Case Challenge 台 中 榮 民 總 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 黃 文 男 醫 師
Case Presentation
Brief History A 65-year year-old male RF (+) rheumatoid arthritis diagnosed for 7 years with medication of prednisolone, Cox-2 NSAIDs,, MTX, salazopyrine He plan to receive right knee replacement, and pre-op survey showed Lumbar spine compression fracture
He denies any history of fractures, family history of fractures No smoking or alcoholic consumption The physical examination reveals that the patient has lost 2 cm of height, his current height being 168 cm. He has mild thoracic kyphosis but no point tenderness on palpation.
Question 1 How to approach this patient?
A. Bilateral Hip X-rayX B. CT of L-spineL C. DXA D. Bone alkaline phosphatase
Image Study
WBC: 7600, Hgb: : 13.5, Platelet: 256,000 Cr: 1.0, GPT: 23, ESR: 12, CRP: 0.12 DXA: Lumbar T-score: T -1.9, Right Hip T-T score: -1.2, Left Hip T-score: T -0.8
Question 2 What s s the Diagnosis?
A. Normal bone density B. Osteopenia C. Osteoporosis D. Severe Osteoporosis
Question 3 According to FRAX Algorithm, 10 years major fracture risk is 23%, Hip fracture risk is 6% what s s your next step?
A. Follow up one year later B. Calcium only C. Calcium and Vitamin D supplement D. Start treatment as osteoporosis
Question 4 根 據 健 保 局 的 規 範, 可 以 選 舉 的 治 療 為 何?
A. No treatment available B. Calcium carbonate C. Calcium carbonate + Vitamin D3 D. Bisphophonate E. Parathyroid hormone
Male Osteoporosis 台 中 榮 民 總 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 黃 文 男 醫 師
雷 根 的 骨 質 疏 鬆 2001-Dec-01
明 仁 的 骨 質 疏 鬆 日 本 政 府 宮 內 廳 2008 的 報 告,1933, 年 出 生 的 日 皇 明 仁 因 為 罹 患 前 列 腺 癌, 在 接 受 手 術 並 長 期 進 行 荷 爾 蒙 療 法 治 療 後, 出 現 了 可 能 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 的 副 作 用
大 綱 男 性 骨 質 疏 鬆 症 的 認 識 男 性 骨 質 疏 鬆 症 的 診 斷 男 性 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療
端 詳 Close View
男 性 骨 質 疏 鬆 的 分 類 原 發 性 骨 質 疏 鬆 Type I 原 發 性 骨 質 疏 鬆 (mid-aged, trabecular bone 海 綿 骨 ) Type 2 原 發 性 骨 質 疏 鬆 (>70 years old, cortical 皮 質 骨 and trabecular bone 海 綿 骨 ) 續 發 性 骨 質 疏 鬆 Riggs BL et al, N Engl J Med 1986, 314:1676 1686
原 發 性 骨 質 疏 鬆 最 常 見 的 原 因 為 年 紀 大 ( 占 40%) 可 能 機 轉 腎 功 能 降 低 維 他 命 D 缺 乏 副 甲 狀 腺 素 增 加 男 性 荷 爾 蒙 減 低 鈣 質 攝 取 量 不 足 或 吸 收 不 良 體 力 活 動 減 少
續 發 性 骨 質 疏 鬆 男 性 的 骨 質 疏 鬆 症 有 超 過 50% 為 續 發 性 ( 女 性 僅 占 35%) 主 要 原 因 長 期 使 用 類 固 醇 性 腺 功 能 低 下 酗 酒 器 官 移 植
男 性 骨 質 疏 鬆 的 危 險 因 子 低 身 體 質 量 指 數 Low body mass index 抽 煙 Smoking 酗 酒 High alcohol consumption 使 用 類 固 醇 Corticosteroid therapy 身 體 缺 乏 活 動 Physical inactivity 罹 患 易 降 低 骨 質 或 神 經 肌 肉 失 能 的 疾 病 Disease that predisposes to low bone mass and neuromuscular dysfunction
現 在 的 認 知 年 紀 低 體 重 抽 煙 身 體 機 能 受 限 骨 折 病 史 (>50 歲 男 性 骨 折 危 險 因 子 ) Papaioannu A et al. Osteoporos Int 2009, 20:507 518. 低 骨 質 密 度 抽 煙 高 身 材 中 風 失 智 足 夠 的 休 閒 活 動 比 勞 力 工 作 更 具 骨 質 的 保 護 性 ( 瑞 典 >30 歲 男 性 髖 骨 骨 折 危 險 因 子 ) Trimpou P et al. Osteoporos Int 2010, 21:409 416.
