從 實 證 醫 學 觀 點 談 骨 質 疏 鬆 症 診 斷 及 鈣 片 治 療 之 爭 議 Evidence-based Medicine : Diagnosis of Osteoporosis and Therapeutic Efficacy of Calcium 連 義 隆 台 大 醫 院 婦 產 部 案 例 案 情 摘 要 個 案 為 71 歲 女 性, 有 運 動 時 呼 吸 困 難 哮 喘 粘 稠 痰 液 慢 性 膝 關 節 疼 痛 等 症 狀, 經 診 斷 為 慢 性 支 氣 管 性 氣 喘 心 房 纖 維 顫 動 慢 性 退 化 性 關 節 炎, 病 人 曾 分 別 於 民 國 88 年 8 月 9 日 及 90 年 1 月 11 日 接 受 兩 次 骨 質 密 度 測 定 檢 查, 檢 查 儀 器 為 骨 質 密 度 儀 (DOVE OSTEOANALYZER SXA 2000), 檢 查 部 位 為 跟 骨, 檢 查 結 果 分 別 顯 示 T score <- 3.6 及 < -3.7, 經 診 斷 為 骨 質 疏 鬆 症 第 四 度, 於 89 年 11 月 接 受 calcium citrate 950mg 1# bid 30 天 之 治 療 健 保 局 予 以 核 刪 鈣 片 費 用, 理 由 為 : 本 案 所 附 資 料 為 跟 骨 的 骨 質 密 度 檢 查, 易 造 成 過 度 判 斷, 且 病 歷 並 未 顯 示 病 人 有 關 骨 質 疏 鬆 主 訴 症 狀 之 記 載, 顯 見 calcium citrate 是 由 跟 骨 檢 查 所 衍 生 之 用 藥, 非 因 病 情 所 需 之 必 要 藥 物 治 療 申 請 人 不 服, 向 爭 審 會 提 請 審 議 審 定 結 果 申 請 審 議 駁 回 審 定 理 由 骨 質 疏 鬆 症 應 以 雙 能 量 X 光 吸 收 測 量 儀 (dual energy X-ray absorptiometry, 簡 稱 DEXA 或 DXA) 檢 查 腰 椎 及 兩 側 髖 骨 作 為 診 斷 依 據, 以 超 音 波 式 骨 密 度 檢 查, 或 其 他 部 位 之 單 光 子 (single photon absorptiometry, 簡 稱 SPA) 或 雙 光 子 (dual photon absorptiometry, 簡 稱 DPA), 或 由 SPA 改 良 成 單 能 量 X 光 吸 收 測 量 儀 (single energy X-ray absorptiometry, 簡 稱 SEXA 或 SXA), 誤 差 度 約 在 2-3%, 精 確 度 比 不 上 DEXA( 誤 差 度 約 1%), 因 此 針 對 個 人 之 診 斷 宜 以 DEXA 為 準, 其 他 方 法 或 適 合 作 為 大 規 模 人 口 篩 檢 性 檢 查, 而 要 進 入 確 定 之 治 療 療 程, 則 宜 做 DEXA 來 做 為 追 踪 治 療 前 後 之 變 化, 以 確 定 治 療 之 效 果 檢 測 跟 骨 部 位 ( 以 SXA 方 法 ) 誤 差 值 較 大, 不 適 合 作 為 診 斷 依 據 且 本 案 開 藥 時 間 距 檢 測 報 告 時 間 過 長 ( 開 藥 時 間 為 89 年 11 月, 骨 密 度 檢 查 時 間 為 88 年 8 月 ) 依 健 保 法 之 基 本 精 神, 用 藥 是 治 療 疾 病, 本 病 人 宜 先 施 以 衛 教, 經 由 飲 食 指 導 攝 取 足 夠 鈣 質, 無 須 逕 予 使 用 鈣 片 問 題 與 討 論 骨 質 疏 鬆 症 檢 查 及 治 療 現 況 目 前 健 保 局 對 骨 質 疏 鬆 之 診 斷 原 則 是 依 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 之 規 定, 以 T-score 檢 查 結 果 為 指 標, 如 果 T-score 值 -1, 