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失 智 症 及 認 知 障 礙 王 培 寧 醫 師 年 度 長 期 照 國 立 陽 明 大 學 醫 學 系 專 任 教 授 台 北 榮 總 神 經 內 科 主 治 醫 師 Email: pnwang@vghtpe.gov.tw 102 護 醫 Level II 師 專 業 課 程 10/12/2013 盛 年 行 齡 率 65~69 1.2% 台 灣 失 智 症 盛 行 率 歲 70~74 75~79 80~84 85~89>90 2.2% 4.3% 8.4% 16.3% 30.9% 依 個 據 不 失 同 智 地 症 區 流 調 行 查 病 所 學 得 研 的 究 盛 學 行 者 率 平 Jorm 均 值 所 發, 展 經 以 迴 曲 歸 線 分 估 析 計 所 算 做 得 的 出 成 台 長 灣 評 社 估 區 模 失 式 智 症, 盛 再 行 利 率 用 台 灣 四 1

台 灣 失 智 症 盛 行 率 :2013 年 新 資 料 衛 生 福 利 部 委 託 台 灣 失 智 症 協 會 進 行 由 民 國 100 年 至 101 年 底 的 全 國 失 智 症 盛 行 率 調 查 全 台 65 歲 以 上 長 者, 四 分 之 一 有 認 知 功 能 障 礙 盛 行 率 推 估 人 口 數 輕 度 以 上 失 智 症 4.97% 近 13 萬 人 極 輕 度 失 智 症 3.17% 約 8 萬 2 千 人 輕 微 認 知 障 礙 16.04% 約 41 萬 7 千 人 總 計 24.18% 約 62 萬 9 千 人 TADA 201304 80% 60% 40% 20% 0% 輕 不 同 年 齡 所 極 層 的 認 知 功 能 障 礙 盛 行 率 失 度 有 輕 智 認 度 症 失 知 失 智 障 智 認 症 礙 症 障 礙 (MCI) (+VMD) 歲 歲 歲 歲 歲 歲 65-<70 70-<75 75-<80 80-<85 85-<90 90 TADA 201304 2

老 化 健 忘 失 智 正 常 老 化 加 速 老 化 失 智 3

認 知 功 能 在 老 化 和 失 智 症 的 變 化 不 同 認 知 功 能 臨 床 前 期 正 常 老 化 輕 度 認 知 障 礙 失 智 症 年 Spering RA et al., Alzheimer s & Dementia -(2011) 1 13 健 忘 和 失 智 健 忘 大 腦 的 檢 索 能 力 出 現 障 礙 失 智 大 腦 的 輸 入 儲 存 能 力 出 現 障 礙 4

忘 東 忘 西 是 否 失 智? 正 常 老 化 失 智 症 發 生 頻 率 偶 而 常 常 程 度 及 速 度 穩 定 逐 漸 變 壞 過 後 再 想 起 或 提 醒 後 想 起 經 常 少 有 遺 忘 的 範 圍 某 一 小 部 分 全 盤 忘 記 病 識 感 自 己 知 道 不 覺 得 其 他 知 能 及 日 常 生 活 正 常 有 障 礙 1. 2. 失 3. 計 智 無 記 劃 法 憶 事 症 勝 力 情 任 減 或 的 原 退 解 本 影 決 響 日 常 生 活 十 熟 問 悉 題 大 的 有 事 困 難 警 務 訊 ( 新 ) 5. 6. 4. 對 有 時 困 間 難 或 分 地 辨 點 視 感 覺 到 影 像 混 和 淆 7. 言 物 語 件 表 擺 達 放 或 錯 書 亂 寫 且 出 失 現 去 困 回 難 空 頭 間 尋 關 找 係 8. 9. 判 從 斷 職 力 場 變 工 差 作 或 減 是 弱 社 交 活 動 中 退 出 的 能 力 10. 情 緒 和 個 性 的 改 變 5

位 2013/10/16 輕 度 認 知 障 礙 之 診 斷 標 準 自 己 或 是 家 人 抱 怨 有 記 憶 力 或 其 它 認 知 功 能 衰 退 的 現 象 認 知 功 能 測 試 ( 記 憶 力 語 言 執 行 功 能 空 間 辨 識 ) 較 同 年 齡 和 教 育 程 度 者 差 一 般 知 能 功 能 正 常 日 常 生 活 功 能 正 常 無 失 智 症 每 年 有 10-15 15% 會 進 展 到 失 智 症 正 常 老 年 人 約 只 有 2% AAIC 2013 台 灣 長 期 照 護 機 構 失 智 症 盛 行 率 2004 年 機 構 別 入 住 人 口 數 65 歲 以 上 比 率 失 智 症 機 構 盛 行 率 推 估 人 口 數 安 養 機 構 6,388 97% 26.8% 1,661 台 二 究 灣 養 階 共 失 護 段 隨 智 評 機 症 估 抽 協 構 樣, 會 共 有 家 台 安 灣 養 位 失 護 30,288 老 智 機 人 症 構 診 機 及 斷 構 護 為 照 理 失 顧 之 智 需 家 症 求, 之 隨 調 期 照 護 機 構 失 智 症 患 者 之 盛 行 率 調 查 研 88% 機 抽 樣 61.8% 歲 以 上 老 人, 其 中 16,472 位 完 成 護 理 之 家 21,208 93% 64.5% 12,722 總 計 57,884 30,855 60 1525 65 1308 631 Chen TF et al., Neuroepidemiology. 2007;28(3):142-9 查 長 - 6