男 性 荷 爾 蒙 與 骨 質 疏 鬆 MrOS trial (Osteoporotic Fractures in Men) 於 2009 發 表 低 骨 量 (low bone mass) 的 男 性 有 最 低 的 testosterone levels 性 腺 功 能 低 下 症 (Hypogonadism) 補 充 男 性 荷 爾 蒙 可 增 加 骨 量 肌 肉 量, 能 否 減 低 骨 折 風 險 仍 未 知 Testosterone 對 於 肌 肉 有 重 要 的 影 響, 其 一 解 釋 為 低 的 testosterone 降 低 體 力 增 加 骨 折 風 險, 而 非 直 接 影 響 骨 質
雄 性 素 去 除 療 法 與 骨 質 疏 鬆 雄 性 素 去 除 療 法 androgen deprivation therapy (ADT) 對 於 攝 護 腺 癌 是 手 術 放 療 外 一 重 要 治 療 選 擇 由 於 造 成 profound hypogonadism (very low levels of both testosterone and estradiol) 影 響 骨 骼 與 肌 肉 研 究 顯 示, 接 受 5 年 ADT 治 療 有 20% 病 患 有 骨 折 風 險 Shahinian VB et al. N Engl J Med 2005, 352:154 164
診 具 DIAGNOSIS
骨 質 疏 鬆 的 評 估 方 法 X 光 方 便, 但 是 不 準 確 且 無 法 定 量 雙 光 子 能 量 檢 測 (DXA) 標 準 方 式, 低 輻 射 性 定 量 式 電 腦 斷 層 攝 影 (QCT) 較 昂 貴, 高 輻 射 性 血 清 測 試 Osteocalcin,, Bone-specific alkaline phosphatase,, IGF- 1 and IGFBP3
骨 密 度 檢 測 儀 骨 超 音 波 檢 測 (Ultrasound) 雙 光 子 能 量 檢 測 (DXA)
骨 質 密 度 測 量 檢 查 之 適 應 症 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 ( 限 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 須 接 受 治 療 者 腎 上 腺 皮 質 醇 過 高 者 腦 下 垂 體 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 ), 審 查 時 需 檢 附 相 關 數 據 非 創 傷 性 之 骨 折 者, 審 查 時 需 檢 附 X 光 片 五 十 歲 以 上 婦 女 或 停 經 後 婦 女 正 接 受 骨 質 疏 鬆 症 追 蹤 治 療 者 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 一 年 以 上, 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 2010 中 央 健 保 局
判 讀 方 法 T 分 數 (T-score) 比 照 年 輕 女 性 BMD 之 標 準 差 T score 每 下 降 1 SD 骨 折 機 率 上 升 約 2 倍 Z 分 數 (Z-score) 比 照 同 齡 層 平 均 BMD 之 標 準 差 若 z score < -22 SD 需 考 慮 有 無 其 他 因 素 ( 次 發 性 骨 質 疏 鬆 症?)?
