( 原 载 国 际 中 华 性 学 杂 志 2015 年 第 15 卷 第 1 期,2015 年 3 月 ) 性 别 苦 恼 的 临 床 研 究 新 进 展 (DSM-5 新 标 准 ) 邓 明 昱 博 士 ( 美 国 ) 东 西 方 人 类 性 学 研 究 所 教 授 研 究 员, 美 国 纽 约 摘 要 性 别 苦 恼 (gender dysphoria) 既 往 称 为 性 别 认 同 障 碍 (gender identity disorder), 又 称 性 别 改 变 症 (transsexualism) 是 指 一 个 人 在 心 理 上 无 法 认 同 自 己 与 生 俱 来 的 性 别, 相 信 自 己 应 该 属 于 另 一 种 性 别 或 是 指 性 别 方 面 的 心 理 障 碍 者 深 信 称 之 为 自 己 是 另 一 性 别 的 人, 并 可 能 考 虑 改 变 自 己 的 性 别 角 色, 对 自 己 的 身 体 进 行 女 性 化 或 男 性 化 处 理, 以 取 得 更 大 的 舒 适 性 与 自 我 认 同 的 性 身 份 美 国 精 神 病 学 会 在 2013 年 5 月 出 版 了 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 第 5 版 (DSM-5) DSM-5 去 除 性 别 认 同 障 碍 诊 断 名 称, 而 改 为 性 别 苦 恼 这 等 同 于 性 别 认 同 的 去 病 化, 肯 定 性 别 认 同 的 多 元 性 自 此, 性 别 认 同 的 差 异 不 再 有 正 常 与 不 正 常 之 分 近 年 来, 在 人 类 性 学 精 神 病 学 和 临 床 心 理 学 领 域 对 性 别 苦 恼 进 行 了 大 量 的 临 床 研 究 根 据 DSM-5 的 标 准 和 新 的 临 床 研 究 成 果, 本 文 对 性 别 苦 恼 的 病 因 和 发 病 机 制 临 床 表 现 诊 断 标 准 诊 断 和 鉴 别 诊 断 治 疗 预 防 和 保 健 进 行 了 分 析 关 键 词 性 别 苦 恼 ; 性 别 认 同 障 碍 ;DSM-5; 临 床 研 究 New progress of Clinical Research to Gender Dysphora (DSM-5 Update) DENG MingYu, M.D., Ph.D. Professor & Researcher, Institute for Oriental-Western Human Sexuality, New York, USA [Abstract] Gender dysphoria (GD) previously called gender identity disorder (GID), also known transsexualism. It refers to a discomfort with one s gender assigned at birth. Individuals who have persistent gender dysphoria typically have an experienced gender identity that differs significantly from the sex they were assigned at birth, and may consider changing their gender role and feminize or masculinize their body to achieve greater comfort with self and identity. American Psychiatry Association (APA) has published <Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition> (DSM-5) in 2013. DSM-5 has removed the "gender identity disorder" s diagnosis name and change to "gender dysphoria". This is equivalent to "gender identity" into "treat illness", and affirmed gender identity of "diversity". Since then, difference of gender identity is no normal or abnormal points. In recent years, A lot of clinical research on gender dysphoria has been practiced in human sexuality, psychiatry, and clinical psychology fields. According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research, this paper has analyzed to etiology and pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic criteria, diagnosis and differential diagnosis, treatment, prevention and health care of gender dysphoria. [Key words] Gender dysphoria, GID, DSM-5, Clinical research
1. 引 言 性 别 苦 恼 (gender dysphoria) 既 往 称 为 性 别 认 同 障 碍 (gender identity disorder), 又 称 性 别 改 变 症 (transsexualism) 易 性 症 变 性 欲 是 指 一 个 人 的 性 别 自 觉 ( 性 别 认 同 ) 与 其 生 理 性 别 完 全 相 反, 极 想 改 变 其 性 别 或 是 指 性 别 方 面 的 心 理 障 碍 患 者 深 信 称 之 为 自 己 是 另 一 性 别 的 人, 为 此 常 要 求 手 术 使 其 性 解 剖 结 构 符 合 个 人 信 念 美 国 精 神 病 学 会 在 2013 年 5 月 出 版 了 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 第 5 版 (DSM-5) DSM-5 去 除 性 别 认 同 障 碍 诊 断 名 称, 也 就 是 认 为 : 性 别 认 同 的 差 异 不 再 视 为 一 种 障 碍 或 疾 病, 例 如 我 是 男 或 是 女 我 是 男 也 是 女 我 什 么 都 不 属 于 等 等 ; 自 我 性 别 认 同 的 与 众 不 同 或 你 我 彼 此 之 间 认 同 的 不 同, 自 此, 不 再 有 正 常 与 不 正 常 之 分 因 此 性 别 差 异 认 同 的 去 病 化, 也 让 多 元 的 性 别 认 同 正 常 化 去 除 性 别 认 同 障 碍 的 诊 断 名 称 而 改 为 性 别 苦 恼, 等 同 于 性 别 认 同 的 去 病 化, 肯 定 性 别 认 同 的 多 元 性 有 学 者 认 为, 这 一 改 名 的 举 足 可 比 拟 数 十 年 前 不 再 将 同 性 恋 视 为 精 神 病 的 重 大 决 定 在 二 十 世 纪 的 下 半 叶, 增 加 了 对 于 性 别 苦 恼 的 觉 察, 健 康 专 业 人 员 开 始 协 助 患 者 减 缓 性 别 苦 恼 的 特 征, 透 过 激 素 治 疗 和 手 术 来 改 变 主 要 和 次 要 性 别 特 征, 以 及 改 变 性 别 角 色 虽 然 Harry Benjamin 已 经 指 出 非 性 别 常 规 的 光 谱 现 象 15 (Benjamin, 1966), 然 而, 最 初 的 临 床 措 施 大 都 是 聚 焦 于 找 出 最 适 合 进 行 性 别 重 置 的 人 选, 并 且 尽 可 能 地 促 成 完 全 从 男 性 转 变 到 女 性, 或 女 性 转 变 为 男 性 的 生 理 改 变 ( 例 如,Green & Fleming, 1990; Hastings, 