 醫 療 轉 介 諮 商 輔 導 社 團 法 人 中 華 民 國 愛 滋 感 染 者 權 益 促 進 會 (02) 台 北 市 大 同 區 承 德 路 一 段 48 號 2 樓 政 策 倡 導 處 理 愛 滋 感 染 者 權 益 侵 害 事 件 社 團 法 人 台 灣 同 志 諮 詢 熱 線 協 會 (02) 台 北 市 中 正 區 羅 斯 福 路 二 段 70 號 12 樓 權 益 維 護 同 志 愛 滋 諮 詢 與 輔 導 社 團 法 人 台 灣 關 愛 之 家 協 會 ( 台 北 ) 社 團 法 人 台 灣 關 愛 之 家 協 會 ( 高 雄 ) (02) 台 北 市 信 義 區 嘉 興 街 262 之 1 號 1 樓 (07) 高 雄 市 三 民 區 黃 興 路 39 號 中 途 之 家 個 案 輔 導 社 團 法 人 台 灣 露 德 協 會 ( 台 北 辦 公 室 ) 社 團 法 人 台 灣 露 德 協 會 ( 台 中 辦 公 室 ) (02) 台 北 市 中 正 區 中 山 北 路 一 段 2 號 2 樓 203 室 (04) 台 中 市 綠 川 東 街 32 號 12 樓 之 11 諮 商 輔 導 急 難 救 助 新 知 出 版 諮 詢 服 務 支 持 團 體 中 途 之 家 感 染 者 聯 誼 中 心 監 所 愛 滋 收 容 人 輔 導 財 團 法 人 台 北 市 愛 慈 社 會 福 利 基 金 會 (02) 台 北 市 中 正 區 公 園 路 20 巷 14 號 4 樓 醫 院 訪 視 諮 商 輔 導 愛 滋 收 容 人 輔 導 成 人 與 愛 滋 寶 寶 中 途 之 家 財 團 法 人 台 灣 紅 絲 帶 基 金 會 tw/ (02) 台 北 市 大 同 區 鄭 州 路 40 號 3 樓 就 業 輔 導 諮 商 輔 導 醫 療 轉 介 212

215 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 財 團 法 人 基 督 教 晨 曦 會 (02) 新 北 市 永 和 區 保 福 路 2 段 23 巷 37 號 愛 滋 毒 癮 戒 治 福 音 戒 毒 輔 導 社 團 法 人 中 華 民 國 台 灣 懷 愛 協 會 (04) 分 機 台 中 市 南 區 建 國 北 路 1 段 110 號 研 究 大 樓 13 樓 醫 療 轉 介 陪 同 就 醫 篩 檢 前 後 諮 詢 初 感 染 者 困 境 協 助 社 團 法 人 台 灣 愛 之 希 望 協 會 (07) 高 雄 市 鼓 山 區 龍 文 街 31 號 5 樓 電 話 諮 詢 陪 伴 就 診 與 訪 視 社 團 法 人 台 灣 世 界 愛 滋 快 樂 聯 盟 (08) 屏 東 縣 內 埔 鄉 美 和 村 學 人 路 257 號 諮 商 輔 導 急 難 救 助 監 所 愛 滋 收 容 人 輔 導 213

216 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 214

217 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 鄭 舒 倖 楊 靖 慧 前 言 臺 灣 的 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者, 自 2003 年 以 後, 快 速 攀 升, 現 約 佔 全 部 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 三 分 之 一 藥 癮 的 復 發 率 極 高 (>75%~97%) 1, 且 有 複 雜 的 共 病 症 雖 然, 藥 癮 愛 滋 感 染 者 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 時 機, 與 其 他 病 人 的 使 用 時 機 的 建 議 並 無 不 同, 但 是, 醫 療 人 員 必 須 先 了 解 病 人 以 下 幾 點 情 況, 才 適 合 與 病 人 商 討 他 ( 她 ) 的 治 療 計 畫 :(1) 病 人 的 物 質 濫 用 的 過 去 史 現 在 史 種 類 與 使 用 途 徑 (2) 心 理 與 社 會 的 困 境 如 家 庭 支 持 度 是 否 仍 需 服 刑 就 業 情 況 經 濟 狀 況 等 (3) 是 否 領 有 醫 療 保 險 社 會 補 助 全 民 健 保 卡 與 全 國 醫 療 服 務 卡 等 (4) 是 否 已 了 解 或 已 加 入 減 害 計 畫 (5) 現 在 服 用 的 藥 物 種 類 副 作 用 與 交 互 作 用 (6)CD4 淋 巴 球 數 及 HIV 病 毒 量 狀 況 (7) 評 估 其 服 藥 遵 從 性, 然 後,(8) 評 估 是 否 有 其 他 共 病 症 如 蜂 窩 組 織 炎 心 內 膜 炎 B C 型 肝 炎 精 神 疾 病 等 靜 脈 毒 癮 者 的 一 般 醫 療 照 護 原 則 靜 脈 毒 癮 者 會 因 以 下 幾 種 情 況, 需 要 急 性 醫 療 照 護 :(1) 因 污 染 或 不 當 注 射 引 起 急 性 感 染 症, 如 蜂 窩 組 織 炎 (cellulitis) 感 染 性 心 內 膜 炎 (infective endocarditis) 等,(2) 肺 炎 (pneumonia) 或 其 他 肺 部 疾 患 (3) 物 質 濫 用 的 戒 斷 (withdrawal) 或 中 毒 (intoxication) (4) 精 神 疾 病 等 等 2 皮 膚 與 軟 組 織 的 感 染 (skin and soft tissue infection), 是 藥 癮 者 最 常 發 生 的 感 染 症, 其 他 如 敗 血 性 血 栓 靜 脈 炎 (septic thrombophlebitis) 及 菌 性 血 管 瘤 (mycotic aneurysm) 也 不 罕 見 理 學 檢 查 可 發 現 在 其 注 射 部 位 發 生 紅 腫 熱 痛 膿 瘍 皮 膚 潰 瘍 或 是 壞 死, 是 皮 膚 與 軟 組 織 的 感 染 ; 若 紅 腫 熱 痛 沿 著 靜 脈 血 管 分 佈, 則 可 能 發 生 敗 血 性 血 栓 靜 脈 炎 ; 若 遇 菌 性 血 管 瘤, 則 局 部 可 見 脈 動 突 出 的 疼 痛 腫 塊, 聽 診 可 發 現 顫 動 感 (thrill) 及 喧 騷 聲 (bruit) 215

218 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 除 了 手 腕 手 臂 腳 踝 腳 背 等 處 以 外, 鼠 蹊 部 膝 窩 頸 部 甚 至 鎖 骨 下 都 應 詳 細 查 看 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus) 及 鏈 球 菌 (Streptococcus spp.) 是 最 常 見 的 致 病 菌, 可 給 予 抗 生 素 ( 如 oxacillin 或 相 等 的 抗 生 素 ) 治 療, 必 要 時 須 擴 創 手 術 感 染 性 心 內 膜 炎 是 靜 脈 藥 癮 者 的 菌 血 症 的 重 要 原 因 之 一, 以 感 染 三 尖 瓣 與 肺 動 脈 瓣 為 主, 但 左 側 的 僧 帽 瓣 或 多 個 瓣 膜 感 染 也 不 罕 見 金 黃 色 葡 萄 球 菌 是 最 主 要 的 致 病 菌, 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 及 粘 質 沙 雷 氏 菌 (Serratia marcescens) 的 感 染 也 會 發 生 血 液 培 養 及 心 臟 超 音 波 是 必 要 的 檢 查 治 療 方 面 oxacillin 或 相 等 的 抗 生 素 是 首 選 的 經 驗 性 用 藥, 若 該 地 區 抗 methicillin 金 黃 色 葡 萄 球 菌 盛 行 率 較 高, 可 考 慮 以 萬 古 黴 素 (vancomycin) 為 首 選 社 區 型 肺 炎 (community-acquired pneumonia) 是 靜 脈 藥 癮 者 常 見 的 肺 部 感 染, 病 原 菌 以 肺 炎 雙 球 菌 (Streptococcus pnuemoniae) 最 為 常 見, 靜 脈 藥 癮 者 的 肺 炎 可 遵 照 社 區 型 肺 炎 的 治 療 指 引 進 行 治 療 靜 脈 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者, 也 是 併 發 結 核 病 的 高 危 險 群, 痰 液 的 抗 酸 性 染 色 與 結 核 菌 培 養, 是 評 估 肺 炎 的 必 要 項 目 靜 脈 藥 癮 者 常 因 為 海 洛 因 過 量 或 中 毒 送 醫, 臨 床 見 到 以 下 三 種 症 狀 就 需 懷 疑 : 意 識 不 清 呼 吸 抑 制 瞳 孔 縮 小 靜 脈 或 肌 肉 注 射 naloxone 後, 會 逐 漸 恢 復 嚴 重 呼 吸 抑 制 的 病 人, 需 要 插 管 保 護 其 呼 吸 道 偶 而 海 洛 因 中 毒, 會 以 非 心 因 性 急 性 肺 水 腫 (noncardiogenic lung edema) 表 現 鴉 片 類 的 戒 斷 症 狀, 急 性 期 包 括 煩 躁 不 安 流 汗 打 哈 欠 流 鼻 水 失 眠 筋 骨 痠 痛, 長 期 症 狀 包 括 腹 部 絞 痛 腹 瀉 噁 心 嘔 吐 雞 皮 疙 瘩 等 藥 癮 者 停 用 海 洛 因 12 小 時 或 停 用 美 沙 冬 30 小 時 以 後, 就 會 開 始 出 現 戒 斷 症 狀, 雖 然 非 常 難 受, 但 是 不 會 危 及 生 命, 可 給 予 症 狀 治 療, 或 建 議 參 與 美 沙 冬 替 代 治 療 協 助 其 度 過 戒 斷 期 靜 脈 藥 癮 者 常 見 的 精 神 疾 患, 包 括 失 眠 焦 慮 憂 鬱 症 及 精 神 病 除 照 會 精 神 科 醫 師 共 同 照 護 以 外, 必 須 注 意 精 神 科 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 交 互 反 應 ( 見 表 11-1) 3 減 害 計 畫 減 害 計 畫 (Harm Reduction Program) 是 一 個 全 方 位 的 整 合 性 計 畫, 目 的 是 希 望 降 低 毒 品 對 個 人 家 庭 社 會 的 傷 害 其 中 主 要 措 施 包 括 :( 一 ) 擴 大 藥 癮 者 HIV 篩 檢 監 測, 以 便 早 期 發 現 個 案, 及 時 給 予 治 療, 防 止 其 再 傳 染 給 他 人 ;( 二 ) 辦 理 清 潔 針 具 計 畫, 提 供 藥 癮 者 之 輔 導 追 蹤 與 戒 癮 諮 商, 以 防 止 因 使 用 毒 品 而 感 染 B C 型 肝 炎 及 愛 滋 病 毒 ;( 三 ) 辦 理 替 代 療 法, 使 一 時 無 法 戒 毒 的 人, 以 口 服 低 危 害 替 代 品 之 方 式, 取 代 高 危 險 的 靜 脈 施 打, 並 輔 以 追 蹤 輔 導 教 育 與 轉 介 戒 毒 若 藥 癮 者 有 戒 毒 需 求, 可 撥 打 法 務 部 戒 毒 成 功 專 線 : 216