Differential diagnosis of 3Ds Delirium 譫 妄 Depression 憂 鬱 Dementia 失 智 Delirium Acute confusional state 急 性 混 亂 Risk factors: age, hypoxia, malnutrition, polypharmacy, acute illness or trauma, surgical interventions, infection, electrolyte abnormalities, and pre-existing cognitive or sensory impairment Previous delirium 之 前 就 發 生 過 譫 妄 者 再 發 生 的 可 能 性 很 高 7

Types of Delirium Hyperactive Hypoactive Mixed types Prognosis: increased hospital stay, functional and cognitive decline, re-admissions, morbidity, mortality, admission to long-term care facilities Course 期 期 照 照 護 護 機 機 構 構 of 內 譫 妄 delirium 持 續 的 時 間 較 久 譫 妄 的 病 程 性 長 病 達 房 個 月 : mean 11.3 days : mean 7 days 2-3 Lasting longer than episodes in acute care hospital patients 在 長 急 可 Preceded or followed by one or more delirium episodes The prevalence of delirium in elderly aged 65+ years is 1-2%. 10% among a "general" population aged 85+ years. Prevalence rises up to 22% in demented elder Cole MG, et al., nt J Geriatr Psychiatry. 2012;27(12):1291-7 de Lange E et al., Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(2):127-34 8

Differentiating among Depression, Delirium, and Dementia Depression Delirium Dementia Onset Weeks to months Hours to days Months to years Mood Low/apathetic Fluctuates Fluctuates Course variable Acute insidious Self-Awareness Concerned about memory impairment Fluctuates Likely to be unaware of cognitive deficits Consciousness clear impaired Impaired only in severe cases attention Difficult in concentration impaired Significant impaired only in severe cases Thought depressed Disorganized Significant impaired only in severe cases Activities of Daily Living (ADLs) May neglect basic self-care May be intact or impaired May be intact early, impaired as disease progresses Virtual Mentor. June 2008;10:383-388. 失 智 症 失 智 症 (Dementia ) 是 發 生 在 中 老 年 人 的 病 症, 造 成 記 憶 及 其 他 大 腦 功 能 ( 言 語 判 斷 空 間 辨 別 能 力 等 ) 的 減 退, 並 影 響 患 者 的 工 作 或 日 常 生 活 Small et al. JAMA 1997;278:1363-71 失 憶 (Amnesia) 譫 妄 (Delirium) 記 憶 立 即 記 憶 (Immediate memory) 近 期 記 憶 (Recent memory) 短 期 記 憶 (Short term memory) 長 期 記 憶 (Remote memory) (Long term memory) 9

病 史 失 智 症 的 診 斷 身 體 及 神 經 檢 查 知 能 評 估 : 排 除 非 退 化 型 失 智 症 實 驗 室 檢 查 影 像 學 檢 查 ( CT, MRI, SPECT ) MMSE, CASI, ADAS-Cog, Clock drawing, CDR 如 何 診 斷 失 智 症 疾 病 的 過 程 與 症 狀 10

