中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2012 年 10 月 28 日 第 11 卷 第 10 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.11, No.10, Oct 28, 2012 755 老 年 人 脊 柱 疾 病 专 栏 胸 椎 结 核 治 疗 的 术 式 选 择 :81 例 分 析 崔 旭, 马 远 征 *, 陈 兴, 才 晓 军, 郭 立 新, 薛 海 滨, 胡 明 ( 解 放 军 第 309 医 院 全 军 骨 科 中 心, 北 京 100091) 摘 要 目 的 回 顾 性 分 析 成 人 胸 椎 结 核 的 手 术 方 法 及 疗 效, 探 讨 胸 椎 结 核 术 式 选 择 的 适 应 证 方 法 2001 年 1 月 至 2010 年 12 月 采 用 不 同 手 术 方 法 治 疗 成 年 胸 椎 结 核 患 者 112 例,81 例 非 跳 跃 性 结 核 患 者 获 得 平 均 37(17~72) 个 月 的 随 访 其 中 有 23 例 合 并 脊 髓 功 能 障 碍 根 据 病 灶 部 位 和 病 变 程 度 采 用 5 种 手 术 方 式 :A 组 (18 例 ), 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;B 组 (21 例 ), 经 胸 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;C 组 (10 例 ), 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;D 组 (27 例 ), 后 路 固 定 一 期 或 二 期 前 路 经 胸 或 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ; E 组 (5 例 ), 上 胸 段 结 核 胸 骨 柄 或 胸 骨 劈 开 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 结 果 (1) 手 术 时 间 和 出 血 量 : 手 术 平 均 时 间 A,B,C,D,E 组 分 别 为 3.5,3.0,3.0,4.5,4.0h; 术 中 平 均 出 血 量 A,B,C,D,E 组 分 别 为 350,450, 300,640,600ml (2) 脊 柱 后 凸 畸 形 矫 正 率 :A 组 (47.5±11.8)%,B 组 (46.9±10.2)%,C 组 (59.9±17.4)%, D 组 (61.7±18.6)%,E 组 (44.1±8.7)% (3) 末 次 随 访 时 矫 正 角 度 丢 失 率 :A 组 (64.2±19.1)%,B 组 (63.8±18.1)%, C 组 (56.9±11.8)%,D 组 (53.6±15.6)%,E 组 (63.5±17.1)% 23 例 伴 有 脊 髓 压 迫 症 状 的 患 者 中 神 经 功 能 Frankel 分 级 至 少 提 高 了 一 级 结 论 胸 椎 结 核 的 术 式 选 择 应 根 据 病 变 的 部 位 范 围 以 及 患 者 的 一 般 状 态 而 定 老 龄 患 者 由 于 体 质 差, 最 好 采 用 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 后 路 固 定 在 矫 正 脊 柱 后 凸 畸 形 及 维 持 矫 形 方 面 要 优 于 前 路 固 定 关 键 词 结 核 ; 胸 椎 ; 病 灶 清 除 术 ; 前 路 固 定 ; 后 路 固 定 中 图 分 类 号 R529.2 文 献 标 识 码 A DOI 10.3724/SP.J.1264.2012.00192 Surgery option for thoracic spinal tuberculosis: analysis of 81 cases CUI Xu, MA Yuanzheng *, CHEN Xing, CAI Xiaojun, GUO Lixin, XUE Haibin, HU Ming (Department of Orthopedics, Chinese PLA 309th Hospital, Beijing 100091, China) Abstract Objective To investigate the surgical indications by retrospectively analyzing the surgical methods and outcomes in 71 cases with thoracic spinal tuberculosis (TB). Methods Between January 2001 and December 2010, 112 adult patients with thoracic spinal TB were treated with different surgical procedures. We followed up 81 patients (average age 38 years, range 17-68 years), without multiple-level noncontiguous spinal TB, for 17-72 months (mean 37 months), in which 23 patients had neurological deficits. The patients were divided into 5 groups receiving different procedures according to location and extent of the lesion: group A (18 cases) receiving anterior radical debridement and strut grafting with instrumentation by extrapleural approach; group B (21 cases) getting anterior radical debridement and strut grafting with instrumentation by transthoracic approach; group C (10 cases) having posterolateral decompression and strut grafting with posterior instrumentation; group D (27 cases) receiving posterior instrumentation and interlaminar bone grafting with anterior radical debridement and strut grafting in one-stage or two-stage; group E (10 cases) having anterior radical debridement and strut grafting by splitting the manubrium of sternum or the breast bone in the treatment of upper thoracic spinal TB. Results (1) The average operation time and blood loss were 3.5h and 350ml in group A, 3.0h and 350 ml in group B, 3.0h and 300ml in group C, 4.5h and 640ml in group D, and 4.0h and 600ml in group E respectively. (2) The degree of kyphosis was corrected by (47.5±11.8)% in group A, (46.9±10.2)% in group B, (59.9±17.4)% in group C, (61.7±18.6)% in group D, and (44.1±8.7)% in group E respectively. (3) The correction loss at last visit was (64.8±19.3)% in group A, (53.6±15.6)% in group B, (56.9±11.8)% in group C, (54.9±15.4)% in group D, and (44.1±8.7)% in group E respectively. All the 23 cases with neurological deficit were improved at least one grade according to Frankel scoring system. Conclusion These results suggest that all the surgical procedures can obtain good results in correction and maintenance of the deformity, clearance of the foci, decompression of the spinal cord and pain relief in the treatment of thoracic spinal TB, providing that the patients are chosen correctly according to location and extent of the lesions, and patients general health status. Posterolateral decompression and strut grafting with posterior instrumentation is recommended for the elderly considering their poor general health condition. Posterior 收 稿 日 期 : 2012-05-23; 修 回 日 期 : 2012-08-20 通 讯 作 者 : 马 远 征,Tel:010-66775071, E-mail: myzzxq@sina.com
756 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2012 年 10 月 28 日 第 11 卷 第 10 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.11, No.10, Oct 28, 2012 instrumentation may be superior to anterior instrumentation in correction and maintenance of the deformity. Key words tuberculosis; thoracic vertebrae; radical debridement; anterior instrumentation; posterior instrumentation 脊 柱 结 核 发 病 率 约 占 骨 关 节 结 核 的 50% 在 所 有 脊 柱 结 核 中, 腰 椎 发 病 率 最 高, 胸 椎 次 之, 发 病 率 高 达 39.6% 左 右 胸 椎 体 的 破 坏 可 导 致 胸 椎 后 凸 畸 形 和 截 瘫, 因 