219 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 ( 請 請 你 幫 幫 我 ) 請 求 協 助 清 潔 針 具 計 畫 清 潔 針 具 計 畫 是 為 了 防 範 共 用 針 具 而 可 能 導 致 血 液 傳 染 病 的 感 染, 希 望 藥 癮 者 在 一 時 還 無 法 完 全 戒 除 藥 癮 之 前, 接 受 正 確 的 衛 教 諮 商, 懂 得 注 意 及 保 護 自 己 的 健 康, 避 免 因 為 與 人 共 用 針 具 稀 釋 容 器 或 稀 釋 液 而 感 染 血 液 傳 染 病 希 望 在 社 會 與 法 規 層 面 可 以 接 受 的 環 境 之 下, 結 合 專 家 學 者 及 社 區 資 源 的 執 行 力 量 來 進 行 的 整 合 性 計 畫, 由 各 縣 市 衛 生 局 評 估 並 與 社 區 藥 局 社 區 民 眾 溝 通, 擇 定 辦 理 清 潔 針 具 計 畫 的 地 點, 並 藉 此 介 面 提 供 毒 品 使 用 者 清 潔 注 射 針 具 與 稀 釋 液 教 育 輔 導 諮 商 並 提 供 正 確 的 諮 詢 與 轉 介 治 療 管 道, 希 望 能 降 低 毒 品 施 用 人 口 擴 大 戒 毒 網 絡 協 助 毒 品 病 患 及 其 家 人 愛 滋 病 毒 篩 檢, 進 而 回 收 使 用 過 的 注 射 針 具 最 終 目 的 是 希 望 透 過 多 次 的 教 育 與 輔 導 諮 商, 改 變 其 注 射 毒 品 的 態 度 與 行 為 世 界 衛 生 組 織 回 顧 200 個 以 上 的 文 獻, 得 到 結 論 如 下 : 此 計 劃 可 以 有 效 降 低 愛 滋 感 染 率, 例 如 :2002 年 針 對 24 個 國 家 103 個 城 市 進 行 研 究, 實 行 清 潔 針 具 計 畫 的 36 個 城 市, 每 年 的 愛 滋 感 染 率 平 均 下 降 18.6%, 而 未 實 行 清 潔 針 具 計 畫 的 67 個 城 市, 每 年 的 愛 滋 感 染 率 提 高 8.1% 4 而 且 没 有 充 分 的 證 據 顯 示 實 施 清 潔 針 具 計 畫 有 非 預 期 的 負 面 結 果, 例 如 : 不 會 增 加 毒 品 病 患 人 數 使 用 非 法 藥 物 期 間 或 頻 率 提 供 清 潔 針 具 與 替 代 療 法 的 場 所, 可 查 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 / 專 業 版 / 傳 染 病 介 紹 / 第 三 類 法 定 傳 染 病 / 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 / 政 策 法 規 / 防 治 政 策 / 減 害 計 畫 ( 美 沙 冬 替 代 療 法 美 沙 冬 (methadone) 是 一 種 鴉 片 促 動 劑 (opiate agonist), 可 以 口 服, 藥 效 作 用 時 間 長 達 24 小 時 可 降 低 靜 脈 藥 癮 者 戒 斷 症 候 群 的 出 現, 可 減 少 其 對 海 洛 因 的 渴 望 / 心 癮 (craving), 替 代 療 法 在 提 供 靜 脈 藥 癮 者 治 療 和 降 低 海 洛 因 使 用, 較 没 有 治 療 安 慰 劑 及 單 獨 戒 毒 等 方 式 有 效 世 界 衛 生 組 織 已 將 其 列 為 藥 癮 治 療 藥 品 對 鴉 片 類 成 癮 者 開 立 使 用 美 沙 冬 的 處 方, 其 原 理 就 如 對 吸 菸 者 開 立 尼 古 丁 貼 片 許 多 研 究 提 出 替 代 療 法 可 降 低 鴉 片 類 毒 品 使 用 犯 罪 活 動 用 量 過 多 致 死 和 愛 滋 傳 播 的 風 險 行 為, 而 且 可 以 改 善 已 感 染 愛 滋 的 毒 品 病 患 整 體 健 康 狀 態, 亦 可 使 毒 品 病 患 恢 復 身 體 機 能 及 社 交 活 動 藥 癮 者 經 醫 生 的 評 估 與 治 療 之 下, 運 用 口 服 的 合 成 鴉 片 類 替 代 藥 品, 取 代 藥 癮 者 靜 脈 注 射 海 洛 因 的 行 為, 對 於 嘗 試 各 種 戒 毒 方 式 卻 無 法 擺 脫 毒 品 的 人 而 言, 可 以 使 個 案 無 須 過 著 每 天 找 藥, 甚 至 因 而 犯 罪 的 生 活, 更 希 望 藉 由 此 一 介 面, 不 斷 提 供 藥 癮 者 教 育 諮 商, 同 時 提 供 其 所 需 要 的 生 理 心 217

220 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 理 社會支持系統的相關協助 給予藥癮者完整且持續性的專業服務 同時提供一個穩定 工作及重新回歸社會的機會 美沙冬的副作用包括 呼吸抑制 頭痛 視力變差 失眠 情緒改變 抽筋 口渴 嘔吐 胃痛 便秘 解尿困難 不舉 心律不整 血壓過低 面色潮紅 流汗 手腳腫脹 皮膚出疹 皮膚癢 男性女乳 慢性疲累 體重增加等等 美沙冬經由肝臟藥物代謝酶 cytochrome CYP 450 包括 CYP3A4, CYP2B6, CYP2D6 作 用 因此與許多藥物 包括抗微生物製劑 見表 及抗愛滋病毒藥物有交互反應 見表 開立抗愛滋病毒藥物給服用美沙冬的愛滋病毒感染者之前 必須與他 的精神科醫師有良好的溝通 必要時調整美沙冬劑量 才不會造成病人鴉片戒斷 opiate withdrawal 甚至放棄愛滋病的治療 美沙冬與核苷苷酸反轉錄酶酶抑制劑 nucleoside reverse-transcriptase inhibitors NRTI 的交互作用 現有的 NRTI 並不會影響美沙冬的藥效 美沙冬會使 zidovudine 的濃度變高 可能會加重其副作用 美沙冬會下降 didanosine 錠劑的濃度 但不會影響現在市面上的腸膠 囊的濃度 美沙冬與非核苷苷 酸 反轉錄酶酶 抑 制劑 non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors NNRTIs 的交互作用 efavirenz 與 nevirapine 都會誘發 CYP450 的活性 會使美沙冬濃度下降 病人會出現脫癮症狀 美沙冬與蛋白酶抑制劑 protease inhibitors ; PI 的交互作用 PI 的藥效不受美沙 冬的影響 一些 PI lopinavir, nelfinavir 會影響美沙冬的藥物濃度 病人會出現脫癮症狀 Atazanavir 及 saquinavir 不會影響美沙冬的濃度 丁基原啡因替代療法 丁基原啡因 Buprenorphine 是一種鴉片促動劑 也是替代療法的一種 丁基原咖因不 會增加 zidovudine 的濃度 efavirenz 會下降丁基原咖因的濃度 但是不會造成脫癮 PIs 會影 響丁基原咖因的濃度 但臨床意義並不清楚 218

221 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 參 考 文 獻 1.Eric Goosby. Comprehensive care for injecting drug users: Syringe exchange, methadone and HIV care and treatment. In: Injecting Drug Use and Infectious Diseases: Implications for the Global HIV/AIDS Response (An IAS/IDSA Partnership). Symposium TUSY06. Available at 2.Gordon RJ, Lowy FD. Bacterial infection in drug users. New Eng J Med 2005;353: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Dec 1, 2009; Available at AdultandAdolescentGL.pdf. 4.Colfax GN, Buchbinder SP, Cornelisse PG, et al. Sexual risk behaviors and implications for secondary HIV transmission during and after HIV seroconversion. AIDS 2002;16: Drug information online. Available at 219

222 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 11-1 各 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 精 神 科 用 藥 的 交 互 作 用 藥 品 分 類 精 神 科 用 藥 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 交 互 作 用 與 建 議 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors; NNRTI) 抗 癲 癇 藥 品 Carbamazepine EFV 下 降 雙 方 濃 度, 必 須 監 測 血 清 濃 Phenobartital NVP 度 或 改 用 其 他 藥 品 Phenytoin ETR 鎮 靜 劑 Alprazolam EFV, NVP, ETR 無 參 考 資 料 Diazepam ETR Diazepam 濃 度 上 升 Lorazepam EFV Lorazepam 最 高 濃 度 上 升 16% Midazolam EFV 建 議 不 合 併 使 用 進 行 侵 入 性 治 療 時 可 使 用 靜 脈 注 射, 但 須 監 視 下 使 用 Triazolam EFV 建 議 不 合 併 使 用 抗 憂 鬱 劑 Sertraline EFV 下 降 sertraline 曲 線 下 面 積 (area under curve)39%, 須 注 意 療 效 Bupropion EFV 下 降 bupropion 曲 線 下 面 積 55%, 須 注 意 療 效 抗 精 神 病 藥 Pimozide EFV 建 議 不 合 併 使 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 (Protease Inhibitors, PI) 抗 癲 癇 藥 品 Carbamazepine ATV/r, IDV/r, LPV/r, SQV/r, TPV/r Carbamazepine 濃 度 上 升,PIs 濃 度 下 降 需 監 測 雙 方 濃 度 及 療 效, 或 選 擇 其 他 用 藥 不 適 合 與 1 天 一 次 LPV/r 併 用 DRV/r Carbamazepine 曲 線 下 面 積 上 升 45%, 注 意 血 中 濃 度 ATV, IDV PIs 濃 度 下 降 需 監 測 carbamazepine 濃 度 及 病 毒 量, 或 改 用 ritonavir-boosted PIs Phenobartital All PIs PIs 濃 度 下 降 需 監 測 雙 方 濃 度 及 療 效, 或 選 擇 其 他 用 藥 不 適 合 與 1 天 一 次 LPV/r 併 用 220

223 第十一章 藥癮愛滋病毒感染者治療照護原則 抗癲癇藥品 Phenytoin ATV/r, DRV/r, IDV/r, PIs 濃度下降 需監測雙方濃度及 SQV/r, TPV/r 療效 或選擇其他用藥 LPV/r Phenytoin 曲線下面積下降 31% LPV/r 曲線下面積下降 33% 須 注意雙方血中濃度及療效 或選 擇其他用藥 不適合與 1 天一次 LPV/r 併用 ATV IDV PIs 濃度下降 需監測雙方血中濃 度及療效 或改用 ritonavir-boosted PIs Lamotrigine LPV/r Lamotrigine 曲 線 下 面 積 下 降 50% LPV 的 變 化 不 大 須 調 整 劑量 與其他 ritonavir-boosted PIs 合用可能也有相似效果 Valproic acid LPV/r Valproic acid VPA 濃度下降 LPV/r 曲線下面積上升 75% 需監 測 VPA 的濃度 及 LPV/r 的副作 用 鎮靜劑 Alprazolam All PIs 建議使用其他 benzodiazepines All PIs 因經由 non-cyp450 途徑代謝 因 Diazepam Lorazepam 此可降低交互作用 Oxazepam Temazepam Midazolam All PIs 建議不合併使用 進行侵入性治療時可使用靜脈注 射 但須監視下使用 Triazolam All PIs 建議不合併使用 221

224 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 抗 憂 鬱 劑 Sertraline DRV/r Sertaline 曲 線 下 面 積 下 降 49%, 須 注 意 療 效 Bupropion LPV/r, TPV/r Bupropion 曲 線 下 面 積 與 LPV/r 併 用 下 降 57%, 與 TPV/r 併 用 下 降 46%, 須 注 意 療 效 Paroxetine DRV/r Paroxetine 曲 線 下 面 積 下 降 39%, 須 注 意 療 效 Trazodone RTV RTV 200mg bid 使 trazodone 曲 線 下 面 積 上 升 240%, 須 注 意 從 小 劑 量 開 始 服 用, 並 注 意 其 中 樞 神 經 與 心 血 管 的 副 作 用 抗 精 神 病 藥 Pimozide All PIs 建 議 不 合 併 使 用 縮 寫 : ATV = atazanavir, DRV = darunavir, EFV= efavirenz, ETR= etravirine, IDV= indinavir, LPV = lopinavir, NVP = nevirapine, r = low dose ritonavir, SQV = saquinavir, TPV= tipranavir, 222

225 第十一章 藥癮愛滋病毒感染者治療照護原則 表 11-2 常用各種抗微生物製劑與美沙冬的交互作用 藥品分類及藥名 與美沙冬併用效果 建議 CYP 450 抑制劑 Cytochrome P450 inhibitors Ketoconazole 上升 methadone 濃度 Fluconazole 上升 methadone 濃度 可能發生中毒 須小心調整美沙冬 劑量 可能發生延長 QTc 造成心律不整 上升 methadone 曲線下 Voriconazole 面積 area under curve 47% Erythromycin 上升 methadone 濃度 Azithromycin 上升 methadone 濃度 Clarithromycin 上升 methadone 濃度 Motifloxacin 上升 methadone 濃度 Levofloxacin 上升 methadone 濃度 可能發生中毒 須小心調整美沙冬 劑量 可能發生延長 QTc 造成心律不整 CYP 450 誘發劑 Cytochrome P450 inducers Rifampin 下降 methadone 濃度 Rifabutin 下降 methadone 濃度 223 會發生戒斷症狀

226 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 11-3 各 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 美 沙 冬 的 交 互 作 用 藥 品 分 類 及 藥 名 與 美 沙 冬 併 用 效 果 建 議 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (Nucleoside/nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors; NRTI) ABC* 下 降 methadone 濃 度 * 可 能 發 生 鴉 片 戒 斷, 須 調 整 d4t 下 降 stavudine 濃 度 美 沙 冬 劑 量 ZDV# 提 升 zidovudine 曲 線 下 面 積 (area # 必 須 監 測 zidovudine 副 作 用 under curve) 43% ddi 無 影 響 3TC 無 影 響 TDF 無 影 響 FTC 無 影 響 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors; NNRTI) EFV* 下 降 methadone 曲 線 下 面 積 60% * 可 能 發 生 戒 斷, 須 調 整 美 沙 NVP 下 降 methadone 濃 度 冬 劑 量 ETR 無 影 響 蛋 白 酶 抑 制 劑 (Protease Inhibitors, PI) ATV/r 下 降 R-methadone* 曲 線 下 面 積 16% 可 能 發 生 戒 斷 *R-methadone: active form DRV/r 下 降 R-methadone 曲 線 下 面 積 16% IDV/r 下 降 methadone LPV/r 下 降 methadone 曲 線 下 面 積 26~53% SQV/r 下 降 methaonde 曲 線 下 面 積 19% TPV/r 下 降 R-methadone 曲 線 下 面 積 48% ATV IVD 無 影 響 無 影 響 縮 寫 : ABC = abacavir, ATV = atazanavir, 3TC = lamivudine, d4t= stavudine, ddi = didanosine, DRV = darunavir, EFV= efavirenz, ETR= etravirine, FTC = emtricitabine, IDV= indinavir, LPV = lopinavir, NVP = nevirapine, r = low dose ritonavir, SQV = saquinavir, TPV= tipranavir, TDF = tenofovir, ZDV = zidovudine 224