:? 2013/10/16 (5) 告 訴 是 民 國, 我 醫 們 院 現 年 在 在 哪 月 裡? 科 日 星 期 樓, 現 在 是 省 什 麼 季 節 (5) (3) 現 在 您 黃 從 色 想 100 要 起 請, 帽 連 您 並 子 續 做 記 減 一 住 去 些 下 小 7, 93 簡 列 孩 單 三 的 樣 算 東 數 西 86 79 72 65 市 (3) (2)( 剛 拿 剛 出 我 手 要 錶 您 ) 記 這 住 是 的 什 東 麼 西?( 是 什 拿 麼 出 筆 ) 黃 這 色 是 什 麼 帽?( 子 小 孩 (3) 照 跟 用 吩 著 你 咐 我 的 做 唸 左 下 : 手 面 國 拿 三 語 這 個 張 步 紙 驟 有 :( 往 無 把 每 來 紙 題 不 對 一 自 折 分 在 一 ) 次 再 把 每 紙 題 還 一 給 分 我 ) (1) 請 在 上 讀 紙 眼 這 上 睛 行 寫 字 一 完, 整 然 的 後 句 照 子 它 的 :( 指 示 含 作 主 詞 ( 動 如 詞 果 受 他 詞 把 得 眼 一 睛 分 閉 起 ) 來 就 算 正 確 ) 請 閉 黃 用 色 子 簡 短 智 能 評 估 (MMSE) Mini-Mental State Examination 紙 色 次 子 健 康 CDR 0 疑 似 或 輕 微 CDR 0.5 輕 度 CDR 1 中 度 CDR 2 重 度 CDR 3 記 憶 無 偶 記 而 憶 遺 喪 忘 失 輕 回 良 微 憶 性 片 的 段 遺 忘 忘 影 最 響 近 日 事 常 務 生 時 活 常 遺 嚴 只 無 重 記 法 得 記 憶 很 得 喪 熟 新 失 的 事 事 物 物 嚴 重 記 片 憶 段 喪 記 失 憶 臨 床 失 智 評 分 量 表 ( 評 定 失 智 症 之 嚴 重 度 ) 判 斷 定 問 向 題 解 力 決 及 能 人 事 地 定 位 正 常 微 均 除 有 正 了 困 常 對 難 時 外 間 順 其 序 餘 稍 對 間 人 時 順 會 序 地 找 有 定 不 問 位 到 題 正 路 常 有 對 問 時 題 地 定 位 經 常 只 有 人 的 定 位 正 常 力 日 商 處 良 常 以 理 好 問 前 性 得 題 比 的 很 包 較 事 好 括, 財 判 都 務 斷 析 時 處 類 稍 理 似 有 問 性 困 題 和 難 時 差, 異 在 性 分 析 時 通 處 社 類 有 常 理 會 似 中 還 問 價 性 度 能 題 值 和 困 維 時 的 差 難 持, 判 異 再 斷 性 分 力 析 時 通 處 社 類 常 理 會 似 嚴 已 問 價 性 重 受 題 值 和 障 影 時 差 礙 響 判 異 再 斷 性 分 力 問 題 做 判 斷 或 解 決 家 社 區 事 務 處 物 社 和 理 區 平 有 業 活 常 關 務 動 一 工 樣 作 財 能 務 獨 購 和 立 或 輕 度 障 礙 有 疑 似 無 有 雖 法 正 參 獨 常 與 立 表 上, 現 述 偶 活 爾 動 仍 但 以 表 無 外 看 法 的 來 獨 事 正 立 務 常 勝 任 但 家 外 庭 以 表 無 外 看 法 的 起 獨 事 來 立 務 及 勝, 有 任 且 病 家 外 態 庭 個 居 人 及 照 嗜 料 好 知 家 有 性 庭 自 興 生 我 趣 活 照 維 顧 持 嗜 的 良 能 好 及 力 障 對 礙 上 述 活 動 偶 爾 有 不 好 需 較 放 做 和 要 困 棄 興 時 難 複 趣 常 的 雜 提 家 外 醒 事 務 已 經 嗜 能 維 只 興 做 持 有 趣 簡 很 單 少 的 家 也 事 很 還 難 整 天 在 自 己 的 房 間 及 協 在 個 助 穿 人 衣 情 緒 個, 人 需 衛 要 生 要 個 專 人 衛 協 生 助 失 禁 需 11

(2009) 2013/10/16 失 智 症 的 行 為 問 題 林 症 滕 阿 史 茲 海 默 症 台 圖 北 解 : 失 世 智 茂 失 智 症 之 實 驗 室 檢 查 必 要 常 規 檢 查 血 液 常 規 (CBC) 生 化 檢 查 ( 肝 腎 功 能 ) 維 他 命 B12 濃 度 甲 狀 腺 功 能 梅 毒 血 清 檢 查 腦 部 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 影 神 經 心 理 測 驗 特 殊 病 情 需 要 紅 血 球 沈 澱 速 率 愛 滋 病 檢 查 胸 部 X 光 尿 液 檢 查 腦 脊 髓 液 檢 查 腦 電 波 單 光 子 電 腦 斷 層 檢 查 (PET/SPECT) 12