則 可 視 為 正 常, 如 果 T-score 介 於 -1 和 -2.5 之 間, 則 屬 骨 質 缺 乏 症 (osteopenia),t-score -2.5, 則 為 骨 質 疏 鬆 症 (osteoporosis) T-score 需 以 DEXA 的 方 法 來 測 定 至 於 應 測 定 脊 椎 骨 ( 以 腰 椎 為 代 表 ), 髖 關 節 ( 以 股 骨 頸 為 代 表 ), 腳 跟 骨, 或 前 臂 橈 骨, 健 保 局 目 前 並 沒 有 明 確 之 規 範, 這 可 能 產 生 一 些 困 擾, 因 為 全 身 不 同 骨 骼 部 位, 骨 質 流 失 的 程 度 不 一 定 相 同, 因 此, 同 樣 以 DEXA 方 法, 測 定 脊 椎 骨, 股 骨 頸, 腳 跟 骨, 橈 骨, 所 得 出 的 4 個 T-score 值, 可 能 分 別 屬 於 三 種 結 果, 即 上 述 之 骨 質 疏 鬆 症, 骨 質 缺 乏 症, 或 正 常, 而 是 否 所 有 測 定 的 部 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 13 199
位 都 要 符 合 T-score 值 -2.5, 才 算 列 入 骨 質 疏 鬆 症, 或 者 只 要 有 任 何 一 個 部 位 的 T-score 值 是 -2.5, 即 可 列 入 骨 質 疏 鬆 症 的 給 付 範 圍, 依 筆 者 淺 見, 傾 向 於 後 者, 但 要 以 較 精 確 的 DEXA 方 法, 且 要 有 良 好 的 儀 器 品 管 骨 密 度 測 量 之 適 應 症 : 1. 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 ( 限 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 需 接 受 治 療 者, 腎 上 腺 皮 質 醇 過 高 及 腦 下 腺 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 ) 2. 非 創 傷 性 骨 折 者 3. 五 十 歳 以 上 或 停 經 後 婦 女 正 接 受 骨 質 疏 鬆 治 療 追 踪 者 如 果 需 要 再 次 施 行 骨 密 度 檢 查 者, 間 隔 時 間 至 少 應 為 壹 年 以 上, 而 且 最 多 以 三 次 為 限 至 於 一 般 之 篩 檢 性 檢 查, 目 前 尚 未 列 入 健 保 給 付 範 圍 健 保 局 對 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 使 用 原 則 之 規 定 如 下 : 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 一. Raloxifene HCL( 如 evista 60mg tablet) (90/ 4/1) (1) 需 同 時 符 合 下 列 各 項 規 定 者 : 停 經 後 婦 女 且 有 使 用 荷 爾 蒙 療 法 (hormone therapy) 之 特 殊 禁 忌 症 者 骨 質 疏 鬆 症 (T-score -2.5) 患 者, 或 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 ( 需 於 病 歷 詳 細 記 載 ) (2) 每 日 最 大 劑 量 60mg (3) 本 藥 品 不 得 併 用 alendronate bisphosphonate calcitonin 類 及 雌 激 素 等 藥 物 二. 