性 病 性 淋 巴 肉 芽 腫 (Lymphogranuloma Venereum;LGV): 一 個 在 男 同 志 族 群 再 度 浮 現 的 性 病 曾 御 慈 洪 健 清 張 淑 媛 巫 沛 瑩 張 雅 筑 吳 政 信 台 大 醫 院 內 科 部 感 染 科 及 匿 名 篩 檢 中 心 簡 介 性 病 性 淋 巴 肉 芽 腫 ( Lymphogranuloma Venereum; LGV ) 是 一 種 由 砂 眼 披 衣 菌 (Chlamydia trachomatis) 引 起, 經 由 性 行 為 傳 染 的 疾 病, 又 稱 為 第 四 性 病 感 染 LGV 輕 者 可 造 成 泌 尿 道 感 染, 嚴 重 者 可 引 發 腹 腔 內 感 染, 子 宮 外 孕, 及 不 孕 症 等 性 病 性 淋 巴 肉 芽 腫 (LGV), 雖 然 與 砂 眼 皆 由 砂 眼 披 衣 菌 引 起, 但 和 砂 眼 不 同 的 是 引 發 疾 病 的 血 清 型 砂 眼 披 衣 菌 有 許 多 血 清 型, 可 造 成 上 呼 吸 道 感 染 皮 膚 感 染 關 節 炎, 或 是 眼 瞼 感 染 ( 即 砂 眼 ); 而 造 成 LGV 的 砂 眼 披 衣 菌 的 血 清 型 為 特 有 的 L1,L2,L3 1 LGV 以 往 大 多 發 生 在 熱 帶 或 亞 熱 帶 地 區 一 些 開 發 程 度 較 低 的 國 家, 例 如 : 非 洲 印 度 東 南 亞 南 美 洲 及 加 勒 比 海 沿 岸 的 國 家 但 是, 自 2004 年 開 始, 許 多 已 開 發 國 家 的 男 同 志 族 群 中 有 群 突 發 (outbreak) 的 現 象, 這 或 許 意 味 著 此 疾 病 所 潛 藏 的 危 機 LGV 流 行 病 學 在 1980 ~ 2003 年 間, 在 已 開 發 國 家 中,LGV 幾 乎 沒 有 被 報 告 過 2004 年 德 國 報 告 指 出 在 2003 年 間 共 有 四 例 男 同 志 發 生 不 同 病 程 的 LGV, 這 四 位 均 未 有 前 述 開 發 中 國 家 的 旅 遊 史, 但 其 中 有 三 位 同 時 也 是 HIV 感 染 者 2 接 著 發 生 的 就 是 著 名 的 荷 蘭 鹿 特 丹 的 十 三 位 男 同 志 族 群 的 LGV 群 突 發 事 件 3 在 這 個 群 突 發 事 件 調 查 中, 研 究 人 員 發 現, 發 生 LGV 者 多 為 HIV 感 染 者, 且 54 72 期.http://www.aids-care.org.tw
均 發 生 有 症 狀 的 潰 瘍 性 直 腸 炎, 血 清 型 為 L2, 且 容 易 伴 隨 其 他 性 行 為 傳 染 病, 包 括 同 時 新 診 斷 的 C 型 肝 炎 感 染 從 有 限 的 研 究 顯 示,LGV 的 盛 行 率 在 男 同 志 族 群 不 超 過 百 分 之 十 4~6, 而 血 清 型 為 L2 者 較 易 發 生 嚴 重 的 感 染 及 併 發 症, 包 括 較 嚴 重 的 直 腸 炎 根 據 2005 年 荷 蘭 的 一 份 研 究 報 告 顯 示, 近 年 造 成 群 突 發 的 血 清 型 L2b 砂 眼 披 衣 菌 的 基 因 和 1980 年 舊 金 山 造 成 男 同 志 LGV 的 基 因 型 並 無 不 同 7, 這 或 許 意 謂 著 此 一 病 原 菌 長 期 以 來 一 直 在 同 志 族 群 間 散 佈, 但 究 竟 是 什 麼 原 因 在 近 幾 年 才 造 成 群 突 發, 仍 有 待 研 究 LGV 的 臨 床 症 狀 與 診 斷 造 成 LGV 的 砂 眼 披 衣 菌 傳 染 方 式, 多 經 由 性 行 為 傳 染 (sexual transmitted disease) 一 般 人 感 染 後 隨 時 間 可 發 展 三 個 不 同 階 段 的 併 發 症 第 一 期 發 生 在 感 染 後 3 ~ 30 天, 通 常 在 感 染 的 部 位, 尤 其 是 泌 尿 生 殖 器 周 圍 的 黏 膜 或 皮 膚, 會 出 現 像 疹 狀 但 是 無 痛 性 潰 瘍, 且 很 快 痊 癒 ; 因 此 不 易 引 起 注 意, 且 不 會 留 下 疤 痕 但 在 女 性 有 時 會 發 生 有 症 狀 的 尿 道 炎 或 子 宮 頸 炎 第 二 期 緊 接 在 第 一 期 之 後, 可 持 續 數 週, 會 引 起 淋 巴 結 病 變 及 一 些 全 身 的 症 狀 離 感 染 部 位 最 近 的 淋 巴 結 會 發 生 腫 大 現 象, 通 常 是 在 鼠 蹊 部 位 ; 感 染 若 是 在 直 腸 黏 膜, 可 