第 22 卷 第 6 期 中 国 内 镜 杂 志 Vol. 22 No.6 2016 年 6 月 China Journal of Endoscopy Jun. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.015 文 章 编 号 : 1007-1989(2016)06-0056-05 论 著 对 经 口 牵 引 辅 助 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 中 牵 引 线 制 作 方 法 的 改 良 杨 文 博, 梁 玮, 徐 丽 霞, 邓 万 银, 方 超 英, 王 丽 珍, 高 丽 影 ( 福 建 省 立 医 院 消 化 内 镜 中 心, 福 建 福 州 350001) 摘 要 : 目 的 介 绍 在 经 口 牵 引 辅 助 下 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (ESD) 中 对 牵 引 线 制 作 的 改 良 方 案 方 法 回 顾 性 分 析 该 院 内 镜 中 心 40 例 患 者 中, 通 过 使 用 改 良 牵 引 ( 实 验 组 ) 和 常 规 牵 引 ( 对 照 组 ) 在 治 疗 消 化 道 早 癌 及 癌 前 病 变 的 临 床 资 料 的 对 比, 比 较 两 组 性 别 年 龄 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 固 定 病 灶 后 止 血 夹 脱 落 次 数 一 次 性 完 整 切 除 率 整 块 切 除 率 出 血 及 穿 孔 等 并 发 症 的 临 床 情 况 结 果 实 验 组 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 (53.30±12.85)s 明 显 短 于 对 照 组 的 时 间 (105.00±11.68)s( =3.42, <0.05) 实 验 组 固 定 病 灶 后 止 血 夹 脱 落 次 数 明 显 少 于 对 照 组 (χ 2 =2.37, <0.05) 实 验 组 一 次 性 完 整 切 除 率 (18/20,90%), 对 照 组 一 次 性 完 整 切 除 率 (17/20,85%) 两 组 整 块 切 除 率 均 为 100% 两 组 均 无 出 现 大 出 血 和 穿 孔 等 并 发 症 结 论 运 用 创 新 性 方 法 充 分 的 术 前 准 备 术 中 操 作 者 默 契 的 护 理 配 合 术 后 密 切 关 注 病 情 是 达 到 内 镜 下 理 想 治 疗 效 果 的 关 键 关 键 词 : 牵 引 线 ; 经 口 牵 引 辅 助 下 ; 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 ; 早 期 胃 癌 ; 癌 前 病 变 中 图 分 类 号 :R656.61 文 献 标 识 码 : Improvement of traction wire production method for traction ESD assisted by oral traction Wen-boYang, WeiLiang, Li-xia Xu, Wan-yin Deng, Chao-ying Fang, Li-zhen Wang, Li-ying Gao (Endoscopy Center, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, Fujian 350001, China) bstract: Objective To introduce improved program for traction wire production in endoscopic submucosal dis 原 section assisted by oral traction. Methods retrospective analysis was performed on 40 patients who received en 原 doscopy intervention. Through the use of improved traction and normal traction, they were divided into experimental group and control group. Then analyze and compare their clinical data like gender, age, traction line installed perfect time, fixed lesions after hemostatic clip off times, one-time complete resection, enbloc resection