抑 鈣 激 素 製 劑 (salmon calcitonin nasal spray,injection)(85/10/1) 限 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎 (Paget s disease) 或 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 骨 折 三. Alendronate( 如 fosamax)(91/7/1) (1) 需 同 時 符 合 下 列 規 定 者 : 停 經 後 婦 女 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 者 血 清 肌 酸 酐 小 於 或 等 於 1.6mg/dl 之 患 者 (2) 本 藥 品 不 得 併 用 bisphosphonate calcitonin raloxifene 及 活 化 維 他 命 D3 等 藥 品 代 謝 及 營 養 劑 一. 活 性 維 生 素 D3 製 劑 ( 如 alfacalcidol calcitriol) 限 下 列 病 患 使 用 (91/7/1): (1) Vit.D 依 賴 型 佝 僂 症 或 低 磷 血 佝 僂 症 之 病 例 ( 應 檢 附 醫 學 中 心 之 診 斷 証 明 ) (2) 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 ( 應 檢 附 病 歷 影 本 ) (3) 慢 性 腎 不 全 引 起 之 低 血 鈣 症 病 例, 並 限 腎 臟 功 能 失 調 ( 即 BUN 值 80mg/dl 以 上 或 creatinine 值 4.0mg/dl 以 上 或 PTH-i 大 於 正 常 值 三 倍 以 上 ), 血 中 鈣 濃 度 在 10.5mg/dl 以 上 之 病 例 不 可 使 用 (4) 停 經 後 婦 女 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 (5) 本 藥 品 不 得 併 用 bisphosphonate calcitonin raloxifene 及 alendronate 等 藥 品 二. 口 服 鈣 質 補 充 劑 (89/2/1) (1) 骨 質 疏 鬆 症 或 軟 骨 症 患 者 (2) 高 磷 酸 鹽 血 症 或 低 血 鈣 症 (3) 長 期 使 用 醣 皮 質 類 固 醇 患 者 (4) 腎 衰 竭 患 者 實 証 醫 學 探 討 ( 一 ) 關 於 骨 密 度 (bone mineral density, 簡 稱 BMD) 的 測 量, 以 那 一 種 工 具 測 量 患 者 的 什 麼 部 位, 對 骨 質 疏 鬆 的 診 斷 最 為 準 確? 骨 密 度 測 量 儀 (bone densitometer) 是 測 量 患 者 有 否 骨 質 疏 鬆 症 (osteoporosis) 或 骨 質 缺 乏 症 (osteopenia) 的 重 要 工 具, 骨 密 度 測 量 儀 依 測 定 的 部 位 可 分 為 中 央 骨 密 度 測 量 儀 (central bone densitometer) 及 周 邊 骨 密 度 測 量 儀 (peripheral bone densitometer) 前 者 主 要 是 測 定 脊 椎 骨 ( 例 如 第 二 至 第 四 節 腰 椎,L 2-4 ) 和 髖 骨 的 骨 密 度, 後 者 則 測 定 跟 骨 (calcaneus) 及 橈 骨 (radius) 的 骨 密 度 為 主 雙 能 量 X 光 吸 收 測 量 儀 (dual energy X-ray absorptiometry, 簡 稱 DEXA 或 DXA) 是 測 量 骨 密 度, 診 斷 骨 質 疏 鬆 症 最 精 確 而 實 用 的 方 法 [1-2] DEXA 的 優 點 如 下 : 200 中 華 民 國 九 十 三 年 十 一 月