能 造 成 腹 腔 內 較 深 部 的 淋 巴 結 發 炎 腫 大, 造 成 腹 部 疼 痛, 易 被 誤 以 為 是 腹 腔 內 感 染 而 全 身 性 症 狀 包 括 發 燒 肌 肉 酸 痛, 頭 痛 等 等 淋 巴 腺 腫 (Bubo ) 8 可 能 化 膿 甚 至 破 出 周 圍 的 皮 膚 形 成 管 第 三 期 的 併 發 症 則 是 淋 巴 結 腫 大 發 炎 至 影 響 淋 巴 回 流, 而 產 生 類 似 象 皮 病 的 嚴 重 雙 下 肢 水 腫 的 症 狀 若 感 染 的 部 位 在 直 腸 則 會 發 生 直 腸 炎, 少 數 會 合 併 腦 膜 炎 或 肝 炎 等 症 狀 9,10 LGV 診 斷 上 常 需 和 其 他 性 行 為 傳 染 病 做 鑑 別 診 斷 LGV 造 成 的 潰 瘍 雖 然 也 可 見 到 小 水 泡, 但 不 像 疹 病 毒 般 有 疼 痛 的 症 狀, 且 往 往 會 很 快 痊 癒 ; 其 產 生 的 淋 巴 結 腫, 大 約 有 三 分 之 二 是 屬 於 肢 體 單 側 淋 巴 結 腫, 且 會 有 壓 痛, 不 像 梅 毒 多 為 對 稱 或 雙 側 無 痛 性 淋 巴 腫 大 若 有 直 腸 炎 的 症 狀, 可 做 直 腸 鏡 抹 片 篩 檢, 在 高 倍 率 顯 微 鏡 下 若 看 見 大 於 十 個 多 核 球 代 表 有 發 炎 情 形, 若 無 任 何 細 菌 時, 則 應 配 合 臨 床 病 史 詢 問 且 應 懷 疑 此 病 原 的 感 染 11 若 有 尿 道 炎 的 症 狀, 可 做 前 段 尿 液 分 子 鑑 定 (PCR) 檢 查 PCR 的 診 斷 方 式 除 了 尿 液 檢 體 外, 切 片 55
檢 體 及 淋 巴 組 織 抽 吸 檢 體 亦 可 做 為 確 定 診 斷 的 工 具 8 一 般 的 病 理 組 織 切 片 往 往 只 能 發 現 有 黏 膜 潰 瘍 的 情 形 12, 加 上 沒 有 看 到 致 病 菌 亦 排 除 惡 性 細 胞 時, 應 當 懷 疑 LGV 的 可 能 性 愛 滋 病 毒 感 染 及 其 他 性 行 為 傳 染 病 與 LGV 的 關 係 目 前 關 於 LGV 在 男 同 志 族 群, 不 論 有 無 愛 滋 病 毒 感 染 或 症 狀 出 現 與 否, 盛 行 率 研 究 報 告 顯 示 約 小 於 10%, 但 有 明 顯 上 升 的 趨 勢 12,13 約 有 70 ~ 80% 感 染 LGV 的 人 在 之 前 已 經 感 染 HIV, 或 同 時 感 染 HIV 14~17 在 一 項 研 究 統 計 中 顯 示,HIV 感 染 是 男 同 志 族 群 感 染 LGV 的 獨 立 危 險 因 子 11 亦 有 不 少 發 現 與 B 型 肝 炎,C 型 肝 炎 梅 毒 淋 病 等 其 他 經 性 行 為 傳 染 同 時 發 現 的 患 者 14,15 LGV 並 非 愛 滋 病 患 者 的 特 有 伺 機 性 感 染 然 而, 愛 滋 病 毒 感 染 造 成 的 發 炎 症 狀, 可 能 會 使 腸 道 黏 膜 的 通 透 性 改 變, 使 得 經 由 性 行 為 感 染 砂 眼 披 衣 菌 的 機 會 增 加, 而 免 疫 功 能 低 下, 可 能 會 使 得 LGV 患 者 對 於 砂 眼 披 衣 菌 的 清 除 時 18 間 延 長, 造 成 較 長 的 帶 菌 傳 染 時 間, 反 之 經 由 性 行 為 造 成 的 黏 膜 受 損, 不 但 使 砂 眼 披 衣 菌 的 感 染 機 會 上 升, 亦 使 HIV 感 染 的 機 率 上 升 ; 而 LGV 造 成 的 進 一 步 上 皮 組 織 發 炎 反 應, 使 原 本 的 保 護 細 胞 層 更 不 完 整, 並 且 發 炎 處 會 引 來 更 多 對 HIV 具 感 受 性 的 T 細 胞 淋 巴 球, 而 增 加 HIV 感 染 的 風 險 這 樣 的 情 況, 代 表 與 性 行 為 傳 染 的 途 徑 是 相 同 的, 只 是 接 觸 病 原 時 間 早 晚 的 問 題 但 倘 若 砂 眼 披 衣 菌 的 基 因 型 態 並 未 改 變, 是 什 麼 原 因 使 得 近 年 來 盛 行 率 上 升 呢? 