149 临 床 研 究 肥 厚 型 心 肌 病 致 病 基 因 型 与 临 床 表 现 的 关 系 及 基 因 筛 查 在 肥 厚 型 心 肌 病 筛 查 及 疾 病 鉴 别 诊 断 中 的 作 用 * 崔 宏 丽, 王 东, 冯 新 星, 邹 玉 宝, 王 怡 璐, 王 继 征, 惠 汝 太, 宋 雷, 赵 鹏 摘 要 目 的 : 分 析 肥 厚 型 心 肌 病 (HCM) 致 病 基 因 型 与 临 床 表 现 的 关 系 及 基 因 筛 查 在 HCM 筛 查 及 疾 病 鉴 别 诊 断 中 的 作 用 方 法 : 选 择 一 个 HCM 家 系 共 14 人, 多 重 靶 向 测 序 技 术 对 先 证 者 的 26 个 已 知 最 常 见 的 HCM 致 病 基 因 进 行 全 外 显 子 捕 获 测 序, 用 Sanger 测 序 对 发 现 的 突 变 进 行 验 证 并 对 其 他 家 系 成 员 及 307 名 健 康 对 照 进 行 该 突 变 位 点 的 筛 查, 分 析 其 基 因 型 与 临 床 表 型 的 特 点 结 果 : 先 证 者 及 其 子 携 带 MYH7 基 因 c.2146 G>A(Gly716Arg) 突 变, 该 突 变 位 于 MYH7 基 因 19 号 外 显 子, 导 致 第 716 位 氨 基 酸 残 基 由 Gly 变 为 Arg, 其 他 25 个 基 因 未 发 现 突 变 Sanger 测 序 验 证 后 对 其 他 家 系 成 员 进 行 突 变 筛 查, 其 他 家 庭 成 员 及 对 照 组 未 发 现 该 突 变, 该 突 变 与 HCM 在 该 家 系 中 共 分 离 先 证 者 携 带 的 致 病 突 变 为 从 头 突 变, 并 遗 传 给 其 子 先 证 者 临 床 表 现 为 发 病 早 (14 岁 ) 劳 力 性 呼 吸 困 难 胸 痛 心 悸 心 力 衰 竭, 其 子 出 生 时 即 发 现 心 肌 肥 厚 其 父 虽 然 室 间 隔 肥 厚 (15 mm), 但 结 合 其 年 轻 时 曾 为 运 动 员 的 经 历 及 遗 传 筛 查 的 阴 性 结 果, 可 基 本 排 除 其 为 HCM 患 者, 考 虑 为 生 理 性 肥 厚 结 论 : 该 家 系 HCM 由 MYH7 基 因 从 头 突 变 p.gly716arg 导 致, 该 突 变 临 床 发 病 早, 症 状 较 重, 预 后 较 差, 为 恶 性 突 变 基 因 筛 查 在 HCM 家 系 筛 查 及 疾 病 鉴 别 诊 断 中 有 重 要 意 义 关 键 词 肥 厚 型 心 肌 病 ;MYH7 基 因 ;Gly716Arg; 鉴 别 诊 断 Relationship Between the Genotype Causing Hypertrophic Cardiomyopathy With its Clinical Presentation and Differential Diagnosis CUI Hong-li, WANG Dong, FENG Xin-xing, ZOU Yu-bao, WANG Yi-lu, WANG Ji-zheng, HUI Ru-tai, SONG Lei, ZHAO Peng. Department of Pathology, Affiliated Hospital, Qingdao University Medical College, Qingdao (266003), Shandong, China Co-corresponding Authors: SONG Lei, Email: lsongqd@yahoo.com and ZHAO Peng, Email: zhpeng17@hotmail.com Abstract Objective: To identify the mutation gene for Chinese Han population with hypertrophic cardiomyopathy (HCM), to analyze the relationship between the genotype and phenotype, and to study the effect of genetic screening in HCM pedigrees for differential diagnosis of HCM. Methods: A HCM pedigree including 14 family members were studied. There were 26 known common HCM related genes were comprehensively screened for mutations in the proband