848 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(8) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.08.015 http://xbyx.xysm.net/xbwk/fileup/pdf/201308848.pdf 胸 腔 镜 与 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 的 临 床 比 较 刘 文 亮, 孔 德 淼, 喻 风 雷 ( 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 胸 外 科, 长 沙 410011) [ 摘 要 ] 目 的 : 探 讨 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 的 安 全 性 和 经 验 方 法 : 收 集 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 胸 外 科 2007 年 1 月 至 2011 年 12 月 期 间 收 治 的 漏 斗 胸 患 者 267 例, 其 中 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 85 例, 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 182 例 回 顾 性 分 析 两 组 手 术 时 间 术 中 出 血 量 术 后 住 院 时 间 术 后 并 发 症 及 术 后 疗 效 评 价 结 果 :267 例 均 顺 利 完 成 手 术 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 组 手 术 时 间 (22.5 min) 较 胸 腔 镜 辅 助 手 术 组 (35.1 min) 短 (P<0.05), 术 中 出 血 术 后 住 院 天 数 手 术 并 发 症 两 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 两 组 均 无 围 术 期 死 亡 病 例 结 论 : 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 是 安 全 有 效 的 该 技 术 简 化 了 手 术 程 序, 缩 短 了 手 术 时 间, 易 于 应 用 推 广 [ 关 键 词 ] 漏 斗 胸 ; 非 胸 腔 镜 ; 胸 腔 镜 ;NUSS 手 术 Non-thoracoscopic and thoracoscopic modified Nuss procedure for correction of pectus excavatum LIU Wenliang, KONG Demiao, YU Fenglei (Department of Thoracic Surgery, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410011, China) ABSTRACT Objective: To summarize the curative effect, safety and experience of non-thoracoscopic modified Nuss procedure for correction of pectus excavatum (PE). Methods: From January 2007 to December 2011, 267 cases of PE patients were selected in our hospital. Among them 85 were treated by thoracoscopic minimally invasive modified Nuss Procedure and 182 by non-thoracoscopic procedure. The operation time, blood loss during operation, length of postoperative hospital stay and effect of treatment were compared retrospectively. Results: All the 267 patients finished the repair procedure smoothly. The non-thoracoscopic group had advantage in terms of operative time (22.5 min vs 35.1 min, P<0.05). As for the blood loss during operation, length of postoperative hospital stay and effect of treatment, there was no significant difference among the 2 groups (P>0.05). There were no deaths. 收 稿 日 期 (Date of reception):2012-08-15 作 者 简 介 (Biography): 刘 文 亮, 博 士, 副 主 任 医 师, 主 要 从 事 胸 外 科 疾 病 微 创 治 疗 方 面 的 研 究 通 信 作 者 (Corresponding author): 刘 文 亮,Email: liuwenliang1859@163.com 基 金 项 目 (Foundation item): 湖 南 省 自 然 科 学 基 金 (06JJ50069) This work was supported by the Natural Science Fund of Hunan Province, P. R. China (06JJ50069).
