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三 總 藥 訊 98.08 九 十 八 年 9 月 號 ( 八 月 版 ) TSGH Pharmacy Newsletter 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 三 軍 總 醫 院 藥 事 委 員 會 發 行 (76) 國 報 字 第 一 號 發 行 人 : 于 大 雄 主 編 : 孫 光 煥 總 編 輯 : 陳 智 德 編 輯 : 李 權 芳 涂 祖 強 林 宗 坤 王 筱 萍 盧 孟 珊 洪 乃 勻 本 院 近 期 藥 品 異 動 資 訊...... p1 藥 物 安 全 資 訊 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告......p4. 全 民 健 保 藥 品 給 付 規 定 異 動 修 正 規 定 (9808 生 效 )....p5. 臨 床 案 例 討 論 疑 似 Levophed 注 射 液 外 滲 造 成 組 織 壞 死 之 藥 物 不 良 反 應..... p6. 藥 物 諮 詢 案 例 討 論 - Methotrexate 需 要 停 藥 多 久 才 能 懷 孕?... p8. 新 藥 介 紹 - 繼 ARBs 後 之 新 機 轉 降 血 壓 藥 物 RASILEZ FC TAB 150 MG. p10. 漫 談 化 療 製 劑 非 腸 道 途 徑 給 藥 之 用 藥 安 全 需 知 ( 下 )...... p12. 本 月 專 欄 淺 談 藥 害 救 濟 制 度 醫 療 機 構 與 專 業 人 員 可 提 供 的 協 助... p14. 本 院 近 期 藥 品 異 動 資 訊 藥 物 諮 詢 室 洪 乃 勻 藥 師 藥 品 異 動 清 單 9807-9808 公 佈 日 期 藥 品 異 動 品 項 院 內 碼 異 動 原 因 本 院 同 成 分 其 他 品 項 院 內 碼 980813 AMOXICILLIN GRANULE 25MG/ML 60ML 005AMO05 刪 除 SUPERCILLIN POWDER 25 MG/ML 60 ML 005SUP02 980813 DYNACIRC SRO CAP 5 MG 005DYN02 刪 除 980803 MOBIC TAB 15 MG 005MOB04 刪 除 MELICAM TAB 15 MG MOBICAM TAB 15 MG BON JOUR TAB 7.5 MG 005MEL08 005MOB03 005BON05 980803 BEROTEC TAB 2.5MG 005BER02 刪 除 FRANDYL TAB 2.5MG 005FRA03 980727 CLIMARA 50 TRANSDERMAL PATCH 005CLI06 刪 除 980723 VARIDASE TAB 10000U/2500U 005VAR01 停 產 980723 ESTANDRON INJ 1 MG/ML 1 ML 005EST01 刪 除 1

新 進 藥 品 清 單 ( 按 藥 品 建 檔 日 期 由 近 至 遠 排 列 )9807-9808 三 總 藥 訊 98.08 藥 品 名 稱 院 內 碼 健 保 碼 學 名 衛 生 署 核 准 適 應 症 健 保 價 ( 元 ) 備 註 DOMTOO FC TAB 10 MG 005DOM02 A047310100 DOMPERIDONE 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 的 胃 腸 蠕 動 異 常 1.34 註 1 TASIGNA CAP 200 MG 005TAS01 B024834100 NILOTINIB HYDROCHLORIDE MONOHYDRATE 治 療 慢 性 期 及 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphia chromosome) 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 成 年 患 者, 且 該 患 者 至 少 有 過 一 次 對 先 前 的 治 療 ( 包 括 imatinib) 有 阻 抗 性 或 耐 受 性 不 良 的 經 驗 1252.00 註 2 GINKGOCENTRATE FC TAB 40 MG 005GIN03 A040699100 GINKGO BILOBA EXTRACT 末 梢 血 行 障 礙 3.91 註 3 RETROVIR INFUSION 10 MG/ML 20 ML (CDC) 005RET04 衛 署 藥 輸 字 第 018197 號 ZIDOVUDINE 後 天 性 免 疫 缺 乏 症 候 群 (AIDS) 或 與 其 有 關 之 症 狀 (ARC, AIDS RELATED COMPLEX) 31.00 註 4 3M AVAGARD 0053MA01 衛 署 藥 輸 字 第 024723 號 CHLORHEXIDINE GLUCONATE SOLUTION; ETHANOL 外 科 手 術 之 手 部 殺 菌 及 一 般 醫 護 人 員 之 手 部 殺 菌 NIFLEC POWDER 005NIF04 衛 署 藥 製 字 第 044782 號 SODIUM BICARBONATE; POTASSIUM CHLORIDE; SODIUM CHLORIDE; SODIUM SULFATE ANHYDROUS 大 腸 內 視 鏡 檢 查 及 大 腸 手 術 前 淨 腸 註 5 TEICOD INJ 200 MG 005TEI01 A047895263 TEICOPLANIN 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 1074.00 SUPERCILLIN POWDER 25 MG/ML 60 ML 005SUP02 A018098110 AMOXYCILLIN (TRIHYDRATE) 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 39.60 註 6 LEUSTATIN INJ 1 MG/ML 10 ML 005LEU07 CLADRIBINE 毛 髮 狀 細 胞 白 血 病 註 7 NOBAR TAB 5 MG 005NOB01 A042704100 AMLODIPINE BESYLATE 高 血 壓 心 絞 痛 13.30 LASYN FC TAB 4 MG 005LAS06 A048064100 LACIDIPINE 高 血 壓 13.30 MELICAM TAB 15 MG 005MEL08 A047461100 MELOXICAM 類 風 濕 性 關 節 炎 骨 關 節 炎 及 僵 直 性 脊 椎 炎 之 症 狀 治 療 24.90 GESTRIN CAP 2.5 MG 005GES01 A047913100 GESTRINONE 子 宮 內 膜 異 位 298.00 FRANDYL TAB 2.5 MG 005FRA03 A040120100 FENOTEROL HBR 下 列 支 氣 管 痙 攣 患 者 之 預 防 與 治 療 : 支 氣 管 氣 喘 阻 塞 性 支 氣 管 炎 慢 性 支 氣 管 炎 氣 腫 和 伴 有 支 氣 管 痙 攣 之 肺 支 氣 管 障 礙 1.16 2