(Dementia 2013/10/16 漸 頭 中 腦 新 藥 正 中 其 漸 進 型 中 樞 神 經 之 退 化 : 例 如 阿 茲 海 默 症 路 症 易 氏 體 失 智 症 智 症 的 原 因 (Alzheimer s with Lewy bodies) 額 顳 葉 型 失 智 頭 血 管 疾 病 等 (Frontotemporal Disease) 巴 金 森 氏 病 中 腦 外 傷 例 血 如 管 慢 性 失 硬 智 腦 症 膜 下 多 血 發 腫 性 梗 塞 失 智 症 新 樞 部 神 腫 經 瘤, 系 特 統 別 感 是 染 在 額 葉 或 顳 葉 的 腦 瘤 (Parkinson s Disease) 藥 疾 陳 物 病 代 電 謝 解 及 質 內 不 分 平 泌 衡 障 礙 : 缺 例 乏 如 維 肝 他 命 腎 葉 功 酸 能 等 不 好 合 併 腦 病 變, 甲 狀 腺 ( ) 正 中 其 常 毒 他 腦 壓 性 水 腦 症 請 將 最 近 服 用 的 藥 單 帶 給 醫 師 看 Disease) 阿 路 額 巴 茲 易 顳 海 體 葉 默 症 退 化 性 ( 中 金 森 失 智 症 ( 小 風 血 後 管 血 性 管 失 性 智 失 症 智 症 ( 血 管 性 可 治 療 性 (Reversible) <5~10% 失 智 症 類 型 Alzheimer s disease ) Dementia with Lewy bodies ) Frontotemporal lobar degeneration ) 13

2013/10/16 退化性失智症 阿茲海默症(AD) (Alzheimer s disease) 路易體失智症(DLB) (Dementia with Lewy bodies) 巴金森氏症合併失智症(PDD) (Parkinson s disease with dementia) 額顳葉失智症(FTD) (Frontotemporal dementia) 阿茲海默症 (Alzheimer s disease) 最常見的失智症 病理變化 類澱粉斑 (amyloid plaques)及神經纖維叢 (neurofibrillary tangles) 神經傳導素以乙醯膽鹼之減少為主 主要以臨床症狀診斷 平均存活8-12年 14

Pattern of symptoms over time in patients with AD 阿 茲 海 默 症 病 程 隨 時 間 和 嚴 重 度 而 變 化 認 知 功 能 功 能 退 化 動 作 退 化 阿 茲 海 默 症 的 病 程 輕 度 重 度 情 緒 行 為 問 題 認 知 功 能 生 活 功 能 肢 體 活 動 逐 漸 變 壞 路 易 氏 體 失 智 症 Dementia with Lewy bodies DLB 第 二 常 見 之 退 化 性 失 智 症 大 腦 之 乙 醯 膽 鹼 激 素 缺 少 路 易 視 幻 氏 覺 體 病 理 變 化 出 現 在 大 腦 皮 質, 故 臨 床 上 很 早 出 現 癡 呆 症 狀 臨 床 症 狀 的 特 色 巴 金 森 症 狀 症 狀 呈 波 動 型 變 化 巴 金 森 + 失 智 幾 乎 同 時 發 生 認 知 + 動 作 功 能 同 時 退 化 McKeith, Lancet 2000; 356;2031; Cummings, Lancet 15

額 顳 葉 失 智 症 平 均 發 病 年 齡 :58 歲 (35-80 歲 ) 20-40% 無 有 家 族 史 衝 平 均 為 病 動 識 感 不 停 吃 社 東 交 西 功 能 社 退 交 化 退 縮 行 為 重 抑 覆 制 固 功 定 能 的 不 行 佳 存 活 率 :6-10 年 臨 床 症 狀 早 期 減 即 出 現 明 顯 行 為 問 題 及 人 格 變 化 話 少 自 發 性 交 談 重 覆 固 定 的 話 重 覆 他 人 的 語 言 功 能 退 化 AAIC 2013 VaD 血 管 性 失 智 症 (Vascular dementia) 多 發 性 腦 梗 塞 失 智 症 ( multi-infarct ) 單 一 腦 梗 塞 失 智 症 (single strategic infarction) 小 洞 性 腦 梗 塞 ( lacunar infarct) (SIVD) Binswanger 氏 症 ( 皮 質 下 動 脈 硬 化 性 腦 病 變 ) 混 合 型 ( mixed vascular) 16

失 智 症 治 療 的 方 向 與 目 標 藥 物 治 療 非 藥 物 治 療 認 知 功 能 生 活 功 能 整 體 功 能 行 為 症 狀 照 護 者 的 負 擔 17