227 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 謝 鎮 陽 梁 仁 峰 前 言 愛 滋 病 毒 感 染 者 其 腦 神 經 內 科 相 關 的 症 候 是 相 當 廣 泛 的 且 病 況 可 輕 可 重 常 見 的 癥 候 包 括 認 知 功 能 障 礙 肢 體 疼 痛 無 力 等 等 這 些 神 經 症 狀 的 發 生 原 因 包 括 1. 來 自 愛 滋 病 毒 本 身 直 接 侵 犯 中 樞 神 經 系 統 (central nervous system, CNS) 或 週 邊 神 經 系 統 (peripheral nervous system, PNS) 1, 2 3 ;2. 後 天 免 疫 不 全 症 候 群 相 關 之 腦 神 經 系 統 伺 機 性 感 染 或 是 腫 瘤 ;3. 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 (highly active antiretroviral therapy;haart) 所 導 致 腦 神 經 系 統 的 藥 物 不 良 反 應 4 自 從 HAART 的 引 進 之 後, 大 幅 減 少 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 死 亡 率 和 併 發 症, 這 其 中 包 括 了 腦 神 經 系 統 伺 機 性 感 染 的 減 少 5 ; 而 最 近 5 到 10 年 來, 針 對 愛 滋 病 毒 腦 神 經 系 統 併 發 症 的 診 斷 工 具, 也 有 顯 著 的 進 步 本 章 節 將 報 告 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 見 的 一 些 腦 神 經 系 統 合 併 症, 以 及 其 相 關 的 診 斷 與 治 療 6, 其 中 與 愛 滋 病 毒 直 接 相 關 的 7, 是 HIV 失 智 症 (HIV dementia) 空 泡 性 脊 髓 病 變 (vacuolar myelopathy) 多 發 性 周 邊 神 經 病 變 (peripheral polyneuropathy); 而 腦 神 經 系 統 常 見 的 伺 機 性 感 染 7, 包 括 了 腦 部 弓 蟲 症 (cerebral toxoplasmosis) 隱 球 菌 腦 膜 炎 (cryptococcal meningitis) 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 (progressive multifocal leukoencephalopathy, [PML]), 結 核 菌 腦 膜 炎 (tuberculous meningitis) 巨 細 胞 病 毒 腦 炎 (cytomegalovirus [CMV] encephalitis) 與 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎 (CMV polyradiculomyelitis) 疹 病 毒 腦 炎 (Herpes simplex virus encephalitis), 當 中 疹 病 毒 腦 炎 在 一 般 病 患 也 可 以 發 生, 特 色 並 無 太 大 差 異, 且 所 佔 比 例 不 多, 因 此 在 本 章 不 再 贅 述 ; 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 (primary CNS lymphoma) 雖 已 較 為 少 見, 但 仍 是 一 個 重 要 的 腦 部 併 發 症 ; 抗 病 毒 藥 物 可 能 也 會 導 致 多 發 性 周 邊 神 經 病 變, 惟 其 致 病 機 轉 不 明 診 斷 流 程 225

228 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 愛 滋 病 毒 陽 性 的 病 患 出 現 神 經 學 症 狀 時 的 診 斷 思 考, 主 要 與 病 患 是 否 曾 接 受 抗 病 毒 治 療 及 免 疫 狀 態 (CD4 數 量 ) 有 關 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 部 分, 大 多 數 都 發 生 在 CD4 數 量 少 於 200 cells/μl 時, 但 結 核 性 腦 膜 炎 及 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 有 時 可 以 在 CD4 數 量 尚 高 時 發 生 出 現 中 樞 神 經 症 狀 時, 如 癲 癇 局 部 神 經 學 症 狀 意 識 障 礙 等, 影 像 檢 查 是 必 須 的 通 常 以 顯 影 劑 對 比 的 電 腦 斷 層 或 是 磁 振 造 影 為 首 選 不 同 的 狀 況 有 其 特 別 的 影 像 學 特 徵 會 出 現 腫 塊 病 灶 (mass lesion) 的 狀 況 主 要 為 腦 部 弓 蟲 症 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 及 原 發 性 中 樞 神 經 淋 巴 瘤 ( 參 見 表 12-1) 此 外, 腦 脊 髓 液 (CSF) 的 檢 查 可 提 供 一 些 特 定 的 幫 助,PCR 雖 然 在 許 多 國 外 的 指 引 被 建 議, 但 是 在 臺 灣 缺 乏 相 關 的 資 源, 僅 有 結 核 菌 PCR 較 常 被 使 用 因 此,CSF 的 檢 查 有 幫 助 的 主 要 是 弓 蟲 抗 體 及 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 的 抗 原 檢 查 細 菌 黴 菌 和 分 支 桿 菌 的 培 養 ; 細 胞 學 檢 查 有 時 對 於 淋 巴 瘤 有 一 點 幫 助, 但 是 常 常 是 陰 性 的 此 外, 是 否 合 併 神 經 性 梅 毒 的 感 染 也 需 要 排 除 血 液 方 面,CD4 數 量 及 弓 蟲 抗 體 也 是 有 幫 助 的 臨 床 上 腦 部 切 片 的 時 機 : 由 於 現 行 臺 灣 診 斷 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 的 工 具 並 不 完 備, 而 且 腦 部 切 片 較 具 侵 襲 性 且 成 本 高 昂, 因 此, 慎 選 切 片 的 時 機 是 重 要 的 在 影 像 學 顯 示 多 發 性 腦 部 腫 塊 病 灶 (multiple mass lesions) 的 病 患, 如 果 弓 蟲 血 清 抗 體 是 陰 性 的, 仍 可 考 慮 先 依 照 腦 部 弓 蟲 症 經 驗 性 治 療, 再 考 慮 切 片 原 發 性 中 樞 神 經 淋 巴 瘤 在 接 受 類 固 醇 治 療 後 常 常 會 造 成 切 片 的 偽 陰 性, 要 特 別 謹 慎 愛 滋 病 毒 失 智 症 愛 滋 病 毒 失 智 症 (HIV dementia) 是 一 種 認 知 功 能 與 運 動 功 能 失 調 的 徵 候 群, 又 叫 作 愛 滋 失 智 症 綜 合 體 (AIDS dementia complex) 愛 滋 病 毒 相 關 認 知 運 動 綜 合 體 (HIVassociated cognitive-motor complex) 愛 滋 失 智 症 (AIDS dementia) 7 ; 在 小 兒 科 的 病 人, 其 相 對 應 的 是 進 行 性 腦 病 變 (progressive encephalopathy) 這 種 認 知 功 能 障 礙, 是 類 似 皮 質 下 失 智 症 (subcortical dementia) 8, 大 部 分 罹 患 愛 滋 病 毒 失 智 症 的 病 人, 都 是 嚴 重 地 免 疫 力 低 下 的 在 HAART 開 始 使 用 之 後 的 年 代, 愛 滋 病 毒 失 智 症 已 顯 著 減 少 然 而 仍 有 可 達 到 一 半 的 病 人 有 較 輕 微 的 認 知 功 能 症 狀 如 無 症 狀 性 神 經 精 神 損 害 asymptomatic neuropsychological impairment(ani), 或 愛 滋 病 相 關 之 輕 度 認 知 功 能 低 下 HIV-associated mild neurocognitive disorder(mnd) 診 斷 226

229 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 診 斷 標 準 為 :1. 進 行 性 認 知 功 能 障 礙 (+/- 運 動 功 能 失 調 );2. 排 除 中 樞 神 經 的 伺 機 性 感 染 與 腫 瘤 ( 藉 由 CSF 分 析 與 腦 部 電 腦 斷 層 / 磁 振 造 影 );3. 磁 振 造 影 顯 示 : 散 在 性 雙 側 ( 通 常 是 對 稱 性 ) 的 非 顯 影 性 白 質 高 訊 號 影 像 治 療 愛 滋 病 毒 失 智 症 的 主 要 利 用 HAART 治 療 以 減 少 中 樞 神 經 的 發 炎 大 多 數 的 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 與 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 ( 例 如 :neviarpine) 的 CSF 穿 透 力 都 很 好 ; 大 部 分 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 除 了 indinavir 之 外 ) 的 CSF 穿 透 力 都 不 好, 理 論 上 應 該 要 選 用 兩 種 以 上 穿 透 力 佳 的 藥 物 來 做 為 治 療 多 數 研 究 顯 示,HAART 治 療 可 以 改 善 愛 滋 病 毒 失 智 症 的 臨 床 症 狀 9, 但 是 並 非 完 全 有 效 10, 需 要 更 多 的 研 究 與 藥 物 開 發 11 此 外, 許 多 愛 滋 病 毒 感 染 者 為 藥 癮 者, 這 類 患 者 是 認 知 功 能 損 害 的 高 危 險 群, 需 停 止 使 用 安 非 他 命 或 古 柯 鹼 等 等 中 樞 神 經 刺 激 藥 物 愛 滋 病 毒 脊 髓 病 變 脊 髓 病 變 會 出 現 在 愛 滋 病 毒 感 染 的 任 何 一 個 階 段, 症 狀 為 漸 進 式 的 下 肢 痙 攣 性 無 力 與 括 約 肌 功 能 障 礙 愛 滋 病 毒 脊 髓 病 變 又 叫 作 愛 滋 病 毒 相 關 的 空 泡 性 脊 髓 病 變 (HIV-related vacuolar myelopathy), 愛 滋 病 毒 脊 髓 病 變 是 進 行 性 非 節 斷 性 (non-segmental) 的 脊 髓 疾 病, 其 診 斷 是 藉 由 排 除 其 他 脊 髓 病 變 的 原 因 診 斷 診 斷 是 根 據 :1. 進 行 性 脊 髓 病 變, 但 不 一 定 有 感 覺 位 階 (sensory level);2. 在 磁 振 造 影 上, 脊 髓 沒 有 局 部 病 灶 團 塊 病 灶 或 是 外 來 的 脊 髓 壓 迫 性 病 灶 ;3. 人 類 嗜 T 細 胞 淋 巴 球 病 毒 (HTLV-1) 血 清 學 檢 查 陰 性 ;4. CSF 梅 毒 檢 查 陰 性 ;5. CSF 疹 病 毒 PCR 為 陰 性 治 療 同 樣 是 HAART 然 而 治 療 的 效 益 仍 不 是 很 確 定 愛 滋 病 毒 多 發 性 神 經 病 變 多 發 性 神 經 病 變 常 見 於 愛 滋 病 毒 感 染 者, 致 病 機 轉 為 愛 滋 病 毒 直 接 侵 犯 週 邊 神 經 細 胞, 其 治 療 有 限, 大 多 是 症 狀 性 療 法 227

230 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 診 斷 愛 滋 病 毒 多 發 性 神 經 病 變 最 常 見 的 型 式 為 末 端 感 覺 性 多 發 性 神 經 病 變 (distal sensory polyneuropathy), 臨 床 上 很 難 與 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 zalcitabine didanosine 與 stavudien 造 成 的 毒 性 神 經 病 變 作 區 分 症 狀 包 括 麻 疼 痛 ; 感 覺 或 運 動 功 能 喪 失 所 造 成 的 失 能, 則 較 為 少 見 神 經 電 氣 生 理 檢 查 對 於 臨 床 診 斷 很 有 幫 助 治 療 與 HIV 病 毒 相 關 的 神 經 病 變 的 治 療, 主 要 是 症 狀 性 療 法 以 減 輕 神 經 性 疼 痛, 且 檢 視 是 否 使 用 具 神 經 毒 性 的 抗 病 毒 藥 物 與 其 他 的 神 經 病 變 疼 痛 相 比, 愛 滋 病 毒 相 關 的 神 經 病 變 疼 痛, 對 神 經 痛 藥 物 反 應 更 差 目 前 最 有 證 據 的 口 服 藥 物 是 lamotrigine(25 mg/ 天, 慢 慢 上 升 到 最 高 600 mg/day) 12 其 他 常 用 於 神 經 痛 的 藥 物 包 括 :amitryptyline 25~100 mg/ 天 ; tramadol 50 mg 三 次 / 天 ; carbamazapine 200 mg 三 至 四 次 / 天 ;gabapentin 2,400~3,600 mg/ 天 或 是 pregabalin 300~600 mg/ 天 等 等, 然 而, 根 據 最 近 一 項 統 合 性 研 究, 上 述 治 療 的 療 效 並 沒 有 顯 著 優 於 安 慰 劑 13 在 試 驗 中, 緩 解 疼 痛 最 有 效 的 藥 物 是 辣 椒 素 (capsaicin)8% 的 貼 片, 但 在 國 內 並 沒 有 貼 片 劑 型, 僅 有 乳 膏 劑 型 大 部 分 的 藥 物 用 於 治 療 神 經 性 疼 痛 藥 物 時 是 屬 於 適 應 症 外 使 用, 使 用 上 要 詳 細 記 載 使 用 理 由 此 外 Carbamazepine 與 lamotrigine 較 容 易 產 生 嚴 重 過 敏 症 狀, 如 史 蒂 芬 - 強 生 症 候 群 ; 若 要 開 立 carbamazepine, 可 先 自 費 檢 驗 HLA-B*1502 基 因, 避 免 產 生 上 述 的 嚴 重 藥 物 不 良 反 應 14 愛 滋 病 的 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 及 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 如 前 述, 愛 滋 病 的 神 經 伺 機 性 感 染 在 HAART 藥 物 開 始 使 用 之 後 的 年 代, 發 生 率 已 從 13.1 每 1,000 人 每 年 大 幅 下 降 至 約 1.0 每 1,000 人 每 年 3 在 抗 病 毒 藥 物 治 療 之 後 的 神 經 性 伺 機 感 染 相 對 常 見 的 是 腦 部 弓 蟲 症 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 及 進 行 性 多 灶 性 腦 白 質 病 變 (PML) 神 經 系 統 的 伺 機 性 感 染 大 部 分 也 與 CD4 數 量 有 關 係 大 部 分 發 生 在 CD4 小 於 200 cells/μl 時, 然 而,PML 及 結 核 性 腦 膜 炎 有 時 會 在 CD4 數 量 尚 高 (200~500 cells/μl) 時 即 發 生 此 外, 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) 是 HAART 開 始 臨 床 使 用 後, 才 被 發 現 的 一 種 症 候 群 經 過 HAART 治 療 之 後, 病 人 的 免 疫 力 提 升, 其 神 經 系 統 的 伺 機 性 感 染, 反 而 產 生 一 種 矛 盾 性 地 (paradoxically) 臨 床 上 與 影 像 學 上 的 惡 化 此 惡 化 大 多 於 開 始 用 藥 後 2 個 月 內 發 生 IRIS 與 各 種 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 的 關 係 都 15, 16 被 報 告 過, 雖 然 研 究 有 限, 但 有 些 IRIS 的 病 人 對 短 期 使 用 類 固 醇 會 有 反 應 228