三 總 藥 訊 98.08 TRIAPIN SR TAB 5 MG/5 MG 005TRI20 B024544100 RAMIPRIL ; FELODIPINE 治 療 無 法 以 ramipril 或 felodipine 單 方 獲 得 有 效 控 制 的 本 態 性 高 血 壓 23.80 EVOXAC CAP 30 MG (&) 005EVO01 B024684100 CEVIMELINE HYDROCHLORIDE 治 療 Sjogren's syndrome 所 引 起 的 口 乾 症 狀 27.10 註 8 SHINMIOCHIEN INJ 5 MG/ML 2 ML 005SHI06 N015343212 DIPYRIDAMOLE 對 於 慢 性 狹 心 症 之 治 療 可 能 有 效 註 9 SEVIKAR FC TAB 5/20MG 005SEV02 B024929100 AMLODIPINE BESYLATE; OLMESARTAN MEDOXOMIL 單 一 療 法 無 法 控 制 的 高 血 壓, 作 為 第 二 線 用 藥 28.60 備 註 ( 健 保 給 付 規 定 及 其 他 ): 註 1 139 次 藥 委 會 決 議 品 項 胃 腸 科 先 上 簽 零 購 註 2 為 137 次 藥 委 會 決 議 品 項 血 液 腫 瘤 科 為 病 人 上 簽 零 購 76 顆 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.32. nilotinib ( 如 Tasigna):(98/6/1) 附 表 九 之 六 限 用 於 治 療 對 imatinib 400MG ( 含 ) 以 上 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphia chromosome) 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 成 年 患 者 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 必 須 檢 附 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 nilotinib 與 dasatinib 僅 能 擇 一 使 用 註 3 復 健 醫 學 部 上 簽 零 購 註 4 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 (CDC) 核 撥 預 防 母 子 垂 直 感 染 愛 滋 之 藥 品 註 5 胃 腸 科 上 簽 零 購 自 費 216.00 元 註 6 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 通 則 八 內 服 液 劑 之 使 用 原 則 (94/11/1 97/03/01) ( 一 )12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 得 使 用 內 服 液 劑 ( 二 ) 施 行 管 灌 飲 食 等 不 適 合 服 用 錠 劑 之 病 人, 得 依 病 情 需 要 使 用 內 服 液 劑 註 7 血 液 腫 瘤 科 上 簽 零 購, 專 案 進 口 藥 品, 為 病 人 申 請 數 量 42 支, 藥 證 變 更 中, 嬌 生 公 司 願 意 於 藥 證 變 更 期 間 免 費 提 供 給 申 請 此 藥 之 病 人 註 8 1.5.Parasympathomimetic (Cholinergic) Agents(93/8/1 94/2/1 96/7/1 97/5/1) 1.5.2. Cevimeline hydrochloride( 如 Evoxac Capsules005EVO01)(97/5/1) 1. 使 用 對 象 : 需 符 合 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 2. 使 用 時 機 : 原 發 性 或 續 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 具 有 口 乾 燥 症 狀 者 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 4. 治 療 期 程 及 評 量 : 使 用 後 每 半 年 需 重 新 申 請 事 前 審 查, 申 請 時 需 檢 附 cevimeline hydrochloride 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 二 十 ), 證 明 cevimeline hydrochloride 治 療 有 效 5. 使 用 劑 量 : 每 日 三 次, 每 次 一 顆 (30mg/cap) 依 病 人 反 應, 可 做 劑 量 調 整 參 考 註 9 核 子 醫 學 部 上 簽 零 購 ( 心 臟 檢 查 內 含 ) 品 項, 原 使 用 之 005PER04 PERSANTIN INJ 5 MG/ML 2ML 調 漲 及 合 約 到 期, 廠 商 無 法 繼 續 供 貨 3

藥 物 安 全 資 訊 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告 三 總 藥 訊 98.08 氣 喘 用 藥 Xolair 安 全 資 訊 美 國 藥 物 食 品 管 理 局 (FDA) 於 7 月 16 日 發 布 Omalizumab( 藥 品 名 稱 Xolair, 樂 無 喘 乾 粉 注 射 劑 ) 用 藥 安 全 資 訊, 說 明 依 據 執 行 中 之 Xolair 臨 床 研 究 發 現, 相 較 於 未 使 用 Xolair 之 對 照 組, 使 用 Xolair 試 驗 組 有 較 高 之 心 血 管 不 良 反 應 發 生 率 Xolair 為 一 單 株 抗 體 製 劑, 衛 生 署 核 定 適 應 症 為 樂 無 喘 為 附 加 療 法 用 於 改 善 已 接 受 高 劑 量 吸 入 性 類 固 醇 製 劑 及 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2 -agonist) 治 療 下 仍 有 頻 繁 的 日 間 症 狀 或 夜 間 覺 醒 且 具 有 多 次 重 度 氣 喘 惡 化 紀 錄 的 重 度 持 續 過 敏 性 氣 喘 成 人 與 青 少 年 (12 歲 及 以 上 ) 的 氣 喘 控 制 這 些 氣 喘 患 者 必 須 有 經 由 皮 膚 測 試 或 體 外 試 驗 顯 示 對 長 期 空 氣 中 過 敏 原 呈 陽 性 且 肺 功 能 降 低 (FEV1<80%) 樂 無 喘 僅 適 用 於 證 實 為 IgE 媒 介 型 的 氣 喘 病 人 美 國 FDA 於 審 核 Xolair 製 造 廠 提 供 之 長 期 臨 床 試 驗 期 中 報 告 發 現, 相 較 於 未 使 用 Xolair 之 對 照 組, 使 用 Xolair 試 驗 組 發 生 心 血 管 及 腦 血 管 不 良 反 應 之 比 例 較 高 美 國 FDA 提 醒 使 用 者 : 依 據 目 前 資 料 之 評 估 結 果, 尚 未 能 確 認 此 藥 物 與 前 述 不 良 反 應 之 關 係, 該 局 目 前 不 建 議 病 患 停 用 Xolair, 但 提 醒 醫 療 人 員 及 患 者 應 注 意 仿 單 中 有 關 本 藥 品 使 用 之 風 險 及 利 益 說 明, 並 注 意 有 關 此 藥 物 之 不 良 反 應 最 新 訊 息 1 衛 生 署 提 醒 正 在 使 用 Warfarin 類 抗 凝 血 劑 之 病 患, 如 併 服 克 流 感, 應 小 心 偵 測 其 凝 血 功 能 依 據 英 國 外 電 報 導, 使 用 抗 病 毒 藥 劑 克 流 感 (Tamiflu) 之 新 型 流 感 患 者 持 續 增 加, 官 方 統 計 英 國 已 出 現 418 件 疑 似 因 服 用 克 流 感 藥 物 發 生 不 良 反 應 之 通 報 案 例, 其 中 包 含 2 件 死 亡 病 例, 及 12 件 可 能 因 同 時 使 用 克 流 感 及 Warfarin 類 藥 物 而 發 生 中 風 之 危 機 英 國 衛 生 單 位 (MHRA) 發 言 人 指 出, 各 項 指 標 顯 示, 服 用 Warfarin 類 藥 物 和 克 流 感 時, 其 國 際 標 準 凝 血 時 間 比 (INR 值 ) 可 能 升 高, 不 過 流 感 或 類 流 感 病 症 也 可 能 會 造 成 INR 值 升 高, 所 以 很 難 釐 清 到 底 是 流 感 或 藥 物 交 互 作 用 引 起 凝 血 異 常 患 者 的 INR 值 若 明 顯 增 加, 很 可 能 發 生 腦 出 血, 並 引 發 出 血 性 中 風 因 此 醫 療 人 員 需 小 心 偵 測 病 患 的 INR 值 Warfarin 類 藥 物 可 幫 助 稀 釋 血 液 濃 度, 延 緩 血 液 凝 固 時 間, 避 免 發 生 血 栓, 廣 泛 用 於 治 療 預 防 心 血 管 疾 病 惡 化, 心 律 不 整 2 置 換 心 瓣 膜 患 者 都 會 使 用 這 類 藥 物, 通 常 需 要 長 期 服 藥 由 於 目 前 對 於 併 服 該 二 藥 品 是 否 產 生 交 互 作 用 仍 未 有 定 論, 衛 生 署 將 持 續 追 蹤 相 關 安 全 訊 息, 同 時 提 醒 醫 療 人 員 及 病 患, 正 在 服 用 Warfarin 類 藥 物 之 患 者, 如 需 併 用 克 流 感 時, 需 小 心 偵 測 INR 值 備 註 :1. 藥 物 不 良 反 應 通 報 專 線 02-2396-0100, 網 站 :http://adr.doh.gov.tw 2. 院 內 藥 物 不 良 反 應 回 報 網 址 http://tsgh_www/ap/medicine_new/adr/adr.asp 4