目 前 治 療 阿 茲 海 默 症 的 藥 物 Cholinesterase inhibitors 乙 醯 膽 鹼 酶 抑 制 劑 ( 輕 至 中 度 ) Aricept (Donepezil) 愛 憶 欣 輕 至 重 度 Exelon (Rivastigmine) 憶 思 能 也 用 在 帕 金 森 氏 失 智 症 Reminyl (Galantamine) 利 憶 靈 療 效 : 相 當, 約 三 至 五 成 的 病 人 有 效 副 作 用 : 噁 心, 嘔 吐, 頭 暈, 腹 瀉 藥 物 的 選 擇 主 要 考 慮 其 副 作 用 及 使 用 的 方 便 性 NMDA 拮 抗 劑 antagonist ( 中 重 度 ) Memantine Ebixa 憶 必 佳, Witgen 威 智, Manotin 減 擾 副 作 用 : 頭 暈, 頭 痛 便 秘 阿 茲 海 默 症 藥 物 之 臨 床 使 用 方 式 給 愛 憶 欣 憶 思 能 利 憶 靈 憶 必 佳 滅 擾 威 智 起 藥 始 頻 率 一 天 一 次 一 天 兩 貼 次 片 滴 劑 一 天 一 次 一 天 滴 兩 劑 次 Memantine Donepezil Rivastigmine Galantamine 建 議 劑 量 Exelon, 5mg 1.5mg bid 8mg 5mg 5 to 10mg 6 to 12 mg 16 to 24 mg 10-20mg 量 天 / 滅 擾 威 智 18

愛 憶 欣 donepezil 在 阿 茲 海 默 症 之 治 療 Double-blind Open-label Clinical improvement ADAS-Cog ** * *** Overall P=0.004 P=0.057 * Baseline Clinical decline *P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001 versus placebo 0 Donepezil n= 135 Delayed startn= 137 Proj. placebo n= 137 24 121 120 120 52 91 98 98 78 104 Study week 76 68 69 64 130 63 60 156 54 52 早 期 治 療 阿 茲 海 默 症 的 效 果 Exelon 6 12 mg/day Placebo Mean change from baseline (ADAS-Cog) 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 n=158 n=180 n=189 n=193 n=142 n=149 * 輕 度 ** 中 度 中 重 度 *** GDS 3 GDS = 4 GDS 5 Pooled studies (OC analysis) *p<0.05; **p<0.02; ***p=0.003 Potkin et al., 2001 19

服 用 失 智 症 藥 物 該 注 意 什 麼? 必 須 瞭 解 藥 物 之 主 要 作 用 及 副 作 用 必 須 從 低 量 開 始 必 須 有 足 夠 的 觀 察 時 間, 至 少 觀 察 6~12 週 重 度 阿 茲 海 默 症 也 有 藥 物 治 療 重 度 失 智 植 物 人 有 表 情, 有 簡 單 言 語, 有 肢 體 和 情 緒 反 應 20

知 能 生 活 功 能 Memantine 在 中 重 度 阿 茲 海 默 症 的 治 療 SIB ADCS-ADL Donepezil 愛 憶 欣 在 重 度 阿 茲 海 默 症 的 治 療 Clinical improvement Clinical decline Clinical improvement Clinical decline AAIC 2013 21

乙 醯 膽 鹼 酶 抑 制 劑 Anti-dementia drugs: 乙 醯 膽 鹼 酶 抑 制 劑 +memantine a revised (second) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology 無 治 療 乙 醯 膽 鹼 酶 抑 制 + memantine 劑 2013/10/16 O' Brien JT er al., J Psychopharmacol 2011 Donepezil 可 延 長 阿 茲 海 默 病 人 維 持 簡 單 日 常 生 活 功 能 的 時 間 72% 6 months 365 1 year Mohz RC. et al. Neurology. 2001; 37: 431-433 44 22

Donepezil 可 延 遲 病 人 入 住 安 養 機 構 的 時 間 延 遲 個 月 21.4 可 延 遲 病 人 入 住 安 養 機 構 的 時 間 1 Geldnou DS, et al. J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 937-944. 2 Lopcez OL, et al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2002;72;310-314. 45 阿 茲 海 默 症 藥 物 治 療 醫 師 和 家 屬 應 有 的 期 待 減 緩 病 情 發 展 而 非 進 步 應 配 合 非 藥 物 治 療 瞭 解 病 情 發 展 照 護 技 巧 非 常 重 要 23

AAIC 2013 其 他 類 型 失 智 症 的 藥 物 治 療 但 目 前 治 療 阿 茲 海 默 症 的 藥 物 對 血 管 性 失 智 症 可 能 有 療 效 Rivastigmine( 憶 思 能 )FDA 已 通 過 可 使 用 在 巴 金 森 氏 病 合 併 失 智 症 的 病 人 乙 醯 膽 鹼 酶 抑 制 劑 可 能 可 以 治 療 路 易 氏 體 失 智 症 目 前 額 顳 葉 失 智 症 尚 未 有 有 效 之 治 療 藥 物 24