胸 腔 镜 与 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 的 临 床 比 较 刘 文 亮, 等 849 Conclusion: Non-thoracoscopic minimally invasive modified Nuss procedure is as safe and effective as thoracoscopic Nuss procedure. With advantages of simplified operation procedure and shorter operation time, it is easier in practice. KEY WORDS pectus excavatum; non-thoracoscope; thoracoscope; Nuss procedure 漏 斗 胸 是 一 种 小 儿 较 常 见 的 先 天 性 胸 廓 畸 形, 严 重 影 响 患 儿 身 心 健 康 传 统 的 矫 形 手 术 包 括 胸 骨 肋 骨 截 骨 术 以 及 胸 骨 翻 转 术 等, 不 仅 须 切 断 肋 骨, 创 伤 大, 并 发 症 高, 而 且 术 后 恢 复 慢, [1] 容 易 复 发 1998 年 Nuss 等 报 道 经 胸 腔 镜 辅 助 下 矫 形 板 置 入 胸 骨 抬 举 术, 使 漏 斗 胸 的 治 疗 进 入 微 创 时 代, 该 术 式 被 称 为 Nuss 手 术 或 微 创 漏 斗 胸 矫 形 术 目 前,Nuss 手 术 技 术 不 断 成 熟, 各 种 Nuss 手 术 的 改 良 方 法 也 不 断 出 现, 使 其 应 用 范 围 更 加 广 泛 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 2007 年 1 月 开 展 改 良 Nuss 手 术 治 疗 小 儿 先 天 性 漏 斗 胸 在 胸 腔 镜 辅 助 下 完 成, 共 85 例 ; 自 2008 年 1 月 起, 采 用 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 治 疗 漏 斗 胸 182 例 现 对 两 种 术 式 的 临 床 结 果 进 行 对 比 分 析 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 所 有 患 者 3~24(9.18±6.03) 岁 ;18 岁 以 上 共 34 例, 胸 腔 镜 组 16 例, 非 胸 腔 镜 组 18 例 男 185 例, 女 82 例 按 照 简 易 分 型 其 中 对 称 型 158 例 ( 胸 腔 镜 组 51 例, 非 胸 腔 镜 组 107 例 ), 偏 心 非 对 称 型 80 例 ( 胸 腔 镜 组 25 例, 非 胸 腔 镜 组 55 例 ), 不 均 衡 型 29 例 ( 胸 腔 镜 组 9 例, 非 胸 腔 镜 组 20 例 ) 传 统 胸 骨 抬 举 术 后 复 发 12 例, 其 中 胸 腔 镜 组 4 例, 非 胸 腔 镜 组 8 例, 复 发 时 间 0.5~2 年 127 例 患 者 术 前 有 发 育 延 缓, 活 动 后 胸 闷 气 促 心 悸, 反 复 呼 吸 道 感 染 等 症 状 心 电 图 检 查 异 常 者 226 例, 主 要 为 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 患 者 术 前 均 行 胸 部 CT 检 查, 测 量 Haller 指 数 两 组 在 年 龄 性 别 构 成 Haller 指 数 分 型 等 方 面 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05, 表 1) 1.2 术 前 准 备 测 量 胸 廓 横 径 及 漏 斗 指 数, 评 估 凹 陷 程 度 用 软 尺 在 胸 廓 表 面 测 量 经 胸 廓 凹 陷 最 低 点 两 侧 腋 中 线 之 距 离 减 2.5 cm 为 备 选 支 架 长 度 ( 也 可 使 用 模 具 测 量 ), 据 此 选 用 与 其 相 等 或 稍 短 的 矫 形 板 ( 美 国 Walter Lorenz Surgical 公 司 生 产 的 微 创 漏 斗 胸 矫 形 器 械 ), 用 折 弯 器 将 支 撑 钢 板 塑 形 弯 曲 成 弓 状 弧 度 与 预 设 抬 举 高 度 一 致 表 1 非 腔 镜 组 和 腔 镜 组 患 儿 一 般 资 料 (x±s) Table 1 Clinical data of the thoracoscopic group and nonthoracoscopic group (x±s) 项 目 胸 腔 镜 组 非 胸 腔 镜 组 P 年 龄 / 岁 9.5±5.3(5~22) 8.3±6.7(3~24) 0.15 性 别 男 性 56(65.9%) 129(70.9%) 0.41 女 性 29(34.1%) 53(29.1%) 0.67 Haller 指 数 3.9±1.6 4.2±1.8 0.19 复 发 病 例 4(4.7%) 8(4.4%) 0.91 分 型 对 称 型 51(60.0%) 107(58.8%) 0.85 非 对 称 型 25(29.4%) 55(30.2%) 0.89 不 均 衡 型 9(10.6%) 20(11.0%) 0.92 1.3 手 术 方 法 1) 麻 醉 与 体 位 : 全 麻 单 腔 气 管 插 管 或 喉 罩, 仰 卧 位, 胸 背 部 稍 垫 高, 双 上 肢 外 展 90 2) 选 择 支 撑 部 位 : 在 胸 廓 凹 陷 最 低 点 做 标 记, 一 般 以 此 最 低 点 或 稍 上 方 水 平 作 为 支 撑 钢 板 通 过 平 面, 在 同 一 平 面 标 记 两 侧 漏 斗 嵴 最 高 点, 选 择 适 当 肋 间 隙 标 记 支 撑 钢 板 进 出 点 以 及 切 口 3) 切 口 : 消 毒 铺 无 菌 巾 后, 在 拟 置 入 支 撑 钢 板 同 一 水 平, 两 侧 腋 前 线 至 腋 中 线 之 间 各 作 1~2 cm 的 横 切 口, 分 离 皮 下 组 织 和 肌 层 达 同 侧 预 先 选 择 进 入 胸 廓 的 肋 间 隙 处 4) 制 作 胸 骨 后 隧 道 : 胸 腔 镜 辅 助 组 临 时 停 止 肺 通 气, 使 肺 萎 陷, 于 右 侧 同 一 切 口 偏 下 第 1~2 肋 间 置 入 5 mm 的 0 或 30 胸 腔 镜, 观 察 胸 腔 内 情 况 在 电 视 胸 腔 镜 监 视 下, 从 右 胸 切 口 将 Lorenz 引 导 器 在 预 选 的 肋 间 隙 由 右 侧 凹 陷 边 缘 刺 入 胸 腔, 紧 贴 胸 壁 分 离 胸 骨 后 间 隙, 缓 慢 通 过 胸 骨 预 定 支 撑 点, 越 过 纵 隔 至 同 一 水 平 左 侧 胸 腔 凹 陷 边 缘 标 记 点 处 穿 出 非 胸 腔 镜 辅 助 组 直 接 从 右 胸 切 口 将 Lorenz 引 导 器 在 预 选 的 肋 间 隙 由 右 侧 凹 陷 边 缘 刺 入 胸 腔, 紧 贴 胸 壁 分 离 胸 骨 后 间 隙, 缓 慢 通 过 胸 骨 预 定 支 撑 点, 越 过 纵 隔 至 左 侧 标 记 点 处 穿
850 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2013, 38(8) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 出 ( 必 要 时 加 用 剑 突 下 小 切 口 分 离 胸 骨 后 间 隙 ) 5) 观 察 矫 形 效 果 : 如 不 满 意 可 调 整 引 导 器 穿 越 不 同 肋 间, 必 要 时 可 斜 置 钢 板 术 者 与 助 手 上 抬 导 引 器, 术 者 用 右 手 掌 将 外 翻 肋 弓 下 压 塑 形 数 次 6) 插 入 钢 板 : 用 粗 线 将 支 撑 钢 板 连 接 到 引 导 器 上, 退 出 引 导 器, 牵 拉 粗 线, 支 撑 钢 板 弓 形 向 后 穿 过 胸 骨 后 隧 道 胸 腔 镜 辅 助 组 在 腔 镜 下 检 查 胸 腔 内 有 无 活 动 性 出 血, 然 后 翻 转 矫 形 支 撑 钢 板 180 ; 非 胸 腔 镜 辅 助 组 在 支 撑 钢 板 弓 穿 过 胸 骨 后 隧 道 后 即 翻 转 180, 使 其 弓 形 向 上, 支 撑 于 胸 骨 后, 将 凹 陷 的 胸 廓 撑 起 达 到 预 期 的 形 状 7) 固 定 : 支 撑 钢 板 左 端 不 固 定, 右 端 置 入 固 定 器 并 与 支 撑 钢 板 相 连, 并 使 用 钢 丝 8 字 捆 扎 固 定 局 部 成 T 形, 再 将 固 定 器 用 尼 龙 线 缝 合 固 定 于 肋 骨 骨 膜 和 邻 近 肌 肉 组 织 上 8) 排 气 关 闭 切 口 : 嘱 麻 醉 医 生 膨 肺 排 除 胸 腔 气 体, 打 结, 未 置 引 流 管 以 胸 壁 肌 肉 筋 膜 包 埋 缝 合 固 定 钢 板 两 端 缝 合 皮 下 组 织 及 皮 肤 1.4 术 后 处 理 保 持 平 卧 位, 尽 量 避 免 身 体 屈 曲 及 扭 曲 给 予 止 痛 抗 生 素 预 防 感 染 对 症 处 理, 术 后 当 天 可 下 床 活 动 术 后 复 查 胸 片, 术 后 1~2 d 即 可 出 院, 定 期 随 访 配 矫 姿 背 心 维 持 挺 胸 直 背 姿 势 3 个 月, 近 期 内 避 免 剧 烈 活 动 以 防 支 撑 钢 板 移 位,2 年 后 拔 除 支 撑 钢 板 1.5 观 察 指 标 包 括 1) 手 术 时 间 : 自 术 者 切 皮 开 始 至 刀 口 缝 合 完 毕 的 时 间 ;2) 术 中 出 血 