1 膽 結 石 王 心 儀 台 北 榮 民 總 醫 院 石 宜 銘 一 般 外 科 主 治 醫 師 前 言 膽 結 石 從 古 至 今 一 直 是 急 診 及 門 診 常 見 的 腹 部 疾 病, 遠 在 西 元 1882 年 Langenbuch 第 一 個 成 功 執 行 膽 囊 切 除 術 後, 膽 囊 切 除 術 已 成 為 腹 部 常 見 手 術 台 北 榮 民 總 醫 院 每 年 執 行 膽 囊 切 除 術 約 400-500 例, 其 中 約 85%-90% 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy, LC), 另 外 10%-15% 為 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術 (open cholecystectomy, OC)( 圖 1) 圖 1: 台 北 榮 民 總 醫 院 執 行 膽 囊 切 除 手 術 例 數 (1992~2011) 膽 結 石 的 發 生 率 約 10~15%, 但 有 些 國 家 低 於 10%, 也 有 些 國 家 如 Pima Indians 發 生 率 可 高 達 60~70%; 這 顯 示 出 環 境 飲 食 及 基 因 都 可 能 是 影 響 膽 結 石 發 生 的 因 素 膽 結 石 的 種 類 大 致 分 為 : 膽 固 醇 結 石 (cholesterol stones) 及 色 素 結 石 (pigment stones), 而 色 素 結 石 又 分 為 黑 色 素 (black pigment stones) 及 棕 結 色 素 結 石 (brown pigment stones) 1-3 膽 固 醇 結 石 較 常 見 於 歐 美 國 家, 如 美 國 約 70~80 % 的 膽 結 石 屬 於 膽 固 醇 結 石, 而 色 素 結 石 較 常 見 於 亞 洲 國 家 棕 色 素 結 石 易 合 併 膽 汁 感 染, 而 黑 色 素 結 石 則 較 不 合 併 膽 汁 感 染 2,3 近 年 來 由 於 超 音 波 檢 查 的 普 及
2 使 用, 大 部 分 ( 約 80%) 的 膽 結 石 被 診 斷 時 都 沒 有 症 狀, 而 其 五 年 內 產 生 症 狀 的 機 率 約 10~20%, 即 每 年 約 有 2% 會 產 生 症 狀, 其 中 包 括 每 年 約 有 0.3% 可 能 產 生 膽 道 相 關 的 合 併 症, 如 急 性 胰 臟 炎 或 膽 道 結 石 ; 每 年 約 0.02% 可 能 產 生 膽 囊 癌 這 些 發 生 過 症 狀 的 膽 結 石 病 人 中 約 有 50% 會 在 1 年 內 產 生 第 二 次 症 狀 ; 但 也 有 30 % 病 人 終 生 只 發 生 過 一 次 症 狀 1,3 膽 結 石 與 膽 囊 癌 膽 囊 癌 患 者 中 約 60~90% 合 併 有 膽 結 石, 這 是 否 意 味 著 膽 結 石 和 膽 囊 癌 有 某 種 程 度 的 相 關 性? 事 實 上 並 無 直 接 證 據 顯 示 這 兩 者 間 互 有 因 果 關 係 但 有 報 告 顯 示 膽 結 石 患 者 在 20 年 後 產 生 膽 囊 癌 的 機 率 約 1%; 也 有 研 究 報 告 指 出 膽 結 石 患 者 在 10 年 後 皆 未 發 生 膽 囊 癌, 因 此 一 般 並 不 建 議 為 了 預 防 膽 囊 癌 的 發 生 而 對 無 症 狀 之 膽 結 石 患 者 行 預 防 性 膽 囊 切 除 術 (prophylactic cholecystectomy) 然 而 對 有 些 特 殊 膽 囊 癌 高 危 險 族 群 則 可 考 慮 預 防 性 膽 囊 切 除 術, 如 瓷 膽 囊 (porcelain gallbladder), 因 約 有 12~62% 瓷 膽 囊 患 者 可 能 產 生 膽 囊 癌, 另 外 膽 結 石 大 於 3 公 分, 有 膽 囊 癌 家 族 史 及 長 期 存 在 之 膽 結 石, 皆 屬 於 膽 囊 癌 