(2009) 2013/10/16 失 智 症 的 行 為 問 題 林 阿 茲 滕 海 史 默 症 台 北 : 圖 世 解 茂 失 智 症 25

行 為 問 題 在 失 智 症 的 重 要 性 ( 照 護 上 的 影 響 ) 對 於 失 智 症 患 者 家 屬 或 照 顧 者 而 言, 行 為 問 題 是 最 主 要 的 重 點, 加 劇 他 們 照 顧 的 負 擔 行 為 問 題 在 其 護 理 之 家 安 置 的 選 擇 和 精 神 病 藥 物 治 療 開 立 上, 常 常 是 重 要 決 定 因 素 患 者 和 照 顧 者 的 生 活 品 質 也 負 面 地 受 到 行 為 問 題 的 影 響 可 以 在 失 智 症 病 程 中 任 何 時 期 出 現. 對 行 為 問 題 的 認 識 及 適 當 的 處 理, 是 醫 療 工 作 人 員 在 改 善 失 智 症 患 者 及 家 屬 照 顧 上 及 提 昇 其 生 活 品 質 上, 形 成 當 前 重 要 的 課 題 McKeith I., Cummings J. Behavioural changes and psychological symptoms in dementia disorders. Lancet Neurol. 2005;4:735-42. 個 案 報 告 病 患 是 一 位 82 歲 男 性,5 年 前 開 始 出 現 記 憶 力 變 差, 剛 開 始 時 只 是 忘 記 東 西 放 那 找 不 到, 煮 飯 電 鍋 忘 了 開 米 也 忘 了 加 水 病 患 出 現 被 偷 妄 想, 指 責 家 人 偷 他 的 錢 和 酒 家 人 認 為 是 上 了 年 紀, 有 時 也 會 迷 糊, 故 不 太 在 意 3 年 前, 病 患 開 始 出 現 認 不 出 兒 子 的 情 形 衣 服 也 穿 不 好, 常 內 穿 長 袖, 外 穿 短 袖 的 衣 服, 但 又 不 讓 人 幫 忙, 或 不 願 意 換 衣 服 此 外 病 患 看 電 視 時, 會 錯 認 電 視 的 情 節 為 真 2 年 前, 就 常 常 迷 路, 自 我 照 顧 更 糟, 常 把 上 衣 當 褲 子 穿, 不 願 洗 澡, 洗 澡 時 冷 熱 水 也 不 會 調 節, 可 能 在 浴 室 待 了 一 小 時 也 還 沒 洗 好 常 發 脾 氣, 強 迫 他 時 可 能 還 會 攻 擊 人 1 年 前, 錯 認 妻 子 當 成 女 兒 或 媳 婦, 且 隨 地 大 小 便, 愛 收 藏 東 西, 把 雨 傘 藏 到 衣 櫃, 牙 刷 毛 巾 藏 到 書 櫃, 甚 至 把 垃 圾 藏 到 床 頭 26

行 為 問 題 的 鑑 別 診 斷 譫 妄? 身 體 狀 況? 並 存 其 他 原 因 造 成 精 神 病 : 如 中 風 藥 物 感 染? 病 程 變 化 27

如 變 更 住 處 變 更 照 顧 者 換 新 室 友 環 境 過 於 吵 雜 行 為 精 神 症 狀 之 處 理 - 排 除 誘 發 因 素 適 疼 或 痛 心 理 搔 上 癢 的 焦 便 慮 秘 饑 餓 口 渴 或 其 他 原 因 所 引 起 的 身 體 不 森 病 藥 感 氏 物 染 症 有, 藥 抗 脫 benzodiazepine 乙 水 醯 膽 電 鹼 解 質 (anticholinergic) 不 平 衡 類 及 鬱 類 血 固 性 醇 心 類 等 衰 竭 鴉 片 慢 類 性 阻 抗 塞 巴 性 金 肺 環 境 因 素 身 心 需 求 未 獲 滿 足 內 科 問 題 或 藥 物 : 行 為 精 神 症 狀 之 藥 物 治 療 抗 精 神 病 藥 物 抗 焦 慮 劑 抗 憂 鬱 劑 抗 癲 癇 藥 物 輕 型 鎮 靜 劑 28