1974) 这 个 措 施 经 过 广 泛 的 检 验, 并 且 证 明 效 果 是 非 常 地 显 着 各 个 研 究 的 满 意 度 范 围, 从 男 变 女 (MtF) 患 者 的 87%, 到 女 变 男 (FtM) 患 者 的 97% 之 间 ( Green & Fleming, 1990), 而 且 后 悔 是 极 其 罕 见 的 ( 男 变 女 (MtF) 患 者 是 1~1.5%, 女 变 男 (FtM) 患 者 是 <1%; Pfäfflin, 1993) 事 实 上, 对 许 多 人 而 言, 为 了 减 缓 性 别 苦 恼 的 状 态, 性 激 素 治 疗 和 手 术 是 必 要 的 ( 美 国 医 学 协 会,2008; Anton, 2009; 世 界 跨 性 别 健 康 专 业 协 会,2008) 随 着 该 领 域 日 益 发 展 成 熟, 健 康 专 业 人 员 了 解 到 尽 管 有 许 多 人 同 时 需 要 性 激 素 和 手 术 治 疗, 以 便 减 缓 他 们 的 性 别 苦 恼 状 况, 但 是 其 它 人 只 需 要 这 些 治 疗 选 项 的 其 中 之 一, 甚 至 有 些 人 什 么 都 不 需 要 (Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 2008) 通 常 在 心 理 治 疗 的 协 助 下, 有 些 人 统 合 了 跨 性 别 的 感 觉, 并 且 融 入 于 他 们 出 生 时 所 指 定 的 性 别 角 色 之 中, 而 不 认 为 有 将 身 体 变 成 女 性 或 男 性 的 需 要 对 于 其 它 人 而 言, 性 别 角 色 和 展 现 的 改 变, 将 有 效 地 减 缓 性 别 苦 恼 状 态 有 些 患 者 可 能 需 要 性 激 素 来 帮 助 性 别 角 色 的 改 变, 但 不 需 要 手 术 ; 其 它 人 可 能 需 要 经 由 手 术 来 改 变 性 别 角 色, 但 不 需 要 性 激 素 换 句 话 说, 性 别 苦 恼 的 治 疗 已 经 变 得 更 加 个 别 化 世 界 上 第 一 个 进 行 正 式 外 科 变 性 手 术 是 1953 年 在 丹 麦 开 展 的 此 后, 欧 美 各 国 相 继 出 现 了 一 些 为 变 性 欲 者 服 务 的 特 别 医 疗 机 构 在 亚 洲, 新 加 坡 于 1977 年 台 湾 于 1979 年 香 港 于 1981 年 北 京 于 1983 年 上 海 于 1990 年 均 有 变 性 手 术 的 报 告 全 球 变 性 欲 者 人 数 估 计 有 20-30 万 人, 男 女 之 比 为 2:1 性 别 苦 恼 经 过 治 疗 之 后, 绝 大 部 份 都 可 以 获 得 缓 解 (Murad et al., 2010) 因 此, 虽 然 变 性 者 可 能 在 生 命 中 的 某 一 时 刻 经 历 到 性 别 苦 恼 的 状 况, 但 许 多 人 在 接 受 治 疗 之 后, 将 可 以 找 出 一 个 令 自 己 感 到 舒 适 的 性 别 角 色 和 展 现, 尽 管 这 些 是 不 同 于 他 们 在 出 生 时 的 指 定 性 别, 或 是 主 流 的 性 别 规 范 与 期 待 2. 原 因 性 别 苦 恼 的 原 因 不 明 他 们 的 性 染 色 体 和 性 征 并 无 异 常, 也 未 发 现 确 切 的 遗 传 证 据 一 些 学 者 强 调, 性 别 苦 恼 的 发 生 与 源 于 子 宫 内 发 育 时 期 的 激 素 异 常 有 关, 认 为 是 胚 胎 发 育 时 激 素 不 协 调 的 影 响 所 致 这 类 称 之 为 原 发 性 或 先 天 性, 或 真 性 性 别 苦 恼 某 些 学 者 更 侧 重 性 别 苦 恼 是 异 常 性 别 角 色 获 得 的 结 果 不 仅 重 视 胎 儿 期 和 围 产 期 雄 激 素 对 人 类 男 性 分 化 的 决 定 性 作 用, 也 强 调 婴 儿 出 生 后 父 母 的 性 别 态 度, 幼 年 性 指 定 和 习 得 行 为 (learning behaviour) 的 重 要 性 他 们 认 为, 性 别 苦 恼 是 幼 童 时 某 种 家 庭 环 境 或 养 育 上 的 问 题 所 致 或 有 些 人 在 极 度 心 理 压 力 下 产
生 变 性 的 想 法, 此 种 类 型 称 之 为 继 发 性 或 后 天 性, 或 暂 时 性 性 别 苦 恼 一 些 学 者 对 产 生 性 别 苦 恼 的 多 种 假 说 进 行 了 归 纳 其 一, 惩 罪 神 学 论 : 因 为 有 人 在 Aphrodite 女 神 殿 偷 东 西, 神 给 予 的 惩 罚, 其 二, 大 脑 皮 质 受 到 破 坏, 产 生 性 与 性 别 不 协 调, 其 三, 内 分 泌 不 平 衡, 引 起 生 理 的 改 变, 其 四, 外 阴 部 过 度 伤 害, 有 些 学 者 认 为 因 为 外 阴 部 受 过 多 的 伤 害 而 改 变 了 个 性, 其 五, 家 庭 环 境 造 成, 父 母 在 子 女 表 现 某 种 性 别 时 就 高 兴, 反 之 就 惩 罚, 久 之 成 为 环 境 的 条 件 反 射 而 变 更 性 别, 其 六, 分 离 焦 虑 说, 佛 佫 依 德 认 为, 男 孩 与 母 亲 的 恋 母 情 结 过 长, 儿 子 怕 与 母 亲 分 离, 久 之, 认 为 自 己 即 是 母 亲 就 不 会 分 离 而 产 生 性 别 的 改 变, 其 七, 基 因 论, 性 与 性 别 的 基 因 在 染 色 体 之 排 列 应 当 一 致, 但 某 种 情 况 下 排 列 不 在 一 起 而 导 致 心 理 与 生 理 的 不 协 调 假 说 只 能 说 明 症 状 的 一 部 分, 却 无 法 解 释 全 部, 目 前 最 为 学 者 肯 定 的 是 基 因 论 3. 临 床 表 现 3.1 一 般 表 现 临 床 上 多 起 病 于 青 春 期 前, 无 明 显 诱 因, 且 缓 慢 起 始, 部 分 性 别 苦 恼 者 甚 至 起 始 于 刚 懂 事 的 童 年 一 开 始 便 是 对 自 己 的 性 征 不 满 意 与 否 定, 并 有 改 变 性 别 身 份 的 强 烈 愿 望 喜 着 异 性 服 装, 与 异 性 伙 伴 一 起 玩, 模 仿 异 性 的 声 调 表 情 姿 势 并 参 加 异 性 偏 爱 的 活 动 许 多 性 别 苦 恼 者 为 了 改 变 性 别 身 份, 自 服 可 使 体 态 发 生 异 性 化 改 变 的 药 物 ( 如 男 性 用 雌 激 素, 女 性 用 雄 激 素 ) 此 外, 男 性 还 用 电 解 法 除 毛 和 胡 须, 求 医 生 切 除 自 己 的 阴 茎 睾 丸, 作 人 工 阴 道 等 而 女 性 则 在 雄 激 素 帮 助 下, 刺 激 胡 须 生 长 和 喉 头 生 长, 使 声 调 变 低, 体 脂 减 少, 并 要 手 术 切 除 双 乳, 子 宫 等 女 性 生 殖 器, 并 希 望 作 人 工 阴 茎 尽 管 患 者 的 性 意 向 指 向 同 性 的 心 理 很 强 烈, 但 这 些 患 者 的 性 驱 力 却 不 高, 很 少 有 自 慰 和 其 它 类 型 的 性 活 动 如 肛 交 口 交 等 性 别 苦 恼 者 虽 无 特 征 性 的 人 格 障 碍, 但 一 部 分 人 可 表 现 明 显 的 自 我 中 心 好 表 现 富 幻 想 的 性 格 据 Walinder(1967) 报 告 约 16% 的 性 别 苦 恼 者 有 自 杀 企 图 3.2 儿 童 期 的 表 现 当 儿 童 两 岁 时, 可 能 会 表 现 出 性 别 苦 恼 的 征 兆 他 们 可 能 表 达 出 想 成 为 另 一 个 性 别 的 意 愿, 并 且 对 他 们 的 身 体 性 征 与 功 能 感 到 不 悦 此 外, 他 们 可 能 比 较 喜 欢 向 来 属 于 另 一 个 性 别 的 衣 服 玩 具 和 游 戏, 以 及 喜 欢 跟 另 一 个 性 别 的 同 伴 玩 耍 然 而, 这 些 特 征 是 异 质 性 的 : 有 些 儿 童 呈 现 强 烈 的 非 性 别 常 规 的 行 为 与 意 愿, 伴 随 着 对 他 们 的 主 要 性 征, 持 续 且 极 度 地 感 到 不 自 在 对 其 它 的 儿 童 而 