rate, bleeding and perforation and other complications and other clinical conditions. Results The improvement time was (53.30 依 12.85) sin experimental group, it was significantly shorter than that in control group (105.00 依 11.68) s ( =3.42, < 0.05). The experimental group fixed lesions after hemostatic clamp off times were significantly less than that in con 原 trol group (χ 2 =2.37, <0.05). Conclusions Using innovative methods, adequate preoperative preparation, the op 原 erator's tacit understanding of nursing cooperation, close attention to the disease after surgery is the key to achieve the desired results of endoscopic surgery. Keywords: traction wire; assisted by oral traction; endoscopic submucosal dissection; early gastric cancer; pre 原 cancerous lesion 近 几 年 来, 随 着 消 化 内 镜 技 术 的 突 飞 猛 进, 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 用 于 消 化 道 早 癌 的 治 疗 也 越 来 越 广 泛 ESD 已 经 成 为 衡 量 一 家 医 院 内 镜 水 平 高 低 的 重 要 标 志, 其 具 有 一 次 性 完 整 切 除 整 块 切 除 率 高 创 伤 小 和 住 院 时 间 短 等 优 点, 但 是 仍 存 在 内 镜 操 作 技 术 要 求 高 出 [1] 血 及 穿 孔 等 并 发 症 可 能 性 大 近 期, 牵 引 辅 助 下 内 ESD 治 疗 消 化 道 早 癌 及 癌 前 病 变 取 得 较 理 想 的 效 收 稿 日 期 :2016-01-21 56
第 6 期 杨 文 博, 等 : 对 经 口 牵 引 辅 助 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 中 牵 引 线 制 作 方 法 的 改 良 果, 对 缩 短 内 镜 操 作 时 间 减 少 出 血 穿 孔 等 并 发 症 一 次 性 整 块 切 除 率 及 完 整 切 除 率 高 有 明 显 优 势 [2] 这 其 中 牵 引 线 的 制 作 是 这 种 手 术 的 重 要 环 节, 但 是 传 统 的 牵 引 线 制 作 方 法 需 在 术 中 临 时 制 作 并 且 容 易 脱 落, 于 是 改 良 原 先 初 始 的 牵 引 线 制 作 方 法 2014 年 7 月 -2015 年 3 月 本 院 消 化 内 镜 中 心 对 40 例 消 化 道 早 癌 及 癌 前 病 变 的 患 者 进 行 牵 引 辅 助 ESD 治 疗, 并 对 改 良 前 与 改 良 后 的 牵 引 线 制 作 方 法 进 行 对 比 分 析 现 报 道 如 下 : 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 2014 年 7 月 -2015 年 3 月, 经 胃 镜 及 病 理 活 检 提 示 早 期 胃 癌 (early gastric carcinoma,egc) 及 癌 前 病 变 的 40 例 患 者 于 本 院 实 施 经 口 牵 引 辅 助 治 疗 随 机 分 为 改 良 牵 引 ( 实 验 组 ) 和 常 规 牵 引 ( 对 照 组 ), 各 20 例 其 中, 实 验 组 中 男 13 例, 女 7 例, 平 均 (57.75±7.34) 岁 ; 对 照 组 中 男 14 例, 女 6 例, 平 均 (59.30±8.90) 岁 梁 玮 等 [3] 将 贲 门 下 底 体 嵴 胃 体 胃 角 定 位 为 困 难 部 位, 胃 窦 定 位 为 容 易 操 作 部 位 本 研 究 中, 实 验 组, 困 难 部 位 11 例, 容 易 部 位 9 例 ; 对 照 组, 困 难 部 位 12 例, 容 易 部 位 8 例 术 前 均 行 超 声 内 镜 (endoscopic ultrasonography,eus) 