全 民 健 保 藥 品 給 付 規 定 異 動 修 正 規 定 (9808 生 效 ) 三 總 藥 訊 98.08 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 規 定 第 9 章 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastics drugs ( 自 98 年 8 月 1 日 生 效 ) 修 正 後 給 付 規 定 9.27. Cetuximab ( 如 Erbitux ):(96/3/1 98/7/1 98/8/1) 1. 直 腸 結 腸 癌 治 療 部 分 : (1)Cetuximab 與 irinotecan 合 併 使 用, 治 療 已 接 受 過 含 5-fluorouracil (5-FU) irinotecan 及 oxaliplatin 二 線 以 上 之 細 胞 毒 性 治 療 失 敗 具 有 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 且 K-ras 基 因 沒 有 突 變 的 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 的 病 患 (2) 本 案 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 9 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 使 用 總 療 程 以 18 週 為 上 限 (98/8/1) 2. 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 治 療 部 分 :(98/7/1) (1) 限 與 放 射 線 療 法 合 併 使 用, 治 療 無 法 耐 受 platinum-based 化 學 治 療 及 platinum 禁 忌 症 之 局 部 晚 期 之 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 患 者 且 病 患 須 同 時 符 合 下 列 二 項 條 件, 方 可 使 用 : I. 年 齡 70 歲, 或 Ccr <50ml/min 或 聽 力 障 礙 者 II. ECOG 2 (2) 使 用 總 療 程 以 接 受 8 次 輸 注 為 上 限 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 原 給 付 規 定 9.27. Cetuximab( 如 Erbitux):(96/3/1 98/7/1) 1. 直 腸 結 腸 癌 治 療 部 分 : (1)Cetuximab 與 irinotecan 合 併 使 用, 治 療 已 接 受 過 含 5-fluorouracil (5-FU) irinotecan 及 oxaliplatin 二 線 以 上 之 細 胞 毒 性 治 療 失 敗 且 具 有 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 的 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 的 病 患 (2) 本 案 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 9 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 使 用 總 療 程 以 18 週 為 上 限 2. 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 治 療 部 分 :(98/7/1) (1) 限 與 放 射 線 療 法 合 併 使 用, 治 療 無 法 耐 受 platinum-based 化 學 治 療 及 platinum 禁 忌 症 之 局 部 晚 期 之 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 患 者 且 病 患 須 同 時 符 合 下 列 二 項 條 件, 方 可 使 用 : I. 年 齡 70 歲, 或 Ccr <50ml/min 或 聽 力 障 礙 者 II. ECOG 2 (2) 使 用 總 療 程 以 接 受 8 次 輸 注 為 上 限 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 第 3 章 代 謝 及 營 養 劑 Metabolic & nutrient agents ( 自 98 年 8 月 1 日 生 效 ) 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 3.3 其 他 Miscellaneous 3.3. 其 他 Miscellaneous 3.3.11 Miglustat( 如 Zavesca)(98/8/1) 3.3.11. 無 1. 限 用 於 第 一 型 高 雪 氏 症 Niemann-Pick Disease Type C 之 治 療 2. 本 品 使 用 於 Niemann-Pick Disease Type C 之 規 定 : (1) 需 事 前 審 查, 核 准 後 才 得 以 使 用 (2) 申 請 使 用 藥 物 時 需 附 上 之 資 料 包 括 : Ⅰ 生 化 或 基 因 分 析 等 足 以 確 定 診 斷 之 依 據 Ⅱ 臨 床 神 經 學 或 影 像 上 顯 示 有 神 經 系 統 之 侵 犯 (3) 限 遺 傳 或 神 經 專 科 醫 師 使 用, 每 六 個 月 須 再 申 請 事 前 審 查 一 次 (4) 治 療 前 應 告 知 患 者 及 家 長 其 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估 (5) 醫 師 應 定 期 追 蹤 評 估 治 療 效 果 及 副 作 用 (6) 申 報 費 用 時 須 檢 附 病 歷 資 料 (7) 排 除 條 件 Ⅰ 對 於 嚴 重 腎 損 傷 患 者 ( 肌 酸 酐 廓 清 率 小 於 30mL/min/1.73m 2 ) 不 建 議 使 用 Zavesca Ⅱ 無 神 經 症 狀 之 患 者 不 建 議 使 用 5

第 10 章 抗 微 生 物 劑 Antimicrobial agents ( 自 98 年 8 月 15 日 生 效 ) 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 10.7.6 oseltamivir ( 如 Tamiflu capsules 30 及 75mg) 無 (98/8/15) 限 符 合 類 流 感 病 例 定 義, 且 檢 驗 A 型 流 感 病 毒 抗 原 陽 性 之 病 患 使 用 應 於 症 狀 發 生 之 48 小 時 內 開 始 使 用, 連 續 五 天 (98/8/15) 類 流 感 疾 病 定 義 : ( 須 同 時 符 合 下 列 三 項 條 件 ) a 突 然 發 燒, 有 發 燒 ( 耳 溫 38 ) 及 呼 吸 道 症 狀 ; b 具 有 肌 肉 痠 痛 頭 痛 極 度 倦 怠 感 其 中 一 種 症 狀 者 ; c 需 排 除 單 純 性 流 鼻 水 扁 桃 腺 炎 與 支 氣 管 炎 三 總 藥 訊 98.08 第 9 章 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastics drugs ( 自 98 年 9 月 1 日 生 效 ) 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 9.26.Pemetrexed ( 如 Alimta ):(95/3/1 95/7/1 9.26.pemetrexed( 如 Alimta Powder for Concentrate 97/11/ 1 98/9/1) for Solution for Infusion):(95/3/1 95/7/1 附 表 八 之 三 97/11/ 1) 附 表 八 之 三 1. 限 用 於 1. 限 用 於 (1) 與 cisplatin 併 用 於 惡 性 肋 膜 間 質 細 胞 瘤 (1) 與 cisplatin 併 用 於 惡 性 肋 膜 間 質 細 胞 瘤 (2) 以 含 鉑 之 化 學 療 法 治 療 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 (2) 以 含 鉑 之 化 學 療 法 治 療 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 失 敗 之 局 部 晚 期 或 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 失 敗 之 局 部 晚 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 之 單 一 藥 物 織 型 除 外 ) 之 單 一 藥 物 治 療 (95/7/1 治 療 (95/7/1 97/11/1) 97/11/ 1 98/9/1) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (3) 與 含 鉑 類 之 化 學 療 法 併 用, 作 為 治 療 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 第 一 線 化 療 用 藥, 且 限 用 於 ECOG performance status 為 0~1 之 病 患 (98/9/1) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 第 10 章 抗 微 生 物 劑 Antimicrobial agents ( 自 98 年 9 月 1 日 生 效 ) 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 10.8.6 colistin 注 射 劑 (97/9/1 98/9/1) 10.8.6 colistin 注 射 劑 ( 如 T.T.Y. Colimycin Injection 限 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 定 使 用 於 一 般 抗 生 2000000 U) (97/9/1) 素 無 效, 且 具 多 重 抗 藥 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 之 嚴 重 限 使 用 於 多 重 抗 藥 性 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas 感 染 (97/9/1 98/9/1) Aeruginosa) 之 感 染 備 註 : 藍 字 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 臨 床 案 例 討 論 疑 似 Levophed 注 射 液 外 滲 造 成 組 織 壞 死 之 藥 物 不 良 反 應 W15 病 房 金 秦 瑩 藥 師 案 例 說 明 中 年 男 性 病 人 經 推 床 入 院, 因 右 上 葉 吸 入 性 肺 炎 急 性 呼 吸 衰 竭, 併 嚴 重 敗 血 症,98/06/08 由 6