高 危 險 族 群, 亦 可 考 慮 預 防 性 膽 囊 切 除 術 1,3 膽 結 石 發 生 原 因 過 去 醫 學 書 籍 中 所 謂 的 4F 易 產 生 膽 結 石, 而 4F 乃 指 女 性 (female), 肥 胖 (Fat), 年 紀 大 於 40 歲 (Forty), 多 產 婦 (Fertile) 但 臨 床 上 我 們 觀 察 並 非 全 然 如 此 研 究 顯 示 高 膽 固 醇 分 泌 者 (cholesterol hypersecretion) 腸 道 對 膽 鹽 及 膽 固 醇 吸 收 改 變 (alteration in intestinal bile salt/ cholesterol absorption) 膽 囊 收 縮 不 良 (gallbladder hypokinesia) 及 溶 血 性 貧 血 (Hendytic anemia) 皆 為 膽 結 石 高 危 險 群 以 下 為 產 生 膽 結 石 的 危 險 因 子 : 1,3 1. 年 紀 大 2. 女 性 ( 女 : 男 =2-3:1) 3. 懷 孕 : 約 增 加 30% 機 率 合 併 膽 泥 (biliary sludge) 4. 肥 胖 5. 高 膽 固 醇 飲 食 ( 血 中 膽 固 醇 80% 由 飲 食 攝 取,20% 由 肝 臟 製 造 ) 6. 減 肥 患 者 ( 每 星 期 體 重 減 輕 1.5 公 斤 以 上, 有 35% 機 率 產 生 膽 泥 或 膽 結 石 ) 7. 全 靜 脈 營 養 患 者 (Total parental nutrition) 8. 基 因 因 素 (30% 可 能 發 生 膽 結 石 ) 9. 其 他 : 肝 硬 化 克 隆 氏 疾 病 (Crohn disease) 迴 腸 切 除 及 溶 血 性 貧 血
3 臨 床 症 狀 膽 囊 收 縮 時, 若 膽 結 石 堵 住 膽 囊 出 口, 膽 汁 沒 辦 法 排 出 便 會 引 起 典 型 的 右 上 腹 痛 這 些 疼 痛 通 常 是 反 覆 性 且 收 縮 性 疼 痛 (intermittent and spasmodic pain), 甚 至 劇 烈 膽 絞 痛 (biliary colic) 反 射 性 噁 心 及 嘔 吐 較 不 典 型 的 症 狀 則 為 上 腹 疼 痛 (epigastric pain) 右 肩 胛 骨 處 痛 或 右 肩 痛 或 不 適 ; 但 有 些 只 有 輕 微 上 腹 脹 (bloating and belching) 典 型 膽 結 石 所 引 發 之 疼 痛 通 常 發 生 於 吃 大 餐 或 油 膩 食 物 (greasy meal) 後, 有 別 於 消 化 性 潰 瘍 所 引 起 之 上 腹 痛, 後 者 常 見 於 半 夜 或 肚 子 餓 時 單 純 膽 結 石 引 起 的 疼 痛 通 常 持 續 1~5 小 時, 若 持 續 24 小 時 以 上, 則 可 能 已 導 致 急 性 膽 囊 炎, 此 時 可 能 伴 隨 發 燒 ( fever), 血 液 檢 查 有 高 白 血 球 症 (leukocytosis), 理 學 檢 查 可 見 右 上 腹 壓 痛 (tenderness) 或 典 型 的 莫 非 徵 兆 (Murphy s sign), 即 檢 查 者 深 壓 患 者 右 上 腹, 若 患 者 深 吸 氣 時, 疼 痛 會 突 然 停 止 (inspiration arrest with deep palpation on the right upper quadrant), 此 時 應 可 診 斷 急 性 膽 囊 炎 (pathognomic sign for acute cholecystitis) 2,3 影 像 學 診 斷 診 斷 膽 結 石 以 超 音 波 檢 查 較 靈 敏 (90~95% sensitivity), 因 此 診 斷 膽 結 石 以 超 音 波 檢 查 為 首 選 一 般 腹 部 X 光 (KUB) 只 有 15% 可 看 到 膽 結 石, 而 電 腦 斷 層 約 50% 靈 敏 度 2 典 型 的 超 音 波 對 急 性 膽 囊 炎 的 檢 查 可 現 1. 