言, 这 些 特 征 比 较 没 有 那 么 地 强 烈, 或 仅 是 部 分 的 存 在 (Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010a ) 性 别 苦 恼 的 儿 童 可 出 现 共 存 的 内 化 疾 患, 例 如 焦 虑 和 忧 郁 自 闭 症 类 群 障 碍 的 盛 行 率, 在 临 床 转 介 之 性 别 苦 恼 的 儿 童 当 中, 似 乎 比 在 一 般 大 众 的 比 率 还 要 高 3.3 青 少 年 期 的 表 现 对 大 部 分 儿 童 而 言, 性 别 苦 恼 将 在 青 春 期 之 前 或 早 期 的 阶 段 消 失 然 而, 某 些 儿 童 对 于 这 些 感 觉 反 而 是 更 加 地 剧 烈, 并 且 当 他 们 成 为 青 少 年 和 发 展 出 第 二 性 征 时, 将 会 产 生 或 增 加 对 身 体 的 厌 恶 感 (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008) 一 项 研 究 的 资 料 指 出, 在 儿 童 期 出 现 较 剧 烈 的 非 性 别 常 规 的 行 为, 乃 是 与 性 别 苦 恼 持 续 至 青 春 后 期 和 成 年 早 期 有 关 联 性 (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008) 当 然, 许 多 性 别 苦 恼 的 青 少 年 和 成 人, 在 过 去 并 没 有 出 现 童 年 期 的 非 性 别 常 规 行 为 (Landén, Wåålinder, & Lundströöm, 1998) 因 此, 当 青 少 年 的 性 别 苦 恼 首 次 在 青 春 期 变 得 明 显 时, 会 令 其 它 人 ( 父 母 其 它 家 庭 成 员 朋 友 和 社 区 成 员 ) 感 到 惊 讶 不 已 青 少 年 经 历 到 他 们 的 主 要 和 / 或 次 要 性 征, 以 及 他 们 出 生 时 的 指 定 性 别, 与 他 们 的 非 常 规 的 性 别 认 同 时, 可 能 会 产 生 强 烈 的 困 扰 许 多, 但 并 非 全 部, 性 别 苦 恼 的 青 少 年 对 性 激 素 和 手 术 治 疗 有 强 烈 的 渴 望 越 来 越 多 的 青 少 年, 在 进 入 高 中 时 就 已 经 开 始 以 他 们 想 要 的 性 别 角 色 生 活 (Cohen-Kettenis & PFääfflin, 2003)
被 转 介 到 性 别 认 同 门 诊 的 青 少 年, 是 具 有 接 受 早 期 医 疗 处 遇 的 资 格 - 在 Tanner stage 的 第 一 阶 段, 开 始 使 用 促 性 腺 素 释 放 激 素 类 似 物 21 来 抑 制 青 春 期 - 不 同 的 国 家 和 治 疗 中 心 会 有 所 差 异 并 非 所 有 的 门 诊 都 提 供 青 春 期 抑 制 疗 法 如 果 有 提 供 这 样 的 治 疗, 青 少 年 被 允 许 展 开 治 疗 的 阶 段, 有 从 青 春 发 育 期 的 Tanner stage 第 二 阶 段 到 第 四 阶 段 之 间 的 差 异 (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006) 青 少 年 接 受 治 疗 的 百 分 比, 很 可 能 受 到 医 疗 机 构 保 险 文 化 差 异 健 康 专 业 人 员 的 意 见 以 及 不 同 地 区 所 提 供 的 诊 断 程 序 的 影 响 缺 乏 经 验 的 临 床 医 生, 可 能 将 性 别 苦 恼 的 特 征 误 认 为 是 一 种 妄 想 从 现 象 学 而 言, 性 别 苦 恼 和 妄 想, 或 与 其 它 精 神 症 状, 在 表 现 上 是 有 本 质 上 的 差 异 性 别 苦 恼 的 儿 童 和 青 少 年, 绝 大 多 数 并 没 有 得 到 潜 在 的 严 重 精 神 疾 病, 例 如 精 神 障 碍 (Steensma, Biemond, de Boer, & Cohen-Kettenis, 2011) 性 别 苦 恼 的 青 少 年, 有 共 存 的 内 化 疾 患 是 很 常 见 的, 例 如 焦 虑 与 忧 郁, 和 / 或 外 化 疾 患, 例 如 对 立 反 抗 症 (de Vries et al., 2010) 如 同 在 儿 童 期 的 现 象, 自 闭 症 类 群 障 碍 的 盛 行 率, 在 临 床 转 介 之 性 别 不 安 的 青 少 年 当 中, 似 乎 比 在 一 般 青 少 年 群 体 的 比 率 还 要 高 (de Vries et al., 2010) 4. 诊 断 标 准 DSM-5 关 于 性 别 苦 恼 的 诊 断 标 准 : 4.1 儿 童 性 别 苦 恼 A. 个 体 体 验 / 表 达 的 性 别 与 生 理 性 别 之 间 显 著 地 不 一 致, 持 续 至 少 6 个 月, 表 现 为 下 列 至 少 6 项 ( 其 中 1 项 必 须 为 诊 断 标 准 A1) 情 况 : 1. 有 强 烈 的 称 为 另 一 种 性 别 的 欲 望 或 坚 持 他 / 她 就 是 另 一 种 性 别 ( 或 对 生 理 性 别 不 同 的 某 种 替 代 的 性 别 ) 2. 男 孩 ( 生 理 性 别 ) 对 变 装 的 强 烈 偏 好 或 模 仿 女 性 装 扮 ; 女 孩 ( 生 理 性 别 ) 对 只 穿 典 型 的 男 性 服 装 的 偏 好, 以 及 对 穿 典 型 的 女 性 服 装 的 强 烈 抵 抗 3. 对 在 假 装 游 戏 或 幻 想 游 戏 中 扮 演 相 反 性 别 角 色 的 强 烈 偏 好 4. 对 被 另 一 种 性 别 通 常 使 用 或 参 与 的 玩 具 游 戏 或 活 动 的 强 烈 偏 好 5. 对 另 一 种 性 别 的 玩 伴 的 强 烈 偏 好 6. 男 孩 ( 生 理 性 别 ) 强 烈 地 排 斥 典 型 的 男 性 化 玩 具 游 戏 和 活 动, 以 及 强 烈 地 回 避 打 斗 游 戏 ; 或 女 孩 ( 生 理 性 别 ) 强 烈 地 排 斥 典 型 的 女 性 化 玩 具 游 戏 和 活 动 7. 对 自 己 的 性 生 理 特 征 的 强 烈 厌 恶 8. 有 希 望 第 一 和 / 或 第 二 性 特 征 与 自 己 体 验 的 性 别 相 匹 配 的 强 烈 愿 望 B. 该 状 况 与 有 临 床 意 义 的 痛 苦 或 社 交 学 校 或 其 他 重 要 功 能 方 面 的 损 害 有 关 标 注 如 果 是 : 伴 某 种 性 发 育 障 碍 ( 例 如, 先 天 性 肾 上 腺 生 殖 器 障 碍 : 如 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 或 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 ) 4.2 青 少 年 和 成 人 的 性 别 苦 恼 A. 个 体 体 验 / 表 达 的 性 别 与 生 理 性 别 之 间 显 著 地 不 一 致, 持 续 至 少 6 个 月, 表 现 为 下 列 至 少 2 项 情 况 : 1. 体 验 / 表 达 的 性 别 与 第 一 和 / 或 第 二 性 特 征 之 间 显 著 地 不 一 致 ( 或 在 青 少 年 早 期, 则 为 预 期 的 第 二 性 特 征 ) 2. 由 于 与 体 验 / 表 达 的 性 别 显 著 地 不 一 致, 因 而 产 生 去 除 自 己 第 一 和 / 或 第 二 性 特 征 的 强 烈 欲 望 ( 或 在 青 少 年 早 期, 防 止 预 期 的 第 二 性 特 征 的 欲 望 ) 3. 对 拥 有 另 一 种 性 别 的 第 一 和 / 或 第 二 性 特 征 的 强 烈 欲 望 4. 成 为 另 一 种 性 别 的 强 烈 欲 望 ( 或 与 生 理 性 别 不 同 的 某 种 替 代 性 别 )