三 總 藥 訊 98.08 急 診 轉 入 一 般 病 房 治 療, 意 識 呈 深 度 昏 迷 2T, 昏 迷 指 數 3 分, 當 時 因 血 壓 值 偏 低 BP:89/25 mmhg, 給 與 norepinephrine (Levophed )10mg in D5W 500ml 20ml/h dopamine (Dopamine ) 400mg in D5W 250ml 45ml/h 等 緊 急 處 置 病 人 左 手 肘 靜 脈 注 射 帽 暫 時 鎖 住, 此 處 暫 時 沒 給 藥, 故 上 述 藥 品 分 別 由 病 患 左 足 背 及 右 足 背 滴 注, 另 於 右 手 靜 脈 滴 注 D5W 加 15%KCL 5ml 6/10 下 午 進 行 翻 身 護 理 時, 護 理 員 發 現 病 人 左 小 腿 中 段 有 一 處 2*1 cm 小 水 泡 破 皮, 附 近 還 有 兩 個 約 0.5*0.5cm 小 水 泡, 此 時 左 下 肢 外 觀 略 顯 蒼 白, 尚 無 紅 腫 情 形, 護 理 員 立 即 通 知 醫 師 進 一 步 處 理, 當 時 即 以 降 低 Levophed 滴 速 10ml/h 作 為 處 置 當 日 下 午 約 6 點 左 右, 病 人 腳 部 腫 脹, 護 理 員 即 將 點 滴 拔 除, 並 將 Levophed 再 次 減 低 速 度 為 8ml/h, 移 至 左 手 手 肘 靜 脈 注 射 處 繼 續 滴 注, 以 控 制 病 患 血 壓 隔 日 (6/11) 上 午 病 人 左 足 背 至 小 腿 ( 循 靜 脈 走 向 ) 有 似 血 管 破 裂 之 瘀 血 沉 積 及 水 泡, 長 度 約 20cm, 告 知 醫 師 後, 使 用 SOFRA-TULLE(POLA) 敷 於 左 足 背 至 小 腿, 預 防 皮 膚 感 染,6/11 下 午 5 時 左 右, 左 足 背 至 左 小 腿 發 紅 及 水 泡 長 度 約 30cm, 如 照 片 一 所 示 討 論 Levophed 具 α 交 感 神 經 作 用, 會 造 成 週 邊 血 管 收 縮, 由 藥 物 仿 單 資 料 說 明 此 藥 應 儘 可 能 注 射 於 大 靜 脈, 如 肘 前 靜 脈 長 時 間 的 血 管 收 縮 與 組 織 缺 氧 會 造 成 缺 血 性 傷 害 1, 增 加 上 層 皮 膚 組 織 壞 死 的 危 險 性, 使 用 肘 前 靜 脈 可 減 少 此 現 象 會 發 生 另 也 有 專 家 建 議 由 股 靜 脈 注 射 此 外, 應 避 免 使 用 導 管 tie-in 技 術 (catheter tie-in technique), 因 為 管 子 周 圍 血 流 阻 礙 會 造 成 血 行 停 滯, 並 增 加 藥 物 的 局 部 濃 度 通 常 下 肢 產 生 閉 塞 性 血 管 疾 病 的 可 能 性 較 上 肢 大, 例 如 : 動 脈 粥 狀 硬 化 動 脈 硬 化 糖 尿 性 動 脈 內 膜 炎 Buerger's disease( 倍 耳 勾 式 病 ) 因 此 年 老 患 者 或 曾 患 類 似 疾 病 之 患 者, 要 避 免 腿 部 靜 脈 給 藥, 踝 靜 脈 給 藥 曾 有 下 肢 末 端 產 生 壞 疽 的 報 告 如 長 時 間 注 射 於 下 肢 週 邊, 要 隨 時 檢 查 注 射 部 位 之 血 流 是 否 流 暢, 小 心 避 免 norepinephrine 溢 出 到 組 織 中, 有 時 雖 無 明 顯 滲 出, 僅 是 血 管 滋 養 管 收 縮, 增 加 靜 脈 壁 的 通 透 性 而 溢 出 一 些, 沿 著 注 入 靜 脈 有 變 白 的 現 象, 因 此 有 變 白 現 象 時, 要 考 慮 每 隔 一 段 時 間 改 變 注 射 部 位 2, 以 使 局 部 血 管 收 縮 作 用 有 時 間 恢 復 儘 量 由 中 心 靜 脈 給 藥, 如 發 生 溢 出 部 位 之 脫 皮 及 壞 死, 此 部 位 應 立 即 使 用 含 交 神 經 阻 斷 劑 phentolamine 5-10 毫 克 之 生 理 食 鹽 水 注 射 液 10 至 15 西 西 注 射 3, 用 經 皮 下 針 頭 的 注 射 筒 注 入 此 溶 液, 使 整 個 外 表 冰 冷 堅 硬 蒼 白 的 壞 死 部 位 都 被 充 分 浸 潤 若 在 12 小 時 內 注 射,phentolamine 的 交 感 神 經 阻 斷 作 用, 立 即 會 有 顯 著 的 局 部 充 血 現 象, 如 超 過 12 小 時 注 射, 是 無 太 大 幫 助, 因 此, 當 發 現 藥 物 溢 出 時 要 儘 速 使 用 phentolamine, 但 經 查 詢 台 灣 目 前 並 沒 有 此 藥, 本 案 例 處 理 方 法 過 程 為 1. 將 Levophed 移 至 肘 前 靜 脈 施 打 2. 清 洗 傷 口, 防 止 水 泡 破 皮 3. 使 用 SOFRA-TULLE(POLA) 紗 布 避 免 病 患 腿 部 感 染 發 生 照 片 一 : 病 人 左 足 背 至 左 小 腿 發 紅 及 水 泡 7

三 總 藥 訊 98.08 結 論 所 有 患 者 尤 其 是 老 年 人 或 患 閉 塞 型 血 管 疾 病 者, 要 避 免 小 靜 脈 給 藥, 以 防 norepinephrine 溢 出 到 組 織 中, 造 成 病 患 溢 出 部 位 皮 膚 脫 皮 及 壞 死, 除 此 之 外, 要 隨 時 檢 查 注 射 部 位 血 流 是 否 順 暢 並 觀 察 輸 注 靜 脈 位 置 是 否 有 變 白 的 現 象, 倘 若 治 療 期 間 需 延 長, 建 議 密 切 觀 察, 適 時 改 變 注 射 部 位 參 考 文 獻 1. Norepinephrine bitartrate (Levophed ) 藥 品 仿 單 2. AHFS drug information 2004. McEvoy GK, ed. Norepinephrine. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2004:1270-3. 3. Hill JM :Phentolamine mesylate: the antidote for vasopressor extravasation.,critical Care Nurse 1991;11:58-61 藥 物 諮 詢 案 例 討 論 Methotrexate 要 停 藥 多 久 才 能 懷 孕? 藥 物 諮 詢 室 洪 乃 勻 藥 師 門 診 藥 師 詢 問 : 病 人 為 37 歲, 女 性, 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者, 使 用 methotrexate(mtx) 治 療 由 於 為 外 籍 人 士, 近 日 欲 回 國, 且 想 再 懷 孕, 詢 問 MTX 必 須 停 藥 多 久 才 可 懷 孕? 藥 物 諮 詢 室 回 覆 : 使 用 MTX 治 療 乾 癬 或 是 類 風 濕 性 關 節 炎 者, 在 停 藥 後, 女 性 至 少 需 經 過 一 個 排 卵 週 期 (one ovulatory cycle), 也 就 是 至 少 2 次 月 經 (2 menstrual periods) 過 後, 才 可 受 孕 男 性 則 需 停 藥 至 少 3 個 月, 才 可 讓 伴 侶 懷 孕, 在 這 個 期 間 必 須 做 有 效 的 避 孕 討 論 : MTX 用 於 嚴 重 乾 癬 之 劑 量 及 用 法 : 起 始 劑 量 10-25 mg/week(po/im/iv); 或 是 每 次 2.5 mg, 每 12 小 時 吃 一 次, 每 週 共 服 用 三 次 劑 量 最 大 劑 量 :30 mg/week MTX 用 於 嚴 重 的 風 濕 性 關 節 炎 之 劑 量 及 用 法 : 一 般 共 識 : 起 始 劑 量 口 服 10-15 mg, 每 週 一 次, 每 2-3 週 的 間 隔 增 加 5 mg/week, 最 大 劑 量 :20-30 mg/week 廠 商 建 議 : 起 始 劑 量 口 服 7.5 mg, 每 週 一 次 ; 或 是 每 次 2.5 mg, 每 12 小 時 吃 一 次, 每 週 共 服 用 三 次 劑 量 最 大 劑 量 :20 mg/week 在 妊 娠 期 的 前 三 個 月 使 用 MTX 及 其 他 的 葉 酸 拮 抗 劑 會 導 致 畸 胎 及 顯 著 的 自 發 性 流 產 的 危 險 Aminopterin syndrome, 是 使 用 另 一 種 葉 酸 拮 抗 劑 aminopterin 被 報 導 且 完 整 定 義 的 畸 形 反 應, 此 症 候 群 的 特 定 畸 形 包 括 了 : 耳 畸 形 (ear malformation) 小 頜 畸 形 (micrognathia) 腭 裂 (cleft palate) 眼 距 過 寬 (ocular hypertelorism) 水 腦 症 (hydrocephalus) 顱 縫 線 封 閉 過 早 (craniosynostosis) 接 觸 過 MTX 的 胎 兒 也 有 類 似 的 畸 形 報 告, 動 物 研 究 顯 示 MTX 在 懷 孕 早 期 具 胚 胎 毒 性 且 會 導 致 之 後 的 骨 骼 畸 形 及 腭 裂 MTX 對 人 類 則 具 致 畸 胎 性 且 可 做 為 墮 胎 劑 (abortifacient) 懷 孕 期 間 胎 兒 接 觸 MTX 8

