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医学博士学位论文论文题目 : 盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估及子宫骶韧带成纤维细胞应力后胶原合成及细胞超微结构变化初探姓名 : 李晓伟学号 : 10889746 学院 : 北京大学人民医院专业 : 妇产科学导师 : 王建六教授完成时间 : 二零一零年五月 1

姓名 : 李晓伟院系 : 北京大学第二临床医学院学号 :10889746 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 日期 : 年月日学位论文使用授权说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年发布二年发布 ( 保密论文在解密后遵守以上规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 日期 : 年月日 2

目录英文缩略词表... 1 临床研究部分盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估... 3 中文摘要... 3 英文摘要... 6 文献综述盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估... 8 论文正文盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估... 44 前言... 44 研究一盆腔脏器脱垂患者尿动力学检查结果临床分析... 45 一研究目的... 45 二临床资料与方法... 45 三研究结果... 47 四小结... 49 研究二 : 盆腔脏器脱垂患者肛门直肠测压检查临床分析... 50 一研究目的... 50 二资料与方法... 50 三研究结果... 53 四小结... 55 讨论... 56 参考文献... 63 结论... 69 基础研究部分子宫骶韧带成纤维细胞应力后胶原合成及细胞超微结构变化初探... 70 中文摘要... 70 英文摘要... 73 文献综述... 75 基础部分正文... 88 子宫骶韧带成纤维细胞应力后胶原合成及超微结构变化初探... 88 前言... 88 实验一子宫骶韧带成纤维细胞应力后胶原合成代谢变化... 89 3

一实验材料... 89 二实验方法... 92 三实验结果... 97 四小结... 100 实验二 : 子宫骶韧带成纤维细胞应力后超微结构变化... 102 一实验材料... 102 二试验方法... 103 三试验结果... 104 四小结... 107 讨论... 108 结论... 121 参考文献... 122 致谢... 127 个人简历... 129 4

英文缩略词表 AI ALPP ARP ATFP CMG DLPP DOA ECM FBOO FC FFI FSV GSUI IBS-C ICS MC MMP MRI MSP MTV MUI NTC OUI OAB OOC PCR Pdet Qmax anal incontinence 肛门失禁 abdominal leak point pressures 腹压漏尿点压力 anorectal resting pressure 肛管静息压 tendinous arch of pelvic fascia 盆筋膜腱弓 Cystome trogram 膀胱压力容积测定 detrusor leak point pressures 逼尿肌漏尿点压力 detrusor overactivity 逼尿肌过度活跃 extracellular matrix 细胞外基质 female bladder outlet obstruction 女性膀胱出口梗阻 Functional constipation 功能性便秘 Functional fecal incontinence 功能性排便失禁 first sensitive volume 初始感觉容量 genuine stress urinary incontinence 真性压力性尿失禁 Irritable bowel syndrome with constipation 便秘型肠易激综合征 International Continence Society 国际尿控协会 mixed type constipation 混合型便秘 matrix metalloproteinases 基质金属蛋白酶 Magnetic resonance imaging 核磁共振 maximum squeezing pressure 最大收缩压 maximum tolerable volume 最大耐受容量 mixed urinary incontinence 混合型尿失禁 normal transit constipation 正常通过型便秘 overflow urinary incontinence 充溢性尿失禁 overactive bladder 膀胱过度活动症 outlet obstructive constipation 出口梗阻型便秘 polymerase chain reaction 聚合酶链式反应 detrusor pressure at peak flow 最大尿流率时逼尿肌压 1

PFDs POP POP-Q RNA Qmax RAIR SUI STC SUI TIMP UF UI UPP UUI pelvic floor dysfunctions 盆底功能障碍性疾病 pelvic organ prolapse 盆腔器官脱垂 pelvic organ prolapse quantification 盆腔器官脱垂定量分期 nucleic acid 核糖核酸 Maximum flow rate 最大尿流率 rectoanal inhibitory reflex 肛门直肠抑制反射 stress urinary incontinence 压力性尿失禁 slow transit constipation 慢传输型便秘 stress urinary incontinence 压力性尿失禁 tissue inhibitors of matrixmetalloproteinases 基质金属蛋白酶组织抑制剂 uroflowmetry 尿流率测定 urinary incontinence 尿失禁 urethral pressure profile 尿道压力曲线测定 Urge urinary Incontinence 急迫性尿失禁 2