量 : 其 中 每 根 纱 条 浸 满 血, 血 量 为 10 ml; 每 块 15 cm 15 cm 纱 布 浸 满 血, 血 量 为 30 ml, 以 此 记 录 手 术 中 出 血 量 ;3) 术 后 住 院 时 间 : 手 术 结 束 后 到 出 院 时 间 ;4) 围 术 期 并 发 症 : 术 后 胸 腔 内 活 动 性 出 血 切 口 感 染 气 胸 皮 下 气 肿 肺 部 感 染 胸 腔 积 液 等 以 发 生 的 例 数 占 总 数 的 比 例 统 计 ;5) 近 期 疗 效 评 定 以 术 后 1 个 月 第 1 次 随 访 情 况 判 断, 根 据 Nuss 疗 效 评 定 标 准 [1] : 胸 部 X 线 片 胸 骨 无 凹 陷 ; 胸 廓 外 观 对 称, 无 凹 陷 ; 患 者 和 家 属 满 意 ; 胸 廓 饱 满 伸 展 性 和 弹 性 良 好 符 合 4 项 者 为 优 ;3 项 者 为 良 ;2 项 者 为 中 ;1 项 者 为 差 以 优 良 例 数 占 总 数 的 比 例 统 计 1.6 统 计 学 处 理 应 用 SPSS13.0 统 计 软 件 进 行 统 计 学 处 理, 计 数 资 料 两 组 比 较 采 用 卡 方 检 验, 计 量 资 料 据 以 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 表 示, 两 组 比 较 采 用 t 检 验 ; 检 验 水 准 为 双 侧 α=0.05,p<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 267 例 患 儿 均 顺 利 完 成 手 术, 胸 腔 镜 与 非 胸 腔 镜 各 有 1 例 植 入 了 2 根 钢 板 两 组 在 术 中 出 血 量 术 后 住 院 时 间 并 发 症 以 及 术 后 1 个 月 复 查 的 临 床 优 良 率 等 方 面 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 非 胸 腔 镜 组 有 2 例 复 发 病 例 (9 岁 和 16 岁 男 性 ), 因 胸 骨 后 粘 连 紧 密 加 用 了 剑 突 下 小 切 口, 手 术 时 间 分 别 为 19,22 min 两 组 均 无 严 重 致 命 性 的 并 发 症, 主 要 并 发 症 为 术 后 双 侧 少 量 气 胸, 其 中 胸 腔 镜 组 1 例, 非 胸 腔 镜 组 2 例, 均 未 作 特 殊 处 理 在 手 术 时 间 上 非 胸 腔 镜 组 比 胸 腔 镜 组 用 时 少, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05, 表 2) 表 2 非 腔 镜 组 和 胸 腔 镜 组 患 儿 围 手 术 期 情 况 比 较 Table 2 Comparison of the operation duration, blood loss, postoperative complication and effect between the thoracoscopic group and the non-thoracoscopic group 组 别 n 手 术 时 间 /min 出 血 量 /ml 并 发 症 / 例 (%) 术 后 住 院 时 间 /d 优 良 率 / 例 (%) 胸 腔 镜 组 85 35.1±2.7 6.2±1.3 1(1.18) 1.7±0.4 84(98.8) 非 胸 腔 镜 组 182 22.5±3.3 5.9±1.5 2(1.10) 1.6±0.5 180(98.9) P <0.001 0.11 1.00 0.12 1.00 3 讨 论 漏 斗 胸 是 小 儿 最 常 见 的 先 天 性 胸 壁 畸 形, 手 术 是 治 疗 漏 斗 胸 唯 一 有 效 的 方 法 Nuss 手 术 因 切 口 小 创 伤 微 无 需 截 骨, 保 持 了 胸 廊 的 完 整 性 和 稳 定 性, 不 仅 畸 形 得 到 纠 正, 而 且 外 观 好 并 有 效 改 善 了 心 肺 功 能, 受 到 广 大 患 者 和 医 务 人 员 的 青 睐 目 前 国 内 报 道 的 Nuss 手 术 绝 大 多 数 为 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术, 我 院 在 早 期 胸 腔 镜 辅 助 Nuss 手 术 经 验 基 础 上, 改 良 采 用 非 胸 腔 镜 辅 助 下 Nuss 手 术, 操 作 更 趋 简 单 手 术 矫 正 漏 斗 胸 的 目 的 不 仅 是 减 轻 和 消 除 漏