三 總 藥 訊 98.08 會 引 起 多 種 先 天 的 畸 形 例 如 顎 裂 水 腦 症 先 天 無 腦 無 脊 髓 畸 形 (anencephaly) 腦 膜 脊 髓 病 變 (meningomyelopathy) 管 狀 長 骨 先 天 性 狹 窄 (congenital stenosis of tubular long bones) 臉 部 面 容 畸 形 ( 耳 位 置 過 低 小 頜 畸 形 等 ) 鈣 化 延 遲 (delayed ossification) 每 星 期 使 用 超 過 10 毫 克, 在 受 孕 後 胎 兒 接 觸 6-8 週 便 可 能 引 起 畸 胎 懷 孕 期 間 與 MTX 有 關 的 不 良 事 件 大 部 分 的 數 據 都 來 自 於 使 用 MTX 治 療 癌 症 的 病 人, 先 天 性 畸 形 的 發 生 機 率 統 計 約 為 9-17 % 在 63 個 胎 兒 於 妊 娠 期 的 前 三 個 月 接 觸 到 MTX 的 妊 娠, 其 中 19 個 接 受 人 工 終 止 妊 娠, 剩 下 的 44 個 妊 娠 中,11 個 流 產 (25 %),4 個 先 先 性 異 常 (9 %),29 個 產 下 健 康 的 嬰 兒 (66 %), 研 究 發 現, 若 僅 在 懷 孕 非 常 早 期 接 觸 過 MTX, 發 生 先 天 性 異 常 的 風 險 可 能 低 於 9% MTX 被 吸 收 後, 會 廣 泛 分 布 在 母 體 組 織 中, 且 可 存 在 肝 臟 中 長 達 4 個 月 所 以 最 保 險 的 方 式 是 停 藥 約 四 個 月 後 再 受 孕, 這 段 時 間 到 整 個 孕 期 都 必 須 補 充 葉 酸 的 攝 取 MTX 治 療 對 男 性 導 致 畸 胎 (male-mediated teratogenicity) 的 影 響 並 不 清 楚 有 兩 個 研 究 指 出, 接 受 MTX 治 療 的 男 性 有 可 逆 性 的 不 孕 出 現 由 於 受 限 於 過 少 的 研 究 數 據 及 使 用 MTX 引 起 男 性 導 致 畸 胎 的 直 接 資 訊, 建 議 男 性 停 用 MTX 後 至 少 須 達 三 個 月 才 可 讓 伴 侶 懷 孕 結 論 : 無 論 男 性 還 是 女 性 病 人, 使 用 MTX 治 療 期 間 應 做 有 效 避 孕 女 性 停 藥 後 至 少 須 經 過 一 次 完 整 的 月 經 週 期 後, 才 可 準 備 懷 孕 男 性 則 需 停 藥 至 少 三 個 月 才 可 準 備 讓 伴 侶 受 孕 須 告 知 使 用 MTX 的 病 人 之 注 意 事 項 : 1. 告 知 病 人 使 用 此 藥 期 間 應 避 免 疫 苗 接 種 ( 尤 其 是 活 體 疫 苗 ), 因 為 此 藥 具 免 疫 抑 制 作 用 2. 此 藥 具 光 敏 感 性, 建 議 病 人 需 使 用 防 曬 劑 等 做 防 曬 措 施 3. 告 知 病 人 此 藥 具 畸 胎 性, 病 人 無 論 男 性 或 是 女 性 用 藥 期 間 都 需 避 孕 女 性 病 人 停 藥 後 須 經 過 兩 次 月 經, 男 性 病 人 停 藥 三 個 月 後, 才 可 準 備 懷 孕 4. 告 知 病 人 若 發 現 下 列 徵 狀 應 立 即 就 醫 且 須 告 知 主 治 醫 師 : 肝 毒 性 症 狀 ( 眼 白 或 皮 膚 變 黃 褐 色 尿 液 或 顏 色 非 常 淺 的 大 便, 噁 心 嘔 吐 發 燒 無 食 慾 極 度 疲 倦 ) 腸 胃 毒 性 症 狀 ( 嘔 吐 腹 瀉 胃 炎 胃 痛 ) 腎 毒 性 症 狀 ( 排 尿 頻 次 及 排 尿 量 改 變 ) 神 經 毒 性 症 狀 (seizures) 肺 毒 性 症 狀 ( 乾 咳 肺 炎 ) 5. 告 知 病 人 若 發 現 下 列 徵 狀 也 應 立 即 就 醫 且 須 告 知 主 治 醫 師 : 脊 髓 抑 制 ( 嘴 唇 口 腔 或 喉 嚨 痛 或 是 出 現 白 斑, 不 尋 常 的 流 血 瘀 青 或 是 虛 弱 ) 嚴 重 的 皮 膚 反 應 ( 起 泡 脫 屑 紅 疹 ) 過 敏 反 應 ( 皮 膚 發 癢 或 起 蕁 麻 疹, 臉 或 手 腫 起 來, 嘴 或 喉 嚨 腫 起 來 或 刺 痛 胸 悶 呼 吸 困 難 ) 6. 使 用 此 藥 治 療 期 間 應 攝 取 足 夠 水 分 ( 因 為 此 藥 絕 大 部 分 由 腎 排 除, 應 攝 取 足 夠 水 分 以 避 免 腎 毒 性 ) 7. 此 藥 應 妥 善 保 存, 避 免 他 人 碰 觸, 照 護 者 處 理 藥 品 時 需 做 適 當 防 護 多 餘 藥 品 或 藥 品 不 用 需 丟 棄 時 應 交 付 至 可 妥 善 處 理 的 地 方, 例 如 有 專 門 回 收 廢 棄 藥 品 的 醫 院 藥 局 8. 病 人 使 用 高 劑 量 MTX 做 治 療 前 或 目 前 正 在 治 療 者, 不 可 併 用 NSAIDs, 以 免 加 重 MTX 的 毒 性 9