此, 胸 椎 结 核 较 腰 椎 结 核 具 有 更 大 的 危 险 性 手 术 治 疗 胸 椎 结 核 的 主 要 目 的 是 清 除 病 灶 脊 髓 减 压 稳 定 脊 柱 矫 正 后 凸 畸 形 但 目 前 关 于 胸 椎 结 核 手 术 方 式 的 选 择 仍 然 存 在 争 议, 笔 者 回 顾 性 分 析 81 例 成 人 非 跳 跃 性 胸 椎 结 核 的 手 术 方 法 及 疗 效, 探 讨 胸 椎 结 核 术 式 的 适 应 证 1 对 象 与 方 法 1.1 对 象 2001 年 1 月 至 2010 年 12 月 笔 者 所 在 医 院 共 手 术 治 疗 成 年 胸 椎 结 核 患 者 112 例,81 例 非 跳 跃 性 结 核 获 得 平 均 37 个 月 (17~72 个 月 ) 的 随 访 受 累 节 段 T 1 ~T 12 其 中 男 性 32 例, 女 性 49 例, 平 均 年 龄 38(17~68) 岁 病 程 4 个 月 ~3 年, 平 均 11 个 月 连 续 7 个 椎 体 受 累 的 患 者 1 例, 连 续 5 个 椎 体 受 累 3 例, 连 续 4 个 椎 体 受 累 11 例,3 个 椎 体 受 累 23 例,2 个 椎 体 受 累 34 例,1 个 椎 体 受 累 9 例 发 病 率 最 高 的 为 双 椎 体 结 核, 其 次 为 3 椎 体 结 核, 再 次 为 4 椎 体 结 核,5 椎 体 以 上 及 单 椎 体 结 核 最 少 胸 椎 后 凸 畸 形 (Cobb 角 ) 小 于 30 者 42 例,30 ~ 60 者 31 例,60 ~70 者 8 例 血 沉 升 高 76 例 (93.8%) CT 或 MRI 显 示 有 明 显 的 死 骨 67 例, 明 显 的 椎 旁 脓 肿 73 例, 脊 髓 或 硬 脊 膜 受 压 49 例 术 前 伴 有 脊 髓 压 迫 症 状 的 23 例 患 者 按 照 Frankel 分 级, A 级 3 例,B 级 4 例,C 级 7 例,D 级 9 例 合 并 窦 道 者 5 例 有 肺 结 核 病 史 者 29 例, 结 核 性 胸 膜 炎 病 史 者 21 例, 合 并 心 脑 血 管 系 统 疾 病 23 例, 糖 尿 病 34 例, 慢 性 支 气 管 炎 4 例, 肝 硬 化 1 例, 肺 功 能 检 查 轻 度 减 退 者 9 例 根 据 病 灶 部 位 和 病 变 程 度 采 用 5 种 手 术 方 式 :A 组 (18 例 ) 采 用 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;B 组 (21 例 ) 采 用 经 胸 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;C 组 (10 例 ) 采 用 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;D 组 (27 例 ) 采 用 后 路 固 定 一 期 或 二 期 前 路 经 胸 或 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 ;E 组 (5 例 ) 上 胸 段 结 核 采 用 胸 骨 柄 或 胸 骨 劈 开 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 1.2 术 前 准 备 入 院 后 请 相 关 科 室 会 诊, 降 压 改 善 肺 功 能 控 制 血 糖, 贫 血 或 低 蛋 白 血 症 者 通 过 输 血 给 予 白 蛋 白 及 血 浆 等 予 以 矫 正 术 前 四 联 抗 结 核 药 物 ( 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 乙 胺 丁 醇 ) 并 积 极 营 养 支 持 治 疗 3~6 周, 结 核 中 毒 症 状 减 轻, 红 细 胞 沉 降 率 (erythrocyte sedimendation rate,esr)<60 mm/ h 时 手 术 23 例 患 者 伴 有 脊 髓 压 迫 症 状, 抗 结 核 药 物 治 疗 6~18h 后 手 术 治 疗 1.3 手 术 方 法 1.3.1 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 本 组 18 例 采 用 气 管 插 管 全 身 麻 醉 均 从 严 重 侧 进 入, 用 纱 布 包 手 指 在 胸 膜 外 脂 肪 层 做 钝 性 剥 离, 由 于 肋 胸 膜 与 肋 骨 和 肋 间 肌 之 间 有 胸 内 筋 膜 的 存 在, 故 较 易 剥 离 纵 行 切 开 脓 肿 壁, 吸 净 脓 液, 刮 除 破 坏 的 椎 体 及 椎 间 盘 组 织, 彻 底 清 除 结 核 病 灶, 伴 有 椎 管 侵 占 者 进 行 椎 管 减 压 先 撑 开 病 变 节 段 以 矫 正 后 凸 畸 形, 之 后 于 骨 缺 损 处 植 入 自 体 肋 骨 或 钛 笼, 局 部 应 用 链 霉 素 2g, 完 成 钢 板 或 钉 棒 固 定 术 毕 放 置 普 通 引 流 ( 图 1) 1.3.2 经 胸 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 本 组 21 例 气 管 插 管 全 麻 对 于 T 1-4 结 核 采 用 切 除 第 3 肋 的 肩 胛 骨 牵 开 入 路,T 4-12 结 核 采 用 标 准 的 开 胸 入 路, 余 术 式 同 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 术 毕 放 置 胸 腔 闭 式 引 流 1.3.3 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 