胸 腔 镜 与 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 的 临 床 比 较 刘 文 亮, 等 851 斗 胸 对 心 肺 功 能 的 影 响, 更 重 要 的 是 改 善 身 体 外 观 满 足 心 理 需 求 因 此, 对 3 岁 以 上 漏 斗 胸 患 儿 符 合 下 列 条 件 两 项 或 以 上 者 应 进 行 积 极 的 手 术 [2-3] :CT 检 查 Haller 指 数 ( 即 胸 壁 内 缘 横 径 与 胸 骨 至 椎 骨 之 间 的 距 离 比 值 ) 3.25; 明 显 呼 吸 道 症 状, 如 肺 不 张, 肺 功 能 提 示 限 制 性 通 气 障 碍, 肺 活 量 降 低, 易 患 上 呼 吸 道 感 染 ; 心 电 图 心 脏 超 声 检 查 提 示 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞, 心 脏 瓣 膜 脱 垂 等 异 常 ; 畸 形 程 度 进 展 或 症 状 逐 渐 加 重 ; 行 各 种 术 式 矫 正 漏 斗 胸 复 发 的 患 者 ; 漏 斗 胸 给 患 者 造 成 极 大 的 心 理 影 响, 有 强 烈 矫 正 外 观 愿 望 者 漏 斗 胸 手 术 的 时 机 选 择, 目 前 尚 未 取 得 一 致 共 识 综 合 考 虑 到 心 理 等 问 题, 宜 在 学 龄 前 完 成 Nuss 手 术 矫 正 漏 斗 胸 [2,4-5] 对 于 大 龄 儿 童 或 成 人 患 者, 应 用 改 良 Nuss 手 术 矫 治 同 样 受 到 较 好 效 果 [5-6] 本 组 34 例 患 者 年 龄 超 过 18 岁, 最 大 者 为 24 岁, 术 后 达 到 了 满 意 的 矫 形 效 果, 而 手 术 时 间 出 血 量 及 术 后 并 发 症 等 均 无 明 显 增 加 矫 形 钢 板 不 宜 过 长, 以 术 前 测 量 双 侧 腋 中 线 的 距 离 减 去 2.5 cm 为 标 准 [5] 再 根 据 皮 下 脂 肪 厚 度 调 整, 应 以 植 入 后 不 超 越 双 侧 腋 中 线 为 宜 否 则 术 后 不 仅 有 可 能 限 制 患 儿 胸 廓 发 育, 而 且 不 利 于 日 后 钢 板 的 顺 利 取 出 胸 腔 镜 不 是 必 需 的, 虽 然 胸 腔 镜 应 用 能 直 视 胸 腔, 但 Nuss 手 术 不 是 必 需 采 用 胸 腔 镜 监 视 [7] 通 过 胸 腔 镜 辅 助 与 非 辅 助 两 种 Nuss 手 术 方 式 对 比, 胸 腔 镜 的 使 用 需 要 额 外 增 加 创 伤 并 延 长 手 术 时 间 只 要 熟 练 掌 握 操 作 技 巧, 非 胸 腔 镜 辅 助 下 改 良 Nuss 手 术 矫 正 漏 斗 胸 是 可 行 的, 在 一 定 程 度 上 还 可 减 少 治 疗 费 用, 利 于 基 层 医 院 开 展 术 中 的 并 发 症 包 括 : 心 包 损 伤 心 脏 损 伤 肺 损 伤 胸 廓 内 动 脉 损 伤 等, 其 中 心 包 及 心 脏 损 伤 后 果 最 为 严 重 [8-9] 手 术 技 术 的 改 良 及 特 殊 器 械 的 使 用, 减 少 了 术 中 发 生 严 重 损 伤 的 风 险 [10-11] 两 组 病 例 只 有 3 例 出 现 轻 度 闭 合 性 气 胸, 肺 压 缩 均 不 超 过 30%, 无 1 例 损 伤 到 肺 组 织, 亦 没 有 心 脏 血 管 受 损 的 情 况 非 胸 腔 镜 辅 助 下 改 良 Nuss 手 术 矫 正 漏 斗 胸 并 未 增 加 并 发 症 的 发 生 率 只 要 应 用 引 导 器 分 离 胸 骨 后 间 隙 时 应 紧 贴 胸 肋 关 节 和 胸 骨 背 面 就 可 防 止 心 包 的 不 必 要 损 伤 在 整 个 分 离 过 程 中, 注 意 将 心 电 监 护 的 心 律 音 调 到 响 亮 清 晰, 以 便 术 者 及 时 发 现 问 题, 停 止 操 作 一 旦 发 现 心 包 损 伤, 应 退 出 引 导 器, 重 新 分 离 对 于 重 度 凹 陷 的 复 发 性 漏 斗 胸 或 接 受 过 胸 骨 劈 开 术 的 病 例, 由 于 胸 骨 后 粘 连, 解 剖 间 隙 不 清, 可 用 手 指 钝 性 分 离 或 加 剑 突 下 小 切 口 方 法 [12-14] 非 胸 腔 镜 组 中 有 2 例 复 发 病 例 采 用 了 加 用 剑 突 下 小 切 口 方 法, 用 手 指 钝 性 分 离 出 胸 骨 后 隧 道, 引 导 器 械 穿 过 胸 骨 后 间 隙 以 免 造 成 心 脏 及 心 包 损 伤 [15] Park 等 提 出 矫 形 钢 板 应 根 据 患 儿 的 畸 形 情 况 应 用 个 性 化 弧 度 矫 治 对 称 型 漏 斗 胸 可 用 常 规 对 称 的 桥 形 钢 板, 偏 心 型 按 照 畸 形 形 状 相 对 应 采 用 非 对 称 桥 形 钢 板, 不 均 衡 型 可 采 用 海 鸥 型 矫 形 钢 板 抬 高 凹 陷 侧 胸 壁 同 时 下 压 突 出 侧 胸 壁 凹 陷 严 重 且 不 对 称 或 不 均 衡 型 漏 斗 胸, 多 余 的 肋 软 骨 不 易 融 合 于 胸 廓 中, 适 度 矫 枉 过 正 有 利 于 减 少 复 发 可 能, 并 降 低 肋 软 骨 局 部 膨 隆 的 风 险 [5] 支 撑 点 尽 量 选 择 在 胸 骨 凹 陷 最 低 点 或 其 上 的 胸 骨 后 骨 性 结 构 的 平 坦 部 位, 必 要 时 可 穿 越 不 同 肋 间 斜 置 钢 板 如 支 撑 钢 板 支 撑 在 弹 性 较 大 的 剑 突 软 骨 平 面, 容 易 导 致 支 撑 钢 板 移 位, 影 响 矫 形 效 果 两 根 钢 板 的 选 择 : 对 于 以 下 情 况 需 要 考 