9. 此 藥 須 照 醫 囑 規 律 服 藥, 若 是 忘 了 服 藥 務 必 即 時 告 知 醫 師 三 總 藥 訊 98.08 10. 遵 照 醫 囑 定 期 回 診 及 抽 血 檢 查, 確 保 藥 物 安 全 使 用 參 考 資 料 : 1. Bonnie L Bermas, MD. Use of immunosuppressive drugs in pregnancy and lactation. UpToDate ONLINE 17.2 (This topic last updated: Oct. 6, 2008) 2. Methotrexate, DRUGDEX Evaluations, MICROMEDEX Healthcare Series, 2009 新 藥 介 紹 : 繼 ARBs 後 之 新 機 轉 降 血 壓 藥 物 RASILEZ FC TAB 150 MG (aliskiren) PGY 藥 師 林 必 煊 商 品 名 : RASILEZ FC TAB 150 MG 中 文 品 名 : 絡 舒 樂 適 150 毫 克 成 分 及 外 觀 : Aliskiren (a lis kye' ren), 白 色 扁 平 錠, 上 有 "IL","NVR" 字 樣 臨 床 藥 理 機 轉 : 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 (renin-angiotensin system, RAS) 在 血 壓 調 節 上 已 被 清 楚 了 解, 腎 素 在 此 系 統 中 是 一 速 率 限 制 步 驟 而 aliskiren 為 直 接 腎 素 抑 制 劑 ( 簡 稱 DRIs), 其 作 用 機 轉 是 藉 由 抑 制 胜 肽 (peptide) 轉 換 為 血 管 張 力 素 I (Angiotensin I), 進 而 減 少 血 中 腎 素 活 性, 達 到 降 血 壓 作 用 因 DRIs 對 血 管 張 力 素 生 成 素 (angiotensinogen) 有 高 度 選 擇 性, 故 理 論 上 可 減 少 乾 咳 血 管 性 水 腫 的 發 生 藥 物 作 用 於 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 機 轉 圖 示 如 下 : 10

三 總 藥 訊 98.08 適 應 症 : Aliskiren 可 作 為 高 血 壓 之 單 一 藥 物 治 療 或 合 併 其 他 降 血 壓 藥 物 治 療 唯 目 前 併 用 劑 量 之 使 用 極 量 尚 未 確 定 藥 動 學 : Aliskiren 建 議 劑 量 為 150-300 毫 克 / 天, 在 此 劑 量 範 圍 內 其 藥 物 動 力 學 呈 現 線 性 關 係 吸 收 Aliskiren 口 服 吸 收 身 體 可 用 率 很 低, 約 2.5% 服 藥 時 併 用 高 脂 質 飲 食 後,aliskiren 的 AUC 會 降 低 71%, 而 Cmax 降 低 85%, 此 藥 不 限 制 空 腹 服 用 但 服 用 時 需 維 持 固 定 的 使 用 方 法 及 時 間 以 確 保 藥 物 在 體 內 的 穩 定 性 代 謝 Aliskiren 排 除 過 程 中, 肝 臟 代 謝 所 佔 之 重 要 性 不 大 代 謝 主 要 產 物 為 O-demethylated alcohol(3%) 及 carboxylic acid(1%) 衍 生 物,Cytochrome P450-3A 是 主 要 的 代 謝 酶 (Vaidyanathan et al, 2008) 排 泄 Aliskiren 主 要 是 以 原 型 由 糞 便 排 除 (91%) 半 衰 期 半 衰 期 約 40 小 時 劑 量 與 用 法 : 高 血 壓 病 人 初 始 劑 量 為 150 毫 克 一 天 一 次, 如 果 控 制 不 佳 可 增 加 至 300 毫 克 一 天 一 次 於 臨 床 實 驗 中 發 現 當 每 日 劑 量 大 於 300 毫 克 其 降 壓 效 果 並 不 會 隨 之 增 加, 但 會 增 加 腹 瀉 發 生 率 隨 餐 或 空 腹 服 用 需 固 定 服 用 方 法, 以 避 免 食 物 的 影 響, 維 持 穩 定 的 藥 物 血 中 濃 度 aliskiren 於 小 兒 的 使 用 劑 量 尚 未 確 立 與 利 尿 劑 併 用 時, 建 議 劑 量 為 75mg/d 治 療 效 果 : Aliskiren 的 降 血 壓 效 果 於 治 療 後 2 週 開 始, 每 日 服 藥 完 後 24 小 時 內 可 持 續 維 持 降 壓 效 果 特 殊 族 群 : 老 年 人 之 起 始 劑 量 不 需 作 調 整, 在 肝 腎 功 能 不 佳 患 者 上 也 不 需 作 劑 量 上 的 調 整 不 良 反 應 : Aliskiren 常 見 副 作 用 包 括 頭 痛 鼻 咽 炎 和 腹 瀉, 服 用 aliskiren 每 日 300 毫 克, 可 能 產 生 腹 瀉, 然 此 副 作 用 和 其 它 胃 腸 道 副 作 用 影 響 是 輕 度 的 其 餘 少 見 副 作 用 包 括 低 血 壓 紅 疹 高 血 鉀 高 尿 酸 胃 食 道 逆 流 消 化 不 良 貧 血 血 紅 素 下 降 CK 值 下 降 痛 風 頭 昏 腎 結 石 咳 嗽 血 管 性 水 腫 (0.06%) 懷 孕 分 級 與 哺 乳 : 屬 D 級 一 旦 懷 孕 應 儘 快 停 用 aliskiren 目 前 不 確 定 是 否 會 分 泌 於 乳 汁 中, 故 不 建 議 於 哺 乳 時 使 用 警 語 : A) 懷 孕 期 間 服 用 此 藥 可 能 會 有 造 成 胎 兒 受 損 及 死 亡 的 風 險 B) 曾 經 有 血 管 性 水 腫 的 案 例 報 告, 發 生 部 位 於 頭 頸 部 C) 糖 尿 病 患 者 合 併 ACEI 及 aliskiren 同 時 使 用, 會 有 較 高 的 高 血 鉀 症 發 生 率 11