231 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 以 下 簡 單 分 述 常 見 的 神 經 系 統 伺 機 性 感 染 各 種 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 的 特 色 及 在 台 灣 建 議 的 檢 驗 ( 表 12-1) 腦 部 弓 蟲 症 腦 部 弓 蟲 症 是 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 見 的 局 部 腦 部 疾 病, 其 致 病 原 Toxoplasma gondii 在 人 體 是 絕 對 細 胞 內 的 原 蟲 類 寄 生 蟲, 大 多 數 的 弓 蟲 腦 炎 來 自 潛 伏 感 染 的 再 活 化 (reactivation), 腦 實 質 內 Toxoplasma gondii 囊 孢 的 reactivation, 會 導 致 弓 蟲 症 腦 炎 (toxoplasmic encephalitis) 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 者 腦 部 弓 蟲 症 的 臨 床 診 斷 可 根 據 以 下 3 點 :1. 進 行 性 神 經 學 缺 損 2. 腦 部 影 像 學 ( 包 括 電 腦 斷 層 掃 描 或 是 磁 振 造 影 ) 上 發 現 有 顯 影 劑 顯 影 的 團 塊 病 灶, 七 成 以 上 的 病 人 是 多 發 性 的 3. 給 予 弓 蟲 症 的 相 關 治 療 2 周 內, 病 患 的 神 經 學 症 狀 改 善 以 上 3 個 特 點, 若 缺 乏 1 點 或 1 點 以 上, 腦 部 弓 蟲 症 的 臨 床 診 斷 就 比 較 不 確 定 血 液 弓 蟲 腦 炎 抗 體 檢 查 可 以 輔 助 弓 蟲 腦 炎 的 診 斷, 然 而 血 清 檢 查 陰 性 在 免 疫 力 嚴 重 低 下 的 病 患 並 無 法 完 全 排 除 感 染 腦 脊 髓 液 的 檢 查, 包 括 抗 體 檢 測 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (polymerase chain reaction, [PCR]) 的 診 斷 效 力, 有 相 當 高 的 特 異 性 但 是 敏 感 度 相 對 較 差 且 臺 灣 現 行 並 沒 有 提 供 弓 蟲 脊 髓 液 PCR 的 資 源 若 診 斷 十 分 不 確 定 的 病 患, 可 考 慮 進 一 步 接 受 腦 部 切 片 的 病 理 診 斷 治 療 藥 物 部 分 請 參 照 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 隱 球 菌 腦 膜 炎 真 菌 Cryptococcus neoformans 會 常 導 致 愛 滋 病 毒 感 染 者 罹 患 亞 急 性 腦 膜 炎, 一 開 始 常 是 肺 部 感 染, 在 免 疫 低 下 的 宿 主, 真 菌 的 蔓 延 導 致 其 他 器 官 系 統 的 感 染, 包 括 CNS 診 斷 隱 球 菌 腦 膜 炎 的 確 定 診 斷, 可 以 依 據 以 下 的 方 法.. 1. 腦 脊 髓 液 的 Indian ink 染 色 下, 看 到 真 菌 ( 敏 感 度 75~85%) 2. 利 用 乳 膠 凝 集 試 驗 (latex agglutination test), 在 腦 脊 髓 液 偵 測 到 隱 球 菌 抗 原 (cryptococcal 229

232 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS antigen)( 敏 感 度 95%) 3. 腦 脊 髓 液 培 養 出 C. neoformans 治 療 抗 生 素 治 療 及 預 防 的 部 分 請 參 照 第 三 章 隱 球 菌 腦 膜 炎 的 治 療 中 很 重 要 的 是 要 特 別 小 心 腦 壓 過 高 所 導 致 的 眼 盲 昏 迷 癲 癇 發 作 等 症 狀 ( 特 別 在 診 斷 後 第 1 個 禮 拜 ) 有 時 需 要 腰 椎 穿 刺 引 流 20~30 ml 的 腦 脊 髓 液, 或 者 必 要 時 在 嚴 重 的 個 案, 需 裝 置 lumbar drain, 引 流 出 腦 脊 髓 液, 以 降 低 腦 壓 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 (PML) 是 一 種 病 毒 伺 機 性 感 染, 感 染 到 腦 部 的 少 突 膠 質 細 胞 (oligodendrocyte) 與 星 形 膠 質 細 胞 (astrocyte), 造 成 CNS 的 脫 髓 鞘 化 (demyelination) 17 其 致 病 原 是 JC 病 毒, 一 種 多 瘤 病 毒 (polyoma virus) JC 病 毒 普 遍 存 在 於 人 類 體 內, 一 般 是 在 青 春 期 時 被 感 染 到 ( 在 14 歲 時, 三 分 之 二 的 人, 血 清 內 有 抗 體 ) PML 過 去 來 說 相 對 罕 見, 但 在 HAART 開 始 應 用 的 年 代 之 後, 其 發 生 率 已 與 腦 部 弓 蟲 症 或 是 隱 球 菌 腦 膜 炎 並 駕 齊 驅 且 PML 的 發 生 有 時 與 CD4 的 數 量 不 一 定 相 關, 因 此 經 常 困 擾 感 染 科 醫 師 及 病 患 有 時 候 PML 的 發 生 是 AIDS 病 患 的 第 一 個 臨 床 表 現 診 斷 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 的 特 色 是 進 行 性 的 神 經 學 缺 損, 在 磁 振 造 影 上 有 非 對 稱 性 的 腦 白 質 異 常 病 灶 為 非 顯 影 性, 在 T2- 權 重 磁 振 造 影 (T2-weighted MRI) 上 有 高 訊 號 影 像, 皮 質 下 的 U- 纖 維 (U-fiber) 會 特 別 地 被 影 響 到 腦 脊 髓 液 的 JC 病 毒 PCR 陽 性 即 強 烈 支 持 其 診 斷 ( 敏 感 度 :72~100%; 特 異 性 :92~100%) 若 腦 脊 髓 液 的 PCR 為 陰 性, 則 建 議 重 複 JC 病 毒 PCR 一 到 二 次 然 而, 雖 然 有 些 實 驗 室 曾 自 行 設 計 primer 進 行 JC virus 的 RT-PCR 以 供 [ 註 研 究, 但 臺 灣 目 前 並 沒 有 上 市 的 JC virus PCR 產 品 ] 然 而, 多 數 PML 病 患 可 以 由 影 像 學 表 現 及 排 除 其 他 常 見 患 疾 得 到 診 斷, 只 有 少 數 患 者 需 接 受 腦 部 切 片 檢 查 備 註 臺 灣 地 區 並 無 常 規 的 JC virus 及 EBV 的 CSF PCR 檢 查 服 務 但 有 些 研 究 單 位 仍 能 進 行 此 類 的 PCR 檢 查, 如 果 經 評 估 仍 強 烈 需 要 檢 查, 可 與 以 下 單 位 接 觸 洽 詢 : 臺 大 醫 院 兒 童 感 染 科 分 子 病 毒 實 驗 室 ( 電 話 轉 薛 小 姐 ) 230

233 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 治 療 一 般 說 來,PML 的 預 後 不 佳, 治 療 主 要 還 是 利 用 HAART 提 升 病 患 的 免 疫 力 其 餘 新 近 的 抗 JC 病 毒 藥 物 治 療 臨 床 試 驗 皆 沒 有 顯 示 有 助 益 巨 細 胞 病 毒 腦 炎 及 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎 巨 細 胞 病 毒 是 疹 病 毒 的 一 種, 其 感 染 是 很 常 見 的 (endemic), 大 部 分 的 成 年 愛 滋 病 毒 感 染 者 都 有 血 清 學 上 的 證 據 顯 示 之 前 感 染 過 巨 細 胞 病 毒, 臨 床 症 狀 包 括 視 網 膜 炎 (retinitis) 腸 胃 道 潰 瘍 (gastrointestinal ulcer) 腦 炎 與 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎 巨 細 胞 病 毒 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎 (CMV polyradiculomyelitis) 是 愛 滋 病 人 最 常 見 的 一 種 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎, 其 症 狀 為 疼 痛 ( 下 背 部 坐 骨 神 經 痛 ) 麻 括 約 肌 功 能 失 調 末 梢 感 覺 喪 失 與 進 行 性 上 升 性 無 力 診 斷 在 愛 滋 病 毒 感 染 者, 若 過 去 曾 經 有 巨 細 胞 病 毒 視 網 膜 炎, 又 合 併 臨 床 上 進 行 性 腦 病 變, 與 電 腦 斷 層 / 磁 振 造 影 上 顯 示 腦 室 週 圍 顯 影 (periventricular enhancement) 與 腦 室 炎 (ventriculitis), 即 可 懷 疑 病 人 有 巨 細 胞 病 毒 腦 炎 病 患 若 過 去 有 巨 細 胞 病 毒 視 網 脈 炎, 臨 床 上 又 合 併 有 快 速 進 行 性 上 升 性 的 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎, 則 會 懷 疑 巨 細 胞 病 毒 相 關 的 多 發 性 神 經 根 脊 髓 炎 實 驗 室 診 斷 方 面 可 由 以 下 兩 點 來 支 持 :1. 腦 脊 髓 液 病 毒 DNA 的 PCR 陽 性 ( 敏 感 度 : 62~100%; 特 異 性 :89~100%);2. 腦 脊 髓 液 病 毒 培 養 陽 性, 但 是 一 般 來 說, 腦 脊 髓 液 病 毒 培 養 的 敏 感 度 較 差 臺 灣 目 前 病 毒 DNA PCR 檢 測 的 產 品 主 要 針 對 血 液, 腦 脊 髓 液 並 沒 有 上 市 的 PCR 檢 驗 資 源 除 了 PCR 外, 腦 脊 髓 液 的 白 血 球 數 量 多 為 正 常 至 輕 度 上 升, 主 要 是 多 型 核 白 血 球 增 加 (polymorphonuclear pleocytosis), 腦 壓 升 高 情 況 並 不 常 見 治 療 藥 物 部 份 請 參 照 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 結 核 菌 腦 膜 炎 231

234 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 結 核 菌 (Mycobacterium tuberculosis) 的 感 染, 是 全 世 界 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 死 亡 原 因 第 一 名, 結 核 菌 腦 膜 炎 與 CNS 結 核 瘤 (tuberculoma) 是 其 常 見 的 合 併 症 CNS 結 核 菌 感 染 在 發 展 中 國 家 更 為 常 見 診 斷 根 據 報 告, 在 愛 滋 病 毒 相 關 的 結 核 菌 感 染 中, 有 10~20% 是 CNS 結 核 菌 感 染 結 核 菌 腦 膜 炎 的 典 型 腦 脊 髓 液 特 色 是 白 血 球 細 胞 增 加 低 葡 萄 糖 值 與 蛋 白 質 數 值 增 加 顯 影 劑 顯 影 後 的 腦 部 影 像 學 掃 描 則 顯 示 腦 膜 與 結 核 瘤 週 邊 顯 影, 有 時 候 會 有 粟 粒 性 病 灶 (miliary lesion) 早 期 可 能 有 水 腦 症 診 斷 是 根 據 於 腦 脊 髓 液 中 找 出 結 核 菌 的 證 據 :1. 培 養 ( 敏 感 度 25~86%);2. 腦 脊 髓 液 抹 片 ( 敏 感 度 :8~86%);3. 腦 脊 髓 液 PCR( 敏 感 度 :83~100%; 特 異 性 :88~100%) 治 療 Isoniazid 5 mg/kg/day, 可 提 升 到 300 mg/ 天 ; 與 rifampicin 10 mg/kg/ 天, 可 提 升 到 600 mg/ 天 ; 與 pyrazinamide 15~30 mg/kg/day( 最 大 劑 量 :2.5 gm/ 天 ); 與 ethambutol 15~25 mg/kg/ 天, 可 提 升 到 1,600 mg/kg Ethambutol 可 以 streptomycin( 靜 脈 注 射 15 mg/kg/ 天, 可 提 升 到 1 gm/ 天 ) 或 是 amikacin( 肌 肉 或 是 靜 脈 注 射 15 mg/kg/ 天 ) 取 代 類 固 醇 的 角 色, 目 前 還 未 確 定 最 短 的 療 程 是 6 個 月 Isoniazid 會 造 成 pyridoxine 缺 乏, 進 一 步 導 致 感 覺 神 經 末 梢 多 發 性 神 經 病 變, 所 以 要 加 上 pyridoxine 20 mg/ 天 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 HIV 感 染 者 的 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 (Primary CNS lymphoma) 在 HAART 的 年 代 開 始 後 已 大 幅 減 少, 其 發 生 主 要 與 EB virus 的 先 前 感 染 有 關 係 症 狀 包 括 一 些 非 特 異 的 症 狀 如 認 知 功 能 障 礙 頭 痛 到 局 部 神 經 學 症 狀 及 癲 癇 這 類 淋 巴 瘤 主 要 是 B-cell 的, 有 20% 的 病 患 會 合 併 眼 部 的 淋 巴 瘤 診 斷 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 的 實 驗 室 診 斷 包 括 腦 脊 髓 液 檢 查 及 影 像 學 檢 查 另 外 需 排 除 相 關 的 伺 機 性 感 染, 主 要 鑑 別 診 斷 包 括 腦 部 弓 蟲 症 和 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 影 像 方 面, 病 灶 通 常 也 是 多 發 的, 但 較 弓 蟲 症 的 病 灶 為 大, 發 生 在 較 深 部 位 置 如 腦 室 週 邊 232

