過 敏 性 鼻 炎 與 鼻 竇 炎 處 置 最 新 發 展 馬 偕 兒 童 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 榮 譽 理 事 長 台 灣 兒 科 醫 學 會 過 敏 免 疫 風 濕 次 專 科 委 員 會 主 任 委 員 徐 世 達 醫 師
簡 介 近 年 來 醫 學 界 已 經 瞭 解 了 遺 傳 性 過 敏 病 基 本 上 乃 是 一 種 與 多 重 基 因 遺 傳 有 關 的 障 壁 層 缺 陷 與 慢 性 過 敏 性 發 炎 反 應 此 炎 症 反 應 會 因 受 到 各 種 誘 發 因 素 的 激 發 造 成 臨 床 上 的 過 敏 發 作, 而 其 發 作 的 部 位 則 與 其 所 遺 傳 到 的 各 別 器 官 異 常 有 密 切 的 關 係
簡 介 當 此 炎 症 反 應 發 生 於 支 氣 管 時 我 們 稱 之 為 氣 喘 病, 發 生 於 鼻 腔 眼 結 膜 時 稱 之 為 過 敏 性 鼻 結 膜 炎, 發 生 於 胃 腸 時 稱 之 為 過 敏 性 胃 腸 炎, 而 當 其 發 生 於 皮 膚 時 我 們 稱 之 為 異 位 性 皮 膚 炎
過 敏 性 鼻 炎 的 臨 床 定 義 為 一 有 鼻 部 症 狀 的 疾 病, 它 是 因 為 暴 露 在 過 敏 原 之 下, 由 免 疫 球 蛋 白 E 媒 介 所 引 發 之 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 (Atopic allergic rhinitis, extrinsic, 外 因 性 ) Non-atopic allergic rhinitis (intrinsic, 內 因 性 )
Indoor pollutions
Features of HDM-induced AR compared with AR induced by pollen Turner PJ, et al. J Paediatr Child Health 2012;48:302
過 敏 性 鼻 炎 的 臨 床 症 狀 過 敏 性 鼻 炎 的 症 狀 包 括 : 1. 流 鼻 涕 2. 鼻 塞 3. 鼻 子 癢 4. 打 噴 嚏 這 些 症 狀 可 自 行 或 經 治 療 後 消 失
輕 度 持 續 發 炎 現 象 極 輕 度 但 持 續 存 在 的 過 敏 性 炎 症 反 應 (minimum persistent inflammation) 是 一 個 非 常 重 要 的 新 概 念, 這 句 話 的 意 思 就 是 指 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 患 者, 在 一 年 中 所 接 觸 過 敏 原 濃 度 可 能 在 不 同 範 圍 內 忽 高 忽 低, 但 是 即 使 在 此 時 沒 有 臨 床 過 敏 症 狀 發 生, 其 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 仍 然 持 續 存 在
鼻 黏 膜 過 度 敏 感 反 應 非 特 異 性 鼻 黏 膜 過 度 敏 感 反 應, 是 過 敏 性 鼻 炎 的 重 要 特 徵, 即 鼻 黏 膜 對 正 常 刺 激 反 應 增 加, 引 起 噴 嚏 鼻 黏 膜 充 血 合 併 分 泌 增 加
過 敏 性 鼻 炎 的 診 斷 典 型 的 過 敏 症 狀 及 病 史 ( 包 括 家 族 史 ) 理 學 檢 查 診 斷 性 檢 查 1. 立 即 型 過 敏 反 應 的 皮 膚 試 驗 2. 血 清 過 敏 原 特 異 性 Ig E 測 定 3. 過 敏 原 鼻 腔 激 發 試 驗 4. 影 像 學 檢 查
過 敏 性 鼻 炎 的 合 併 症 過 敏 性 鼻 炎 的 發 炎 反 應 並 不 是 只 侷 限 在 鼻 腔, 多 種 合 併 症 與 過 敏 性 鼻 炎 有 關 1. 氣 喘 2. 鼻 竇 炎 和 結 膜 炎 3. 鼻 息 肉 和 中 耳 炎 4. 牙 齒 咬 合 不 正 5. 注 意 力 不 集 中 與 過 動 6. 自 閉 症 和 精 神 分 裂 症 7. 睡 眠 障 礙
Pediatric allergic rhinitis: physical and mental complications Allergic rhinitis (AR) affects up to 40% of children in the United States and its prevalence continues to increase. There are numerous complications that can lead to significant problems both physically and mentally in the child who suffers with AR. Under physical complications, otitis media with effusion, recurrent and/or chronic sinusitis, asthma, and snoring impact children with AR. Sleep disturbances, poor school performance, and hyperactivity are all mental complications seen in many children related to their nasal allergies. Blaiss MS. Allergy Asthma Proc. 2008;29:1-6
Comorbidities of AR
Gradation of airway disease Dixon AE. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:19 24
Perennial allergic rhinitis and chronic sinusitis: correlation with rhinologic risk factors Berrettini S et al. Allergy. 1999;54:242-8.