临床部分盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估研究生李晓伟导师王建六教授学专院 : 北京大学人民医院业 : 妇产科学中文摘要目的 : 联合尿动力学检查和 ( 或 ) 肛门直肠测压检查, 了解盆腔脏器脱垂患者排尿排便功能情况, 试图找出脏器脱垂对排尿和 ( 或 ) 排便障碍的影响, 并揭示脏器脱垂与排尿和 ( 或 ) 排便障碍的关系, 进一步确定尿动力学检查和肛门直肠测压检查在综合评估病情中的作用, 为盆腔脏器脱垂患者的综合治疗提供研究资料材料及方法 1. 回顾性总结我院 2005 年 7 月至 2009 年 5 月期间因盆腔脏器脱垂住院并行尿动力学检查的 80 例患者, 其中尿失禁症状 38 例 ( 压力性尿失禁症状者 34 例, 混合性尿失禁症状者 4 例 ), 伴尿道综合症 20 例 ( 包括尿急尿频尿痛等 ), 排尿困难 14 例所有病例均行症状问答体格检查及尿动力学检查尿道的脱垂会导致膀胱尿道角度的改变, 进而造成压力性尿失禁, 而 POP-Q 分期中的 Aa 点可能即代表尿道的脱垂程度, 本研究对 Aa 点的位置和尿动力学检查结果也做了总结 2. 回顾性总结我院 2008 年 1 月至 2009 年 11 月期间因盆腔脏器脱垂住院并行肛门直肠动力学学检查的 40 例患者考虑排便症状与阴道前壁和子宫脱垂关系不密切, 研究仅分析阴道后壁脱垂情况与直肠测压结果的关系 1 将按 POP-Q 分期, 阴道后壁脱垂 38 例, 其中 Ⅰ 期 3 例,Ⅱ 期 3 例,Ⅲ 期 6 例,Ⅳ 期 2 例 2 根据 POP-Q 分期, 阴道后壁脱垂 0 期和 Ⅰ 期列为 A 组, 阴道后壁脱垂 Ⅱ 期 ~Ⅳ 期列为 B 组 ;3 按 Bp 点将患者分为 3 组,Bp 数值 <-1 列为 C 组,-1 Bp 数值 +1 列为 D 组,Bp 数值 > +1 列为 E 组 ;4 根据有无便秘将 40 例患者分为两组, 比较直肠测压结果 ;5 根据有无排便困难将 40 患者分为两组, 比较直肠测压结果 ;6 根据有无排便不尽感将 40 例患者分为两组, 比较直肠测压结果 3