膽 石 (> 90%),2. 膽 壁 增 厚 (>4mm), 3. 膽 囊 脹 (>3cm),4. 膽 周 圍 積 水 (pericholecystic fluid),5. 超 音 波 莫 非 徵 兆 (sonographic Murphy s sign) 等 若 於 超 音 波 檢 查 懷 疑 是 急 性 膽 囊 炎, 但 臨 床 上 又 為 非 典 型 表 現 時, 則 可 考 慮 核 子 醫 學 膽 攝 影 檢 查 (cholescintigraphy or.99 Tc-HIDA scan), 此 檢 查 對 急 性 膽 囊 炎 的 靈 敏 度 (sensitivity) 及 特 異 性 (specificity) 皆 達 95% 以 上, 可 謂 是 急 性 膽 囊 炎 的 最 後 仲 裁 者, 但 此 檢 查 手 續 繁 雜 費 時, 又 需 使 用 放 射 性 同 位 素, 故 不 常 被 考 慮 2,3 膽 結 石 的 併 發 症 1. 膽 絞 痛 (biliary colic): 膽 囊 因 需 要 將 膽 汁 由 膽 囊 管 排 出 時, 石 頭 堵 到 膽 囊 管 而 造 成 的 不 適 與 膽 囊 發 炎 不 一 樣 之 處 在 於 膽 囊 此 時 是 沒 有 發 炎, 臨 床 症 狀 疼 痛 比 較 不 明 顯, 且 通 常 沒 有 合 併 發 燒 2. 急 性 膽 囊 發 炎 (acute cholecystitis): 因 石 頭 卡 在 膽 囊 頸 部 或 膽 囊 管, 膽 汁 無 法 順 利 排 出 造 成 膽 囊 腫 脹 發 炎, 進 一 步 可 能 造 成 供 應 膽 囊 血 流 循 環 不 佳 而 造 成 膽 囊 缺 血 壞 死 3. 慢 性 膽 囊 發 炎 (chronic cholecystitis): 反 覆 急 性 膽 囊 發 炎 造 成 膽 囊 慢 性 發 炎, 症 狀 與 急 性 膽 囊 發 炎 類 似, 更 容 易 有 脹 氣 及 打 嗝 現 象 4. 膽 囊 蓄 膿 (empyema of gallbladder): 常 可 能 是 急 性 或 慢 性 膽 囊 炎 後 所 後 續 所 產 生 的 合 併 症 之 一 膽 囊 因 發 炎 後 造 成 細 菌 的 屯 積 進 而 產 生 膿 瘍, 並 且 不 斷 的 鬱 積 在 膽 囊 中 使 得 膽 囊 擴 大 臨 床 上 可 能 會 表 現 出 敗 血 症 現 象, 此 時 外 科 膽 囊 切 除
4 術 較 複 雜 且 困 難, 往 往 須 藉 由 放 射 科 醫 師 做 引 流 方 式, 待 發 炎 穩 定 後 必 要 時 再 進 行 第 二 階 段 的 外 科 膽 囊 切 除 術 有 時 甚 至 會 形 成 壞 疽 性 膽 囊 炎 或 者 膽 囊 壁 穿 孔 進 而 引 起 膽 汁 性 腹 膜 炎 等 致 死 的 合 併 症 5. 膽 道 阻 塞 (bile duct obstruction): 尤 其 細 小 型 態 的 結 石 經 由 膽 囊 管 排 出 至 肝 外 膽 道, 即 總 膽 管 時 堵 住 膽 道 臨 床 表 現 會 有 阻 塞 性 黃 疸, 有 時 合 併 膽 管 發 炎 現 象 6. 胰 臟 發 炎 (pancreatitis): 膽 結 石 為 胰 臟 發 炎 最 常 見 原 因 之 一 胰 管 與 總 膽 管 會 合 後 形 成 瓦 特 壺 腹 部, 若 膽 結 石 因 排 出 時 堵 住 胰 管, 因 膽 汁 滯 留 而 使 得 膽 汁 逆 流 入 胰 管, 則 可 能 造 成 胰 臟 發 炎 7. 膽 囊 腸 道 廔 管 (cholecystoenteric fistula): 膽 囊 因 發 炎 後 與 其 周 圍 的 鄰 近 器 官 造 成 廔 管, 如 膽 囊 十 二 指 腸 廔 管 膽 囊 小 腸 廔 管 膽 囊 大 腸 廔 管 因 與 腸 道 相 通, 故 膽 道 系 統 可 能 會 被 腸 道 菌 叢 汙 染 而 產 生 感 染 8. 