世 界 衛 生 組 織 所 訂 定 的 骨 質 密 度 標 準
ISCD 國 際 臨 床 骨 密 學 會 定 義 5-1. 世 界 衛 生 組 織 的 標 準 不 能 完 全 應 用 於 男 性 5-2. 65 歲 以 上 的 男 性, 應 使 用 T- 值, 當 T- 值 在 -2.5 以 下 時 應 診 斷 為 骨 質 疏 鬆 5-3. 50 至 65 歲, 也 可 以 使 用 T- 值, 當 T- 值 在 -2.5 以 下 且 有 其 他 骨 折 的 危 險 因 子 時, 應 診 斷 為 骨 質 疏 鬆 5-4. 任 何 年 紀 的 男 性 具 有 次 發 性 原 因 造 成 低 骨 密 度 值 者 ( 例 如 : 皮 質 類 固 醇 治 療, 性 腺 功 能 低 下, 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 ), 臨 床 上 可 經 由 低 骨 密 度 值 診 斷 為 骨 質 疏 鬆 5-5. 50 歲 以 下 的 男 性 不 可 以 單 憑 骨 密 度 檢 測 結 果, 診 斷 骨 質 疏 鬆
FRAX (10-yrs fracture risk assessment) This is a tool developed by Prof. Kanis with association of Shifeld university and WHO organization, it calculate on a patients individual basis the risk of hip, vertebral and non vertebral fracture in the coming 10 years. http://www.shef.ac.uk/frax/
FRAX (10-yrs fracture risk assessment) 需 要 治 療 情 況 主 要 骨 鬆 骨 折 風 險 >20% 10 年 髖 骨 骨 折 風 險 >3% http://www.shef.ac.uk/frax/
現 在 的 認 知 DXA 仍 為 標 準 的 診 斷 工 具 T-score, Z-scoreZ 的 健 康 對 照 組 為 年 青 女 性 FRAX 的 健 康 對 照 組 為 年 青 白 人 女 性 研 究 顯 示 男 性 骨 鬆 骨 折 時 的 實 際 骨 質 比 女 性 為 高, 肇 因 男 性 較 大 的 骨 骼 結 構 而 假 象 提 高 BMD 建 立 男 性 T-score 的 標 準 對 照 組, 勿 延 誤 治 療
男 性 何 時 可 評 估 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (USPSTF) 並 不 建 議 男 性 接 受 骨 鬆 篩 檢 美 國 國 家 骨 質 疏 鬆 基 金 會 (NOF) 美 國 醫 師 公 會 則 建 議 70 歲 以 上 男 性 接 受 BMD 檢 查 NOF 另 外 建 議 如 果 50 歲 後 骨 折, 使 用 類 固 醇, 或 副 甲 狀 腺 機 能 抗 進, 即 使 未 滿 70 歲 也 應 該 檢 查 美 國 醫 師 公 會 另 外 建 議 低 體 重 體 重 減 輕 接 受 雄 性 素 去 除 療 法 androgen deprivation therapy (ADT), 即 使 未 滿 70 歲 也 應 該 檢 查
台 灣 現 行 評 估 建 議 65 歲 以 上 的 婦 女 或 70 歲 以 上 男 性 65 歲 以 下 具 有 骨 折 危 險 因 子 的 停 經 婦 女 即 將 停 經 並 具 有 臨 床 骨 折 高 風 險 因 子 的 婦 女, 如 體 重 過 輕 先 前 曾 經 骨 折 服 用 高 骨 折 風 險 藥 物 50 至 70 歲 具 有 骨 折 危 險 因 子 的 男 性 50 歲 以 上 且 具 低 衝 擊 性 骨 折 者 罹 患 可 能 導 致 低 骨 量 或 骨 量 流 失 之 相 關 疾 病 者 所 服 用 藥 物 和 低 骨 量 或 骨 量 流 失 有 相 關 者 任 何 被 認 為 需 要 用 藥 物 治 療 骨 質 疏 鬆 症 者 接 受 治 療 中, 用 以 監 測 治 療 效 果 者 有 骨 密 度 流 失 證 據 而 可 能 接 受 治 療 者 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引 2011