235 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 (periventricular) 的 機 會 相 對 較 高, 會 有 不 等 程 度 的 對 比 增 強 脊 髓 液 診 斷 方 面 較 有 價 值 的 只 有 EBV 的 PCR, 其 敏 感 度 將 近 100% 但 特 異 性 不 高 因 此, 許 多 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 的 病 患 需 要 接 受 腦 部 立 體 定 位 切 片 檢 查 以 確 定 診 斷 需 要 注 意 的 是, 切 片 前 如 果 接 受 過 類 固 醇 治 療, 可 能 會 造 成 偽 陰 性, 因 此, 如 果 有 考 慮 要 切 片, 儘 可 能 不 要 在 之 前 使 用 類 固 醇 有 一 些 研 究 指 出 利 用 Thallium SPECT 的 造 影 可 以 幫 助 區 分 淋 巴 瘤 或 是 感 染 症, 雖 然 目 前 並 未 廣 泛 在 臺 灣 使 用, 但 或 許 是 未 來 可 以 值 得 發 展 的 方 向 治 療 治 療 方 面 包 括 繼 續 抗 病 毒 治 療, 放 射 治 療 以 及 化 學 治 療 需 要 照 會 腫 瘤 科 醫 師 共 同 治 療 然 而, 一 般 而 言 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 對 治 療 的 反 應 不 盡 理 想 平 均 存 活 只 有 數 個 月, 雖 然 偶 有 例 外 結 語 儘 管 有 HAART, 愛 滋 病 毒 感 染 者 仍 然 會 產 生 一 些 腦 神 經 系 統 的 合 併 症, 其 風 險 又 隨 著 免 疫 力 的 下 降 而 增 加, 病 人 的 CD4 淋 巴 球 若 小 於 200 cells/μl, 更 容 易 會 得 到 伺 機 性 感 染 淋 巴 瘤 愛 滋 病 毒 失 智 症 腦 脊 髓 液 的 PCR 提 高 了 PML 原 發 性 CNS 淋 巴 瘤 CMV 感 染 愛 滋 病 毒 失 智 症 等 的 診 斷 正 確 性 提 供 PCR 的 診 斷 技 術 是 臺 灣 未 來 可 以 努 力 的 方 向 以 上 這 些 腦 神 經 系 統 的 併 發 症, 會 增 加 愛 滋 病 患 的 死 亡 率 18, 幸 好 目 前 也 都 已 經 有 相 對 應 的 治 療, 惟 腦 神 經 系 統 的 臨 床 症 狀 與 神 經 學 檢 查 較 為 複 雜, 往 往 讓 內 科 醫 師 望 之 怯 步 (neurophobia) 19, 希 望 未 來 臺 灣 會 有 更 多 的 神 經 內 科 醫 師, 加 入 感 染 科 醫 師 的 行 列, 一 起 早 期 診 斷 並 且 治 療 愛 滋 病 患 的 腦 神 經 併 發 症 233

236 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.Harrison TB, Smith B: Neuromuscular manifestations of HIV/AIDS. Journal of clinical neuromuscular disease 2011;13(2): McArthur JC, Brew BJ, Nath A. Neurological complications of HIV infection. Lancet neurology 2005;4(9): Tan IL, Smith BR, von Geldern G, et al. HIV-associated opportunistic infections of the CNS. Lancet neurology 2012;11(7): Pettersen JA, Jones G, Worthington C, et al. Sensory neuropathy in human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome patients: protease inhibitormediated neurotoxicity. Annals of neurology 2006;59(5): Garvey L, Winston A, Walsh J, et al. HIV-associated central nervous system diseases in the recent combination antiretroviral therapy era. European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies 2011;18(3): Portegies P, Solod L, Cinque P, et al. Guidelines for the diagnosis and management of neurological complications of HIV infection. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies 2004;11(5): Rosca EC, Rosca O, Simu M, et al. HIV-associated neurocognitive disorders: a historical review. The neurologist 2012;18(2): Gannon P, Khan MZ, Kolson DL. Current understanding of HIV-associated neurocognitive disorders pathogenesis. Current opinion in neurology 2011;24(3): Rackstraw S: HIV-related neurocognitive impairment--a review. Psychology, health & medicine 2011;16(5): McArthur JC, Steiner J, Sacktor N, e al Human immunodeficiency virus-associated neurocognitive disorders: Mind the gap. Annals of neurology 2010;67(6): Nath A, Sacktor N: Influence of highly active antiretroviral therapy on persistence of HIV in the central nervous system. Current opinion in neurology 2006;19(4): Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies 2010;17(9):1113-e Phillips TJ, Cherry CL, Cox S, et al. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PloS one 2010;5(12):e Chen P, Lin JJ, Lu CS, et al. Carbamazepine-induced toxic effects and HLA-B*1502 screening in Taiwan. The New England journal of medicine 2011;364(12): Muller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and metaanalysis. The Lancet infectious diseases 2010;10(4): Johnson T, Nath A: Immune reconstitution inflammatory syndrome and the central nervous system. Current opinion in neurology 2011;24(3): Cinque P, Koralnik IJ, Gerevini S, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy in 234

237 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 HIV-1 infection. The Lancet infectious diseases 2009;9(10): Vivithanaporn P, Heo G, Gamble J, et al. Neurologic disease burden in treated HIV/AIDS predicts survival: a population-based study. Neurology 2010;75(13): Zinchuk AV, Flanagan EP, Tubridy NJ, et al. Attitudes of US medical trainees towards neurology education: "Neurophobia" - a global issue. BMC medical education 2010;10:

238 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 12-1 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 見 的 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 與 其 特 徵 病 名 出 現 時 CD4 數 量 (cells/μl) 影 像 學 特 徵 腦 部 弓 蟲 症 <200 大 多 呈 現 多 發 性 mass lesions, 1~2cm, 具 備 ring enhancement 其 他 有 幫 助 之 檢 查 血 清 弓 蟲 抗 體 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 變 原 發 性 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 <100( 但 有 時 可 高 皮 質 下 mass lesion, 單 側 至 500) 或 雙 側 大 片 病 灶, 顯 影 對 比 不 明 顯 <100 單 一 或 多 發 性 病 灶, 常 大 於 3cm, 好 發 於 腦 室 週 邊 顯 影 為 較 heterogeneous CSF JCV PCR ; 切 片 病 理 診 斷 CSF EBV PCR ; 切 片 病 理 診 斷 巨 細 胞 病 毒 腦 炎 相 對 最 低 ( 經 常 小 經 常 是 正 常 的 CSF PMN 輕 微 上 升 於 50) 隱 球 菌 腦 膜 炎 相 對 低 ( 經 常 小 於 主 要 是 腦 膜 的 對 比 增 強 CSF 的 Cryptococcal 50) (leptomeningeal enhance- antigen ment) 腦 壓 升 高 結 核 菌 腦 膜 炎 <200( 但 有 時 會 較 多 變 化, 可 能 會 有 梗 塞 CSF culture, AFS 高 ) 出 血 膿 瘍 水 腦 等 變 (acid-fast stain) 化 典 型 的 位 置 在 天 幕 及 PCR 下 基 底 核 CSF 淋 巴 球 比 例 上 升 236

239 附 錄 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 處 理 原 則 臺 灣 愛 滋 病 學 會 前 言 全 世 界 每 1 年 大 約 有 兩 百 七 十 萬 人 新 診 斷 愛 滋 病 毒 (human immunodeficiency virus; HIV) 感 染 ; 美 國 每 年 則 有 超 過 五 萬 名 新 診 斷 的 感 染 者 1 根 據 臺 灣 疾 病 管 制 署 的 通 報 資 料, 自 從 靜 脈 毒 癮 者 感 染 愛 滋 病 毒 的 疫 情 獲 得 控 制 以 後,2007 年 到 2011 年 臺 灣 每 年 新 診 斷 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 大 約 在 1,600 到 2,000 人, 其 中 男 男 間 性 行 為 已 經 成 為 愛 滋 病 毒 感 染 最 主 要 的 傳 染 途 徑 如 何 預 防 愛 滋 病 毒 的 傳 播 一 直 是 科 學 家 公 共 衛 生 專 家 與 臨 床 工 作 者 長 期 關 注 研 究 的 課 題 目 前 預 防 性 或 治 療 性 愛 滋 病 毒 疫 苗 的 研 究 尚 未 有 突 破 性 的 發 展, 過 去 曾 經 發 展 過 多 種 體 外 的 抗 病 毒 製 劑 (microbicide), 研 究 結 果 並 不 理 想 近 來 有 大 型 臨 床 試 驗 發 現 在 接 觸 病 毒 前 使 用 (pre-exposure prophylaxis; PrEP) 特 定 的 口 服 或 體 外 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 在 特 定 2~4 族 群 上 具 有 預 防 愛 滋 病 毒 感 染 的 效 果 然 而, 如 何 推 廣 接 觸 愛 滋 病 毒 前 使 用 預 防 藥 物, 5 其 使 用 時 機 對 象 安 全 性 及 必 要 性, 目 前 尚 待 討 論 就 愛 滋 病 毒 的 感 染 過 程 來 看, 人 體 藉 由 血 液 或 體 液 接 觸 病 毒 後, 大 多 數 的 情 況 下 並 不 會 立 即 造 成 感 染 動 物 實 驗 的 觀 察, 病 毒 經 由 黏 膜 侵 入 後, 約 48 小 時 後 到 達 局 部 淋 巴 結 因 此 由 接 觸 病 毒 後 到 感 染 確 立 發 生 的 這 段 期 間, 是 另 一 個 可 以 預 防 感 染 的 著 力 點 因 此, 概 念 上 我 們 可 以 稱 為 暴 露 後 預 防 性 投 藥 (post-exposure prophylaxis; PEP) 在 九 十 年 代 儘 管 醫 學 界 只 有 有 限 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 可 供 選 擇 的 時 候, 當 醫 療 人 員 在 醫 療 環 境 中 經 由 銳 器 戳 傷 或 血 液 體 液 潑 濺 等 暴 露 到 愛 滋 病 毒 時, 醫 療 人 員 就 開 始 使 用 暴 露 後 預 防 性 投 藥 1997 年 研 究 人 員 在 新 英 格 蘭 期 刊 發 表 的 一 篇 觀 察 研 究 發 現, 醫 護 人 員 因 為 提 供 醫 療 照 護 中 暴 露 愛 滋 病 毒 後, 使 用 zidovudine(zdv) 做 為 暴 露 後 預 防 性 投 藥, 相 較 於 未 服 藥 者 可 降 低 81% 感 染 愛 滋 病 毒 的 機 率 6, 雖 然 此 研 究 提 供 了 醫 療 人 員 在 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 感 染 的 可 能 方 法, 然 而 這 個 研 究 有 許 多 研 究 方 法 上 的 限 制 : 第 一 研 究 設 計 屬 於 回 溯 性 研 究 ; 237

