窑 626窑 窑 转 子 间 骨 折 窑 解 剖 型 锁 定 钢 板 固 定 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 王 少 林 谭 祖 键 周 明 全 吴 钢 张 胜 利 龙 祥 明 效 方 法 揖 摘 要 铱 目 的 评 价 采 用 解 剖 型 锁 定 钢 板 固 定 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 的 临 床 疗 2009 年 1 月 至 2011 年 6 月 袁 采 用 解 剖 型 锁 定 钢 板 固 定 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 者 72 例 袁 64 例 患 者 获 得 随 访 男 50 例 袁 女 14 例 曰 年 龄 21 耀 79 岁 袁 平 均 42.8 岁 所 有 患 者 均 为 股 骨 单 侧 闭 合 性 骨 折 受 伤 至 手 术 时 间 间 隔 为 2h 耀 16 d 袁 平 均 4.6 d 术 后 第 l 尧 3 尧 6 尧 9 尧 12 个 月 门 诊 随 访 袁 以 后 每 年 至 少 门 诊 复 查 一 次 随 访 时 所 有 患 者 均 拍 摄 股 骨 正 尧 侧 位 X 线 片 临 床 疗 效 评 价 采 用 Harris 髋 关 节 功 能 评 分 标 准 结 果 64 例 患 者 手 术 时 间 45 耀 120 min 袁 平 均 65 min 曰 术 中 出 血 量 50 耀 650 ml 袁 平 均 210 ml 所 有 患 者 均 于 术 后 3 耀 15 d 可 下 地 扶 拐 行 走 随 访 期 间 所 有 患 者 均 未 出 现 感 染 尧 下 肢 静 脉 血 栓 尧 螺 钉 切 割 股 骨 头 及 断 钉 现 象 袁 2 例 患 者 出 现 髋 内 翻 短 缩 畸 形 袁 无 骨 折 不 愈 合 患 者 骨 折 愈 合 时 间 为 3.6 耀 10.5 个 月 袁 平 均 5.2 个 月 按 Harris 髋 关 节 功 能 评 分 标 准 院 优 45 例 袁 良 14 例 袁 可 5 例 袁 优 良 率 为 92.19 豫 渊 59/64 冤 结 论 解 剖 型 锁 定 钢 板 固 定 治 疗 方 法 具 有 微 创 尧 固 定 强 度 高 尧 生 物 力 学 特 性 佳 等 特 点 袁 在 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 时 具 骨 愈 合 率 高 尧 功 能 恢 复 快 尧 并 发 症 少 等 优 点 揖 关 键 词 铱 揖 证 据 等 级 铱 股 骨 骨 折 曰 骨 折 固 定 术 曰 内 固 定 器 治 疗 性 研 究 郁 级 Treating femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures combined with femoral shaft frac 鄄 tures using anatomic locking plate WANG Shao 鄄 lin, TAN Zu 鄄 jian, ZHOU Ming 鄄 quan, WU Gang, ZHANG Sheng 鄄 li, LONG Xiang 鄄 ming. Department of Orthopaedics, Chongqing Zhongshan Hospital, Chongqing 400013, China 揖 Abstract 铱 Objective To evaluate clinical efficacy of treating femoral intertrochanteric and sub 鄄 trochanteric fractures combined with femoral shaft fractures using anatomic locking plate. Methods From January 2009 to June 2011, we treated 72 cases of femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures combined with femoral shaft fractures using anatomic locking plate. Sixty 鄄 four cases were followed up. There were 50 males and 14 female, with an average age of 42.8 years (range, 21-79). All patients suffered from closed femoral unilateral fractures. The interval between injury and surgery was 2h-16 d (average, 4.6 d). All patients were followed up at regular interval. During the follow 鄄 up period, clinical and radiographic data were recorded. The clinical