with targeted resequencing. The mutation was identified by bi-directional Sanger sequencing, the specific mutation was examined in all family member and 307 healthy subjects. The relationship between the genotype and the phenotype was studied in this pedigree. Results: Genetic testing identified a missense mutation, c. 2146 G>A (Gly716Arg) in 19 th exon of β-myosin heavy chain gene (MYH7) in proband and her son. No other mutation was found in the rest of 25 genes. No same mutation was found in other family member and 307 healthy subjects. The proband carries a mutation causing HCM, it is a de novo mutation, and the mutation has been transmitted to her son. The proband had the early onset at 14 * 基 金 项 目 : 青 岛 市 产 学 研 合 作 引 导 计 划 ( 应 用 基 础 研 究 )(13-1-4-141-jch) 作 者 单 位 :266003 山 东 省 青 岛 市, 青 岛 大 学 医 学 院 附 属 医 院 病 理 科 ( 崔 宏 丽 赵 鹏 ); 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 国 家 心 血 管 病 中 心 阜 外 心 血 管 病 医 院 心 血 管 疾 病 国 家 重 点 实 验 室 ( 王 东 冯 新 星 邹 玉 宝 王 怡 璐 王 继 征 惠 汝 太 宋 雷 ) 作 者 简 介 : 崔 宏 丽 硕 士 研 究 生 研 究 方 向 为 肥 厚 型 心 肌 病 与 心 原 性 猝 死 Email:cui1998322@163.com 通 讯 作 者 : 宋 雷 Email:lsongqd@yahoo.com 赵 鹏 Email:zhpeng17@hotmail.com 中 图 分 类 号 :R541 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :1000-3614(2015)02-0149-05 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 02.014
150 中 国 循 环 杂 志 2015 年 2 月 第 30 卷 第 2 期 ( 总 第 200 期 )Chinese Circulation Journal,February,2015,Vol. 30 No.2(Serial No.200) years of age, suffering from exertional dyspnea, chest pain, palpitation and heart failure; her son expressed HCM at new born. Although proband s father having ventricular septal hypertrophy at 15mm, taking his athlete career and negative result of genetic screening, he could be basically excluded for HCM and considered as physiological cardiac hypertrophy. Conclusion: A de novo mutation, Gly716Arg in MYH7 gene caused HCM in a specific Chinese pedigree. This mutation was malignant with early onset, severe symptoms and poor prognosis. Genetic screening is important for differential diagnosis of HCM. Key words Hypertrophic cardiomyopathy; MYH7gene; Gly716Arg; Differential diagnosis (Chinese Circulation Journal, 2015,30:149.) 