虑 植 入 双 钢 板 [5,16] : 广 泛 凹 陷 或 身 材 高 大 的 患 者 ; 漏 斗 胸 合 并 扁 平 胸 的 大 龄 儿 童 ; 复 发 性 漏 斗 胸 ; 合 并 马 凡 综 合 症 等 结 缔 组 织 疾 病 者 植 入 双 钢 板 理 论 上 可 以 将 胸 骨 作 用 在 钢 板 上 的 压 力 分 散 到 更 多 的 肋 骨 肋 软 骨 和 胸 壁 组 织 上, 可 减 轻 术 后 疼 痛, 减 少 钢 板 移 位 [17-18] 由 于 经 济 等 因 素 的 原 因, 本 组 只 有 2 例 植 入 了 双 钢 板 植 入 双 钢 板 时 宜 先 建 立 上 方 的 胸 骨 后 隧 道, 在 第 一 个 导 引 器 支 撑 下, 胸 骨 后 间 隙 增 宽 利 于 下 方 导 引 器 游 离 胸 骨 后 隧 道 以 及 植 入 钢 板 妥 善 固 定 : 妥 善 固 定 是 预 防 支 撑 钢 板 移 位 的 保 障 采 用 单 侧 固 定 片 的 固 定 方 式 可 获 得 双 侧 固 定 相 同 的 效 果, 既 减 少 了 患 儿 创 伤, 又 降 低 了 手 术 费 用, 同 时 方 便 日 后 二 次 手 术 取 钢 板, 取 钢 板 时 只 需 切 口 一 侧 原 切 口 即 可 完 成 非 胸 腔 镜 辅 助 下 改 良 Nuss 手 术 相 比 传 统 胸 腔 镜 辅 助 Nuss 手 术, 简 化 了 手 术 步 骤, 组 织 创 伤 更 小 费 用 低, 易 于 基 层 医 院 推 广 随 着 手 术 经 验 的 积 累 和 技 术 的 成 熟, 非 胸 腔 镜 下 改 良 Nuss 手 术 将 会 成 为 矫 正 漏 斗 胸 的 新 的 发 展 趋 势, 可 以 作 为 一 种 安 全 有 效 的 手 术 方 法 在 临 床 推 广 参 考 文 献 1. Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[ J]. J Ped Surg, 1998, 33(4): 545-552. 2. Nuss D, Kelly RE Jr. Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum[ J]. Thorac Surg Clin, 2010, 20(4): 583-597. 3. Nuss D, Kelly RE Jr. Minimally invasive surgical correction of chest wall
852 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2013, 38(8) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net deformities in children (Nuss procedure)[ J].Adv Pediatr, 2008,55:395-410. 4. Frantz FW. Indications and guidelines for pectus excavatum repair[ J]. Curr Opin Pediatr, 2011, 23(4): 486-491. 5. Kelly RE Jr, Goretsky MJ, Obermeyer R, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients[ J]. Ann Surg, 2010, 252(6): 1072-1081. 6. Yoon YS, Kim HK, Choi YS, et al. A modified Nuss procedure for late adolescent and adult pectus excavatum[ J]. World J Surg, 2010, 34(7): 1475-1480. 7. Han Y, Wang J, Li W, et al. Non-thoracoscopic extrapleural Nuss procedure for the correction of pectus excavatum in children[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37(2): 312-315. 8. Castellani C, Saxena AK, Zebedin D, et al. Pleural and pericardial morbidity after minimal access repair of pectus excavatum[ J]. Arch Surg, 2009, 394(4): 717-721. 9. Bouchard S, Hong AR, Gilchrist BF, et al. Catastrophic cardiac injuries encountered during the minimally invasive repair of pectus excavatum[ J]. Semin Pediatr Surg, 2009, 18(2): 66-72. 