efficacy was evaluated with Harris hip function score. Results The mean opera 鄄 tive time was 65 min (range, 45-120 min); the mean blood loss was 210 ml (range, 50-650 ml). All patients began to walk with crutches 3 原 35 dafter surgery. During the follow 鄄 up period, no infection, deep vein thrombosis, screwed cut 鄄 out and implant failure occurred in all patients. Coxa vara with shortening deformity was noted in 2cases, solid bone union was found in all the cases. The mean time of fracture healing was 5.2 months (range, 3.6 原 10.5 months). According to Harris hip score, 45 cases were classified as excellent, 14 as good and 5as fair, with excellent and good rate being 92.19% (59/64). Conclusion Anatomic locking plate fixation provides stable fixation, with ahigh union rate and aminimal complication rate in treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures combined with femoral shaft fracture. 揖 Key words 铱 Femoral fractures; Fracture fixation; Internal fixators 近 年 来 袁 随 着 交 通 运 输 业 及 工 业 的 发 展 袁 高 能 量 创 伤 的 发 生 率 逐 年 增 加 袁 由 此 造 成 的 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 患 者 也 在 不 断 增 多 本 研 究 涵 盖 的 骨 折 为 包 括 转 子 间 渊 股 骨 颈 基 底 冤 尧 转 子 下 和 股 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 鄄 2352.2012.07.004 基 金 项 目 院 重 庆 市 卫 生 局 医 学 科 研 计 划 项 目 渊 2011-2-371 冤 作 者 单 位 院 400013 重 庆 市 中 山 医 院 骨 科 骨 干 的 复 合 骨 折 渊 斜 形 劈 裂 尧 多 段 或 粉 碎 性 骨 折 冤 由 于 此 类 型 的 骨 折 邻 近 关 节 尧 累 及 范 围 较 广 袁 可 供 选 择 的 内 固 定 物 有 限 袁 治 疗 上 相 对 棘 手 既 往 对 此 类 骨 折 一 般 采 用 先 牵 引 袁 再 行 切 开 复 位 交 锁 髓 内 钉 或 动 力 髋 系 统 加 股 骨 干 钢 板 内 固 定 术 袁 手 术 所 需 时 间 长 袁 术 中 出 血 量 大 袁 对 软 组 织 的 剥 离 较 多 袁 患 者 下 地 负 重 行 走 时 间 晚 术 后 容 易 出 现 骨 不 连 尧 内 固 定 物 断 裂 尧 下
咱 1 暂 肢 静 脉 栓 塞 尧 髋 部 疼 痛 尧 感 染 等 并 发 症 锁 定 加 压 钢 板 渊 locking compression plate 袁 LCP 冤 是 一 种 股 骨 近 端 解 剖 型 锁 定 钢 板 袁 由 于 具 有 微 创 尧 固 定 强 度 高 尧 生 物 力 学 特 性 佳 等 特 点 袁 应 用 日 益 广 泛 我 们 回 顾 性 研 究 我 院 应 用 解 剖 型 锁 定 钢 板 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 的 临 床 疗 效 袁 并 总 结 治 疗 策 略 窑 627窑 资 料 与 方 法 一 尧 一 般 资 料 2009 年 1 月 至 2011 年 6 月 袁 我 院 采 用 解 剖 型 锁 定 钢 板 治 疗 的 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 者 72 例 袁 64 例 患 者 获 得 随 访 男 50 例 袁 女 14 例 曰 年 龄 21 耀 79 岁 袁 平 均 42.8 岁 致 伤 原 因 院 交 通 事 故 伤 36 例 袁 高 处 坠 落 伤 20 例 袁 跌 伤 8 例 6 例 合 并 肋 骨 骨 折 尧 轻 度 肺 挫 伤 伴 轻 度 血 气 胸 袁 4 例 合 并 脾 挫 伤 尧 脾 包 膜 下 血 肿 袁 2 例 合 并 脾 破 裂 致 急 性 失 血 性 休 