5. 希 望 被 视 为 另 一 种 性 别 的 强 烈 欲 望 ( 或 与 生 理 性 别 不 同 的 某 种 替 代 性 别 ) 6. 深 信 自 己 拥 有 另 一 种 性 别 的 典 型 感 觉 和 反 应 ( 或 与 生 理 性 别 不 同 的 某 种 替 代 性 别 ) B. 该 状 况 与 有 临 床 意 义 的 痛 苦 或 社 交 学 校 或 其 他 重 要 功 能 方 面 的 损 害 有 关 标 注 如 果 是 : 伴 某 种 性 发 育 障 碍 ( 例 如, 先 天 性 肾 上 腺 生 殖 器 障 碍 : 如 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 或 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 ) 标 注 如 果 是 : 变 性 后 : 个 体 已 经 完 全 过 渡 到 所 渴 求 性 别 的 全 时 的 生 活 中 ( 有 或 没 有 法 律 上 的 性 别 改 变 认 定 ), 且 经 历 过 ( 或 准 备 接 受 ) 至 少 1 次 变 性 的 医 学 操 作 或 治 疗 程 序 即 定 期 的 变 性 激 素 治 疗 或 符 合 所 渴 求 性 别 的 变 性 手 术 ( 如, 先 天 性 男 性 的 阴 茎 切 除 术, 阴 道 成 形 术 ; 先 天 性 女 性 的 乳 房 切 除 术 或 阴 茎 成 形 术 ) 5. 诊 断 与 鉴 别 诊 断 有 些 人 经 历 到 性 别 苦 恼, 并 且 困 扰 的 程 度 已 经 达 到 正 式 诊 断 的 标 准, 便 有 可 能 被 归 类 为 一 种 精 神 障 碍 这 种 诊 断 并 不 是 污 名 化 烙 印 或 剥 夺 公 民 权 与 人 权 的 许 可 证 现 有 的 分 类 系 统, 如 精 神 疾 病 的 诊 断 与 统 计 手 册, 第 5 版 ( 美 国 精 神 医 学 学 会,2013) 和 国 际 疾 病 分 类 标 准 ( 世 界 卫 生 组 织,2007) 定 义 数 以 百 计 的 精 神 障 碍, 不 论 是 在 发 病 持 续 时 间 病 理 临 床 表 现 以 及 治 疗 方 面, 都 是 截 然 地 不 同 这 些 系 统 全 部 都 是 尝 试 分 类 集 群 的 症 状 和 条 件, 而 不 是 针 对 个 人 本 身 所 谓 的 障 碍, 只 是 描 述 一 个 人 对 抗 着 某 种 事 物, 而 不 是 描 述 这 个 人 的 本 身 或 个 人 的 认 同 性 别 苦 恼 以 对 现 存 的 性 别 身 份 的 否 定, 并 谋 求 性 别 转 换 为 特 征, 典 型 病 例 的 诊 断 不 难 5.1 病 史 心 理 测 验 体 格 检 查 及 实 验 室 检 查 断 定 是 否 真 性 性 别 恼 者, 要 由 各 科 专 家 组 成 的 性 别 认 同 小 组 根 据 多 方 面 的 检 验 和 长 期 观 察 来 做 出 决 定 性 别 认 同 小 组 一 般 包 括 有 精 神 科 临 床 心 理 学 遗 传 医 学 外 科 学 内 科 学 内 分 泌 学 妇 科 心 理 卫 生 社 会 学 律 师 等 专 家 组 成 求 诊 者 须 接 受 如 下 一 些 特 殊 检 查 来 取 得 详 尽 的 病 史 资 料 : (1) 一 系 列 标 准 的 心 理 测 验, 如 Bem 性 别 角 色 量 表 (Bem sex role inventory, BSRI) 性 别 角 色 信 念 量 表 (Gender role beliefs scale, GRBS), 男 性 角 色 量 表 和 女 性 角 色 量 表 (masculine gender roles scale and feminine gender roles scale) MMPI,16PF 等 ; (2) 各 科 化 验, 尤 其 是 性 激 素 水 平 的 测 定 ; (3) 脑 电 波 及 阴 茎 检 测 ; (4) 邀 请 求 诊 者 家 人 面 谈 或 接 受 部 分 心 理 测 验 5.2 诊 断 要 点 1. 强 烈 而 持 续 认 同 异 性 的 性 别 对 自 己 的 性 别 持 续 感 觉 烦 恼, 或 对 自 己 性 别 的 性 别 角 色 感 觉 不 适 当 2. 上 述 表 现 至 少 持 续 6 个 月 5.3 鉴 别 诊 断 5.3.1 异 性 装 扮 障 碍 (transvestic disorder) 指 穿 异 性 服 装 既 不 是 为 了 寻 求 性 兴 奋, 也 不 是 希 望 改 变 性 别 和 性 角 色, 而 是 为 了 暂 时 获 得 异 性 的 成 员 资 格, 喜 欢 异 性 装 扮 多 数 男 子 性 别 苦 恼 者 与 男 子 异 性 装 扮 障 碍 者 一 样 着 女 装, 但 心 理 上 却 截 然 相 反 前 者 着 女 装 以 表 明 自 己 的 女 性 身 份, 并 不 产 生 性 唤 起, 而 后 者 着 女 装 以 激 起 性 兴 奋, 但 他 们 仍 然 明 白 自 己 的 男 性 身 份 前 者 讨 厌 自 己 的 性 器 官, 而 后 者 认 为 自 己 的 性 器 官 是 愉 悦 的 来 源 5.3.2 跨 性 别 (Transgender) 是 指 那 些 不 认 为 自 己 的 性 别 与 他 们 出 生 时 基 于 生 殖 器 官 而 被 决 定 的 性 别 表 现 为 一 致 的 人 或 者 说 各
人 的 真 实 性 别 没 有 在 其 出 生 时 被 真 实 的 反 映 出 来 跨 性 别 者 一 般 不 会 进 行 医 学 性 别 重 整 治 疗 (medical gender reassignment therapy) 有 人 认 为 跨 性 别 者 是 性 别 苦 恼 者 的 一 同 义 词 这 种 用 法 的 问 题 是, 它 混 淆 了 跨 性 别 者 和 性 别 苦 恼 者 之 间 的 区 别 跨 性 别 者 认 为 自 己 是 不 同 于 男 性 和 女 性 的 另 一 种 性 别 ; 而 性 别 苦 恼 者 则 认 为 自 己 是 在 女 性 身 体 里 的 男 性 或 男 性 身 体 里 的 女 性, 进 而 希 望 通 过 手 术 改 变 性 别 5.3.3 双 性 人 (Intersex) 双 性 人, 在 医 学 上 称 为 两 性 畸 形 或 性 别 畸 形, 俗 称 阴 阳 人, 是 指 生 殖 器 官 发 生 变 异, 出 现 与 正 常 的 男 女 生 殖 器 官 不 同 的 器 官 的 人 雌 雄 同 体 的 人 在 不 同 文 化 中 有 不 同 待 遇 在 某 些 文 化 中 这 种 人 被 归 类 为 第 三 性 或 性 别 混 合 的 社 会 角 色 在 大 部 分 社 会 中, 雌 雄 同 体 的 人 期 待 选 择 一 个 生 物 性 别, 并 顺 从 此 性 别 的 社 会 性 别 角 色 现 代 医 学 在 西 方 社 会 兴 起 后, 性 别 不 明 的 雌 雄 同 体 个 体 会 以 手 术 改 变 其 生 殖 器, 使 生 殖 器 看 来 像 雄 性 或 雌 性 6. 处 理 性 别 苦 恼 者 常 常 要 求 治 疗 自 己 的 身 体, 而 不 是 心 理 因 此, 针 对 他 们 欲 改 变 性 别 的 观 念 的 心 理 治 疗, 罕 有 获 得 成 功 的 在 二 十 世 纪 的 下 半 叶, 增 加 了 对 于 性 别 苦 恼 的 觉 察, 健 康 专 业 人 员 开 始 协 助 患 者 减 缓 性 别 苦 恼 的 特 征, 透 过 性 激 素 治 疗 和 手 术 来 改 变 主 要 和 次 要 性 别 特 征, 以 及 改 变 性 别 角 色 然 而, 最 初 的 临 床 措 施 大 都 是 聚 焦 于 找 出 最 适 合 进 行 性 别 重 置 的 人 选, 并 且 尽 可 能 地 促 成 完 全 从 男 性 转 变 到 女 性, 或 女 性 转 变 为 男 性 的 生 理 改 变 这 个 措 施 经 过 广 泛 的 检 验, 并 且 证 明 效 果 是 非 常 地 显 着 各 个 研 究 的 满 意 度 范 围, 从 男 变 女 (MtF) 患 者 的 87%, 到 女 变 男 (FtM) 患 者 的 97% 之 间 (Green & Fleming, 1990), 而 且 后 悔 是 极 其 罕 见 的 ( 男 变 女 患 者 是 1~1.5%, 女 变 男 患 者 是 <1%; Pfäfflin, 1993) 随 着 该 领 域 日 益 发 展 成 熟, 健 康 专 业 人 员 了 解 到 尽 管 有 许 多 人 同 时 需 要 性 激 素 和 手 术 治 