Terminology and Definition Rhinitis and sinusitis usually coexist and are concurrent Sinusitis without rhinitis is rare The mucosa of the nose and sinuses are contiguous Nasal obstruction and discharge are prominent in sinusitis Rhinosinusitis Rhi no sin us i tis: Inflammation of the nose and paranasal sinuses [rhin- + sinus- + itis, inflammation] Fokkens W, Lund V, Mullol J, on behalf of the EP 3 OS group. Rhinology. 2007;45(suppl 20):1. At: http://www.rhinologyjournal.com.
Acute Rhinosinusitis (ARS) Acute Viral Rhinosinusitis (AVRS) Acute Bacterial Rhinosinusitis (ABRS) Desrosiers et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
ABRS Diagnosis is based on history and physical examination: Sinus aspirates or routine nasal culture are not recommended Radiological imaging is not required for uncomplicated ABRS. Topical INCS can be useful as sole therapy of mild-to-moderate ARS. Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Microbiology Microbiology of ABRS: Main causative bacteria are S pneumoniae and H influenzae Minor causative bacteria are Moraxella catarhallis and S aureus M catarrhalis is infrequent in the adult population, but accounts for about 25% of bacteria in children Anaerobic organisms appear to predominate in acute sinusitis of odontogenic origin. Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Adjunct therapy Adjunct therapy may provide symptom relief and should be prescribed in individuals with ABRS: Topical intranasal corticosteroids (INCS) Analgesics (acetaminophen or nonsteriodal anti-inflammatory agents) Oral decongestants Topical decongestants Saline irrigation Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Chronic Rhinosinusitis (CRS) Desrosiers et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Nasal epithelial barrier and influencing agents
Mucociliary transport (MCT)
CRS
CRS pathology, innate immune
CRS microbes and immune cells
Formation of nasal polyp
CRS treatment
Corticosteroid on eosinophilic nasal polyp
CRS CRS is an inflammatory disease of unclear origin. Contributors may include: Bacterial colonization Bacterial biofilms Eosinophilic, neutrophilic, and lymphocytic infiltrations Upregulation of numerous Th2-associated cytokines Tissue remodeling (epithelial changes, increased extracellular matrix proteins, growth factors, and profibrotic cytokines) Atopy determines allergic versus nonallergic classification. Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Factors associated with CRS Both environmental and physiologic factors that can predispose to/be associated with CRS: Allergic rhinitis Asthma Ciliary dysfunction Immune dysfunction Aspirin-exacerbated respiratory disease Defective mucociliary clearance Lost ostia patency Cystic fibrosis Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Possible mechanisms of co-existence of Allergic Conjunctivitis with Allergic Rhinitis In addition to direct contact, undefined mechanism for allergic ocular symptoms without direct contact of allergen with the conjunctiva Possible mechanisms: Mediator release from the nose inducing an immune response by the conjuctiva or upregulating circulating cells Pooling of mediators due to nasal lacrimal duct congestion Neural reflex; nasal-conjuctival reflex Reflux of allergen up the nasolacrimal duct to the conjuctiva resulting in a direct immune response
Naso-ocular reflexe Central nervous system The histamine initiates a reflex whose efferent arc involves parasympathetic stimulation of both nostrils and both eyes. Right eye Left eye Right nostril Left nostril Antigen afferent limb efferent limb of the nasal nasal and naso ocular reflexes Ocular symptoms arise from naso ocular reflex Antigen (AG) challenge of the left nostril releases histamine which causes stimulation of sensory nerves Naclerio R et al. Allergy Asthma Proc 2008;29:24 8. Baroody FM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:194 9.