本 组 10 例 气 管 插 管 全 麻, 侧 斜 卧 位, 胸 腹 部 平 面 与 手 术 台 呈 60 以 病 变 椎 体 为 中 心, 自 上 位 显 露 椎 体 棘 突, 采 用 弧 形 切 口 距 病 椎 棘 突 6~8cm 达 下 位 椎 体 显 露 其 棘 突, 向 正 中 翻 开 皮 瓣, 常 规 显 露 病 椎 棘 突 椎 板 关 节 突 以 及 上 下 各 一 正 常 椎 体, 根 据 后 凸 畸 形 的 严 重 程 度, 在 C 型 臂 X 线 机 协 助 下 确 定 进 钉 角 度 和 方 向, 植 入 椎 弓 根 螺 钉 矫 正 脊 柱 后 凸 畸 形, 切 除 后 凸 畸 形 严 重 的 棘 突, 取 自 体 髂 骨 植 于 椎 板 上, 关 闭 皮 下 无 菌 切 口 在 同 一 皮 肤 切 口 内, 沿 骶 棘 肌 外 缘 弧 形 切 开 胸 背 部 肌 肉, 切 除 与 病 椎 相 连 的 肋 骨, 咬 除 横 突, 结 扎 肋 间 血 管, 同 法 切 除 病 灶 中 心 上 位 一 段 肋 骨 和 相 应 的 横 突, 以 扩 大 手 术 术 野, 吸 净 脓 液 刮 除 破 坏 的 椎 体 以 及 椎
中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2012 年 10 月 28 日 第 11 卷 第 10 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.11, No.10, Oct 28, 2012 757 间 盘 组 织, 彻 底 清 除 结 核 病 灶, 伴 有 椎 管 侵 占 者 进 行 椎 管 减 压, 凿 出 植 骨 床, 植 入 自 体 肋 骨 或 钛 笼 于 椎 体 骨 缺 损 处, 局 部 应 用 链 霉 素 2g, 放 置 引 流 后 关 闭 切 口 1.3.4 后 路 固 定 一 期 或 二 期 前 路 经 胸 或 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 本 组 27 例 气 管 插 管 全 麻 22 例 患 者 先 行 后 路 椎 弓 根 钉 棒 系 统 固 定 和 矫 正 脊 柱 后 凸 畸 形, 有 脊 髓 压 迫 者 进 行 椎 板 切 除 减 压, 之 后 行 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 术 5 例 患 者 因 一 般 状 态 差, 二 期 行 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 术 胸 椎 结 核 采 用 经 胸 入 路 21 例, 胸 膜 外 入 路 6 例 彻 底 清 除 结 核 病 灶, 伴 有 椎 管 侵 占 者 进 行 椎 管 减 压 经 胸 入 路 者 放 置 胸 腔 闭 式 引 流, 胸 膜 外 入 路 者 放 置 普 通 引 流 ( 图 2) 1.3.5 上 胸 段 结 核 胸 骨 柄 或 胸 骨 劈 开 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 本 组 5 例 气 管 插 管 全 麻 自 右 侧 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 中 点 斜 向 下 方 至 胸 骨 柄 切 迹 中 点, 纵 行 至 胸 骨 角 下 方 纵 行 切 开 胸 骨 至 胸 骨 柄 稍 下 方, 横 断 已 锯 开 的 胸 骨 柄 后 撑 开 沿 颈 动 脉 鞘 与 内 脏 鞘 之 间 继 续 向 下 分 离,T 1,2 结 核 采 用 头 臂 干 内 侧 间 隙 入 路, 将 头 臂 干 右 颈 总 动 脉 牵 向 右 侧, 气 管 食 管 牵 向 左 侧 ;T 3,4 结 核 采 用 头 臂 干 外 侧 间 隙 入 路, 将 头 臂 干 气 管 食 管 牵 向 左 侧, 右 头 臂 静 脉 的 基 底 部 牵 向 右 侧, 将 左 头 臂 静 脉 向 下 压 切 开 椎 前 筋 膜, 清 除 病 灶, 将 自 体 髂 骨 或 充 填 异 体 骨 的 钛 笼 植 入 骨 缺 损 处, 钛 板 固 定 ( 图 3) 图 1 患 者 男, 59 岁 Figure 1 59-year-old male patient A, B: 术 前 MRI 示 T 10,11 结 核, 椎 体 破 坏 严 重, 脊 髓 受 压 ; C, D: 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 后 1 周, 正 侧 位 X 线 片 示 T 9-12 三 个 节 段 内 固 定 可 靠, 椎 间 钛 笼 位 置 良 好 图 2 患 者 男, 23 岁 Figure 2 23-year-old male patient A: T 10-L 1 结 核, 术 前 侧 位 X 线 片 示 T 11,12 椎 体 破 坏 塌 陷, 局 部 后 凸 畸 形, Cobb 角 34 ; B: 术 前 矢 状 位 MRI 示 T 10-L 1 结 核, T 11,12 椎 体 破 坏 严 重, 椎 管 内 脓 肿 压 迫 脊 髓 ; C: 后 路 椎 弓 根 钉 内 固 定 椎 板 间 植 骨 融 合 一 期 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 术 后 1 周, 侧 位 X 线 片 示 T 10-L 1 三 个 节 段 内 固 定 可 靠, 后 凸 畸 形 矫 正 18 ; D: 术 后 12 个 月 侧 位 X 线 片 示 内 固 定 位 置 良 好, 椎 间 钛 笼 植 骨 完 全 融 合, 矫 正 角 度 丢 失 9