疗, 以 便 减 缓 他 们 的 性 别 苦 恼 状 况, 但 是 其 它 人 只 需 要 这 些 治 疗 选 项 的 其 中 之 一, 甚 至 有 些 人 什 么 都 不 需 要 (Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 2008) 通 常 在 心 理 治 疗 的 协 助 下, 有 些 人 统 整 了 跨 性 别 的 感 觉, 并 且 融 入 于 他 们 出 生 时 所 指 定 的 性 别 角 色 之 中, 而 不 认 为 有 将 身 体 变 成 女 性 或 男 性 的 需 要 对 于 其 它 人 而 言, 性 别 角 色 和 展 现 的 改 变, 将 有 效 地 减 缓 性 别 苦 恼 状 况 有 些 患 者 可 能 需 要 性 激 素 来 帮 助 性 别 角 色 的 改 变, 但 不 需 要 手 术 ; 其 它 人 可 能 需 要 经 由 手 术 来 改 变 性 别 角 色, 但 不 需 要 性 激 素 换 句 话 说, 性 别 苦 恼 的 处 理 已 经 变 得 更 加 个 别 化 6.1 心 理 治 疗 心 理 治 疗 的 一 般 目 标, 是 设 法 将 个 人 的 整 体 心 理 福 祉 生 活 质 量 和 自 我 实 现, 提 升 到 最 大 的 极 限 心 理 治 疗 并 不 打 算 去 改 变 个 人 的 性 别 认 同 ; 而 是, 心 理 治 疗 可 以 协 助 个 人 去 探 索 性 别 的 问 题, 并 且 设 法 去 减 缓 性 别 苦 恼 最 典 型 的 状 况 是, 治 疗 的 中 心 目 标 放 在 协 助 他 们 的 性 别 认 同 的 展 现, 拥 有 长 期 的 自 在 感 受, 并 且 有 真 实 的 机 会, 能 够 在 他 们 的 关 系 教 育 和 工 作 上 获 得 成 功 针 对 性 别 苦 恼 者 提 供 社 会 支 持 与 心 理 治 疗 时, 心 理 健 康 专 业 人 员 应 该 大 致 遵 循 以 下 几 点 : (1) 心 理 健 康 专 业 人 员 应 该 协 助 家 庭, 以 接 纳 和 理 解 的 态 度, 响 应 他 们 的 性 别 苦 恼 的 儿 童 或 青 少 年 的 问 题 家 庭 在 青 少 年 的 心 理 健 康 和 福 祉 上, 扮 演 着 重 要 的 角 色 这 也 适 用 于 社 区 的 辅 导 者, 他 们 可 以 成 为 社 会 支 持 的 其 它 来 源 (2) 心 理 治 疗 应 该 聚 焦 于 减 缓 儿 童 或 青 少 年 与 性 别 苦 恼 有 关 的 困 扰, 并 且 改 善 任 何 其 它 的 心 理 困 扰 针 对 寻 求 变 性 的 青 少 年, 心 理 治 疗 可 以 聚 焦 在 手 术 之 前 进 行 中 和 手 术 后, 给 予 他 们 支 持 过 去 曾 经 将 治 疗 目 标 放 在 改 变 个 人 的 性 别 认 同 上, 使 其 更 符 合 出 生 时 的 指 定 性 别, 但 是 这 样 的 尝 试 并 没 有 成 功 特 别 是 从 长 期 来 看, 这 样 的 治 疗 已 经 不 再 被 认 为 是 合 乎 伦 理 规 范 (3) 协 助 家 庭 处 理 对 于 他 们 的 孩 童 或 青 少 年 的 性 心 理 结 果, 所 产 生 的 不 确 定 与 焦 虑 感 受, 以 及 在 帮 助 年 轻 人 发 展 正 向 的 自 我 概 念 上 予 以 协 助
(4) 心 理 健 康 专 业 人 员 不 应 该 将 二 元 的 性 别 观 念 强 加 于 他 人 身 上 他 们 应 该 给 予 个 案 足 够 的 空 间, 去 探 索 性 别 展 现 的 不 同 选 择 性 激 素 或 手 术 治 疗 对 于 某 些 青 少 年 而 言 是 适 当 的, 但 是 对 于 其 它 人 却 不 一 定 合 适 (5) 协 助 个 案 和 他 们 的 家 属 做 出 困 难 的 决 定, 包 括 在 何 种 程 度 上 允 许 个 案 展 现 与 他 们 的 性 别 认 同 一 致 的 性 别 角 色, 以 及 性 别 角 色 和 可 能 之 社 会 转 换 的 时 间 点 例 如, 个 案 在 就 学 期 间 仅 进 行 部 分 的 社 会 转 换 ( 例 如, 反 映 出 性 别 认 同 的 穿 著 打 扮 与 发 型 ) 或 完 全 的 社 会 转 换 ( 例 如, 加 上 使 用 和 性 别 认 同 一 致 的 名 字 和 别 名 ) 困 难 的 问 题 包 括 是 否 与 何 时 应 该 告 知 其 它 人 关 于 个 案 的 状 况, 以 及 生 活 周 遭 的 他 人 又 应 该 如 何 响 应 (6) 心 理 健 康 专 业 人 员 应 该 协 助 个 案 和 他 们 的 家 属, 在 与 社 区 成 员 和 官 方 机 构, 例 如 教 师 学 校 董 事 会 和 法 院 互 动 时, 扮 演 教 育 和 倡 导 者 的 角 色 (7) 心 理 健 康 专 业 人 员 应 该 努 力 与 非 性 别 常 规 的 儿 童 / 青 少 年 和 他 们 的 家 属, 在 任 何 后 续 的 社 会 转 换 或 生 理 介 入 治 疗 过 程, 维 持 治 疗 性 的 关 系 以 便 确 保 性 别 展 现 的 决 定 和 性 别 苦 恼 的 治 疗, 是 经 过 深 思 熟 虑 和 反 复 考 虑 同 样 的 道 理 也 适 用 于 在 与 心 理 健 康 专 业 人 员 会 面 之 前, 就 已 经 进 行 社 会 性 别 角 色 转 换 的 儿 童 或 青 少 年 6.2 性 激 素 治 疗 6.2.1 性 激 素 治 疗 的 医 疗 必 要 性 女 性 化 / 男 性 化 的 性 激 素 治 疗, 是 指 通 过 过 外 源 性 内 分 泌 制 剂 的 投 药, 促 成 女 性 化 或 男 性 化 的 改 变 对 性 别 苦 恼 的 变 性 者 而 言, 是 必 要 的 介 入 治 疗 有 些 人 追 求 最 大 的 女 性 化 / 男 性 化 效 果, 但 是, 其 它 人 则 对 于 兼 性 的 呈 现 感 到 轻 松 自 在, 此 乃 是 性 激 素 将 现 存 的 第 二 性 征 削 弱 至 最 低 程 度 所 造 成 的 效 果 性 激 素 治 疗 乃 是 根 据 患 者 的 目 标 药 物 治 疗 的 风 险 / 效 益 比 其 它 身 体 病 况 的 存 在 以 及 社 会 与 经 济 问 题 的 考 虑, 因 此 必 须 是 个 别 化 的 对 于 不 愿 意 进 行 社 会 性 别 角 色 的 转 换 或 接 受 手 术 治 疗, 或 者 无 法 做 到 这 一 点 的 患 者, 性 激 素 治 疗 能 够 带 来 极 大 的 自 在 感 受 (Meyer III, 2009) 荷 尔 蒙 治 疗 是 提 供 给 某 些 人 的 建 议 标 准, 但 不 是 针 对 所 有 的 人, 性 别 苦 恼 的 手 术 治 疗 也 是 如 此 6.2.2 性 激 素 治 疗 入 选 的 标 准 (1) 属 于 持 续 且 确 定 诊 断 的 性 别 苦 恼 ; (2) 具 备 作 出 充 分 知 情 的 决 定 和 同 意 接 受 治 疗 的 能 力 ; (3) 达 到 某 一 国 家 的 法 定 成 年 年 龄 ; (4) 如 果 存 在 显 着 的 医 疗 或 心 理 健 康 问 题, 它 们 必 须 得 到 相 当 良 好 的 控 制 6.2.3 性 激 素 治 疗 的 生 理 效 果 女 性 化 / 男 性 化 性 激 素 治 疗 将 造 成 生 理 的 变 化, 因 而 能 够 与 患 者 的 性 别 认 同 更 加 地 一 致 在 FtM 患 者 当 中, 以 下 是 预 期 将 会 发 生 的 生 理 变 化 : 声 音 变 低 沉, 阴 蒂 增 大 ( 变 异 性 ) 脸 部 和 身 体 毛 发 增 生 停 经 乳 房 组 织 萎 缩 性 欲 增 加 以 及 与 肌 肉 质 量 相 比 较, 身 体 脂 肪 的 百 分 比 较 为 减 少 在 MtF 患 者 当 中, 以 下 是 预 期 将 会 发 生 的 生 理 变 化 : 乳 房 发 育 ( 变 异 性 ) 性 欲 和 勃 起 功 能 下 降 睾 丸 尺 寸 缩 小 以 及 与 肌 肉 质 量 相 比 较, 身 体 脂 肪 的 百 分 比 较 为 增 加 无 论 是 促 成 女 性 化 或 男 性 化 的 改 变, 大 多 数 的 生 理 变 化 都 是 在 两 年 内 发 生 生 理 变 化 的 数 量 和 产 生 效 果 的 确 切 时 间 表, 可 能 会 有 很 大 变 异 性 生 理 效 果 的 程 度 和 比 例, 取 决 于 使 用 的 剂 量 投 药 的 路 径 和 使 用 的 药 物, 这 是 根 据 患 者 特 定 的 医 疗 目 标 ( 例 如, 改 变 性 别 角 色 的 展 现 计 划 进 行 性 别 重 建 手 术 ), 以 及 医 疗 风 险 的 评 估 来 作 选 择 目 前 没 有 证 据 显 示, 对 于 性 激 素 治 疗 的 反 应 -FtM 者 的 声 音 变 得 低 沉 可 能 是 个 例 外 - 可 以 依 据 年 龄 体 型 种 族 或 家 族 外 观 来 准 确 地 预 测 在 所 有 其 它 的 因 素 都 相 同 之 下, 仍 没 有 证 据 显 示, 对 于 产 生 出 所 欲 求 的 生 理 变 化, 任 何 医 疗 核 准 的 性 激 素 的 种 类 或 使 用 方 法, 能 够 比 其 它 方 式 更 加 地 有 效