240 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 第 二 醫 療 環 境 中 經 由 汙 染 體 液 暴 露 感 染 愛 滋 病 毒 的 發 生 率 很 低 ( 估 計 是 0.3%), 因 此 研 究 觀 察 最 終 感 染 者 人 數 有 限 ( 僅 有 33 位 ); 第 三 感 染 者 與 未 感 染 的 對 照 組 在 體 液 暴 露 上 存 有 許 多 差 異 ( 包 括 : 傷 口 深 度 傷 口 大 小 及 暴 露 來 源 ); 第 四 暴 露 後 所 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 並 沒 有 採 用 統 一 的 劑 量 及 時 間 因 為 低 發 生 率 倫 理 考 量 和 諸 多 因 素, 的 確 不 可 能 針 對 醫 療 人 員 進 行 一 個 隨 機 分 組 雙 盲 的 臨 床 試 驗, 以 確 認 不 同 預 防 處 方 種 類 和 劑 量 在 暴 露 後 預 防 的 效 果 不 過, 有 人 將 這 個 暴 露 後 預 防 性 投 藥 的 觀 察 研 究 結 果 開 始 應 用 於 受 到 性 侵 害 的 婦 女 ; 後 續 也 開 始 應 用 在 因 性 行 為 接 觸, 或 是 共 用 針 器 或 稀 釋 液 的 靜 脈 毒 癮 者 暴 露 到 愛 滋 病 毒 等 非 職 業 暴 露 的 人 身 上 使 用 暴 露 後 預 防 性 投 藥 沿 革 與 臨 床 觀 察 美 國 疾 病 管 制 局 曾 在 1997 年 召 開 專 家 會 議 針 對 非 職 業 暴 露 者 的 暴 露 後 預 防 性 投 藥 進 行 專 家 討 論, 到 了 1998 年 美 國 衛 生 部 認 為 當 時 科 學 證 據 無 法 支 持 或 反 對 非 職 業 暴 露 者 給 予 暴 露 後 預 防 性 投 藥 7 時 至 今 日, 基 於 種 種 考 慮 仍 舊 沒 有 更 好 的 科 學 證 據, 但 從 動 物 試 驗 母 子 垂 直 傳 染 預 防 的 臨 床 觀 察 或 試 驗 研 究 職 業 暴 露 者 的 暴 露 後 預 防 性 投 藥 和 其 他 非 職 業 暴 露 者 觀 察 性 研 究 等, 越 來 越 多 證 據 支 持 暴 露 後 預 防 性 投 藥 對 於 降 低 非 職 業 環 境 中 暴 露 愛 滋 病 毒 者 的 感 染 風 險 上 具 有 一 定 的 角 色 因 此, 美 國 衛 生 部 在 2005 年 1 月 發 表 關 於 非 職 業 暴 露 者 的 暴 露 後 預 防 性 投 藥 的 建 議 8,2005 年 9 月 世 界 衛 生 組 織 暨 國 際 勞 工 組 織 在 日 內 瓦 舉 行 專 家 會 議, 也 針 對 關 於 職 業 暴 露 及 非 職 業 暴 露 預 防 性 投 藥 的 相 關 議 題 進 行 討 論 以 下 我 們 就 針 對 幾 個 重 要 的 觀 察 性 研 究 逐 一 描 述 在 巴 西 進 行 針 對 202 位 高 風 險 性 行 為 者 平 均 追 蹤 16 個 月 的 前 瞻 性 研 究 中, 研 究 人 員 發 現 這 群 人 每 年 愛 滋 病 毒 血 清 陽 性 發 生 率 (annual seroincidence rate) 為 3%(95% 信 賴 區 間 [confidence interval; CI]:1.3%~5.9%), 其 中 65 位 接 受 暴 露 後 預 防 性 投 藥 血 清 陽 性 發 生 率 降 低 為 1.1%(95% CI, 0.03%~6.4%), 而 未 接 受 暴 露 後 預 防 性 投 藥 血 清 陽 性 發 生 率 約 在 3.9% (95% CI, 1.6%~8.1%) 9 ; 當 研 究 追 蹤 到 24.2 個 月 時 兩 組 間 的 發 生 率 的 差 異 縮 小, 且 不 具 統 計 上 的 意 義 (2.9% vs. 3.1%,P=0.97) 10 在 巴 西 另 一 個 針 對 被 性 侵 害 婦 女 所 做 的 研 究, 若 受 害 婦 女 在 72 小 時 內 就 醫 且 沒 有 明 顯 黏 膜 受 傷, 則 投 予 兩 種 預 防 藥 物 (ZDV 和 lamivudine [3TC]); 若 受 害 婦 女 在 72 小 時 內 就 醫 且 有 黏 膜 受 傷, 則 投 予 三 種 預 防 藥 物 (ZDV, 3TC, indinavir), 使 用 的 期 間 為 28 天 ; 若 在 72 小 時 後 就 醫, 或 是 證 實 性 侵 犯 者 為 愛 滋 病 毒 陰 性, 或 是 有 使 用 保 險 套 且 沒 有 明 顯 黏 膜 受 傷, 則 不 使 用 暴 露 後 預 防 性 投 藥 ; 在 180 位 接 受 預 防 藥 物 中, 研 究 觀 察 沒 有 發 現 感 染 者,145 位 未 接 受 暴 露 後 預 防 性 投 藥 中, 發 現 有 4 位 (2.7%) 感 染 者 11 另 外 有 幾 個 有 名 的 案 例 也 值 238

241 附 錄 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 處 理 原 則 得 我 們 在 討 論 暴 露 後 預 防 時 機 和 期 間 的 參 考 2000 年 丹 麥 的 研 究 人 員 報 告 一 名 捐 血 者 在 不 知 身 處 愛 滋 病 毒 感 染 空 窗 期 而 捐 血, 捐 血 後 出 現 急 性 愛 滋 病 毒 感 染 症 狀 ( 發 燒 及 皮 疹 ), 之 後 檢 驗 出 血 液 中 有 高 愛 滋 病 毒 量, 而 先 前 捐 的 紅 血 球, 已 經 輸 進 一 名 患 者 體 內 這 名 受 捐 者 在 輸 血 後 50 小 時 開 始 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 做 為 暴 露 後 預 防 性 投 藥 ; 受 血 者 在 經 過 9 個 月 的 持 續 預 防 藥 物, 停 藥 後 6 個 月 證 實 並 未 感 染 12 其 次, 一 位 婦 女 在 自 行 注 射 精 液 後 (self-insemination), 發 現 精 液 來 自 一 位 處 於 愛 滋 病 毒 急 性 感 染 者, 這 位 婦 女 在 第 10 天 開 始 接 受 暴 露 後 預 防 性 投 藥, 最 後 證 實 未 被 感 染, 而 且 順 利 產 下 未 被 感 染 的 寶 寶 13 不 過, 我 們 必 須 注 意 目 前 已 知 科 學 證 據 都 來 自 觀 察 性 研 究, 並 無 法 證 實 預 防 藥 物 的 真 正 效 果, 原 因 是 在 實 際 案 例 中 我 們 不 容 易 知 道 接 觸 病 毒 與 造 成 感 染 的 兩 個 確 切 時 間 點, 許 多 重 要 的 因 子 也 無 法 一 一 被 校 正, 例 如 : 接 觸 病 毒 量 的 多 寡 病 毒 的 種 類 與 接 觸 的 方 式 等, 更 甚 者 在 非 職 業 暴 露 者 往 往 無 法 得 知 接 觸 對 象 的 血 清 狀 況 ( 是 否 有 愛 滋 病 毒 感 染 ), 因 此 我 們 在 解 讀 文 獻 結 果 上 要 格 外 小 心 以 下 建 議 主 要 以 2005 年 美 國 衛 生 部 指 引 為 藍 本 並 參 照 2007 年 世 界 衛 生 組 織 及 2008 年 紐 約 州 所 訂 定 的 指 引 並 考 慮 國 內 現 有 藥 物 及 醫 療 環 境 所 訂 定, 須 注 意 臨 床 情 境 不 一 而 足 且 醫 療 進 步 日 新 月 異, 應 用 上 須 因 應 不 同 情 況 有 所 斟 酌 並 參 考 新 的 文 獻 關 於 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則, 請 參 見 本 書 第 九 章 評 估 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 的 可 能 性 當 發 生 體 液 暴 露 後, 我 們 的 首 要 工 作 是 評 估 發 生 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 的 可 能 性 我 們 必 須 考 慮 暴 露 者 本 身 愛 滋 病 毒 的 血 清 狀 況 接 觸 對 象 本 身 愛 滋 病 毒 的 血 清 狀 況 (HIV status of the source) 發 生 可 能 暴 露 的 時 間 點 與 暴 露 方 式 接 觸 後 是 否 發 生 其 他 感 染 (concomitant infection), 及 接 觸 後 是 否 有 任 何 可 疑 的 症 狀 以 下 我 們 就 暴 露 後 評 估 和 投 藥 預 防 愛 滋 病 毒 感 染 應 注 意 事 項, 逐 項 敘 述 : - 對 於 所 有 尋 求 非 職 業 暴 露 評 估 的 人, 應 立 即 檢 測 抗 愛 滋 病 毒 抗 體 做 為 基 礎 值 我 們 建 議 使 用 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 認 可 的 快 速 篩 檢 試 劑 ( rapid/rt-comparison.htm) 若 無 法 使 用 快 速 篩 檢, 我 們 可 以 先 假 設 尋 求 非 職 業 暴 露 評 估 的 人 抗 愛 滋 病 毒 抗 體 檢 查 為 陰 性 的 前 提 下 進 行 其 他 評 估 ( 圖 一 ) - 臨 床 觀 察 資 料 發 現, 在 愛 滋 病 毒 暴 露 後 超 過 72 小 時 才 給 予 暴 露 後 預 防 性 投 藥, 預 防 效 果 不 佳 因 此, 在 權 衡 使 用 預 防 藥 物 的 好 處 及 壞 處 下, 我 們 並 不 建 議 暴 露 後 超 過 72 小 時 以 上 給 予 暴 露 後 預 防 性 投 藥 ( 圖 一 ) - 對 於 經 常 反 覆 發 生 非 職 業 暴 露 者, 我 們 並 不 建 議 反 覆 使 用 暴 露 後 預 防 性 投 藥, 反 而 應 該 著 重 在 行 為 介 入 (intensive risk-reduction interventions) ( 圖 一 ) 239

242 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS - 若 對 象 已 知 愛 滋 病 毒 感 染, 應 於 72 小 時 內 給 予 非 職 業 暴 露 者 暴 露 後 預 防 性 投 藥, 並 盡 可 能 了 解 對 象 的 過 去 疾 病 和 暴 露 史 及 現 在 抗 愛 滋 病 毒 用 藥 的 種 類 及 愛 滋 病 毒 感 染 接 受 治 療 後 控 制 的 狀 況 ( 如 : 最 近 一 次 血 漿 中 愛 滋 病 毒 量 的 結 果 ), 以 利 選 擇 用 藥 - 若 無 法 了 解 對 象 愛 滋 病 毒 的 血 清 狀 況, 則 考 慮 對 象 是 否 為 高 危 險 族 群 : 如 多 重 性 伴 侶 者 性 傳 染 病 者 雙 性 或 男 男 間 性 行 為 者 共 用 針 頭 者 性 工 作 者 或 性 - 毒 品 交 易 者, 考 慮 於 72 小 時 內 給 予 暴 露 後 預 防 性 投 藥, 並 盡 可 能 讓 對 象 接 受 愛 滋 病 毒 抗 體 檢 查 若 對 象 愛 滋 病 毒 抗 體 檢 查 為 陰 性 且 無 證 據 認 定 為 急 性 愛 滋 病 毒 感 染, 則 不 建 議 暴 露 者 的 暴 露 後 預 防 性 投 藥 ( 圖 一 ) - 已 知 對 象 為 愛 滋 病 毒 感 染, 一 般 而 言 單 一 次 的 體 液 暴 露 ( 輸 血 除 外 ) 而 造 成 感 染 的 機 會 並 不 高, 一 般 估 計 約 略 在 兩 萬 分 之 一 到 千 分 之 七 當 然 不 同 方 式 的 暴 露 其 風 險 值 也 有 差 異 ( 表 一 ) 14~22, 因 此 我 們 建 議 在 病 史 詢 問 中 應 了 解 其 性 行 為 的 方 式 是 否 共 用 針 或 稀 釋 液 或 是 有 無 其 他 危 險 暴 露 - 在 公 共 場 所 ( 如 公 園 空 地 ) 被 丟 棄 針 頭 針 扎, 雖 然 未 曾 有 因 此 造 成 愛 滋 病 毒 感 染 案 例 的 發 生, 但 是 針 頭 來 源 很 可 能 是 靜 脈 藥 癮 者, 因 此 我 們 認 為 仍 有 風 險 ( 雖 然 無 法 估 計 其 風 險 ) 所 幸 這 種 情 形 大 多 是 小 孔 針 頭, 針 頭 內 所 含 血 量 非 常 有 限, 加 上 室 溫 及 15,20 高 溫 都 會 影 響 病 毒 的 活 性 - 同 時 有 性 病 感 染 會 增 加 愛 滋 病 毒 感 染 的 風 險, 因 此 在 考 慮 暴 露 到 愛 滋 病 毒 後 的 投 藥 預 防 的 同 時, 我 們 也 應 該 檢 測 暴 露 者 其 他 性 病 及 病 毒 性 肝 炎 的 感 染 風 險 ; 如 果 暴 露 者 血 清 檢 驗 結 果 顯 示 未 曾 感 染 過 B 型 肝 炎 病 毒 而 且 沒 有 足 量 (anti-hbs antibody >10 miu/ml) 保 護 性 抗 體, 應 建 議 其 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗, 詳 細 內 容 參 見 行 政 院 衛 生 福 利 部 所 公 布 扎 傷 及 血 液 體 液 暴 觸 之 感 染 控 制 措 施 指 引 - 若 尋 求 暴 露 後 評 估 者 為 女 性, 應 驗 孕 並 同 時 討 論 懷 孕 及 緊 急 避 孕 的 問 題 使 用 預 防 藥 物 的 建 議 - 若 已 知 對 象 為 愛 滋 病 毒 感 染 且 發 生 危 險 暴 露, 則 建 議 在 72 小 時 內 及 早 給 予 預 防 藥 物, 建 議 給 予 28 天 的 預 防 投 藥 期 程 ( 圖 一 ) - 動 物 實 驗 及 臨 床 觀 察 發 現 在 黏 膜 及 其 他 非 職 業 暴 露 後,48 到 72 小 時 內 開 始 並 持 續 28 天 預 防 藥 物 能 降 低 感 染 愛 滋 病 毒 的 機 會 - 在 藥 物 的 選 擇 上, 並 非 所 有 證 實 可 用 於 治 療 愛 滋 病 毒 的 組 合 式 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 都 23~29 適 合 當 作 預 防 用 藥, 必 須 考 慮 服 藥 順 從 性 藥 物 副 作 用 與 費 用 ( 如 表 二 ) - 目 前 並 沒 有 證 據 顯 示 有 任 何 單 一 藥 物 或 是 組 合 處 方 在 預 防 效 果 上 優 於 其 他 處 方 我 們 240