克 袁 7 例 合 并 同 侧 跟 骨 骨 折 袁 13 例 合 并 同 侧 桡 骨 头 骨 折 或 桡 骨 远 端 骨 折 袁 2 例 合 并 对 侧 尺 尧 桡 骨 双 骨 折 患 者 均 为 单 侧 股 骨 闭 合 性 骨 折 受 伤 至 手 术 时 间 间 隔 为 2h 耀 16d 袁 平 均 4.6d 二 尧 骨 折 的 分 型 AO/OTA 骨 折 分 类 中 31 A2 型 股 骨 近 端 关 节 外 转 子 部 经 转 子 的 粉 碎 性 骨 折 延 伸 超 过 小 转 子 下 1 cm 曰 Fielding-Magliato 股 骨 转 子 下 骨 折 分 类 渊 1966 年 冤 院 玉 型 指 小 转 子 平 面 骨 折 袁 域 型 指 小 转 子 下 2.5 耀 咱 2 暂 5cm 的 骨 折 袁 芋 型 指 小 转 子 下 5 耀 7.5 cm 的 骨 折 这 两 者 包 括 股 骨 转 子 间 尧 转 子 下 尧 股 骨 干 长 节 段 的 复 合 骨 折 袁 但 无 法 完 整 概 括 本 组 的 骨 折 类 型 咱 3 暂 我 们 结 合 股 骨 转 子 间 骨 折 偏 髓 分 型 和 林 焱 斌 咱 4 暂 等 提 出 的 分 型 袁 根 据 骨 折 偏 髓 分 型 将 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 分 为 玉 耀 郁 4 型 袁 玉 型 包 括 玉 A 和 玉 B 型 袁 芋 型 包 括 芋 A 和 芋 B 型 具 体 分 型 如 下 渊 图 1 冤 院 玉 A 型 袁 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 股 骨 转 子 间 尧 转 子 下 或 股 骨 干 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 渊 转 子 环 宽 度 最 窄 处 逸 1.0 cm 冤 曰 玉 B 型 袁 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 转 子 间 尧 转 子 下 或 股 骨 干 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 不 完 整 曰 域 型 袁 骨 折 线 累 及 转 子 下 尧 股 骨 干 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 曰 芋 A 型 袁 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 转 子 间 尧 转 子 下 尧 股 骨 干 多 段 骨 折 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 曰 芋 B 型 袁 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 转 子 间 尧 转 子 下 尧 股 骨 干 多 段 骨 折 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 不 完 整 曰 郁 型 袁 股 骨 干 长 节 段 粉 碎 性 骨 折 尧 多 骨 折 块 分 离 玉 A 型 玉 B 型 域 型 芋 A 型 芋 B 型 郁 型 图 1 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 分 型 玉 A 型 院 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 股 骨 转 子 间 尧 转 子 下 或 股 骨 干 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 曰 玉 B 型 院 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 转 子 间 尧 转 子 下 或 股 骨 干 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 不 完 整 曰 域 型 院 骨 折 线 累 及 转 子 下 尧 股 骨 干 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 曰 芋 A 型 院 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 转 子 间 尧 转 子 下 尧 股 骨 干 多 段 骨 折 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 曰 芋 B 型 院 骨 折 线 累 及 股 骨 颈 基 底 部 或 转 子 间 尧 转 子 下 尧 股 骨 干 多 段 骨 折 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 不 完 整 曰 郁 型 院 股 骨 干 长 节 段 粉 碎 性 骨 折 尧 多 骨 折 块 分 离 移 位 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 不 完 整 Fig. 1 Classification of femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures combined with femoral shaft fractures. Type IA: fracture line involving femoral neck base or intertrochanter and subtrochanter or femoral shaft, with relatively complete trochanteric ring structure; Type IB: fracture line involving femoral neck base or intertrochanter and subtrochanter or femoral shaft, with incomplete trochanteric ring struc 鄄 ture; Type II: fracture line involving subtrochanter and femoral shaft, with relatively complete trochanteric ring structure; Type IIIA: fracture line involving femoral neck base or multi 鄄 segmental intertrochanteric, subtrochanteric and femoral shaft fractures, with relatively complete femoral trochanteric ring structure; Type IIIB: fracture line involving femoral neck base or multi 鄄 segmental intertrochanteric, subtrochanteric and femoral shaft fractures, with incomplete trochanteric ring structure; Type IV: femoral shaft long segmental comminuted fracture and multi 鄄 ple fracture fragment separation 鄄 translocation, with incomplete trochanteric ring structure
窑 628窑 移 位 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 不 完 整 依 据 以 上 分 型 袁 本 组 病 例 包 括 玉 A 型 10 例 渊 15.63 豫 冤 袁 玉 B 型 12 例 渊 18.75 豫 冤 袁 域 型 4 例 渊 6.25 豫 冤 袁 芋 A 型 4 例 渊 6.25 豫 冤 袁 芋 B 型 6 例 渊 9.38 豫 冤 袁 郁 型 28 例 渊 43.75 豫 冤 三 尧 手 术 方 法 渊 一 冤 术 前 准 备 院 患 者 术 前 常 规 行 患 肢 皮 牵 引 袁 并 予 消 肿 尧 消 炎 和 镇 痛 等 对 症 处 理 术 前 行 各 项 常 规 检 查 袁 明 确 患 者 无 手 术 禁 忌 证 袁 如 心 衰 尧 未 控 制 的 肺 部 感 染 尧 糖 尿 病 等 袁 必 要 时 请 内 科 医 师 协 助 治 疗 原 则 上 对 符 合 手 术 麻 醉 条 件 者 应 尽 早 手 术 渊 二 冤 手 术 过 程 院 手 术 在 硬 膜 外 联 合 麻 醉 下 或 全 麻 下 进 行 患 者 取 仰 卧 位 袁 先 在 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 下 行 骨 折 复 位 袁 复 位 满 意 后 袁 常 规 消 毒 铺 巾 对 于 股 骨 转 子 间 粉 碎 性 骨 折 袁 取 大 转 子 以 远 沿 股 骨 干 的 纵 行 稍 偏 后 的 切 口 袁 长 3 耀 5cm 袁 逐 层 切 开 皮 肤 尧 皮 下 组 织 袁 将 股 外 侧 肌 大 转 子 附 着 点 处 的 肌 腱 断 开 渊 手 术 结 束 后 再 缝 合 冤 袁 将 股 外 侧 肌 向 前 牵 开 袁 暴 露 大 转 子 下 2 耀 3cm 袁 对 于 伴 有 大 转 子 骨 折 者 可 先 将 骨 折 块 复 位 袁 在 不 影 响 锁 定 钢 板 近 端 植 入 锁 定 钉 的 情 况 下 先 固 定 大 转 子 袁 尽 量 保 留 骨 折 块 骨 膜 的 完 整 性 曰 用 骨 膜 剥 离 器 从 近 端 切 口 的 骨 膜 外 作 钝 性 分 离 形 成 骨 膜 外 软 组 织 隧 道 袁 将 预 先 选 好 的 股 骨 转 子 间 解 剖 型 锁 定 接 骨 板 由 近 端 切 口 通 过 隧 道 推 向 远 端 袁 植 于 贴 近 股 骨 干 外 侧 骨 面 的 合 适 位 置 在 远 端 做 一 纵 行 切 口 袁 3 耀 5 个 板 孔 长 袁 备 用 先 在 接 骨 板 的 近 端 用 股 骨 近 段 LCP 钻 头 导 向 器 将 一 枚 克 氏 针 钻 入 股 骨 颈 中 暂 时 固 定 钢 板 袁 