6.2.4 性 激 素 治 疗 的 临 床 状 况 (1) 性 激 素 治 疗 的 衔 接 无 论 是 由 临 床 医 生 开 处 方, 或 是 透 过 其 它 方 式 获 得 ( 例 如, 在 网 络 上 购 买 ), 患 者 在 就 诊 前, 可 能 已 经 接 受 过 性 激 素 治 疗 临 床 医 生 可 以 提 供 有 限 的 (1~6 个 月 ) 的 性 激 素 处 方, 并 且 协 助 患 者 找 到 可 以 开 出 长 期 性 激 素 治 疗 处 方 的 提 供 者 提 供 者 应 该 要 评 估 患 者 目 前 之 治 疗 方 案 的 安 全 性, 以 及 药 物 的 交 互 作 用, 当 有 必 要 时, 以 更 安 全 的 药 物 或 剂 量 替 代 之 如 果 性 激 素 是 先 前 开 出 的 处 方, 应 该 要 求 查 阅 医 疗 记 录 ( 在 患 者 的 同 意 之 下 ), 以 便 获 知 基 准 线 的 检 查 和 实 验 室 的 检 验, 以 及 任 何 不 良 事 件 的 结 果 性 激 素 提 供 者 也 应 该 要 与 任 何 正 在 照 护 患 者 的 心 理 健 康 专 业 人 员 进 行 沟 通 提 供 者 需 要 让 患 者 了 解, 衔 接 的 性 激 素 处 方 只 限 于 在 衔 接 治 疗 的 过 渡 期 间 内 开 出 (2) 性 腺 切 除 后 的 性 激 素 治 疗 在 卵 巢 切 除 手 术 或 睪 丸 切 除 手 术 之 后, 进 行 雌 激 素 或 睪 固 酮 的 性 激 素 替 代 疗 法, 通 常 是 持 续 终 生 的, 除 非 是 出 现 医 学 上 的 禁 忌 症 由 于 在 这 些 手 术 之 后, 性 激 素 的 使 用 剂 量 通 常 会 降 低, 而 且 只 需 要 随 着 年 龄 和 共 病 的 健 康 问 题 来 进 行 调 整, 在 这 种 情 况 下 的 性 激 素 处 置, 非 常 类 似 于 任 何 性 腺 功 能 低 下 之 患 者 的 性 激 素 替 代 疗 法 (3) 性 腺 切 除 前 的 性 激 素 维 持 治 疗 当 患 者 使 用 性 激 素 而 达 到 最 大 之 女 性 化 / 男 性 化 改 变 的 效 益 后 ( 通 常 是 两 年 或 两 年 以 上 ), 他 们 仍 持 续 接 受 性 激 素 的 维 持 剂 量 维 持 剂 量 乃 根 据 健 康 情 形 老 化 或 其 它 方 面 的 考 虑, 例 如 因 应 生 活 方 式 的 改 变 而 进 行 调 整 (Dahl et al., 2006) 当 接 受 性 激 素 维 持 治 疗 的 患 者 就 诊 时, 提 供 者 应 该 要 评 估 患 者 目 前 的 治 疗 方 案 的 安 全 性, 以 及 药 物 的 交 互 作 用, 当 有 必 要 时, 以 更 安 全 的 药 物 或 剂 量 替 代 之 患 者 应 该 持 续 接 受 定 期 的 生 理 检 查 和 实 验 室 检 测 的 医 疗 监 控 当 患 者 有 任 何 健 康 状 况 的 改 变, 以 及 有 证 据 显 示 出 现 性 激 素 的 潜 在 长 期 风 险 时, 则 应 该 要 定 期 的 重 新 评 估 性 激 素 的 剂 量 和 形 式 (4) 展 开 女 性 化 / 男 性 化 性 激 素 治 疗 在 这 种 临 床 情 况 下, 需 要 提 供 者 在 时 间 和 专 业 上 给 予 最 大 的 承 诺 性 激 素 治 疗 必 须 是 个 别 化 的, 此 乃 根 据 患 者 的 目 标 药 物 的 风 险 / 效 益 比 其 它 身 体 病 况 的 存 在 并 且 考 虑 社 会 和 经 济 的 问 题 6.3 手 术 治 疗 6.3.1 选 择 进 行 变 性 手 术 的 程 序 选 择 进 行 变 性 手 术 需 要 一 个 复 杂 而 漫 长 的 临 床 过 程 当 病 史 资 料 收 集 后, 需 进 行 如 下 程 序 : (1) 性 别 认 同 小 组 研 讨 会 诊, 初 步 得 出 诊 断, 提 出 处 理 办 法 ; (2) 求 诊 者 每 12 个 月 接 受 一 年 一 度 的 检 验, 为 期 5 年 ; (3) 性 别 认 同 小 组 确 诊 为 变 性 欲 者 后, 并 计 划 进 行 变 性 手 术 时 开 始 要 求 求 诊 者 在 社 会 中 以 异 性 身 份 生 活, 建 立 异 性 形 象, 以 异 性 身 份 寻 找 工 作 在 此 间, 性 别 认 同 小 组 应 帮 助 其 办 理 有 关 性 身 份 等 一 切 证 件 上 的 性 别 问 题 ; (4) 术 前 需 进 行 法 律 咨 询, 包 括 法 律 意 见 及 法 律 后 果 ( 婚 姻 儿 女 有 关 性 的 犯 罪 ) ; (5) 建 立 其 异 性 身 份 1 年 后, 接 受 性 别 认 同 小 组 的 再 度 评 估, 如 认 为 心 理 状 况 稳 定, 则 开 始 接 受 性 激 素 治 疗 异 性 身 份 建 立 2 年 后, 再 接 受 评 估, 确 定 合 格 方 能 接 受 变 性 手 术 (6) 施 行 变 性 手 术 : 男 性 转 女 性 切 去 双 侧 睾 丸 阴 茎 并 造 人 工 阴 道 ; 女 性 转 男 性 则 切 除 双 侧 乳 房 子 宫 卵 巢 并 作 人 工 阴 茎 (7) 手 术 前 后 都 要 接 受 性 激 素 及 心 理 治 疗 (8) 变 性 手 术 获 成 功 的 病 例, 长 期 心 理 治 疗 亦 不 可 缺 少 因 为 改 性 手 术 并 不 能 治 愈 早 已 存 在 的 精 神 病 理 学 改 变 术 后 的 性 别 再 指 定 性 定 向 和 对 异 性 角 色 的 适 应 都 是 一 个 长 期 的 过 程 6.3.2 变 性 手 术 的 内 容
(1) 针 对 男 变 女 (MtF) 的 患 者, 手 术 治 疗 可 能 包 括 以 下 内 容 : a. 乳 房 / 胸 部 手 术 : 隆 乳 手 术 ( 植 入 手 术 / 脂 肪 填 充 手 术 ); b. 生 殖 器 手 术 : 阴 茎 切 除 手 术 睪 丸 切 除 手 术 阴 道 成 形 手 术 阴 蒂 整 型 手 术 外 阴 部 成 形 手 术 ; c. 非 生 殖 器 非 乳 房 手 术 : 脸 部 女 性 化 手 术 抽 脂 手 术 脂 肪 填 充 手 术 嗓 音 手 术 甲 状 软 骨 缩 小 手 术 臀 部 增 大 手 术 ( 植 入 手 术 / 脂 肪 填 充 手 术 ) 头 发 重 建 以 及 各 种 美 容 手 术 (2) 针 对 女 变 男 (FtM) 的 患 者, 手 术 治 疗 可 能 包 括 以 下 内 容 : a. 乳 房 / 胸 部 手 术 : 皮 下 乳 房 切 除 手 术 塑 造 男 性 胸 部 ; b. 生 殖 器 手 术 : 子 宫 切 除 手 术 / 双 侧 卵 巢 切 除 手 术 重 建 尿 道 的 固 定 部 分, 结 合 阴 核 释 出 手 术 或 阴 茎 成 形 手 术 ( 采 用 带 蒂 或 带 血 管 的 皮 瓣 ) 阴 道 切 除 手 术 阴 囊 成 形 手 术 以 及 植 入 勃 起 和 / 或 睾 丸 的 假 体 ; c. 