肥 厚 型 心 肌 病 (HCM) 是 最 常 见 的 单 基 因 遗 传 性 心 血 管 病, 发 病 率 为 1/500 [1] 该 疾 病 临 床 表 现 多 样, 从 无 症 状 到 呼 吸 困 难 晕 厥 心 律 失 常 心 力 衰 竭 不 尽 相 同, 最 恶 劣 的 并 发 症 为 心 原 性 猝 死 (SCD), 发 生 率 约 为 0.8% [2] HCM 患 者 由 于 室 间 隔 异 常 增 厚 使 得 左 心 室 收 缩 时 二 尖 瓣 叶 前 移 与 室 间 隔 的 贴 靠 造 成 左 心 室 流 出 道 狭 窄, 射 血 量 减 少, 导 致 活 动 时 胸 闷 晕 厥 等 临 床 症 状, 严 重 者 可 发 生 SCD [3], 发 生 机 制 已 证 实 多 是 由 于 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 所 引 起 [4] HCM 为 35 岁 以 下 青 年 人 和 运 动 员 发 生 猝 死 的 最 主 要 原 因, 给 家 庭 和 社 会 造 成 了 重 大 损 失 [5] 大 多 数 HCM 患 者 为 编 码 心 肌 肌 小 节 蛋 白 及 其 相 关 蛋 白 的 基 因 突 变 引 起 的 单 基 因 常 染 色 体 显 性 遗 传 病 [6] 最 新 的 美 国 心 脏 病 学 会 基 金 会 / 美 国 心 脏 协 会 (ACCF/ AHA)HCM 诊 治 指 南 推 荐 对 HCM 患 者 进 行 致 病 基 因 检 测, 遗 传 检 测 有 助 于 疾 病 确 诊 和 家 系 成 员 中 患 者 的 早 期 诊 断 [7] 但 HCM 有 很 强 的 临 床 和 遗 传 异 质 性, 目 前 尚 缺 少 足 够 的 基 因 型 表 型 关 联, 导 致 遗 传 检 测 在 HCM 预 后 判 断 中 的 作 用 有 限 [2] 因 此, 通 过 家 系 分 析, 建 立 致 病 突 变 与 临 床 表 型 联 系, 对 于 揭 示 HCM 的 遗 传 特 点 判 断 预 后 指 导 治 疗 具 有 非 常 重 要 的 意 义 在 本 研 究 中, 我 们 应 用 靶 向 重 测 序 技 术 在 一 个 HCM 家 系 中 对 26 个 已 知 的 最 常 见 HCM 致 病 基 因 进 行 了 全 面 筛 查, 明 确 了 该 家 系 的 致 病 基 因 和 致 病 突 变, 分 析 了 该 致 病 突 变 导 致 的 HCM 的 临 床 特 点, 并 且 探 讨 了 基 因 筛 查 对 于 HCM 家 系 成 员 筛 查 及 疾 病 鉴 别 诊 断 的 意 义 1 资 料 与 方 法 研 究 对 象 :2010-01 至 2011-10 收 集 的 一 个 HCM 家 系 共 14 人 其 中 男 性 8 例, 女 性 6 例, 年 龄 4~68 岁, 平 均 年 龄 (39.1±18.6) 岁 先 证 者 一 位, 女 性,32 岁 HCM 诊 断 标 准 : 成 人 超 声 心 动 图 检 查 室 间 隔 或 心 室 壁 厚 度 13 mm, 排 除 长 期 难 以 控 制 的 高 血 压 主 动 脉 瓣 狭 窄 等 引 起 继 发 性 心 肌 肥 厚 的 心 血 管 系 统 疾 病 和 全 身 性 疾 病 选 取 307 例 心 电 图 和 心 动 超 声 图 检 查 未 示 异 常 的 健 康 志 愿 者 作 为 对 照, 其 中 男 性 194 例, 女 性 113 例, 平 均 年 龄 (53.1±10.7) 岁 本 研 究 经 阜 外 心 血 管 病 医 院 伦 理 委 员 会 批 准 实 施 采 集 HCM 家 系 的 临 床 资 料 : 体 格 检 查 包 括 身 高 体 重 血 压 心 率 等 ; 心 电 图 二 维 及 多 普 勒 超 声 心 动 图 检 查 基 因 组 DNA 提 取 : 采 集 受 调 查 者 外 周 静 脉 血 4 ml, 四 乙 酸 二 氨 基 乙 烷 (EDTA) 抗 凝 利 用 血 液 基 因 组 提 取 试 剂 盒 ( 货 号 DP319, 天 根 生 化 科 技 有 限 公 司, 北 京 ) 提 取 基 因 组 DNA 先 证 者 基 因 测 序 : 检 测 的 26 个 致 病 基 因 包 括 : MYH7,MYBPC3,TNNT2,TNNI3,MYL2,MYL3, TPM1,ACTC1,MYH6,TNNC1,TTN,ACTN2, TCAP,VCL,ANKRD1,CAV3,CSPR3,LDB3, MYOZ2,NEXN,JPH2,PLN,CASQ2,CALR3, PRKAG2 