Intranasal Steroid can inhibit nasal ocular axon reflex and reduce ocular symptoms Nasal-ocular axon reflex 1. FF has enhanced affinity for the glucocorticoid receptor 1-3 2. This may produce a greater inhibitory effect on the nasal-ocular reflex mechanism 3. The release of mediators that cause ocular symptoms is reduced
Dentofacial abnormalities in AR Mouth breathing Long face syndrome (adenoid face) Dental malocclusion Halitosis thirsty Gingivitis periodontitis Dental caries Vázquez-Nava F. Arch Dis Child. 2006;91:836-40
Attention dificit hyperactivity disorder (ADHD) Increase prevalence of ADHD in Taiwanese school children with asthma(ba), allergic rhinitis(ar) and atopic dermatitis(ad). The main contributing factor is AR. Comorbidity with AD, BA, and BA+AD in AR patients further increases the risk of ADHD. Data from a total of 226,550 pediatric patients under 18 years of age were collected from Taiwan s National Health Insurance Research Database recorded from January 1 to December 31, 2005 and analyzed. In the period prevalence rates of allergic disorders and ADHD in persons under the age of 18 were 21.5% and 0.6%, respectively. Pediatric patients with allergic disorder(s) had a substantially increased rate of developing ADHD (p < 0.001) in terms of period prevalence and odds ratio (OR). Shyu CS, et al. JMII 2012;45:237-42.
Mechanisms correlate ADHD and allergic disoders Common etiologies? (Autism spectrum disorder (ASD), Schizophrenia) Secondary phenomena:itching sleep disturbance psychosocial impairment? Adverse effects of medications for allergy: restlessness sleep disorder headache emotional and mood lability? Others? Dalsgaard S, et al. European Psychiatry 2013 Magalhaes ES, et al. Journal of Neuroimmunology 2009;216:108 112 Robert Waltereit, et al. World J Biol Psychiatry 2013 Sep 30 Pedersen MS, et al. Schizophrenia Research 2012;138:58 62 Theoharides TC. Clin Ther 2013 May;35(5):584-91
Impact of allergic rhinitis on patients daily life SLEEP AND TIREDNESS 46% of patients feel tired 1 77% of patients have trouble falling asleep 1 DAILY ACTIVITIES IMPAIRED 2,3 WORK AND SCHOOL PRODUCTIVITY 90% effectiveness at work 4 93% impaired classroom performance 3,5 Impact of allergic rhinitis LEARNING AND COGNITIVE FUNCTIONS DISTURBED 6 EMBARRASSMENT Adolescents embarrassed to use inhalers 6 1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278 88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235 S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610 18. 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413 23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251 8. 7. Gonzalez-Nunez V, et al. Curr Allergy Asthma Rep 2013;13:131-41. 8. Colas C, et al. Clin Exp Allergy 2012;42:1080-7.