非 生 殖 器 非 乳 房 手 术 : 嗓 音 手 术 ( 罕 见 ) 抽 脂 手 术 脂 肪 填 充 手 术 胸 部 植 入 手 术, 以 及 各 种 美 容 手 术 6.3.3 变 性 手 术 前 后 的 注 意 点 (1) 变 性 手 术 是 不 可 逆 转 的 男 变 女 的 变 性 手 术, 会 隆 胸 及 切 除 睾 丸 阴 茎, 再 于 直 肠 与 尿 道 之 间 制 造 一 条 信 道 作 为 假 阴 道 ; 女 变 男 的 手 术 会 切 除 病 人 的 乳 房 子 宫 及 卵 巢, 再 为 当 事 人 以 其 四 肢 组 织 移 植 制 成 假 阳 具 这 是 一 个 不 可 逆 转 的 手 术, 并 且 手 术 会 带 来 极 大 的 痛 楚, 所 以 当 事 人 要 清 楚 了 解 自 己 的 需 要, 避 免 做 成 错 误 决 定 早 前 有 变 性 人 表 示 他 们 不 是 变 性, 而 是 还 原 因 为 他 认 为 自 己 根 本 就 是 另 一 个 性 别, 变 性 手 术 只 是 将 错 配 的 身 体 还 原 过 来 这 说 法 是 将 人 的 性 别 焦 点 集 中 在 性 别 身 份 (Gender Identity) 方 面, 忽 略 了 生 理 性 别 (Sex) 的 层 面 或 者 可 以 这 样 说, 变 性 手 术 是 医 学 上 的 外 科 及 整 形 手 术, 只 能 产 生 身 体 器 官 上 的 改 变, 藉 此 帮 助 变 性 人 处 理 性 别 认 同 上 的 问 题, 好 让 他 们 能 接 纳 自 己 的 身 体, 解 决 生 活 上 遇 到 的 困 难, 能 以 变 性 后 的 性 别 生 活 (2) 变 性 手 术 并 不 能 真 正 改 变 性 别 变 性 人 在 手 术 后 能 成 功 变 为 另 一 个 性 别 吗? 其 实, 任 何 手 术 都 不 能 更 改 人 的 生 理 性 别 (Sex), XX ( 女 生 ) 或 XY( 男 生 ) 的 性 染 色 体 会 跟 着 我 们 终 老 故 此, 变 性 人 在 医 学 上 不 能 算 作 性 转 变, 虽 然 身 体 外 观 改 变 了, 但 性 染 色 体 是 不 能 改 变 的 变 性 人 虽 然 可 进 行 性 交, 但 不 能 成 孕 男 变 女 者 (MtF) 不 会 排 卵, 人 造 阴 道 没 有 分 泌 物, 更 没 有 月 经 女 变 男 者 (FtM) 没 有 精 子, 不 能 射 精, 人 造 阴 茎 不 能 像 正 常 阴 茎 般 受 刺 激 时 勃 起, 所 以 一 直 都 是 呈 现 勃 起 状 态 而 且, 变 性 人 在 手 术 后 仍 需 持 续 服 用 性 激 素, 才 能 维 持 第 二 性 征 上 的 转 变 另 一 方 面, 他 们 不 论 有 否 进 行 变 性 手 术, 都 打 从 心 底 认 为 自 己 应 该 属 于 另 一 种 性 别 所 以, 手 术 本 身 对 一 个 人 的 生 理 性 别 (Sex) 和 性 别 身 份 (Gender Identity) 未 能 造 成 任 何 改 动 (3) 性 别 转 换 手 术 到 底 改 变 了 甚 么? 性 别 转 换 手 术 能 改 变 的 是 法 律 上 的 性 别 定 位 以 生 理 性 别 是 男 的 变 性 人 为 例, 虽 然 他 们 自 觉 是 女 性, 但 一 日 未 进 行 变 性 手 术, 不 论 他 们 的 性 别 表 达 是 如 何 的 女 性 化, 法 律 仍 然 视 他 们 是 男 性 患 病 住 院 时 要 进 入 男 病 房, 犯 事 后 要 进 入 男 性 监 仓 ; 他 们 进 出 洗 手 间 出 入 境 检 查 证 件 求 职 等 都 有 机 会 产 生 误 会 和 困 难 当 完 成 一 系 列 的 心 理 评 估 性 激 素 治 疗 及 变 性 手 术 后, 他 们 能 更 改 法 律 上 的 性 别 身 份, 以 变 性 后 的 性 别 生 活 当 变 性 人 结 婚 权 的 终 审 判 决 后, 他 们 亦 能 与 另 一 性 别 的 人 结 婚 (4) 不 同 程 度 的 变 性 手 术 可 致 混 乱 不 过, 变 性 手 术 可 以 对 身 体 器 官 有 不 同 程 度 的 改 动 如 果 男 变 女 的 变 性 人 隆 胸 但 保 留 阴 茎, 而 女 变 男 的 变 性 人 切 除 乳 房 但 保 留 子 宫, 会 产 生 十 分 混 乱 的 后 果 外 国 曾 有 保 留 子 宫 的 男 变 性 人 (FTM) 怀 孕
产 子, 亦 有 保 留 阴 茎 的 女 变 性 人 (MTF) 进 入 女 更 衣 室 对 使 用 者 造 成 困 扰 7. 终 身 预 防 与 基 层 医 疗 保 健 变 性 手 术 后 需 要 终 身 的 健 康 保 健 服 务 例 如, 在 相 对 年 轻 的 年 龄 时, 已 经 进 行 生 殖 器 手 术 和 / 或 接 受 长 期 且 大 量 的 性 激 素 治 疗, 为 了 避 免 负 面 的 继 发 效 应, 患 者 乃 需 要 在 基 层 保 健 和 跨 性 别 健 康 上 有 经 验 的 提 供 者, 给 予 医 疗 上 的 保 健 服 务 假 使 所 有 的 服 务 无 法 由 单 一 的 提 供 者 提 供, 则 所 有 提 供 服 务 的 人 必 须 要 进 行 持 续 的 沟 通 基 层 医 疗 保 健 和 健 康 维 护 的 问 题, 应 该 在 为 了 减 轻 性 别 苦 恼 而 进 行 任 何 可 能 之 性 别 角 色 的 改 变 和 介 入 治 疗 之 前 在 此 期 间 当 中 及 之 后, 得 到 妥 善 地 处 理 尽 管 性 激 素 的 提 供 者 和 外 科 医 生, 在 预 防 保 健 上 扮 演 着 重 要 的 角 色, 然 而, 针 对 整 体 的 保 健 需 求 而 言, 每 一 位 变 性 者 仍 应 该 要 有 基 层 医 疗 保 健 的 提 供 者 的 陪 伴 (Feldman, 2007) 7.1 一 般 的 预 防 保 健 为 社 会 大 众 所 发 展 的 筛 检 指 引 是 适 用 于 身 体 器 官 系 统, 此 乃 较 不 会 受 到 女 性 化 / 男 性 化 的 性 激 素 治 疗 的 影 响 然 而, 在 某 些 范 畴 上, 例 如 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 子 骨 质 疏 松 症 和 某 些 癌 症 ( 乳 癌 子 宫 颈 癌 卵 巢 癌 子 宫 癌 和 前 列 腺 癌 ), 若 使 用 一 般 的 指 引 来 筛 检 接 受 荷 尔 蒙 治 疗 的 个 体 时, 可 能 会 高 估 或 低 估 其 成 本 效 益 针 对 接 受 女 性 化 / 男 性 化 的 性 激 素 治 疗 的 患 者, 有 些 资 源 提 供 了 详 细 的 基 层 医 疗 方 案, 包 括 性 别 重 建 手 术 的 术 后 治 疗 临 床 医 生 应 该 参 考 这 些 证 据, 以 及 根 据 性 激 素 治 疗 在 患 者 的 基 准 线 风 险 上 的 影 响, 并 且 和 他 们 讨 论 筛 检 的 结 果 7.2 癌 症 筛 检 对 于 变 性 者, 与 性 相 关 的 器 官 系 统 的 癌 症 筛 检, 将 会 面 临 特 别 的 医 疗 和 心 理 上 的 挑 战 由 于 缺 乏 大 规 模 的 前 瞻 性 研 究, 因 此 对 于 此 类 型 的 群 体, 预 防 保 健 人 员 不 太 可 能 有 足 够 的 证 据 来 决 定 癌 症 筛 检 的 适 当 类 型 和 频 率 过 度 的 筛 检 将 造 成 较 高 的 健 康 保 健 的 成 本 以 及 较 高 的 伪 阳 性 比 率, 而 且 往 往 是 不 必 要 地 暴 露 于 辐 射 和 / 或 诊 断 的 介 入 措 施, 例 如 活 组 织 的 切 片 检 查 然 而, 不 足 的 筛 检 将 会 导 致 潜 在 可 治 疗 之 癌 症 的 延 迟 诊 断 患 者 会 发 现 在 癌 症 筛 检 的 过 程, 需 要 面 临 性 别 的 确 认 ( 例 如 当 MtF 患 者 进 行 乳 房 X 光 检 查 时 ) 或 是 同 时 遭 受 到 肉 体 和 精 神 上 的 痛 苦 ( 例 如 当 FtM 患 者 接 受 持 续 性 的 子 宫 颈 抹 片 检 查 ) 7.3 泌 尿 与 生 殖 