1. 快 速 : 若 使 用 最 先 進 的 儀 器,DEXA 檢 查 只 需 3~6 分 鐘 就 可 得 知 正 確 的 結 果 2. 準 確 性 高 : 誤 差 小 ( 在 1% 以 內 ), 並 且 可 以 在 前 後 兩 次 不 同 時 間 的 檢 查 ( 例 如 治 療 前, 治 療 後 的 兩 次 測 定 值 比 較 ), 測 出 低 於 3~5% 的 骨 質 密 度 變 化 3. 輻 射 劑 量 很 低 : 約 只 有 0.02 mrem ( 照 一 張 胸 部 普 通 X 光 大 約 40 mrem 的 劑 量 ) 4. 可 用 於 測 定 脊 椎 骨, 髖 骨 ( 中 央 型 儀 器 ); 也 可 以 測 腳 跟 骨, 指 骨, 橈 骨, 屬 於 周 邊 型 DEXA 儀 器 (pdexa,peripheral dual energy X-ray absorptiometry), 這 是 一 種 精 簡, 可 攜 帶 的 儀 器 DEXA 一 般 安 置 在 醫 院 中, 最 常 用 來 測 量 腰 椎 ( 第 二 至 第 四 節 ), 即 Lumbar spine 2-4( 簡 稱 L 2-4 ) 的 骨 密 度, 和 股 骨 頸 (femoral neck), 前 者 是 骨 質 變 化 最 敏 感 的 指 標, 對 治 療 效 果 的 追 踪 評 估 也 最 正 確 ; 後 者 則 是 預 測 髖 部 骨 折 的 最 佳 參 考 指 標, 而 髖 部 骨 折 常 造 成 老 年 人 嚴 重 的 併 發 症, 根 據 台 大 蔡 克 嵩 教 授 的 發 表 資 料 [3], 台 灣 地 區 65 歲 以 上 老 年 人 每 十 萬 人 每 年 發 生 髖 部 骨 折 有 203 人, 而 1 年 內 的 死 亡 率 可 達 30%, 估 計 因 而 耗 費 之 直 接 間 接 社 會 與 醫 療 成 本 每 年 可 達 新 台 幣 40 億 元 [4] 髖 部 和 脊 椎 骨 的 骨 折 均 和 低 骨 質 密 度 明 顯 相 關, 使 用 DEXA 來 做 基 準 骨 質 密 度 測 量 (baseline bone density measurement) 是 必 要 的, 且 可 在 治 療 一 段 時 間 後, 再 做 DEXA 之 測 定, 以 比 較 治 療 的 效 果 定 量 式 電 腦 斷 層 攝 影 (quantitative computerized tomography, 簡 稱 QCT), 也 可 以 用 來 測 定 脊 椎 骨 及 股 骨 頸 的 骨 密 度, 但 儀 器 昂 貴, 費 用 高, 受 測 者 也 暴 露 在 遠 比 DEXA 為 高 的 輻 射 劑 量 下, 因 此 並 不 如 DEXA 方 法 實 用 ( 同 時 QCT 之 誤 差 率 達 3~5% 左 右, 也 比 DEXA 高 )[5] 定 量 式 超 音 波 (quantitative ultrasound,qus) 可 用 來 測 定 腳 跟 骨 (calcaneus) 的 骨 密 度, 以 QUS 或 DEXA 二 者 來 測 量 骨 密 度, 做 為 髖 骨 折 及 脊 椎 骨 折 的 相 對 危 險 性 評 估, 如 表 ( 一 ) 所 示 [6] 由 表 一 可 看 出, 要 預 測 髖 骨 骨 折 的 危 險 性 時,DEXA 測 全 髖 骨 最 好 (2.7) 要 預 測 脊 椎 骨 骨 折 的 危 險 性 時,DEXA 測 脊 椎 骨 最 好 (2.4) 表 一 : 不 同 方 法 測 量 不 同 部 位 對 預 測 髖 骨 及 脊 椎 骨 骨 折 之 相 對 風 險 (relatvie risk) 測 量 方 法 及 部 位 DEXA 全 髖 骨 QUS 腳 跟 骨 DEXA 脊 椎 骨 髖 骨 骨 折 2.7 2.0 1.6 脊 椎 骨 骨 折 1.6 1.7 2.4 表 二 : 骨 密 度 測 定 儀 和 測 量 部 位 名 稱 通 常 測 量 部 位 雙 能 量 X 光 吸 收 測 量 儀 中 央 型 (DEXA) 周 邊 型 (pdexa)* 單 能 量 X 光 吸 收 測 量 儀 (SEXA or SXA)* 定 量 式 電 