D) 體 液 或 鹽 份 缺 少 的 病 人, 開 始 服 用 此 藥 時 可 能 會 有 症 狀 性 低 血 壓 發 生 三 總 藥 訊 98.08 交 互 作 用 : Aliskiren 因 不 具 CYP 同 工 酶 的 作 用, 故 比 較 不 會 有 藥 物 動 力 學 上 的 交 互 作 用 產 生 然 藥 效 學 上 的 交 互 作 用 及 P-glycoprotein (P-gp) 交 互 作 用 仍 需 注 意, 以 下 列 出 幾 組 常 見 藥 物 交 互 作 用, 相 關 訊 息 請 參 考 Thomson MICROMEDEX(R) Healthcare Series Integrated Index. 2009 aliskiren drug interaction A) atorvastatin 與 aliskiren 併 用 會 增 加 aliskiren 之 Cmax 和 AUC 約 50% 合 併 使 用 時 需 觀 察 是 否 有 aliskiren 相 關 副 作 用 如 腹 瀉 消 化 不 良 低 血 壓, 必 要 時 需 調 整 aliskiren 劑 量 B) 使 用 ketoconazole 200 mg BID 且 併 用 aliskiren 時 會 增 加 aliskiren 血 中 濃 度 80%, 合 併 使 用 時 需 觀 察 aliskiren 相 關 副 作 用, 必 要 時 需 調 整 aliskiren 劑 量 C) 併 用 captopril 與 aliskiren 產 生 高 血 鉀 症 之 機 會 較 單 獨 使 用 大, 同 時 服 用 ACEI 和 aliskiren 時 建 議 觀 察 電 解 質 及 腎 臟 功 能, 特 別 是 糖 尿 病 患 者 參 考 資 料 : 1. Elsevier MD Consult.2009; aliskiren 2. Thomson MICROMEDEX(R) Healthcare Series Integrated Index. 2009; aliskiren 3. RASILEZ 仿 單 漫 談 化 療 製 劑 非 腸 道 途 徑 給 藥 之 用 藥 安 全 需 知 ( 下 ) 化 療 製 劑 室 宋 立 文 藥 師 五 安 定 時 效 安 定 時 效 是 臨 床 上 最 受 困 擾 的 用 藥 安 全 化 療 製 劑 中 Etoposide-TEVA INJ (eoposide)(vp-16) 是 特 別 需 要 注 意 的 ;VP-16 是 油 溶 性 製 劑, 稀 釋 後 之 安 定 性 與 其 濃 度 有 高 度 關 聯 性, 也 就 是 濃 度 愈 高 安 定 性 愈 低, 舉 例 : 室 溫 下, 藥 品 VP-16 在 濃 度 0.2mg/mL 下 安 定 時 效 長 達 96 小 時, 濃 度 0.4mg/mL 時 為 24 小 時, 濃 度 0.6mg/mL 為 8 小 時, 濃 度 達 1mg/mL 則 安 定 時 效 只 有 2 小 時, 濃 度 2mg/mL 安 定 時 效 減 低 為 1 小 時 臨 床 上 常 碰 到 的 情 況 例 如 VP-16 100mg in NS 100ml IV drip 2 hr D1 to D3, 計 算 之 濃 度 約 為 0.95mg/mL, 安 定 時 效 約 略 大 於 2 小 時, 故 藥 品 從 配 置 經 傳 送 回 病 房 到 投 與 藥 物, 時 間 的 追 蹤 就 很 重 要 了 若 D3 是 星 期 日, 藥 師 需 配 合 病 房 護 理 人 員 給 藥 的 時 間 於 當 日 配 製 ; 或 者 提 前 在 星 期 六 將 VP-16 100mg 置 於 針 筒 中 ( 安 定 時 效 為 24 小 時 ), 並 將 NS 100ml 準 備 好, 兩 者 一 併 由 傳 送 帶 回 病 房, 給 藥 前 護 理 人 員 再 自 行 將 VP-16 100mg 加 入 NS 100ml 稀 釋 後 給 藥 其 實 以 用 藥 安 全 的 觀 點 來 說,VP-16 的 濃 度 最 好 還 是 小 於 0.4mg/mL, 安 定 性 較 高, 超 過 0.4mg/mL 還 可 能 會 有 沈 澱 產 生 除 了 VP-16 外,Taxotere(docetaxel) 也 是 另 一 需 留 意 的 藥 物 此 藥 仿 單 建 議 稀 釋 後 濃 度 避 免 超 過 0.74 mg/ml, 安 定 時 效 僅 4 小 時, 然 臨 床 上 常 見 給 藥 時 間 為 1 或 2 小 時, 如 果 Taxotere 之 前 還 有 其 他 化 療 製 劑 要 投 與, 例 如 :doxorubicin 與 cyclophosphamide 或 是 trastuzumab, 化 療 室 與 病 房 在 配 置 藥 品 與 給 藥 時 間 期 間 則 需 有 充 份 的 溝 通 及 緊 密 的 配 合 度 最 後 我 們 要 討 論 的 藥 物 Vidaza(azacitidine) 則 需 在 室 溫 下 1 小 時 之 內 完 成 給 藥 臨 床 上 Vidaza 一 般 是 連 續 給 藥 五 天, 每 次 給 藥 時 間 為 1 小 時 其 他 藥 品 如 Alkeran 室 溫 下 3 小 時 之 內 12

三 總 藥 訊 98.08 完 成 給 藥 冷 藏 避 光 下 6 小 時 之 內 完 成 給 藥 Eloxatin Oxalip 或 Ixempra 室 溫 下 6 小 時 之 內 完 成 給 藥 Paraplatin 或 Velcade 室 溫 下 8 小 時 之 內 完 成 給 藥 六 給 藥 途 徑 VinCRIStine 嚴 禁 脊 髓 內 注 射 (intrathecal injection), 曾 發 生 多 起 致 死 案 例, 需 格 外 注 意 另 外, 院 內 常 見 脊 髓 內 注 射 的 化 療 藥 有 Methotrexate 與 Cytosar-U (ARA-C) 七 給 藥 順 序 VinCRIStine 必 須 在 Leunase ( asparaginase ) 投 藥 前 12 至 24 小 時 之 前 先 給 藥, 因 為 asparaginase 會 降 低 VinCRIStine 的 肝 臟 代 謝 率, 而 導 致 VinCRIStine 毒 性 副 作 用 發 生 八 濃 度 油 溶 性 高 的 化 療 藥 物 稀 釋 後 的 最 終 濃 度 與 安 定 性 應 該 要 特 別 重 視, 如 Etoposide-TEVA INJ (eoposide)(vp-16), 最 終 濃 度 不 宜 過 高, 以 小 於 0.4mg/mL 為 最 適 濃 度 Taxol 或 Phyxol 最 終 濃 度 應 介 於 0.3 至 1.2 mg/ml 之 間 Taxotere 應 避 免 最 終 濃 度 超 過 0.74 mg/ml Ixempra 最 終 濃 度 應 介 於 0.2 至 0.6 mg/ml 之 間 九 其 它 製 劑 需 裝 在 NON-DEHP 材 質 中, 如 玻 璃 瓶, 並 且 以 NON-DEHP IV SET, 如 NTG SET, 加 上 0.22 MICROMETER FILTER 給 藥 的 有 :Taxol Phyxol Torisel 或 Ixempra 等 不 需 稀 釋 但 需 加 上 0.22 MICROMETER FILTER 給 藥 的 有 :Erbitux 此 外, 還 有 重 複 用 藥 輸 注 時 間 之 長 短 藥 物 與 藥 物 之 間 的 相 容 性 無 菌 製 劑 之 操 作 等 等 事 項 需 注 意 結 論 : 多 數 的 非 腸 道 途 徑 給 藥 化 療 製 劑 的 治 療 指 數 (Therapeutic Index) 都 很 狹 窄, 屬 於 高 警 訊 藥 物 一 族, 再 再 提 醒 用 藥 安 全 的 重 要 性, 而 且 是 任 何 一 個 環 節 都 很 重 要 能 防 範 於 未 然 才 是 最 上 策, 你 我 多 用 心, 用 藥 安 全 多 更 多 HIS 系 統 操 作 上 任 何 與 劑 量 品 項 相 關 之 疑 問, 隨 時 歡 迎 來 電 詢 問 化 療 製 劑 室 分 機 :88197 13