週 週 2013/10/16 副 安 起 使 診 藥 治 教 作 全 始 性 劑 與 精 量, 藥 神 有 效 效 藥 劑 物 量 與 使 維 持 用 劑 量 需 治 要 療 用 作 藥 用 嗎 前 的 基 本 考 量 立 用 頻 足 次 夠 劑 半 量 衰 到 期 有, 治 服 療 藥 效 規 果 律 所 性 需 的 時 間 (safety and efficacy)? 化 刻 的 斷 有 效 多 久 該 減 藥 或 停 藥 物 腦 神 經 科 精 神 科 診 斷 其 他 身 體 診 斷 老 人 或 整 體 身 體 老 / (compliance/adherence) 療 情 形 育 的 上 及 交 包 訓 互 括??, 練 作 非 照 用 藥 與 代 謝 4-6 顧 物 者 照 尤 其 是 輕 中 藥 物 介 入, 8-12 護 技 巧,/,??,,, ( 用 與 (side effect or adverse effect) 度 和 ) 行 動 僵 硬 緩 慢 抗 副 交 感 作 用 鎮 靜 癲 癇 抗 精 神 藥 物 的 副 作 用 動 作 心 姿 率 勢 異 性 常 低 血 壓 糖 尿 體 異 病 常 重 增 加 肝 功 能 異 常 死 亡 率 增 加 1.6-1.7 倍 主 要 為 增 加 心 血 管 疾 病 和 腦 血 管 疾 病 抗 精 神 藥 物 血 液 上 之 變 化 高 泌 乳 激 素 血 症 的 副 作 用 增 加 死 亡 率 58 抗 精 神 藥 物 會 加 速 失 智 症 知 能 表 現 的 惡 化 29

Outcomes of atypical antipsychotics 抗 精 神 藥 物 的 使 用 效 果 短 期 治 療 有 中 等 程 度 的 效 果 但 有 增 加 死 亡 率 的 危 険 性 長 期 使 用 藥 效 變 差, 但 死 亡 危 険 性 相 同 Ballard C et al., Expert Opin Drug Saf. 2011;10(1):35-43. 乙 醯 膽 鹼 酶 抑 制 劑 可 減 少 抗 精 神 藥 物 使 用 的 劑 量 六 成 的 病 人 在 使 用 治 療 失 智 症 的 藥 物 後 可 減 少 抗 精 神 藥 物 使 用 的 劑 量 或 停 止 使 用 Mean follow-up period: 4.8 months, 60% reduced or discontinued their use of antipsychotics 30

失 智 症 的 非 藥 物 治 療 改 善 病 人 和 照 顧 者 的 生 活 品 質 維 持 病 人 功 能 Cognitive activities 認 知 Physical activities 身 體 活 動 Social activities 社 交 功 能 增 進 家 屬 照 護 技 巧 和 生 活 品 質 31

失 智 症 的 非 藥 物 治 療 居 家 環 境 認 知 療 法 音 樂 懷 舊 藝 術 芳 香 治 療 運 動, 肢 體 活 動 訓 練 團 體 治 療 行 為 治 療 支 持 性 心 理 治 療 及 職 能 活 動 的 安 排 家 屬 認 知 成 長 與 支 持 團 體 AAIC 2013 全 方 位 的 治 療 早 期 治 療 運 動 認 知 懷 舊 等 治 療 失 智 症 篩 檢, 轉 介 失 智 門 診 早 期 診 斷 家 屬 支 持 服 務 32

臺 灣 老 人 失 智 症 長 期 照 護 服 務 政 策 目 標 加 強 失 智 症 家 屬 照 護 知 識 和 技 巧 充 實 失 智 症 照 護 相 關 社 會 資 源 轉 導 家 屬 疏 解 壓 力 和 照 顧 困 擾 及 生 活 品 質 低 落 各 類 照 護 人 員 在 職 訓 練 積 極 推 動 相 關 科 技 研 究 計 畫 中 重 度 居 家 機 構 照 護 品 質 失 智 者 社 區 服 務 模 式 及 轉 介 網 絡 失 智 症 教 育 訓 練 和 照 顧 管 理 方 案 建 構 多 元 失 智 症 照 護 之 模 式, 並 加 強 宣 導 以 案 入 因 急 男 太 診 性 太 後, 買 發 菜 現 回 血 家 紅 後, 素 發 現 病 人 昏 倒 在 浴 室 門 口 個 案 報 告 院 及 期 檢 間 查 常 病 出 因 現 躁 動 不 安 6.6gm/dl, 自 拔 點 滴 診 針 斷 頭 為 及 貧 要 血 打 住 人 院 等 接 受 並 治 頻 療 有 護 裡 理 是 人 醫 員 院, 為 但 何 沒 要 幾 把 分 我 鐘 關 又 再 這 重 裡 覆, 同 我 樣 太 的 太 問 呢 題,?, 但 太 太 和 來 其 醫 解 院 釋 問 床 時 就 會 他 覺 精 又 得 神 不 現 科 認 在 後 得 是 發 她 早 現 上, 常 會 在 忘 家 了 中 吃 有 高 時 血 就 壓 會 的 不 藥 清, 楚 經 時 詳 間, 細 午 檢 覺 查 起 後 時 這 遊 表 診 生 走 示 斷 胃 現 : 找 為 道 在 尋 失 出 人 太 我 智 血 不 太 自 症 治 清, 己 好 楚, 但 身 了, 生 太 體 病 活 太 也 人 又 不 願 也 無 好, 前 不 法 常 來 再 自 常 陪 亂 理, 在 伴 發, 我 看 脾 社 沒 醫 氣 工 辦 生 亂, 人 法 叫 體 員 顧 了, 力 介 他! 不 也 入 停 不 後, 在 行, 太 走 先 太 道 86 歲 個 送 住 照 腸 33