腦 斷 層 攝 影 術 中 央 型 (QCT) 周 邊 型 (pqct) 定 量 式 超 音 波 檢 查 (QUS) 脊 椎 骨, 近 端 股 骨, 全 身 前 臂 骨, 腳 跟 骨 腳 跟 骨 脊 椎 骨, 近 端 股 骨 前 臂 骨, 腳 跟 骨 腳 跟 骨 *pdexa 是 取 代 SXA( 本 文 前 面 討 論 病 例 之 檢 查 方 式 ) 的 儀 器, 因 為 SXA 的 精 確 度 及 實 用 性 均 比 不 上 pdexa 以 不 同 的 方 法 測 定 骨 密 度, 做 為 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 追 蹤 有 二 個 必 備 的 條 件 [6]: 一. 測 量 部 位 對 治 療 有 所 反 應 (responsive) 二. 測 量 準 確 度 決 定 測 量 值 所 需 的 改 變 量 1% 準 確 度 = 需 2.8% 測 量 值 改 變 量 3% 準 確 度 = 需 8.4% 測 量 值 改 變 量 目 前 超 音 波 測 量 無 法 符 合 上 述 二 個 條 件, 很 少 文 獻 報 告 顯 示 超 音 波 的 腳 跟 骨 測 量 對 治 療 有 所 回 應, 因 此 在 治 療 追 踪 方 面,DEXA 比 QUS 來 得 恰 當 但 超 音 波 檢 查 成 本 低 可 攜 帶 且 沒 有 輻 射 暴 露, 可 做 為 社 區 中 篩 檢 ( 非 診 斷 ) 骨 質 疏 鬆 症 的 理 想 工 具, 選 取 異 常 個 案 供 DEXA 做 治 療 追 踪 其 他 檢 查 骨 密 度 的 方 法 有 周 邊 定 量 式 電 腦 斷 層 攝 影 (pqct), 測 量 手 腕 或 手 部 的 骨 質 密 度 等, 表 二 中 列 出 骨 密 度 測 定 儀 的 類 型 及 通 常 測 量 的 部 位 台 大 醫 院 婦 產 科 曾 以 DEXA 的 方 法, 測 量 214 位 40 至 69 歲 的 停 經 後 婦 女 之 脊 椎 骨 ( 腰 椎, L 2-4 骨 密 度 ), 發 現 40 歲 以 後, 婦 女 的 骨 密 度 逐 年 降 低, 而 50 歲 以 後 降 低 更 為 明 顯 [7], 可 見 年 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 13 201
齡 高 的 女 性, 尤 其 是 停 經 後 ( 或 早 發 性 停 經 ), 是 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 的 高 危 險 群 ; 其 他 骨 質 疏 鬆 症 的 危 險 因 子 包 括 有 :1. 家 族 有 骨 質 疏 鬆 症 的 病 例 ; 2. 有 過 骨 折 病 史 ;3. 食 物 中 鈣 質 攝 取 不 足 ;4. 缺 少 運 動 ;5. 吸 煙, 飲 酒 多, 咖 啡 過 量 等 不 良 生 活 習 慣 ;6. 體 重 太 輕 ;7. 使 用 藥 物 較 長 時 間, 如 類 固 醇, 甲 狀 腺 素, 抗 癲 癎 藥 物 等 [8] 下 列 原 則 是 做 骨 密 度 檢 測 ( 及 那 一 個 部 位 ) 的 參 考 原 則 : 1. 如 果 經 過 評 估 並 無 上 述 任 何 骨 質 疏 鬆 的 危 險 因 子, 可 以 選 擇 較 便 宜 的 周 邊 篩 檢 性 檢 測, 例 如 pdexa 或 pqus, 如 果 篩 選 結 果 顯 示 骨 質 密 度 過 低, 並 擬 採 取 較 積 極 的 藥 物 治 療 時, 則 可 再 用 更 精 確 的 中 央 型 DEXA 來 進 一 步 做 確 定 的 診 斷 如 果 擔 心 身 體 某 一 部 位 的 骨 骼 有 骨 質 疏 鬆 情 形, 則 選 擇 最 能 精 確 量 度 該 部 位 的 測 定 儀 器 ; 如 果 是 擔 心 身 體 任 何 一 部 位 的 骨 質 疏 鬆 症 會 造 成 骨 折 的 危 險 性, 則 最 好 的 方 法 是 用 DEXA 測 定 股 骨 頸 (femoral neck) 的 骨 密 度 2. 