结果 : 1. 80 例患者 90%(72/80) 伴排尿异常症状, 异常症状及尿动力检查结果如下 (1) 尿失禁症状 38 例, 尿动力学检查结果提示单纯 SUI 者 14 例,SUI 合并出口梗阻 8 例 ( 其中残余尿 >100ml 者 4 例 ), 急迫性尿失禁 4 例, 混合性尿失禁 2 例, 逼尿肌收缩乏力者 2 例, 单纯出口梗阻 1 例尿动力检查与症状学符合率为 73.7% (28/38) (2) 尿道综合症 20 例, 尿动力结果提示不稳定膀胱 2 例, 逼尿肌收缩乏力 2 例, 出口梗阻者 9 例, 尿动力检查和症状符合率为 65% (3)14 例排尿困难者, 尿动力学检查提示出口梗阻 7 例, 逼尿肌收缩乏力 3 例, 不稳定膀胱 1 例逼尿肌收缩乏力和出口梗阻均可表现为排尿困难, 因此, 尿动力学检查结果与症状符合率为 71.4%(10/14) (4) 尿动力学检查,Aa 位于 -1~+1(cm) 之间时尿失禁检出率 64.3%, 而 Aa 位于 +1~+3(cm) 时膀胱出口梗阻的检出率 52.2% 2. 40 例患者, 阴道后壁脱垂 36 例, 其中 Ⅰ 期 10 例,Ⅱ 期 12 例,Ⅲ 期 9 例,Ⅳ 期 5 例其中 55% 患者合并排便异常症状 40 例 POP 患者直肠测压结果如下 : (1) 阴道后壁脱垂程度与直肠测压结果的关系 :A 组排便不协调率为 50%, 高于 B 组 (26.9%), 最大缩榨压为 77.9±42.5mmHg, 明显高于 B 组 (102.4± 29.8mmHg)(P<0.05); 肛管静息压, 直肠初感觉容积和最大容积与 B 组相比无统计学差异 (3)Bp 点脱垂程度与直肠测压结果的关系 :C 组排便不协调率为 50 %, 高于 D 组 (36.4%) 和 E 组 (15.4%), 肛管静息压最大缩榨压直肠初感觉和最大容量与 D 组,E 组无明显差别 (4) 便秘组排便不协调率为 13.3%, 明显低于无便秘组 (48%)(P<0.05), 肛管静息压和缩榨压分别为 44.9±15.8mmHg 和 97.1±41.8mmHg, 直肠初感觉容积和便意容积分别为 116.0±69.0ml 和 170.0±90.1ml, 明显高于无便秘组 (84.2 ±30.6ml 和 120.8±37.1ml)(P<0.05); 肛管静息压最大缩榨压和最大容积均高于无便秘组, 但无统计学差异 4

(5) 排便困难组排便不协调率为 26.3%, 低于无排便困难组 (42.9%) 肛管静息压最大缩榨压直肠初感觉容积便意容积和最大容积均高于无排便困难组, 但无统计学差异 (6) 排便不尽感组排便不协调率为 6.7%, 明显低于无症状组 (52%)(P<0.05); 直肠初感觉容积和便意容积分别为 118.7±67.4ml 和 174.3±104.2ml, 明显高于无症状组 (81.6±30.5ml 和 116.8±36.4ml)(P<0.05); 肛管静息压最大缩榨压和直肠最大容积也均高于无症状组, 但无统计学差异结论 : 1. 女性 POP 患者的下尿路症状多表现为尿失禁, 尿道综合症和排尿困难, 与尿动力学检查结果一致率较高 ; 提示尿动力学检查对伴有下尿路症状, 尤其 Aa 点位于 -1cm~+1cm 的 POP 患者的排尿异常情况的检出有一定的临床价值 ; 2. 肛门直肠测压结果与阴道后壁脱垂程度及伴随症状密切相关, 提示肛门直肠测压检查可用于阴道后壁脱垂患者排便功能的评估 ; 3. 对 POP 患者特别是脱垂程度较重者, 应行尿动力学检查和肛门直肠测压检查 [ 关键词 ] 盆腔脏器脱垂 ; 尿动力学检查 ; 肛门直肠测压检查 5

英文摘要 Comprehensive assessment for patients with pelvic floor dysfunction Postgraduate: Li xiaowei Supervisor: Prof. Wang lianjiu College: Major: Peking University People s Hospital Obstetrics and Gynecology Abstract Objective: In order to understand the urinary and the bowel function of the patients with pelvic organ prolapse, urodynamic and (or) anorectal manometry were used to assessment the function of pelvic floor of the patients with prolapsed. Method 1. Eighty patients with pelvic organ prolapse were assessed with urodynamics. Among them, 38 cases had incontinence symptoms (34 cases stress urinary incontinence symptoms, 4 cases mixed urinary incontinence), 20 patients had urethral syndrome (including urgency, frequency, a sensation of incomplete urination,etc.), 14 cases had dysuria. All patients were underwent symptom questionmaire, pelvic examination and urodynamics. 2. Forty patients with pelvic organ prolapse underwent anorectal manometry.1 Patients were divided into 2 groups by pelvic organ prolapse quantification score: group A(stage 0 and stageⅠ) and group B(stageⅡ~Ⅳ). 2 Patients were divided into 3 groups by Bp point: group C(Bp<-1),group D(-1 Bp +1), group E(Bp> +1). Results 1. 90% patients had the voiding dysfunction symptoms. Using of urodynamics, the above symptoms coincidence rate was 73.7 (28/38), 65% (13/20) and 71.4% 6