提 示 病 灶 局 限 于 黏 膜 层 或 黏 膜 下 层, 无 突 破 肌 层 或 侵 及 浆 膜 层, 胸 部 CT 增 强 未 见 淋 巴 结 肿 大 征 象 所 有 病 例 均 无 内 镜 治 疗 禁 忌 证 术 前 充 分 与 患 者 沟 通 后 并 自 愿 选 择 内 镜 下 治 疗 且 签 署 知 情 同 意 书 本 研 究 中, 实 验 组 与 对 照 组 在 性 别 年 龄 上 差 异 无 统 计 学 意 义 ( > 0.05), 具 有 可 比 性 见 表 1 表 1 两 组 性 别 与 年 龄 比 较 组 别 性 别 ( 男 / 女 )/ 例 年 龄 / 岁 实 验 组 ( =20) 13/7 57.75±7.34 对 照 组 ( =20) 14/6 59.30±8.90 χ 2 / 值 0.53 12.63 覮 值 0.736 0.552 注 : 覮 为 值 1.2 器 械 准 备 采 用 副 注 水 内 镜 (OlympusGIF-Q260J),MH-588 透 明 帽,NM-4L-1 注 射 针,KD-611L IT2 电 刀, KD-650L Dualknife 刀,KD-620LR Hook 电 刀, FD-410LR 止 血 钳, 牙 线,HX-610-090( 臂 长 9mm, 张 开 最 大 幅 度 9mm,Olympus) 止 血 夹,HX-110LR 57 (1 650 mm) 止 血 夹 释 放 器,CO 2 气 泵,ERE VIO 200D 工 作 站 1.3 实 验 方 法 1.3.1 术 前 准 备 术 前 均 行 血 常 规 生 化 血 凝 心 电 图 胸 片 和 腹 部 CT 等 检 查, 严 格 掌 握 ESD 治 疗 的 适 应 证 及 禁 忌 证 告 知 患 者 内 镜 治 疗 的 原 因 治 疗 方 法 治 疗 过 程 中 可 能 出 现 的 并 发 症 手 术 风 险 及 术 后 注 意 事 项, 并 签 署 知 情 同 意 书 术 前 进 行 适 当 的 心 理 疏 导 及 指 导, 缓 解 紧 张 情 绪, 减 轻 患 者 忧 虑 和 压 力 术 前 禁 食 8h, 禁 水 4h, 服 用 阿 司 匹 林 者 术 前 停 用 1 或 2d, 华 法 林 停 用 3~5 d, 非 类 固 醇 类 停 用 24~48 h 建 立 静 脉 通 路, 术 前 30 min 予 第 3 代 头 孢 类 抗 生 素 预 防 性 抗 感 染 质 子 泵 抑 制 剂 (proton pump inhibitors,ppi) 抑 制 胃 酸 分 泌 处 理 检 查 器 械 及 操 作 设 备 连 接 的 完 整 性 和 工 作 状 态 良 好 性, 并 正 确 放 置 电 极 板 术 前 5min 口 服 利 多 卡 因 胶 浆, 气 管 插 管 及 气 静 全 麻 下, 均 取 左 侧 卧 位, 戴 好 医 用 咬 口, 有 活 动 性 义 齿 取 下 1.3.2 常 规 牵 引 线 制 作 方 法 标 志 病 灶 边 缘 : 术 前 使 用 内 镜 窄 带 成 像 术 (narrow band imaging,ni) 冰 醋 酸 或 靛 胭 脂 染 色 明 确 病 灶 边 界 后, 予 Dualknife 刀 (KD-650L,Olympus) 环 病 灶 边 缘 5mm 进 行 电 凝 标 志 黏 膜 下 注 射 : 于 标 志 点 外 行 黏 膜 下 注 射 使 之 与 黏 膜 下 层 分 离 ( 注 射 液 为 5ml 靛 胭 脂 1 ml 肾 上 腺 素 2 ml 玻 璃 酸 钠 和 100 ml 生 理 盐 水 混 合 配 置 的 溶 液 ), 多 点 注 射, 直 至 局 部 黏 膜 层 抬 举 明 显 环 行 切 开 : 予 Dualknife 沿 标 志 点 外 切 开 黏 膜 层 深 至 黏 膜 下 层 (Endocut 模 式,effect 2, 输 出 功 率 60 W) 牵 引 线 的 固 定 : 退 镜, 止 血 夹 释 放 器 进 入 活 检 通 道, 释 放 器 头 端 安 装 止 血 夹 并 释 放 止 血 夹, 在 止 血 夹 的 一 侧 臂 上 打 结 固 定 牵 引 线 [4]( 一 般 用 牙 线 代 替 ), 剪 去 牙 线 较 短 的 一 侧, 防 止 阻 挡 视 野, 保 留 牙 线 较 长 的 一 侧, 附 在 镜 身 外 侧, 由 操 作 者 或 助 手 牵 引, 止 血 夹 收 回 透 明 帽 中 ( 图 1) 再 次 进 镜, 将 止 血 夹 固 定 在 病 变 的 黏 膜 层 上 ( 图 2) 剥 离 : 由 助 手 经 口 牵 拉 牙 线 暴 露 黏 膜 下 层 的 情 况 下, 应 用 Dual-knife(KD-650L,Olympus) IT-knife(KD-611LIT2,Olympus) 或 Hook-knife(KD- 620LR,Olympus) 紧 贴 肌 层 剥 离 (Endocut 模 式,effect 2, 输 出 功 率 60 W) 术 中 使 用 止 血 钳 积 极 预 处 理 粗 大 裸 露 的 血 管, 直 接 电 凝 处 理 微 小 出 血 血 管, 并 辅 助 副 注 水 系 统 冲 洗 创 面 保 证 视 野 的 清 晰 术 后 标 本 : 标 本 由 牙 线 经 口 牵 引 出, 并 使 用 大 头 针 沿 边 缘 约 5mm 进 行 固 定, 并 浸 泡 在 10% 福 尔 马 林