和 LAMP2 利 用 高 通 量 测 序 法 对 先 证 者 的 26 个 致 病 基 因 的 编 码 外 显 子 和 上 下 游 5 bp 内 含 子 序 列 进 行 靶 向 测 序, 基 因 组 DNA 经 超 声 破 碎 为 250 bp 左 右 长 度 片 段, 利 用 AMPureXP 磁 珠 (Agencourt, Beckman Coulter,CA,USA) 富 集 200~300 bp 范 围 内 的 片 段 连 接 通 用 接 头 后, 聚 合 酶 链 式 反 应 (PCR) 扩 增 8 个 循 环, 利 用 定 制 的 Agilent 液 相 捕 获 文 库 (Agilent Technologies,Santa Clara,CA,USA) 富 集 目 标 区 域 富 集 后 的 基 因 组 片 段 经 过 10 个 循 环 括 增 后, Illumina GA IIx (Illumina Inc,CA,USA) 进 行 双 端 测 序, 每 端 读 长 120 bp 测 序 数 据 利 用 PICARD 去 除 重 复 后, 利 用 CLC Genomics Workbench (CLC-bio, Aarhus,Denmark) 与 人 类 基 因 组 参 考 序 列 (GRCh37/ hg19) 进 行 比 对, 分 析 26 个 致 病 基 因 目 标 区 域 的
151 覆 盖 度 和 变 异 变 异 须 满 足 所 在 位 点 测 序 深 度 25, 并 且 变 异 碱 基 所 占 比 例 20% 家 系 及 健 康 对 照 的 特 定 基 因 测 序 : 应 用 Oligo 6.0 软 件 进 行 引 物 设 计, 由 生 工 生 物 工 程 ( 上 海 ) 股 份 有 限 公 司 合 成 因 MYH7 第 19 号 外 显 子 较 短, 故 设 计 引 物 时 将 其 与 第 20 号 外 显 子 合 并 在 一 起 PCR 扩 增 MYH7 基 因 第 (19+20) 号 外 显 子, 引 物 上 游 序 列 :5' CAA AGC CAG GAT CAG AAC CCA G 3'; 下 游 序 列 :5' GGA GTC AAT GGA AAA GAG ATG T 3' PCR 扩 增 体 系 20 μl: 含 基 因 组 DNA 20 ng, 上 下 游 引 物 各 0.8 pmol,2 Taq MasterMix( 北 京 康 为 世 纪 生 物 科 技 有 限 公 司 )10 μl 扩 增 条 件 : 预 变 性,95 10 min; 变 性 95 30 s, 退 火 52 30 s, 延 伸 72 40 s, 共 35 个 循 环 ; 最 后 延 伸 72,10 min (PCR 仪 为 FACS Calibur 美 国 BD Biosciences 公 司 产 品 ) PCR 产 物 纯 化 后, 按 双 脱 氧 末 端 终 止 法 (Sanger 法 ) 进 行 测 序 ( 美 国 Applied Biosystems 公 司 3730XL 测 序 仪 ), 测 序 引 物 与 PCR 引 物 相 同 第 (19+20) 号 外 显 子 的 目 的 片 段 大 小 约 514 bp 生 物 信 息 分 析 : 变 异 在 人 群 中 的 频 率 通 过 检 索 Exome Sequencing Project 数 据 库 (ESP,http:// evs.gs.washington.edu/evs) 和 1 000 Genomes 数 据 库 (http://www.1000genomes.org) 确 定 变 异 致 病 性 通 过 PolyPhen-HCM(www.http://genetics.bwh.harvard.edu/ hcm) 预 测 力 衰 竭, 之 后 出 现 心 悸 头 晕 等 症 状, 无 黑 矇 晕 厥 2014 年 复 查 超 声 : 室 间 隔 厚 25 mm, 左 心 室 舒 张 末 期 内 径 44 mm, 左 心 室 射 血 分 数 54%, 左 心 房 内 径 40 mm( 图 2A) 2 先 证 者 之 子 (Ⅳ -3),4 岁, 出 生 时 心 肌 即 有 肥 厚 ( 出 生 时 临 床 资 料 缺 失 ) 两 岁 时 超 声 检 查 示 : 室 间 隔 明 显 增 厚 (15 mm), 左 心 室 舒 张 末 期 内 径 29 mm, 左 心 室 射 血 分 数 78%, 左 心 房 内 径 25 mm, 左 冠 状 动 脉 内 径 增 宽 安 静 心 电 图 : 室 内 传 导 阻 滞,T 波 倒 置 ( 下 壁 ),ST-T 异 常 ( 侧 壁 ), 异 常 Q 波 动 态 心 电 图 : 窦 性 心 律 不 齐, 窦 房 结 