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 确 定 克 氏 针 位 置 合 适 后 袁 于 接 骨 板 的 近 端 旋 入 股 骨 颈 中 2 耀 3 枚 自 动 带 锁 螺 钉 袁 远 端 由 上 述 备 用 切 口 旋 入 3 枚 带 锁 螺 钉 袁 再 取 下 克 氏 针 袁 向 股 骨 颈 中 旋 入 一 自 动 带 锁 螺 钉 根 据 骨 折 情 况 袁 在 接 骨 板 上 尧 下 方 也 可 用 皮 质 骨 螺 钉 加 强 固 定 渊 图 2 冤 袁 游 离 骨 折 块 如 复 位 不 理 想 袁 也 可 通 过 皮 肤 软 组 织 小 切 口 用 拉 力 螺 钉 更 好 地 复 位 固 定 最 后 于 接 骨 板 隧 道 内 放 置 负 压 引 流 管 袁 常 规 关 闭 切 口 袁 术 后 48 h 内 拔 除 引 流 管 术 后 第 2 天 开 始 行 患 侧 下 肢 关 节 功 能 恢 复 器 渊 continuous passive motion 袁 CPM 冤 被 动 地 髋 关 节 及 膝 关 节 功 能 锻 炼 和 直 腿 抬 高 及 屈 伸 踝 关 节 的 主 动 锻 炼 袁 锻 炼 强 度 逐 渐 加 强 根 据 骨 折 的 程 度 及 结 合 CR 片 渊 数 字 X 线 片 冤 决 定 患 者 扶 拐 下 床 行 走 的 时 间 袁 一 般 在 伤 后 3 耀 15d 扶 拐 下 床 行 走 渊 三 冤 术 后 处 理 院 术 后 对 老 年 患 者 及 术 前 并 发 内 科 疾 病 患 者 均 需 心 电 监 护 24h 所 有 患 者 术 后 应 用 抗 生 素 2 耀 3d 术 后 第 2 天 嘱 患 者 行 股 四 头 肌 等 长 收 缩 训 练 及 髋 尧 膝 关 节 的 屈 伸 活 动 曰 单 纯 骨 折 患 者 术 后 第 3 天 嘱 患 者 扶 拐 下 地 袁 玉 B 型 患 者 可 以 早 期 渊 术 后 第 3 天 冤 负 重 行 走 袁 玉 A 型 和 芋 型 患 者 可 以 逐 渐 渊 术 后 第 7 天 冤 负 重 行 走 袁 域 型 和 郁 型 患 者 不 宜 过 早 渊 术 后 14 天 内 冤 负 重 渊 四 冤 评 价 标 准 院 股 骨 近 端 骨 折 的 功 能 评 价 项 目 一 般 包 括 髋 关 节 活 动 度 尧 有 无 疼 痛 尧 步 态 和 上 楼 梯 功 能 等 袁 多 数 学 者 选 用 Harris 于 1969 年 提 出 的 髋 关 节 功 能 评 分 咱 5 暂 四 尧 随 访 方 式 通 过 电 话 尧 邮 件 和 门 诊 复 查 等 方 法 进 行 随 访 术 后 第 l 尧 3 尧 6 尧 9 尧 12 个 月 门 诊 随 访 袁 以 后 每 年 至 少 门 诊 检 查 一 次 64 例 患 者 获 得 8 耀 36 个 月 随 访 袁 平 均 18 个 月 所 有 患 者 均 拍 摄 股 骨 正 尧 侧 位 X 线 片 术 后 首 次 复 诊 时 指 导 患 者 扶 拐 下 地 行 走 的 正 确 步 态 袁 矫 正 不 良 行 走 方 式 袁 指 导 患 者 加 强 患 肢 股 四 头 肌 功 能 锻 炼 强 度 曰 第 二 次 复 诊 时 进 一 步 巩 固 首 次 复 诊 的 要 求 并 复 查 股 骨 正 尧 侧 位 X 线 片 一 尧 手 术 情 况 结 果 本 组 患 者 应 用 200~350 mm 长 解 剖 型 锁 定 钢 板 手 术 时 间 45 耀 120min 袁 平 均 65min 曰 术 中 出 血 量 50 耀 650ml 袁 平 均 210 ml 除 9 例 严 重 股 骨 长 段 粉 碎 性 骨 折 渊 郁 型 冤 者 外 袁 余 均 于 术 后 3 耀 35d 扶 拐 行 走 二 尧 治 疗 效 果 31 例 患 者 闭 合 复 位 内 固 定 袁 对 33 例 骨 折 复 杂 尧 移 位 严 重 者 术 中 辅 以 小 切 口 复 位 内 固 定 并 一 期 自 体 骨 植 骨 袁 复 位 效 果 均 较 佳 未 发 现 骨 折 不 愈 合 者 袁 愈 合 较 快 的 患 者 渊 玉 型 尧 部 分 移 位 不 严 重 尧 不 太 粉 碎 的 郁 型 冤 术 后 70dX 线 片 可 见 大 量 明 显 骨 痂 生 长 袁 多 段 尧 转 子 下 大 骨 折 块 骨 折 渊 域 尧 芋 尧 郁 型 冤 愈 合 时 间 相 对 滞 后 袁 骨 折 愈 合 时 间 为 3.6 耀 10.5 个 月 袁 平 均 5.2 个 月 本 组 病 例 未 出 现 螺 钉 切 割 股 骨 头 及 断 钉 现 象 曰 术 后 未 出 现 局 部 感 染 尧 未 发 现 反 复 下 肢 肿 胀 疼 痛 的 临 床 症 状 曰 2 例 患 者 出 现 髋 内 翻 尧 短 缩 且 骨 折 小 转 子 部 分 移 位 明 显 袁 骨 折 愈 合 后 因 髋 内 侧 疼 痛 尧 肢 体 短 缩 增 加 尧 部 分 旋 转 功 能 受 限 渊 为 高 龄 患 者 袁 对 功 能 要 求 低 袁 生 活 可 自 理 袁 给 予 止 痛 等 对 症 治 疗 冤 三 尧 功 能 评 价 本 组 病 例 按 Harris 髋 功 能 评 分 标 准 渊 满 分 l00 分 院 优 90 耀 100 分 袁 良 80 耀 89 分 袁 可 70 耀 79 分 袁 差 <70