過 敏 性 鼻 炎 的 全 方 位 治 療 1. 過 敏 性 鼻 炎 衛 教 2. 避 免 接 觸 過 敏 原 3. 藥 物 治 療 4. 特 異 性 免 疫 治 療 5. 外 科 手 術
過 敏 性 鼻 炎 的 藥 物 治 療 原 則 隨 著 對 過 敏 性 疾 病 發 病 機 轉 的 了 解, 我 們 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 原 則 是 對 其 根 本 的 原 因 加 以 治 療 也 就 是 說 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療, 針 對 其 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 的 抗 發 炎 療 法 會 比 針 對 臨 床 症 狀 治 療 還 重 要
Stepwise treatment of AR
過 敏 性 鼻 炎 藥 物 治 療 第 二 代 口 服 H1 抗 組 織 胺 鼻 內 H1 抗 組 織 胺 噴 劑 只 用 於 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 白 三 烯 調 節 劑 用 於 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 與 學 齡 前 孩 童 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 鼻 內 類 固 醇 噴 劑 短 期 口 服 類 固 醇 禁 用 肌 肉 注 射 類 固 醇 Brozek JL et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
過 敏 性 鼻 炎 藥 物 治 療 鼻 內 咽 達 永 樂 噴 劑 鼻 內 抗 膽 鹼 激 導 性 噴 劑 只 用 於 流 鼻 水 症 狀 鼻 內 抗 充 血 噴 劑 不 用 於 孩 童, 且 成 人 不 可 長 期 規 則 使 用 口 服 抗 鼻 充 血 劑 必 要 時 使 用, 不 可 長 期 規 則 使 用 口 服 H1 抗 組 織 胺 併 抗 鼻 充 血 劑 必 要 時 使 用, 不 可 長 期 規 則 使 用 眼 內 H1 抗 組 織 胺 滴 劑 眼 內 咽 達 永 樂 滴 劑 Brozek JL et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 藥 物 選 擇 持 續 型 鼻 炎 患 者 需 要 長 期 維 持 用 藥 以 鼻 內 類 固 醇 效 果 最 佳 其 他 療 法 ( 如 傳 統 療 法 中 藥 治 療 針 灸 等 ) 缺 乏 科 學 的 臨 床 證 據 肌 肉 注 射 類 固 醇 可 能 產 生 全 身 性 副 作 用, 而 鼻 內 注 射 類 固 醇 可 能 產 生 嚴 重 副 作 用, 故 通 常 不 推 薦 使 用 ARIA guideline 2008
Intranasal Steroids: Systemic Bioavailability Mometasone Furoate 0.1%* Fluticasone Propionate <2% (US labeling) Budesonide 11 % Flunisolide 20% to 50% Dexamethasone >80% 0 20 40 60 80 100 Bioavailability (percent) *1% intranasal bioavailability plus 43% systemic bioavailability from swallowed portion of intranasal administration. 1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198; 2. Beconase PI. At: http://www.rxlist.com; 3. Rhinocort PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 4. Flonase PI. At: http://www.flonase.com; 5. NASONEX PI. At: http://www.nasonex.com.
正 確 噴 鼻 式 類 固 醇 使 用 方 法 噴 鼻 式 類 固 醇 使 用 方 向 須 朝 向 同 側 耳 朵 上 方 噴 嘴 須 要 於 鼻 腔 口 不 可 深 入 鼻 腔 且 須 向 外 噴 向 鼻 甲 黏 膜 Turner PJ et al. J Paediatr Child Health. 2010 Jun 27. [Epub ahead of print]
噴 鼻 式 類 固 醇 噴 鼻 式 類 固 醇 所 噴 出 的 粒 子 大 小 是 遠 大 於 吸 入 式 類 固 醇 所 噴 出 的 粒 子 大 小 噴 鼻 式 類 固 醇 CFC 高 速 度 噴 霧 曾 被 報 告 造 成 病 人 鼻 中 膈 穿 孔
過 敏 性 鼻 炎 的 免 疫 治 療 皮 下 免 疫 治 療 舌 下 免 疫 治 療 局 部 鼻 黏 膜 免 疫 治 療
同 時 患 鼻 炎 和 氣 喘 的 治 療 方 針 1. 治 療 氣 喘 的 方 法 遵 照 GINA 的 建 議 指 南 進 行 2. 藥 物 對 鼻 炎 和 氣 喘 的 治 療 均 有 效 ( 如 類 固 醇 和 抗 白 三 烯 調 節 劑 ) 3. 藥 物 治 療 鼻 炎 效 果 優 於 氣 喘 ( 如 H1- 抗 組 織 胺 藥 物 ) 4. 將 鼻 炎 處 理 好 有 利 於 改 善 其 共 存 的 氣 喘 症 狀 5. 預 防 或 早 期 治 療 過 敏 性 鼻 炎 有 助 於 避 免 氣 喘 的 發 生 或 減 輕 下 呼 吸 道 症 狀 的 嚴 重 程 度
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