本 月 專 欄 : 淺 談 藥 害 救 濟 制 度 醫 療 機 構 與 專 業 人 員 可 提 供 的 協 助 三 總 藥 訊 98.08 ADR 工 作 小 組 幹 事 盧 孟 珊 藥 師 我 國 自 1998 年 起 草 藥 害 救 濟 法,1999 年 藥 害 救 濟 要 點 實 施,2000 年 藥 害 救 濟 法 公 佈 實 施, 到 2001 年 藥 害 救 濟 基 金 會 正 式 的 成 立, 藥 害 救 濟 於 今 年 已 邁 入 十 週 年 藥 害 救 濟 立 法 目 的, 在 於 維 護 藥 物 消 費 者 權 益, 並 使 正 當 使 用 合 法 藥 物 而 受 害 者, 獲 得 及 時 救 濟, 採 用 無 過 失 責 任 制 原 則 進 行 ( 圖 一 ) 十 年 推 行 下 來, 藥 害 救 濟 四 個 字 雖 已 廣 為 民 眾 記 憶, 但 到 底 什 麼 樣 的 情 形 真 的 符 合 藥 害 救 濟 申 請 的 範 圍? 是 不 是 只 要 服 用 藥 品 後 出 現 副 作 用 都 可 以 申 請 藥 害 救 濟? 藥 害 救 濟 的 申 請 程 序 到 底 是 什 麼? 這 裡 就 簡 單 為 讀 者 做 個 整 理 說 明 如 前 所 述, 藥 害 救 濟 法 設 立 宗 旨 是 使 正 當 使 用 合 法 藥 物 而 受 害 者 獲 得 及 時 救 濟, 這 句 話 可 以 分 成 三 部 份 來 構 成, 第 一 個 是 正 當 使 用 的 解 釋, 適 用 情 況 為 依 醫 藥 專 業 人 員 之 指 示 或 藥 物 標 示 而 為 藥 物 使 用, 所 謂 的 醫 藥 專 業 人 員 之 指 示, 需 建 立 在 依 照 該 藥 品 本 身 向 衛 生 署 申 請 核 准 之 適 應 症 與 合 理 使 用 方 式 下 之 指 示 ; 第 二 個 則 是 符 合 申 請 條 件 的 合 法 藥 物, 指 的 是 領 有 主 管 機 關 ( 本 國 指 衛 生 署 ) 核 發 之 藥 物 許 可 證, 依 法 製 造 輸 入 或 販 賣 之 藥 物, 且 現 有 適 用 於 藥 害 救 濟 法 之 藥 物 範 圍 仍 限 於 西 藥 製 劑, 暫 不 含 中 藥 及 醫 療 器 材 ; 第 三 個 便 是 符 合 申 請 條 件 的 受 害 情 形, 即 所 謂 的 適 用 病 症, 一 般 符 合 救 濟 條 件 的 適 用 病 症 是 指 因 藥 物 不 良 反 應 致 死 亡 障 礙 ( 但 不 包 括 因 心 理 因 素 所 導 致 之 情 形 ) 或 嚴 重 疾 病 站 在 醫 療 人 員 或 是 醫 事 機 構 的 立 場, 當 面 臨 處 理 案 例 疑 似 符 合 藥 害 救 濟 的 申 請 資 格 時 能 提 供 什 麼 樣 的 協 助, 最 基 本 的 就 是 正 確 觀 念 與 資 訊 的 提 供! 如 上 述 所 謂 藥 害 救 濟 的 符 合 要 件, 在 判 斷 個 案 是 否 適 合 申 請 時 便 是 很 重 要 的 基 本 概 念, 避 免 不 正 確 的 解 讀 引 導 才 能 提 供 符 合 民 眾 需 求 的 處 理 方 式 而 藥 害 救 濟 之 申 請, 必 須 由 該 案 件 之 病 人 端 申 請 ( 死 亡 案 例 由 法 定 繼 承 人, 障 礙 或 嚴 重 疾 病 由 病 人 或 其 法 定 代 理 人 ), 請 求 方 式 為 檢 附 相 關 病 歷 資 料, 填 具 申 請 書 向 藥 害 救 濟 基 金 會 提 出 申 請 具 體 的 檢 附 資 料 內 容, 依 藥 害 救 濟 法 第 十 二 條 第 三 款 規 定 由 主 管 機 關 明 定 參 照 藥 害 救 濟 基 金 會 網 頁 公 佈 的 藥 害 救 濟 申 請 辦 法 共 列 七 項, 分 為 1. 藥 害 事 件 發 生 前 之 病 史 紀 錄 2. 藥 害 事 件 發 生 後 之 就 醫 過 程 及 紀 錄 ( 可 向 醫 院 申 請 病 歷 摘 要 ) 3. 藥 害 事 件 發 生 後 之 醫 療 機 構 診 斷 證 明 書 4. 受 害 人 藥 害 事 件 發 生 前 健 康 狀 況 資 料 5. 申 請 人 與 受 害 人 關 係 證 明 6. 受 害 人 因 藥 害 事 實 申 請 嚴 重 疾 病 給 付 之 醫 療 機 構 必 要 醫 療 費 用 收 據 影 本 7. 受 害 人 因 藥 害 事 實 申 請 障 礙 給 付 之 身 心 障 礙 手 冊 證 明 影 本 8. 受 害 人 因 藥 害 事 實 申 請 死 亡 給 付 之 死 亡 診 斷 證 明 影 本 其 中 除 第 五 項 外, 申 請 人 於 申 請 過 程 幾 乎 都 需 由 醫 療 機 構 調 閱 或 辦 理 相 關 證 明 文 件, 同 時 也 提 醒 了 一 個 醫 療 院 所 病 歷 紀 錄 的 詳 實 與 正 確, 無 疑 是 保 障 單 位 本 身 與 保 障 民 眾 權 益 的 一 個 重 點 很 多 人 對 於 藥 害 救 濟 與 醫 療 疏 失 兩 者 有 一 定 程 度 的 關 連 或 聯 想, 其 實 藥 害 救 濟 對 於 醫 療 疏 失 是 有 排 他 性 的, 藥 害 救 濟 是 在 無 過 失 情 況 下 的 一 個 救 助 制 度, 藥 害 救 濟 法 第 十 三 條 明 定 了 不 得 申 請 藥 害 14

三 總 藥 訊 98.08 救 濟 之 情 事 共 十 項, 包 含 一 有 事 實 足 以 認 定 藥 害 之 產 生 應 由 藥 害 受 害 人 藥 物 製 造 業 者 或 輸 入 業 者 醫 師 或 其 他 之 人 負 其 責 任 二 本 法 施 行 前 已 發 見 之 藥 害 三 因 接 受 預 防 接 種 而 受 害, 而 得 依 其 他 法 令 獲 得 救 濟 四 同 一 原 因 事 實 已 獲 賠 償 或 補 償 但 不 含 人 身 保 險 給 付 在 內 五 藥 物 不 良 反 應 未 達 死 亡 障 礙 或 嚴 重 疾 病 之 程 度 六 因 急 救 使 用 超 量 藥 物 致 生 損 害 七 因 使 用 試 驗 用 藥 物 而 受 害 八 未 依 藥 物 許 可 證 所 載 之 適 應 症 或 效 能 而 為 藥 物 之 使 用 九 常 見 且 可 預 期 之 藥 物 不 良 反 應 十 其 他 經 主 管 機 關 公 告 之 情 形 此 定 義 也 可 幫 助 醫 事 人 員 向 民 眾 解 說 或 判 讀 是 否 符 合 藥 害 救 濟 申 請 資 格 致 於 醫 療 人 員 面 臨 藥 害 救 濟 的 態 度 應 是 如 何? 回 歸 最 根 本 就 是 藥 物 的 正 確 使 用, 開 立 藥 物 時 必 須 確 認 該 藥 物 的 適 應 症 用 法 用 量, 是 否 符 合 衛 生 署 核 准 的 範 圍, 以 及 當 時 民 眾 的 生 理 狀 況, 很 多 時 候 必 須 注 意 經 驗 性 的 療 法 是 否 真 的 有 其 理 論 依 據 或 是 法 令 規 定, 避 免 造 成 發 生 事 件 時 的 爭 議 點 畢 竟 民 眾 的 安 全 與 健 康 獲 得 保 障 是 全 體 醫 療 同 仁 最 重 視 的 事 情 最 後 附 上 本 院 協 助 病 人 辦 理 藥 害 救 濟 作 業 流 程 圖 ( 圖 二 ), 作 為 所 有 院 內 同 仁 有 疑 問 時 之 參 考 依 據 圖 一 藥 害 救 濟 制 度 概 念 圖 藥 害 救 濟 基 金 救 濟 申 請 民 眾 ( 藥 害 受 害 人 ) 繳 徵 收 金 開 處 方 藥 物 製 造 業 者 ( 廠 商 ) 處 方 者 ( 醫 療 人 員 ) 提 供 藥 物 圖 二 三 軍 總 醫 院 協 助 病 人 辦 理 藥 害 救 濟 作 業 流 程 15

16 三 總 藥 訊 98.08