中国内镜杂志 第 22 卷 肠鸣音减弱或消失现象 发热 腹痛 有无呕血黑便 有无皮下气肿 呼吸困难等 一旦发现异常情况立即 报告医师及时处理 牙线固定于止血夹一侧手臂上 止血夹无法收回释放器 部分收于透明帽中 图 1 止血夹收回透明帽中 图 2 将止血夹固定在病灶黏膜上 1.3.3 改良牵引线制作方法 手术前先制作好系有 牵引线的止血夹 选取 Olympus 止血夹 拆开塑料外 壳取出止血夹 图 3 将选好的牙线穿过止血夹两 臂中间交叉的空隙并打结以连接止血夹与牙线 在 穿线之前可以先将止血夹两臂向两边扩展 这样不 仅可以增加夹子张开的角度也便于打结 图 3 将 带牙线的止血夹重新装于塑料外壳中 图 3C 注意 不要让牙线卡在两个外壳之间从而导致止血夹无法 C 装入释放器 标志 黏膜下注射 环形切开同上述 止 拆开止血夹塑料外壳并取出止血夹 牙线固定在止血夹 血夹固定 退镜 止血夹释放器进入活检通道 止血 夹释放器头端安装术前系好牙线的止血夹 安装过 两臂中间交叉的空隙 C 将带牙线的止血夹重新装于塑料外壳中 程与安装普通止血夹没有区别 止血夹可完全收入 图 3 术前制作系有牵引线的止血夹 释放器中 图 4 再次进镜 将止血夹释放并固定在 想要牵拉的病变黏膜上 图 5 术中牵引 剥离 术 后固定标本同上述 1.3.4 术后注意事项及用药 术后嘱卧床休息 2 3 d 休息 2 周 2 周以内避免剧烈活动及重体力劳 动 禁食 1 2 d 经管流质膳食 5 6 d 经口流质 5 7 d 半流质 1 个月 少时多餐 避免暴饮暴食 加 强制酸 保护胃黏膜 止血及营养支持等治疗 必要 时遵医嘱使用抗生素处理 嘱患者回病房后卧床休 息 监测生命体征 神志 肠鸣音 严密观察患者有无 58 安装带牙线的止血夹 止血夹收回到释放器里 图 4 止血夹可完全收入释放器中
第 6 期 杨 文 博, 等 : 对 经 口 牵 引 辅 助 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 中 牵 引 线 制 作 方 法 的 改 良 变, 底 边 切 缘 均 干 净 另 2 例 提 示 黏 膜 下 癌 和 1 例 提 示 高 级 别 上 皮 内 瘤 变, 底 切 缘 见 瘤 细 胞 残 留, 予 进 一 步 手 术 治 疗 实 验 组 病 灶 最 大 直 径 2.5~5.5 cm, 平 均 直 径 为 (3.80±1.10)cm 对 照 组 最 大 直 径 3.0~ 5.0 cm, 平 均 直 径 ( 3.50±0.90)cm 表 2 两 组 观 察 指 标 的 比 较 : 选 取 想 要 牵 引 的 病 灶 部 位 ;: 止 血 夹 固 定 于 黏 膜 上 图 5 止 血 夹 释 放 并 固 定 1.4 观 察 指 标 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 是 指 制 作 牵 引 线 占 用 手 术 的 时 间 : 退 镜 开 始 至 止 血 夹 安 装 完 毕 后 进 镜 时 的 时 间 固 定 病 灶 后 止 血 夹 脱 落 次 数 是 指 术 中 止 血 夹 从 固 定 在 病 灶 后 开 始 行 ESD 剥 离 过 程 中 脱 落, 统 计 其 脱 落 情 况, 若 脱 落 就 不 再 固 定 银 夹, 计 为 脱 落 1 次 比 较 两 组 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 固 定 病 灶 后 银 夹 脱 落 次 数 一 次 性 完 整 切 除 率 整 块 切 除 率 出 血 及 穿 孔 等 并 发 症 等 临 床 情 况 1.5 统 计 学 方 法 所 有 数 据 采 用 SPSS 11.5 软 件 包 进 行 分 析 计 量 资 料 采 用 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 表 示, 连 续 性 变 量 进 行 检 验, 计 数 资 料 采 用 χ 2 检 验, <0.05 具 有 统 计 学 意 义 2 结 果 表 2 显 示, 实 验 组 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 (53.30± 12.85)s 明 显 短 于 对 照 组 的 时 间 (105.00±11.68)s ( <0.05) 