如 果 評 估 發 現 有 多 項 骨 鬆 症 的 危 險 因 子, 或 者 還 有 過 骨 折 的 經 歷,65 歲 以 下 的 婦 女 應 以 DEXA 做 脊 椎 骨 的 骨 密 度 ; 而 65 歲 以 上 之 婦 女 髖 部 骨 折 機 率 越 來 越 高, 則 宜 以 DEXA 方 法 測 定 髖 部 ( 股 骨 頸 ) 的 骨 密 度 DEXA 能 精 確 地 測 量 不 同 部 位 的 骨 密 度, 同 時 對 一 個 以 上 的 部 位 做 骨 密 度 測 定 是 合 適 的, 因 為 同 一 個 人 的 骨 密 度 在 某 部 位 可 能 正 常 (T-score -1), 而 其 他 部 位 可 能 是 骨 質 缺 乏 症 (osteopenia,t-score 介 於 -1 和 -2.5 之 間 ), 也 可 能 是 骨 質 疏 鬆 症 (osteoporosis,t-score -2.5) 3. 如 果 已 診 斷 出 有 骨 質 疏 鬆 症, 則 宜 以 DEXA 測 定 髖 部 脊 椎 骨 和 手 腕 的 骨 密 度, 因 這 些 位 置 是 最 常 發 生 骨 折 的 地 方 並 且 以 同 一 部 儀 器, 測 同 一 部 位 的 骨 密 度 ( 以 減 少 誤 差 ), 定 期 檢 查 ( 例 如 1 至 2 年 ) 是 最 可 靠 的 方 式, 尤 其 若 在 積 極 服 用 雙 磷 酸 鹽 (biphosphonates), 或 鈣 穩 定 (evista) 及 鈣 片 治 療 者, 以 DEXA 測 定 脊 椎 骨 來 追 踪 治 療 的 成 效 是 最 好 的 表 三 : 不 同 年 齡 性 別 之 鈣 質 攝 取 量 (NIH) 年 齡 性 別 建 議 鈣 攝 取 量 ( 每 天 ) 11 至 24 歲, 男 和 女 1200-1500 毫 克 女 性 25 至 50 歲 50 歲 以 上 至 65 歲 ( 有 補 充 雌 激 素 ) ( 沒 補 充 雌 激 素 ) 65 歲 以 上 懷 孕 或 哺 乳 期 男 性 25-65 歲 65 歲 以 上 1000 毫 克 1000 毫 克 1500 毫 克 1500 毫 克 1200-1500 毫 克 1000 毫 克 1500 毫 克 4. 當 懷 疑 有 次 發 性 骨 鬆 症 時, 例 如 因 副 甲 狀 腺 功 能 亢 進 而 流 失 骨 質 時, 則 因 流 失 的 多 為 皮 質 骨 的 骨 質, 使 用 pdexa 測 定 前 臂 骨 將 是 較 好 的 選 擇 ( 前 臂 骨 多 由 皮 質 骨 組 成 ) 實 証 醫 學 探 討 ( 二 ) 給 予 停 經 後 的 女 性 鈣 片, 是 否 能 減 緩 其 骨 密 度 下 降 速 度, 並 進 而 降 低 因 骨 質 疏 鬆 所 引 起 之 骨 折 發 生 率? 若 健 保 給 付 全 國 停 經 後 的 婦 女 鈣 片 費 用, 從 社 會 的 觀 點 是 否 符 合 經 濟 效 益? 骨 質 疏 鬆 症 常 見 症 狀 包 括 駝 背, 身 高 變 矮, 疼 痛 ( 發 生 骨 折 部 位 會 感 到 劇 痛 ), 腰 酸 背 痛 ( 早 期 可 能 局 限 某 部 位, 後 來 可 能 散 佈 全 身 ), 脊 椎 或 關 節 變 形 ( 指 骨 折 部 位 ), 及 行 動 能 力 受 限, 甚 至 無 法 行 動 等 骨 質 疏 鬆 症 的 最 重 要 防 治 目 標 為 避 免 發 生 骨 折, 因 此 需 從 保 健 骨 骼 品 質 與 預 防 跌 倒 做 起, 所 以 兼 顧 運 動 和 營 養, 必 要 時 再 加 上 藥 物 治 療, 且 防 範 跌 倒 避 免 骨 折, 才 可 達 到 明 顯 效 果 [9] 美 國 