膽 結 石 性 腸 阻 塞 (gallstone ileus): 膽 囊 因 發 炎 後 與 其 周 圍 的 鄰 近 器 官 造 成 廔 管, 如 膽 囊 十 二 指 腸 廔 管 膽 囊 小 腸 廔 管 後, 較 大 的 膽 囊 石 頭 經 過 廔 管 掉 入 腸 道 系 統 後 無 法 順 利 排 出 堵 到 腸 道, 造 成 腸 道 阻 塞 9. Mirizzi syndrome: 總 肝 管 (common hepatic duct) 被 卡 在 膽 囊 頸 部 或 膽 囊 管 的 結 石 外 壓 造 成 狹 窄 而 導 致 肝 內 膽 管 擴 大 的 一 種 良 性 阻 塞 性 黃 疸, 是 需 要 外 科 手 術 處 理 的 疾 病 同 時 合 併 膽 囊 腸 道 廔 管 機 率 相 對 較 高, 故 手 術 時 需 特 別 注 意 10. 膽 囊 癌 (gallbladder cancer): 膽 結 石 是 膽 囊 癌 的 可 能 危 險 因 子 之 一, 但 因 膽 囊 癌 本 身 並 不 常 見 所 以 雖 然 是 可 能 危 險 因 子, 但 因 膽 結 石 而 得 到 膽 囊 癌 的 風 險 是 相 對 低 的 治 療 一 般 而 言, 有 症 狀 的 膽 結 石 都 應 接 受 膽 囊 切 除 手 術 治 療, 但 有 時 發 炎 嚴 重 或 時 機 不 當 時 可 由 保 守 性 療 法 如 禁 食 抗 生 素 治 療 及 經 皮 膽 囊 引 流 (percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD) 方 式 治 療, 約 有 80% 的 病 患 急 性 膽 囊 炎 可 因 此 獲 得 改 善 待 沒 有 急 性 膽 囊 發 炎 後 再 擇 期 考 慮 行 選 擇 性 膽 囊 切 除 術 (elective cholecystectomy), 因 此 時 較 不 易 出 血, 較 不 易 傷 及 膽 道 或 腸 子, 也 較 不 會 有 傷 口 感 染 等 合 併 症 產 生 至 於 需 延 遲 多 久 才 考 慮 行 選 擇 性 手 術, 則 需 視 膽 囊 發 炎 程 度 及 手 術 者 本 身 能 力 而 定 但 此 延 遲 性 選 擇 性 膽 囊 切 除 術 的 缺 點 是 住 院 較 久 醫 療 花 費 較 多, 及 在 等 待 手 術 前 可 能 反 覆 急 性 膽 囊 炎 發 作 由 於 保 守 性 內 科 療 法 大 部 分 可 以 使 急 性 膽 囊 炎 獲 得 有 效 控 制, 而 手 術 本 身 亦 有 某 種 程 度 的 風 險, 因 此 有 2 種 極 端 的 膽 結 石 病 人 較 不 考 慮 膽 囊 切 除 術 :1. 無 症 狀 之 健 康 患 者 (asymptomatic and healthy patients),2. 手 術 風 險 極 高 的 患 者 (very high surgical risk) 研 究 顯 示 對 一 個 健 康 的 人 施 行 膽 結 石 手 術 及 不 施 行 手 術 的 風 險 並 無 顯 著 差 異, 故 基 於 社 會 經 濟 成 本 及 手 術 風 險 評 估, 並 不 建 議 對 無 症 狀 之 健 康 患 者 施 行 預 防 性 膽 囊 切 除 術 ; 但 若 有 列 特 殊 狀 況 則 可 施 行 手 術, 如 合 併 有 重 大 內 科 疾 病 者, 則 應 在 其 他 重 大 內 科 疾 病 控 制 穩 後 手 術 風 險 相 對 低 時 施 行 手 術, 以 避 免 將 來 產 生 急 性 膽 囊 炎 時 而 其 內 科 疾 病 未 得 到 有 效 控 制 時 行 膽 囊 切 除 術, 其 風 險 更