实 验 组 固 定 病 灶 后 止 血 夹 脱 落 次 数 明 显 少 于 对 照 组 (χ 2 =2.37, <0.05) 实 验 组 一 次 性 完 整 切 除 率 (18/20), 对 照 组 一 次 性 完 整 切 除 率 (17/20) 两 组 整 块 切 除 率 均 为 100% 实 验 组 出 现 急 性 术 中 少 量 出 血 率 为 20%(4/20), 内 镜 下 均 止 血 成 功, 无 术 中 大 量 出 血 及 延 迟 性 出 血 ; 对 照 组 出 现 术 中 少 量 出 血 率 为 15%(3/20),1 例 出 现 急 性 术 中 大 出 血, 予 组 织 胶 注 射 大 银 夹 内 镜 下 止 血 成 功, 无 1 例 出 现 延 迟 性 出 血 两 组 均 无 穿 孔 病 例 实 验 组 术 后 病 理 3 例 提 示 原 位 癌,6 例 为 局 限 于 黏 膜 肌 层 的 早 期 管 状 腺 癌, 9 例 为 高 级 别 上 皮 内 瘤 变, 底 切 缘 及 边 切 缘 均 干 净, 另 2 例 提 示 黏 膜 下 层 的 管 状 腺 癌, 底 切 缘 见 瘤 细 胞 残 留, 予 追 加 手 术 治 疗 ; 对 照 组 术 后 病 理 5 例 提 示 原 位 癌,5 例 提 示 黏 膜 内 癌,7 例 提 示 高 级 别 上 皮 内 瘤 组 别 3 讨 论 ESD 已 作 为 治 疗 消 化 道 早 癌 及 癌 前 病 变 的 重 要 干 预 手 段 其 中, 黏 膜 下 视 野 暴 露 的 好 坏 直 接 影 响 手 术 剥 离 时 间 术 后 并 发 症 和 一 次 性 完 整 切 除 率 等 黏 膜 下 暴 露 方 法 较 多, 如 内 在 辅 助 牵 引 下 ESD [5] 重 力 引 导 下 ESD [6] 外 在 磁 控 ESD [7] 和 滑 轮 技 术 [8] 等 早 期 对 牙 线 牵 引 技 术 的 不 成 熟 到 改 良 牵 引 辅 助 技 术 的 进 步 能 够 提 高 手 术 治 疗 成 效 缩 短 操 作 时 间 3.1 传 统 的 牵 引 线 制 作 方 法 存 在 以 下 缺 点 1 损 伤 黏 膜 : 牵 引 线 是 在 止 血 夹 张 开 状 态 下 系 于 止 血 夹 其 中 一 臂, 止 血 夹 无 法 完 全 回 缩 到 释 放 器 里, 其 前 端 部 分 裸 露 于 透 明 帽 外, 在 胃 镜 进 入 咽 部 时 裸 露 在 玻 璃 帽 外 的 止 血 夹 可 能 会 损 伤 到 消 化 道 黏 膜 ;2 将 牙 线 系 于 止 血 夹 一 侧 臂 的 情 况 下, 在 牵 拉 牙 线 时 势 必 导 致 力 的 传 导 不 均, 系 牵 引 线 的 一 侧 臂 在 拉 力 的 作 用 下 容 易 拖 离 牵 拉 点, 这 样, 固 定 后 的 银 夹 容 易 出 现 脱 落 从 实 验 组 银 夹 脱 落 次 数 较 对 照 组 的 次 数 少 (χ 2 =2.37, <0.05) 可 以 看 出 ;3 牵 引 线 的 制 作 必 须 在 手 术 中 临 时 完 成, 无 形 中 延 长 了 手 术 时 间 并 且 释 放 后 的 止 血 夹 在 收 入 玻 璃 帽 内 后 张 开 的 角 度 缩 小 了 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 /s 3.2 改 良 后 的 牵 引 线 制 作 方 法 的 优 点 固 定 病 灶 后 止 血 夹 脱 落 次 数 / 次 实 验 组 ( =20) 53.30±12.85 5 对 照 组 ( =20) 105.00±11.68 12 字 2 / 值 3.42 覮 2.37 值 0.001 0.035 注 : 覮 为 值 1 预 先 制 作 的 止 血 夹 在 经 过 重 新 包 装 并 环 氧 乙 烷 消 毒 后 置 于 器 械 柜 中, 在 需 要 做 经 口 牵 引 辅 助 下 ESD 时 便 能 迅 速 装 入 释 放 器 且 方 便 释 放 于 牵 引 点, 减 少 了 手 术 中 制 作 牵 引 线 的 步 骤 ;2 止 血 夹 能 全 部 收 入 释 放 器 中, 避 免 了 裸 露 部 份 划 伤 黏 膜 的 危 险 且 止 血 夹 在 被 释 放 出 时 两 臂 张 开 的 角 度 没 有 缩 小 ;3 59