窑 629窑 图 2 男 袁 32 岁 袁 右 股 骨 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 渊 郁 型 冤 袁 行 解 剖 型 锁 定 钢 板 内 固 定 袁 骨 折 骨 愈 合 袁 于 术 后 18 个 月 手 术 取 出 内 固 定 的 解 剖 型 锁 定 钢 板 a 术 前 X 线 片 b 术 前 CT 重 建 片 c 术 后 18 个 月 X 线 片 示 骨 愈 合 Fig. 2 A32 鄄 year 鄄 old male with right intertrochanteric and subtrochanteric fractures involving the femoral shaft fracture (IV), was treated using anatomic locking plate. The plate was removed 18 months later after bone healing was achieved a Preoperative X 鄄 ray b Preoperative CT reconstruction c Postoperative X 鄄 ray: bone healing was achieved 18 months later 分 冤 末 次 随 访 院 优 45 例 渊 图 2 冤 袁 良 14 例 袁 可 5 例 曰 优 良 率 为 92.19 豫 渊 59/64 冤 讨 论 一 尧 手 术 时 机 的 选 择 咱 6 暂 Kenzora 等 回 顾 性 分 析 406 例 股 骨 近 端 骨 折 患 者 的 临 床 资 料 并 比 较 手 术 和 非 手 术 治 疗 者 死 亡 率 袁 认 为 24 h 内 急 诊 手 术 患 者 死 亡 率 明 显 增 加 袁 建 议 应 该 先 进 行 适 当 的 肺 部 处 理 和 物 理 治 疗 袁 24 h 后 咱 7 暂 手 术 比 较 安 全 Sexson 和 Lehner 分 析 300 例 股 骨 近 端 骨 折 患 者 的 死 亡 原 因 袁 认 为 伤 后 24 h 内 手 术 的 患 者 死 亡 率 较 高 本 组 病 例 多 为 高 能 量 损 伤 袁 且 多 伴 有 合 并 伤 袁 部 分 为 缓 发 的 胸 腹 部 合 并 伤 袁 容 易 漏 诊 袁 我 们 均 根 据 患 者 的 具 体 情 况 协 同 内 尧 外 科 和 麻 醉 科 进 行 合 理 的 手 术 时 机 选 择 袁 有 效 降 低 手 术 风 险 目 前 多 数 作 者 认 为 伤 后 72 h 手 术 较 为 安 全 在 最 初 12 耀 24h 内 应 对 患 者 进 行 全 面 检 查 袁 对 于 异 常 情 况 予 以 矫 正 其 中 包 括 血 容 量 的 补 充 袁 吸 氧 及 原 有 疾 患 的 相 关 药 物 治 疗 与 此 同 时 袁 进 行 充 分 的 术 前 计 划 和 麻 醉 准 备 本 组 除 2 例 脾 破 裂 者 急 诊 同 时 行 外 科 尧 骨 科 手 术 外 袁 其 余 均 为 择 期 手 术 6 例 合 并 肋 骨 骨 折 尧 轻 度 肺 挫 伤 伴 轻 度 血 气 胸 者 袁 保 守 治 疗 3 耀 5d 患 者 情 况 稳 定 后 即 予 手 术 治 疗 曰 对 4 例 合 并 脾 挫 伤 尧 脾 包 膜 下 血 肿 者 行 保 守 治 疗 曰 对 合 并 其 他 部 位 骨 折 者 同 期 采 用 相 应 治 疗 二 尧 解 剖 型 锁 定 钢 板 内 固 定 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 的 优 势 股 骨 转 子 间 骨 折 内 固 定 的 方 法 较 多 袁 如 动 力 髋 咱 8 暂 螺 钉 尧 动 力 髁 螺 钉 尧 酌 钉 及 重 建 钉 等 均 取 得 较 满 意 疗 效 但 有 报 道 以 上 内 固 定 物 对 股 骨 转 子 间 粉 碎 性 骨 折 术 中 复 位 固 定 时 均 较 困 难 锁 定 钢 板 的 设 计 遵 循 生 物 固 定 原 则 锁 定 钢 板 不 与 骨 面 接 触 袁 减 少 对 骨 界 面 的 应 力 作 用 袁 从 而 保 证 骨 膜 的 血 运 曰 解 剖 型 锁 定 钢 板 袁 螺 钉 与 钢 板 的 扣 锁 形 成 一 种 框 架 结 构 袁 可 对 骨 折 进 行 有 效 支 撑 袁 任 何 方 向 的 应 力 均 不 影 响 骨 折 的 稳 定 性 袁 使 术 后 早 期 功 能 锻 炼 成 为 可 能 机 械 力 学 和 生 物 力 学 以 及 定 位 分 析 表 明 钢 板 系 统 最 薄 弱 的 部 位 不 在 钉 板 界 面 袁 而 在 于 钢 板 本 身 曰 只 要 复 位 良 好 袁 钢 板 有 足 够 强 度 袁 股 骨 近 段 锁 定 加 压 钢 板 就 有 可 能 达 到 甚 至 超 过 动 力 髋 螺 钉 的 轴 向 抗 压 力 作 用 骨 折 近 端 多 枚 锁 定 螺 钉 在 股 骨 颈 内 呈 发 散 分 布 袁 提 供 更 好 的 抗 旋 转 作 用 袁 为 早 期 下 床 负 重 锻 炼 提 供 理 论 依 据 曰 此 外 