内 游 走 伴 不 齐, 异 常 Q 波,ST-T 改 变, 心 率 变 异 性 : 正 常 R-R 间 期 标 准 差 >50 ms 2014 年 复 查 超 声 : 室 间 隔 厚 16 mm, 左 心 室 舒 张 末 期 内 径 32 mm, 左 心 室 射 血 分 数 75%, 左 心 房 内 径 26 mm( 图 2B) 3 先 证 者 之 父 (Ⅱ -1), 无 症 状, 超 声 检 查 示 : 室 间 隔 厚 15 mm, 左 心 室 舒 张 末 期 内 径 40 mm, 左 心 室 射 血 分 数 68%, 左 心 房 内 径 25 mm, 超 声 心 动 图 正 常 ( 图 2C) 基 因 筛 查 未 发 现 突 变 结 合 其 年 轻 时 曾 为 运 动 员 的 经 历, 考 虑 为 生 理 性 肥 厚, 并 无 临 床 症 状, 无 需 治 疗 4 家 系 成 员 中 的 Ⅱ -3 有 不 典 型 性 胸 痛 心 悸 等 临 床 表 现,Ⅱ -5 有 不 典 型 胸 痛 的 临 床 表 现, 但 是 两 者 的 超 声 检 查 均 未 发 现 心 肌 肥 厚, 心 电 图 检 查 亦 无 异 常, 基 因 筛 查 也 没 有 检 测 到 突 变 其 余 家 系 成 员 的 临 床 表 现 和 各 项 检 查 均 无 异 常 Ⅰ 1 2 2 结 果 Ⅱ 1 2 3 4 5 HCM 家 系 ( 图 1) 的 临 床 及 遗 传 学 特 点 : 先 证 者 及 其 子 携 带 Gly716Arg 突 变, 均 呈 现 临 床 肥 厚 型 心 肌 病 表 现 ( 图 2) 1 先 证 者 (Ⅲ -6), 女 性,32 岁, 14 岁 时 因 发 热 入 院, 心 电 图 提 示 ST-T 改 变 1997 年 确 诊 为 HCM, 主 要 症 状 为 劳 力 性 呼 吸 困 难 胸 痛, 当 时 超 声 检 查 示 : 非 对 称 性 肥 厚 型 心 肌 病 ( 非 梗 阻 型 ), 室 间 隔 中 下 段 明 显 肥 厚 (20 mm), 左 心 室 舒 张 末 期 内 径 36 mm, 左 心 室 射 血 分 数 67%, 左 心 房 内 径 30 mm 2007 年 分 娩 时 出 现 心 Ⅲ? 1 2 3 4 5 Ⅳ 1 2 6 7 3 注 : : 正 常 男 性 : 正 常 女 性 : 女 性 患 者 : 男 性 患 者 : 先 证 者 ;?: 未 调 查 /: 死 亡 者 图 1 肥 厚 型 心 肌 病 家 系 图 谱 2A 2B 2C 注 :2A: 先 证 者 2B: 先 证 者 之 子 2C: 先 证 者 之 父 图 2 先 证 者 及 其 父 其 子 的 超 声 心 动 图
152 中 国 循 环 杂 志 2015 年 2 月 第 30 卷 第 2 期 ( 总 第 200 期 )Chinese Circulation Journal,February,2015,Vol. 30 No.2(Serial No.200) HCM 家 系 基 因 测 序 结 果 : 先 证 者 及 其 子 携 带 MYH7 基 因 c.2146 G>A(Gly716Arg) 突 变 ( 图 3A) 该 突 变 位 于 MYH7 基 因 19 号 外 显 子, 导 致 第 716 位 氨 基 酸 残 基 由 Gly 变 为 Arg, 其 他 25 个 基 因 未 发 现 突 变 Sanger 测 序 验 证 后 对 其 他 家 系 成 员 进 行 突 变 筛 查 ( 图 1 3), 其 他 家 庭 成 员 及 对 照 组 未 发 现 该 突 变, 同 源 性 比 对 发 现 MYH7 基 因 Pro716 氨 基 酸 残 基 在 不 同 物 种 间 高 度 保 守 ( 图 3B), 该 突 变 与 HCM 在 该 家 系 中 共 分 离 人 突 变 型 人 野 生 型 黑 猩 猩 狗 牛 大 鼠 小 鼠 鸡 150 160 C C T C T A C G G G G A C T T C C G 140 150 C T C T A C G G G G A C T T C C G 716 EGIRICRKGFPNRILYADFRQRYRILNPAAIPEGQFIDSRKGAEKLLSS 3B 注 :3A: 上 图 为 野 生 型, 下 图 为 突 变 型, 所 示 突 变 位 点, 本 家 系 成 员 携 带 的 Gly716Arg 突 变 是 由 于 第 2146 位 碱 基 由 G 变 成 A, 导 致 其 编 码 的 氨 基 酸 由 Arg 变 成 Gly 3B: 通 过 clustalw2 分 析 MYH7 基 因 Pro716 氨 基 酸 残 基 的 保 守 性 图 3 MYH7 基 因 Gly716Arg 突 变 测 序 图 及 物 种 间 保 守 性 分 析 