中 国 内 镜 杂 志 第 22 卷 由 于 牵 引 线 是 系 于 止 血 夹 的 一 个 中 心 点 上, 所 以 止 血 夹 在 牵 引 时 受 力 更 均 匀, 可 以 保 证 牵 引 点 不 会 偏 向 一 边 的 同 时 固 定 得 更 牢 固 ;4 实 验 组 牵 引 线 安 装 完 善 时 间 (53.30±12.85)s 明 显 短 于 对 照 组 的 时 间 (105.00±11.68)s( =3.42, <0.05), 可 见 改 良 的 牵 引 线 制 作 方 法 避 免 了 术 中 临 时 制 作 牵 引 线 的 过 程, 方 便 快 捷 并 减 少 占 用 手 术 的 宝 贵 时 间 3.3 笔 者 总 结 成 功 实 施 黏 膜 层 上 止 血 夹 置 入 的 关 键 1 止 血 夹 与 黏 膜 接 触 的 角 度 : 当 止 血 夹 与 黏 膜 角 度 <60 时, 止 血 夹 只 能 夹 住 部 分 黏 膜 层 甚 至 只 夹 到 黏 膜 下 层, 容 易 引 起 脱 落 当 释 放 器 调 整 止 血 夹 与 黏 膜 角 度 为 60~90 时, 轻 压 置 放 管, 收 紧 止 血 夹 后 轻 轻 提 拉 置 放 管 以 确 定 止 血 夹 是 否 夹 牢 黏 膜 层 ;2 止 血 夹 的 型 号 : 一 般 选 择 Olympus 前 端 弯 曲 角 度 为 90 的 止 血 夹, 因 为 这 种 夹 子 能 更 深 地 夹 入 黏 膜 从 而 固 定 得 更 牢 靠 综 上 所 述, 近 期 牙 线 辅 助 牵 引 的 方 法 在 各 医 院 得 到 广 泛 开 展, 也 取 得 一 定 的 成 效 改 良 牵 引 线 制 作 方 法 对 牵 引 技 术 有 进 一 步 提 高, 是 一 种 方 便 和 有 效 的 方 法 目 前 研 究 病 例 数 限 制, 还 有 待 进 一 步 对 照 研 究 进 行 深 入 探 讨, 牵 引 辅 助 下 ESD 的 发 展 令 人 瞩 目 参 考 文 献 : [1] 周 平 红, 蔡 明 琰, 姚 礼 庆. 早 期 胃 癌 的 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 治 疗 [J]. 外 科 理 论 与 实 践,2011,16(3):227-230. [2] JEON W J, YOU I Y, CHE H. new technique for gastric endoscopic submucosal dissection: peroral traction-assisted endoscopic submucosal dissection[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 69(1): 29-33. [3] 梁 玮, 徐 丽 霞, 邓 万 银, 等. 经 口 牵 引 辅 助 下 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 治 疗 早 期 胃 癌 及 癌 前 病 变 的 临 床 研 究 ( 含 视 频 )[J]. 中 华 消 化 内 镜 杂 志,2014,31(12):703-707. [4] 蔡 世 伦, 钟 芸 诗, 周 平 红, 等. 牙 线 牵 引 辅 助 在 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 治 疗 直 肠 肿 瘤 中 的 应 用 体 会 [J]. 中 华 胃 肠 外 科 杂 志,2014, 17(6): 612-613. [5] CHEN P J, CHU H C, CHNG W K. Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer (with video)[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 2008, 67(1): 128-132. [6] LEE I. Debates on colorectal endoscopic submucosal dissection -traction for effective dissection: gravity is enough[j]. Clin Endosc, 2013, 46(5): 467-471. [7] GOTOD T, OD I, TMKW K. Prospective clinical trial of magnetic-anchor-guided endoscopic submucosal dissection for large early gastric cancer (with videos)[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 69(1): 10-15. [8] LI C H, CHEN P J, CHU H C. Endoscopic submucosal dissection with the pulley method for early-stage gastric cancer(with video)[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 2011, 73(1): 163-167. ( 吴 静 编 辑 ) 60