骨 密 度 追 蹤 檢 查 未 接 受 積 極 治 療 者 其 BMD 不 建 議 在 一 年 之 內 重 覆 測 量 ( 類 固 醇 引 起 之 骨 質 疏 鬆 症 除 外 ), 一 般 建 議 二 年 後 追 蹤 測 量 即 可 依 文 獻 報 告 藥 物 均 需 一 年 以 上 才 可 見 到 減 少 骨 折 的 效 果, 故 持 續 用 藥 至 少 宜 使 用 一 年 以 上, 最 好 兩 年, 才 進 行 DXA 評 估 治 療 成 效 若 治 療 期 間 BMD 改 變 超 過 最 小 顯 著 差 異 值 始 可 認 為 有 顯 著 變 化 以 目 前 常 用 之 DXA 儀 器 而 言, 約 為 使 用 同 一 儀 器 測 定 髖 骨 變 化 3~6% 或 腰 椎 2~4% 以 上 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引 2011
療 方 TREATMENT
治 療 原 則 生 活 型 態 藥 物 治 療
生 活 型 態 增 加 對 骨 質 疏 鬆 危 險 因 子 的 認 識 適 當 補 充 鈣 質 與 維 他 命 D 戒 煙 限 制 喝 酒 規 律 運 動 預 防 跌 倒 預 防 及 治 療 續 發 性 骨 質 疏 鬆
鈣 質 及 維 生 素 D 鈣 質 的 吸 收 隨 著 年 紀 的 增 加 而 遞 減 研 究 顯 示 鈣 質 的 補 充 對 於 營 養 狀 況 正 常 的 族 群 而 言, 骨 密 度 或 者 骨 折 的 發 生 並 無 助 益, 只 有 在 缺 乏 鈣 質 飲 食 的 族 群 補 充 才 能 看 到 好 處 建 議 的 補 充 量 為 鈣 質 每 天 1200 毫 克, 活 性 維 生 素 D3 800-1000 單 位 National Osteoporosis Foundation 2008 Mar
如 何 取 得 足 夠 的 維 生 素 D 要 取 得 一 週 量 的 維 生 素 D,, 需 要 吃 七 罐 的 沙 丁 魚 罐 頭 57 片 起 士 35 顆 蛋
2008 NOF 治 療 規 範 停 經 後 婦 女 和 超 過 ( 含 ) 五 十 歲 男 性 髖 部 或 脊 椎 骨 折 骨 質 疏 鬆 T score<-2.5 骨 質 缺 乏 -2.5<T score<-1 骨 質 缺 乏 -2.5<T score<-1 治 療 治 療 其 他 部 位 骨 折 治 療 FRAX 風 險 評 估 髖 部 骨 折 3% 其 他 骨 鬆 性 骨 折 20% 其 他 高 度 風 險 ( 使 用 類 固 醇 或 行 動 不 便 ) National Osteoporosis Foundation, 2008 治 療 治 療
藥 物 治 療 性 荷 爾 蒙 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 抑 鈣 素 副 甲 狀 腺 素 鍶 化 物 雙 磷 酸 鹽
性 荷 爾 蒙 國 外 醫 學 研 究 證 明, 荷 爾 蒙 補 充 治 療 確 實 能 在 一 定 程 度 上 提 升 老 年 的 骨 質 密 度 但 由 於 荷 爾 蒙 的 治 療 存 在 著 潛 在 的 心 血 管 疾 病 不 良 回 應, 因 此, 應 在 醫 師 的 指 示 用 藥 並 定 期 追 蹤 建 議 老 年 男 性 血 清 睪 固 酮 (testosterone) 高 於 150ng/dL( 正 常 值 350-1200ng/dl) 無 需 使 用 荷 爾 蒙 補 充 治 療 治 療 骨 質 疏 鬆
選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 與 細 胞 膜 的 雌 激 素 受 器 結 合, 調 諧 雌 激 素 受 器 的 功 能, 抑 制 停 經 後 的 骨 質 流 失, 能 防 止 骨 質 疏 鬆, 對 乳 房 和 子 宮 似 無 作 用, 所 以 比 較 安 全 對 於 婦 女 的 停 經 症 狀 ( 如 : 熱 潮 紅 陰 道 乾 燥 ) 並 無 改 善 降 低 危 險 群 婦 女 的 脊 椎 骨 折 發 生 率 研 究 顯 示 可 以 增 加 接 受 雄 性 素 去 除 療 法 患 者 骨 質 FDA 未 同 意 使 用 於 男 性 病 患