(10/14) respectively. 64.3% patients with Aa +1~-1(cm) had incontinence by urodynamics. 2. 55% patients had abnormal defecation symptoms. With the stage of prolapse increased, bowel inconsistent rate was decreased. At manometry, group A had higher squeeze pressures than group B(P<0.05), patients who had constipation symptoms and who had a sensation of incomplete evacuation had higher rectal sensation volume and ectal volume(p<0.05). Conclusion 1. Female lower urinary tract symptoms in patients with pelvic organ prolapse include urinary incontinence, urethral syndrome and voiding difficulty. The urodynamic are consistent with the higher rate. When POP female has the lower urinary tract symptoms, in particular, point Aa is located between - 1cm and +1 cm, the urodynamic examination is necessary. 2. Anorectal manometry results are closely related with the stage of posterior vaginal wall prolapse and associated symptoms, suggesting that anorectal manometry can be used for assessing posterior vaginal prolapse of patients with defecation 3. For the patient with pelvic organ prolapse, the severe stage should be performed urodynamics and anorectal manometry. [Key Word] Pelvic organ prolapse; urodynamics; anorectal manometry 7

文献综述盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估女性盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 是中老年女性常见病, 发病率约为 40% 60%, 严重影响女性的健康和生活质量, 主要包括因盆底损伤和机能退化造成的盆腔脏器膨出 (POP) 排尿功能障碍 (SUI,OAB) 以及排便障碍 (AI) 它可以表现为多种不同的症状, 如排尿排粪失禁 [1,2], 梗阻性尿频和便秘 [3,4], 性功能障碍 [5 7] [8] [9], 会阴区疼痛和阴道肿物脱出等等此类疾病虽不危及患者生命, 但对于患者的生活质量以及继发的一系列社会心理问题, 其危害严重 [10] [11] 任何一种症状都将对患者造成不同的影响, 有研究指出在未来的 30 年中, 人们对盆底功能障碍性疾病治疗的需求将是人口增长速度的 2 倍我国是一个人口大国, 随着平均寿命的增加, 在 21 世纪必将成为世界上最大的老龄化国家关爱老龄妇女的生活健康和生活质量, 对社会的和谐发展意义重大 PFD 的发病与盆底结构松弛有关, 因肌肉筋膜韧带构成盆底支持组织, 其中主韧带宫骶韧带肛提肌阴道筋膜更是支撑子宫膀胱直肠的重要结构 [12] 研究指出约 10% 的女性将在有生之年因盆腔脏器脱垂或尿失禁行手术治疗, 并且约有近 30% 的手术是因复发的病例重要的是, 女性功能障碍性疾病, 如尿失禁, 肛门失禁和盆腔脏器脱垂, 它们并不孤立, 经常合并和并发存在 [13-18] 而临床上, 医生都是针对本科室的特点, 依据患者的临床症状主观感受以及体格检查来评价盆底疾病, 常常忽略了疾病的多样性, 多重性, 从而出现器官脱垂治好了, 尿失禁出现或更严重了, 或者便秘未纠正, 治好的器官脱垂很快复发等等情况, 缺乏客观的系统的, 准确的评价标准, 不仅仅浪费了宝贵的医疗资源, 同时也增加了患者以及社会的医疗负担 ; 故术前明确病变范围及功能异常程度, 制定综合治疗方案对疾病诊治预防复发及再次手术均有十分关键的作用因此, 多学科的先进和标准化诊断手段, 对病情进行全面科学的评估, 进而进行适当的治疗干预是非常必要的盆底疾病是指由于盆底功能障碍而出现的便秘大便失禁盆底痛尿失禁盆腔脏器脱垂性功能障碍等疾病, 涵盖了泌尿外科妇科和结直肠外科 3 大领域, 并逐渐以整体概念形成多学科合作的二级学科盆底外科世界各国盆底中心失禁中心及盆底康复中心的建立说明了盆底疾病不再是单科所能解决的问题, 需要不同领域医师的共同协作, 推动着盆底外科向多学科发展 2006 年美国 8