243 附 錄 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 處 理 原 則 根 據 過 去 的 使 用 經 驗 及 臺 灣 目 前 現 有 可 取 得 的 藥 物, 將 處 方 分 為 建 議 處 方 與 替 代 處 方 ( 表 二 ) - 目 前 並 沒 有 證 據 顯 示 使 用 三 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 預 防 效 果 優 於 兩 種 藥 物, 但 基 於 治 療 感 染 者 的 臨 床 證 據, 為 達 到 最 大 抑 制 病 毒 複 製 效 果, 美 國 衛 生 部 及 紐 約 州 都 建 議 使 用 三 種 藥 物 作 為 暴 露 後 預 防 性 投 藥 - 醫 療 人 員 有 義 務 告 知 預 備 服 用 的 接 觸 者 關 於 藥 物 常 見 的 副 作 用 及 處 理 方 式, 並 建 議 後 續 追 蹤 的 時 程 - 若 能 追 蹤 對 象, 應 了 解 過 去 及 現 在 使 用 抗 愛 滋 病 毒 治 療 處 方, 並 記 錄 最 近 一 次 病 毒 量 檢 查 結 果, 這 些 資 訊 可 幫 助 選 擇 暴 露 後 預 防 性 投 藥 我 們 建 議 盡 可 能 避 免 選 擇 使 用 可 能 對 對 象 所 帶 病 毒 無 效 的 用 藥 ; 最 好 能 取 得 對 象 同 意, 儘 快 檢 查 病 毒 量 及 抗 藥 性 檢 測 - 對 於 遭 遇 非 職 業 暴 露, 但 無 法 確 定 是 具 有 重 要 潛 在 感 染 風 險 的 體 液, 且 無 法 得 知 對 象 是 否 感 染 愛 滋 病 毒 的 人, 若 在 72 小 時 內 就 醫, 臨 床 醫 師 應 就 可 能 的 風 險 與 可 能 的 好 處 與 個 別 求 診 者 一 同 討 論 - 對 於 遭 遇 非 職 業 暴 露, 而 暴 露 的 體 液 為 可 忽 略 感 染 風 險 的 體 液, 或 是 無 法 在 72 小 時 內 就 醫, 目 前 不 建 議 給 予 暴 露 後 預 防 性 投 藥 接 受 暴 露 後 預 防 性 投 藥 應 注 意 事 項 - 所 有 療 程, 包 含 所 使 用 各 項 藥 物 與 檢 查 之 費 用 均 屬 自 費 負 擔 - 若 非 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 指 定 醫 事 機 構 或 主 治 醫 師 未 曾 使 用 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 建 議 與 有 經 驗 的 感 染 科 醫 師 聯 繫, 特 別 是 懷 疑 對 象 為 抗 藥 性 病 毒 感 染 及 懷 孕 婦 女 發 生 非 因 職 業 性 暴 露, 我 們 都 建 議 應 盡 速 與 有 經 驗 的 感 染 科 醫 師 聯 繫 - 為 達 到 良 好 的 服 藥 順 從 性, 我 們 應 告 知 病 人 遵 囑 性 的 重 要, 及 解 釋 服 用 藥 物 可 能 遭 遇 的 副 作 用, 以 幫 助 解 決 服 藥 的 不 適 為 了 增 進 服 藥 遵 囑 性, 我 們 建 議 在 評 估 抗 藥 性 和 副 作 用 後, 選 擇 每 日 服 藥 次 數 較 少 或 是 顆 粒 數 較 少 的 處 方 此 外, 我 們 建 議 每 次 處 方 開 立 天 數 以 短 期 內 回 診 為 原 則 ( 每 周 至 少 一 次 ), 以 適 切 評 估 服 藥 順 從 性 與 可 能 產 生 之 不 適, 並 可 反 覆 加 強 衛 教 諮 詢 - 透 過 精 神 科 醫 師 的 協 助, 我 們 可 以 降 低 病 人 對 可 能 感 染 的 焦 慮, 減 少 不 安 全 的 行 為 及 增 加 藥 物 順 從 性 - 所 有 尋 求 非 職 業 暴 露 評 估 的 人, 應 進 行 愛 滋 病 毒 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 以 及 性 病 檢 查, 並 於 4 到 6 周 3 個 月 和 6 個 月 再 次 安 排 相 關 檢 查 ( 如 表 三 ) 241

244 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.Hall HI, Song R, Rhodes P, et al. Estimation of HIV incidence in the United States. JAMA : the journal of the American Medical Association 2008;300: Michael NL. Oral preexposure prophylaxis for HIV--another arrow in the quiver? The New England journal of medicine 2010;363: Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science 2010;329: Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. The New England journal of medicine 2012;367: Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. The New England journal of medicine 2012;367: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. The New England journal of medicine 1997;337: Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antiretroviral therapy. Public Health Service statement. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control 1998;47: Smith DK, Grohskopf LA, Black RJ, et al. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control 2005;54: Harrison LH, Lago RFd, Moreira RI, et al. Post-Sexual-Exposure Chemoprophylaxis (PEP) for HIV: A Prospective Cohort Study of Behavioral Impact. In: 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, Illinois; Schechter M, do Lago RF, Mendelsohn AB, et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;35: J. D. Post-exposure prophylaxis in raped women. In: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro; Katzenstein TL, Dickmeiss E, Aladdin H, et al. Failure to develop HIV infection after receipt of HIV-contaminated blood and postexposure prophylaxis. Annals of internal medicine 2000;133: Bloch M, Carr A, Vasak E, et al. The use of human immunodeficiency virus postexposure prophylaxis after successful artificial insemination. American journal of obstetrics and 242

245 附 錄 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 處 理 原 則 gynecology 1999;181: Royce RA, Sena A, Cates W, et al. Sexual transmission of HIV. The New England journal of medicine 1997;336: Rich JD, Dickinson BP, Carney JM, Fisher A, Heimer R. Detection of HIV-1 nucleic acid and HIV-1 antibodies in needles and syringes used for non-intravenous injection. AIDS 1998;12: Abdala N, Reyes R, Carney JM, et al. Survival of HIV-1 in syringes: effects of temperature during storage. Substance use & misuse 2000;35: Donegan E, Stuart M, Niland JC, et al. Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations. Annals of internal medicine 1990;113: Kaplan EH, Heimer R. HIV incidence among New Haven needle exchange participants: updated estimates from syringe tracking and testing data. Journal of acquired immune deficiency syndromes and human retrovirology : official publication of the International Retrovirology Association 1995;10: Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. BMJ 1992;304: Varghese B, Maher JE, Peterman TA, et al. Reducing the risk of sexual HIV transmission: quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use. Sexually transmitted diseases 2002;29: Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. The American journal of medicine 1997;102: Leynaert B, Downs AM, de Vincenzi I. Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: variability of infectivity throughout the course of infection. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. American journal of epidemiology 1998;148: K M, H G, D C. Enhanced tolerability and adherence using Tenofovir/3TC for nonoccupational post-exposure prophylaxis (NPEP). In: XV International AIDS Conference. Bangkok, Thailand; K M, M M, D C. Tenofovir-based regimens for non-occupational post-exposure Prophylaxis (NPEP): improved tolerability and adherence compared to AZT-based regimens. In: XVI International AIDS Conference. Toronto, Ontario, Canada.; Benn PD, Mercey DE, Brink N, et al. Prophylaxis with a nevirapine-containing triple regimen after exposure to HIV-1. Lancet 2001;357: Lee LM, Henderson DK. Tolerability of postexposure antiretroviral prophylaxis for occupational exposures to HIV. Drug safety : an international journal of medical toxicology and drug experience 2001;24: Mayer KH, Mimiaga MJ, Gelman M, et al. Raltegravir, tenofovir DF, and emtricitabine for postexposure prophylaxis to prevent the sexual transmission of HIV: safety, tolerability, and adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;59:

246 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 28.Mayer KH, Mimiaga MJ, Cohen D, et al. Tenofovir DF plus lamivudine or emtricitabine for nonoccupational postexposure prophylaxis (NPEP) in a Boston Community Health Center. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47: Luque A, Hulse S, Wang D, et al. Assessment of adverse events associated with antiretroviral regimens for postexposure prophylaxis for occupational and nonoccupational exposures to prevent transmission of human immunodeficiency virus. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 2007;28:

247 附錄 非職業暴露愛滋病毒後預防性投藥處理原則 圖一 建議流程 經黏膜如陰道 直腸 口腔等部位或非完整的皮膚接觸 有感染愛滋病毒風險的體液如血液 精液 陰道分泌 物 直腸分泌物 乳汁或任何眼見帶有血液的體液 否 不建議給予預防投藥 不須後續追蹤 (註一) 否 是 反覆發生高風險行為 是否為單一事件? 者 不建議給予預防投 藥 給予行為介入諮商 是 暴露後 72 小時內 否 不建議給予預防投藥 須後續追蹤 (註二) 是 否 對象為高風險族群? 可以聯絡到對象並且對象願意接受檢查 (註二) (註三) 是 對象 HIV 檢查結果 陰性 是 否 未知 陽性 不建議給予預防 性投藥, 須後續 追蹤 若無證據為急性愛滋 病毒感染 不建議給予 預防投藥須後續追蹤 建議給予預防用藥並追蹤對象 抗病毒用藥種類及最近一次血 建議給予預防用藥 液病毒量考慮測定病毒抗藥性 註一 臨床行為實例須參看風險族群評估 無法一一列舉 不具有風險的暴露 具有風險的暴露 輕吻 無黏膜或皮膚傷口 無使用保險套陰道交 雙方 口對口接觸 無黏膜或皮膚傷口 無使用保險套肛交 雙方 用手撫慰生殖器 無黏膜或皮膚傷口 口 - 陰莖性交 接受方 口內射精會增加風險 口 - 陰道性交 無可見血液 口 - 陰道性交 有可見血液 咬傷 無可見血液 共用針頭 口 - 陰莖性交 插入方 咬傷 有可見血液 口 - 肛門 無可見血液 註二 若無法立即評估就醫者 例如遭受性侵的受害者 的暴露時間 行為及對象可以考慮先給予一 劑預防用藥 之後再根據的臨床證據重新評估 註三 高風險族群 多重性伴侶者 性傳染病者 雙性或男男間性行為者 共用針頭者 性工作者或性 毒品交易者 245

248 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 表 一 單 一 次 暴 露 於 含 愛 滋 病 毒 的 體 液 或 血 液 造 成 感 染 愛 滋 病 毒 估 計 風 險 值 註 一 暴 露 途 徑 每 10,000 次 暴 露 到 已 知 感 染 源 輸 血 9, 共 用 針 頭 分 享 靜 脈 藥 物 參 考 文 獻 接 受 型 肛 交 50 14,22 針 扎 接 受 型 陰 道 交 10 14,19,22 插 入 型 肛 交 ,22 插 入 型 陰 道 交 5 14,22 接 受 型 口 交 1 22 註 二 插 入 型 口 交 註 三 註 一 : 暴 露 途 徑 中 性 行 為 均 假 設 未 使 用 保 險 套 註 二 : 假 設 感 染 源 為 男 性 246

249 附錄 非職業暴露愛滋病毒後預防性投藥處理原則 表二 愛滋病毒體液或血液暴露後可以使用預防藥物的建議處方和副作用 建議處方 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor NNRTI -based Protease inhibitor PI -based Integrase inhibitor II -based Efavirenz 註一 + lamivudine + tenofovir Efavirenz 註一 + lamivudine + zidovudine Efavirenz 註一 + lamivudine + abacavir 註二 Lopinavir/ritonavir + lamivudine + tenofovir Lopinavir/ritonavir + lamivudine + zidovudine Lopinavir/ritonavir + lamivudine + abacavir 註二 Darunavir/ritonavir + lamivudine + tenofovir Darunavir/ritonavir + lamivudine + zidovudine Darunavir/ritonavir + lamivudine + abacavir 註二 Atazanavir /ritonavir + lamivudine + tenofovir Atazanavir + lamivudine + zidovudine Atazanavir + lamivudine + abacavir 註二 Raltegravir + lamivudine + zidovudine Raltegravir + lamivudine + abacavir 註二 Raltegravir + lamivudine + tenofovir 註一 efavirenz Stocrit ; EFV 在已知懷孕或在生育年齡的婦女要注意致畸胎的可能 註二 根據臺大醫院的臨床觀察和基因型的研究發現 在國人帶有和發生 abacavir 過敏相關的基因型 HLA B*5701 的頻度很低 低於 1% 發生符合 abacavir 過敏反應定義的機會大約為 0.5% 藥物 註一 成人劑量 副作用 註二 Efavirenz 一次一顆 每日服用一次 噁心 眩暈 頭痛 肌肉關節痛 Stocrit 睡前服藥 建議空腹 或睡眠失調 可能出現嚴重頭 600mg/tab 不可用於懷孕或可能懷孕的 昏 沮喪等精神方面的障礙 嚴 婦女 重過敏 肝功能異常 黃疸 Lopinavir/ritonavir 一次二顆 每日服用兩次或 腹痛 腹瀉 消化不良 噁心 Kaletra 一次四顆 每日服用一次 嘔吐 可能出現皮疹 偶有味覺 200/50 mg/tab 須注意與其他藥物交互作用 改變 手腳麻木 食慾不振 Darunavir 一次二顆 每日服用一次與 噁心 頭痛 鼻咽炎現象 可能 Prezista ritonavir 併用 出現嚴重皮疹 肝功能異常 黃 400 mg/tab 須注意與其他藥物交互作用 疸 磺胺類藥物有過敏史的感染者 要特別留意可能對普利他產生藥 物過敏 247