5 高 大 部 分 (80~90%) 急 性 膽 囊 炎 接 受 內 科 保 守 治 療 後 其 急 性 症 狀 皆 能 得 到 改 善, 因 此 對 於 手 術 風 險 極 高 之 患 者 則 不 一 定 建 議 手 術, 而 傾 向 於 保 守 性 療 法 膽 囊 切 除 術 過 去 膽 結 石 的 手 術 皆 為 右 上 腹 大 傷 口 之 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術, 台 灣 在 1990 年 引 進 腹 腔 鏡 微 創 手 術 後, 目 前 85%-90% 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy) 即 LC, 後 者 因 傷 口 小 較 不 痛 感 染 機 會 較 小, 通 常 在 術 後 1~2 天 即 可 出 院 ( 表 1) 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 時 並 不 例 行 做 術 中 膽 道 攝 影 (intraoperative cholangiography), 故 為 排 除 總 膽 管 結 石, 我 們 於 術 前 會 給 予 抽 血 檢 查 膽 道 及 肝 功 能 指 數 ; 我 們 的 研 究 報 告 顯 示 若 T. bil.,alk-p,g-gt,ast,alt 五 項 生 化 指 數 皆 正 常 則 患 者 同 時 有 總 膽 管 結 石 的 機 率 極 低, 不 會 有 其 它 膽 道 結 石 機 率 高 達 97.9%(negative predictive value=97.9%)( 表 2) 4 但 若 上 列 膽 道 及 肝 功 能 等 生 化 指 數 相 當 異 常 時, 則 需 先 行 其 他 檢 查 排 除 總 膽 管 結 石, 如 內 視 鏡 逆 行 性 膽 道 膽 攝 影 (endoscopic retrograde cholangiography, ERCP), 先 確 定 其 他 膽 道 是 否 有 結 石, 若 有 膽 道 結 石 則 可 請 腸 胃 科 專 家 先 施 行 不 手 術 的 內 視 鏡 方 式 將 膽 道 結 石 取 出, 剩 單 純 的 膽 結 石 後 再 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 如 此 可 避 免 被 忽 略 的 總 膽 管 結 石 (overlooked common bile duct stones) 在 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 後 產 生 黃 疸 膽 道 炎 及 膽 汁 滲 漏 等 合 併 症 由 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 是 腹 腔 鏡 攝 影 機 及 機 械 經 由 腹 部 4 個 小 洞 在 腹 內 行 膽 囊 切 除 手 術, 在 手 術 技 術 上 仍 有 些 限 制, 據 統 計 約 有 5% 的 單 純 膽 結 石 (simple gall stone disease) 及 30% 的 急 性 膽 囊 炎 患 者 沒 辦 法 完 成 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 而 需 改 施 行 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 手 術 OC(laparoscopic cholecystectomy conversion to open cholecystectomy) 2,3 表 1. 腹 腔 鏡 與 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術 的 比 較 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術 手 術 時 間 較 短 較 長 手 術 出 血 量 較 少 較 多 傷 口 大 小 較 小 較 大 (4 個 0.5 1 公 分 小 傷 口 ) (1 個 10-20 公 分 大 傷 口 ) 傷 口 疼 痛 微 痛 劇 痛 住 院 日 數 短 ( 約 1~2 天 ) 長 ( 約 4~7 天 )