系 统 的 保 健 同 时 对 于 两 个 性 别 的 变 性 者 而 言, 妇 科 保 健 可 能 是 必 要 的 在 FtM 患 者 的 群 体 当 中, 此 类 型 的 保 健 主 要 是 针 对 没 有 进 行 生 殖 器 手 术 的 患 者 在 MtF 患 者 的 群 体 当 中, 进 行 生 殖 器 手 术 之 后 乃 是 需 要 这 类 型 的 保 健 虽 然 许 多 外 科 医 生 为 患 者 提 供 术 后 的 泌 尿 与 生 殖 的 保 健, 但 是, 基 层 家 庭 医 师 和 妇 科 医 生, 也 应 该 要 熟 悉 这 类 型 群 体 之 特 殊 的 生 殖 器 问 题 所 有 的 MtF 患 者 应 该 接 受 有 关 生 殖 器 卫 生 性 学 和 预 防 性 传 染 疾 病 的 咨 询 ; 对 于 接 受 生 殖 器 手 术 的 患 者, 也 应 要 告 知 需 要 定 期 地 进 行 阴 道 扩 张 或 插 入 式 性 交, 以 便 维 持 阴 道 的 深 度 和 宽 度 因 为 男 性 的 骨 盆 人 工 阴 道 的 轴 度 和 尺 寸, 相 较 于 自 然 的 阴 道, 乃 是 有 解 剖 结 构 上 的 显 着 差 异 如 果 MtF 患 者 和 他 们 的 伴 侣 并 不 理 解 上 述 的 状 况, 此 解 剖 上 的 差 异 将 会 对 性 交 造 成 影 响 下 尿 路 感 染 经 常 发 生 在 接 受 手 术 的 MtF 患 者 身 上, 导 因 于 重 建 手 术 所 造 成 的 尿 道 缩 短 此 外, 这 些 患 者 可 能 常 困 扰 于 下 尿 路 的 功 能 障 碍 ; 这 种 疾 病 可 能 是 因 为 在 直 肠 和 膀 胱 之 间 进 行 分 割 的 过 程 中, 损 坏 了 膀 胱 下 壁 的 自 主 神 经 系 统, 以 及 膀 胱 本 身 的 位 置 改 变 所 造 成 的 结 果 膀 胱 的 功 能 障 碍 ( 如 膀 胱 过 动 症, 压 力 或 急 迫 性 尿 失 禁 ) 可 能 会 在 性 别 重 建 手 术 之 后 发 生 大 多 数 的 FtM 患 者 并 没 有 进 行 阴 道 切 除 手 术 虽 然 当 患 者 接 受 男 性 化 性 激 素 的 治 疗 时, 睾 固 酮 有 可
能 会 转 变 为 雌 激 素, 但 是 仍 能 够 规 则 地 观 察 到 阴 道 衬 里 的 萎 缩, 并 且 可 能 导 致 瘙 痒 或 灼 热 感 进 行 检 查 将 会 带 来 肉 体 和 精 神 上 的 痛 苦, 但 是, 缺 乏 治 疗 又 可 能 导 致 状 况 的 严 重 恶 化 妇 科 医 生 在 处 理 FtM 患 者 有 关 生 殖 器 的 抱 怨 时, 应 该 要 保 持 敏 感 度, 意 识 到 男 性 的 性 别 认 同 和 阳 刚 的 性 别 展 现 的 患 者, 可 能 具 有 典 型 的 女 性 生 殖 器 官 参 考 文 献 1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2. 邓 明 昱, 王 效 道 (1989). 性 心 理 学 探 索 [M]. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社,188-200 3. 邓 明 昱 主 编 (1998). 实 用 性 医 学 [M]. 美 国 纽 约 : 国 际 华 人 医 学 家 心 理 学 家 联 合 会,339-340. 4. 邓 明 昱 (2011). 性 障 碍 的 识 别 与 处 理 [J]. ( 美 ) 国 际 中 华 性 学 杂 志,11 (1): 7-53. 5. 邓 明 昱 (2011). 性 别 改 变 症. 见 : 李 建 明 主 编. 精 神 病 学 [M]. 北 京 : 清 华 大 学 出 版 社,210-212. 6. 邓 明 昱 主 审, 李 荐 中 邱 鸿 钟 主 编 (2013). 性 心 理 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,180-184. 7. 邓 明 昱 (2014). DSM-5 诊 断 准 则 手 册 的 部 分 内 容 解 析 [J]. ( 美 ) 国 际 中 华 应 用 心 理 学 杂 志,11 (1): 15-73 8. Alessandra D. Fisher, Giovanni Castellini, Elisa Bandini, et al (2014). Cross-Sex Hormonal Treatment and Body Uneasiness in Individuals with Gender Dysphoria [J]. The Journal of Sexual Medicine, 11 (3): 709 719. 9. Alicia Garcia-Falgueras (2014) Gender Dysphoria and Body Integrity Identity Disorder: Similarities and Differences [J]. Psychology, 5 (2): 160-165. 10. Annemieke S. Staphorsius, Baudewijntje P.C. Kreukels, Peggy T. Cohen-Kettenis, et al (2015). Puberty suppression and executive functioning: An fmri-study in adolescents with gender dysphoria [J]. Psychoneuroendocrinology, 56 (6): 190-199. 11. Eli Coleman, Walter Bocking, Maesha Botzer, et al (2012). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People (7th Version) [M]. WPATH. 12. Jennifer Couturier, Bharadwaj Pindiprolu, Sheri Findlay, et al (2015). Anorexia Nervosa and Gender Dysphoria in Two Adolescents [J]. International Journal of Eating Disorders, 48 (1): 151 155. 13. Lisette Kuyper, Ciel Wijsen (2014). Gender Identities and Gender Dysphoria in the Netherlands [J]. Archives of Sexual Behavior, 43 (2): 377-385. 14. M Aitken, TD Steensma, R Blanchard, et al (2015). Evidence for an Altered Sex Ratio in Clinic-Referred Adolescents with Gender Dysphoria [J]. The Journal of Sexual Medicine, 12 (3): 756 763. 15. Sheraz Ahmad, James Barrett, Amal Y. Beaini, et al (2013). Gender Dysphoria Services: A Guide for General Practitioners and Other Healthcare Staff [J]. Sexual and Relationship Therapy, 28 (3): 172-185. 16. Thomas D. Steensma, Jenifer K. McGuire, Baudewijntje P.C. Kreukels, et al (2013). Factors Associated with Desistence and Persistence of Childhood Gender Dysphoria: A Quantitative Follow-Up Study [J]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52 (6): 582-590.