袁 锁 定 的 多 角 度 螺 钉 形 成 强 大 的 抗 拔 出 合 力 袁 适 于 骨 质 疏 松 骨 折 袁 钢 板 蛇 形 膨 大 的 头 部 能 适 当 包 容 发 生 粉 碎 性 骨 折 的 股 骨 转 子 袁 辅 助 拉 力 螺 钉 能 使 芋 尧 郁 型 骨 折 得 到 良 好 的 复 位 固 定 袁 对 于 动 力 髋 螺 钉 不 适 用 的 主 钉 进 钉 部 位 有 纵 向 劈 裂 骨 折 线 的 骨 折 均 可 咱 9 暂 使 用 锁 定 钢 板 的 生 物 固 定 也 不 绝 对 袁 一 般 观 点 为 靠 近 骨 折 线 的 数 枚 锁 定 钉 可 以 不 上 图 2 病 例 骨 折 较 粉 碎 袁 加 之 骨 折 线 长 袁 跨 过 转 子 间 及 转 子 下 并 累 及 股 骨 干 袁 所 以 野 钉 子 打 得 较 多 冶 袁 否 则 固 定 可 能 不 稳 定 本 例 术 后 18 个 月 骨 折 已 愈 合 且 本 例 中 近 端 的 三 枚 螺 钉 是 固 定 骨 折 块 的 普 通 螺 钉 袁 而 并 不 是 锁 定 钉 锁 定 钢 板 治 疗 此 类 骨 折 独 特 的 优 越 性 还 体 现 在 以 下 几 个 方 面 院
窑 630窑 渊 1 冤 钢 板 的 螺 钉 通 过 锁 定 孔 与 骨 固 定 袁 呈 不 同 角 度 锁 定 在 一 起 后 形 成 一 个 牢 固 的 整 体 袁 既 可 维 持 肢 体 的 长 度 袁 又 可 控 制 旋 转 与 轴 向 对 位 袁 避 免 螺 钉 松 动 袁 为 早 期 功 能 锻 炼 提 供 良 好 条 件 咱 10 暂 渊 2 冤 不 剥 离 骨 膜 袁 接 骨 板 和 骨 干 表 面 只 是 依 靠 点 状 接 触 固 定 袁 带 锁 定 头 的 螺 钉 被 牢 固 地 锁 扣 于 接 骨 板 上 袁 在 骨 面 上 不 会 产 生 额 外 的 压 力 袁 降 低 接 骨 板 对 骨 膜 的 压 迫 性 损 伤 袁 以 最 大 限 度 地 保 护 骨 膜 完 整 性 袁 有 利 于 骨 折 愈 合 固 定 渊 3 冤 对 于 接 骨 板 无 需 行 精 确 折 弯 袁 可 单 侧 皮 质 骨 渊 4 冤 接 骨 板 具 有 成 角 稳 定 性 袁 固 定 牢 固 袁 允 许 早 期 关 节 活 动 袁 减 少 关 节 僵 直 并 发 症 的 发 生 率 渊 5 冤 螺 钉 锁 定 后 袁 避 免 螺 钉 的 滑 移 退 出 袁 降 低 骨 折 内 固 定 最 常 见 的 并 发 症 渊 螺 钉 脱 出 冤 发 生 率 三 尧 术 后 康 复 骨 折 治 疗 的 AO 原 则 为 复 位 尧 固 定 和 功 能 锻 炼 其 中 牢 固 的 内 固 定 为 术 后 早 期 功 能 锻 炼 提 供 可 能 袁 这 是 下 肢 各 关 节 功 能 恢 复 的 基 础 和 关 键 袁 有 利 于 肢 体 肿 胀 消 退 和 骨 折 的 愈 合 功 能 煅 炼 应 有 完 整 的 计 划 并 在 医 护 人 员 指 导 下 完 成 本 组 病 例 的 康 复 计 划 从 术 后 第 l 天 开 始 袁 每 天 进 行 髋 尧 膝 尧 踝 关 节 被 动 性 屈 伸 锻 炼 3 耀 4 组 袁 每 组 10 耀 20 次 袁 主 动 进 行 股 四 头 肌 的 等 长 收 缩 患 者 术 后 3 耀 4d 肿 胀 和 疼 痛 减 轻 后 袁 鼓 励 其 逐 步 增 加 髋 尧 膝 尧 踝 的 主 动 伸 屈 锻 炼 和 进 行 直 腿 抬 高 锻 炼 同 时 积 极 给 予 镇 痛 等 对 症 处 理 袁 尽 量 使 患 者 在 无 痛 或 微 痛 状 态 下 进 行 功 能 锻 炼 综 上 所 述 袁 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 是 高 能 量 损 伤 造 成 的 复 合 骨 折 咱 11 暂 袁 对 其 进 行 简 单 分 型 有 利 于 临 床 上 的 比 较 和 治 疗 应 用 解 剖 型 锁 定 钢 板 内 固 定 手 术 治 疗 累 及 股 骨 干 的 转 子 间 或 转 子 下 骨 折 取 得 较 好 疗 效 咱 12 暂 对 于 玉 A 尧 域 和 芋 A 型 骨 折 袁 股 骨 转 子 部 环 状 结 构 较 完 整 袁 因 此 除 可 应 用 锁 定 钢 板 内 固 定 外 袁 也 适 于 髓 内 固 定 系 统 固 定 现 有 很 多 学 者 认 为 髓 内 固 定 系 统 袁 如 股 骨 近 端 髓 内 钉 是 治 疗 不 稳 定 转 子 骨 折 的 良 好 内 固 定 器 材 咱 13 暂 袁 但 作 者 认 为 不 稳 定 芋 B 尧 郁 型 骨 折 较 粉 碎 袁 转 子 部 环 状 结 构 损 伤 不 完 整 袁 不 适 用 髓 内 固 定 系 统 咱 14 暂 袁 而 是 应 用 解 剖 型 锁 定 钢 板 的 绝 对 指 征 因 为 芋 B 尧 郁 型 骨 折 股 骨 转 子 部 及 其 附 近 的 环 状 结 构 丧 失 渊 破 坏 冤 殆 尽 袁 无 剩 余 完 整 性 袁 应 用 髓 内 固 定 系 统 不 可 能 达 到 牢 固 固 定 且 解 剖 型 锁 定 钢 板 内 固 定 方 式 由 于 采 用 微 创 技 术 袁 缩 短 了 手 术 