有 學 者 認 為 是 因 為 社 會 風 氣 的 開 放, 導 致 性 行 為 的 頻 率 及 模 式 的 改 變, 使 得 此 一 必 須 經 由 受 損 上 皮 黏 膜 感 染 的 病 菌 有 機 可 乘, 而 增 加 感 染 的 盛 行 率 台 大 醫 院 關 於 披 衣 菌 感 染 的 經 驗 台 大 醫 院 匿 名 篩 檢 處 於 2008 年 10 月 17 日 至 2009 年 2 月 27 日, 收 集 前 來 接 受 匿 名 篩 檢 民 眾 的 血 液 及 尿 液, 接 著 以 PCR 方 式 進 行 多 種 包 括 披 衣 菌 的 性 病 病 源 檢 查 在 這 個 研 究 期 間, 一 共 有 662 位 受 試 者 提 供 尿 液 和 血 液 檢 體 受 檢, 男 性 佔 601 位 (90.8%); 平 均 的 性 伴 侶 數 是 10 位 ;436 位 (65.9%) 是 男 同 性 戀 或 雙 性 戀 者 ;294 位 (44.4% ) 在 三 個 月 內 有 肛 交 經 驗, 其 中 216 位 (73.7%) 肛 交 時 使 用 保 險 套 比 例 達 75%;447 位 (67.5%) 在 三 個 月 內 56 72 期.http://www.aids-care.org.tw
有 口 交 經 驗, 其 中 51 位 (11.4%) 口 交 時 使 用 保 險 套 比 例 達 75%;259 位 ( 39.1%) 在 三 個 月 內 有 不 固 定 性 伴 侶, 其 中 183 位 (70.6%) 使 用 保 險 套 比 例 75% 71 位 (10.7%) 使 用 違 禁 藥 品,72 位 (10.9%) 以 前 曾 經 得 過 性 病 性 病 病 原 的 檢 查 結 果 顯 示, 其 中 22 位 (3.3%) 感 染 愛 滋 病 毒,10 位 ( 1.5%) 感 染 梅 毒,8 位 (1.2%) 感 染 痢 疾 阿 米 巴 原 蟲,27 位 (4.1%) 感 染 披 衣 菌,2 位 (0.3%) 感 染 淋 病 球 菌 因 為 個 案 數 較 少 此 外, 確 定 是 披 衣 菌 感 染 的 檢 體 並 未 進 一 步 做 基 因 型 分 析, 並 不 能 代 表 LGV 的 數 目 僅 有 在 愛 滋 病 毒 感 染 的 分 析 中 發 現, 有 肛 交 和 使 用 違 禁 藥 品 在 統 計 學 上 和 愛 滋 病 毒 感 染 有 關, 但 是 在 其 它 病 原 的 分 析 當 中, 可 能 再 加 上 問 卷 中 的 問 題, 對 於 偵 測 不 同 危 險 性 行 為 的 敏 感 度 與 特 異 度 的 不 足, 我 們 並 未 發 現 個 別 危 險 行 為 與 感 染 性 病 病 原 的 關 係 LGV 的 治 療 LGV 標 準 的 建 議 治 療 方 式 是 以 doxycycline 100 mg 早 晚 口 服 治 療 三 週 19 根 據 早 期 的 文 獻 在 第 一 級 及 第 二 級 病 程 亦 可 用 四 環 黴 素 類 20~22, 如 : tetracycline,doxycycline,minocycline,chloramphenicol,erythromycin 或 rifampin 治 療 抗 生 素 對 於 淋 巴 結 腫 大 的 消 退 並 沒 有 很 大 的 幫 助, 淋 巴 結 腫 大 在 疑 似 膿 包 形 成 時 應 盡 可 能 抽 出, 除 了 確 定 診 斷 之 外, 亦 能 防 止 過 於 腫 大 以 致 破 出, 造 成 潰 瘍 或 在 表 皮 形 成 管 結 論 性 病 性 淋 巴 肉 芽 腫 ( Lymphogranuloma Venereum; LGV) 近 年 在 男 同 志 族 群 有 盛 行 率 上 升 的 趨 勢, 由 於 其 引 發 的 嚴 重 複 雜 併 發 症 不 容 輕 忽, 有 施 行 大 規 模 篩 檢 治 療 與 追 蹤 的 必 要 性, 臨 床 工 作 者 亦 須 提 高 警 覺, 將 此 病 列 入 鑑 別 診 斷 之 中 安 全 的 性 行 為 與 保 險 套 使 用 的 衛 教, 依 舊 是 性 行 為 傳 染 病 的 初 級 預 防 措 施 < 參 考 文 獻 > 1.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2.von Krosigk A, Meyer T, Jordan S, et al. Dramatic increase in lymphogranuloma venereum among homosexual men in Hamburg. J Dtsch Dermatol Ges 2004;2:676-80. 3.Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Gotz HM, et al. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western 57
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