NIH(National Institutes of Health) 建 議 的 每 天 鈣 攝 取 量 如 表 ( 三 ) 所 示 : 依 台 大 醫 院 蔡 克 嵩 教 授 之 發 表 論 文 資 料 [3], 台 北 地 區 40 至 70 歲 人 口, 每 天 鈣 攝 取 量 為 640±200 毫 克, 對 照 表 格 ( 三 ) 之 建 議 量, 顯 然 是 偏 低 而 不 夠 的 又, 北 美 更 年 期 學 會 的 共 識 [10], 指 出 足 夠 量 的 鈣 質 攝 取 ( 加 上 適 當 量 的 攝 取 維 他 202 中 華 民 國 九 十 三 年 十 一 月
命 D 以 促 進 鈣 質 吸 收 ) 明 顯 地 能 減 少 骨 質 流 失, 增 加 骨 質 密 度, 及 減 少 骨 折 的 危 險, 至 少 1200 毫 克 是 需 要 的, 但 也 建 議 不 要 超 過 2500 毫 克 Nordin 等 [11] 曾 針 對 20 餘 篇 以 鈣 片 治 療 停 經 後 的 婦 女, 評 估 其 是 否 能 減 緩 骨 質 流 失 之 隨 機 臨 床 試 驗 作 一 系 統 性 回 顧 幾 乎 所 有 的 研 究 結 果 均 顯 示 : 以 給 予 鈣 片 的 方 式 增 加 鈣 質 的 攝 取, 多 少 能 提 供 些 微 的 益 處 服 用 鈣 片 的 婦 女 在 上 肢 脊 椎 及 髖 骨 等 處, 骨 密 度 下 降 的 速 度 要 比 未 服 用 鈣 片 的 婦 女 顯 著 來 的 低 在 另 一 篇 大 型 研 究 對 65 歲 以 上 的 老 年 人 ( 數 目 =3270), 每 天 補 充 1200 毫 克 鈣 質 及 800 IU 維 他 命 D 者, 比 沒 有 補 充 者, 減 少 43% 的 髖 骨 骨 折 率 [12] 有 關 鈣 質 攝 取 的 來 源 有 三 : 自 然 食 物, 加 強 鈣 質 營 養 素 的 食 物, 以 及 鈣 質 補 充 劑 ( 鈣 片 ) 由 自 然 食 物 中 得 到 鈣 質 來 源 是 最 為 理 想 的, 因 為 含 有 較 高 鈣 質 的 食 物 同 時 也 含 有 其 他 必 要 的 營 養 素 提 高 鈣 質 的 攝 取 量, 最 好 的 做 法 是 在 三 餐 中 納 入 富 含 鈣 質 的 食 物 牛 奶 和 其 他 乳 製 品, 例 如 優 格 或 乳 酪, 都 含 有 多 量 鈣 質 研 究 指 出 [2], 從 食 物 攝 取 鈣 質 比 服 用 鈣 質 補 充 劑 效 果 好, 這 是 因 為 食 物 尚 含 有 其 他 重 要 養 份 來 自 食 物 中 的 鈣 質 可 以 降 低 高 血 壓 和 腎 結 石 的 風 險, 但 鈣 質 補 充 劑 就 比 較 沒 有 這 些 功 效 其 他 富 含 鈣 質 食 物 如 沙 丁 魚 或 鮭 魚 ( 均 為 罐 裝, 帶 骨 ), 小 魚 乾, 黑 芝 麻, 水 果 如 柳 澄 汁 ( 經 過 鈣 質 強 化 處 理 ), 大 豆 ( 煮 熟 ), 豆 漿 ( 經 過 鈣 質 強 化 處 理 ), 同 時 多 吃 蔬 菜, 水 果 和 五 穀 雜 糧 類 食 物, 也 有 益 骨 骼 健 康 未 能 從 飲 食 中 得 到 足 夠 鈣 質 的 人, 可 能 需 要 服 用 鈣 質 補 充 劑, 停 經 後 婦 女 未 服 用 雌 激 素 者 需 特 別 加 強 由 食 物 中 來 攝 取 鈣 質, 若 攝 取 不 足 時, 醫 師 通 常 建 議 服 用 補 充 劑, 以 降 低 骨 質 流 失 的 速 度 在 此 要 提 出 的 是, 有 腎 結 石 病 史 的 人, 應 該 在 服 用 任 何 鈣 質 補 充 劑 前, 先 與 醫 師 討 論 攝 取 太 高 量 鈣 質 ( 尤 其 是 經 由 鈣 質 補 充 劑 攝 取 ), 有 可 能 提 高 罹 患 攝 護 腺 癌 的 風 險 防 治 骨 質 疏 鬆 症 最 終 目 