克里夫兰医院 Wexner 教授联合多学科专家编著盆底功能障碍 : 多学科的实践 (pelvic floor dysfunction:a multidisciplinary approach) 一书的问世使此学科的发展日趋成熟盆底外科中 3 大学科领域在紧密合作中又有各自的侧重, 随着各个领域对盆底疾病的不断研究, 越来越多循证医学研究证据的积累, 使盆底疾病的诊治观念发生着深刻的变化, 新理念新技术被不断提出并得以发展一盆底功能障碍性疾病的综合发病概况盆底是一个由肌肉及韧带将膀胱尿道阴道子宫和直肠肛门联系在一起, 受同一神经系统控制的功能整体盆底任何一组器官的功能障碍均不是孤立的, 而是相互关联的盆底功能障碍的症状复杂多样, 其中脏器脱垂可表现为阴道脱垂压迫症状和不适, 也可能表现出与排尿排便及性交困难有关的症状但脱垂相关症状并不与脱垂程度成正比, 症状轻重还与阴道对压力或下降的感知程度, 阴道或会阴区的疼痛, 对阴道口肿物脱出的感知, 腰部和下腹部疼痛 [19] 相关下尿路症状表现为尿失禁尿频尿急排尿困难和排尿不尽感等肛肠症状则表现为排气稀便及固体便失禁, 内裤粪染, 便急或排便不适, 排便不尽感, 排便困难, 甚至需要手助排便, 如手指压向阴道会阴或直肠以辅助排便, 排便时或便后直肠脱出等等 [19] 患者的多种症状及疾患可以同时存在, 也可为相互影响继发产生 1. 盆腔脏器脱垂联合发病情况 [20] Lawrence 等对 4103 名社区人口的调查结果显示, 其 SUI,OAB,POP 和 AI 的患病率分别为 15%,13%,6% 和 25%; 其中有 37% 的患者同时患有 2 种或 2 种以上的疾病 ; 统计显示约 80% 的 SUI 患者合并 OAB 或 AI,69% 的 POP 患者和 48% 的 AI 患者至少合并存在一种其他疾患,30% 的 POP 患者同时合并 SUI 和 OAB 他指出, 盆底功能障碍性疾病的联合发病情况应引起我们广大医生的重视, 在接诊时 [21] 一定要注意询问其他盆底功能障碍相关症状 Nygaard 等对美国 1961 名年龄大于 20 岁的女性进行调查问卷及体格检查, 结果显示 UI,AI 和 POP 的患病率分别为 15.7%,9.0% 和 2.9%, 并且有 23.7% 的女性患有两种或两种以上盆底功能障碍性疾病 [22] 在国内, 王建六等调查北京房山区某自然村成年女性盆腔器官脱垂发病情况, 结果示尿失禁, 子宫脱垂, 阴道前壁脱垂和阴道后壁脱垂的患病率分别为 9