758 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2012 年 10 月 28 日 第 11 卷 第 10 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.11, No.10, Oct 28, 2012 图 3 患 者 男, 37 岁 Figure 3 37-year-old male patient A: T 1,2 结 核, 术 前 MRI 示 T 1,2 椎 间 隙 消 失, 椎 体 破 坏 严 重, 椎 管 内 脓 肿 形 成, 硬 膜 受 压 ; B: 术 前 轴 位 CT 示 T 1 椎 体 破 坏 严 重, 椎 管 内 脓 肿 形 成, 硬 膜 受 压 ; C: 胸 骨 柄 劈 开 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 后 正 侧 位 X 线 片 示 内 固 定 位 置 佳 1.4 术 后 处 理 术 后 采 用 标 准 的 抗 结 核 药 物 化 疗 方 案 (3HRZE/ 9HRE), 即 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 乙 胺 丁 醇 口 服 3 个 月, 之 后 停 止 吡 嗪 酰 胺, 继 续 口 服 其 它 药 物 9 个 月 患 者 术 后 1~2 周 戴 支 具 下 床 活 动, 支 具 佩 戴 3 个 月 术 后 随 访 22~72 个 月, 平 均 37 个 月 2 结 果 2.1 一 般 情 况 (1) 手 术 时 间 和 出 血 量 : 手 术 平 均 时 间 A,B, C,D,E 组 分 别 为 3.5,3.0,3.0,4.5,4.0h; 术 中 平 均 出 血 量 A,B,C,D,E 组 分 别 为 350,450, 300,640,600ml (2) 脊 柱 后 凸 畸 形 矫 正 率 :A 组 (47.5±11.8)%,B 组 (46.9±10.2)%,C 组 (59.9±17.4)%,D 组 (61.7±18.6)%,E 组 (44.1±8.7)% (3) 末 次 随 访 时 矫 正 角 度 丢 失 率 :A 组 (64.2±19.1)%,B 组 (63.8±18.1)%,C 组 (56.9±11.8)%,D 组 (53.6±15.6)%,E 组 (63.5±17.1)% 所 有 患 者 术 后 1~3 周 局 部 症 状 明 显 减 轻, 红 细 胞 沉 降 率 术 后 8~12 周 恢 复 正 常 5 组 患 者 均 无 严 重 的 并 发 症 发 生 23 例 伴 有 脊 髓 压 迫 症 状 的 患 者 中 神 经 功 能 Frankel 至 少 提 高 了 一 级 ( 表 1) A 组 C 组 和 D 组 各 1 例 分 别 于 术 后 半 个 月 1 个 月 和 1 个 半 月 切 口 形 成 窦 道, 经 CT 及 MRI 检 查 无 脓 肿 死 骨, 换 药 治 疗 1~2 个 月 后 治 愈 A 组 1 例 术 后 1 年 随 访 时 发 现 内 固 定 松 动, 但 植 骨 已 融 合 末 次 随 访 时 所 有 病 例 无 复 发 A 组 1 例 (5.6%) B 组 2 例 (9.1%) D 组 2 例 (7.4%) 出 现 药 物 反 应 4 例 为 肝 功 能 损 害, 其 中 3 例 伴 有 胃 肠 道 反 应 ; 肾 功 能 损 害 1 例 将 利 福 平 改 为 利 福 喷 丁 (2 次 / 周 ) 口 服 后, 药 物 反 应 逐 渐 消 失 表 1 患 者 术 前 及 术 后 末 次 随 访 时 神 经 功 能 Frankel 分 级 情 况 Table 1 Frankel grades of subjects before operation and at the last follow-up 术 前 Frankel 分 级 n 末 次 随 访 时 Frankel 分 级 (n) A B C D E A 3 2 1 B 4 1 3 C 7 2 5 D 9 9 E 58 58 2.2 脊 柱 后 凸 畸 形 矫 正 及 植 骨 融 合 情 况 术 后 X 线 片 示 所 有 患 者 的 脊 柱 后 凸 畸 形 得 到 部 分 矫 正, 后 路 固 定 的 C 组 D 组 矫 正 率 要 高 于 前 路 固 定 的 A 组 B 组 和 E 组 (P<0.05), 末 次 随 访 时 各 组 矫 正 角 度 有 不 同 程 度 的 丢 失, 前 路 固 定 的 A 组 B 组 和 E 组 的 矫 正 角 度 丢 失 率 要 高 于 后 路 固 定 的 C 组 和 D 组 (P<0.05) 末 次 随 访 X 线 片 示 骨 缺 损 区 修 复 植 骨 融 合, 脊 柱 矢 状 位 序 列 正 常, 病 变 节 段 稳 定 A 组 1 例 术 后 1 年 随 访 时 发 现 内 固 定 松 动, 但 植 骨 已 融 合, 后 凸 矫 正 角 度 丢 失 16, 术 后 2 年 随 访 后 凸 角 度 无 增 加 至 末 次 随 访 时, 所 有 病 例 无 复 发 3 讨 论 3.1 胸 椎 手 术 治 疗 的 适 应 证 胸 椎 结 核 的 治 疗 和 其 他 部 位 的 脊 柱 结 核 治 疗 一 样, 最 关 键 的 是 抗 结 核 药 物 治 疗, 应 本 着 早 期 适 量 规 则 联 合 全 程 的 原 则 手 术 的 目 的 是 减 压 脊 髓, 稳 定 脊 柱, 矫 正 后 凸 畸 形 和 防 止 畸 形 加 重 由 于 胸 廓 的 支 持 保 护 作 用, 胸 椎 的 稳 定 性 要 好 于 颈