協 助 與 規 劃 服 務 需 求, 降 低 病 家 之 家 庭 負 擔 護 理 人 員 的 評 估 與 結 合 出 院 準 備 居 家 照 護 日 照 服 務 長 期 照 護 機 構 社 會 資 源 補 助 若 醫 護 人 員 於 個 案 初 次 住 院 時, 能 更 積 極 給 予 介 入 與 協 助, 許 可 避 免 再 次 入 院 及 減 緩 自 我 照 顧 功 能 退 化 的 情 形 社 會 福 利 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 卡 防 走 失 服 務 指 紋 捺 印 福 利 補 助 外 籍 監 護 工 申 請 法 律 資 源 / 財 務 安 全 交 通 服 務 34

The role of primary physicians screen Early recognition 家 居 庭 家 服 托 護 臺 復 務 顧 理 健 灣 老 人 失 智 症 長 期 照 護 服 社 日 務 喘 區 間 息 復 照 托 政 服 健 護 老 策 務 輔 居 老 交 具 家 人 通 購 無 營 接 買 障 養 送 租 礙 餐 服 借 環 飲 務 境 服 改 務 善 護 長 養 安 理 期 護 養 之 照 機 家 居 家 社 區 式 團 體 家 護 構 屋 機 構 式 照 照 護 護 機 構 式 其 它 照 護 35

Case management of dementia 個 案 管 理 疾 行 為 問 題 的 處 理 Care management domains Behaviour Management Management 社 疾 認 識 和 照 護 技 巧 Clinical 安 會 全 支 考 持 量 Strategies and Caregiver Education Support Community Agency Safety Safety support, safe return program, information, and tools strategies, assessing lack of knowledge, or support, medication management, liaising with medical care and counselling, clinical therapy information, linking with respite care and support groups Linking to community options, education, and materials, linking to legal assistance 早 期 介 入 效 果 較 好 Koch T et al., International Journal of Geriatric Psychiatry. 2012;27(12):1305-14. 36

Group home Traphagan JW et al., Care Management Journals. 2008;9(2):89-96. 團 體 家 屋 行 政 院 自 2007 年 7 月 1 日 至 2009 年 12 月 31 日, 實 施 團 體 家 屋 試 辦 計 服 務 對 象 為 經 醫 師 診 斷 中 度 以 上 失 智 (CDR2 分 以 上 ) 為 原 則, 且 具 行 動 能 力 須 被 照 顧 之 失 智 老 人 照 顧 人 員 配 置 需 有 管 理 人 員 1 人 護 理 或 社 工 人 員 1 人, 可 兼 任 管 理 人 員 一 名 照 顧 服 務 員 可 照 顧 3 名 老 人, 可 特 約 其 他 專 業 人 員 服 務 內 容 包 含 提 供 失 智 老 人 居 住 及 餐 飲 服 務, 適 當 引 導 輔 助 失 智 老 人 生 活 參 與 和 管 理 ; 並 因 應 緊 急 狀 況, 提 供 失 智 老 人 進 食 沐 浴 及 如 廁 等 日 常 生 活 協 助, 制 定 個 別 照 顧 計 畫 幫 助 失 智 老 人 安 心 地 過 正 常 生 活 37

失 智 症 的 不 同 時 期 有 不 同 的 照 護 需 求 邱 奕 綺 等 人 臺 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 誌 2012;7(4):253-265 Prevention of long-term care dependent 預 防 是 最 好 的 照 護 策 略 The Intervention Project on Cerebrovascular Disease and Dementia in the District of Ebersberg (INVADE) 8-year trial in 2 defined catchment areas in Upper Bavaria, Germany. 3908 55 years participants Incidence Prevalence Phillips, L.A., Medsurg Nurs, 2013. 22(1): p. 9-12. 38

重 點 資 訊 77 失 智 症 是 可 治 療 的 失 智 症 的 治 療 是 多 面 向 的 早 期 治 療 的 效 果 較 好 各 種 照 護 和 社 會 資 源 的 早 期 介 入 有 多 種 藥 物 可 以 選 擇, 雖 無 法 治 癒 但 可 減 緩 惡 化 減 少 抗 精 神 藥 物 的 使 用 早 期 預 防, 早 期 診 斷, 早 期 治 療 是 最 好 的 對 策 Thank you for your attention 39