10. Tedde ML, de Campos JR, Wihlm JM, et al. The Nuss procedure made safer: an effective and simple sternal elevation manoeuvre[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 42(5): 890-891. 11. Takagi S, Oyama T, Tomokazu N, et al. A new sternum elevator reduces severe complications during minimally invasive repair of the pectus excavatum[ J]. Pediatr Surg Int, 2012, 28(6): 623-626. 12. St Peter SD, Sharp SW, Ostlie DJ, et al. Use of a subxiphoid incision for pectus bar placement in the repair of pectus excavatum[ J]. J Pediatr Surg, 2010, 45(6): 1361-1364. 13. Becmeur F, Ferreira CG, Haecker FM, et al. Pectus excavatum repair according to Nuss: is it safe to place a retrosternal bar by a transpleural approach, under thoracoscopic vision?[ J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011, 21(8): 757-761. 14. Liu JF, Zhu SH, Xu B. Early results of 18 adults, following a modified Nuss operation for recurrent pectus excavatum[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43(2): 279-282. 15. Park HJ, Jeong JY, Jo WM, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum: a novel morphology-tailored, patient-specific approach[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(2): 379-386. 16. Redlinger RE Jr, Rushing GD, Moskowitz AB, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum in patients with Marfan syndrome and marfanoid features[ J]. J Pediatr Surg, 2010, 45(1): 193-199. 17. Nagaso T, Miyamoto J, Kokaji K, et al. Double-bar application decreases postoperative pain after the Nuss procedure[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 140(1): 39-44. 18. Stanfill AB, DiSomma N, Henriques SM, et al. Nuss procedure: decrease in bar movement requiring reoperation with primary placement of two bars[ J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012, 22 (4): 412-415. ( 本 文 编 辑 郭 征 ) 本 文 引 用 : 刘 文 亮, 孔 德 淼, 喻 风 雷. 胸 腔 镜 与 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 的 临 床 比 较 [ J]. 中 南 大 学 学 报 : 医 学 版, 2013, 38(8): 848-852. DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.08.015 Cite this article as: LIU Wenliang, KONG Demiao, YU Fenglei. Non-thoracoscopic and thoracoscopic modified Nuss procedure for correction of pectus excavatum[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2013, 38(8): 848-852. DOI:10.3969/ j.issn.1672-7347.2013.08.015