250 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Atazanavir (Reyataz) 150 mg/tab 或 200 mg/tab Ritonavir (Norvir) 100 mg/cap 150 mg/tab 一 次 二 顆, 每 日 服 用 一 次 與 ritonavir 併 用 或 200 mg/tab 一 次 二 顆, 每 日 服 用 一 次 建 議 與 食 物 合 併 服 用 避 免 與 制 酸 劑 併 用 (proton-pump inhibitors 和 H2. blockers) 或 間 隔 12 小 時 須 注 意 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 1 天 一 次, 每 次 一 顆 與 其 他 蛋 白 酶 抑 制 劑 併 用 需 冷 藏 須 注 意 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 輕 微 黃 疸 ( 皮 膚 眼 睛 變 黃 ) 腹 痛 噁 心 頭 痛 腸 胃 不 適 腹 瀉 嘔 吐 四 肢 發 麻 Raltegravir (Isentress) 400 mg/tab Lamivudine (3TC) 150 mg/tab 1 天 兩 次, 每 次 一 顆 避 免 併 用 含 鎂 離 子 鈣 離 子 或 鐵 離 子 的 藥 物 或 間 隔 4 小 時 以 上 1 天 兩 次, 每 次 一 顆 或 1 天 一 次, 每 次 二 顆 腹 瀉 噁 心 疲 倦 頭 痛 肌 肉 酸 痛 和 發 燒, 可 能 出 現 皮 疹 嚴 重 過 敏 憂 鬱 自 殺 傾 向 少 有 副 作 用 Tenofovir (Viread) 300 mg/tab Abacavir/lamivudine (Kivexa) 600 mg & 300 mg/ tab Zidovudine/lamivudine (Combivir) 300 mg & 150 mg/tab 1 天 一 次, 每 次 一 顆 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 疲 倦 無 力, 比 較 少 見 的 則 有 肝 功 能 異 常 腹 痛 漲 氣 嚴 重 的 副 作 用, 包 括 乳 酸 中 毒 肝 毒 性 腎 毒 性 一 次 一 顆, 每 日 服 用 一 次 藥 物 過 敏 反 應 頭 痛 嘔 吐 腹 瀉 疲 倦 一 次 一 顆, 每 日 服 用 兩 次 貧 血 白 血 球 降 低 食 慾 不 振, 頭 痛 失 眠 如 莫 名 發 燒 喉 痛,, 黃 疸 請 儘 速 就 醫 長 期 用 可 能 造 成 肌 肉 疼 痛 註 一 : 藥 物 與 藥 物 間 的 交 互 作 用 繁 多, 程 度 不 一 無 法 一 一 列 舉 註 二 : 藥 物 都 有 可 能 發 生 過 敏 反 應, 典 型 症 狀 是 不 等 程 度 的 紅 疹, 好 發 的 時 間 大 約 是 開 始 使 用 藥 物 的 2~4 週, 特 別 是 10~14 天 左 右 ; 副 作 用 與 長 期 使 用 所 導 致 的 新 陳 代 謝 等 問 題 無 法 一 一 列 舉, 詳 見 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 出 版 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 第 4 版 248

251 附錄 非職業暴露愛滋病毒後預防性投藥處理原則 表三 建議非職業性暴露後血液檢查及時程 基礎值 HIV1/2 antibody EIA 註一 Complete blood count with differen- 暴露後 暴露後 暴露後 暴露後 2周 4到6周 3 個月 6 個月 V V V V Serum liver enzymes: AST ALT V V Blood urea nitrogen/creatinine V V V V tial Serologic tests for syphilis: VDRL/RPR, TPHA HBsAg, anti-hbs 註二 HCV antibody test e.g., EIA/ELISA 註三 Pregnancy test urine and blood V V V V V V V V V V V V 註一 若暴露後 anti-hcv 陽轉 則 anti-hiv 追蹤延長至 1 年 註二 暴露者無保護性抗體 serum anti-hbs <10mIU/mL 且對象為 B 型肝炎感染者建議盡快 暴露 後 24 小時內 給予 HBIG 及第一劑 HBV 疫苗 施打在不同部位 並於 1~2 個月及 6 個月 完成第二劑和第三劑疫苗 暴露者無保護性抗體但對象未知是否為 B 型肝炎感染者 除非確 定為疫苗不反應者 non-responder 建議仍要施打 HBV 疫苗 註三 HCV antibody 一旦為陽性需檢查 HCV RNA 並與專科醫師討論後續治療 249

252 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 索 引 A Abacavir(ABC) 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 一 Acquired immunodeficiency syndrome(aids) 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 / 愛 滋 病 Adherence 遵 囑 性 AIDS-defined illness 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 定 義 型 疾 病 Alternatives regimens 替 代 選 擇 處 方 Anti-HAV A 型 肝 炎 抗 體 Anti-HBs B 型 肝 炎 表 面 抗 體 Anti-HBc B 型 肝 炎 核 心 抗 體 Anti-HCV A 型 肝 炎 抗 體 Atazanavir(ATV) 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 一 B Bacterial pneumonia 細 菌 性 肺 炎 Blood culture for bacteria 細 菌 血 液 培 養 Blood culture for fungus 黴 菌 血 液 培 養 C Candidiasis 念 珠 菌 感 染 CD4 淋 巴 球 表 面 輔 助 性 標 記 Complete blood count(cbc) 全 血 球 計 數 Cryptococcal meningitis 隱 球 菌 腦 膜 腦 炎 Cytomegalovirus(CMV)disease 巨 細 胞 病 毒 疾 病 Cryptosporidiosis 隱 孢 子 蟲 感 染 CYP450 3A4 肝 臟 酵 素 之 一 D Darunavir(DRV) 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 一 Didanosine(ddI) 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 一 E Efavirenz(EFV) 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 一 250

253 索 引 Enfuvirtide(ENF 或 T-20) 進 入 抑 制 劑 之 一 Entry Inhibitors 進 入 抑 制 劑 Etravirine(ETR) 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 一 F G Food and Drug Administration(FDA) 美 國 食 品 與 藥 物 管 理 局 Genotypic resistance 基 因 型 抗 藥 性 Glucose AC 飯 前 血 糖 檢 查 H Harm Reduction Program 減 害 計 畫 HBsAg B 型 肝 炎 血 清 標 記 Herpes simplex virus(hsv)disease 單 純 疱 疹 病 毒 感 染 Highly active antiretroviral therapy(haart) 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 HIV DNA PCR 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 去 氧 核 糖 核 酸 聚 合 酶 連 鎖 反 應 HIV RNA 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 病 毒 量 / 愛 滋 病 毒 病 毒 量 HLA B*5701 過 敏 相 關 的 基 因 型 Human immunodeficiency virus(hiv) 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 / 愛 滋 病 毒 I Immune reconstitution inflammatory syndrome /immune restoration syndrom e(iris) 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 Indinavir(IDV) 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 一 Indirect Hemagglutination Assay(IHA) 間 接 紅 血 球 凝 集 試 驗, 檢 驗 阿 米 巴 感 染 Isosporidiasis 等 孢 子 蟲 症 K L 苷 酶 酶 Kaposi's sarcoma 卡 波 西 氏 肉 瘤 Lamivudine(3TC) 核 酸 反 轉 錄 抑 制 劑 之 一 Lipid profiles 血 脂 狀 態 Lopinavir/ritonavir(LPV/r) 蛋 白 抑 制 劑 之 一 M Maraviroc (MVC)CCR5 拮 抗 劑 之 一 Methadone 美 沙 冬 251

254 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS Microsporidiosis 微 孢 子 蟲 症 Multidrug-resistant tuberculosis(mdr-tb) 多 重 抗 藥 性 結 核 病 Mycobacterium avium complex(mac)infection 禽 型 分 枝 桿 菌 感 染 N Nevirapine(NVP) 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 一 Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors(nnrti) 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors(nrti) 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 O P Opportunistic infections 伺 機 性 感 染 Paradoxical IRIS 矛 盾 的 免 疫 重 建 症 候 群 Penicillium marneffei infection 青 黴 菌 感 染 Pneumocystis pneumonia(pcp) 肺 囊 蟲 肺 炎 Polymerase chain reaction(pcr) 聚 合 酶 連 鎖 反 應 Post-exposure prophylaxis(pep) 暴 露 後 的 預 防 性 投 藥 Preferred regimens 首 選 藥 物 組 合 Primary prophylaxis 初 級 預 防 Protease inhibitors(pi) 蛋 白 酶 抑 制 劑 R 酶 酶 酶 酶 苷 酶 Raltegravir(RAL) 崁 入 抑 制 劑 之 一 Ritonavir(RTV) 蛋 白 抑 制 劑 之 一 Rilpivirine(RPV) 非 核 酸 反 轉 錄 抑 制 劑 之 一 S Salmonellosis 沙 門 氏 桿 菌 感 染 Secondary prophylaxis 次 級 預 防 Sputum AFS 痰 液 抗 酸 性 染 色 Stavudine(d4T) 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 酶 抑 制 劑 之 一 T Tenofovir disoproxil fumarate(tdf) 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 酶 抑 制 劑 之 一 Tipranavir(TPV) 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 一 TPHA 梅 毒 螺 旋 菌 血 球 凝 集 試 驗 Toxoplasma encephalitis 弓 蟲 腦 炎 252

255 索 引 Trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMX) 治 療 肺 囊 蟲 肺 炎 之 藥 物 TST / PPD 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 Tuberculosis 結 核 病 U Unmasking IRIS 揭 露 的 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 V Varicella-zoster virus(vzv)infection 帶 狀 VDRL 梅 毒 血 清 試 驗 疹 病 毒 感 染 Z Zidovudine(ZDV) 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 酶 抑 制 劑 之 一 253

256 國 家 圖 書 館 出 版 品 預 行 編 目 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 = Guidelines for diagnosis and treatment of HIV / AIDS / 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 編 著. -- 第 四 版. -- 臺 北 市 : 疾 管 署, 面 ; 公 分. -- ( 防 疫 學 苑 系 列 ;003) ISBN ( 平 裝 ) 1. 愛 滋 病 2. 愛 滋 病 防 治 防 疫 學 苑 系 列 003 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 Guidelines of diagnosis and treatment of HIV/AIDS 編 者.. 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 出 版 機 關.. 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 地 址.. 台 北 市 林 森 南 路 6 號 電 話 網 址.. 印 刷.. 沈 氏 藝 術 印 刷 股 份 有 限 公 司 地 址.. 新 北 市 土 城 區 中 央 路 一 段 365 巷 7 號 電 話 出 版 年 月 年 9 月 版 次.. 第 四 版 定 價 元 展 售 處.. 基 隆 五 南 文 化 海 洋 書 坊 地 址 :(202) 基 隆 市 北 寧 路 二 號 電 話 :(02) 台 北 國 家 書 店 松 江 門 市 地 址 :(104) 台 北 市 松 江 路 209 號 1 樓 電 話 :(02) 五 南 文 化 台 大 店 地 址 :(100) 台 北 市 羅 斯 福 路 四 段 160 號 電 話 :(02) 誠 品 信 義 旗 艦 店 地 址 :(110) 台 北 市 信 義 區 松 高 路 11 號 電 話 :(02) 五 南 文 化 台 大 法 學 店 地 址 :(100) 台 北 市 中 正 區 銅 山 街 1 號 電 話 :(02) 台 中 五 南 文 化 台 中 總 店 地 址 :(400) 台 中 市 中 山 路 6 號 電 話 :(04) 逢 甲 店 地 址 :(407) 台 中 市 河 南 路 二 段 240 號 電 話 :(04) 雲 林 五 南 文 化 環 球 書 坊 地 址 :(640) 雲 林 縣 斗 六 市 鎮 南 路 1221 號 電 話 :(05) 高 雄 五 南 文 化 高 雄 店 地 址 :(800) 高 雄 市 中 山 一 路 290 號 電 話 :(07) 屏 東 五 南 文 化 屏 東 店 地 址 :(900) 屏 東 市 中 山 路 46-2 號 電 話 :(08) 網 路 書 店 國 家 網 路 書 店 網 址.. govbooks.com.tw 五 南 網 路 書 店 網 址.. 誠 品 網 路 書 店 網 址.. 博 客 來 網 路 書 店 網 址.. GNP ISBN ( 平 裝 ) 請 尊 重 智 慧 財 產 權, 欲 利 用 內 容 者, 須 徵 求 本 署 同 意 或 書 面 授 權