3 讨 论 MYH7 的 突 变 所 引 起 的 HCM 占 所 有 病 例 的 35% ~50%, 它 是 第 一 个 被 确 定 的 也 是 最 常 见 的 HCM 致 病 基 因 之 一 [8] 它 编 码 的 蛋 白 是 含 1935 个 氨 基 酸 的 肌 球 蛋 白 重 链 -β-mhc 研 究 发 现, 发 生 在 MYH7 基 因 上 的 突 变 并 不 是 均 匀 普 遍 的 分 布 的, 也 就 是 说, 有 聚 集 性, 好 发 部 位 主 要 是 β-mhc 头 部 的 5 个 区 域, 而 位 于 其 他 部 位 的 突 变 则 没 有 那 么 常 见 [9,10] MYH7 基 因 Gly716Arg 变 异 在 ESP 和 1000 3A Genomes 多 态 数 据 库 中 均 无 报 道 同 源 性 比 对 发 现 MYH7 基 因 Pro716 氨 基 酸 残 基 在 不 同 物 种 间 高 度 保 守 MYH7 基 因 Gly716Arg 突 变 位 于 19 号 外 显 子, 19 号 外 显 子 编 码 对 应 β-mhc 头 部 的 靠 近 铰 链 区 的 2 个 半 胱 氨 酸 连 接 区, 发 生 在 此 区 的 突 变 还 包 括 Arg719Trp Arg719Gln Arg723Gly 和 Gly741Arg 该 部 位 为 β-mhc 的 重 要 功 能 区, 发 生 突 变 可 以 增 加 肌 球 蛋 白 S1 的 ATP 酶 活 性, 推 断 其 致 病 机 制 为 阻 碍 了 肌 球 蛋 白 的 构 象 改 变 或 改 变 了 肌 球 蛋 白 与 肌 动 蛋 白 及 其 他 分 子 的 相 互 作 用, 引 起 严 重 的 临 床 表 现 [11] Gly716Arg 突 变 外 显 率 高, 携 带 者 发 病 早 进 [11] 行 性 心 力 衰 竭 猝 死 率 高, 为 恶 性 突 变 Rai 等 的 研 究 发 现 此 突 变 携 带 者 具 有 严 重 的 不 对 称 性 室 间 隔 肥 厚 (31 mm), 先 证 者 在 21 岁 时 发 生 猝 死 [12] 在 Anan 等 做 的 一 项 研 究 中, 携 带 此 突 变 的 家 系 成 员 发 病 早, 进 行 性 左 心 室 壁 变 薄 收 缩 功 能 减 退, 顽 固 性 心 力 衰 竭 Arg719Trp Arg719Gln Arg723Gly 和 Gly741Arg 突 变 引 起 的 表 型 也 有 相 同 的 恶 性 临 床 表 现 [12-17] HCM 一 直 被 认 为 是 遵 循 常 染 色 体 显 性 遗 传 模 式, 患 者 的 一 级 亲 属 均 有 50% 的 可 能 携 带 有 与 患 者 相 同 的 致 病 基 因, 并 存 在 发 病 的 潜 在 风 险 [6] 传 统 的 对 于 HCM 的 诊 断 以 及 猝 死 危 险 的 评 估 首 先 都 是 基 于 出 现 左 心 室 肥 厚, 但 有 很 大 局 限 性 而 基 因 筛 查 能 够 为 筛 选 出 家 系 中 有 发 病 可 能 的 亲 属 提 供 较 为 可 靠 的 证 据 并 实 现 HCM 与 拟 表 型 疾 病 ( 如 Fabry 病 LEOPARD 综 合 征 ) 的 鉴 别 [18,19] 它 还 能 解 决 HCM 与 运 动 员 型 心 脏 以 及 高 血 压 心 肌 肥 厚 的 鉴 别 难 题 [20,21] 本 研 究 中 先 证 者 之 父 超 声 示 心 肌 肥 厚 ( 室 间 隔 厚 15 mm), 符 合 HCM 诊 断 标 准, 若 不 做 基 因 筛 查, 则 极 可 能 依 据 超 声 及 家 族 史 而 诊 断 为 HCM 但 先 证 者 及 其 子 携 带 的 致 病 突 变 并 未 在 他 身 上 检 测 到, 再 结 合 其 年 轻 时 长 期 从 事 高 强 度 运 动 的 经 历, 综 合 考 虑 其 心 肌 肥 厚 为 生 理 性 肥 厚, 现 无 临 床 表 现 故 无 需 进 行 治 疗, 仅 进 行 随 访 观 察 即 可 目 前 国 内 还 没 有 关 于 Gly716Arg 突 变 的 报 道, 本 研 究 发 现 的 汉 族 家 族 性 HCM 中 两 例 此 突 变 携 带 者 皆 发 病 早 ( 先 证 者 14 岁, 其 子 出 生 即 发 现 心 肌 肥 厚 ), 先 证 者 心 肌 中 度 肥 厚 劳 力 性 呼 吸 困 难, 年 纪 尚 轻 就 发 生 心 力 衰 竭, 与 国 外 报 道 的 恶 性 表 现 基 本 相 符, 应 对 携 带 者 进 行 积 极 的 观 察 和 治 疗, 预 防 猝 死 的 发 生