35.3%,25.8%,41.6% 和 32.1% 其中, 尿失禁合并子宫脱垂占 31.3%, 合并阴道前壁膨出 59.7%, 合并阴道后壁膨出 44.8% 2.POP 与排尿功能障碍当盆底肌肉筋膜以及子宫韧带因损伤而撕裂或张力减低时, 子宫及其相邻器官发生移位, 临床上分别称为脱垂盆底筋膜和肌肉支持组织变薄, 膀胱膨出, 膀胱尿道角度消失, 尿道内括约肌受牵拉而关闭不全导致 SUI, 因而膀胱膨出和尿道膨出可能与 SUI 有明显相关性 [23] 据统计 75% 的 SUI 有膀胱或尿道膨出, 因此, 有些学者提出, 膀胱膨出与 SUI 可能有共同的发生机制 [24] [25] 研究指出, 严重泌尿生殖道脱垂的女性,59% 存在尿动力学异常和尿失禁, 尽管有些人并无相关主诉 SUI 症状更常见于阴道前壁脱垂的患者 [26] 国内的一项临床报道也支持这一点, 压力性尿失禁和 POP 紧密相关,80% 的压力性尿失禁患者伴有 POP,50% 的 POP 患者伴有压力性尿失禁 [27] [28] 但是有趣的是,Schimpf 等研究却显示,95.7% 压力性尿失禁患者不合并阴道前壁膨出, 而 62.5% 阴道前壁膨出患者存在压力性尿失禁, 且指出更多的非阴道前壁脱垂的患者会采用尿垫来减少因漏尿对工作生活等造成的影响, 这与其 [29] 他文献报道不符, 王文艳等的研究与其一致, 认为压力性尿失禁患者更常见于非 POP 患者中 [30] 一项流行病学研究发现 33.8% 妇女存在阴道前壁膨出, 其中绝大部分为膀胱膨出患者严重的 POP, 特别是阴道前壁膨出可使正常尿道发生折叠, 进而削弱膀胱的排空功能有研究发现 [31] [32], 膀胱膨出与排尿困难明确相关, 而另一些研究 [32] 却未发现这一相关性 Nygaard 等使用 Blaivas-Groutz 列表图对 Ⅱ~Ⅳ 度 POP 患者进行的尿动力学研究发现,60% 患者存在尿道梗阻, 而主观排尿延迟与客观尿 [29] 动力学检查发现尿道梗阻并不存在直接的联系王文艳等将阴道前壁脱垂称为前 POP, 子宫脱垂和阴道后壁脱垂称为后 POP, 研究发现, 与无前 POP 组相比, 前 POP 组尿动力学检查最大尿流率和平均尿流率均明显降低, 排尿时间明显延长 ; 与无中后 POP 组相比, 中后 POP 组最大尿流率平均尿流率及排尿时间并无明显变化, [33] 与 Mueller 等的报道一致 de Boer [34] 等发现 OAB 与 POP 关系密切, 如与无 POP 的患者对比,OAB 症状在 POP 患者中出现更高, 且 POP 经手术或子宫托治疗后,OAB 相关症状即得到不同程度的改善 ; 但是 OAB 症状与脱垂的部位及脱垂程度似乎并 10

无明显联系综上, 尿失禁更多出现在轻度 POP 患者身上 [35], 而严重 POP 患者更大可能发生梗阻性尿频 3.POP UI 与排便功能障碍 [36] POP,UI 和排便障碍相互影响, 互为因果有研究显示 28.7 % 女性 POP 患者伴有慢性便秘而国内成年女性的慢性便秘患病率为 4.28%~9.68% [37-40], 可见女性盆腔器官脱垂患者的慢性便秘患病率明显高于普通成年女性人群大便失禁患者中,24%~53% 存在尿失禁,7%~22% 存在生殖器脱垂 [14] 尿失禁也通常合并肛门失禁, 流行病学调查显示 9.4% 的人群同时有尿失禁和肛门失禁 [41] 一项 2000 名群 [15] 众的社区调查显示尿失禁使得粪失禁发生增加了 1.8 倍, 粪失禁致尿失禁发病增加了 5-6 倍, 而 POP 患者发生尿失禁和粪失禁的几率较非 POP 患者增加了 4 倍 [42] Nichols 等进行一组横断面研究, 研究对象为 POP-Q 分期在 II 期以上的 POP 患者和 ( 或 ) 尿失禁患者 ( 病史及尿动力学检查确诊 ), 视为有盆底功能障碍组, 对照组为 POP-Q 分期 0 期和 I 期 POP 且无尿失禁的患者, 视为无盆底功能障碍组结果显示, 研究组将罹患肛门失禁的几率是对照组的 5 倍 ; 超声检查提示两组肛门括约肌功能缺陷率分别为 52% 和 30%( 因为肛门失禁与肛门括约肌的损伤明显相关 ), 差异显著且通过 Rockwood-Thompson 粪失禁问卷调查显示研究组肛门失禁症状更为明显二 PFD 的发病机制随着妇科泌尿学和盆底重建外科的蓬勃发展, 女性盆底功能障碍愈加受到人们的重视, 多年来, 对于女性盆底解剖知识的了解, 多来源于教科书和解剖学图谱, 随着对盆底解剖的认识也的逐渐深入, 一些解剖结构被重新认识, 新的解剖名词也不断提出, 如盆筋膜腱弓 (ATFP), 耻骨宫颈筋膜 (PCF), 膀胱颈弹性关键区 (ZCE) 等等, 出现了一些新的理论观点和技术, 对盆底解剖的再认识, 也促进临床手术的发展众多理论中, 最全面最具代表性的当属整体理论 1990 年,Petros 和 Ulmsten 首次提出了关于整体理论的描述 : 压力性和急迫性尿失禁主要起源于因不同原因引起的阴道或阴道支持韧带的松弛, 这种松弛是胶原蛋白及弹性蛋白改变的结果 1993 年, 第二次描述整体理论时增加了放射学和尿动力学方面的研究结果, 使整体理论上升到一个可经考验的较高的水平在以后的十余年中, 整体理论不断充实发展,2004 年,Petroe 著作的 The Female 11