標 是 要 避 免 髖 部 骨 折 (hip fracture), 所 有 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 藥 都 要 能 減 少 骨 折 發 生 率 才 有 意 義, 鈣 片 固 然 是 治 療 骨 質 疏 鬆 症, 減 少 骨 折 發 生 率 的 重 要 藥 物 之 一, 然 而, 以 健 保 有 限 的 醫 療 資 源, 能 由 自 然 食 物 ( 尤 其 是 富 含 鈣 質 者 ) 來 攝 取 足 夠 鈣 質, 仍 是 優 先 建 議 的 可 行 方 式 ( 例 如 牛 奶, 乳 製 品 不 但 含 豐 富 鈣 質, 也 有 其 他 提 高 骨 質 密 度 所 要 的 營 養 素 ), 此 外, 藉 由 正 確 的 衛 教, 提 醒 病 人 注 意 日 常 生 活 的 許 多 細 節, 小 心 避 免 跌 倒 ( 有 骨 質 疏 鬆 症 者, 如 能 預 防 跌 倒, 也 可 降 低 頗 多 骨 折 機 率 ), 並 規 律 的 日 常 運 動 ( 安 全 的, 可 以 促 進 平 衡 感 而 不 會 有 運 動 傷 害 者 ) 等, 均 是 加 強 骨 質, 避 免 發 生 骨 折 的 重 要 方 法 因 此, 單 純 給 予 停 經 後 婦 女 鈣 片, 是 否 符 合 經 濟 效 益, 仍 有 待 進 一 步 本 土 性 之 研 究 和 評 估 推 薦 讀 物 1. 姚 維 仁 梁 仁 英 : 骨 質 疏 鬆 症 之 診 斷 方 法 Cont Med Edu 1995;5:654-5 2. Hodgson S: Mayo clinic on osteoporosis 美 國 梅 約 醫 學 中 心 - 天 下 生 活 出 版,2004 3. Tsai KS: Osteoporotic fracture rate, bone mineral density, and bone metabolism in Taiwan J Formos Med Assoc 1997;96:802-5. 4. Tsai YJ, Lin HS, Chou LP, et al: A pilot study on health sector priority review - by retrospective study on the elderly hip fracture in Taiwan(Monograph) Taichung: Taiwan Provincial Institute of Family Planning 1997. 5. 蔡 克 嵩 : 骨 質 疏 鬆 症 台 大 內 科 學 講 義 2003;2:593-9 6. 王 培 東 涂 醒 哲 : 骨 質 疏 鬆 症 診 斷 工 具 的 最 新 進 展 台 灣 醫 界 1999;42:22-4 7. Chow SN, Huang CC, Lee YH: Demographic characteristics and medical aspects of menopausal women in Taiwan J Formos Med Assoc 1997;96:806-11. 8. 顏 兆 熊 : 骨 質 疏 鬆 症 (1)- 診 斷 與 篩 檢 當 代 醫 學 2003;30:471-7 9. 楊 榮 森 : 骨 質 疏 鬆 症 健 康 世 界 叢 書 (75), 2001 10. Heaney RP, Hughes BD, Gallagher JC, et al: The role of calcium in peri-and postmenopausal women: consensus opinion of 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 13 203
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