中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2012 年 10 月 28 日 第 11 卷 第 10 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.11, No.10, Oct 28, 2012 759 椎 和 腰 椎 但 由 于 胸 椎 管 内 脊 髓 对 脓 肿 压 迫 的 耐 受 性 较 腰 椎 管 内 的 马 尾 神 经 差, 所 以 对 椎 管 减 压 的 要 求 更 高 以 上 两 个 因 素 导 致 目 前 对 于 胸 椎 结 核 的 手 术 适 应 证 仍 存 在 争 议 [1] Nene 等 采 用 保 守 抗 结 核 药 物 治 疗 了 70 例 胸 椎 结 核 患 者,44 例 伴 有 脓 肿 形 成, 其 中 硬 膜 外 脓 肿 21 例, 伴 有 脊 髓 受 压 症 状 7 例 经 过 平 均 40 个 月 的 随 访,98%(69/70) 的 患 者 保 守 治 疗 满 意, 没 有 残 余 不 稳 及 神 经 症 状, 优 良 率 74% 23% 有 残 余 后 凸 畸 形, 但 没 有 生 物 力 学 不 稳 他 认 为 绝 大 多 数 胸 椎 结 核 保 守 治 疗 有 效, 只 有 少 数 患 者 需 要 手 术 治 疗 [2] Rajasekaran 等 的 研 究 表 明, 胸 椎 结 核 后 凸 30 的 患 者, 不 采 用 有 效 的 治 疗,10 年 内 后 凸 角 会 发 展 为 50 ~73 手 术 内 固 定 治 疗 不 仅 可 以 彻 底 地 清 除 病 灶, 促 进 患 者 康 复, 还 可 以 纠 正 后 凸 畸 形 并 防 止 矫 正 角 度 丢 失 [3] 笔 者 的 研 究 结 果 也 表 明 手 术 治 疗 不 仅 可 以 矫 正 胸 椎 后 凸 畸 形, 还 可 以 使 患 者 早 期 下 床 活 动 目 前 关 于 胸 椎 结 核 的 手 术 适 应 证 比 较 一 致 的 观 点 是 : 伴 有 大 的 脓 肿 及 死 骨 形 成, 后 凸 畸 形 大 于 30, 伴 有 脊 髓 受 压 症 状, 非 手 术 治 疗 无 效, 但 对 于 不 全 瘫 或 截 瘫 患 者 应 尽 早 手 术 治 疗 [4] 3.2 胸 椎 结 核 的 术 式 选 择 及 其 优 缺 点 胸 椎 结 核 的 手 术 方 式 选 择 根 据 病 灶 部 位 范 围 患 者 的 全 身 状 况 可 以 采 用 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 术 经 胸 病 灶 清 除 术 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 术 后 路 固 定 一 期 或 二 期 前 路 经 胸 或 胸 膜 外 病 灶 清 除 术, 以 及 上 胸 段 结 核 胸 骨 柄 或 胸 骨 劈 开 入 路 病 灶 清 除 术 [5] 经 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 适 应 于 老 龄 患 者, 以 及 全 身 状 态 或 肺 功 能 差 不 易 开 胸 手 术 者, 病 变 位 于 T 4-12 优 点 是 创 伤 小, 术 后 恢 复 快, 无 需 放 置 胸 腔 闭 式 引 流, 无 开 胸 常 见 的 并 发 症 缺 点 是 术 中 胸 膜 易 撕 裂, 显 露 不 充 分, 操 作 受 限 制, 脊 髓 减 压 不 彻 底 由 于 胸 廓 上 部 较 小 且 肋 骨 弹 性 差, 所 以 在 上 胸 段 采 用 切 除 肋 骨 的 胸 膜 外 入 路 显 露 欠 佳 [6] 经 胸 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 主 要 用 于 活 动 性 或 稳 定 性 结 核 合 并 轻 中 度 脊 柱 畸 形 者 [7], 患 者 全 身 状 态 比 较 好, 肺 功 能 要 求 最 大 通 气 量 的 实 测 值 为 预 测 值 的 50% 以 上, 并 参 阅 患 者 的 肺 部 X 线 片, 选 择 肺 功 能 差 的 一 侧 为 手 术 侧 对 于 T 1-4 结 核 采 用 切 除 第 3 肋 的 肩 胛 骨 牵 开 入 路,T 4-12 结 核 采 用 标 准 的 开 胸 入 路 该 术 式 可 以 在 同 一 切 口 内 完 成 手 术, 直 视 下 病 灶 清 除 彻 底, 椎 管 减 压 充 分, 缩 短 手 术 时 间, 减 少 失 血 量, 同 时 能 够 达 到 矫 正 后 凸 畸 形 和 稳 定 脊 柱 的 目 的 [8,9] 对 严 重 畸 形, 通 过 椎 体 间 支 撑 植 骨, 可 阻 止 胸 廓 塌 陷 及 后 凸 畸 形 加 重, 但 畸 形 矫 正 效 果 较 差, 故 该 术 式 一 般 不 单 独 用 于 重 度 僵 硬 性 角 状 后 凸 畸 形 的 治 疗 [10] 累 及 上 胸 椎 的 后 凸 畸 形, 前 路 手 术 非 常 困 难 当 椎 体 破 坏 超 过 50% 时, 采 用 该 术 式 时 只 能 延 长 固 定 节 段, 否 则 会 导 致 内 固 定 松 动 [11] 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 适 应 于 T 1-12 结 核, 病 灶 主 要 位 于 椎 体 侧 后 方, 或 老 龄 体 质 差 患 者 其 优 点 :(1) 一 期 后 路 完 成 病 灶 清 除 和 植 骨 内 固 定, 不 需 要 开 胸, 创 伤 小 ; (2) 椎 弓 根 螺 钉 后 路 三 维 内 固 定 并 椎 间 植 骨 可 有 效 地 重 建 脊 柱 的 稳 定 性 ;(3) 联 合 病 椎 内 固 定 可 减 少 因 正 常 节 段 固 定 过 多 而 邻 近 节 段 退 变 的 发 生 率 缺 点 : 不 如 经 胸 病 灶 清 除 术 显 露 清 楚, 