切 口 袁 减 少 对 骨 折 部 软 组 织 的 剥 离 袁 充 分 保 护 骨 折 端 血 供 解 剖 型 锁 定 钢 板 固 定 坚 强 牢 靠 袁 支 持 患 者 早 期 负 重 锻 炼 袁 辅 助 早 期 功 能 锻 炼 袁 未 出 现 髋 内 翻 尧 关 节 僵 直 尧 断 钉 尧 脱 钉 尧 钢 板 松 动 尧 断 板 等 并 发 症 咱 员 暂 咱 2 暂 咱 3 暂 咱 4 暂 咱 5 暂 咱 6 暂 咱 7 暂 咱 8 暂 咱 9 暂 咱 员 0 暂 咱 员 1 暂 咱 员 2 暂 咱 员 3 暂 咱 员 4 暂 Penzkofer J, Mendel T, Bauer C, et al. Treatment results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures: a retro 鄄 spective comparison of PFN and PFNA. Unfallchirurg, 2009, 112 (8): 699 鄄 705. Fielding JW, Magliato HJ. Subtrochanteric fractures. Surg Gynecol Obstet, 1966, 122(3): 555 鄄 560. 王 少 林, 蒋 电 明, 谭 祖 键, 等. 股 骨 粗 隆 间 骨 折 新 分 型 及 其 在 人 工 关 节 置 换 中 的 应 用. 中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志,2011, 26(10): 884 鄄 886. 林 焱 斌, 李 仁 斌, 张 怡 元, 等. 加 长 型 股 骨 近 端 螺 旋 刀 片 抗 旋 髓 内 钉 治 疗 股 骨 中 上 段 长 节 段 骨 折 的 临 床 研 究. 中 华 骨 科 杂 志, 2010, 30(11): 1127 鄄 1132. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end 鄄 re 鄄 sult study using anew method of result evaluation. JBone Joint Surg Am, 1969, 51(4): 737 鄄 755. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, et al. Hip fracture mortal 鄄 ity. Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin Orthop Relat Res, 1984(186): 45 鄄 56. Sexson SB, Lehner JT. Factors affecting hip fracture mortality. J Orthop Trauma, 1987, 1(4): 298 鄄 305. 徐 永 强, 王 龙 滨, 蒋 建 新.Gamma 钉 与 动 力 髋 螺 钉 (DHS) 治 疗 股 骨 转 子 周 围 骨 折 并 发 症 原 因 分 析. 中 华 创 伤 骨 科 杂 志,2004, 6 (4): 462 鄄 463. Roerdink WH, Aalsma AM, Nijenbanning G, et al. The dynamic locking blade plate, anew implant for intracapsular hip fractures: biomechanical comparison with the sliding hip screw and Twin Hook. Injury, 2009, 40(3): 283 鄄 287. 袁 天 祥, 马 宝 通, 赵 宝 成, 等. 股 骨 远 端 尧 胫 骨 近 端 骨 折 LISS 手 术 相 关 因 素 分 析. 中 华 骨 科 杂 志,2006, 26(4): 243 鄄 246. 张 经 纬, 蒋 垚, 张 先 龙, 等. 股 骨 转 子 间 骨 折 不 同 手 术 方 法 比 较. 中 华 骨 科 杂 志,2005, 25(1): 7 鄄 11. 王 少 林, 谭 祖 键, 周 明 全, 等. 偏 髓 分 型 及 其 指 导 应 用 锁 定 钢 板 治 疗 股 骨 粗 隆 间 粉 碎 性 骨 折. 中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志,2012, 27(2): 103 鄄 106. Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation 参 考 文 献 (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, 2008, 39(8): 932 鄄 939. Wang WY, Yang TF, Fang Y, et al. Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation. Chin JTraumatol, 2010, 13(1): 37 鄄 41. 渊 收 稿 日 期 院 2012 鄄 03 鄄 12 冤 渊 本 文 编 辑 院 闫 富 宏 冤