6 傷 口 外 觀 小 而 美 較 不 美 觀 術 後 恢 復 快 慢 表 2. 血 液 生 化 數 據 (biomarkers) 對 總 膽 管 結 石 的 預 測 Sensitivity 靈 敏 度 Specificity 特 異 性 Accuracy 精 確 度 Positive 正 Negative 負 predictive value 預 測 值 GGT 84.1% 72.0% 75.7% 22.4% 97.9% ALP 79.5% 72.9% 73.5% 22.0% 97.4% TB 48.9% 87.5% 84.1% 27.4% 94.7% ALT 71.6% 68.2% 68.5% 96.1% 17.8% AST 63.6% 78.7% 72.4% 95.7% 22.3% GGT+ALP+TB 86.4% 61.2% 56.2% 17.6% 97.9% GGT+ALP+TB+ALT+AST 87.5% 53.3% 63.4% 15.3% 97.8% 4 膽 囊 切 除 可 能 併 發 症 1. 膽 道 受 損 (bile duct injury): 傳 統 膽 囊 切 除 所 造 成 的 膽 道 受 損 約 為 0.2-0.3% 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 則 為 0.5% 若 膽 道 受 損 合 併 有 重 要 血 管 受 損, 則 膽 道 修 復 後 長 期 可 能 併 發 症 為 晚 期 膽 道 狹 窄 約 為 15-20% 5-6 2. 殘 存 膽 道 結 石 (retained common bile duct stones): 估 計 約 有 10-18% 因 膽 結 石 而 於 接 受 膽 囊 切 除 病 患 者 可 能 同 時 有 膽 道 結 石, 故 術 前 的 評 估 很 重 要 統 計 大 約 有 1% 病 患 於 膽 囊 切 除 後 發 現 有 殘 存 膽 道 結 石, 其 中 可 能 原 因 包 含 無 法 於 術 前 或 術 中 有 效 評 估 膽 道 結 石, 或 於 手 術 時 石 頭 滑 動 掉 落 於 膽 道 大 多 於 術 後 兩 周 內 發 現, 症 狀 包 括 有 腹 痛 黃 疸 發 燒 嘔 心 嘔 吐 ; 抽 血 可 能 有 肝 臟 酵 素 指 數 異 常, 膽 道 指 數 異 常 甚 至 澱 粉 酶 指 數 異 常 5-6 3. 出 血 (bleeding) 4. 膽 汁 滲 漏 (bile leakage) 5. 傷 口 感 染 (wound infection) 6. 切 口 性 疝 氣 (incisional hernia) 7. 二 氧 化 碳 氣 腹 (CO2 pneumonperitoneum) 相 關 之 合 併 症 : 腹 腔 鏡 打 氣 造 成 的 二 氧 化 碳 栓 塞 橫 膈 膜 受 到 氣 體 刺 激 導 致 肩 部 痠 痛 心 律 不 整 高 二 氧 化 氮 酸 血 症 8. 腹 腔 鏡 套 管 相 關 併 發 症 包 括 : 腹 壁 出 血 血 腫 大 血 管 受 損 或 臟 器 受 損
7 9. 腹 腔 內 殘 存 膽 結 石 (retained stones ): 約 有 6-40% 的 病 患 在 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 時 因 技 術 上 問 題 而 可 能 有 膽 囊 壁 破 裂 情 形 進 而 有 石 頭 掉 落 於 腹 腔 體 內 大 多 掉 落 的 石 頭 會 被 手 術 醫 師 一 一 移 除, 但 仍 有 約 13-32% 的 病 患 石 頭 無 法 全 部 找 到, 這 時 可 能 會 造 成 約 0.1-6% 的 手 術 後 併 發 症 所 造 成 的 問 題 可 能 包 括 發 燒 慢 性 腹 痛 腸 阻 塞 腹 內 膿 瘍 廔 管 肝 膿 瘍 或 菌 血 症 ; 甚 至 有 文 獻 報 導 石 頭 侵 蝕 至 胸 腔 造 成 膿 胸 或 氣 管 結 石 的 併 發 症 膽 囊 切 除 後 可 能 後 遺 症 膽 囊 切 出 後 大 多 不 會 有 明 顯 之 後 遺 症, 但 少 數 病 患 可 能 會 有 脂 性 