153 值 得 强 调 的 是 只 有 50% 的 先 证 者 在 基 因 筛 查 中 被 检 测 到, 说 明 仍 然 有 很 多 与 HCM 相 关 的 基 因 未 被 识 别 而 未 能 被 引 入 到 候 选 基 因 范 畴 [22], 并 且 有 时 先 证 者 携 带 有 两 个 致 病 突 变 但 仅 查 出 一 个, 或 者 出 现 了 从 头 突 变, 都 会 影 响 到 基 因 检 测 的 结 果 [23] 仍 需 要 大 规 模 多 中 心 临 床 研 究 为 同 时 基 于 基 因 检 测 和 临 床 表 型 的 HCM 治 疗 和 预 防 策 略 的 制 定 提 供 充 分 的 依 据 本 研 究 中, 先 证 者 携 带 的 突 变 为 从 头 突 变, 即 先 证 者 的 父 母 并 不 携 带 突 变 且 无 HCM 的 临 床 表 现 它 的 发 生 率 是 非 常 低 的, 徐 荣 等 参 考 文 献 [1] Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. J Am Meu Assc, 2002, 287: 1308-1320. [2] Maron BJ, Olivotto I, Spirito P, et al. Epidemiology of hypertrophic cardiomyopathy related death: revisited in a large non-referral-based patient population. Circulation, 2000, 102: 858-864. [3] 侯 翠 红, 乔 树 宾, 楚 建 民, 等. 肥 厚 型 梗 阻 性 心 肌 病 行 左 心 室 流 出 道 疏 通 术 与 经 皮 室 间 隔 化 学 消 融 术 治 疗 的 远 期 疗 效 分 析. 中 国 循 环 杂 志, 2010, 25: 38-40. [4] 崔 彬, 许 建 屏, 王 巍. 肥 厚 型 梗 阻 性 心 肌 病 围 手 术 期 心 律 失 常 特 点 及 治 疗 策 略. 中 国 循 环 杂 志, 2011, 26: 129-132. [5] Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. 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Denaturing high performance [24] 于 2003 年 报 道 了 中 国 首 例 从 头 突 变 从 头 突 变 进 一 步 证 明 了 MYH7 基 因 为 HCM 的 责 任 基 因 本 研 究 中 先 证 者 之 子 也 遗 传 了 该 突 变, 由 此 看 来, 散 发 性 肥 厚 型 心 肌 病 也 应 警 惕 其 将 突 变 传 递 给 下 一 代 的 风 险 这 是 国 内 较 早 发 现 的 MYH7 基 因 Gly716Arg 突 变, 属 恶 性 突 变 本 研 究 进 一 步 说 明 了 基 因 筛 查 对 于 HCM 家 系 筛 查 及 疾 病 鉴 别 诊 断 的 重 要 意 义 以 及 应 警 惕 散 发 性 肥 厚 型 心 肌 病 将 其 突 变 传 递 给 下 一 代 的 风 险 liquid chromatography: high throughput mutation screening in familial hypertrophic cardiomyopathy and SNP genotyping in motor neurone disease. J Clin Pathol, 2005, 58: 479-485. [11] Rai TS, Ahmad S, Bahl A, et al. Early expression of a malignant phenotype of familial hypertrophic cardiomyopathy associated with a Gly716Arg myosin heavy chain mutation in a Korean family. Am J Cardiol, 1998, 82: 1509-1513. [12] Anan R, Greve G, Thierfelder L, et al. Prognostic implications of novel beta cardiac myosin heavy chain gene mutations that cause familial hypertrophic cardiomyopathy. J Clin Invest, 1994, 93: 280-285. 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