易 损 伤 脊 髓 胸 膜, 直 视 下 的 病 灶 清 除 和 支 撑 植 骨 都 较 差, 除 非 切 除 两 个 以 上 的 肋 横 突 关 节 后 路 固 定 一 期 或 二 期 前 路 经 胸 或 胸 膜 外 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 适 应 于 以 下 情 况 :(1) 病 灶 破 坏 严 重 或 超 过 3 个 节 段, 不 适 宜 安 装 前 路 内 固 定 者 ;(2) 重 度 后 凸 畸 形 需 矫 正 者 ;(3) 前 路 手 术 失 败, 再 次 安 装 前 路 内 固 定 困 难 者 在 后 路 固 定 融 合 后, 根 据 患 者 一 般 状 态 行 一 期 或 二 期 前 路 经 胸 或 胸 膜 外 病 灶 清 除 术 全 身 状 态 或 肺 功 能 差 不 易 开 胸 手 术 者, 可 采 用 胸 膜 外 病 灶 清 除 术, 否 则 采 用 经 胸 病 灶 清 除 术, 其 适 应 证 亦 与 经 胸 病 灶 清 除 术 相 同 其 优 点 :(1) 可 通 过 病 椎 置 钉 减 少 融 合 范 围, 采 用 椎 弓 根 钉 可 以 达 到 椎 体 钉 难 以 达 到 的 矫 形 和 固 定 效 果 [3] ;(2) 对 于 多 节 段 椎 体 结 核, 采 用 后 路 固 定 前 路 分 段 植 骨 的 方 法, 稳 定 性 强 于 前 路 长 节 段 植 骨 固 定, 可 避 免 内 固 定 物 及 植 骨 块 移 位 断 裂 植 骨 融 合 率 低 的 缺 点 [10] Rajasekaran [11] 报 告 超 过 2 个 椎 体 节 段 植 骨 融 合 率 仅 有 35% 上 胸 段 结 核 胸 骨 柄 或 胸 骨 劈 开 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 适 应 于 T 1-4 结 核, 显 露 较 切 除 第 3 肋 的 肩 胛 骨 牵 开 入 路 清 楚, 且 无 术 后 肩 胛 骨 活 动 受 限 等 并 发 症, 其 中 胸 骨 柄 劈 开 入 路 较 全 胸 骨 劈 开 入 路 创 伤 小 3.3 不 同 手 术 方 法 治 疗 胸 椎 结 核 的 疗 效 本 组 患 者 术 后 1~3 周 局 部 症 状 明 显 减 轻, 红 细 胞 沉 降 率 术 后 8~12 周 恢 复 正 常 术 前 伴 有 脊 髓 功 能 损 害 的 23 例 患 者, 脊 髓 功 能 Frankel 分 级 至 少 提 高 一 级 3 例 形 成 暂 时 性 窦 道, 经 CT 及 MRI 检 查
760 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2012 年 10 月 28 日 第 11 卷 第 10 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.11, No.10, Oct 28, 2012 无 脓 肿 死 骨, 换 药 治 疗 1~2 个 月 后 治 愈 至 末 次 随 访 时 结 核 病 灶 全 部 愈 合, 植 骨 融 合 满 意 以 上 结 果 表 明, 根 据 胸 椎 结 核 病 灶 部 位 和 病 变 程 度 的 不 同, 采 用 相 应 的 手 术 方 式 可 以 得 到 满 意 的 预 后 前 后 联 合 入 路 组 手 术 创 伤 最 大, 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 组 手 术 创 伤 最 小 但 手 术 的 最 终 目 的 是 良 好 的 预 后, 手 术 创 伤 是 术 者 次 要 考 虑 的 因 素, 所 以 各 种 术 式 的 选 择 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况, 而 不 能 有 失 偏 颇 老 龄 患 者 由 于 体 质 差, 最 好 采 用 胸 膜 外 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术, 手 术 无 需 打 开 胸 膜, 创 伤 小 恢 复 快 [12] Karaeminogullari 等 报 道 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 及 后 路 固 定 术 治 疗 脊 柱 结 核 后 矫 正 角 度 丢 失 仅 [9] 12% 相 反,Benli 等 报 道 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 治 疗 脊 柱 结 核 后 凸 畸 形 矫 正 率 为 (79.7±20.1)%, [13] 末 次 随 访 时 仅 丢 失 1.1 ±1.7 Kim 等 采 用 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 固 定 治 疗 脊 柱 结 核 21 例, 术 后 后 凸 畸 形 矫 正 67.7%(11.3 ), 但 末 次 随 访 时 丢 失 达 [14] 到 83%(9.4 ) Lee 等 对 10 例 和 7 例 胸 腰 椎 结 核 分 别 采 用 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 和 后 路 经 椎 弓 根 减 压 后 路 固 定 融 合 术 治 疗, 发 现 两 组 患 者 术 后 后 凸 畸 形 矫 正 和 丢 失 都 很 大 本 组 病 例 术 后 后 凸 畸 形 有 明 显 的 矫 正, 矫 正 率 为 44.1%~ 61.7%, 但 至 末 次 随 访 时 矫 正 角 度 丢 失 亦 很 显 著, 达 [14] 53.6%~64.2%, 与 Lee 