腹 瀉 的 問 題 膽 囊 本 身 並 非 製 造 膽 汁, 而 是 將 膽 汁 濃 縮 後 儲 存 於 膽 囊 中, 於 需 要 時 將 膽 汁 排 出 以 協 助 脂 肪 類 食 物 的 消 化 及 吸 收 膽 汁 在 肝 臟 製 造, 肝 臟 分 泌 的 膽 汁 大 部 分 先 儲 存 於 膽 囊, 進 食 時 ( 尤 其 含 油 脂 類 食 物 ) 時, 膽 囊 會 收 縮, 將 膽 汁 排 入 十 二 指 腸 內, 以 利 脂 肪 的 消 化 及 吸 收 若 膽 囊 被 切 除 後, 由 於 肝 臟 所 分 泌 的 膽 汁 因 膽 囊 的 不 存 在 而 無 法 被 儲 蓄 起 來 ; 因 此 少 數 病 患 在 膽 囊 摘 除 術 後 的 早 期, 若 攝 入 過 多 的 脂 肪 類 食 物 時, 膽 汁 相 對 的 不 夠, 可 能 會 出 現 脂 性 腹 瀉 經 過 一 段 時 間 後 肝 外 膽 管 擴 大 取 代 膽 囊 部 分 功 能 後, 這 種 脂 肪 消 化 不 良 的 症 狀 就 可 能 會 改 善 結 論 台 北 榮 民 總 醫 院 每 年 執 行 膽 囊 切 除 術 約 400-500 例, 其 中 約 85%-90% 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 膽 結 石 引 起 之 疼 痛 通 常 是 反 覆 性 且 收 縮 性 疼 痛 (intermittent and spasmodic pain), 甚 至 劇 烈 膽 絞 痛 (biliary colic), 及 導 致 急 性 膽 囊 炎 膽 結 石 的 診 斷 以 超 音 波 檢 查 為 首 選 雖 然 膽 結 石 的 治 療 以 手 術 為 主, 但 保 守 性 內 科 療 法 大 部 分 可 以 使 急 性 膽 囊 炎 獲 得 有 效 控 制 我 們 的 研 究 報 告 顯 示 術 前 抽 血 檢 查 T. bil.,alk-p,g-gt,ast,alt 五 項 生 化 指 數 皆 正 常 則 患 者 同 時 有 總 膽 管 結 石 的 機 率 極 低, 不 會 有 總 膽 管 結 石 機 率 高 達 97.9%(negative predictive value=97.9%) 膽 囊 切 出 後 大 多 不 會 有 明 顯 之 後 遺 症, 但 少 數 病 患 可 能 會 有 脂 性 腹 瀉 的 問 題, 經 過 一 段 時 間 後 肝 外 膽 管 擴 大 取 代 膽 囊 部 分 功 能 後, 這 種 脂 肪 消 化 不 良 的 症 狀 就 可 能 會 改 善 參 考 資 料 1. Jarnagin WR, Belghiti J, Buchler MW, et al. Blumgart s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. In: Saldinger PF, Cocieru A, eds. Natural history of gallstones and asymptomatic gallstones. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012:483-6. 2. Jarnagin WR, Belghiti J, Buchler MW, et al. Blumgart s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. In: Kelly K, Weber S, eds. Cholecystitis. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012:487-93. 3. Townsend CM, Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 17 th ed. In: Ahrendt SA,
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