Pelvic Floor-Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory 第 l 版问世, 从理论和实践两方面对盆底功能与障碍作了详细而生动的描述, 并解释了该理论在临床应用中的各种细节问题 2006 年, 该书第 2 版问世, 对解剖学基础及手术技术作了较多的增加 2007 年该书第 2l 版的中文翻译版由上海交通大学出版社出版发行时至今日, 整体理论已发展成熟, 成为一种重要的医学典范 1. 盆底功能与功能障碍盆底正常功能指膀胱尿道和肛门的关闭 ( 自禁 ) 以及开放 ( 排尿排粪 ) 盆底功能障碍指包括压力性尿失禁急迫性尿失禁尿频夜尿症排空异常粪失禁和盆腔疼痛等在内的异常症状以及盆腔器官脱垂整体理论认为, 阴道及其支持韧带中结缔组织的损伤是引起盆底异常症状和盆腔器官脱垂的共同原因盆底的肌肉结缔组织和神经成分组成相互关联的有机整体, 执行着正常的开合功能, 其中结缔组织的作用是被动的, 且最易损伤, 肌肉的收缩作用是主动的, 神经成分像发动机样起加速作用盆底结构间的非线性作用模式, 使得最轻微的结缔组织损伤可以在不同患者中表现为极其不同的症状, 从无症状到严重症状. 症状的表现形式完全依赖于盆底各组成成分之间的平衡状态引起盆底结缔组织损伤的主要原因是分娩, 而衰老和先天性胶原缺陷也是其致病因素 2. 盆底功能与功能障碍的解剖学基础 [43] 整体理论是理解盆底功能与功能障碍的一种具有内在联系的动力解剖学的框架, 解剖是整体理论产生和发展的基础整体理论从全新的视角讲述盆底解剖, 它立足于器官形态与功能的变化盆底平衡与失平衡的变化, 剖析其中涉及到的结缔组织结构肌肉与神经的相互关系和协调作用骨盆的解剖包括骨骼器官肌肉和结缔组织结缔组织包括韧带和筋膜, 胶原是其主要组成成分盆底有 3 种器官 : 膀胱 ( 尿道 ) 阴道 ( 子宫 ) 和直肠 ( 肛门 ) 有 9 种主要的结缔组织结构, 为了方便临床诊断手术解剖及选择手术方法, 整体理论将盆底的悬吊韧带和相关筋膜分为 3 个部位描述 : 按垂直方向将盆底分为前盆腔 (anterior compartment) 中盆腔 (middle compartment) 和后盆腔 (posterior compartment), 前盆腔包括阴道前壁膀胱尿道 ; 中盆腔包括阴道 12

姓 名 : 李 晓 伟 院 系 : 北 京 大 学 第 二 临 床 医 学 院 学 号 :10889746 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导

姓名 : 李晓伟院系 : 北京大学第二临床医学院学号 :10889746 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导