等 报 道 的 结 果 相 似, 考 虑 与 螺 钉 在 椎 体 内 的 切 割 钛 笼 的 下 陷 及 植 骨 块 的 吸 收 有 关 同 时 我 们 也 发 现 后 路 固 定 组 矫 正 后 凸 畸 形 和 维 持 矫 形 的 效 果 要 优 于 前 路 固 定 组 分 析 其 原 因, 可 能 是 后 路 固 定 采 用 椎 弓 根 钉 经 椎 弓 根 三 维 固 定, 椎 弓 根 是 椎 体 强 度 最 大 的 部 位, 因 此 后 路 固 定 矫 形 更 有 力, 维 持 矫 形 的 力 量 也 更 强 ; 而 前 路 固 定 为 椎 体 固 定, 椎 体 以 松 质 骨 为 主, 加 之 结 核 累 及 椎 体 引 起 的 骨 质 疏 松, 导 致 矫 形 及 固 定 的 效 果 较 后 路 固 定 差 总 之, 胸 椎 结 核 手 术 方 案 的 选 择 应 本 着 个 体 化 的 治 疗 原 则, 综 合 性 考 虑 而 不 能 有 失 偏 颇 合 理 的 抗 结 核 药 物 化 疗 方 案 仍 然 是 脊 柱 结 核 治 疗 的 关 键, 同 时 也 是 手 术 成 功 的 保 证 参 考 文 献 [1] Nene A, Bhojraj S. Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tuberculosis in adults [J]. Spine J, 2005, 5(1): 79-84. [2] Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK. Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine [J]. J Bone Joint Surg Am, 1987, 68(4): 503-509. [3] 崔 旭, 马 远 征, 陈 兴, 等. 不 同 手 术 方 法 治 疗 脊 柱 结 核 及 其 疗 效 分 析 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2011, 21(10): 807-812. [4] 孔 金 海, 吕 国 华, 康 意 军, 等. 一 期 前 后 路 联 合 手 术 治 疗 胸 椎 多 节 段 结 核 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2008, 18(8): 594-599. [5] 马 远 征. 进 一 步 提 高 脊 柱 结 核 的 治 疗 效 果 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2010, 20 (10): 795-796. [6] 刘 勇, 赵 春 成, 高 浩, 等. 经 胸 入 路 一 期 病 灶 清 除 植 骨 内 固 定 治 疗 胸 椎 结 核 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2007, 17(3): 190-193. [7] Bailey HL, Gabriel SM, Hodgson AR, et al. Tuberculosis of the spine in children. 1972[classical article] [J]. Clin Orthop Relat Res, 2002, 394: 4-18. [8] Wang ZL, Ge ZH, Jin WD, et al. Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae [J]. Spine J, 2007, 7(6): 671-681. [9] Benli IT, Acaroğlu E, Akalin S, et al. Anterior radical debridement and anterior instrumentation in tuberculosis spondylitis [J]. Eur Spine J, 2003, 12(2): 224-234. [10] 王 冰, 吕 国 华, 李 晶. 胸 椎 结 核 合 并 流 注 脓 肿 的 外 科 治 疗 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2007, 17(6): 409-412. [11] Rajasekaran S. The problem of deformity in spinal tuberculosis [J]. Clin Orthop Relat Res, 2002, (398): 85-92. [12] Karaeminogullari O, Aydinli U, Ozerdemoglu R, et al. Tuberculosis of the lumbar spine: outcomes after combined treatment of two-drug therapy and surgery[j]. Orthopedics, 2007, 30(1): 55-59. [13] Kim KS, Ko SH, Youm KS, et al. Anterior spinal instrumentation in treatment of spinal tuberculosis[j]. J Kor Orthop Assoc, 1998, 33(6): 1560-1568. [14] Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis (A Retrospective Case Series)[J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(8): 595-602. ( 编 辑 : 王 雪 萍 )