抑 鈣 素 藉 著 皮 下 肌 肉 注 射 或 鼻 黏 膜 吸 收, 可 抑 制 骨 吸 收, 減 輕 骨 質 流 失 可 減 輕 壓 迫 性 骨 折 所 造 成 的 疼 痛 93 年 8 月 起 僅 適 用 於 限 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎 (Paget s s disease) 或 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 骨 折 FDA 未 同 意 使 用 於 男 性 病 患
鍶 化 物 刺 激 造 骨 細 胞 的 增 生 及 抑 制 蝕 骨 細 胞 的 活 性 及 分 化 提 升 骨 質 密 度, 降 低 危 險 群 婦 女 的 脊 椎 及 髖 部 骨 折 發 生 率 2008 年 1 月 衛 生 署 核 准 用 於 治 療 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症, 為 自 費 用 藥 FDA 未 同 意 使 用 骨 質 疏 鬆 症 病 患 ( 視 為 健 康 食 品 )
雙 磷 酸 鹽 該 類 藥 物 已 成 為 目 前 用 於 防 治 以 破 骨 細 胞 性 骨 吸 收 為 主 的 各 種 代 謝 性 骨 病 及 高 轉 化 型 ( 以 骨 吸 收 為 主 ) 骨 質 疏 鬆 症 的 主 要 藥 物 之 一 93 年 8 月 起 健 保 增 ( 修 ) 訂 規 定 ) 停 經 後 婦 女 或 男 性 因 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 通 過 具 有 治 療 女 性 及 男 性 骨 質 疏 鬆 的 藥 物 FDA 同 意 的 藥 物 包 括 Alendronate ( 口 服 ) risedronate ( 口 服 ) zoledronic acid ( 針 劑 )
副 甲 狀 腺 素 副 甲 狀 腺 素 加 強 骨 細 胞 溶 解 骨 鈣 的 作 用 和 破 骨 細 胞 吸 收 骨 基 質 的 作 用, 同 時 促 進 成 骨 細 胞 形 成 及 礦 化 骨 的 作 用 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 通 過 具 有 治 療 女 性 及 男 性 骨 質 疏 鬆 的 藥 物 每 日 皮 下 注 射 目 前 建 議 使 用 不 要 超 過 一 年 半
環 顧 LOOK AROUND
口 服 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 遵 從 性 Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022
Denosumab 第 一 個 仿 效 保 骨 素 作 用 機 轉, 是 純 人 類 單 株 抗 體 能 專 一 抑 制 RANKL 半 年 一 次 皮 下 注 射 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 June 2010 通 過 治 療 停 經 女 性 骨 質 疏 鬆 的 藥 物 2011-8 衛 生 署 核 准 於 停 經 後 婦 女 之 骨 質 疏 鬆 症 治 療, 尚 未 能 使 用 於 男 性 長 期 效 能 及 安 全 性 仍 待 評 估
雄 性 素 去 除 療 法 與 骨 鬆 治 療 研 究 顯 示 接 受 ADT 前 6 月 使 用 雙 磷 酸 鹽 (risedronate) 可 預 防 骨 質 流 失 接 受 ADT 後 在 任 何 治 療 時 間 點 接 受 雙 磷 酸 鹽 (zoledronic acid) 皆 可 改 善 骨 質 密 度 最 近 研 究 報 告 顯 示 1400 男 性 使 用 2 年 denosumab 脊 椎, 髖 骨 及 前 臂 增 加 骨 質 密 度 5.6% Smith MR et al N Engl J Med 2009, 361:745 755.
最 新 健 保 給 付 規 範 ( 民 國 100 年 1 月 1 日 生 效 )
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男 性 骨 質 疏 鬆 為 高 發 生 率 壞 預 後 低 診 斷 少 治 療, 需 要 更 多 的 關 注 及 努 力 男 性 骨 質 疏 鬆 成 因 以 續 發 性 居 多 診 斷 方 式 以 DXA 為 主, 宜 有 男 性 參 考 值 目 前 可 使 用 的 藥 物 為 雙 磷 酸 鹽 及 副 甲 狀 腺 素, 荷 爾 蒙 的 使 用 仍 有 疑 慮
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